檢測委托書(19篇)

　　委托書是委托他人代表自己行使自己的合法權益，被委托人在行使權力時需出具委托人的法律文書。在當下社會，用到委托書的事務越來越多，那么你有了解過委托書嗎？以下是小編精心整理的檢測委托書，希望對大家有所幫助。

　　檢測委托書1

xx檢測站：

　　茲委托xxxx，身份證號碼xxxxxxxxxx，食品檢測業務受托人，在上述事項所簽署的有關文件資料及提供的手續，均是委托人真實意思的'表達，本委托人均予以承擔相應的法律責任。

　　委托人（簽名或蓋章）：XXX

　　被委托人（簽字）：XXX

　　簽署日期：xx年xx月xx日

　　檢測委托書2

　　吐魯番地區環境監測站：

　　吐哈油田地稅局、鄯善縣地稅局綜合業務樓和服務樓項目現委托貴站對我單位進行廢水、廢氣監測。監測項目：廢水□、廢氣□、噪聲□、地下水□，其他： 監測項目。

　　聯系人： 聯系電話：

　　委托單位：

　　年 月 日

　　檢測委托書3

省環保廳：

　　我公司25oot/d新型干法水泥生產線帶低溫余熱發電技術改造項目，自20xx年9月25日正式開始建設，于20xx年10月19日建設完畢，且所有環保設施均按環評要求安裝完畢。根據環評要求，我公司純低溫余熱發電技術項目已于年前完工，生產線煙氣在線監測系統已安裝到位，項目環境防護距離范圍內居民搬遷已與縣政府簽訂了房屋拆遷補償安置協議費用包干。現系統已與20xx年3月進入試生產階段，根據國務院《建設項目環境保護管理條例》、《湖南省建設項目環境保護管理辦法》和國家環保總局關于《建設項目竣工環境保護驗收管理辦法》等的有關規定，特委托貴廳對該項目組織驗收監測，并編制建設項目竣工環境保護驗收監測表（報告）。

委托單位（蓋章）：

　　20xx年7月29日

　　檢測委托書4

　　甲方：_________

　　乙方：_________

　　根據中華人民共和國《煤炭法》第47條規定，為維護煤炭供需雙方利益，確保燃煤質量，鑒于乙方受設備技術等條件限制，無法自行開展煤質檢測工作，特委托甲方代理煤炭質量檢測。經雙方協商一致，協議如下：

　　1。乙方自雙方協議簽訂之日_________年_________月_________日起至_________年__________________日止_________年內至少需向甲方提供煤樣_________只，此只煤樣的檢測費用一次性收取_________元（按只收取，分_________次收取），若超出_________只煤炭樣再另行收費。

　　2。甲方按國家標準負責檢驗下列項目：煤的工業分析，煤的.全水份測定，煤的全硫測定，煤的發熱量測定。若乙方要求其他項目檢測則另行收費。

　　3。收費標準。依據_________物價局_________規定，甲方本著互惠互利的原則，按_________元/只收取，（一次性收取_________元，分_________次收取，）全年檢測費用_________元人民幣。

　　4。乙方負責煤樣的采集和運送，如委托甲方采樣則甲方另行收取采樣費。

　　5。甲方承檢乙方送檢的煤樣，僅對來樣負責，檢驗報告以_________方式告知。

　　6。甲方收到樣品后，保證在_________天之內報出結果。

　　7。甲方在協議有效期內將向乙方無償提供技術咨詢。

　　8。若雙方協作中出現其他問題，愿自行協商解決或_________。

　　需要明確的事項_________。

　　甲方（公章）：_________乙方（公章）：_________

　　法定代表人（簽字）：_________法定代表人（簽字）：_________

　　_________年____月____日_________年____月____日

　　檢測委托書5

致：

　　XXX消防大隊，茲委托代表我單位辦理的竣工驗收消防備案相關事宜。

　　被委托人姓名：________性別：________職務：________身份證號：________委托有效期：________20xx年XX月XX日至20xx年XX月XX日

