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索賠申請書

時間:2024-10-20 16:29:14 申請書 我要投稿

(合集)索賠申請書15篇

  在一步步向前發展的社會中,申請書出現的次數越來越多,申請書不同于其他書信,是一種專用書信。來參考自己需要的申請書吧!以下是小編整理的索賠申請書,供大家參考借鑒,希望可以幫助到有需要的朋友。

(合集)索賠申請書15篇

索賠申請書1

北京__貨運有限責任公司:

  20_年_月__日,我公司委托貴公司將回流焊設備一臺,通過公路運輸至深圳,交付給收貨人劉_(以下簡稱收貨人),在深圳收貨人驗收時發現設備已經破損而拒絕接收。設備于200_年_月_日退回我公司,經貴公司和我公司雙方查驗,由于貴公司運輸、裝卸不當,造成設備和包裝破損。

  此次事件,不但使我公司設備損壞,遭受二次緊急調運設備的'運費損失,而且使我公司對客戶逾期交貨,信譽受損并要承擔逾期交貨的違約責任。我公司向貴公司鄭重要求立即賠償以下設備修理費用和運輸費損失:破損部位及程度費用(元)

  上罩:兩合頁部分螺絲穿孔,嚴重掉漆1300.00

  溫室:合頁部分及四個邊角破裂1900.00

  橫梁:中間部分壓損800.00

  電機上罩50.00

  包裝箱450.00

  修理設備運輸費400.00

  設備修理人工費1200.00

  費用合計6100.00

  以上是我公司的最低要求,請貴公司于7日內支付上述賠償金額,或者貴公司自己將設備送去經我公司認可、有相應技術能力和修理設施、設備完善的修理廠修理,貴公司承擔全部修理費用。7日后如果貴公司不支付賠償金,又不將損壞設備送去修理、恢復設備完好,我公司將自己委托修理廠修理,并通過法律途徑追償全部損失,不再通知。

  順祝商祺!

申請人:_____________

_____年_____月_____日

索賠申請書2

  __________年__________月__________日,我公司委托貴公司將回流焊設備一臺,通過公路運輸至深圳,交付給收貨人__________(以下簡稱收貨人),在深圳收貨人驗收時發現設備已經破損而拒絕接收,設備于_________年_____月_____日退回我公司,經貴公司和我公司雙方查驗,由于貴公司運輸、裝卸不當,造成設備和包裝破損。

  此次事件,不但使我公司設備損壞,遭受二次緊急調運設備的運費損失,而且使我公司對客戶逾期交貨,信譽受損并要承擔逾期交貨的違約責任。我公司向貴公司鄭重要求立即賠償以下設備修理費用和運輸費損失:

  破損部位及程度__________費用(元)

  上罩:兩合頁部分螺絲穿孔,嚴重掉漆_______________

  溫室:合頁部分及四個邊角破裂_______________

  橫梁:中間部分壓損_______________

  電機上罩_________________

  包裝箱_________________

  修理設備運輸費_________________

  設備修理人工費_______________

  費用合計_______________

  以上是我公司的最低要求,請貴公司于7日內支付上述賠償金額,或者貴公司自己將設備送去經我公司認可、有相應技術能力和修理設施、設備完善的.修理廠修理,貴公司承擔全部修理費用,7日后如果貴公司不支付賠償金,又不將損壞設備送去修理、恢復設備完好,我公司將自己委托修理廠修理,并通過法律途徑追償全部損失,不再通知。

  ____________________________有限責任公司

  ______________年___________月___________日

索賠申請書3

  申請人:XXX,男,1977年4月3日生,漢族,住廣州市越秀區廣善街1號403房。

  申請事項:請求中國人民保險公司廣州市白云支公司按照機動車輛保險單的約定向申請人支付車輛損失險與第三者責任險。

  事實與理由:

  XXX年1月29日18時10分,申請人朱曉偉駕駛粵A4K473號小客車沿著107線由北往南方向行駛,行至107線2289KM+800M時,碰刮同向行駛由右側主車道變線至中間主車道由梁炬清駕駛的粵AA9636號大貨車,隨即造成車輛及花基損壞,大貨車上的乘車人梁汝宏,梁金華受傷的交通事故。清遠市公安局交通警支察隊作出責任認定:

  一、申請人朱曉偉駕車超速行駛,其行為違反《中華人民共和國道路交通管理條例》第三十五條(一)項規定,是造成事故的主要原因,負事故的`主要責任。

  二、梁炬清駕車變更車道時未注意安全及讓行,其行為違反《中華人民共和國道路交通管理條例》第七條一款規定,是造成事故的次要原因,負事故的次要責任。

  三、乘車人梁汝宏,梁金華不負事故責任。事后,申請人向清遠市公安局交通警支察隊提出重新認定責任的申請,清遠市公安局交通警察支隊維持了首次認定的結果。申請人為此支出的事故修理費等相關費用近九萬元,為傷者墊付了十二萬元的醫療費。

  事故發生后,申請人向貴司提出車輛損失與第三者責任保險理賠請求,貴司受理并且作出了車輛零部件詢報價單,貴司告知申請人,申請人應該首先處理與傷者的醫療賠償糾紛,申請人取得申請人與傷者的調解書或法院的判決書后,貴司會一并對車輛損失與第三者責任險進行理賠。

  貴司的工作人員并強調:一起交通事故針對一張保單的多項理賠事項只進行一次理賠,多個理賠項目一并處理。

  傷者梁汝宏,梁金華直到XXX年10月才向廣州市白云區人民法院提起民事訴訟,法院分別判決申請人承擔梁汝宏285726元,并對總額為419608元承擔連帶責任;承擔梁金華8498元,并對總額為12127元承擔連帶責任。隨后申請人向廣州市中級人民法院提起上訴,廣州市中級人民法院于XXX年2月13日作出如下判決,申請人承擔梁汝宏254212元,并對總額為374588元承擔連帶責任;承擔梁金華8128元,并對總額為11611元承擔連帶責任。

  在訴訟期間,申請人還到了貴司位于德政路的營業場所進行理賠,貴司的工作人員再次告知申請人等待此案審結后再對車輛損失與第三者責任險進行理賠。申請人認為目前此案已經結案,客觀條件已完全具備貴司要求的理賠條件,煩請貴司審核申請人所提交的附件,盡快對申請人作出理賠。

  申請人:XXX

  XXX年XX月XX日

索賠申請書4

中國人民財產保險股份有限公司:

  茲有我院住院患者李全三,男,45歲。因右小腿砸傷,當時診斷:右脛骨下1/3粉碎性骨折。于20__年11月6日在我院做骨折切開復位鋼板內固定術。術后一年拆除內固定鋼板,患者行走后出現右小腿骨折處疼痛、腫脹,經_線檢查發現右脛骨發生二次骨折。于20__年12月7日再次住院行右小腿夾板外固定,右小腿免負重,應用促進骨折愈合藥物及改善局部血液循環類藥物等治療,于20__年5月31骨折愈合出院。用人單位凌源鋼達集團公司認為二次骨折與內固定鋼板拆除過早有關,屬醫院方醫療失誤。要求負擔20__年12月7日至20__年5月31日住院期間的醫療費(15194.22元)。凌源鋼城中心醫院已在中國人民財產保險股份有限公司參加《醫療責任保險》,特此申請索賠,索賠金額壹萬伍仟壹百玖拾肆元貳角貳分整。¥:15194.2元。

  申請人:____中心醫院

  20__年6月10日

索賠申請書5

  申請人:某某

  性別:×

  年齡:××歲

  身份證號:xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

  住址:某某某市某某某社區某組某某

  號電話:xxxxxxxxxxxxx

  被申請人:某某公司

  事實與理由申請人某某系某某公司的`職工,在工作期間出現工傷。現經某某市人力資源和社會保障局工傷等級鑒定。診斷結論為:右手環指中節中部離斷、功能完全喪失,右手中指開放傷、功能部分喪失。鑒定為玖級。遂請被申請人支付申請人如下費用:

  1、一次性工傷醫療補助金。標準為離崗前10個月的本人工資。

  2、一次性傷殘就業補助金。標準為離崗前8個月的本人工資。

  3、一次性傷殘補助金。標準為玖級傷殘為9個月的本人工資。共計27個月,田莉的離崗前平均工資為1500元。共計金額為40500元整。

  申請人:xxx

  xxxx年xx月xx日

索賠申請書6

  一、什么是機動車輛保險索賠申請書?

  保險索賠申請書是一份書面申請資料,由被保險車輛的車主提交給財保公司的,而定損單則是由財保公司勘察完事故現場后確定保險標的車輛的損壞程度而出具的一種法定程序的證明。

  二、機動車輛理賠流程有哪些?

  1、出示保險單證;

  2、出示行駛證;

  3、出示駕駛證;

  4、出示被保險人身份證;

  5、出示保險單;

  6、填寫出險報案表;

  7、詳細填寫出險經過;

  8、詳細填寫報案人和駕駛員和聯系電話;

  9、檢查車輛外觀,拍照定損;

  10、理賠員帶領車主進行車輛外觀檢查;

  11、根據車主填寫的報案內容拍照核損;

  12、理賠員提醒車主車輛上有無貴重物品;

  13、交付維修站修理;

  14、理賠員開具任務委托單確定維修項目及維修時間;

  15、車主簽字認可;

  16、車主將車輛交于維修站維修。

  三、機動車輛保險索賠申請書填寫需要什么材料?

  1、被保險人出具的保險索賠申請書和授權委托書、被保險人的'有效身份證明

  2、駕駛證正(駕駛證為AB照的需提供身體條件回執單)、副證原件;行駛證正、副證原件;保險單正本

  3、交通管理部門出具的事故認定書、調解書、人民法院出具的有關法律文書或自行協商賠償協議書原件

  4、交通管理部門出具的搶救費墊/支付通知書(如需交強險墊/支付搶救醫療費)

  5、有效的經濟賠償憑證

  6、第三者車損或物損發票、定損報告、事故及損失照片、施救費發票

  7、有效的醫療費票據、鑒定費發票

  8、參加事故處理人員的住宿費發票、交通費發票原件

  9、門診病歷、住院疾病診斷證明書、出院小結、病休假證明、傷殘鑒定書、住院醫療費用清單

  10、死亡證明:尸檢報告/戶口注銷證明/醫學死亡證明

  11、醫療機構護理證明、收據

  12、醫療機構建議安裝殘疾輔助器具的醫療證明、殘疾輔助器具配置機構證明(注明型號、廠家、價格、更換周期)

  13、受害人有效身份證明、戶籍證明、被撫養人戶口簿復印件、家庭關系調查表

  14、有固定收入誤工者的工資清單、因誤工而減少實際收入的有效證明、無固定收入誤工者的有效職業證明(如營業執照、上崗證等)、完稅證明(收入超過個人所得稅起征點需提交)

  15、與確認保險事故的性質、原因、損失程度等有關的其它證明和材料

  機動車輛保險索賠申請書怎么寫?

  其實每個保險公司都有固定格式的表格的,按照表格填寫,不外乎車牌號、車輛型號、出險時間、地點、駕駛人信息、出險經過等,需要被保險人簽名。

索賠申請書7

  申請人:xx,性別,x年xx月xx日出生,民族,籍貫,住xx市xx街,是x公司職工。

  被申請單位:x公司,地址:xxx

  法定代表人:xx任x職務

  聯系電話:xxx

  請求事項

  請求勞動部門依法認定申請人在xx時間受傷為工傷。

  事實及理由:

  申請人是xx公司職工,xx年x月被招入公司,擔任x工作,在x年月日上班時間,因為公司發生工作事故,致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后,在x市x醫院住院治療,現已治療x個月,花費醫藥費x元。

  根據《工傷保險條例》的規定,特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實,并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

敬禮!

