工傷申請書15篇【精華】

　　當下市場經濟活躍，交易頻繁，申請書應用范圍廣泛，我們在寫申請書的時候需要注意問題。寫申請書時理由總是不夠充分？以下是小編幫大家整理的工傷申請書，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。

工傷申請書1

　　申請人：×××，性別，××年××月×日出生，民族，籍貫，住×××市×××街，是××公司職工。

　　被申請單位：××公司，地址：×××××××法定代表人：×××任××職務聯系電話：××××××

　　請求事項請求勞動部門依法認定申請人在×××時間受傷為工傷。

　　事實及理由：申請人是×××公司職工，××××年××月被招入公司，擔任××工作，在××年月日上班時間，因為公司發生××工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在××市××醫院住院治療，現已治療×個月，花費醫藥費××元。

　　根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

　　此致

　　××市勞動保險部門

　　申請人(簽字)：××

工傷申請書2

　　申請人：嚴___，性別男，1969年5月29日出生，漢族，現住申請人一八四團團部，身份證號碼：____。嚴___，男，1972年10月17日出生，漢族，現住一八四團團部，身份證號碼：4210_________295634。

　　被申請人：____________被申請人法定代表人：法定代表人職務：地址：電話：_______________

　　請求事項：_________

　　申請人：_________

　　20______年____月____日

工傷申請書3

　　申請人：吉__，男，____年8月12日生，漢族。

　　工作單位：__省__縣__公司。用工性質：聘任制。

　　住址：__省__縣大槐樹鎮李堡村.

　　被申請人: __省__縣__公司

　　地址：__省__縣

　　勞動仲裁請求事項:

　　1、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關系。

　　2、請求裁決被申請人支付申請人因工受傷的相關費用，合計105000元。具體如下：1、一次性醫療補助金3000元×18月;2、一次性就業補助金3000元×9月;3、一次性傷殘補助金3000元×8月。

　　事實與理由:

　　___年8月6日申請人在被申請人處作業時腿部嚴重受傷。經__縣人民醫院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。被申請人對申請人的.傷勢進行了治療及護理，同時認定為工傷。在被申請人的組織下，申請人于___年1月經榆次市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘。

　　由于被申請人未能依照有關規定落實申訴人的工傷保險待遇,給申請人帶來極大的傷害.為維護申請人的正當權益,特向勞動仲裁委員會提出申訴,請求支持申請人的請求!

此致

敬禮

__縣勞動仲裁委員會

　　申請人(簽名):吉__

　　___年3月25日

　　附件:

　　1、申請書副本1份

　　2、身份證復印證一份

　　3、勞動合同一份

工傷申請書4

　　申請人：________________，身份證號碼：________，聯系電話：________。

　　被申請人：________________住所地：________

　　法定代表人:________負責人:________電話:________

　　被申請人：________________，住所地：________

　　法定代表人：________電話:________

　　申請仲裁事項：

　　1、請求仲裁委員會依法裁決被申請人支付申請人勞動經濟補償金5100元。

　　2、請求仲裁委員會依法裁決被申請人補繳申請人________________年——_____________年社會保險金。

　　3、請求兩被申請人支付加班費元。

　　事實及理由：

　　申請人于____________年2月被十堰勞務公司派遣到車身廠工作，_____________年5月25日用工單位以"效益不好、40歲以上人員全部辭退"為由、將申請人違法辭退。二被申請人的`行為嚴重違反了《勞動合同法》的規定，未按法律規定支付經濟補償金。為維護申請人的合法權益，請貴仲裁委員會依法裁決。

　　此致

勞動仲裁委員會

　　申請人：________

工傷申請書5

　　本人是××××用工單位的員工，身份證號碼：××××××××××。

　　于××××年××××月××××日因工負傷。經治療并醫療終結后，現申請勞動能力鑒定，請給予辦理。

　　此致

敬禮！

申請人：XX

　　XXXX年XX月XX日

工傷申請書6

xxx市人民法院：

　　你院受理的原告xxxx侵權一案，你院正在審理中，因被告xx對結論有異議，依法對原告的傷殘要求重新，重新鑒定的.依據是：1xxxx2xxxxxx3xxxxx。

　　在此，被告xxx請求法院委托xxxxxxxxxxxxx法醫鑒定所對張建民傷殘進行重新鑒定，望準許。

　　申請人：

　　20xx年xx月xx日

工傷申請書7

　　申請人：張XX，系陜西省寧強縣人。

　　20xx年元月，我來到離石區西屬xx煤礦做煤礦內液壓支柱頂柱工作。20xx年2月7日，由于液壓住傾斜壓斷右手小指，環指皮膚裂傷。后送太原長城醫院手術治療10天，按醫囑在家養傷5個月。事故發生后，煤礦包工隊陳安均隊長只支付了全部醫藥費用，但沒有解決我傷前勞動20天的工資、我工傷期間的工資，以及一次性傷殘補助金。

