交通事故賠償協議書【精】

　　隨著社會一步步向前發展，很多場合都離不了協議，簽訂協議可以使雙方受到法律的保護。那么你真正懂得怎么寫好協議嗎？下面是小編收集整理的交通事故賠償協議書，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。

交通事故賠償協議書1

　　甲方：__________

　　身份證號：____________________

　　甲方委托代理人：__________

　　身份證號：____________________

　　乙方：__________

　　身份證號：____________________

　　乙方委托代理人：__________

　　身份證號：____________________

　　年月日時分，甲方駕駛號轎車由去，行至縣公路處時，與橫過公路的行人相撞，撞后，轎車駛入溝內，造成受傷，車輛損壞的交通事故。事故發生后，乙方通過縣公安交通警察大隊支付了甲方萬元醫療費。經縣公安交通警察大隊號《交通事故認定書》認定：甲方負此事故的主要責任，乙方負此事故的次要責任。甲乙雙方經縣公安交通警察大隊主持調解，就甲方受交通事故傷害、乙方車輛損壞等損失自愿達成一次性賠償協議，現依據國家法律和相關規定，對具體的賠償事項和雙方權利義務明確如下，雙方須謹遵恪守：

　　一、甲乙雙方在縣公安交通警察大隊警同志的主持下進行調解并達成協議，此協議的調解過程符合國家法律，是雙方經平等協商、互諒互讓的真實意思表示，雙方在協議履行完畢后均不得反悔。同時雙方鄭重承諾放棄向司法機關、其他有權管理機關提起訴訟、仲裁等一切救濟措施的權利。

　　二、甲乙雙方依據交通事故處理的一般原則達成一次性賠償協議，乙方一次性賠償給甲方損害賠償金萬元人民幣，包括先前已經支付的萬元人民幣。該一次性損害賠償金已扣減甲方需承擔乙方車輛方面的損失，甲方不再需要向乙方支付車輛損失賠償。本協議簽字時，乙方通過主持調解警官支付甲方下差的陸萬元人民幣即視為協議履行完畢，本案糾紛即時完結，甲方確認乙方即時再與本案沒有任何關系。甲方及委托代理人、成年家屬在領取此筆款項時應當收回之前的.伍萬元收條，一并向乙方出具一次性損害賠償金總額萬元的收條，甲方及委托代理人、成年家屬必須在收條落款處親筆簽名按手印，收條原件留存于乙方處，復印件留存于交警隊卷宗中備查。雙方均認可且承諾以上賠償總額是自愿調解且符合國家法律規定的，甲方承諾不再提起任何與本案相關的訴訟和仲裁，也放棄向司法機關提起針對本協議的任何訴訟權利，以后無論甲方傷情發生任何變化，乙方均不再負任何法律責任。

　　三、甲方在收取乙方一次性損害賠償金時，必須同時將所有的醫療費用票據、病案材料、其他費用票據、各相關證件等全部交付給乙方，并保證票據材料的真實性，由此造成的乙方向保險公司索賠失敗，甲方應雙倍退還乙方不實部分。在乙方向投保保險公司理賠時，甲方有義務協助乙方提供相關證件、票據等資料。

　　四、本協議的所有條款均是雙方共同協商議定，非合同法所指明的一方所制定的格式文本，雙方需在本協議書的每一頁下方簽字按右手食指手印。本協議自雙方簽字按手印后立即成立生效，雙方均承諾且確認本協議是合法、真實、不可解除、不可撤銷的民事合同，受法律保護，是一次性解決雙方因交通事故所發生的法定各項損害賠償糾紛的法律文書，雙方在協議中的承諾不能違背，如有違背，則違約方須向守約方支付違約金人民幣捌萬元。

　　五、本協議一式三份，甲乙雙方各執一份，留存于調解機關卷宗一份。三份均是協議正本，具有同等法律效力。

　　甲方簽字(手印)：__________ 乙方簽字(手印)：__________

　　甲方委托代理人：__________ 乙方委托代理人：__________

　　聯系電話：__________ 聯系電話：__________

　　簽約時間：__________ 簽約時間：__________

交通事故賠償協議書2

　　甲方：______，

　　男

　　身份證號碼：_____

　　住址__________以下簡稱甲方。

　　乙方：______

　　男

　　身份證號碼：_____

　　住址__________以下簡稱乙方。

　　甲乙雙方在平等、自愿的基礎上，本著公平公正，合理合法，以人為本的原則，就_____年_____月_____日在_____地段發生的道路交通事故，就交通事故所造成的損害達成賠償協議如下：

