離婚協議書電子版(優秀15篇)
在生活中，很多地方都會使用到協議，簽訂協議是提高經濟效益的手段。那么協議的格式，你掌握了嗎以下是小編為大家整理的離婚協議書電子版，希望對大家有所幫助。
離婚協議書電子版1
協議人:__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
協議人:______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
協議雙方在________________________________________________________________________________________________
第一，___________自愿離婚。
二是_________________________________________________________________________________________________________
三、夫妻有座位在路上_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
四、夫妻無共同債權和債務。
五、_________________________________________________
本協議一式___________________________________________
協議人：______________
協議人：______________
日期：______________________________
______________________________
離婚協議書電子版2
協議日期：20xx年__月__日
甲方：（丈夫）
姓名：
身份證號碼：
住址：
乙方：（妻子）
姓名：
身份證號碼：
住址：
經過甲、乙雙方充分協商，并經雙方自愿、平等、自主的原則下，就解除婚姻關系一事達成如下離婚協議：
一、離婚事由
雙方基于長期感情破裂，無法繼續維持婚姻關系的共識，決定自愿解除婚姻關系，提出離婚申請。
二、子女撫養問題
1. 子女撫養權
雙方一致同意共同行使子女的撫養權，共同為子女提供教育、生活等方面的支持。
2. 子女撫養費
乙方同意放棄由甲方支付子女撫養費的.權利。雙方均有義務按照自身經濟能力為子女提供必要的生活與教育資助，并共同商定子女的撫養費用。具體費用由雙方在后續協商中達成一致并在協議上簽字確認。
三、財產分割
1. 夫妻共同財產
甲、乙雙方對夫妻共同財產表明如下共識：
（列出夫妻共同財產清單，包括房產、車輛、存款、股票、債務等）
2. 財產分割
甲、乙雙方同意如下財產分割方式：
（列出具體分割方案，如賣出房產并按比例分割收益等）
四、債務分擔
1. 夫妻共同債務
甲、乙雙方承認存在如下夫妻共同債務：
（列出夫妻共同債務清單，如房屋貸款、車輛貸款、信用卡債務等）
2. 債務分擔
甲、乙雙方同意如下債務分擔方式：
（具體規定債務分擔比例及支付責任）
五、其他約定事項
1. 目前無其他約定事項。
六、協議生效與解除
1. 協議生效
本協議自雙方簽字之日起生效，具有法律約束力。
2. 協議解除
在簽署本協議后，雙方如有異議或變更意見，需經雙方重新協商，并簽署書面補充協議形式繼續生效。
甲方： 乙方：
簽名： 簽名：
日期： 日期：
離婚協議書電子版3
協議人：xx，男，xx年xx月xx日出生，xx族，住xx市xx路xx號。
協議人：xx，女，xx年xx月xx日出生，xx族，住xx市xx路xx號。
離婚協議人雙方于xx年xx月xx日在xx區人民政府辦理結婚登記手續。因雙方性格不合無法共同生活，夫妻感情已完全破裂。現雙方就離婚一事自愿達成如下協議：
一、雙方自愿離婚。
二、夫妻共有財產及分割如下：
夫妻婚后購有坐落在xx市xx路xx號的樓房xx套，目前在xx名下。現xx同意該套房產歸xx所有，由xx給付xx房屋折價款xx萬元，雙方在民政局辦理離婚手續后，xx先行支付xx萬元。xx在收到該筆款項后，xx日內配合xx辦理過戶手續。房屋更名為xx后，xx在xx日內將剩余的xx萬元支付給xx。
xx若不按時支付，每逾期xx日按逾期支付數額的日萬分之xx支付逾期違約金。若由于xx不予配合xx辦理房產轉移而給xx帶來的不必要的損失，xx須雙倍返還所收款項。
房內的家用電器及家具等等（見清單），雙方同意作價xx萬元，歸xx所有，xx向xx支付xx萬元。
三、夫妻共同債務及分擔：
