手術委托書

　　被委托人如果沒有做出違背國家法律的任何權益，被委托人在行使權力時委托人不得以任何理由反悔。在日常生活和工作中，委托書在我們處理事務上出現的頻率越來越高，怎么寫委托書才能避免踩雷呢？下面是小編收集整理的手術委托書，僅供參考，希望能夠幫助到大家。

手術委托書1

　　清華大學玉泉醫院

　　住院號：

　　神經外科七病區1床 姓名： 門診號：61382

　　簽字委托書

　　委托人：

　　受委托人：

　　委托事項：

　　因患精神障礙，現在清華大學玉泉醫院神經外科七病區住院治

　　療，有關住院期間的各種治療、檢查及手術等知情事項委托患者姐姐辦理簽字手續，由此引起的一切法律問題由受委托人負責協調處理。

　　簽字：

　　委托人：

　　受委托人：

　　日期：20xx-12-5

手術委托書2

　　姓名：______年齡：______床位：______住院號：______產婦及其家屬選擇行剖宮產術終止妊娠，本人經醫生用通俗易懂的話給予解釋，已知道診斷為（醫生填寫）：本人對手術的一般危險性及并發癥已在《剖宮產手術知情同意書》上經醫生解釋清楚，并知道本人處理方案現為（產婦或其家屬填寫自己所選擇的序號）。

　　1、產婦無特殊妊娠合并癥及異常分娩狀況，可以繼續待產或陰道試產，但產婦及其家屬表示不同意待產或陰道試產，并要求行剖宮產手術終止妊娠且愿意承擔由此而產生的手術風險。

　　2、產婦存在（醫生填寫）：______的情況，但仍考慮可以繼續待產或陰道試產（或短時陰道試產），但產婦及其家屬不同意繼續待產或陰道試產，并要求行剖宮產手術終止妊娠且愿意承擔由此而產生的.手術風險。

　　3、產婦有行剖宮產手術指征，醫生建議行剖宮產手術。故本人表示選擇行剖宮產術，理解并接受手術過程中可能有一些難以預料的情況出現，必要時可能要擴大手術范圍、改變手術方式及再次手術。產婦本人簽名表明已認真閱讀上述內容及對《剖宮產手術知情同意書》的內容有深入的了解，醫生已給予本人足夠的時間及機會提問有關的問題，并得到滿意的解答，本人也已作出了選擇，并接受醫學并不是一門非常精密的科學這一觀點，同時理解對于手術結果醫生不能做出任何承諾，但明白手術醫生會盡最大能力并努力、認真進行手術，在理解醫學的這種限制后，本人還是選擇行剖宮產術。

　　為有利于本人的疾病的治療，現委托（與本人關系）為本人在貴院治療期間的代理人，聽取醫生告知有關本人的病情、醫療措施、醫療風險等情況，全權處理本人在這診療過程中的一切事務，并在知情同意書等醫療文書上簽名，代理本人行使知情同意權和選擇權。經代理人簽名同意實施的診療行為所產生的一切后果將由本人承擔。

　　產婦本人（委托人）簽名：______身份證號碼：______

　　被委托人姓名：______被委托人______身份證號碼：______簽名時間：______年______月______日

手術委托書3

　　住院號：

　　神經外科七病區____床

　　姓名：

　　門診號：

　　簽字委托書

　　委托人：

　　受委托人：

　　委托事項：

　　因患精神障礙，現在清華大學玉泉醫院神經外科七病區住院治療，有關住院期間的各種治療、檢查及手術等知情事項委托患者姐姐辦理簽字手續，由此引起的一切法律問題由受委托人負責協調處理。

　　簽字：

　　委托人：

　　受委托人：

　　日期：

手術委托書4

___醫院__科：

　　本人___（身份證號：____）系貴院___科___患者__的__。本人因___，__住院治療期間不能到貴院辦理各種簽字手續，現授權委托本人的___（身份證號：____）在本人知情的情況下全權代理本人到貴院辦理各種簽字手續，包括：有關住院期間的各種治療、檢查、手術等知情事項及其它相關需要簽字的文件；授權委托期限：本人__入院至出院。其今后在此期間內的一切行為均為本人意愿之體現，本人將承擔全部責任，決無異議。