  申請人:xxx

  20xx年xx月xx日

索賠申請書8

中國人民財產保險股份有限公司:

  茲有我院住院患者xxx,男,45歲。因右小腿砸傷,當時診斷:右脛骨下1/3粉碎性骨折。于20xx年11月6日在我院做骨折切開復位鋼板內固定術。術后一年拆除內固定鋼板,患者行走后出現右小腿骨折處疼痛、腫脹,經X線檢查發現右脛骨發生二次骨折。于20xx年12月7日再次住院行右小腿夾板外固定,右小腿免負重,應用促進骨折愈合藥物及改善局部血液循環類藥物等治療,于20xx年5月31骨折愈合出院。用人單位凌源鋼達集團公司認為二次骨折與內固定鋼板拆除過早有關,屬醫院方醫療失誤。要求負擔20xx年12月7日至20xx年5月31日住院期間的醫療費xxx元。凌源鋼城中心醫院已在中國人民財產保險股份有限公司參加《醫療責任保險》,特此申請索賠,索賠金額壹萬伍仟壹百玖拾肆元貳角貳分整。¥:xx元。

  申請人:

  20xx年6月10日

索賠申請書9

  報案號碼:_________

  被保險人/索賠權益人_________

  牌照號碼_________車輛廠牌型號_________

  交強險保單號碼 _________商業險保單號碼_________

  出險時間_________年_________月_________日_________時_________分出險地點_________省

  出險原因_________出險駕駛員_________

  出險經過及損失情況:_________

  茲聲明本索賠申請書是本被保險人/索賠權益人_________就本次事故向貴司提出索賠的正式書面憑證,所填寫的內容以及提供的索賠資料均真實有效,沒有任何虛假和隱瞞,否則,承擔由此產生的一切法律責任。

  本被保險人/索賠權益人_________確認:保險人受理報案、現場查勘、定損、參與訴訟、進行抗辯、向被保險人提供專業建議等行為均不構成保險人對本次事故承擔賠償責任的承諾。

  本次事故如屬保險賠償責任范圍,請將相應賠款劃入以下被保險人/索賠權益人_________的'銀行賬戶中。對本被保險人/索賠權益人_________不具有受領權而獲得的保險賠款及相關款項,中國太平洋財產保險股份有限公司有權向本被保險人/索賠權益人_________追索,在任何情況下,若因中國太平洋財產保險股份有限公司支付的賠款金額或賠付對象有誤,本被保險人/索賠權益人均同意無條件將相關款項全額返還予中國太平洋財產保險股份有限公司。

  賬戶戶名 _________賬戶所屬省份_________賬戶所屬城市_________

  開戶銀行___________________________銀行賬號_________

  被保險人電話:手機__________其他__________

  索賠權益人電話:手機__________其他__________

  被保險人證件類型及號碼:_________

  索賠權益人證件類型及號碼:_________

  被保險人地址及郵編:_________

  索賠權益人地址及郵編:_________

  送交單證人姓名 _________證件類型及號碼_________

  送交單證人電話:手機__________其他__________

  被保險人/索賠權益人簽章:_________

  _________年_________月 _________日

索賠申請書10

  申請人:XXXX有限公司

  住所地:

  被申請人:中國XXXX保險股份有限公司

  住所地:

  請求事項:

  1、被申請人向申請人支付車輛損失保險金209509.13元。

  2、被申請人支付申請人間接損失72000元。

  事實與理由:

  20xx年5月13日,申請人就公司的混凝土泵車(使用性質:其他非營業車輛)向被申請人公司投保了機動車交通事故責任強制保險單和損失保險。保險單號分別為:PDZA20xxXX047245和PDAA20xx0612。承保險種為機動車損失保險、第三者責任險、車上人員責任險(司機(D11))起重、裝卸、挖掘車輛損失擴展條款(K1)特種車輛固定設備、儀器損壞擴展條款(K2)、不計免率覆蓋A/B/D11.保險期間均為20xx年X月XX日零時起至20xx年X月XX日二十四時止。