　　根據我和包工隊陳xx的口頭協議，勞工一天工資水平為80元。那么，陳現欠我20天工資1600元。我受傷治療共5個月，陳應當支付我工傷期間工資12000元。事故給我個人及其家庭帶來了很大痛苦，現我小指不能彎曲，環指不能伸直，形成了功能性障礙。按照勞動部、衛生部、中華全國總工會關于頒發《職工工傷與職業病致殘程度鑒定標準(試行)》，“器官部分缺損，形態異常，輕度功能障礙，無醫療依賴，生活能自理者為九級傷殘。”九級傷殘的賠償標準為8個月的本人工資。因此，陳還應當支付我一次性傷殘補助金19600元。

　　維護勞動者的合法權益是黨和國家領導一貫重視的'民心工程。我作為一個外出打工人員，身處異地，舉目無親，事故已給我身體和心理造成重大傷害。我懇請貴部門能體諒出門人的困難和無助，給我及時解決問題為盼!

　　XX勞動仲裁委員會

　　申訴人：**

　　二0XX年二月二十日

工傷申請書8

　　申請人：

　　被申請人：

　　請求事項：請求依法認定申請人在xxx(時間)受傷為工傷。

　　事實與理由：

　　申請人是xxx公司職工，于xxxx年xx月簽訂勞動合同(建立勞動關系)，在xx崗位工作。在xx年xx月xx日上班時間，在地點發生xx工作事故，致使申請人xx部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在xx市xx醫院治療，診斷為xx，現已住院治療xx個月，花費醫藥費xx元。

　　據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

　　申請人：xx

　　20xx年xx月xx日

工傷申請書9

　　工傷鑒定申請書

　　申請人：

　　被申請人：

　　法定代表人：

　　請求事項： 請求依法認定申請人在×××(時間)受傷為工傷。

　　事實與理由：

　　申請人是×××公司職工，于××××年××月簽訂勞動合同(建立勞動關系)，在××崗位工作。在××年××月××日上班時間，在 地點發生××工作事故，致使申請人××部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在××市××醫院治療，診斷為××，現已住院治療××個月，花費醫藥費××元。

　　據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

　　此致

　　××縣(市)勞動和社會保障局

　　附：相關證據材料

　　申請人(簽字)：××

　　××××年××月×× 日

　　工傷事故中的工傷認定、工傷鑒定以及工傷賠償都是十分重要的。而具體到工傷鑒定的時候，當事人需要小心處理，這關系到最后工傷職工獲得賠償的問題。如果對鑒定結果不服的話，可以在規定的時間內進行重新申請。更多工傷鑒定方面的法律知識，你可以到網站進行了解。

　　工傷鑒定的范圍包括哪些

　　工傷鑒定的范圍包括：

　　1、勞動能力鑒定，包括傷殘等級鑒定和喪失勞動能力程度鑒定；

　　2、停工留薪期鑒定確認；

　　3、護理等級鑒定；

　　4、傷殘輔助器具配置鑒定等。

　　有關工傷鑒定辦理的具體流程

　　第一條為規范工傷認定程序，依法進行工傷認定，維護當事人的合法權益，根據《工傷保險條例》的有關規定，制定本辦法。

　　第二條勞動保障行政部門進行工傷認定按照本辦法執行。

　　第三條職工發生事故傷害或者按照職業病防治法規定被診斷、鑒定為職業病，所在單位應當自事故傷害發生之日或者被診斷、鑒定為職業病之日起30日內，向統籌地區勞動保障行政部門提出工傷認定申請。遇有特殊情況，經報勞動保障行政部門同意，申請時限可以適當延長.