夫妻無共同債權及債務。
四、子女撫養及另一方的`探視方式：
1、xx與xx在婚后育有xx，xx同意xx由xx撫養，xx每月給付撫養費（包括生活費、教育費、醫療費）xx元，在每月xx號前付清，直到xx年滿xx周歲止。如xx考上大學，產生的相關費用雙方各自負擔xx（包括生活費、教育費及醫療費）。
2、xx擁有探視權。每月xx次。可在每月的xxxx點接xx到其居住地，于xxxx點送回xx居住地。如臨時或春節探望，需提前xx天與xx協商，達成一致后可按協商的辦法進行探望。如xx行使探視權之日正好遇到xx上課，為不影響xx的學習，該時間調整到下一周或由xx送xx到上課地點。
本協議一式xx份，雙方各執一份，婚姻登記機關存檔一份，在雙方簽字，并經婚姻登記機關辦理相應手續后生效。
男方簽名：xx女方簽名：xx
xx年xx月xx日
離婚協議書電子版4
男方：▁▁▁▁漢族，▁▁▁年▁▁月▁▁日出生,身份證號：▁▁▁▁
女方：▁▁▁漢族，▁▁年_____月_____日出生,身份證號：▁▁▁▁▁▁
男女雙方于年__月__日在婚姻登記處登記結婚，并于___年___月______日生育一子(女)，姓名。現因夫妻雙方性格不合導致感情破裂，已無和好可能，經雙方協商達成一致意見，訂立離婚協議如下：
一、男女雙方均為自愿離婚，未受任何外力干擾或強迫。
二、子女撫養：經雙方商定，孩子方撫養，由方每月向方支由_____元撫養費，撫養費支付至孩子年滿18周歲。在不影響孩子學習、生活的情況付下，經提前溝通，方可隨時探望孩子。
三、財產處理
(1)房屋：男女雙方在結婚期間共同購買房屋一套，地址：，經雙方協商一致，此房屋歸方所有。
(2)車輛：男女雙方在結婚期間共同購買汽車一輛，車牌號：經雙方協商一致，此汽車歸方所有。
（3）存款：男女雙方結婚后共同存款積蓄為___元，經雙方協商一致，女方__________元，男方分得存款______元。雙方再無其他共同財產。分得存款______
四、債權債務處理男女雙方婚姻后無共同債權債務，離婚后個人名下債權債務由個人享有和承擔。
五、協議生效
(1)本協議書一式三份，一份交由婚姻登記處存檔，男女雙方各執一份。自雙方簽字確認，并由婚姻登記機關頒發《離婚證》之日起正式生效。
(2)若本協議生效后在執行過程中發生爭議，雙方應協商解決，協商后無法解決的，任何一方均可向人民法院起訴。
男方（簽字）：
女方（簽字）：
簽字日期：
簽字日期：
離婚協議書電子版5
日期： [日期]
協議書編號： [編號]
甲方： [夫妻一方的姓名]， 居住于[地址]， 身份證號碼為[身份證號碼]
乙方： [夫妻另一方的姓名]， 居住于[地址]， 身份證號碼為[身份證號碼]
鑒于甲方和乙方已經經過協商并達成一致，決定以友好的方式解決婚姻關系的終止事宜，并達成如下協議：
一、夫妻雙方共同決定解除婚姻關系。根據法律規定，雙方愿意依法進行離婚。
二、夫妻雙方共同協商并達成對財產的分割協議如下：
1. 夫妻共同擁有的房產分割：[詳細描述房產的具體情況，包括地址、面積等]，經協商后決定由[甲方/乙方]所有，而[甲方/乙方]無需向對方支付任何補償。
2. 夫妻共同擁有的汽車分割：[詳細描述汽車的具體情況，包括品牌、型號等]，經協商后決定由[甲方/乙方]所有，而[甲方/乙方]無需向對方支付任何補償。
3. 夫妻共同擁有的存款分割：[詳細描述存款的.具體情況，包括金額、存放銀行等]，經協商后決定由[甲方/乙方]所有，而[甲方/乙方]無需向對方支付任何補償。
三、夫妻雙方共同協商并確定對子女撫養的安排如下：
1. 子女的撫養權由[甲方/乙方]獨自行使，另一方不得干涉或阻止。
2. 子女的贍養費由[甲方/乙方]每月支付給另一方，金額為[具體金額]。
3. 如遇特殊情況，需要調整贍養費的金額，夫妻雙方應協商解決。
四、夫妻雙方真實無償放棄對對方的任何索取、補償和繼承權利。
五、本協議自雙方簽署之日起生效，雙方同意遵守并履行本協議的約定。
六、對于本協議未盡事宜，雙方可通過友好協商解決，也可依據法律規定處理。
七、本協議以中文書寫，簽署雙方各持一份，具有同等法律效力。
簽署人：
甲方（簽名）：_____________________
乙方（簽名）：_____________________
日期：___________________
離婚協議書電子版6
協議人(男方)____，男，___年___月___日出生，民族：___族，身份證號碼：________，現住：____________。