  20xx年10月06日23時11分許,申請人的司機X駕駛的贛XXX的重型專項作業車,由XXX鎮往XX村方向行駛,行駛至事發地時,撞在了道路旁邊的石墩上,造成車輛損壞的交通事故。經XXX交通管理大隊道路交通事故認定書(簡易程序),申請人公司的司機XXX承擔此次事故的全部責任。

  事發時,申請人公司的負責人一直聯系被申請人公司,但是被申請人公司一直以各種借口推脫來到事故現場,后申請人公司無奈,投訴被申請人公司員工,兩個小時后,才陸續來了兩個工作人員,工作人員到達現場后態度相當惡劣,即不積極理解現場情況,也不積極要求申請人公司出具相關的材料。丟下一句:你們公司的車輛屬于自燃引起的交通事故,保險公司不承擔任何的賠償”就走了。

  20xx年XX月XX日經江西XXX服務中心的故障檢測分析報告,贛XXXX的'混凝土泵車故障現象現象是線路短路導致駕駛室右側燒毀嚴重,故障的原因分析為:因左側中部保險杠碰撞斷裂,導致上裝線束拉扯斷裂,引起短路燃燒。解決的方案:對燒毀線束及模塊等進行更換維修,維修費用共209509.13元。 根據機動車損失險條款中的保險責任,即符合被保險人允許的駕駛人員在使用保險車輛過程中,因火災、爆炸等引起的原因,造成保險車輛的損失,保險人負責賠償。申請人公司駕駛員XXX駕駛證準駕車型是B2,符合被保險人允許的駕駛人員。

  XX市預拌商品混凝土協會價格表明確的表示,混凝土泵車一天營運價格是3000元。于發生事故的10月16日至今贛XXXX停用已達24天之久,故申請人公司應當承擔申請人公司未能在約定時間履行合同而造成的損失,共72000元。

  被申請人公司應承擔申請人支付車輛損失保險金209509.13元,被申請人支付申請人間接損失72000元,共計人民幣281509.13元。

  申請人:XX有限公司

  20xx年XX月XX日

索賠申請書11

  被保險人:綿陽xxx社區衛生室/醫生宋xx

  保險險別:醫療責任保險

  保單號碼:ADD03xxxx127

  保險期限:自20xx年7月20日起至20xx年7月19日止

  出險時間:20xx年6月XX日10時

  出險地點:四川省綿陽市游仙區魏城鎮蓮花社區衛生室

  患者:姓名:胡秀英身份證號:510702xxxxxxxx8性別:女年齡:61歲住址:四川省綿陽市游仙區魏城鎮七里村

  出險原因、經過:

  20xx年6月XX日9:20時,患者胡秀英(女)61歲,因支氣管炎(有肺心病史)到蓮花社區衛生室就診,醫生宋良虎給患者作青霉素過敏皮試后開始輸液,9:50時患者出現青霉素過敏反應,衛生室立即呼叫120并同時進行搶救,經搶救無效患者于10時許在蓮花社區衛生室死亡,死者親屬就此提出賠償要求。

  20xx年6月XX日,經綿陽市游仙區衛生局、綿陽市游仙區司法局魏城司法所行政調解,醫方與死者親屬代表達成協議,宋良虎賠償死者親屬30000元作為該案爭議的終結;6月XX日,宋良虎分2次付給死者親屬賠償金合計30000元。此后醫方向綿陽市衛生局申請醫療事故鑒定,衛生局要求死者親屬代表也需共同辦理鑒定事項;對此死者親屬代表提出,辦理鑒定事項的條件是醫方再向死者親屬支付50萬元,這使醫方無法辦理醫療事故鑒定。為妥善處理本案及確認醫療事故責任,7月8日綿陽市游仙區衛生局出具了證明材料《關于宋良虎接診胡秀英的'情況說明》,主要內容為:宋良虎在對患者實施青霉素皮試操作中,錯誤地將皮試結果判斷為陰性,致使患者在輸液20分鐘后發生青霉素過敏反應,并最終因搶救無效而死亡。