　　委托人簽字：

　　受托人簽字：

　　手術終止妊娠且愿意承擔由此而產生的手術風險。

　　1、產婦存在（醫生填寫）：的情況，但仍考慮可以繼續待產或陰道試產（或短時陰道試產），但產婦及其家屬不同意繼續待產或陰道試產，并要求行剖宮產手術終止妊娠且愿意承擔由此而產生的手術風險。

　　2、產婦有行剖宮產手術指征，醫生建議行剖宮產手術。

　　故本人表示選擇行剖宮產術，理解并接受手術過程中可能有一些難以預料的情況出現，必要時可能要擴大手術范圍、改變手術方式及再次手術。

　　產婦本人簽名表明已認真閱讀上述內容及對《剖宮產手術知情同意書》的內容有深入的了解，醫生已給予本人足夠的'時間及機會提問有關的問題，并得到滿意的解答，本人也已作出了選擇，并接受醫學并不是一門非常精密的科學這一觀點，同時理解對于手術結果醫生不能做出任何承諾，但明白手術醫生會盡最大能力并努力、認真進行手術，在理解醫學的這種限制后，本人還是選擇行剖宮產術。

　　為有利于本人的疾病的治療，現委托（與本人關系 ）為本人在貴院治療期間的代理人，聽取醫生告知有關本人的病情、醫療措施、醫療風險等情況，全權處理本人在這診療過程中的一切事務，并在知情同意書等醫療文書上簽名，代理本人行使知情同意權和選擇權。經代理人簽名同意實施的診療行為所產生的一切后果將由本人承擔。

　　產婦本人（委托人）簽名：

　　身份證號碼：

　　被委托人姓名：

　　被委托人身份證號碼：

　　簽名時間：20__年__月__日

手術委托書5

　　本人于______年______月______日因病入住______中心醫院，為了保證醫院對我實施的診療活動能夠順利進行，同時為了我在本次住院期間的知情同意權利，我鄭重委托（其中之一）作為我的.代理人，授其權：

　　（一）代為了解本人病情；

　　（二）代為行使住院期間的知情同意和選擇權，并履行相應的簽字手續。其中包括以下內容：

　　1、對本人實施麻醉、手術以及對本人進行有創檢查、治療時；

　　2、使用貴重藥物、耗材或進行貴重檢查時；

　　3、為診治疾病而超出社會醫療保險范圍使用特定藥物或采取特定醫療措施時；

　　4、因病情需要對本人輸注血液及血液制品時；

　　5、本人暫時無知情同意能力，但病情危急需要緊急治療時。

　　6、其他醫療活動患者簽字：______（手印）被委托人簽字（關系）：______

　　被委托人______身份證號碼______委托時期______

　　______年______月______日______時

手術委托書6

　　 藍山醫院 門診號：61382

　　手術簽字委托書

　　委托人： 受委托人： 委托事項：

　　因患精神障礙，現在保定藍山醫院整形外科治療，有關治療期間的各種治療、檢查及手術等知情事項委托XXXX 辦理簽字手續，由此引起的一切法律問題由受委托人負責協調處理。

　　簽字：

委托人：

　　受委托人：

　　日期：20xx-9-5

手術委托書7

　　委托人（患者本人）：

　　姓名：

　　性別：

　　年齡：

　　床號：

　　住院號：

　　住址：

　　電話：

　　身份證號：

　　受委托人：

　　姓名：

　　性別：

　　年齡：

　　工作單位：

　　與患者關系：

　　住址：

　　電話：

　　身份證號：

　　本人于___年___月___日入住醫院。為了保證醫院對我實施的診療活動能夠順利進行，同時為了實現我在本次住院期間的知情同意權利，我鄭重委托作為我的代理人，授權其：