　　按照前款規定應當向省級勞動保障行政部門提出工傷認定申請的，根據屬地原則應向用人單位所在地設區的市級勞動保障行政部門提出。

　　第四條用人單位未在規定的期限內提出工傷認定申請的，受傷害職工或者其直系親屬、工會組織在事故傷害發生之日或者被診斷、鑒定為職業病之日起1年內，可以直接按本辦法第三條規定提出工傷認定申請。

　　第五條提出工傷認定申請應當填寫《工傷認定申請表》，并提交下列材料：

　　(一)勞動合同文本復印件或其他建立勞動關系的有效證明;

　　(二)醫療機構出具的受傷后診斷證明書或者職業病診斷證明書(或者職業病診斷鑒定書)。

　　工傷認定申請表的樣式由勞動保障部統一制定。

　　第六條申請人提供材料不完整的，勞動保障行政部門應當當場或者在15個工作日內以書面形式一次性告知工傷認定申請人需要補正的全部材料。

　　第七條工傷認定申請人提供的申請材料完整，屬于勞動保障行政部門管轄范圍且在受理時效內的，勞動保障行政部門應當受理。勞動保障行政部門受理或者不予受理的，應當書面告知申請人并說明理由。

　　第八條勞動保障行政部門受理工傷認定申請后，根據需要可以對提供的`證據進行調查核實，有關單位和個人應當予以協助。用人單位、醫療機構、有關部門及工會組織應當負責安排相關人員配合工作，據實提供情況和證明材料。

　　第九條勞動保障行政部門在進行工傷認定時，對申請人提供的符合國家有關規定的職業病診斷證明書或者職業病診斷鑒定書，不再進行調查核實。職業病診斷證明書或者職業病診斷鑒定書不符合國家規定的格式和要求的，勞動保障行政部門可以要求出具證據部門重新提供。

　　第十條勞動保障行政部門受理工傷認定申請后，可以根據工作需要，委托其他統籌地區的勞動保障行政部門或相關部門進行調查核實。

　　第十一條勞動保障行政部門工作人員進行調查核實，應由兩名以上人員共同進行，并出示執行公務的證件。

　　第十二條勞動保障行政部門工作人員進行調查核實時，可以行使下列職權：

　　(一)根據工作需要，進入有關單位和事故現場;

　　(二)依法查閱與工傷認定有關的資料，詢問有關人員;

　　(三)記錄、錄音、錄像和復制與工傷認定有關的資料。

　　第十三條勞動保障行政部門人員進行調查核實時，應當履行下列義務：

　　(一)保守有關單位商業秘密及個人隱私;

　　(二)為提供情況的有關人員保密。

　　第十四條職工或者其直系親屬認為是工傷，用人單位不認為是工傷的，由該用人單位承擔舉證責任。用人單位拒不舉證的，勞動保障行政部門可以根據受傷害職工提供的證據依法作出工傷認定結論。

　　第十五條勞動保障行政部門應當自受理工傷認定申請之日起60日內作出工傷認定決定。認定決定包括工傷或視同工傷的認定決定和不屬于工傷或不視同工傷的認定決定。

　　第十六條工傷認定決定應當載明下列事項：

　　(一)用人單位全稱;

　　(二)職工的姓名、性別、年齡、職業、身份證號碼;

　　(三)受傷部位、事故時間和診治時問或職業病名稱、傷害經過和核實情況、醫療救治的基本情況和診斷結論;

　　(四)認定為工傷、視同工傷或認定為不屬于工傷、不視同工傷的依據;

　　(五)認定結論;

　　(六)不服認定決定申請行政復議的部門和期限;

　　(七)作出認定決定的時間。

　　工傷認定決定應加蓋勞動保障行政部門工傷認定專用印章。

　　第十七條勞動保障行政部門應當自工傷認定決定作出之日起20個工作日內，將工傷認定決定送達工傷認定申請人以及受傷害職工(或其直系親屬)和用人單位，并抄送社會保險經辦機構。