協議人(女方)____，女，___年___月___日出生，民族：___族，身份證號碼：________，現住：____________。
雙方因感情不和無法繼續婚姻生活，經協商訂立如下協議，以資遵守。
一、雙方協議離婚。
二、子女監護、撫養：
雙方所生之子(20--年10月12日生，身份證號碼：)由女方監護，隨女方生活。男方同意支付女方撫養子女所需費用每月人民幣1400元整，至兒子獨立生活為止。男方簽訂本協議書時支付兒子生活費8400元，以后男方應于每年2月28日前支付8400元，于每年8月30日前支付8400元。男方直接支付給女方或直接匯入女方設于中國郵政儲蓄賬戶之內。每次支付需要由女方出具或以匯款單為依據。一期遲延或未付者，視為全部到期，男方應一次付清所有子女撫養費。
另，男方支付兒子全部學費，每學期支付給女方辦理。
三、夫妻財產、債權債務處理：
(一)夫妻關系存續期間，位于--市加工廠全部財產歸男方所有，全部債權債務歸男方享有或承擔。
(二)雙方確認夫妻無其他財產及債權債務，如有隱瞞，責任自負。
(三)男方同意補償女方四十萬人民幣，于簽訂本協議書時支付十二萬元，于20--年12月30日前支付捌萬元，于20--年12月30日前支付肆萬元，于20--年12月30日前支付肆萬元，于20--年12月30日前支付肆萬元，于20--年12月30日前支付肆萬元，于20--年12月30日前支付肆萬元，每次以現金付清，若一期逾期不付者，除應加計懲罰性利息百分之二十以外，還應視為全部到期，男方應一次付清所有補償費用。
四、違約責任：本協議簽訂后，如有一方違約，應支付另一方違約金十萬元人民幣。
五、雙方如有爭議，可協商解決，協商不成，雙方同意由宿松縣人民法院訴訟處理。
六、本協議書于男女雙方簽字并協同至民政機關辦理登記后，正式生效，本協議書一式三份，雙方各執一份，婚姻登記機關存檔一份。
男方：__________________女方：__________________
簽訂日期：_____________簽訂日期：______________
離婚協議書電子版7
協議人（男方）：______________
身份證號：_________________________
協議人（女方）：______________
身份證號：_________________________
協議人________與________，雙方于________年________月________日在______________人民政府依法登記結婚，至今育有一子。因協議人雙方性格差異懸殊，經常吵架，夫妻感情已完全破裂，無法繼續共同生活且沒有和好可能，故雙方決定向婚姻登記機關申請離婚，經充分協商，達成如下協議：
一、________與________自愿離婚
二、雙方育有一個兒子________（身份證號：________________________）
雙方約定：兒子隨女方生活，男方承擔孩子部分撫養費共________元/月，從月起直至孩子成年。在不影響孩子學習、生活的情況下，男方可隨時探望女方撫養的孩子。
三、協議人雙方現有夫妻共同房產
位于______________________________的按揭商品房一套（房產證編號：________________）在女方名下暫未供完，男方每月支付________千元人民幣到供完房屋，待兒子滿十八歲時過戶到兒子名下。
四、車牌號為__________________的小汽車歸女方所有
五、女方經營的.________店鋪中的股份歸女方，由女方繼續經營
七、雙方婚姻存續期間的債務
共________萬元人民幣，女方承擔________萬元人民幣，男方承擔________元人民幣，在簽訂本協議之日后發生的債務由債務記名者負責清償。
八、雙方必須在本協議簽訂30日內共同至婚姻登記機關辦理離婚登記完畢，并領取離婚證
九、違反本協議的責任
如男方________不予配合，未能在本協議確定期限內與女方________共同辦理離婚登記手續，則男方無權獲得子女的撫養權，并且在夫妻全部財產中只能分配得總額的________%。
十、一方隱瞞或轉移夫妻共同財產的責任
十一、其他
本協議確定的離婚，自雙方辦理離婚登記、取得離婚證后發生法律效力。本協議確定的財產分割及違約責任，不受離婚登記程序影響，自協議雙方簽字后即生效，效力及于今后。本協議履行后，任何一方無權以婚姻關系存續期間的任何事由向另一方提出任何其他要求。
1、本協議一式________份，雙方各執________份，交婚姻登記機關備案________份。