　　1、代為了解本人病情；

　　2、代為行使住院期間的知情同意權，并履行相應的簽字手續，其中包括以下情形：

　　①對本人實施麻醉、手術以及對本人進行有創檢查、治療時；

　　②使用貴重藥物、耗材或進行貴重檢查時；

　　③本人屬于公費醫療、農村合作醫療、社保患者等費別，為診治疾病而超出報銷范圍使用特定藥物或采取特定醫療措施時；

　　④因病情需要對本人輸注血液及血液制品時及對本人采取試驗性治療時；

　　⑤本人暫時無知情同意能力但因病情危急需要緊急治療時委托人簽名：（手印）___年___月___日受委托人簽名：（手印）___年___月___日

　　醫患溝通知情同意書

　　科室：

　　床號：

　　住院號：

　　姓名：

　　性別：

　　年齡：

　　尊敬的病員及家屬：

　　你們好！

　　為了尊重患者就醫的知情權、選擇權，醫師對您住院的`相關事項進行正式的溝通。診斷：

　　病情：一般；急；危重；搶救。治療方案：

　　特殊治療：化療；介入；輸血；

　　主要檢查：其他

　　對以上醫患溝通內容表示理解配合。

　　患者簽名：

　　受委托人簽名：

　　與患者關系：

　　醫師簽名：

　　___年___月___日

手術委托書8

　　委托人（患者本人）：

　　性別：

　　年齡：

　　身份證號碼：

　　住址：

　　受托人：

　　性別：

　　年齡：

　　聯系電話：

　　身份證號碼：

　　住址：

　　與患者關系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友

　　本人于___年___月___日因病住入南陵縣醫院，為了保證醫院對我實施的診療活動能夠順利進行，同時為了實現我在本次住院期間的知情同意權利，我鄭重委托作為我的代理人，授權其：

　　（一）代為了解本人病情和處理權；

　　（二）代為行使住院期間的知情同意權利，并履行相應的簽字手續，其中包括以下情形：

　　□對本人術中術后一切告知治療方案的`決定權，包括特殊情況下的保護性的保密權，特殊情況醫生與病人交代必須經過委托人同意；

　　□對本人實施麻醉、手術以及對本人進行有創檢查、治療時；

　　□使用貴重藥物、耗材或進行貴重檢查時；

　　□為診治疾病而超出社會醫療保險報銷范圍使用特定藥物或采取特定醫療措施時；

　　□因病情需要對本人輸注血液及血液制品時及對本人采取試驗性治療時；

　　□本人暫時無知情同意能力但因病情危急需要緊急治療時。

　　患者簽名：（手印）___年___月___日

　　受托人簽名：（手印）___年___月___日

手術委托書9

　　姓名：

　　年齡：

　　床位：

　　住院號：產婦 及其家屬選擇行剖宮產術終止妊娠， 本人經醫生用通俗易懂的話給予解釋， 已知道診斷為（醫生填寫） ：本人對手術的一般危險性及并發癥已在《剖宮產手術知情同意書》上經醫生解釋清楚，并知道 本人處理方案現為（ ）(產婦或其家屬填寫自己所選擇的序號)。

　　1.產婦無特殊妊娠合并癥及異常分娩狀況，可以繼續待產或陰道試產，但產婦及其家屬表示不同意 待產或陰道試產，并要求行剖宮產手術終止妊娠且愿意承擔由此而產生的手術風險。

　　2.產婦存在（醫生填寫） ：

　　的情況，但仍考慮可以繼續待產或陰道試產（或短時陰道試產） ，但 產婦及其家屬不同意繼續待產或陰道試產， 并要求行剖宮產手術終止妊娠且愿意承擔由此而產生的 手術風險。

　　3.產婦有行剖宮產手術指征，醫生建議行剖宮產手術。

　　故本人表示選擇行剖宮產術， 理解并接受手術過程中可能有一些難以預料的情況出現， 必要時 可能要擴大手術范圍、改變手術方式及再次手術。

　　產婦本人簽名表明已認真閱讀上述內容及對《剖宮產手術知情同意書》的內容有深入的了解， 醫生已給予本人足夠的時間及機會提問有關的問題，并得到滿意的解答，本人也已作出了選擇，并 接受醫學并不是一門非常精密的科學這一觀點， 同時理解對于手術結果醫生不能做出任何承諾， 但 明白手術醫生會盡最大能力并努力、認真進行手術，在理解醫學的這種限制后，本人還是選擇行剖 宮產術。

