[優(yōu)秀]住院患者請假條

　　在日復一日的學習、工作生活中，我們或多或少都會接觸到請假條，請假條根據(jù)請假的原因，一般分為病假和事假兩種。那么，怎么去寫請假條呢？下面是小編幫大家整理的住院患者請假條，僅供參考，歡迎大家閱讀。

住院患者請假條1

　　住院病人外出請假條

　　*******醫(yī)院泌尿外科住院部：

　　我是泌尿外科住院病人 ， 以 病收住入院接受治療，今天因外出，時間 至，請假外出離院或未按時回病區(qū)，所發(fā)生的一切意外事故和病情變化或加重，概由患者本人負責，于貴院無關，特申請請假外出。

　　值班醫(yī)生：

　　值班護士：請假人： 年月

住院患者請假條2

　　患者xxx因xxx現(xiàn)在xx醫(yī)院住院治療，因xx需請假外出，保證x年xx月xx日時準時返院。

　　并同意：1、外出期間病情加重或發(fā)生其它意外傷害事件(故)責任自負；2、外出期間不做影響疾病恢復和有損身體健康的其他行為，如飲酒吸毒等；3、外出期間不做違法亂紀之事；4、超時未歸，或發(fā)生2.3條的`行為，科室有權開除出院；5、外出期間影響疾病診療，責任自負；6、請假必要征得主管醫(yī)師或值班醫(yī)師的同意；7、凡病情危重者一律不得請假。

　　患者聲明：本人理解，本人的外出行為和醫(yī)務人員的意見相駁，明白外出的風險及其他不可預知的風險，但本人仍堅持外出，本人自愿承擔外出的一切風險和后果，如外出期間發(fā)生不良后果與醫(yī)療機構及醫(yī)務人員無關。

　　同意上述約定，請簽字：

　　有效聯(lián)系電話；請假時間年月日

　　準假醫(yī)師簽字：患者或家屬簽字：

住院患者請假條3

　　駐馬店骨科醫(yī)院

　　住院病員請假條

　　手足顯微外科患者 姓名 性別年齡 歲 住院號 床號 醫(yī)師：您好！

　　鑒于我本人目前病情穩(wěn)定，日常生活可以完全自理。今因事急需暫時請假外出處理事務。請假時間自今日 __時至____月____日 時返回。不在科室期間，如遇上級檢查，發(fā)現(xiàn)本人不在病床，被予以“掛空床”處罰，則本人愿意自費承擔所有住院費用，不再享受醫(yī)保或新農(nóng)合任何政策，包括承擔與其相關的醫(yī)保農(nóng)合政策處罰責任。不在科室期間，本人發(fā)生任何意外情況均與駐馬店骨科醫(yī)院無關，一切責任由我本人及家屬自行承擔。

　　特此申請.

　　患者本人（簽名+指模）：電話：同意醫(yī)生：

　　時間：______年______月______日______時 時間：______年_____月_____日____時 （特別提示：住院期間一次請假不得超過小時） ．．．．．．．．．．．．．．．．24．．．．

　　駐馬店骨科醫(yī)院

　　住院病員請假條

　　手足顯微外科患者 姓名 性別年齡 歲 住院號 床號 醫(yī)師：您好！

　　鑒于我本人目前病情穩(wěn)定，日常生活可以完全自理。今因事急需暫時請假外出處理事務。請假時間自今日 __時至____月____日 時返回。不在科室期間，如遇上級檢查，發(fā)現(xiàn)本人不在病床，被予以“掛空床”處罰，則本人愿意自費承擔所有住院費用，不再享受醫(yī)保或新農(nóng)合任何政策，包括承擔與其相關的醫(yī)保農(nóng)合政策處罰責任。不在科室期間，本人發(fā)生任何意外情況均與駐馬店骨科醫(yī)院無關，一切責任由我本人及家屬自行承擔。

　　特此申請.

　　患者本人（簽名+指模）：電話：同意醫(yī)生：

　　時間：______年______月______日______時 時間：______年_____月_____日____時 （特別提示：住院期間一次請假不得超過 小時）

　　駐馬店骨科醫(yī)院

　　住院病員請假條

　　手足顯微外科患者 姓名 性別年齡 歲 住院號 床號 醫(yī)師：您好！

　　鑒于我本人目前病情穩(wěn)定，日常生活可以完全自理。今因事急需暫時請假外出處理事務。請假時間自今日 __時至____月____日 時返回。不在科室期間，如遇上級檢查，發(fā)現(xiàn)本人不在病床，被予以“掛空床”處罰，則本人愿意自費承擔所有住院費用，不再享受醫(yī)保或新農(nóng)合任何政策，包括承擔與其相關的.醫(yī)保農(nóng)合政策處罰責任。不在科室期間，本人發(fā)生任何意外情況均與駐馬店骨科醫(yī)院無關，一切責任由我本人及家屬自行承擔。

　　特此申請.