　　一、甲方自愿一次性賠償乙方各種法定人身損害賠償項目共計人民幣大寫：_____(小寫：_____元)。

　　二、乙方同意接受上述賠償款項，并放棄對甲方的.其它一切權利，不再要求甲方進行任何形式的賠償或承擔其它任何責任。

　　三、甲乙雙方當事人應積極協助交警機關處理事故，保險公司理賠事項，不得相互設置障礙。

　　四、本協議簽字合法有效后，乙方保證沒有其他權利人或利害關系人就此次交通事故再向甲方主張權利，若造成甲方其它損失，則由乙方承擔全部責任。

　　五、本協議于_____年_____月_____日甲、乙雙方在_____交警大隊的見證下雙方簽字后立即生效。

　　六、本協議一式三份，甲、乙雙方和______交警大隊各持一份。

　　甲方簽字：____________________

　　乙方簽字：____________________

　　交警部門：____________________

　　________年________月________日

交通事故賠償協議書3

　　甲方（受害人）：____________身份證號：____________

　　甲方委托代理人：____________身份證號：____________

　　乙方（駕駛人）：____________身份證號：____________

　　乙方委托代理人：____________身份證號：____________

　　年月日時分，乙方駕駛號車在縣街上倒車時，撞傷行人。事故發生后，乙方將甲方送往醫院就診治療。根據國家民事賠償有關法律規定，甲乙雙方自愿達成以下賠償協議：

　　一、乙方承擔甲方住院期間的全部就診和治療費用。

　　二、乙方賠償甲方后續治療、勞務和精神損失費肆仟元（4000元）。

　　三、甲方自行承擔月日下午出院后身體及胎兒異常責任。

　　四、本協議簽字時，乙方通過事故處理警官支付甲方肆仟元（4000元）即視為本案糾紛即時完結，甲方確認乙方即時起與本案無任何關系。

　　五、雙方均認可以上賠償事項，甲方承諾不再提起任何與本案相關的訴訟和仲裁，以后甲方傷情及懷孕發生任何變化，乙方均不再負任何法律責任。

　　六、本協議一式三份，甲乙雙方各持一份，留存交警部門一份。三份均是協議正本，具有同等法律效力。賠償收條原件由乙方收取，復印件留存交警部門卷宗備查。

　　甲方簽字（手印）：____________ 乙方簽字（手印）：____________

　　甲方委托代理人簽字（手印）：____________ 乙方委托代理人簽字（手印）：____________

　　甲方住址：____________ 乙方住址：____________

　　聯系電話：____________ 聯系電話：____________

　　______年______月______日 ______年______月______日

交通事故賠償協議書4

　　甲方（受害人或者其親屬）：_________________

　　乙方（駕駛人或者其親屬）：_________________

　　年月日時分許，乙方駕駛車牌號為的車行駛至附近時，不慎與甲方的發生交通事故，致死亡。甲、乙雙方就賠償事宜，經協商自愿達成如下協議：

　　一、乙方自愿一次性賠償甲方各種法定人身損害賠償項目共計萬元（小寫：_________________元）整。

　　二、甲方同意接收上述賠償款項，并放棄對乙方的其他一切權利，不再要求乙方進行任何形式的賠償或承擔其他任何責任。若甲方及甲方的其他利害關系人再向乙方提任何要求，由甲方負責處理解決。

　　三、本協議簽訂后，為方便乙方進行保險理賠，甲、乙雙方均同意互相配合就本事故的賠償事宜通過非訴或者訴訟的方式解決。通過訴訟方式解決的，若法院出具判決書或者調解書確定的賠償數額與本協議不一致，雙方仍保證按本協議約定的賠償數額履行。相關訴訟費、律師費及辦案費用由乙方承擔。

　　四、乙方應在本協議生效之日向甲方支付賠償金元，剩余款項元于日內全部付清。

　　五、甲方對乙方的.違法行為表示諒解，保證不再要求司法部門追究路甲友的任何行政、刑事責任，并保證在必要時配合乙方向司法機關等有關部門說明本協議的情況，出具相關文件或證明。