　　工傷認定法律文書的送達按照《民事訴訟法》有關送達的規定執行。

　　第十八條工傷認定結束后，勞動保障行政部門應將工傷認定的有關資料至少保存20年。

　　第十九條職工或者其直系親屬、用人單位對不予受理決定不服或者對工傷認定決定不服的，可以依法申請行政復議或者提起行政訴訟。

　　第二十條進行工傷認定調查核實時，用人單位及人員拒不依法履行協助義務的，由勞動保障行政部門責令改正。

　　第二十一條本辦法自20xx年1月1日起施行。

　　20xx年最新合肥八級工傷傷殘鑒定標準

　　合肥市八級工傷傷殘鑒定標準是怎樣的?合肥市八級工傷傷殘鑒定包括哪些項目呢?請大家閱讀下面的文章了解有關20xx年最新合肥八級工傷傷殘鑒定標準的知識。本文由小編為大家整理編輯，希望能對您有所幫助。

　　h)八級

　　1)人格改變；

　　2)單肢體癱肌力4級；

　　3)單手全肌癱肌力4級；

　　4)雙手部分肌癱肌力4級；

　　5)雙足部分肌癱肌力4級；

　　6)單足部分肌癱肌力≤3級；

　　7)腦葉切除術后無功能障礙；

　　8)符合重度毀容標準之一項者；

　　9)面部燒傷植皮≥1/5；

　　10)面部輕度異物沉著或色素脫失；

　　11)雙側耳廓部分或一側耳廓大部分缺損；

　　12)全身瘢痕面積≥20%；

　　13)女性一側乳房缺損或嚴重瘢痕畸形；

　　14)一側或雙側眼瞼明顯缺損；

　　15)脊椎壓縮骨折，椎體前緣總體高度減少1/2以上者；

　　16)一手除拇、食指外，有兩指近側指間關節離斷；

　　17)一手除拇、食指外，有兩指近側指間關節無功能；

　　18)一足拇趾缺失，另一足非拇趾一趾缺失；

　　19)一足拇趾畸形，功能完全喪失，另一足非拇趾一趾畸形；

　　20)一足除拇趾外，其他三趾缺失；

　　21)因開放骨折感染形成慢性骨髓炎，反復發作者；

　　22)四肢大關節創傷性關節炎，無積液；

　　23)急性放射皮膚損傷Ⅳ度及慢性放射性皮膚損傷手術治療后影響肢體功能；

　　24)放射性皮膚潰瘍經久不愈者；

　　25)一眼矯正視力≤0.2，另眼矯正視力≥0.5；

　　26)雙眼矯正視力等于0.4；

　　27)雙眼視野≤80%(或半徑≤50°)；

　　28)一側或雙側瞼外翻或瞼閉合不全者;

　　29)上瞼下垂蓋及瞳孔1/3者；

　　30)瞼球粘連影響眼球轉動者；

　　31)外傷性青光眼行抗青光眼手術手眼壓控制正常者；

　　32)雙耳聽力損失≥41dB或一耳≥91dB；

　　33)體力勞動時有呼吸困難；

　　34)發聲及言語困難；

　　35)牙槽骨損傷長度≥6cm，牙齒脫落8個及以上；

　　36)舌缺損<舌的1/3；

　　37)雙側鼻腔或鼻咽部閉鎖；

　　38)雙側顳下頜關節強直，張口困難Ⅱ°；

　　39)上、下頜骨骨折，經牽引、固定治療后有功能障礙者；

　　40)雙側顴骨并顴弓骨折，無開口困難，顏面部凹陷畸形不明顯，不需手術復位；

　　41)肺段切除術；

　　42)支氣管成形術；

　　43)雙側多根多處肋骨骨折致胸廓畸形；

　　44)膈肌破裂修補術后，伴膈神經麻痹；

　　45)心臟、大血管修補術；

　　46)心臟異物滯留或異物摘除術；

　　47)食管重建術后，進食正常者；

　　48)胃部分切除；

　　49)十二指腸帶蒂腸片修補術；

　　50)小腸部分切除；

　　51)結腸部分切除；

　　52)肝部分切除；

　　53)膽道修補術；

　　54)腹壁缺損面積<腹壁的1/4；

　　55)脾部分切除；

　　56)胰部分切除；

　　57)甲狀腺功能輕度損害；

　　58)甲狀旁腺功能輕度損害；

　　59)輸尿管修補術；

　　60)尿道修補術；

　　61)一側睪丸、副睪丸切除；

　　62)一側輸精管缺損，不能修復；

　　63)性功能障礙；

　　64)一側腎上腺缺損；

　　65)已育婦女單側卵巢切除；

　　66)已育婦女單側輸卵管切除；

　　67)已育婦女單側乳腺切除；

　　68)其他職業性肺疾患，肺功能正常；

　　69)中毒性腎病，持續低分子蛋白尿；

　　70)慢性中度磷中毒；

　　71)工業性氟病Ⅱ期；

　　72)減壓性骨壞死Ⅱ期；

　　73)輕度手臂振動病；

　　74)二度牙酸蝕。

　　工傷鑒定包括哪些內容?什么是工傷鑒定？工傷鑒定包括哪些內容？或許很多勞動者對此都不是很清楚，甚至連進行過工傷鑒定的勞動者都不是太了解。接下來，小編將帶大家一起了解一下工傷鑒定的相關知識。

