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醫療事故申請書

時間:2024-05-26 11:03:48 申請書 我要投稿

醫療事故申請書

  在當今社會高速發展的今天申請書使用的次數愈發增長,申請書是我們平時提出請求的一種書信。那么大家知道正規的申請書怎么寫嗎?下面是小編收集整理的醫療事故申請書,希望能夠幫助到大家。

醫療事故申請書

醫療事故申請書1

  申請人:

  性別:女

  民族:漢

  工作單位:

  住址:

  聯系電話:

  被申請人:

  地址:

  聯系電話:

  法定代表人:

  職務:醫院院長

  聯系電話:

  申請事項

  申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑒定

  事實和理由

  20xx年10月x日,申請人到被申請人處就診,經b超探察為膽結石,并住院接受被申請人的腹腔鏡取石手術建議。XX年10月x日,申請人接受了腹腔鏡取石手術。XX年10月x日,申請人被開腹修補膽總管及左右肝管失敗。XX年10月日,申請人因膽管損傷,腹腔感染,雙側胸腔積液,切口及重復切口感染嚴重及重度貧血,重度營養不良轉至昆明醫學院第二附屬醫院干療外科搶救。經長達60多天的全力搶救和治療后,保住了性命。現在康復階段,半年后需要再進行膽腸吻合手術。

  根據上述事實,申請人認為:

  一,XX年10月x日,申請人被推進手術臺,接受腹腔鏡取石手術,術中發現石頭過大(直徑超過3cm),被申請人沒有及時改變手術方案,仍然用直徑僅為0.3―1cm的腹腔鏡野蠻取石,造成申請人總膽管及左右肝管斷裂,而被申請人并未及時進行修補就結束了手術。被申請人違反醫療常規,未對申請人做細致全面的正確診斷而盲目手術,術中發現問題也未及時調整手術方案,以直徑0.3―1cm的腹腔鏡頭去取直徑大于3cm以上的結石,毫無客觀依據,憑借主觀臆斷,盲目蠻干,草率從事。導致申請人膽肝管損傷的`事實充分說明了是被申請人的過失行為所致。

  二,XX年10月x日,申請人開始出現膽漏并黃疸癥狀,被申請人對申請人進行了開腹縫補膽管手術,荒唐的是,被申請人不能勝任膽管修補手術,卻堅持開腹。后以未找到膽管為由,沒有進行膽汁引流,又將切口縫合,導致申請人出現重度腹膜炎合并雙側胸腔積液。在既不請示上級醫生,又不及時將申請人轉院的情況下,任由申請人在病房中躺了三天,直至病情加重瀕臨死亡,不得已術后第二天就離開病房前往個舊的被申請人主管醫生才匆匆趕回醫院,將申請人轉至昆明醫學院第二附屬醫院干療外科,經過全力搶救入院60多天后才保住了性命。這一損害結果,完全是被申請人違反了技術操作規范和醫療常規所造成的。而被申請人主管醫生也嚴重違反了《中華人民共和國執業醫師法》,沒有盡職盡責為患者服務。

  三,術后被申請人未及時進行切口清創和引流,導致申請人的切口及重復切口出現重度感染,被申請人未盡到應盡的醫治和護理義務,是造成申請人人身多重損害的主要原因之一。

  四,被申請人未履行告知義務,在明知申請人病情已經很嚴重的情況下,沒有及時告知可能出現的嚴重后果,使申請人在不知情的情況下,接受了草率的治療和護理,造成申請人身體損害,病情迅速惡化,瀕臨死亡的邊緣。

  綜上所述,被申請人及工作人員嚴重不負責任,違反醫療及護理常規,診查失誤,手術錯誤,搶救不力,未及時做出轉院處理,未履行告知義務,造成申請人人身損害,病情惡化(雖經搶救脫離危險,但還需要再進行一次膽腸吻合手術。)因果關系明顯。鑒于以上事實和理由,為了更加清晰明確地證實被申請人的過錯行為,特提出醫療事故鑒定申請,請求貴局給予依法鑒定。

此致

敬禮

  申請人:

  日期:

醫療事故申請書2

  申請人:_________________、性別____________、年齡____________、職業____________、地址____________、身份證號____________、聯系電話____________。