　　六、甲方保證不再要求乙方或保險公司賠償超過本協議賠償數額以外的任何賠償。因本事故產生車輛保險的賠付，由乙方進行理賠或索賠，保險賠付款項全部歸乙方所有。

　　七、甲方保證本協議合法有效，保證沒有其他權利人就此事故再向乙方主張權利，若本協議被確認無效，甲方應將已收取的全部賠償款返還于乙方，若造成乙方其他損失，則由甲方承擔全部責任。

　　八、甲、乙雙方任何一方違反本協議約定，違約方應向對方支付違約金伍萬元。

　　九、此事故雙方一次性了結，別無其他任何糾葛。

　　十、本協議一式三份，自三方簽字后生效，甲、乙雙方各執一份，交警部門各留存一份，具同等法律效力。

　　甲方：_________________

　　____年_____月_____日

　　乙方：_________________

　　____年_____月_____日

交通事故賠償協議書5

　　甲方：XXX，男，漢族，廣東省佛山市禪城區松風路西賢里XX號。身份證號4523XXXXXXXXXX，系“粵EXXX”號小貨車駕駛員。

　　乙方：XXX，女，漢族，廣東省佛山市南海區桂瀾路XX號。身份證號4523XXXXXXXXX，系該交通事故受害人。

　　20xx年XX月XX日晚，甲方駕駛一輛小貨車在佛山禪城區親仁路把在路邊行走的乙方撞傷，致使乙方右肋骨折斷三根。當晚，甲方立即將乙方送至佛山中醫院緊急救治。佛山市禪城區公安局交警大隊認定甲方負全部責任，乙方無責任，20xx年X月XX日，乙方治愈出院。現雙方友好協商，并經雙方家屬同意，就該交通事故的相關賠償事宜協議如下：

　　一、乙方住院期間的`醫療費已由甲方承擔。

　　二、出院后，甲方一次性付給乙方后續治療費XX元、營養費XXXX元、誤工費XX元、護理費XX元、住院伙食補助費XX元、交通費XX元等費用，合計XX元。

　　三、以上各項費用一次性付清。自此，甲方的賠償責任完全消除，乙方自愿承擔該事故可能導致的隱形傷害風險，不得再次要求甲方承擔該次交通事故有關的任何其它賠償責任，以后互不追究。

　　四、本協議一式三份，雙方各持一份，XX交警大隊備案一份。

　　甲方（簽字）： 年 月 日

　　乙方（簽字）： 年 月 日

　　備注：此份協議，是車主與第三者之間的賠償協議，車主賠付完畢后，再拿這些材料去保險公司索賠。也可以直接到保險公司調解，將保險

　　公司作為丙方，三方達成賠償協議。

交通事故賠償協議書6

　　甲方：姓名xx，籍貫xx，身份證號：xx，聯系方式：xx。

　　乙方：姓名xx，籍貫xx，身份證號：xx，聯系方式：xx。

　　20xx年x月x日x時x分許，xxx與xxx在xxx地點xxx發生交通事故，導致xxx受傷(或死亡)，車輛不同程度受損。(具體事實經過詳見第xx號道路交通事故責任認定書)

　　以上事故經調解，甲乙雙方就賠償事宜，經自愿協商達成如下協議：

　　一、甲方一次性賠償乙方包括醫藥費、住院伙食補助費、死亡(殘疾)賠償金、誤工費、護理費、交通費、車輛損失等各項經濟損失共計xx元。

　　二、在甲方向保險公司理賠時，乙方應配合甲方進行保險理賠工作。甲方理賠所需證據材料由乙方在本協議簽訂時提供。甲方與保險公司理賠事宜無論結果如何與乙方無關。

　　三、本協議所涉及的人身損害賠償事宜處理終結后，乙方日后不得以任何理由再次提出任何補償事宜。甲乙雙方的'其他責任互不追究。

　　四、本協議內容是甲、乙雙方在公平自愿原則下共同商議決定的，是各方真實意思表示，不存在任何重大誤解或顯示公平等情形。

　　五、本協議自雙方簽字并按手印后生效。

　　六、本協議一式二份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。

　　甲方(簽字)：

　　乙方(簽字)：

　　xx年xx月xx日

交通事故賠償協議書7

　　甲方（肇事方）：____________

　　乙方（受害方）：____________

　　1、___年___月___日，甲方________駕駛車牌號碼為__________在_______路段向__________行使，與乙方___________發生接觸。

