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引產(chǎn)申請書

時間:2024-08-28 17:21:15 申請書 我要投稿
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引產(chǎn)申請書

  當下市場經(jīng)濟活躍,交易頻繁,申請書使用的情況越來越多,請注意不同的對象有不同的申請書。來參考自己需要的申請書吧!以下是小編幫大家整理的引產(chǎn)申請書,歡迎閱讀與收藏。

引產(chǎn)申請書

引產(chǎn)申請書1

白露街道計生辦:

  我叫,家住鷹潭高新區(qū)白露街道 村(居)委會 村小組,生于 年 月 日,身份證號碼為 ,丈夫叫 ,生于年 月 日,身份證為 ,

  我們于 年 月 日結(jié)婚,婚后在 年 月 日生育第一胎,性別 ,我現(xiàn)在計劃 懷孕 周。

  我們申請自愿在 醫(yī)院做引產(chǎn)手術(shù),懇請白露計生辦開具有關(guān)引產(chǎn)證明,并對以下事項作出鄭重承諾:

  1、在引產(chǎn)中引起的事故、責任及引產(chǎn)引起的'后遺癥由自己承擔;

  2、引產(chǎn)的一切費用自理。

  申請人(夫妻雙方簽字、手印):

  聯(lián)系電話:

  年 月 日

引產(chǎn)申請書2

白露街道計生辦:

  我叫,家住鷹潭高新區(qū)白露街道村

  (居)委會村小組,生于年月日,身

  份證號碼為,丈夫叫,生于年月日,身份證為,

  我們于年月日結(jié)婚,婚后在年月日生育第一胎,性別,我現(xiàn)在計劃懷孕周。

  我們申請自愿在醫(yī)院做引產(chǎn)手術(shù),

  懇請白露計生辦開具有關(guān)引產(chǎn)證明,并對以下事項作出鄭重

  承諾:

  1、在引產(chǎn)中引起的事故、責任及引產(chǎn)引起的后遺癥由自己承擔;

  2、引產(chǎn)的'一切費用自理。

  申請人(夫妻雙方簽字、手印):

  聯(lián)系電話:

  年月日

引產(chǎn)申請書3

  姓名:

  年齡:

  歲康復(fù)室:

  床號:

  身份證:

  本人因意外妊娠(醫(yī)學原因不宜繼續(xù)妊娠),需終止妊娠,經(jīng)醫(yī)生介紹各種終止妊娠方法后,我已了解到了引產(chǎn)是指意外妊娠或胎兒異常至中孕,通過手術(shù) 中止妊娠的一種方法。

  通過咨詢我知道了引產(chǎn)手術(shù)在術(shù)中可能會出現(xiàn)引產(chǎn)藥物過敏、大出血、感染;軟產(chǎn)道損傷、胎盤組織殘留、清宮時子宮穿孔、臟器損傷;偶爾有可能發(fā)生子宮破裂、羊水栓塞、彌漫性血管凝血、子宮損傷等。術(shù)后有可能發(fā)生繼發(fā)性不孕、閉經(jīng)等。 我清楚了引產(chǎn)手術(shù)的主要優(yōu)點和缺點,也能理解由于個體差異,在現(xiàn)在醫(yī)學科學技術(shù)條件下,施行該手術(shù)可能會出現(xiàn)無法預(yù)料或者難以防范的醫(yī)療風險和不良后果,該服務(wù)機構(gòu)的醫(yī)生就本頁背面的內(nèi)容,已充分向本人(近親屬)說明,一旦發(fā)生所述情況或手術(shù)意外,醫(yī)務(wù)人員會按醫(yī)療原則和技術(shù)規(guī)范給予治療,最大限度地保證我的安全;如屬手術(shù)并發(fā)癥,將按照相關(guān)法律、法規(guī)所規(guī)定 的程序給予解決。

  對于引產(chǎn)手術(shù)的`優(yōu)缺點和可能發(fā)生的不良后果,我已充分理解,結(jié)合本人情況,且愿意承擔上述風險,同意施行引產(chǎn)手術(shù)。

  受術(shù)者簽名:

  近親屬簽名: 與受術(shù)者關(guān)系

__年__月__ 日時分

  手術(shù)醫(yī)師簽名:

  __年__月__日時 分

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