　　患者本人（簽名+指模）：電話：同意醫(yī)生：

　　時間：______年______月______日______時 時間：______年_____月_____日____時 （特別提示：住院期間一次請假不得超過小時）

住院患者請假條4

　　1、患者住院期間未經(jīng)醫(yī)生許可不得私自外出，如擅自外出，按自動出院處理。外出期間如發(fā)生病情變化或其他意外一律由患者本人負責。

　　2、外出須經(jīng)醫(yī)生批準，填寫住院患者外出請假條，寫明姓名、外出事由、離院時間、回院時間等，要有醫(yī)生簽字、患者或家屬簽字。

　　3、外出之前護士將所需繼續(xù)服用的藥物交給患者，外出期間服藥不得間斷。囑咐患者注意休息及飲食。

　　4、外出期間不得將機密文件、貴重物品及現(xiàn)金留在病房。否則后果一律由患者本人負責。

　　5、外出期間，如有身體不適必須及時返回醫(yī)院住院治療。

　　6、外出應按時返院，返院后將外出請假登記單存放在病歷中存檔，妥善保管。

　　附：住院患者規(guī)范請假文書

　　患者__，因__(說明具體請假原因)需請假外出，保證__年_月_日_時準時回歸病房。并同意：

住院患者請假條5

　　患者 性別 年齡 科別 床號 住院號

　　請假外出事由： ;外出去向：

　　外出時間 年 月 日 時 分 預計回院時間 年 月 日 時 分

　　可聯(lián)系電話： 實際回院時間 年 月 日 時 分

　　醫(yī)院規(guī)定：患者住院期間，原則上不應離院外出，否則醫(yī)院將無法保證在此期間因疾病本身或其他意外情況發(fā)生時得到及時處理和救治，甚至會出現(xiàn)導致生命危險的不良后果。

　　因特殊原因必須請假的，須按約定時間預期歸院，否則醫(yī)院將按自動離院辦理出院手續(xù)。

　　本人被告知以上規(guī)定情況和要求，也被告知外出期間如有緊急情況發(fā)生時，應立即與我院聯(lián)系，24小時急救電話xxxxxxxx，或者可以獲取當場須采取得緊急措施。

　　本人自愿承擔外出期間以及因外出而引發(fā)的一切風險和后果，在此免除醫(yī)務人員和醫(yī)療機構的`一切責任，并簽字負責。

　　患者(親屬、代理人)簽名： 與患者關系 聯(lián)系電話

　　值班醫(yī)師： 護士簽名： 時間： 年 月 日 時 分

住院患者請假條6

　　新豐鄉(xiāng)衛(wèi)生院 住院患者請假外出知情同意書

　　患者 性別 年齡 科別床號 住院號請假外出事由： ；外出去向： 外出時間月日分預計回院時間日分 可聯(lián)系電話： 實際回院時間 年月日 時 分 醫(yī)院規(guī)定：患者住院期間，原則上不應離院外出，否則醫(yī)院將無法保證在此期間因疾病本身或其他意外情況發(fā)生時得到及時處理和救治，甚至會出現(xiàn)導致生命危險的不良后果。

　　因特殊原因必須請假的，須按約定時間預期歸院，否則醫(yī)院將按自動離院辦理出院手續(xù)。 本人被告知以上規(guī)定情況和要求，也被告知外出期間如有緊急情況發(fā)生時，應立即與我院聯(lián)系，24小時急救電話8567101 ，或者可以獲取當場須采取得緊急措施。

　　本人自愿承擔外出期間以及因外出而引發(fā)的一切風險和后果，在此免除醫(yī)務人員和醫(yī)療機構的一切責任，并簽字負責。

　　患者（親屬、代理人）簽名：與患者關系聯(lián)系電話 值班醫(yī)師： 護士簽名：時間： 年 月日 時 分

　　新豐鄉(xiāng)衛(wèi)生院 住院患者請假外出知情同意書

　　患者 性別 年齡 科別床號 住院號請假外出事由： ；外出去向： 外出時間 年月日 時分 預計回院時間 年月日 時 分 可聯(lián)系電話： 實際回院時間 年月日 時 分 醫(yī)院規(guī)定：患者住院期間，原則上不應離院外出，否則醫(yī)院將無法保證在此期間因疾病本身或其他意外情況發(fā)生時得到及時處理和救治，甚至會出現(xiàn)導致生命危險的不良后果。

　　因特殊原因必須請假的，須按約定時間預期歸院，否則醫(yī)院將按自動離院辦理出院手續(xù)。 本人被告知以上規(guī)定情況和要求，也被告知外出期間如有緊急情況發(fā)生時，應立即與我院聯(lián)系，24小時急救電話8567101，或者可以獲取當場須采取得緊急措施。

　　本人自愿承擔外出期間以及因外出而引發(fā)的一切風險和后果，在此免除醫(yī)務人員和醫(yī)療機構的.一切責任，并簽字負責。

　　患者（親屬、代理人）簽名： 與患者關系聯(lián)系電話 值班醫(yī)師： 護士簽名： 時間：年月日時分溫馨提示：請患者回院后立即告知科室醫(yī)護人員，患者的健康是我們共同的心愿，

　　謝謝您的合作！

住院患者請假條7

　　患者性別年齡科別床號住院號

　　請假外出事由：；外出去向：

　　外出時間xx年xx月xx日xx時分預計回院時間xx年xx月xx日xx時分

　　可聯(lián)系電話：實際回院時間xx年xx月xx日xx時分

　　醫(yī)院規(guī)定：患者住院期間，原則上不應離院外出，否則醫(yī)院將無法保證在此期間因疾病本身或其他意外情況發(fā)生時得到及時處理和救治，甚至會出現(xiàn)導致生命危險的.不良后果。

　　因特殊原因必須請假的，須按約定時間預期歸院，否則醫(yī)院將按自動離院辦理出院手續(xù)。

　　本人被告知以上規(guī)定情況和要求，也被告知外出期間如有緊急情況發(fā)生時，應立即與我院聯(lián)系，24小時急救電話xxxxxxxx，或者可以獲取當場須采取得緊急措施。

　　本人自愿承擔外出期間以及因外出而引發(fā)的一切風險和后果，在此免除醫(yī)務人員和醫(yī)療機構的一切責任，并簽字負責。

　　患者（親屬、代理人）簽名：與患者關系聯(lián)系電話

　　值班醫(yī)師：護士簽名：時間：20xx年xx月xx日xx時分

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