  被申請人:_________________、地址____________、法定代表人姓名____________、職務____________

  申請事項

  申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑒定;

  事實和理由

  _____年_____月_____日,申請人到被申請人處就診,因___________________________________________________

此致

  _________________縣(區)衛生局

  申請人:_________________

  _____年_____月_____日

醫療事故申請書3

  申請人:________________

  性別:________________女民族:________________漢工作單位:________________住址:________________聯系電話:________________ 被申請人:________________

  地址:________________聯系電話:________________ 法定代表人:________________職務:________________醫院院長聯系電話:________________

  申請事項

  申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑒定

  事實和理由

  ________________ 年 ________________ 月

  ________________ 日,申請人到被申請人處就診,經b超探察為膽結石,并住院接受被申請人的腹腔鏡取石手術建議。

  ________________ 年 ________________ 月 ________________ 日 ,申請人接受了腹腔鏡取石手術。 ________________ 年

  ________________ 月 ________________ 日 ,申請人被開腹修補膽總管及左右肝管失敗。20__年10月日,申請人因膽管損傷,腹腔感染,雙側胸腔積液,切口及重復切口感染嚴重及重度貧血,重度營養不良轉至昆明醫學院第二附屬醫院干療外科搶救。經長達60多天的全力搶救和治療后,保住了性命。現在康復階段,半年后需要再進行膽腸吻合手術。

  根據上述事實,申請人認為:

  一, ________________ 年 ________________ 月

  ________________ 日 ,申請人被推進手術臺,接受腹腔鏡取石手術,術中發現石頭過大(直徑超過3cm),被申請人沒有及時改變手術方案,仍然用直徑僅為0.3―1cm的腹腔鏡野蠻取石,造成申請人總膽管及左右肝管斷裂,而被申請人并未及時進行修補就結束了手術。被申請人違反醫療常規,未對申請人做細致全面的正確診斷而盲目手術,術中發現問題也未及時調整手術方案,以直徑0.3―1cm的腹腔鏡頭去取直徑大于3cm以上的結石,毫無客觀依據,憑借主觀臆斷,盲目蠻干,草率從事。導致申請人膽肝管損傷的事實充分說明了是被申請人的過失行為所致。

  二, ________________ 年 ________________ 月

  ________________ 日 ,申請人開始出現膽漏并黃疸癥狀,被申請人對申請人進行了開腹縫補膽管手術,荒唐的是,被申請人不能勝任膽管修補手術,卻堅持開腹。后以未找到膽管為由,沒有進行膽汁引流,又將切口縫合,導致申請人出現重度腹膜炎合并雙側胸腔積液。在既不請示上級醫生,又不及時將申請人轉院的情況下,任由申請人在病房中躺了三天,直至病情加重瀕臨死亡,不得已術后第二天就離開病房前往個舊的被申請人主管醫生才匆匆趕回醫院,將申請人轉至昆明醫學院第二附屬醫院干療外科,經過全力搶救入院60多天后才保住了性命。這一損害結果,完全是被申請人違反了技術操作規范和醫療常規所造成的。而被申請人主管醫生也嚴重違反了《中華人民共和國執業醫師法》,沒有盡職盡責為患者服務。

  三,術后被申請人未及時進行切口清創和引流,導致申請人的切口及重復切口出現重度感染,被申請人未盡到應盡的醫治和護理義務,是造成申請人人身多重損害的主要原因之一。

  四,被申請人未履行告知義務,在明知申請人病情已經很嚴重的情況下,沒有及時告知可能出現的'嚴重后果,使申請人在不知情的情況下,接受了草率的治療和護理,造成申請人身體損害,病情迅速惡化,瀕臨死亡的邊緣。

  綜上所述,被申請人及工作人員嚴重不負責任,違反醫療及護理常規,診查失誤,手術錯誤,搶救不力,未及時做出轉院處理,未履行告知義務,造成申請人人身損害,病情惡化(雖經搶救脫離危險,但還需要再進行一次膽腸吻合手術。)因果關系明顯。鑒于以上事實和理由,為了更加清晰明確地證實被申請人的過錯行為,特提出醫療事故鑒定申請,請求貴局給予依法鑒定。