　　工傷鑒定是在申請工傷鑒定的職工被認定為工傷的基礎上，在其醫療終結或醫療期滿之后，由設區的市以上勞動能力鑒定委員會對其工傷有關事宜進行鑒定的行為。工傷鑒定的范圍包括：勞動能力鑒定，停工留薪期鑒定確認，護理等級鑒定，傷殘輔助器具配置鑒定等。

　　廣義的工傷鑒定包括勞動能力鑒定和致殘等級鑒定。窄義的工傷鑒定指致殘等級鑒定。

　　勞動能力鑒定也稱勞動鑒定，是指勞動者在生產工作中因種種原因造成勞動能力不同程度的損害，致使勞動者在部分、大部分或完全喪失勞動能力時，有關部門在醫學方面對其做出的鑒別和評定。通常情況下，我國的勞動能力鑒定工作只負責因工傷或因病而導致的勞動能力鑒定問題。

　　殘等級鑒定也稱工傷評殘，是勞動鑒定委員會在勞動能力鑒定技術小組認為工傷職工喪失勞動能力，需要評殘的基礎上，依據《職工工傷和職業病致殘程度鑒定》，對因工負傷或患職業病的職工傷殘后喪失勞動能力的程度和依賴護理的程度作出的判別和評定。一共有十個級別。

　　勞動鑒定與工傷評殘既有聯系又有區別。從性質上來說，勞動鑒定是工傷評殘的基礎。從程序上來說，是先鑒定后評殘。從范圍來說，勞動鑒定更大一些，即除對工傷(含職業病)進行鑒定外，還包括對因病或非因工負傷導致的暫時或永久喪失勞動能力的鑒定，其主要職能是從醫務方面對勞動者暫時或永久喪失勞動能力的狀況進行鑒定。而工傷評殘相對來說更專業、更嚴格，其職能是對工傷和患職業病職工永久喪失勞動能力的狀況進行的鑒定。二者的工作程序和判別依據也不同。但對于明顯的工傷(含職業病)案例來說，工傷評殘可以與勞動鑒定同時進行。

　　在我國工傷鑒定是由專門的工傷鑒定機構進行的，同時工傷鑒定也包含了廣義和狹義之分，一般情況下我們所說的工傷鑒定都是指的狹義的工傷鑒定。

　　工傷鑒定原件丟失怎么辦

　　許多人丟三落四，很多重要的東西經常找不到，有的甚至連工傷鑒定的原件都弄丟了。那么在工傷鑒定原件丟失時怎么辦呢？相信很多人一定會急的團團轉，但是小編要告訴您是有比較好的解決辦法的。詳細內容請閱讀下文。

　　在處理工傷賠償案件中，一部分當事人由于各種原因致使工傷認定決定書原件遺失，在這種情形下，當事人焦急萬分。

　　1、對工傷認定書原件及其他相關資料原件應妥善保存。

　　2、在發生工傷認定書原件遺失的情形下，可以委托律師到工傷認定辦公室查詢認定書資料。按我國法律規定：工傷認定結束后，勞動保障行政部門應將工傷認定的有關資料至少保存20年。因此，即使認定書原件遺失也不要太急。

工傷申請書10

市勞動局領導：

　　我叫小d，女，1969年生，中共黨員。xx年7月武漢冶金建筑專科學校(現武漢科技大學)環境工程系給排水專業畢業，分配至丹江口市自來水公司至今。

　　在本人工作的21年時間里，認真負責，任勞任怨，甘于吃苦，樂于奉獻。受到領導、同志們的培養、信任，擔任總工、工會主席職務，協助領導主抓項目、技術、共青團、工會、老年支部及水價、移民、水質等工作。先后榮獲丹江口市“勞動模范”、“十佳婦女科技工作者”、“三八紅旗手”、“優秀工會主席”、“爭先創優示范”和市建設局“優秀共產黨員”、 “先進工作者“等榮譽稱號。