  依據醫療責任保險條款、醫療事故處理條例及相關法律規定,被保險人在此提出保險索賠,請保險公司給予賠償。

  第三方索賠金額:30000元

  損失估計人身傷亡:30000元財產損失:

  估計損失金額總計:XX000元

  索賠方是否已提出訴訟:是□ 訴訟時間: 年 月 日 否□√ 是否有訴訟意向:是□ 否□

  報案人姓名:宋xxx

  報案方式:電話□ 傳真□ 到保險公司□

  報案時間:20xx年6月XX日XX時

  聯系電話:08xxx6

  地址: 四川省xxxx城鎮

  (被保險人簽章):  

填寫本通知書時間:20xx年7月 日

保險公司意見:

受理人:

受理時間:20xx年6月 日

索賠申請書12

  申請人:xx

  被申請人:xx

  申請人與被申請人因道路交通事故人身損害賠償糾紛一案,業經xx人民法院做出xxxx號刑事附帶民事判決書。現該判決已生效,而被申請人卻沒遵照判決書履行義務。為此,特申請貴院給予強制執行。

  請求目的:

  1、請求被申請人支付經濟損失賠償款xxxxx元,并自本判決生效第二日起加倍支付遲延履行期間的利息至全部支付完畢之日止;

  2、被申請人承擔申請執行費用。

  事實與理由:xxxxx。

  申請人:xx

  被申請人:xx

  日期:xx

索賠申請書13

  賠償請求人:盧某某,男,漢族,196X年X月XX日出生,貴州省XX縣人。住XX縣XX鎮XX村XX組XX號。聯系電話:15120xxXXX

  委托代理人:張紹明,貴州貴遵律師事務所律師。

  賠償義務機關:XX縣人民檢察院。住所地:XX縣XX鎮XX路。

  法定代表人:XXX 職務:檢察長。

  請求事項:

  1、請求賠償義務機關某某縣人民檢察院依法作出國家賠償決定,賠償因錯誤關押申請人而應當承擔的賠償金(310天×200.69元/天)62213.90元;

  2、請求賠償義務機關給予賠償精神撫慰金20萬元。

  事實與理由:

  申請人原系某某縣xx水泥廠的負責人,該企業因經營需要,從而向某某縣農業銀行申請貸款8萬元。XX縣農業銀行將貸款發放后,某某縣人民檢察院便對申請人進行立案調查,并于xxx年8月2日以涉嫌“xx罪”為由將申請人及銀行工作人員馮XX予以刑事拘留,后于同年8月15日批準逮捕。在關押期間,檢察機關的辦案人員多次對申請人進行了刑訊逼供和人身摧殘,暴力傷害,由于申請人的行為并不構成犯罪,在被錯誤關押了310天之后,20xx年6月11日,申請人及馮XX均被撤銷案件,無罪釋放。現某某縣人民檢察院已對同案嫌疑人馮XX作出了國家賠償決定,并已經兌現。可某某縣人民檢察院卻至今未對申請人作出賠償,且經申請人多方反映無果。為此,根據《中華人民共和國國家賠償法》第二十一條“對公民采取逮捕措施后決定撤銷案件、不起訴或者判決宣告無罪的.,作出逮捕決定的機關為賠償義務機關”,第三十三條“侵犯公民人身自由的,每日賠償金按照國家上年度職工日平均工資計算”,第三十七條之規定,現提出申請,請求進行國家賠償。

  賠償請求人:盧某某

  xxx年X月X日

索賠申請書14

  申請人:程__,女,1971年12月23日生,住址:_________77號,身份證號碼:_____,電話:___。申請事項:…

  申請人:程__,女,1971年12月23日生,住址:_________77號,身份證號碼:_____,電話:___。

  申請事項:

