小兒哮喘常見癥狀與診斷

　　一、癥狀：

　　1.發作時癥狀

　　患兒煩躁不安，出現呼吸困難，以呼氣困難為著，往往不能平臥，坐位時聳肩屈背，呈端坐樣呼吸困難，有時喘鳴音可傳至窒外，患兒面色蒼白，鼻翼扇動，口唇，指甲紫紺，甚至冷汗淋淳，面容怕恐不安，往往顯示危重狀態，應予積極處理。

　　發病初起僅有干咳，以后即表現為喘息癥狀，隨支氣管痙攣緩解，排出粘稠白色痰液，呼吸逐漸平復，有的患兒咳嗽劇烈可致上腹部肌肉疼痛，可伴或不伴有發熱，胸部體征的吸氣時出現胸凹陷等三凹征，而呼氣時因胸廓內壓增高，在胸骨上凹及肋間隙反見凸出，同時頸靜脈顯著怒張，叩診兩肺呈鼓音，并有膈肌下移，心濁音界縮小，提示已發生肺氣腫(但在兒童患獨，此種肺氣腫體征在病情緩解時多自行消失，故稱肺充氣征)，此時呼吸音減弱，全肺可聞喘鳴音及干性羅音，嚴重病例，尤其哮喘持續狀態，兩肺幾乎吸不到呼吸音，并由于肺動脈痙攣而致右心負荷增加，以及嚴重低氧血癥導致心功能衰竭。

　　臨床表現也隨引起哮喘發作的變應原而異，由上呼吸道感染引起者，胸部常可聞干，濕羅音，并伴發熱，白細胞總數增多等現象，如為吸入變應原引志者，先多伴有鼻癢，流清涕，打嚏，干咳，然后出現喘憋，對食物有高度敏感者，大都不發熱，除發生哮喘癥狀外常有口唇及面部浮腫，嘔吐，腹痛，腹瀉及蕁麻疹等癥狀，多于進食后數分鐘出現，如對食物敏感度較輕，則發生癥狀比較遲緩，往往只有輕度哮喘或呼吸困難。

　　2.發作間歇期癥狀

　　此時雖無呼吸困難，表現如正常兒童，但仍可自覺胸部不適，由于導致支氣管易感性的病理因素依然存在，在感染或接觸外界變應原時可立即觸發哮喘發作，但多數患兒癥狀可全部消失，肺部聽不到哮鳴音。

　　支氣管哮喘患兒的痰液一般是無色粘稠而透明的，有時呈泡沫狀，伴有細菌感染時痰液可轉黃，痰中可查到大量嗜酸粒細胞，有時可見到夏一科氏(Chancot-Lyden)結晶，后者是嗜0于低分子量的多肽，多數患兒痰粘稠不易咯出，量少，特癥狀緩解時，則于咯出多量粘稠而泡沫的痰后呼吸困難明顯改善，但在嬰幼兒及學齡前兒童，痰液大部分咽下。

　　3.慢性反復發作癥狀

　　哮喘本身為一慢性疾病，但有的患兒常年發作，或雖可用藥物控制，但緩解期甚短，大多是由于急性發作控制不利或反復感染而發生的結果，由于長期支氣管痙攣，氣道阻力增加而致肺氣腫，體格檢查可見胸部呈桶狀，前后徑加大，肺底下移，心臟相對濁音界縮小，有時雖無急性發作，但活動后亦常感胸悶氣急，肺部常可聞及哮央音，或經常合并感染，痰多，由炎性分泌物阻塞而發生肺不張，大多見于右肺中葉，有的發展成支氣管擴張，大多見于右肺中葉，有的發展成支氣管擴張，偶見合并縱隔氣腫或氣胸，嚴重者有程度不等的心肺功能損害，甚至發生肺源性心臟病，對合并變態瓟生鼻炎的患兒，亦可發展成慢性鼻竇炎，中耳炎，隨著病程遷延，氧代謝障礙加重，這些患兒常表現身材矮小，營養不良，駝背，往往呈類似件會面的狀態。

　　二、診斷：

　　1.兒童哮喘診斷標準(全國兒童哮喘防治協作組1998年制定的試行方案)

　　1)嬰幼兒哮喘診斷標準：①年齡<3歲，哮喘發作≥3次。②發作時雙肺聞及呼氣相哮鳴音，呼氣相延長。③具有特應性體質，如過敏性濕疹，過敏性鼻炎等。④父母有哮喘病等過敏性史。⑤除外其他引起喘息的疾病。

　　凡具有以上①，②，⑤條即可診斷哮喘，如喘息發作2 次，并具有第②，⑤條，診斷為可疑哮喘或喘息性支氣管炎，如同時具有第③和(或)第④條時，可考慮給予哮喘治療性診斷。

　　2)兒童哮喘診斷標準：①年齡≥3歲，喘息呈反復發作者(或可追溯與某種變應原或刺激因素有關)。②發作時雙肺聞及以呼氣相為主的喘鳴音，呼氣相延長。③支氣管擴張劑有明顯療效。④除外其他引起喘息，胸悶和咳嗽的疾病。

　　對各年齡組疑似哮喘同時肺部有哮鳴音者，可作以下任何一項支氣管擴張試驗：①用β2受體激動藥的氣霧劑或溶液霧化吸入(劑量及方法參考上述支氣管擴張試驗);②1‰腎上腺素皮下注射0.01ml/kg，每次最大量不超過0.3ml，在作以上任何一項試驗后15min，如果喘息明顯緩解及肺部哮鳴音明顯減少，或FEV1改善≥15%，支氣管擴張試驗陽性，可作哮喘診斷。

　　3)咳嗽變異性哮喘(CVA)診斷標準：①咳嗽持續或反復發作>1個月，常在夜間和(或)清晨發作，痰少，與聞到刺激性氣味，氣候改變，運動等有關。②臨床無感染征象，或經較長期抗生素治療無效。③有個人過敏史或家族過敏史，變應原皮試陽性可輔助診斷。④存在氣道高反應性(支氣管激發試驗陽性)，支氣管擴張試驗陽性或PEF日變異率或周變異率≥15%。⑤支氣管擴張劑和(或)糖皮質激素治療可使咳嗽發作緩解(基本診斷條件)。

　　2.哮喘的分期及嚴重度分級哮喘的分期：哮喘病程可分為急性發作期及緩解期，哮喘急性發作是指氣促，咳嗽，胸悶等癥狀突然發生或加重，常有呼吸困難和喘鳴，伴有呼氣流量降低，緩解期系指經過治療或未經治療癥狀，體征消失，肺功能恢復到急性發作前水平，并維持4周以上。

　　哮喘病情的評價：哮喘患者的病情評價應分為2個部分：

　　1)非急性發作期病情的總評價：許多哮喘患者即使就診當時沒有急性發作，但在相當長的時間內總是不同頻度和(或)不同程度地出現癥狀(喘息，咳嗽，胸悶)，因此需要依據就診前一段時間的發作頻率，嚴重程度，需用藥物和肺功能情況對其病情進行總的評價。

　　當患者已經處于規范化分級治療期間，哮喘病情嚴重程度分級則應根據目前的臨床表現以及目前每天治療方案的級別進行綜合判斷，該分級方法反映了哮喘患者對采用的治療方案的反應情況，即反映了病情控制情況，以此對選用的治療方案適時進行調整(升級或降級)。

　　2)哮喘急性發作時嚴重程度的評價：對哮喘急性發作病情嚴重程度作出正確評估，是給予及時有效治療的基礎，對重癥哮喘的認識，是避免哮喘引起死亡的關鍵。

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