　　一、近期從事的主要工作

　　1、項目管理工作：抓好丹江口市城區供水管網改造工程項目的申報、組織、設計、招標、施工管理及中央、省市各級迎接;兩水廠凈水設施建設項目的設計、申報;南水北調取水工程復建項目的申報、設計等。

　　2、技術管理工作：供水接管重大供水方案和圖紙的審查，及竣工決算審核。

　　3、工會、共青團、計生等工作：主持了文藝節目、職工技能培訓的編排、組織、實施，以及老年支部、共青團活動的開展，特困職工看望、慰問，典型事跡材料的`起草等。

　　4、其他涉及供水安全、公司發展的重大事項：水價調整、xx供水規劃、行風評議熱線、夏季供水水質等各項事件的匯報材料和應急方案的起草。

　　二、病發及治療情況

　　因工作和項目各項推進需要，長期加班加點熬夜核對設計圖紙、整理項目處理方案、編寫上報材料、籌備文藝節目方案等，XX年12月27日終因睡眠不足體力不支暈倒在工作現場，被120送往醫院急救。當晚ct檢查輕度中風，第二天核磁共振查腦梗塞，住進丹江口市醫院神經內科。XX年12月31日受到公司領導及同事關心，送往十堰太和醫院神經內科治療。XX年1月24日出院在家休養，又出現驚恐、少言、幻覺、社交恐懼等嚴重精神抑郁，大腦反映遲鈍，思維發散，精神恍惚，記憶力下降，神智不清等，智力明顯下降，身體體力不接。XX年3月27日早再次休克被送往市醫院急救。XX年4月3日，因全身水腫、血壓持高再次住進市中醫科院治療至今。

　　在本人住院休養的近4個月時間里，身心經受了常人無法想象的病痛折磨，可以說是不人不鬼，生不如死，多虧公司領導、同事和家人無微不至的關心照顧。但給公司和家庭增添了很大的經濟和護理負擔，四個月個人支付醫治費用已達1.2萬元，而后續治療的時間、費用及大腦、精神、工作能力的恢復等還遙遙無期。

　　三、工傷認定請求

　　按照《工傷保險條例》第十四條(一)在工作時間和工作場所內，因工作原因受到事故傷害的，(七)法律、行政法規規定應當認定為工傷的其他情形;gb/t 16180—XX《職工工傷與職業病致殘程度鑒定》d)四級 1)中度智能損傷，2)精神病性癥狀致使缺乏社交能力者;《工傷賠償管理辦法及標準》(一)、(二)、(三)、(五)、(六)(七)，本人請求給予工傷認定及傷殘勞動能力鑒定，并申請賠償醫療費、住院伙食補助費、交通費、食宿費、康復治療費、 停工留薪、護理費、一次傷殘補助金共計60752元。

　　妥否，請批復!

　　申請人：小d

　　申請日期：

工傷申請書11

　　申請人：_________________

　　性別：_______

　　民族：_______

　　出生年月：_______

　　住所：_________________

　　聯系方式：_________________

　　手機號碼：_________________

　　被申請人：_________________

　　住所：_________________

　　法定代表人：___________________

　　職務：___________________

　　聯系方式：_________________

　　手機號碼：_________________

　　申請事項：

　　1、_________________

　　2、_________________

　　事實和理由：

　　1、_________________

　　2、_________________

　　此致

　　_________________勞動爭議仲裁委員會

　　申請人：_________________

　　_______年_______月_______日

工傷申請書12

________________市勞動能力鑒定中心：

　　現委托我單位職工________________(男/女)身份證：________________

　　到貴中心為我單位職工________________(男/女)身份證：_________________

　　辦理：

　　□申請工傷勞動鑒定及簽領相關文件

　　□申請非因工作勞動鑒定及簽領相關文件

　　□其他：_________________

　　委托人：_________________

　　用人單位(蓋章)：_________________法人代表/經營者簽名：________________

　　日期：_________________

工傷申請書13

　　申請人：xxx

　　被申請人：xxx

　　法定代表人：xx

　　請求事項：請求依法認定申請人在×××(時間)受傷為工傷。

　　事實與理由：

　　申請人是×××公司職工，于××××年××月簽訂勞動合同(建立勞動關系)，在××崗位工作。在××年××月××日上班時間，在地點發生××工作事故，致使申請人××部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在××市××醫院治療，診斷為××，現已住院治療××個月，花費醫藥費××元。