　　委托范圍：

　　1、提供相關材料；

　　2、簽署相關消防法律文書。

　　該被委托人代表我單位所簽署的一切條款文件，我單位均予以確認并承擔相關法律責任。委托無轉委托權，特此委托。

　　特此聲明！

　　委托人名稱（加蓋公章）：

　　法定代表人（簽字）：

　　被委托人（簽字）：

　　郵編：

　　傳真：

　　固定電話：

　　手機號碼：

　　緊急聯系人：

　　聯系電話：

　　20xx年XX月XX日

　　檢測委托書6

　　濮陽市安泰消防技術咨詢服務有限公司：

　　我單位擬在________市________縣（區）________裝修，裝修總面積________平方米，該工程由________設計，施工圖紙已齊全，現委托你單位對施工圖紙和相關資料進行消防咨詢，并提出合理化意見。

　　附：工程明細表（應詳細填寫）并提供所需資料：

　　1、裝修工程所在建筑的《建筑工程消防設計審核意見書》和《建筑工程消防驗收意見書》（2份）；

　　2、《室內裝修工程消防設計審核申報表》（單位加蓋公章）（1份）；

　　3、工程所在建筑平面圖、全套裝修設計圖紙（1份）；

　　4、裝修設計說明書（使用功能、裝修材料清單、裝修材料耐火性能及防火、阻燃材料國家檢測合格報告）（2份）；

　　5、裝修設計單位和施工單位資質證書（2份）；

　　6、裝修施工合同（2份）；

　　7、含自動消防設施的裝修工程，還須填寫《自動消防設計防火審核申報表》，提供：消防產品清單、產品“國家強制性產品認證書”或“產品形式認證書”、設計單位和施工單位資質證、自動消防工程施工合同書、現場設計管理及施工人員名單和培訓合格證（各2份）；

　　8、填寫建設（裝修）單位委托消防技術咨詢機構的'委托書（單位加蓋公章）（1份）。

　　建設單位（蓋章）

　　________年________月________日

　　建設單位聯系人：________

　　電話：________

　　設計單位聯系人：________

　　電話：________

　　檢測委托書7

　　依據《中華人民共和國消防法》和《山東省消防條例》第二十八條相關規定，我單位委托你公司對 工程（項目地址，建筑面積）進行建筑消防設施安裝質量檢驗業務。

　　現委托檢測下列建筑消防設施中的第項建筑消防設施進行檢測。（并在“□”內劃“√”）

　　1.消防供配電設施□

　　2.火災自動報警系統□

　　3.消防供水系統□

　　4.消火栓、消防炮系統□

　　5.自動噴水滅火系統□

　　6.自動跟蹤定位射流系統□

　　7.固定泡沫滅火系統□

　　8.氣體滅火系統□

　　9.干粉滅火系統□

　　10.機械加壓送風系統□

　　11.機械排煙系統□

　　12.擋煙垂壁□

　　13.火災應急照明和疏散指示標志系統□

　　14.消防應急廣播系統□

　　15.消防電話系□

　　16.防火分隔設施□

　　17.消防電梯□

　　18.漏電火災報警系統□

　　19.滅火器□

　　申請表中所填寫的消防設施數量應與圖紙設計一致，如申報數量與實際現場數量不符，將以檢測現場與圖紙審核為準。

　　委托單位：（公章）

　　年 月 日

　　委托書一式三份：一份送檢測機構，一份抄送青島市公安消防支隊，另一份存檔。

　　檢測委托書8

　　自治區固體廢物管理中心：

　　依據《中華人民共和國行政處罰法》、《中華人民共和國固體廢物污染環境防治法》和《環境保護行政處罰辦法》、《新疆吾爾自治區危險廢物污染環境防治辦法》等法律法規和規章，現決定委托自治區固體廢物管理中心依法對有關固體廢物和危險廢物的違法案件調查取證，并在委托范圍內實施環境行政處罰。

　　一、委托依據

　　《中華人民共和國行政處罰法》第十九條

　　《環境保護行政處罰辦法》第十五條

　　《新疆吾爾自治區危險廢物污染環境防治辦法》第六條

　　二、委托范圍

　　對自治區境內危險廢物的轉移、貯存、利用、處置及危險廢物經營等活動中的環境違法行為進行行政處罰。

　　三、委托實施行政處罰的種類

　　(一)警告;

　　(二)罰款。

　　四、委托權限

　　依據有關法律、法規和規章由自治區固體廢物管理中心提出處罰建議，報自治區環保廳審查決定。

　　五、其它要求

　　(一)執行公務的環境保護執法人員，必須經過培訓并經考試合格，持有自治區人民政府頒發的`行政執法證，在公務活動中必須嚴格遵守有關執法行為規范;

