引產申請書

　　當下市場經濟活躍，交易頻繁，申請書使用的情況越來越多，請注意不同的對象有不同的申請書。來參考自己需要的申請書吧！以下是小編幫大家整理的引產申請書，歡迎閱讀與收藏。

引產申請書1

白露街道計生辦：

　　我叫，家住鷹潭高新區白露街道 村（居）委會 村小組，生于 年 月 日，身份證號碼為 ，丈夫叫 ，生于年 月 日，身份證為 ，

　　我們于 年 月 日結婚，婚后在 年 月 日生育第一胎，性別 ，我現在計劃 懷孕 周。

　　我們申請自愿在 醫院做引產手術，懇請白露計生辦開具有關引產證明，并對以下事項作出鄭重承諾：

　　1、在引產中引起的事故、責任及引產引起的'后遺癥由自己承擔；

　　2、引產的一切費用自理。

　　申請人（夫妻雙方簽字、手印）：

　　聯系電話：

　　年 月 日

引產申請書2

白露街道計生辦：

　　我叫，家住鷹潭高新區白露街道村

　　（居）委會村小組，生于年月日，身

　　份證號碼為，丈夫叫，生于年月日，身份證為，

　　我們于年月日結婚，婚后在年月日生育第一胎，性別，我現在計劃懷孕周。

　　我們申請自愿在醫院做引產手術，

　　懇請白露計生辦開具有關引產證明，并對以下事項作出鄭重

　　承諾：

　　1、在引產中引起的事故、責任及引產引起的后遺癥由自己承擔；

　　2、引產的'一切費用自理。

　　申請人（夫妻雙方簽字、手印）：

　　聯系電話：

　　年月日

引產申請書3

　　姓名：

　　年齡：

　　歲康復室：

　　床號：

　　身份證：

　　本人因意外妊娠（醫學原因不宜繼續妊娠）,需終止妊娠，經醫生介紹各種終止妊娠方法后，我已了解到了引產是指意外妊娠或胎兒異常至中孕，通過手術 中止妊娠的一種方法。

　　通過咨詢我知道了引產手術在術中可能會出現引產藥物過敏、大出血、感染；軟產道損傷、胎盤組織殘留、清宮時子宮穿孔、臟器損傷；偶爾有可能發生子宮破裂、羊水栓塞、彌漫性血管凝血、子宮損傷等。術后有可能發生繼發性不孕、閉經等。 我清楚了引產手術的主要優點和缺點，也能理解由于個體差異，在現在醫學科學技術條件下，施行該手術可能會出現無法預料或者難以防范的醫療風險和不良后果，該服務機構的醫生就本頁背面的內容，已充分向本人（近親屬）說明，一旦發生所述情況或手術意外，醫務人員會按醫療原則和技術規范給予治療，最大限度地保證我的安全；如屬手術并發癥，將按照相關法律、法規所規定 的程序給予解決。

　　對于引產手術的`優缺點和可能發生的不良后果，我已充分理解，結合本人情況，且愿意承擔上述風險，同意施行引產手術。

　　受術者簽名：

　　近親屬簽名： 與受術者關系

__年__月__ 日時分

　　手術醫師簽名：

　　__年__月__日時 分

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