　　據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

敬禮！

　　××縣(市)勞動和社會保障局

　　附：相關證據材料

申請人：xx

　　20xx年xx月xx日

工傷申請書14

　　申請人：xx，男，xx歲，住開封縣袁坊鄉張吳寨村5組。

　　委托代理人：王xx，河南遼源律師事務所律師。

　　被申請人：開封市中發建筑工程有限公司。

　　法定代表人：吳xx，公司經理。

　　公司開封市三里堡90號。

　　申請請求：

　　1請求裁決被申請人賠償申請人醫療費xx元，伙食補助費xx元，交通費xx元，停工留薪期間工資xx元，護理費xx元，后續治療費xx元，以上共計：xx元。

　　2賠償申請人傷殘補助金、傷殘津貼、工傷醫療補助金，上述具體數額待鑒定結果出來后確定。

　　事實與理由：被申請人于xxx7年承包了正陽小區1號樓施工工程，申請人自xxx7年10月8日開始為被申請人施工，xxx8年3月19日晚9時許，被申請人強令申請人冒險施工，致申請人從三樓頂墜落，造成申請人趾骨骨折和右根骨骨折。

　　申請人于xxx8年7月向開封市勞動和社會保障局申請工傷認定，9月被認定為工傷。

　　從事故發生至今，被申請人拒絕賠償任何費用，無奈向貴院申請仲裁。

　　綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受公司待遇，請貴院支持申請人的申請請求，以保護農民工的合法權益。

此致

敬禮！

　　開封市勞動仲裁委員會

　　申請人：xx

　　20xx年xx月xx日

工傷申請書15

　　申請人：

　　身份證號：

　　住址：

　　被申請人：XXX建材有限公司

　　地址：

　　法定代表人：

　　風險提示： 勞動爭議當事人應當在勞動爭議仲裁時效范圍內申請勞動仲裁，如果過了勞動爭議仲裁時效申請，合法權利就無法得到保障。

　　勞動爭議申請仲裁的時效期間為一年。

　　仲裁時效期間從當事人知道或者應當知道其權利被侵害之日起計算。

　　超過申請時效期間提出仲裁申請的，勞動仲裁委員會會駁回仲裁申請。

　　請求事項：

　　1、請求被申請人為申請人補辦至勞動終止日的社會保險。

　　2、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補助金、一次性醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、醫療費、鑒定費、護理費、營養費、住院伙食補助費、交通費、停工留薪工資、欠發工資、二次手術等費用共計元。

　　事實與理由：

　　申請人于20xx年3月1日到被申請人處從事駕駛員工作，并于上班當天雙方簽訂了勞動合同，但兩份合同都被被申請人拿走，工作至合同解除，被申請人都沒按法律規定為申請人辦理社會保險事宜，20xx年4月10日中午時分，申請人在駕駛被申請人的蘇G825X號貨車往開發區中糧直屬庫送貨途中，行至某某大道與某省道路交叉路口處時，被一輛蘇G863X號重型自卸貨車撞到，并經交通巡邏支隊開發區大隊作出了道路交通事故證明。

　　致申請人受傷，后申請人被送到解放軍一四九醫院治療，期間花費醫療費等費用近60000元，被一四九醫院診斷為：右股骨干骨折，右脛骨開放性粉碎性骨折。

　　導致申請人不能獨立正常生活，需要專人照料日常生活，至今腿腳還行動不便，病情穩定后申請人到市人力資源和社會保障局工傷認定處申請了工傷認定，市人力資源和社會保障局工傷認定處依法作出了X人社工認字[20xx]第X號工傷認定決定書，認定申請人受傷部位及傷情為工傷，日連云港市勞動能力鑒定委員會作出某勞鑒通【20xx】XXX號勞動能力鑒定結論通知書，認定申請人為八級傷殘。

　　由于被申請人沒有為申請人辦理社會保險事宜，致使申請人在受傷后不能得到相關保險待遇，為此申請人找被申請人多次協商具體賠償事宜，可惜至今申請人仍沒有得到被申請人一點應有的'賠償。

　　綜上，被申請人的行為已經嚴重侵犯了申請人的合法權益，為了維護申請人的合法權益，依據我國法律的相關規定，特向貴委提起仲裁申請，請求支持申請人的全部請求。

此致

　　X市勞動人事爭議仲裁委員會

申請人：X

　　XX年 X月 X日

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