醫療糾紛調解委托書

　　在被委托人做出違背國家法律的任何權益時，委托人有權終止委托協議。在充滿活力，日益開放的今天，接觸并使用委托書的人越來越多，那么你有了解過委托書嗎？以下是小編精心整理的醫療糾紛調解委托書，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。

　　醫院名稱：_____________醫院(甲方)

　　醫院負責人：_____________

　　亡者繼承人(乙方)：_________________

　　乙方代理人：_________________

　　協議地點：_________________

　　亡者_______________于___________年__________月___________因病在甲方處住院，于___________年__________月__________日突然死亡，后乙方與甲方為其死亡原因產生糾紛，經雙方同意均愿通過協商解決該爭議;雙方本著自愿、平等、公平、合法、真實和誠實信用的原則，根據相關法律法規，經充分協商，現達成如下協議，由雙方共同遵照執行。

　　第一條：雙方對自主協商解決該醫療爭議不持異議。

　　第二條：醫院同意向乙方實行一次性經濟補償：_____________(￥___________萬元)，包括之前已墊付的__________萬元。以上費用含死亡補償金、喪葬費、精神撫慰金、被撫養人生活費等所有法律規定的賠償項目。

　　第三條：醫方同意于本協議生效后當日內向乙方一次性支付本協議第二條規定的剩余款項___________萬元。

　　第四條：亡者住院時所發生的醫療費、住院費等所有費用由甲方自行承擔，乙方已支付的由甲方退回。在醫方依照本協議約定支付全部款項后，雙方因亡者醫療問題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向醫方主張權利，否則乙方應無條件返還醫方已支付的全部款項，且不得以本協議作為其主張權利的依據。

　　第五條：本協議一式三份，雙方各執一份，乙方代理人一份，協議自雙方及乙方代理人簽字或蓋章之日起生效。

　　特別約定：如乙方繼承人沒有在本協議親筆簽字，應該有繼承人對乙方代理人授權的全權委托書，且乙方代理人承諾對該全權委托書上委托人簽名的真實性承擔法律責任，因此原因引起的糾紛而再增加甲方的損失由乙方代理人全額賠償甲方。

　　醫方負責人簽字：_________________

　　醫院簽章：_________________

　　乙方簽字：_________________

　　乙方代理簽字：_________________

　　簽注日期：_________________