　　(二)嚴格依照《中華人民共和國行政處罰法》、《環境保護行政處罰辦法》規定的程序實施環境行政處罰;

　　(三)自治區固體廢物管理中心的執法行為，應自覺按受自治區環保廳的監督檢查。

　　六、自治區固體廢物管理中心應當以自治區環保廳的名義實施環境行政處罰。下達《環境行政處罰決定書》時，必須加蓋“新疆維吾爾自治區環境保護廳”印章。

　　以上委托事項自發文之日起執行。

　　檢測委托書9

　　委托單位：山東冠魯置業有限公司

　　樣品編號：HQ20xx—2—

　　樣品名稱：砼

　　樣品數量：1組

　　工程名稱：蒙陰縣人民醫院門診病房綜合樓

　　檢測類別：見證

　　施工單位：山東冠魯置業有限公司

　　注冊商標：

　　見證單位：青島建設監理研究有限公司

　　見證人：

　　通訊地址：

　　委托人：王廣霞

　　檢測依據：

　　聯系電話：

　　檢測內容：

　　檢測編號：

　　強度等級：

　　規格型號：

　　成型日期：

　　養護條件：

　　試壓日期：

　　齡期）

　　工程部位

　　C45

　　100mm3

　　1.6

　　同養

　　2.17

　　42d

　　主樓A—K/14—21軸十三層XB、L

　　樣品流向

　　受理人

　　說明：

　　1、委托人對樣品的狀態、資料和完整性和檢驗依據等填寫清楚，實驗室受理人予以確認。

　　2、樣品按實驗室規定統一編號，樣品編號與報告編號相同。

　　3、當檢驗有分包項時，檢測室應在分包項后注明，由委托方書面確認。

　　4、若留備份樣，應在“檢驗項目”欄中予以注明。

　　5、委托人及受理人簽字后，表明合同內容已被雙方確認時，合同生效。

　　6、本委托書一式四份（存根、檢測報告、隨樣品、交委托人各一份）。

山東省建設工程質量監督總站監制

　　檢測委托書10

　　甲方（建筑方）:

　　乙方（檢測方）：日照廣安消防技術服務有限公司

　　甲方委托乙方為其建筑內的電氣設施運行安全狀況做技術評定。為保證服務質量，確保乙方能夠實事求是的為甲方提供一份當前電氣設施運行狀況的報告，作為甲方安全用電管理的參考依據，經甲乙雙方協商達成如下協議：

　　一、在本協議簽訂前，甲方應仔細閱讀有關乙方的'電氣檢測實施細則的說明。

　　二、在本協議簽訂前，乙方應向甲方提供檢測費用的明細表，并介紹相關事項。

　　三、協議簽訂后，甲方應向乙方提供該場所電氣設施設計圖紙材料，以及隱蔽安裝的電氣設施材料和監理記錄。

　　四、協議變更終止：

　　①甲方終止協議：甲方承擔一切已經用于該檢測活動的費用，并支付乙方相應的勞務費；乙方有權收回已交予甲方的檢測現場記錄等文字材料，乙方擁有現場記錄的解釋權利。

　　②乙方終止協議：乙方承擔一切已經用于檢測活動的費用，并返還甲方在之前支付的所有費用。

　　③以上兩條在不可抗拒因素發生時無效。

　　④因需要（檢測場所的范圍或對象有變更）而變更本協議時，甲乙雙方協議解決。

　　⑤甲方隱瞞隱蔽工程記錄，或提供虛假的文字材料時，可按甲方終止協議處理。

　　⑥甲方質疑乙方檢測結果時，可委托第三方檢測公司檢測，經核實乙方檢測結果確實有誤時，可按乙方終止協議處理。

　　五、付費方式

　　①乙方向甲方提供收取費用標準

　　②經實地核實檢測范圍面積后，乙方出具檢測報告，甲方交付檢測費，乙方開具全額發票給甲方。

　　六、其它未明事項由甲乙雙方協商解決：

　　七、檢測建筑的基本情況

　　建筑名稱

　　建筑地址

　　建筑面積

　　使用性質

　　聯系人

　　聯系電話

　　本協議自愿簽訂，一式兩份，甲、乙雙方各執一份。

　　甲方單位（蓋章）：乙方單位（蓋章）：

　　20xx年12月xx日20xx年12月xx日

　　檢測委托書11

　　一、款項支付

　　在本委托書簽訂后，受托方在兩個工作日內將以電話、傳真或電郵形式發放《建筑消防設施工程質量檢測繳費通知單》給委托方。如委托方采用轉賬方式繳納檢測費用，將銀行回執單等繳費憑證以電話、傳真或電郵形式告知受托方。

