工傷賠償申請書范文

　　在一步步向前發展的社會中，我們每個人都可能要用到申請書，申請書不同于其他書信，是一種專用書信。那么一般申請書是怎么寫的呢？以下是小編精心整理的工傷賠償申請書范文，僅供參考，歡迎大家閱讀。

　　申請人：

　　尹卯文，男、漢族、干部，1963年1月27日出生，在五寨縣地稅局三岔稅務所工作，現住五寨縣地稅局家屬樓2棟東單元401室。

　　請求事項：

　　1、懇請給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。

　　2、賠償受害人尹卯文醫藥費、住院期間生活費、一次性醫療補助金等共66136.51元。

　　事實和理由：

　　在20xx年9月28日下午3時30分左右，劉文兵所長駕駛晉況是被告單位采用計件工資制，平時給職工的工資條均不按規定發放基本工資，（紹興市規定最低基本工資標準為每人每月【670】元），而是按其廠的內部計算方法只發獎金和加班費，而被告在勞動仲裁時所提供的證據，卻故意將平時工資條上的獎金名目更換成了工資名目，采用偷梁換柱的卑劣手段，降低原告工傷前的平均工資基數，達到增加被告經濟效益的目的。而我方認為被告工資單名目上所謂的加班費其實是獎金的一部份，應該按照《關于工資總額組成的規定》第四條核算或直接按工傷保險基金交費基數【22464/12月=1872元】核算。對于停工留薪期期間的利息、清涼冷飲費、過節費雖不屬工資范疇，但我方認為應該屬于職工福利范疇，應當按照《工傷保險條例》第三十一條明確規定的原工資福利待遇不變進行核算。（核算清單見證據12）

　　原告在職業病診斷證明書（診斷號：20xx016）的診斷結論已經是屬于職業性重度聽力損傷，在醫學上稱為神經性耳聾，現有的醫療水平已無法醫治，平時生活中因耳朵伴有嚴重的耳鳴無法正常的語言交流，晚上睡覺也會因耳鳴而長期失眠，給身心造成了極大的傷害。經勞動局的協議醫院診斷認為只有通過配戴助聽器（經市勞動能力鑒定委員會確認）來降低其耳鳴對身心的感官感受，而實際治療中勞動局的協議醫院并不開展驗配助聽器的業務，得知后去藥店配助聽器，試帶后耳鳴反而增加，根本不適用病情。協議醫院的醫生認為原告在藥店配的助聽器只能達到擴音的效果，并不適用原告伴有耳鳴的病癥，后經醫生指點去紹興市惠耳聽力技術設備公司驗配，試帶后感覺效果較好，耳鳴能明顯降低。但其市價，按原告目前的經濟困難水平已無力承擔。我方認為原告進單位工作近三十年，被告除手套、工作服外不提供其他任何勞動防護用品，原告在20xx年11月23日診斷為職業病后被告仍不按照相關法律規定提供勞動防護用品，在其應當知道已造成嚴重后果仍藐視法律，主觀上放任事態的發生和擴大，嚴重侵犯職工的生命健康權。根據《職業病防治法》第五條、第五十二條規定，被告應當承擔給予原告配制合適助聽器的責任，如果被告能按照法律法規進行安全生產，及時對工作現場危害進行評價和發放勞動防護用品，那原告也不至于形成現在的重度聽力損傷病癥，也不至于不適用藥店所售的助聽器。此種困境，原告不得不向人民法院尋求救助。綜上所述，我方認為被告在其生產經營活動中，為達到經濟利益的最大化，在主觀上完全不顧法律所規定的責任和義務，客觀上采取拖延職業病病人的治療、不發放勞動防護用品、超時加班作業等行為已明顯違反了及《工傷保險條例》第三十條；《中華人民共和國職業病防治法》

　　第五條、第十九條第（四）（五）項、第二十條、第三十二條、第五十條；《中華人民共和國安全生產法》第三十七條；《工廠安全衛生規程》第七十七條，為維護自身合法權益，特向貴院提起訴訟，望貴院支持訴請為感！此致鄭州市金水區人民法院起訴人：20xx年11月1日

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