工傷仲裁申請書請求

　　在眼下市場經濟活躍的社會，我們每個人都可能要用到申請書，我們在寫申請書的時候要注意語言簡潔、準確。一起來參考申請書是怎么寫的吧，下面是小編幫大家整理的工傷仲裁申請書請求，僅供參考，大家一起來看看吧。

　　工傷職工姓名：______________；性別：______________；年齡：______________歲；籍貫：_________________省__________市；職業：_________________；身份證件號碼：_________________；家庭住址：_____________

　　申請方名稱：_________________

　　申請方聯系人：______________；申請方聯系電話：_____________

　　工傷職工所在單位是否參加工傷保險：______________

　　用人單位名稱及地址：______________工傷認定時間：_________________年__________月__________日

　　請求事項：_________________請求依法認定申請人在_______________（時間）受傷為工傷。

　　事實與理由：_________________

　　申請人是_______________公司職工，于_____________年__________月簽訂勞動合同（建立勞動關系），在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時間，在地點發生__________工作事故，致使申請人__________部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在__________市__________醫院治療，診斷為__________，現已住院治療__________個月，花費醫藥費__________元。

　　據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

　　__________縣（市）勞動和社會保障局

　　___________年__________月__________日

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