　　二、委托檢測方式

　　受托方確認收到檢測費后，到現場進行檢測并于檢測后二個工作日后向委托方出具檢測報告。對于驗收前檢測，初次檢測不合格的，委托方可在三個月內進行整改并申請復檢，受托方按照相關規定另行收取復檢費用；委托方在三個月內未申請復檢的，再次報檢時，受托方按照初次檢測收取檢測費用。年度檢測費用按照相關規定收取。

　　備注：復檢申請方式可采用電話、傳真、電郵等方式進行，受托方確認收到復檢費用后到現場檢測。

　　三、委托方義務

　　1、填寫《建筑消防設施工程質量檢測委托書》；

　　2、提供一套完整的消防工程竣工資料及竣工圖紙（包含有總平面圖）；

　　3、按《建筑消防設施工程質量檢測繳費通知單》約定支付檢測費用；

　　4、協助受托方熟悉現場情況，并提供現場工作場地；

　　5、積極協調受托方與施工單位、監理單位及設備生產廠商的關系，確保到場相關技術

　　術人員能夠解決設施檢測過程中遇到的安裝、使用等問題，配合受托方做好現場檢測工作；

　　6、參與檢測現場首次及末次會議，配合現場檢測工作，并在受托方檢測原始記錄上簽字確認；

　　7、應保證所有消防系統調試完畢，所有消防設施應在檢測前24小時通電，以保證檢測數據的準確性。應準備好所有安裝有消防設施房間的鑰匙；手動報警按鈕和消火栓按鈕的復位鑰匙；兩部消防專用手提電話；兩部扶梯及必備的工具；設有管網氣體滅火系統的，應準備好試驗瓶組；

　　8、保證所提供資料和實物的真實性，并對委托書中填寫的內容負責，按時支付所需檢測費用；

　　9、在標準要求的正常檢測范圍內出現消防設施損壞的，由委托方承擔相應損失；

　　10、委托方應及時妥善處理在檢測過程中可能發生的其他事項。

　　四、受托方義務

　　1、受托方確認委托方支付所有檢測費用后三個工作日內到現場檢測；

　　2、成立檢測項目組，制定檢測計劃，明確項目負責人、檢測人員，確保人員、檢測設備及時到位；

　　3、檢測結束后，受托方應在二個工作日內向委托方出具檢測報告；

　　4、受托方在現場檢測過程中應遵守委托方相關現場管理規定，做到安全、文明檢測。

　　5、保證檢測的公正性，對檢測數據負責，并對委托方提供的技術資料保密。

　　五、違約

　　如發生以下情況視為違約，違約方應承擔相應的違約責任。

　　1、委托方違約責任：

　　（1）未按時向受托方支付《建筑消防設施工程質量檢測繳費通知單》約定價款，導致檢測時間延誤的，由委托方自行負責；

　　（2）提供虛假的《建筑消防設施工程質量檢測委托書》、竣工資料及施工圖等其他技術資料，影響到檢測公正性、產生不良后果的，由委托方自行負責；

　　（3）不能提供或不具備現場檢測條件，導致檢測時間延誤的，由委托方自行負責；

　　（4）以各種不正當理由不對受托方的`檢測記錄簽字確認，導致的檢測時間延誤等不良后果的，由委托方自行負責。

　　2、受托方違約責任：

　　（1）未按委托書約定時間進行檢測，受托方應承擔違約責任；

　　（2）檢測結束后，受托方未按本委托書的約定或延遲向委托方提交檢測報告，受托方應承擔違約責任；

　　（3）受托方的檢測報告與委托方簽字確認的檢測記錄不相符合的，受托方應承擔違約責任。

　　六、其它

　　1、受托方僅對檢測當時的消防設施狀態負責，保證檢測結果與當時現場情況的一致性。在檢測完畢后，因擅自改動、關停或維護保養不良等原因造成消防設施與被檢時狀態不一致的，受托方不承擔相應責任。