  支付申請人保險賠償款301600元。

  事實與理由:

  20__年11月17日上午9時許,申請人經贛____車主涂全南許可,在自家家門口駕駛該車倒車過程中,不慎撞傷鐘秀美(農村戶口,在城市連續居住1年以上),經贛縣人民醫院搶救無效死亡。贛縣公安局立案后以申請人情節顯著輕微、危害不大、不認為是犯罪撤銷該案。事后申請人根據有關法律規定,與鐘秀美的父母達成賠償協議,并賠償鐘秀美的父母各項費用合計301600元。根據贛____車主涂全南與貴公司簽訂的'《機動車交通事故責任強制保險合同》和《神行車保系列產品保險合同》約定,貴公司對申請人賠償鐘秀美父母以上費用,應在保險賠償限額內承擔賠償義務,申請人現依法依約書面向貴公司提出申請,請貴公司履行賠償義務。

此致

申請人:____

日期:20__年__月__日

索賠申請書15

  被保險人:

  保險險別:

  保單號碼:ADD03xxxx127

  保險期限:自20xx年7月20日起至20xx年7月19日止

  出險時間:20xx年6月xx日10時

  出險地點:

  患者:姓名:xxx,身份證號:510702xxxxxxxx8,性別:女年齡:61歲住址:xxxxxxx村

  出險原因、經過:

  20xx年6月xx日9:20時,患者xx(女)61歲,因支氣管炎(有肺心病史)到蓮花社區衛生室就診,醫生xxx給患者作青霉素過敏皮試后開始輸液,9:50時患者出現青霉素過敏反應,衛生室立即唿叫120并同時進行搶救,經搶救無效患者于10時許在蓮花社區衛生室死亡,死者親屬就此提出賠償要求。

  20xx年6月xx日,經綿陽市游仙區衛生局、綿陽市游仙區司法局魏城司法所行政調解,醫方與死者親屬代表達成協議,宋良虎賠償死者親屬30000元作為該案爭議的終結;6月xx日,宋良虎分2次付給死者親屬賠償金合計30000元。此后醫方向綿陽市衛生局申請醫療事故鑒定,衛生局要求死者親屬代表也需共同辦理鑒定事項;對此死者親屬代表提出,辦理鑒定事項的'條件是醫方再向死者親屬支付50萬元,這使醫方無法辦理醫療事故鑒定。為妥善處理本案及確認醫療事故責任,7月8日綿陽市游仙區衛生局出具了證明材料《關于宋良虎接診胡秀英的情況說明》,主要內容為:宋良虎在對患者實施青霉素皮試操作中,錯誤地將皮試結果判斷為陰性,致使患者在輸液20分鐘后發生青霉素過敏反應,并最終因搶救無效而死亡。

  依據醫療責任保險條款、醫療事故處理條例及相關法律規定,被保險人在此提出保險索賠,請保險公司給予賠償。

  第三方索賠金額:30000元

  損失估計人身傷亡:30000元財產損失:

  估計損失金額總計:xx000元

  索賠方是否已提出訴訟:是□ 訴訟時間:20xx年xx月xx日否□√ 是否有訴訟意向:是□ 否□

  報案人姓名:宋xxx

  報案方式:電話□ 傳真□ 到保險公司□

  報案時間:20xx年6月xx日xx時

  聯系電話:08xxx6

  地址:四川省xxxx城鎮

  (被保險人簽章):

  填寫本通知書時間:20xx年7月x日

  保險公司意見:

  受理人:

  受理時間:20xx年6月x日

  保險索賠申請書5

  我司購置的25臺新車目前已回場停放。為加快辦理該25臺新車牌證的相關手續,使之盡快投入營運,我部根據目前兩家保險公司,即中國平安財產保險股份有限公司與中國人民財產保險有限公司的報價情況評估,建議公司購置報價相對偏低的中國人民財產保險有限公司保險。

  妥否,請公司領導批示。

  汽車服務分公司安全車管部

  20xx年11月1日

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