2、如因履行本協議發生爭議，任何一方均可憑本協議向人民法院起訴。
男方（簽字/蓋章）：___________________
________________年_________月________日
女方（簽字/蓋章）：___________________
________________年_________月________日
離婚協議書電子版8
男方簽字：________
女方簽字：________
男方與女方于_____年____月____日經人介紹結婚，婚前了解不深，認識___個月后即結婚，婚后因性格不和，經常吵鬧，無法共同生活。因結婚時間很短，沒有子女，沒有共同財產，雙方一致同意離婚，達成如下離婚協議如下：
1、雙方自愿離婚，達成一致意見；
2、沒有夫妻共同財產，沒有財產爭議；
3、沒有子女；
4、婚前女方帶過來的財產仍屬于女方個人所有，由女方帶走。
男方簽字：________
____年__月__日
女方簽字：________
____年__月__日
離婚協議書電子版9
男方：_______________
出生日期：_____________
現住地址：_____________
身份證號碼：___________
女方：_______________
出生日期：_____________
現住地址：_____________
身份證號碼：___________
________與________于____年___月___日在__________________________登記結婚，現因_________________________，已無法共同生活，故雙方向婚姻登記機關申請離婚，現就財產及子女撫養達成如下協議：
一、位于_________________________________的'房產是婚前財產，離婚后歸_________所有。（位于___________________________房產為婚后財產，價值__________萬元人民幣，離婚后歸__________所有，由________向________補償__________萬元。）
二、________與________的婚生子女________歸__________撫養，由_______每月給撫養費____________元，直至子女年滿18周歲。
三、現家中的彩電、冰箱、洗衣機、金銀首飾全歸______________所有。
四、雙方確認在婚姻關系存續期間沒有發生任何共同債務，任何一方如對外負有債務的，由負債方自行承擔。
五、本《離婚協議書》自婚姻登記機關頒發《離婚證》之日起生效。
男方：_________
____年____月____日
女方：_________
____年____月____日
離婚協議書電子版10
男方：_________
女方：_________
男女雙方于_________年_________月_________日在_________區人民政府登記結婚。婚后未生育。因雙方性格不合，矛盾不斷加劇，致使夫妻感情徹底破裂，已無法共同生活，已無和好可能，經雙方協議達成離婚意愿，并對財產、債務等事項已達成一致處理意見：
一、男女雙方自愿離婚。
二、財產處理：
1、存款：各自名下的存款歸各自所有。
2、其他財產：lg柜機空調、長虹液晶電視、海爾洗衣機、海爾冰箱各一臺歸女方所有；沙發一套、新大洲本田125摩托一輛、lg掛機空調一臺和柜子、床、梳妝臺及吊椅各一個歸男方所有。男女雙方各自的私人生活用品歸各自所有。
3、雙方各自名下的'其它財產歸各自所有。雙方確認，在財產分割上，上述已作出明確列明，雙方財產分割已完畢，并無爭議。
三、債務的處理：
夫妻共同債務1萬元由男方承擔，個人名下的債權債務離婚后由各自享有和承擔。
四、違約責任
上述協議事項，男女雙方均需嚴格按照協議約定履行自己的義務。協議內容如有隱瞞、欺騙、責任自負。
五、協議生效時間的約定：
本協議一式三份，自雙方簽字并經婚姻登記機頒發《離婚證》之日起生效。男、女雙方各執一份，婚姻登記機關存檔一份。
男方：______________
女方：______________
______年______月______日
離婚協議書電子版11
男方:________________
女方：________________
由于夫妻關系徹底破裂，男女現自愿離婚。經雙方同意，對有關事項達成以下協議：