  ________________ 法院

  申請人:________________

  ________________ 年 ________________ 月

  ________________ 日

醫療事故申請書4

  日常生活中,很多人由于缺乏相關專業知識,對相關文書的寫作不了解。患者在醫療事故出現后,想要及時獲得相關賠償,必不可少的是醫療事故鑒定。在醫療事故鑒定中,怎么寫鑒定申請書?本文為您詳細解答。

  醫療事故鑒定申請

  申請人:

  被申請人:醫院,地址,聯系電話。

  法定代表人(負責人):姓名:職務醫院院長。

  申請事項

  申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑒定;

  事實和理由

  xx年11月11日下午,申請人之子xxx(病人)因身體不適到被申請人處就診,并住院治療。至11月13日下午,經檢查,診斷為“肺血栓”,并將病情告知病人。至11月14日凌晨,申請人接到醫院病危通知后,趕到醫院時,看見病人躺倒在離病床2米遠的地上,左臉有一傷口,血流至耳朵(已凝固),且手腳冰涼,已死亡。因被申請人工作人員違反醫療護理常規,草率治療,未及時做轉院處理,搶救不力,導致病人不治身亡。

  一、被申請人工作人員違反醫療常規,未給病人進行病理檢查就讓其住院,且至住院第二天即11月12日已經在給病人用肺血栓針(已經證實得了肺血栓,當天費用清單為證),第三天下午,才檢查出病人患的是“肺血栓”,延誤了病情,使病人未得到及時救治,而不治身亡。不僅如此,被申請人在明知病人病情很嚴重的情況下,不僅沒有及時給病人予以救治,而且直至病人死亡時,采取的均為二級護理,病房中無任何救治設備放置,且病人死亡時,并非死在自己的病床上,而是死在離自己病床2米遠的地上,且臉上有血。從以上情形不難看出,院方未盡到應盡的`醫治和護理義務,嚴重違反醫療常規,對病人未給予及時救治和護理,是導致病人死亡的最直接原因。

  二、被申請人診斷出病人的病情為“肺血栓”后,根據診療常規,在明知自己無醫治條件的情況下,對病人未及時做出轉院處理或特級護理,也未及時通知申請人陪護,亦未及時將病人病情嚴重的情況告知申請人(即下發病危通知書)。使病人的感染不能得到有效的控制,病情惡化,且搶救不力,也是導致病人死亡的主要原因之一。

  三、被申請人未履行告知義務。被申請人在診斷結論出來后,在明知病人病情很嚴重的情況下,還不及時告知病人家屬可能導致的不良后果,使病人在不知情的情況下接受了草率的治療和護理,造成病人身體損害,病情迅速惡化,最終導致死亡。

  四、被申請人在病人死亡后,其工作人員對病人的死亡原因的解釋前后不一致,先前說是“肺血栓”,過后又不承認(此有病人的親屬及校方、同事的質詢為證)。對院方的此做法,讓人難以理解,使申請人有理由相信院方在對病人的死亡原因上,有推托醫責的嫌疑。

  綜上所述,被申請人工作人員嚴重不負責任,違反醫療護理常規,搶救不力,未及時做出轉院處理,并且未履行告知義務,造成病人病情惡化,最后不治身亡,因果關系明顯。鑒于以上事實和理由,現申請作醫療事故技術鑒定。

  此致

  區衛生局

醫療事故申請書5

  申請人:姓名:xxx,性別:xxx,民族:xxx,出生:xxx,日:xxx,聯系方式:xxx,單位或住址

  被申請人:單位名稱法定代表人職務:xxx,聯系方式:xxx,委托代理人職務聯系方式:xxx,單位地址糾紛

  簡要情況:

  當事人申請事項:

  行政調解人員已將調解的相關規定告知我,現自愿申請醫療糾紛行政調解。

  申請人:

  xx年xx月xx日

醫療事故申請書6

  申請人:___,男:漢族,出生年月:__年__月__日,地址:_____,聯系電話:_____

  被申請人:鄭州大學第一附屬醫院

  治療經過:

  __年__月__日 申請人被打傷面部,__年__月__日到被申請處入院診斷治療,經被申請處CT檢查診斷意見為:左側下頜骨骨折,__年__月__日下午,被申請處醫師龔建民為申請人進行手術,術后,申請人一直無法張嘴,張口愛限,住院22天,申請人一直未見好轉,而且面部已無感覺,但被申請人卻執意讓申請人回家休息,__年__月__日,申請人輸出院手續,申請人回家后,病情越來越嚴重,后于__年__月__日,申請人到北京中國人民解放軍醫院進行檢查,給該醫院步榮發及布靜秋醫生診斷為:左側髁狀突粉碎性骨折伴張口受限及疼痛,左側面褆神經損傷。現在申請人已面癱而且聽力明顯下降,張口受限。

  在鄭州大學第一附屬醫院的入院診斷記錄專科檢查已寫明,口腔狀張口受限,開口型正中,頜面部,雙側頜面對稱,給過診院手術后,申請人傷未治愈,而且病情加重,又因為手術導致申請人增加了新的病癥,被申請人處手術明顯存在嚴重錯誤。

此致

敬禮!

申請人:____

  _年__月__日

醫療事故申請書7

  申請人:

  被申請人:

  法定代表人:

  申請事項:申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑒定。

  事實和理由

  申請人于20xx年10月4日入住被申請人婦產科分娩,于6日0時55分接受被申請人施行子宮下段剖宮產術,1時03分順利產下一男嬰,并安全返回病房,嬰兒于1時08分轉被申請人兒科治療,轉科診斷:

  1、早產極低體重兒。

  2、新生兒肺透明膜病。

  鑒于嬰兒肺透明膜病,需要使用機械通氣機(呼吸機)進行機械通氣治療,在醫護人員告知后,申請人當即簽字同意被申請人采取該措施治療。

  但因被申請人缺乏充足的治療設備(其呼吸機正在使用),致使被申請人束手無策,一直沒有對嬰兒進行呼吸機輔助通氣治療。

  更甚的是,直至3時05分,被申請人才遲遲告知申請人建議轉茂xx市人民醫院呼吸機輔助通氣治療。

  申請人為搶救孩子,使其能及時得到治療,二話沒說,亦當即簽字同意轉院。

  可是,直至4時,被申請人才遲遲辦理轉至xx市人民醫院。市人民醫院收治嬰兒后,由于被申請人沒有出具轉院記錄,需要重新化驗、診斷,確診病情,至5時,才使用呼吸機治療。

  被申請人在嬰兒病歷中記錄使用固爾蘇治療,有諸多疑點:

  一是固爾蘇價格昂貴,被申請人使用固爾蘇沒有記錄使用時間,其記錄順序反而出現在出院以后;

  二是被申請人醫囑與處方為不同醫生書寫,偽造假處方的可能性很大,因被申請人在要求申請人購買固爾蘇時并未開具處方,只是書寫一便條,申請人憑該便條到收款處交款,憑收款單到藥房取藥,整個過程從來沒有過處方的出現;

  三是申請人領取的藥品性狀與固爾蘇不符,固爾蘇為低溫保存的水劑,申請人所領的'藥品為常溫狀態下的粉劑;

  四是固爾蘇的使用需要與呼吸機配合,沒有呼吸機顯然不能使用固爾蘇,即是說,在病房沒有呼吸機情況下使用固爾蘇是違規的;

  五是如果使用了固爾蘇,在8小時內不能吸痰,被申請人在轉院前沒有出具轉院記錄,實為掩蓋其沒有使用固爾蘇的結果。

  嬰兒到xx市人民醫院后,經人民醫院的全力搶救,因嬰兒出生后需要及時使用呼吸機輔助治療,而被申請人沒有該設備,使嬰兒未能得到及時、有效的治療,長期處于低氧狀態,最終導致肺出血死亡。

  這一損害結果,完全是被申請人的過失行為所致。為了更加清晰、明確的證實被申請人的過錯,特向貴局提出醫療鑒定申請,請求貴局依法給予鑒定。

此致

敬禮!