　　2、乙方受傷住院期間，甲方前期支付治療醫藥費、誤工費、護理費、伙食補助費、交通費、住宿費等共計_______元（大寫：______________）；后續治療費________元（大寫：____________）。

　　3、以上費用賠付和結算自本協議簽訂之日起即時結算付清。

　　4、乙方需積極配合甲方辦理保險賠付事宜，及時提供甲方所需要的交通事故認定書、醫藥費用發票等資料。

　　5、本協議履行完畢后，甲乙雙方的賠付責任即算完畢，乙方不得再以任何理由對甲方提出增加賠付及其它要求。

　　6、本交通事故協議書范文一式三份，協議甲方乙方各一份，_______交警隊一份存檔備查。

　　甲方（簽字）：_______

　　_______年月_______日

　　乙方（簽字）：_______

　　_______年_______月_______日

交通事故賠償協議書8

　　甲 方： 乙 方：

　　二xxx年 月 日

　　甲方：姓名： 性別：年齡： 戶籍所在地： 現在住址：

　　乙方：姓名： 性別：年齡： 戶籍所在地： 現在住址：

　　事件概括：年 月 日時分， 駕駛 車（牌照號 ）由行至公路 公里處處時，與前面正常行駛的車（牌照號 ）相撞，造成 當場死亡。現 （甲方）與 （乙方）就 死亡賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經友好協商，達成如下協議：

　　一、甲方一次性支付給乙方死亡賠償金、喪葬費、交通費、誤工費等共計人民幣 萬元，大寫 萬元）。

　　二、甲方將上述 萬元于本協議簽訂后當日付給乙方 萬元，剩余的萬元于 年 月 日前一次性付給乙方。

　　三、上述費用支付給乙方后，由乙方二人內部自行分配、處理，其分配、處理的方式、后果與甲方無關。

　　四、甲方履行付款義務后，乙方任何一人就此事保證不以任何形式、任何理由就死亡一事向甲方要求其他任何費用。

　　五、甲方履行二次（最終）付款義務后，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以后因此事衍生的.結果亦由首先提出方自行承擔，另一方對此不再承擔任何責任。

　　六、本協議為雙方平等、自愿協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理的。

　　七、本協議內容甲乙雙方均已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白本協議所涉及后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。甲方有證人 在場，乙方有在場共同見證并都已對協議內容表示滿意。