一、雙方的婚生女由_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
二、雙方共同財產分割方案如下：
夫婦雙方共有的`房屋位于___________________________________________
注：離婚協議可以由律師代表，也可以在律師的指導下完成。雙方簽訂離婚協議時，可以選擇雙方聘請的律師進行指導或見證。
離婚后，房子屬于___________________________________________
為了保證孩子的生活和生活環境，____放棄了該房產的共同財產分割折扣。
三，__________________________________________________________
四、雙方名下的其他財產歸各自所有。
五、妻子在婚姻關系存續期間無其他共同債權債務；離婚后，以個人名義享有和承擔債權債務。
上述協議事項，雙方保證有效履行；協議內容有隱瞞、欺騙、責任的。
男：_______________
女方：________________
日期________________________________
____________________________________
離婚協議書電子版12
男方：_______________
女方：_______________
男方_____與女方_____于20xx年________月________日經人介紹相識戀愛。于20xx年________月________日辦理結婚登記手續20xx年________月________日生育孩子。雙方因性格不合、觀念不同，時常發生糾紛，導致夫妻感情破裂，經雙方協商達成如下協議：
1、男方與女方自愿離婚。
2、孩子撫養
婚生子歸女方撫養，男方每月支付生活費__________元，必須每月按時按額支付到女方銀行帳戶里，教育費、醫療費憑發票男方、女方各承擔一半，直到孩子獨立生活為止。
3、探望權
男方及家人只能在每周六早上接走孩子，周日晚在不影響孩子休息的情況下及時送回孩子，其余時間由女方及女方家人看管孩子。
4、在未經女方及女方家人同意下，男方及家人不能私自把小孩帶到外地或國外。
5、小孩戶口現跟隨男方，在辦理完離婚手續后，男方必須無條件協助女方把小孩戶口遷移到女方所在地。
6、小孩的兒保、各種疫苗以及臍血庫臍血保存一事男方應協助女方辦理，所產生費用男、女方各承擔一半。
7、夫妻共有所有的按揭房_________市的.房屋，建筑面積：_________平方米(合同備案號：______________)，離婚后歸男方所有，未付按揭款由男方支付;在辦理完離婚手續以后，女方應配合男方到公證處辦理公證該房以后授權男方處理的委托書;男方支付女方_____萬元人民幣，在辦理離婚手續同時一次性支付女方。
8、離婚后，房屋男方可以單獨處理，如房管部門需要女方配合，女方應無條件配合男方辦理過戶手續等。
9、因支付房屋的首付款，向男方父母所借的_____萬元人民幣債務，由男方歸還。雙方無任何其他夫妻共同債權、債務。
10、本協議一式_____份，雙方各執_____份，民政局存檔_____份。
11、本協議在雙方辦理完離婚手續時生效。
男方(簽章)：_________________
女方(簽章)：__________________
20xx年________月________日
20xx年________月________日
離婚協議書電子版13
甲方（男方）
姓名：______
性別：______
身份證號碼：______
住址：______
乙方（女方）
姓名：______
性別：______
身份證號碼：______
住址：______
甲乙雙方于______年______月______日在______市____區民政局登記結婚，甲乙雙方無財產、無子女。現因雙方____不和，導致夫妻雙方感情已然完全破裂，已無法繼續共同生活，故雙方自愿離婚并達成以下協議：
第一條 甲乙雙方自愿協議離婚。
第二條 子女撫養
甲乙雙方在婚姻關系存續期間沒有子女，故不涉及子女撫養事宜。
第三條 夫妻共同財產的分割
甲乙雙方在婚姻關系存續期間沒有共同財產，故不涉及分割共同財產。
第四條 甲乙雙方婚前個人財產的確認
1.甲方婚前個人財產歸甲方個人所有
2.乙方婚前個人財產歸乙方個人所有
第五條 債權債務的處理
1.甲乙雙方在婚姻關系存續期間無共同債權、債務，故不涉及分割處理夫妻共同債權債務。
2.如甲方或乙方存在個人債權債務，則由該方自行承擔，另一方不負任何形式的法律責任。
