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打架私了協議書

時間:2024-11-25 20:14:31 協議書 我要投稿

打架私了協議書(集錦15篇)

  在現實社會中,協議與我們的生活息息相關,簽訂協議后則有法可依,有據可尋。那么寫協議真的很難嗎?下面是小編整理的打架私了協議書,希望能夠幫助到大家。

打架私了協議書(集錦15篇)

打架私了協議書1

  協議人:(以下簡稱甲方)

  協議人:(以下簡稱乙方)

  乙方于20 年被甲方聘為廬江縣公房管理所廉租住房南北樓項目工程施工人員。20 年03月19日,乙方在工作的北樓六層內裝修時,在上活動腳手架時沒有檢查腳手架的穩定性就攀登腳手架,導致架體倒塌,架體壓迫身體(后來乙方敘述的),乙方當時沒有任何癥狀,在甲方施工3天,三天后乙方感覺有問題,甲方在不知情的情況下帶他到醫院檢查,在醫院也沒有查出任何問題,醫生根據癥狀綜合推定為腰肌勞損,開了幾副藥物,后乙方擅自尋醫治療,過了數日,乙方始終聲明身體不舒服,乙方一口咬定是架體倒塌壓迫身體而至。甲方在主管部門的調解下,被動接受按事實事故處理,前后付乙方5000元治療費用,乙方經過兩個月的擅自治療并要求協商處理。20 年06月21日,乙方共提供醫藥發票20 元左右,為解決乙方工傷事宜,甲、乙雙方方本著平等協商、互諒互讓的`原則,依據《工傷保險條例》,經協商達成協議如下:

  一、乙方提出原提供5000元不計,由甲方一次性賠償乙方后續醫療費、工傷傷殘補助金、一次性醫療和就業補助業、工傷期間工資、護理費、伙食費、交通費、經濟補償等各項費用共計壹萬壹仟元整(11000.00元);

  二、乙方領取上述各項費用后,雙方勞動關系立刻解除;

  三、乙方領取上述各項費用后,乙方自愿放棄賠償差額權利;

  四、乙方自愿放棄基于雙方勞動關系發生及解除所產生的各項權利;

  五、本協議一式叁份,雙方各持一份,(現場手工填寫公正方單位、現場加蓋公正方公章)留存一份備查,自雙方簽章之日起生效。

  六、本協議公證費用甲乙雙方各承擔一半。

  七、乙方出具收據領取甲方所有的費用。

  甲方:

  乙方:

  公證方:

  年 月日

  年 月 日

  年 月 日

打架私了協議書2

  甲方

  學生:XX

  學生家長:XX

  乙方

  學生:XX

  學生家長:XX

  ***同學與****同學于4月24日晚上發生矛盾,***同學用拳頭將***同學打傷,導致鼻梁骨骨折,事發后經學校協調,雙方家長協商一致,現(甲方)與(乙方)就此次打架賠償事宜,本著平等、自愿、公平原則,經友好協商,達成如下協議:

  1、所有前期治療醫藥費(壹萬元)已由甲方全部支付,并應甲方要求,乙方同意報銷城鎮居民醫療保險及學生平安保險,報銷所得款項60%歸甲方,作為乙方后期治療費、報銷所得款項40%歸乙方,甲方不得以此事舉報乙方,甲方另愿一次性賠償乙方營養費、誤工費、交通費等合計人民幣:大寫XX元整。

  2、付款方式及辦法:雙方簽字生效后付現金。

  3、上述費用甲方支付乙方后,由乙方自行安排處理,其安排與處理的方式及后果不再與甲方有任何關系。

  4、甲方履行賠償義務后,乙方保證就此事不再以任何形式和理由向甲方和學校提出其它任何賠償費用和要求。

  5、甲方履行賠償義務后,就此事處理即告終結,甲乙雙方不再有任何權利,義務。以后因這次賠償事故的結果也由乙方自行承擔,甲方和學校對此不承擔任何責任。

  6、本協議雙方平等、自愿協商之結果,是雙方真實意思之表示,且公平合理。

  7本協議內容,甲、乙雙方已全文閱讀并理解無誤,甲、乙雙方明白違反協議所涉及的`后果,對此協議處理結果完全滿意。

  8、本協議為一次性終結處理協議,一式三份。雙方各執一份,交學校一份,經雙方簽字或按指印后生效,雙方當事人應以此為據,全面切實履行本協議,不得以任何理由糾纏。

  甲方:XX

  XXXX年XX月XX日

  乙方:XX

  XXXX年XX月XX日

打架私了協議書3

  甲方:__公司,法定代表人:__,該公司經理。

  乙方:__,性別,漢族,20xx年__月出生,現住__。

  20xx年__月__日晚上__點,甲方保安因__與乙方發生矛盾,導致甲方保安打傷乙方。現甲、乙雙方根據各自的過錯程度,經充分協商,自愿達成如下協議:

  甲、乙雙方于20xx年__月__日__時,在______(地點)因為______(事件發生原因),發生口角并發生撕打,撕打過程中甲方人員用鋼管等鈍器將乙方打傷,經過雙方平等自愿、友好協商,自愿擬定如下協議,以完結此次事件:

  1、甲方向乙方一次性賠償醫療及其它費用合約人民幣陸萬元整;(完結日期:20xx年__月__日)

  2、乙方不再追究后續因此發生的問題(以甲方支付費用完結日期起計);