　　八、本協議為一次性終結處理協議。

　　九、本協議自甲乙雙方共七人簽字時生效。本協議一式七份，甲乙雙方每人各執一份。

　　甲 方： 代表：

　　乙方： 代 表：

　　年月日

　　甲方：

　　身份證號碼：

　　乙方：

　　身份證號碼：

　　乙方駕駛___車于_____年____月_____日____時左右經_____旁與_______駕駛的摩托車發生碰撞，造成____輕微擦傷。

　　此事故經雙方當事人私下協商，達成如下協議：

　　1、乙方一次性賠償給甲方醫藥費1500.00元（大寫：壹仟伍佰元整）。

　　2、此事故一次性處理完畢，今后因此事故引起的任何糾紛由各自承擔，與對方或交警部門無關。

　　3、此協議一式三份，甲乙雙方各執一份，交警部門存檔一份，經甲乙雙方簽字后生效，望共同遵守。

　　甲方簽字：乙方簽字：

　　_____年____月_____日

交通事故賠償協議書9

　　甲方： 身份證號：

　　乙方： 身份證號：

　　甲、乙雙方經友好協商就 年 月 日發生交通事故一案自愿達成如下賠償協議：

　　1、雙方確認乙方因交通事故產生醫療費、殘疾賠償金、被撫養人生活費、誤工費、護理費、交通費、伙食費、法醫鑒定費、車損共計（）元整。

　　2、雙方約定上述賠償除由交強險保險公司賠付之外，剩余部分由甲方一次性賠償乙方人民幣一萬六千元整（￥16000）一次性了結本案。

　　3、協議簽訂后乙方保留對交強險保險公司索賠的權利，乙方承諾日后若通過訴訟的方式對交強險保險公司提起訴訟，則不在訴訟中再對甲方提出索賠請求。

　　4、協議簽訂后，乙方不再就本次交通事故提出超出本協議賠償范圍之外的`其他賠償要求，乙方收錢后雙方一次性終結本案，日后互不追究法律責任。

　　5、本協議一式三份，自雙方簽字生效，甲乙雙方各執一份，交警部門留存一份。

　　甲方: 乙方：

　　年 月日 年 月 日

交通事故賠償協議書10

　　協議相關方

　　性別

　　身份證號碼

　　備注

　　甲方

　　系___妻子

　　系___父親

　　系___母親

　　系___兒子

　　乙方

　　系___車駕駛員

　　丙方

　　系___車所有人

　　一.事故發生時間：____年____月____日；地點：____

　　二.事故概況：____年____月____日中午，___駕駛____與____在____發生交通事故，___送__醫院經搶救無效死亡。

　　三.協議條款：

　　甲乙丙三方在自愿的基礎上，依據國家相關法律、法規的.規定，在__分局交通警察支隊的見證下,經協商一致，就事故賠償事項協議如下：

　　1.乙方和丙方一次性賠償甲方各種人身損害賠償項目以及財產損失項目等費用共計__萬元(小寫：__元)整，其中包括已預付人民幣__萬元和剩余款項__萬元。

　　2.甲方同意接受上述賠償款項，認同__分局交通警察支隊所作的事故責任認定，承諾不再要求乙方、丙方任何形式的費用和承擔其他任何責任，并保證不再要求司法部門追究乙、丙方的任何責任。甲方保證配合乙、丙方向司法機關等有關部門說明情況，出具相關文件或證明。

　　3.甲方要積極配合乙方、丙方進行事故保險理賠事宜。

　　4.本協議簽訂后拾個工作日內向甲方支付賠償金__萬元，剩余款項__萬元，待丙方與保險公司理賠工作結束后拾個工作日內全部付清。

　　5.丙方支付上述款項時甲方應出具收據。

　　6.甲方到場簽字人（或委托人）保證有全權代理權。

　　7.本協議一式四份，甲方和乙、丙方各執一份，__分局交通警察支隊留存一份，四份具有同等的法律效力，自雙方簽字（蓋章）之日生效。

　　甲方（或委托人）：

　　乙方：

　　開戶行：

　　丙方：

　　賬號：

　　見證人：

交通事故賠償協議書11

　　甲方：_____ (肇事者)，委托代理人：_____

　　乙方：_____ (受害方)，委托代理人：_____

　　_____年_____月_____日_____時左右，甲方駕駛_____號_____車，在_________________________處發生道路交通事故，導致_____不幸死亡。現甲方和死者的所有近親屬(乙方)經友好協商，本著平等、自愿、公平的原則，達成如下協議：

　　一、甲方一次性賠償乙方醫療費、搶救費、誤工費、交通費、住宿費、喪葬費、被撫養人生活費、老人贍養費、死亡賠償金、精神損害撫慰金等各項賠償款共計人民幣(大寫)：_____圓整(_____元整)。

　　二、死者_____的尸體由其家屬自行安葬。

　　三、上述款項支付給乙方所有近親屬后，由乙方所有近親屬內部自行分配、處理，其分配、處理的方式、后果與甲方無任何關系。

　　四、乙方收到上述款項后，向甲方出具收據，并保證放棄對甲方在本次事故中所有的追償權。本協議簽署后，本次事故為一次性全部處理終結，甲乙雙方永不糾纏。

　　五、根據甲方的真誠表示，乙方考慮到甲方之違法行為系過失所致，主觀惡意小，社會危害輕，按照構建和諧社會的原則，本著治病救人的.精神，乙方對甲方的行為給予諒解，不再追究甲方的一切責任，并希望司法機關或相關部門對甲方從輕、減輕或免于處罰。

　　六、本協議甲乙雙方已全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方完全明白本協議內容所涉及后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意，決不反悔。