　　為有利于本人的疾病的`治療，現委托 （與本人關系 ）為本人在貴院治療期間的代理人，聽取醫生告知有關本人的病情、醫療措施、醫療風險等情況，全權處理本人在 這診療過程中的一切事務， 并在知情同意書等醫療文書上簽名， 代理本人行使知情同意權和選擇權。

　　經代理人簽名同意實施的診療行為所產生的一切后果將由本人承擔。

　　產婦本人（委托人）簽名：

　　被委托人姓名：

　　身份證號碼：

　　被委托人身份證號碼：

　　簽名時間：

　　談話醫生 年 月 日

手術委托書10

　　委托人：

　　受委托人：

　　1、委托人已明白知道對按照規定需取得患者書面同意方可進行的醫療活動（如特殊檢查、特 殊治療、手術、實驗性臨床醫療、醫療美容等） ，應當由患者本人簽署同意書。

　　2、委托人現根據自身情況，自愿決定在麟游縣醫院住院期間授權委托 理人，受委托權限包括但不限于下列內容：

　　(1)了解本人病情，對本人檢查治療方案做出選擇；

　　(2)病情出現變化需要搶救時；

　　(3)使用自費藥物或使用貴重藥物時；

　　(4)使用高價值消耗醫用材料和貴重醫療儀器時；

　　(5)需要采用對身體有傷害的特殊檢查、操作時；

　　(6)需要輸注血液及血液制品時；

　　(7)需要手術治療，制定、決定手術方案時；

　　(8)搶救或手術過程中發生意外情況需要改變預定術式和手術方案、緊急輸血、摘除器官或 較大組織、結扎重要血管時；

　　(9)需要接受同體或同種異體器官移植時；

　　(10)需要植入人工器官、其他醫用生物材料時；

　　(11)手術治療和診治需要的其它情況： 委托人簽署同意書所產生的'后果，由本人承擔，并豁免醫務人員和醫療機構對此的任何責任。

　　委托人（患者）簽名：（指印）

　　受委托人簽名：（指印）

　　20__年__月__日

手術委托書11

　　委托人：

　　受委托人：

　　1、委托人已明白，只有按照規定需要取得患者書面同意的醫療活動（如特殊檢查、特殊檢查、特殊檢查等） 特殊治療、手術、實驗性臨床醫療、醫療美容等) ，患者本人應當簽署同意書。

　　2、委托人現根據自身情況自愿決定在林游縣醫院住院期間授權委托 委托權限包括但不限于下列內容：

　　(1)了解自己的病情，對自己的檢查治療方案做出選擇；

　　(2)病情發生變化需要搶救的.；

　　(3)使用自費藥物或者貴重藥物時；

　　(4)使用高價值醫療材料和貴重醫療器械時；

　　(5)需要對身體有害的特殊檢查、操作；

　　(6)需要輸注血液及血液制品時；

　　(7)需要手術治療，制定、決定手術方案時；

　　(8)在搶救或手術過程中發生事故，需要改變預定的手術方式和手術方案、緊急輸血、器官摘除或器官摘除 組織較大、結扎重要血管時；

　　(9)需要同體或同體器官移植的；

　　(10)需要植入人工器官、其他醫用生物材料；

　　(11)手術治療和診療所需的其他情況: 委托人簽署同意書的后果由本人承擔，并免除醫務人員和醫療機構的責任。

　　委托人（病人）簽名：（指印）

　　委托人簽名：（指印）

手術委托書12

　　為投資設立 (外商投資企業名稱)，茲授權委托 先生(女士)代表我方就下列事項代為簽署、承認或變更(或其它)，其法律后果由我方承擔。

　　1、簽署與 公司合資經營 (外商投資企業名稱)的合同、章程等法律文件;

　　2、簽署為設立該外商投資企業而必須由我方出具的一般程序性文件;