  申請人:xxx

醫療事故申請書8

  申請人:_______________,性別,_______________年_______________月_______________日出生,民族,地址:_________________路_____________號,聯系電話:_________________。

  被申請人:_________________醫院。地址:_________________路_____________號,聯系電話:_______________。

  法定代表人:_________________,職務:______________院長。

  申請事項:

  1、申請法院委托鑒定機構對_____________醫院對_____________患者的診療行為進行醫療事故司法鑒定。

  2、_____________醫院對_____________患者的診療過錯行為與_____________患者的死亡是否有因果關系進行鑒定。

  3、_____________醫院對_____________患者的診療過錯行為與_____________患者的.死亡后果如果有因果關系,對其參與度進行鑒定。

  事實和理由:

  申請人訴_____________醫院醫療損害賠償一案,_______________人民法院已經立案。為查明事實,明確責任,現申請人依法申請法院委托鑒定機構對_____________醫院的診療行為進行醫療過錯司法鑒定,請法院依法核準。

此致

  _______________人民法院

  申請人:_______________

  _______________年_______________月_______________日

醫療事故申請書9

  申請人:_________________姓名:______________,性別:_________________,出生年月:xx年xx月,民族:______________族,工作單位:______________,職業:__________________,住址:_________________,聯系電話:_____________。

  被申請人:_________________單位名稱:_____________(要寫全稱),地址:________________,聯系電話:_____________。

  法定代表人(負責人):_________________姓名:__________________,職務:________________。

  申請事項

  申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑒定; 事實和理由

  xx年xx月xx日,申請人到被申請人處就診,因……(寫明事實經過及要求申請作醫療事故技術鑒定的理由。) 此致

  xx縣(區)衛生局

  申請人:______________

  xx年xx月xx日

  附:_________________證據材料

醫療事故申請書10

  申請人:____,別名____,女,現年1歲,漢族,原住址:新鄭市城關鄉小占莊村,現住址:新鄭市辛店鎮魯樓村。

  法定代理人:______,男,19____年2月23日生,漢族,農民,住新鄭市辛店鎮魯樓村;

  法定代理人:______,女,漢族,19____年10月29日生,住新鄭市辛店鎮魯樓村。

  被申請人:新鄭市第一人民醫院法定代表人:李向陽,系該院院長

  申請事項:

  1、對申請人在被申請人單位住院期間,腸道穿孔及失診、誤診造成人身損害做出正確醫學鑒定。

  2、本案的費用及醫療等費用由被申請人承擔。

  事實與理由:

  20______年元月28日,申請人在被申請人單位出生住院期間,由于被申請人單位醫療技術差,沒有準確檢查與診斷。醫務人員在對申請人治療期間造成腸道穿孔,導致申請人在人身、精神及經濟造成創傷,被申請人沒有盡職盡責,為此,為保護申請人的合法權益,特申請醫療鑒定機構做出正確結論。

此致

敬禮!

  申請人:

  20_______年____月____日

醫療事故申請書11

  申請人:_________姓名性別民族出生日聯系方式單位或住

  被申請人:_________單位名稱法定代表人職務聯系方式委托代理人職務聯系方式單位地址糾紛

  簡要情況:_________

  當事人申請事項:_________

  行政調解人員已將調解的相關規定告知我,現自愿申請醫療糾紛行政調解。

  申請人:_________

  年月日

  二、醫療事故賠償調解應遵循的原則

  (一)自愿原則

  醫療事故賠償調解是條例關于解決醫療事故民事責任爭議的一種重要途徑,是醫療事故爭議解決程序的重要組成部分。衛生行政部門是否進行調解,調解能否達成協議,都取決于醫患雙方當事人自愿同意,衛生行政部門不能強迫醫患雙方當事人進行調解。自愿原則體現在:

  第一,醫患雙方當事人是否選擇調解的自愿。選擇行政調解是醫患雙方當事人的一種權利,不是必須履行的義務。衛生行政部門是否進行調解要尊重當事人的選擇,而且這種選擇必須是醫患雙方共同自愿的意思表示,一方不自愿也不能進行調解。在調解過程中,一方表示不愿意繼續進行調解,衛生行政部門應當停止調解。第二、醫患雙方當事人是否接受調解結果的自愿。醫療事故賠償調解涉及對民事權利的處分,應當由當事人自行決定,任何單位都無權干涉。衛生行政部門不能強迫任何一方當事人接受賠償數額的建議。