　　2、本委托書一式二份，委托方、受托方各一份。

　　檢測委托書12

　　委托單位（甲方）：_______________

　　被委托單位（乙方）：_____________

　　甲、乙雙方為規范農產品檢測，保證農產品檢測的科學性和公正性。甲方委托乙方承擔農產品檢測任務。乙方同意接受甲方委托。經雙方協調一致，簽訂本協議。

　　一、甲方的權利和義務。

　　1、委托乙方承擔授權業務范圍內的農產品檢測工作；

　　2、保證不干預乙方開展正常檢測工作；

　　3、根據轄區內農產品生長時間及種類，可調整監測方案中的農產品送樣種類和被檢測單位。

　　二、乙方的.權利和義務。

　　1、嚴格按照監測方案中的檢測項目、檢測方法開展檢測；

　　2、定期對檢測工作中發現的問題匯總，以書面形式報甲方并提出建議；

　　3、檢測要在送檢后 個工作日內出具檢測報告，并對檢測報告內容負責；

　　4、檢測結果需要立即送鎮三農辦，檢測結果未經同意不得擅自公布。

　　三、監測方案中，送檢數量及被檢測單位僅供參考，送檢數量以最終送檢數量為準。

　　四、雙方約定每批次檢測費用為________元，至________年______月______日前結清本年度費用。

　　五、本協議自甲、乙雙方簽字之日起生效，有效期至________年______月____日。

　　六、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份。本協議未載明的事項，按照《20xx年鎮農產品質量安全監測方案》執行。本協議和監測方案未盡事宜，由甲、乙雙方議定續后。

　　甲方：___________________ 乙方：__________________

　　地址：___________________ 地址：__________________

　　甲方代表簽字：___________ 乙方代表簽字：__________

　　_______年_______月______日 _______年_____月______日

　　檢測委托書13

　　甲方：

　　乙方：

　　為了貫徹中華人民共和國《產品質量法》及有關法律、法規，幫助甲方把好質量關，杜絕假冒偽劣商品流入市場，保證售出的商品質量，維護企業和消費者的合法權益，經甲、乙雙方共同協商，就甲方經銷的貴金屬珠寶飾品委托乙方進行檢驗有關事宜達成如下協議：

　　1、甲方將其經營范圍內的金銀珠寶飾(制)品全權委托乙方進行質量檢驗，其質量均以乙方的檢驗結果為準;若甲方對檢驗結果有異議，可按有關法規提出復議或申請仲裁檢驗。

　　2、乙方必須按國家有關的標準、規定、方法對本協議第一條指定類別的甲方產品進行檢驗，乙方對檢驗結果負有解釋權并承擔相應的檢驗質量責任。

　　3、乙方對本協議第一條指定的甲方產品進行檢驗、掛牌或出具鑒定證書，檢驗費按以下標準計算：

　　珠寶玉石類：證書每件元、掛牌每件元;

　　貴金屬飾品類：足金每克元;鉑、k金、千足金每克元;鈀每克元，銀飾每件元。

　　4、甲方委托乙方進行質量檢測需制作“質量檢驗合格單位”銅牌的，在自愿的情況下，由乙方統一制作，費用共計元(含制作、登報和管理費等)，有效期至年月日。甲方不得私自制作該銅牌，否則，乙方將通過法律手段追究甲方的侵權責任。

　　5、凡甲方委托乙方制作“質量檢驗合格單位”銅牌的單位，必須將其上柜的全部商品送乙方檢驗，否則，乙方有權收回銅牌，由此產生的一切后果由甲方承擔。

　　6、甲方在處理有關質量爭議或打擊假冒偽劣商品時，乙方按照有關法律、法規的`規定提供可能的咨詢和幫助。

　　7、甲方在經營活動中不得有損乙方的名譽、形象，在廣告中若需涉及乙方名義，必須先經乙方認可;同時，甲方不得使用乙方的檢驗結果對其經營范圍內其它未經乙方檢驗的產品進行廣告宣傳，否則，乙方可視情節通過法律手段追究甲方責任，