　　七、本協議一式份，甲乙雙方各執一份，經甲乙雙方簽字和按指印后生效。

　　甲方：_____

　　乙方：_____

　　見證方：_____

　　簽約日期：_____年_____月_____日

交通事故賠償協議書12

　　甲方：

　　乙方：

　　一、乙方住院期間所產生的醫療費用及其他必要費用甲方已經全部承擔。

　　二、出院后，甲方一次性支付乙方營養費、誤工費、護理費、伙食補助費以及后續治療費等共計一萬一千元。

　　三、以上各項費用一次性付清。自此，甲方的'賠償責任完全消除，乙方自愿承擔該事故可能導致的隱形傷害風行，不得再次要求甲方承擔該次交通十分有關的任何其他賠償責任。

　　四、本協議一式二份，雙方各持一份。本協議自雙方簽字之日起生效，任何一方不得反悔。

　　甲方：乙方：

　　_____年_____月_____日_____年_____月_____日

交通事故賠償協議書13

　　甲方：________________

　　乙方：________________

　　甲、乙雙方，本著公平公正、合理合法、以人為本的原則，就_____年___月___日在國道312線1839km+700m處發生的道路交通事故，雙方當事人損害賠償事宜，達成以下協議：

　　一、甲方負責賠償乙方車輛修理費、拖車費，以保險公司定損為準，其他費用乙方自理。

　　二、甲方車輛損失自理。乙方不承擔任何責任。

　　三、本協議簽字生效，各方不得反悔、不得上訴。誰反悔，由誰承擔由此引發的.責任。

　　甲方：________________乙方：________________

　　________年____月____日________年____月____日

交通事故賠償協議書14

　　甲方：

　　乙方：

　　丙方：

　　因受害人王某駕車與錢某駕車相撞導致王某死亡，甲乙丙三方經充分協商，同意就交通事故損害賠償一事達成以下一致意見：

　　一、三方確認，乙、丙方共應賠償甲方人民幣232224.57元，賠償項目包括死亡賠償金、被扶養人生活費、車輛損失費、受害人親屬辦理喪葬事宜支出的交通費、住宿費、誤工損失、精神損害撫慰金等全部賠償項目(甲方損失總額為464449.14元，因雙方承擔同等責任減半賠償)。

　　二、乙、丙方同意太平洋保險公司將全部賠償款直接支付給甲方。

　　三、除保險公司的賠償款以外，余額(具體金額由太平洋保險公司核算)由乙、丙方連帶賠償給甲方，并于本協議生效后5天內一次性付清。

　　四、除以上賠償款以外，乙、丙方出于人道主義，自愿額外補償甲方人民幣20000元，于本協議生效后5天內一次性付清。此后，甲方不得再以任何理由要求乙、丙方進行任何補償或賠償，否則視為甲方違約，應當退還乙、丙方額外支付的.20000元補償款，并按照本協議約定支付甲方違約金。

　　五、任何一方違約，均需向對方支付違約金30000元。

　　六、本協議經三方簽字或蓋章后立即生效;本協議一式四份，三方各執一份，交警備存一份。

　　甲方：

　　乙方：

　　丙方：

　　________年____月____日

交通事故賠償協議書15

　　甲方：________________身份證號：________________乙方：

　　________________身份證號：________________

　　甲、乙雙方經友好協商就________年________月________日發生交通事故一案自愿達成如下賠償協議：

　　1、雙方確認乙方因交通事故產生醫療費、殘疾賠償金、被撫養人生活費、誤工費、護理費、交通費、伙食費、法醫鑒定費、車損共計________________元整。

　　2、雙方約定上述賠償除由交強險保險公司賠付之外，剩余部分由甲方一次性賠償乙方人民幣________元整（￥________）一次性了結本案。

　　3、協議簽訂后乙方保留對交強險保險公司索賠的權利，乙方承諾日后若通過訴訟的.方式對交強險保險公司提起訴訟，則不在訴訟中再對甲方提出索賠請求。

　　4、協議簽訂后，乙方不再就本次交通事故提出超出本協議賠償范圍之外的其他賠償要求，乙方收錢后雙方一次性終結本案，日后互不追究法律責任。

　　5、本協議一式三份，自雙方簽字生效，甲乙雙方各執一份，交警部門留存一份。

　　甲方：________________乙方：________________

　　________年________月________日________年________月________日

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