  (二)合法原則

  衛生行政部門的調解活動和調解協議的內容必須符合法律、法規的`規定。調解過程中,醫患雙方在衛生行政部門的主持下,可以互諒互讓,可以妥協和讓步,但是對于賠償數額的確定,應當按照條例規定的標準和項目計算,應當公平合理,不能超過法律規定的限度。調解協議的內容不得損害國家和公共利益。

  三、醫療事故鑒定的申請的提出

  1、我國的《醫療事故處理條例》第三十八條第一款規定:發生醫療事故爭議,當事人申請衛生行政部門處理的,由醫療機構所在地的縣級人民政府衛生行政部門受理。醫療機構所在地是直轄市的,由醫療機構所在地的區、縣人民政府衛生行政部門受理。

  2、如果發生醫療糾紛后,患者及其家屬與醫療機構通過協商,共同委托醫學會進行醫療事故鑒定的,則雙方當事人可以共同到當地的衛生行政部門辦理醫療事故鑒定的手續。到達醫學會后,需要填寫相關的表格、證明相互身份的證件等等。如果其中一方當事人不愿意,或者不能夠一起到達現場辦理手續的,可以提交表明愿意通過醫療事故鑒定、與對方協商一致的書面材料。這是雙方當事人共同申請醫療事故鑒定的情況。

  3、如果發生醫療事故糾紛后,患者及其家屬不愿意與醫療機構協商、或者醫療機構不同意做醫療事故鑒定的,患者及其家屬單方面申請衛生行政部門處理的,應當提出書面申請。申請書應當載明醫院的基本情況、有關事實、具體請求及理由等。書面申請是對患者及其家屬單方申請的要求,而且對于書面申請的內容也做了相關的規定,不再是簡單的表格和意思表示,具體為對鑒定事實的敘述和鑒定結果的請求、理由等等。如果是患者及其家屬單方面的要求和申請的往往不會直接啟動鑒定程序,但是,有可能轉到醫學會所在的衛生行政部門審核。如果是當地衛生行政部門同意的,可以直接啟動鑒定程序。

醫療事故申請書12

  申請人:

  被申請人:

  醫院,

  地址,

  聯系電話。

  法定代表人(負責人):

  姓名:

  職務。

  申請事項

  申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑒定;

  事實和理由

  ________年____月____日下午,申請人之子______(病人)因身體不適到被申請人處就診,并住院治療。至____月____日下午,經檢查,診斷為“肺血栓”,并將病情告知病人。至____月____日凌晨,申請人接到醫院病危通知后,趕到醫院時,看見病人躺倒在離病床2米遠的地上,左臉有一傷口,血流至耳朵(已凝固),且手腳冰涼,已死亡。因被申請人工作人員違反醫療護理常規,草率治療,未及時做轉院處理,搶救不力,導致病人不治身亡。

  一、被申請人工作人員違反醫療常規,未給病人進行病理檢查就讓其住院,且至住院第二天即____月____日已經在給病人用肺血栓針(已經證實得了肺血栓,當天費用清單為證),第三天下午,才檢查出病人患的是“肺血栓”,延誤了病情,使病人未得到及時救治,而不治身亡。不僅如此,被申請人在明知病人病情很嚴重的情況下,不僅沒有及時給病人予以救治,而且直至病人死亡時,采取的均為二級護理,病房中無任何救治設備放置,且病人死亡時,并非死在自己的病床上,而是死在離自己病床2米遠的.地上,且臉上有血。從以上情形不難看出,院方未盡到應盡的醫治和護理義務,嚴重違反醫療常規,對病人未給予及時救治和護理,是導致病人死亡的最直接原因。

  二、被申請人診斷出病人的病情為“肺血栓”后,根據診療常規,在明知自己無醫治條件的情況下,對病人未及時做出轉院處理或特級護理,也未及時通知申請人陪護,亦未及時將病人病情嚴重的情況告知申請人(即下發病危通知書)。使病人的感染不能得到有效的控制,病情惡化,且搶救不力,也是導致病人死亡的主要原因之一。

