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醫院授權委托書

時間：2022-06-15 08:05:52 委托書我要投稿

醫院授權委托書

　　委托書具有不可撤銷性，委托人不得以任何理由反悔委托事項。在日常生活中，委托書在處理事務上使用的情況越來越多，委托書的注意事項有許多，你確定會寫嗎？下面是小編收集整理的醫院授權委托書，僅供參考，歡迎大家閱讀。

醫院授權委托書

　　醫院授權委托書篇1

　　患者姓名：XXX；性別：X；年齡：X；病歷號：XXXXX

　　委托人（患者本人）：性別年齡

　　有效證件號碼：住址：

　　受托人：性別年齡聯系電話：

　　有效證件號碼：住址：

　　與患者關系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他

　　本人于年月日因病住院。本人在住院期間，有關病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由作為我的代理人，代為行使住院期間的'知情同意權利，并履行相應的簽字手續，全權代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。

　　委托人簽署同意書后所產生的后果，由患者本人承擔。

　　患者簽名：（手�。┠暝氯�

　　受托人簽名：（手�。┠暝氯�

　　醫院授權委托書篇2

　　姓名：性別：年齡：住院號：

　　委托人(患者本人)：性別：年齡：

　　有效證件號碼：

　　住址：

　　委托人：性別：年齡：聯系電話：

　　有效證件號碼：

　　住址：

　　與患者的關系：□配偶□子女□父母□朋友

　　□其它近親屬□同事□其他

　　本人于年月日因病住院。本人在住院期間，有關病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權利，并履行相應的.簽字手續，全權代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。

　　受委托人簽署同意書后所產生的后果，由患者本人承擔。

　　患者簽名：(或手印)年月日時分

　　受托人簽名：(或手印)年月日時分

　　醫師簽名：

　　談話地點：年月日時分

　　醫院授權委托書篇3

　　委托人：

　　性別：

　　年齡：

　　聯系電話：

　　有效證件號碼：

　　住址：

　　與患者的關系：□配偶□子女□父母□朋友□其它近親屬□同事□其他

　　本人于xxxx年xx月xx日因病住院。本人在住院期間，有關病情的'告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權利，并履行相應的簽字手續，全權代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。

　　受委托人簽署同意書后所產生的后果，由患者本人承擔。

　　患者簽名：(或手印)xxxx年xx月xx日

　　受托人簽名：(或手印)xxxx年xx月xx日

醫師簽名：xxxx

　　xxxx年xx月xx日

　　醫院授權委托書篇4

　　現委托我院，身份證號：，作為負責我院在貴公司的網上藥品采購等相關工作。

　　有效期：年月日起至年月日止。

　　法人身份證復印件代理人身份證復印件

xxxx醫院

　　20xx年xx 月 xx日

　　醫院授權委托書篇5

　　委托人（患者本人）：xxx

　　委托人：xxx

　　與患者的關系：□配偶□子女□父母□朋友

　　□其它近親屬□同事□其他

　　本人于xxxx年xx月xx日因病住院。本人在住院期間，有關病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由作為我的代理人，代為行使住院期間的.知情同意權利，并履行相應的簽字手續，全權代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。

　　受委托人簽署同意書后所產生的后果，由患者本人承擔。

　　患者簽名：（或手�。�20xx年xx月xx日xx時xx分

　　受托人簽名：（或手印）20xx年xx月xx日xx時xx分

　　醫師簽名：

　　談話地點：20xx年xx月xx日xx時xx分

　　醫院授權委托書篇6

　　委托人（患者本人）：

　　性別：

　　年齡：

　　有效證件號碼：

　　住址：

　　受托人：

　　性別：

　　年齡：

　　聯系電話：

　　有效證件號碼：

　　住址：

　　與患者關系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他

　　本人于年月日因病住院。本人在住院期間，有關病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的`一切知情同意書，本人鄭重委托由作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權利，并履行相應的簽字手續，全權代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。

　　委托人簽署同意書后所產生的后果，由患者本人承擔。

　　患者簽名：（手印）年月日

　　受托人簽名：（手印）年月日

　　醫院授權委托書篇7

　　茲因患者因工作關系重病路途遙遠出國。

　　確實無法親自辦理病歷資料申請，特委托：代為向貴院申辦，申辦資料項目范圍為：

　　以供之用。

　　此致醫院

　　委托人：（簽章）身份證號：

　　戶籍地：

　　受委托人：身份證號：

　　戶籍地：

　　電話：

　　年月日

　　委托人證件影印本

　　受托人證件影印本

　　醫院授權委托書篇8

　　根據《中華人民共和國侵權責任法》第七章第五十六條“因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經醫療機構負責人或者授權的負責人批準，可以立即實施相應的醫療措施”、《病歷書寫基本規范》第十條“……為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的.情況下，可由醫療機構負責人或者授權的負責人簽字”等法律法規規定，特簽訂授權委托書如下：