　　8、乙方在檢驗中應保證甲方產品的完整性，不得泄露有關甲方的商業情報，否則，應視甲方的損失如實賠償或按有關的法律判罰賠償甲方。

　　9、本合同有效期自年月日起至年月日止。

　　10、合同期限內，未經另一方事前書面同意，任何一方均不得轉讓其在本合同項下的任何權利和責任。

　　11、本合同未盡事宜，由雙方協商解決，如協商不成，提交貴陽市仲裁委員會仲裁。

　　12、本合同壹式貳份，具同等效力，自雙方簽字之日起生效。

　　甲方：乙方：

　　簽章：簽章：

　　年月日

　　檢測委托書14

xxx監測中心：

　　本單位xxxx需要貴“中心”開具食品檢測委托書，方可在檢驗合格后代發檢驗合格標志。

　　特此申請貴“中心”開具環保檢驗委托書。

　　委托xxxx前來辦理。

　　被委托人：XXX

　　xx年xx月xx日

　　檢測委托書15

　　根據國家有關法律法規的相關規定，我單位特委托貴站對我單位一臺用于放射診療使用的Ⅲ類射線裝置(xg211,100kv,200ma)進行輻射環境監測。委托檢測周期：20xx年7月2日至本監測項目完成止。

　　特此委托

　　委托單位：晉江梅嶺東方醫院

　　聯系人：

　　聯系地址：福建省晉江市和平北路xxxx號

　　郵編：xxxx

　　聯系電話：

　　手機：

　　(單位蓋章)

　　委托時間：20xx年7月2日

　　檢測委托書16

**市機動車尾氣檢測站：

　　茲委托_________，身份證號碼_____________________，辦理（車牌號或車輛識別代碼）_________________的機動車的'________________________________業務受托人，在上述事項所簽署的有關文件資料及提供的手續，均是委托人真實意思的表達，本委托人均予以承擔相應的法律責任。

　　委托人（簽名或蓋章）：

　　被委托人（簽字）：

　　簽署日期：年月日

　　檢測委托書17

__________環保局

　　__________有限公司委托同志______前來貴局辦理__________項目報批事宜，請給予辦理有關手續為盼。

　　__________有限公司

　　_____年_____月_____日

　　檢測委托書18

____________市二建集團有限公司：

　　茲委托貴單位承建____市____單位業務用房修繕工程施工，具體工程委托約定如下：

　　一、工程范圍：__大樓樓層內間改病房及其它零星工程維修

　　二、施工依據：因修繕工程比較零碎，無法出具圖紙，在施工過程中雙方做好隱蔽項目簽證。

　　三、工期：20天，開工日期自____________年__月__日開始。

　　四、工程驗收：工程完成后，雙方對維修工程進行驗收，出具驗收報告。

　　五、工程結算依據：委托____市財政投資評審中心審核。

　　六、付款：結算審核后，按相關程序把工程款支付。

　　七、保修：施工全部工程質量保修期為壹年。

　　八、違約：由于施工方原因導致工期延誤的，每延期1天，按主體工程總施工費10%扣罰;由工程委托方原因導致延誤的，工期相應順延。

　　委托單位：被委托單位：____市二建集團有限公司(蓋章)(蓋章)

　　簽約代表：____________簽約代表：____________

　　簽約日期：____________年____________月____________日

　　檢測委托書19

　　委托編號：

　　委托方填寫：

　　委托單位：

　　試件編號：

　　工程名稱：

　　樁號部位：

　　要求檢測項目：□平整度□回彈彎沉□壓實度□厚度□構造深度□抗滑值□滲水系數

　　□其他

　　芯樣型號：標準密度：設計厚度：

　　檢測項目設計值：

　　建設單位：設計單位：

　　監理單位：監督單位：

　　標準依據：□城鎮道路工程施工質量檢驗標準DBJ01-11-20xx

　　□公路路基路面現場測試規程JTG E60-20xx

　　□其它

　　要求報告格式：□建筑□市政□公路□軌道交通要求完成時間：

　　其它方面要求：

　　接收方填寫

　　其它說明的情況：

　　說明

　　1、檢測委托書經雙方簽字后生效，雙方各持一份。

　　2、檢測委托書作為檢測和結算的依據，請妥善保管。

　　3、委托方憑本檢測委托書領取檢測報告。

　　4、其它需說明的.情況：

　　接收人簽字：

　　電話：

　　地址：

　　日期：年月日

　　委托人簽字：

　　電話：

　　地址：

　　日期：年月日

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