  三、被申請人未履行告知義務。被申請人在診斷結論出來后,在明知病人病情很嚴重的情況下,還不及時告知病人家屬可能導致的不良后果,使病人在不知情的情況下接受了草率的治療和護理,造成病人身體損害,病情迅速惡化,最終導致死亡。

  四、被申請人在病人死亡后,其工作人員對病人的死亡原因的解釋前后不一致,先前說是“肺血栓”,過后又不承認(此有病人的親屬及校方、同事的質詢為證)。對院方的此做法,讓人難以理解,使申請人有理由相信院方在對病人的死亡原因上,有推托醫責的嫌疑。

  綜上所述,被申請人工作人員嚴重不負責任,違反醫療護理常規,搶救不力,未及時做出轉院處理,并且未履行告知義務,造成病人病情惡化,最后不治身亡,因果關系明顯。鑒于以上事實和理由,現申請作醫療事故技術鑒定。

此致

  區衛生局

  申請人:_________

  日期:_________年____月____日

醫療事故申請書13

  申請人:張三,住址:____________

  身份證號碼:____________聯系電話:____________

  被申請人:______________醫院:____________

  申請事項:

  一、請求對____市第一人民醫院醫療是否錯誤進行鑒定。

  二、請求對申請人繼續治療所需費用進行鑒定。

  事實和理由:

  申請人之妻____因突發失語、左側肢體功能障礙4小時于____年10月4日入住被申請人處,入院診斷為:1.腦出血;2.高血壓病3級極高危組;3.腦梗死恢復期;4.顱內動脈瘤。

  診療經過:經過26天住院治療,于____年10月30日出院,出院診斷情況:患者失語較前有所好轉,右側肢體偏癱。事實,申請人出院后,病情并未如醫院所述,實際情況更加嚴重,目前完全失語,肢體不但偏癱,且逐漸萎縮,接近植物人狀態,讓申請人全家陷入了精神崩潰狀態。經咨詢醫療專家,申請人目前病情加重的原因是因被申請人的診療過錯造成,原因是醫師行微創引流術,部位偏離,誤傷神經。為此,特申請依法鑒定。

  申請人:

  日期:

醫療事故申請書14

  申請人:__________________、性別____________、年齡____________、職業____________、住址____________、聯系電話____________、身份證號碼____________。

  被申請人:________________、所在地____________、法人代表____________、職務____________。

  法定代表人(負責人):_________________姓名,職務。

  申請事項:

  一、請求對__________醫院醫療過錯進行鑒定;

  二、請求對申請人傷殘等級進行鑒定;

  三、請求對申請人繼續治療康復所需費用進行鑒定。

  事實和理由:

  _____________年_____月_____日,申請人到被申請人處就診,因(寫明事實經過及要求作醫療事故技術鑒定的理由,可分兩段寫,第一段寫事實,第二段寫明理由。)

  今為維護申請人合法權益,特請求人民法院委托司法鑒定,請予批準。

此致

  __________人民法院

  申請人:______________

  _____________年__________月__________日

醫療事故申請書15

  申請人:_______________________,女,漢族,現住:_________________,聯系電話:_________________

  訴訟代理人:_________________焦律師。電話:_________________

  被申請人:_________________中國人民解放軍_______________醫院。地址:______________路_______________號,聯系電話:______________

  法定代表人:______________,職務:_________________院長。

  申請事項

  1、申請法院委托鑒定機構對中國人民解放軍_______________醫院對_______________患者的診療行為進行醫療過錯司法鑒定。

  2、中國人民解放軍_______________醫院對_______________患者的診療過錯行為與_______________患者的死亡是否有因果關系進行鑒定

  3、中國人民解放軍_______________醫院對_______________患者的診療過錯行為與_______________患者的'死亡后果如果有因果關系,對其參與度進行鑒定

  事實和理由

  申請人訴中國人民解放軍_______________醫院醫療損害賠償一案,桂林市象山區人民法院已經立案。為查明事實,明確責任,現申請人依法申請法院委托鑒定機構對中國人民解放軍_______________醫院的診療行為進行醫療過錯司法鑒定,請法院依法核準。

此致

  桂林市象山區人民法院

  申請人:_________________

  委托代理人:________________

  ____年_____月_____日

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