　　3、……

　　所有應由該被委托人簽署的文件以下列被委托人簽字形式簽署方為有效：

　　(被委托人簽字樣式)

　　該授權委托書的`有效期為自 年 月 日至 年 月 日止。在有效期內我方可以以書面形式變更受委托人或委托事項，該授權委托書自新授權委托書簽發之日自動失效。

　　(授權委托人簽字或蓋章)

　　年 月 日

　　注：民法通則第65條第2款規定，書面委托代理的授權委托書應當載明代理人的姓名或單位名稱、代理事項、權限和期限，并由委托人簽名或者蓋章。第65條第3款規定，委托書授權不明的，被代理人應當向第三人承擔民事責任，代理人負連帶責任。

手術委托書13

　　委托人（患者本人）：

　　受委托人：

　　1、了解自己的病情；

　　2、代為行使住院期間。知情同意權，并履行相應的.簽字手續，包括以下情形：

　　①麻醉、手術、有創檢查、治療時；

　　②使用貴重藥物、耗材或進行貴重檢查；

　　③本人屬于公共醫療、農村合作醫療、社會保障患者等費用，超出報銷范圍使用特定藥物或采取特定醫療措施；

　　④當我因病需要輸注血液和血液制品，并對我進行實驗性治療時；

　　⑤我暫時沒有知情同意的能力，但是因為病情危急需要緊急治療。

　　委托簽名: (手印)

　　委托人簽名：（手印）

手術委托書14

　　委托人（患者本人）：

　　姓名：

　　性別：

　　年齡：

　　床號：

　　住院號：

　　住址：

　　電話身份：

　　證號受委托人：

　　姓名：

　　性別：

　　年齡：

　　工作單位：

　　與患者關系：

　　住址：

　　電話身份證號：

　　本人于___年___月___日入住醫院。為了保證醫院對我實施的診療活動

　　能夠順利進行，同時為了實現我在本次住院期間的知情同意權利，我鄭重委托作為

　　我的代理人，授權其：

　　1、代為了解本人病情；

　　2、代為行使住院期間的.知情同意權，并履行相應的簽字手續，其中包括以下情形：

　　①對本人實施麻醉、手術以及對本人進行有創檢查、治療時；

　　②使用貴重藥物、耗材或進行貴重檢查時；

　　③本人屬于公費醫療、農村合作醫療、社保患者等費別，為診治疾病而超出報銷范圍用特定藥物或采取特定醫療措施時；

　　④因病情需要對本人輸注血液及血液制品時及對本人采取試驗性治療時；

　　⑤本人暫時無

　　知情同意能力但因病情危急需要緊急治療時委托人簽名：（手印）年

　　月日受委托人簽名：

　　（手印）___年___月___日醫患溝通知情同意書科室：

　　床號：

　　住院號：

　　姓名：

　　性別：

　　年齡：

手術委托書15

　　委托人（患者本人）：______性別______年齡______身份證號碼：______住址：______

　　受托人：______性別年齡聯系電話：______身份證號碼：______住址：______與患者關系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友

　　本人于______年______月______日因病住入南陵縣醫院，為了保證醫院對我實施的診療活動能夠順利進行，同時為了實現我在本次住院期間的知情同意權利，我鄭重委托作為我的'代理人，授權其：

　　（一）代為了解本人病情和處理權；

　　（二）代為行使住院期間的知情同意權利，并履行相應的簽字手續，其中包括以下情形：

　　1、對本人術中術后一切告知治療方案的決定權，包括特殊情況下的保護性的保密權，特殊情況醫生與病人交代必須經過委托人同意；

　　2、對本人實施麻醉、手術以及對本人進行有創檢查、治療時；

　　3、使用貴重藥物、耗材或進行貴重檢查時；

　　4、診治疾病而超出社會醫療保險報銷范圍使用特定藥物或采取特定醫療措施時；

　　5、因病情需要對本人輸注血液及血液制品時及對本人采取試驗性治療時；

　　6、本人暫時無知情同意能力但因病情危急需要緊急治療時。

　　患者簽名：______（手印）

　　______年______月______日

　　受托人簽名：______（手印）

　　______年______月______日

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