第六條 一方隱瞞或轉移夫妻共同財產的責任
甲乙任何一方不得隱瞞、虛報、轉移婚內共同財產或婚前財產。如任何一方
有隱瞞、虛報、轉移、抽逃除上述個人婚前財產外，另一方發現后有權取得對方所隱瞞、虛報、轉移的'財產的全部份額，并追究其隱瞞、虛報、轉移財產的法律責任，虛報、轉移、隱瞞方無權分割該財產。
第七條 幫助
因生活困難，______同意一次性支付補償經濟幫助金______元給______。上述應支付的款項，均應于______年______月______日前支付完畢。
第八條 違約責任的約定
任何一方不按本協議約定期限履行支付款項義務的，應付違約金 元給對方（按 支付違約金）。
第九條 協議生效時間的約定
本協議一式三份，自婚姻登記機頒發《離婚證》之日起生效，甲乙雙方各執一份，婚姻登記機關存檔一份。
第十條 爭議解決辦法
如本協議生效后在執行中發生爭議的，雙方應協商解決，協商不成，任何一方均可向人民法院起訴。
甲方（簽名）：______
乙方（簽名）：______
______年______月______日
離婚協議書電子版14
甲方：____（男方姓名）____
乙方：____（女方姓名）____
根據中華人民共和國婚姻法及其他相關法律法規的規定，為保障雙方的合法權益，經雙方協商一致，就甲乙雙方的離婚事宜達成如下協議：
一、離婚要素確認
（一）婚姻關系確認：甲乙雙方于____（婚姻登記日期）____結婚，系合法夫妻關系。
（二）離婚意見確認：甲乙雙方因___（離婚原因）___，決定自愿解除婚姻關系，共同提出離婚申請。
二、子女撫養權、探望權及贍養費
（一）子女撫養權：由甲方行使子女撫養權。甲方同意負責子女的成長、教育及其他相關事務，并承擔相應費用。
（二）探望權：乙方有權定期與子女進行探望，具體時間和方式由雙方協商確定。
（三）贍養費：甲乙雙方同意按照____（法律規定/協議約定）____支付子女的贍養費，具體金額為____（具體金額）____，支付方式為_____（一次性/分期/其他方式）____。
三、共同財產分割
（一）共同財產確認：甲乙雙方婚后共同取得的財產如下：______（列明各類共同財產）______。
（二）財產分割約定：甲乙雙方協商一致，對共同財產按照以下約定進行分割：
1. 甲方所有的財產：甲方所有的財產歸甲方所有，乙方不保留任何權益。
2. 乙方所有的財產：乙方所有的財產歸乙方所有，甲方不保留任何權益。
3. 共同財產分割：共同財產按照____（具體約定方式）____進行分割，雙方各自享有相應份額所有權。
四、債務清償
（一）已知債務清償：甲乙雙方協商一致，已知的.婚姻期間所負債務由雙方按照約定進行清償。
（二）未知債務解決：對于雙方尚未發現的、因婚姻關系所帶來的潛在債務，雙方各自承擔相關責任，并互不追究。
五、保密約定
甲乙雙方同意將離婚協議及相關事宜保密，不得對外透露，如有違反，受違約責任。
六、其他約定
（可根據具體情況添加）
七、生效與爭議解決
離婚協議自雙方簽字蓋章之日起生效。對于因執行本協議所引起的爭議，雙方應友好協商解決；協商不成的，提交_____（仲裁委員會/人民法院）____處理。
甲方：_____（甲方簽字/加蓋印章）_____
日期：_____（簽署日期）_____
乙方：_____（乙方簽字/加蓋印章）_____
日期：_____（簽署日期）_____
離婚協議書電子版15
甲方：_______________________
乙方：_______________________
甲乙雙方系夫妻關系，現婚姻存續期間產生矛盾，現甲方自愿對乙方立下，承諾事項如下：
1、甲方承諾以后不再因任何理由打乙方，夫妻之間應做到和睦相處，互相包容、諒解，甲方在此事中深深意識到自己的不對，并承諾一定徹底改正動手的.惡習；
2、甲方承諾過去犯過的錯（包括夜不歸宿、酗酒等等）不再發生，如若發生自愿承擔后果；
3、如果甲方違反承諾書的義務，乙方可以隨時提出離婚，甲方應予配合；
4、如果乙方認為有必要，甲方應配合乙方去看心理；
5、特別強調：甲方再出手打乙方，或者乙方主動提出離婚，則執行離婚協議書。
甲方：_______________________
乙方：_______________________
日期：_______________________
日期：_______________________
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