　　委托人：xxx ;性別：女 ;民族：漢族職務：醫院院長，法定代表人

　　受托人：

　　1、業務副院長、醫務科干部

　　2、醫院總值班

　　授權事項：

　　在搶救生命垂�；颊叩染o急情況下，如不能取得患者或者其近親屬意見的，由受托人執行醫療機構負責人對該患者立即實施相應醫療措施的批準權。

　　授權期限：長期。

　　委托人：年月日

　　附:受托人名單：

　　xxx、xxx、xxx、xxx

　　醫院授權委托書篇9

　　委托人(患者本人)：性別年齡

　　有效證件號碼：住址：

　　受托人：性別年齡聯系電話：

　　有效證件號碼：住址：

　　與患者關系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他

　　委托人簽署同意書后所產生的后果，由患者本人承擔。

　　患者簽名：(手印)

　　20xx年x月x日

　　受托人簽名：(手印)

　　20xx年x月x日

　　醫院授權委托書篇10

　　姓名_____________性別______年齡_______科別_______床號____床

　　委托人（患者本人）_____性別年齡

　　有效證件號碼住址

　　受托人性別年齡聯系電話_

　　有效證件號碼住址

　　與患者關系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他

　　本人于年月日因病住院。本人在住院期間，有關病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由_作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權利，并履行相應的簽字手續，全權代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的`簽字。

　　委托人簽署同意書后所產生的后果，由患者本人承擔。

　　患者簽名（手�。┠暝氯誣___時____分

　　受托人簽名（手�。┠暝氯誣___時____分

　　醫師簽名__________________

　　談話地點__________________年月日____時____分

　　醫院授權委托書篇11

　　1.委托書

　　2.茲因患者XXX因X工作關系 X重病 X路途遙遠X出國

　　3.確實無法親自辦理病歷資料申請，特委托：XXX代為向貴院申辦，申辦資料項目范圍為：

　　4.以供----之用。

　　5.此致醫院

　　6.委托人： (簽章)身份證號：

　　7.戶籍地：

　　8.受委托人：身份證號：

　　9.戶籍地：

　　10.電話：(1)(2)

　　11.年月日

　　12.委托人證件影印本受托人證件影印本

　　13.法律委托書

　　14.委托人：

　　15.受托人：

　　16.現委托受托人在我與————因————糾紛一案中，作為訴訟代理人參加訴訟。

　　17.代理權限為：(代為陳述事實，參加辯論，代為承認、放棄或者變更訴訟請求，進行調解與和解，提起反訴或者上訴)

　　二、董事會授權委托書

　　公司名稱股份有限公司董事會：

　　本人作為委托人，茲委托 (公司名稱公司董事)代表本人出席定于××年××月××日召開的第××屆董事會第××次會議，并授權其表決本次董事會的相關議案。

　　特此委托

　　委托人：

　　二○××年××月××日

　　醫院授權委托書篇12

　　委托人（患者本人）：性別年齡

　　有效證件號碼：住址：

　　受托人：性別年齡聯系電話：

　　有效證件號碼：住址：與患者關系： □配偶 □子女 □父母□其他近親屬 □同事 □朋友 □

　　其他

　　本人于年月日因病住院。本人在住院期間，有關病情的告

　　知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由作為我的'代理人，代為行使住院期間的知情同意權利，并履行相應的簽字手續，

　　全權代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。

　　委托人簽署同意書后所產生的后果，由患者本人承擔。

　　患者簽名：（手�。� 年月日

　　受托人簽名：（手�。┠� 月日

　　醫院授權委托書篇13

　　根據《中華人民共和國侵權責任法》第七章第五十六條“因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經醫療機構負責人或者授權的負責人批準，可以立即實施相應的醫療措施“、《病歷書寫基本規范》第十條“……為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者授權的'負責人簽字“等法律法規規定，特簽訂授權委托書如下：

　　委托人：xxx;性別：女;民族：漢族職務：醫院院長，法定代表人

　　受托人：1、業務副院長、醫務科干部

　　2、醫院總值班

　　授權事項：

　　在搶救生命垂�；颊叩染o急情況下，如不能取得患者或者其近親屬意見的，由受托人執行醫療機構負責人對該患者立即實施相應醫療措施的批準權。

　　授權期限：長期。

　　委托人：

　　20xx年x月x日

　　醫院授權委托書篇14

　　根據《中華人民共和國侵權責任法》第七章第五十六條“因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經醫療機構負責人或者授權的負責人批準，可以立即實施相應的醫療措施”、《病歷書寫基本規范》第十條“……為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者授權的`負責人簽字”等法律法規規定，特簽訂授權委托書如下：

　　委托人：xxx ;

　　性別：女;

　　民族：漢族

　　職務：醫院院長，法定代表人

　　受托人：

　　1、業務副院長、醫務科干部

　　2、醫院總值班

　　授權事項：

　　在搶救生命垂危患者等緊急情況下，如不能取得患者或者其近親屬意見的，由受托人執行醫療機構負責人對該患者立即實施相應醫療措施的批準權。

　　授權期限：長期。

　　委托人：

　　____年____月____日