  3、甲、乙雙方保證此次事件至此切結,不再因此事發生任何糾紛;

  4、雙方自愿保證后續發生任何問題均不得以此次事件為事由;

  5、本協議書一式兩份,甲、乙雙方各執一份,自簽字之日起生效。

  甲方簽字:乙方簽字:

  __年__月__日__年__月__日

打架私了協議書4

  甲方:xxx(賠償人姓名)

  乙方:xxx(受償人姓名)

  甲乙雙方就發生于xxxx年x月x日的甲將乙打傷的民事賠償一事,達成以下協議:

  一、就此事,甲向乙賠償人民幣xxxxxx元(大寫),其中包括:

  醫療費:xxxx元,誤工費:xxxx元,護理費:xxxx元,住院伙食補助費:xxx元,交通費:xxx元,傷殘賠償金:xxxxx元,被扶養人生活費:xxxxx元,后續治療費:xxxx元。

  二、以上賠償,定于xxxx年x月x日前,由甲方一次性支付給乙方。

  三、甲方付清以上賠償款項后,乙方不再就此問題向法院提起刑事附帶民事訴訟。

打架私了協議書5

  甲方:

  身份證號:

  住址:

  乙方:

  身份證號:

  住址:

  見證人:

  身份證號:

  住址:

  茲因雙方于 年 月 日在 因 雙方發生糾紛沖突,至乙方受傷,賠償事宜,本著平等、自愿、公平原則,經友好協商,達成如下協議:

  一、甲方愿一次性賠償給乙方醫療費、誤工費、交通費、住宿費,精神撫慰金等合計人民幣 元(大寫: ),此賠償款直接由甲方支付給乙方現金。

  二、上述費用支付給乙方后,由乙方自行安排處理,其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關系。

  三、甲方履行賠償義務后,乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。

  四、甲方履行賠償義務后,就此事處理即告終結,甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以后因這次賠償事故的結果亦由乙方自行承擔,甲方對此不再承擔任何責任。

  五、本協議為雙方平等、自愿協商之結果,是雙方真實意思表示,且公平、合理。

  六、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方明白違反本協議所涉及后果,甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

  七、本協議為一次性終結處理協議,本協議書一式三份,雙方各執一份,見證人執一份,經雙方簽字及捺指印后生效,雙方當事人各應以此為據,全面切實履行本協議,不得再以任何理由糾纏。

  八、乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。

  九、本調解書經雙方當事人簽收后,即具有法律效力。

  甲方簽字:

  乙方簽字:

  見證人簽字:

  年 月 日

打架私了協議書6

  甲方:

  身份證號:

  乙方:

  身份證號:

  經雙方協商一致,現雙方就 20 年4月21日在海魯苑單身樓附近因誤會打架一事賠償事宜,本著平等、自愿的原則,經友好協商,達成如下協議:

  一、甲方愿一次性賠償給乙方已經產生的醫藥費、精神撫慰金等合計人民幣 5000 元(大寫人民幣: 伍仟元整 ),其中3000元已支付給乙方,剩余20 元簽訂協議時一次性支付給乙方。

  二、乙方收到甲方賠償款后,自愿不追究甲方的`任何責任。

  三、上述費用支付給乙方后,由乙方自行安排處理,其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關系。

  四、甲方履行賠償義務后,乙方及其家屬保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。

  五、甲方履行賠償義務后,就此事處理即告終結,甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以后因這次賠償的結果亦由乙方自行承擔,甲方對此不再承擔任何責任。

  六、本協議為雙方平等、自愿協商之結果,是雙方真實意思表示,且公平、合理。

  七、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方明白違反本協議所涉及后果,甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

  八、本協議為一次性終結處理協議,本協議書一式二份,雙方各執一份,經雙方簽字按手印后生效,雙方當事人各應以此為據,全面切實履行本協議,不得再以任何理由糾纏。

  九、乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。

  十、其它:

  甲方:

  乙方:

  見證人:

  年 月 日

打架私了協議書7

  甲方

  學生:

  學生家長:

  乙方

  學生:

  學生家長:

  同學與 同學于4月24日晚上發生矛盾, 同學用拳頭將 同學打傷,導致鼻梁骨骨折,事發后經學校協調,雙方家長協商一致,現(甲方)與(乙方)就此次打架賠償事宜,本著平等、自愿、公平原則,經友好協商,達成如下協議:

  1、所有前期治療醫藥費(壹萬元)已由甲方全部支付,并應甲方要求,乙方同意報銷城鎮居民醫療保險及學生平安保險,報銷所得款項60%歸甲方,作為乙方后期治療費、報銷所得款項40%歸乙方,甲方不得以此事舉報乙方,甲方另愿一次性賠償乙方營養費、誤工費、交通費等合計人民幣:大寫 元整。

  2、付款方式及辦法:雙方簽字生效后付現金。

  3、上述費用甲方支付乙方后,由乙方自行安排處理,其安排與處理的方式及后果不再與甲方有任何關系。

  4、甲方履行賠償義務后,乙方保證就此事不再以任何形式和理由向甲方和學校提出其它任何賠償費用和要求。

  5、甲方履行賠償義務后,就此事處理即告終結,甲乙雙方不再有任何權利,義務。以后因這次賠償事故的'結果也由乙方自行承擔,甲方和學校對此不承擔任何責任。

  6、本協議雙方平等、自愿協商之結果,是雙方真實意思之表示,且公平合理。

  7本協議內容,甲、乙雙方已全文閱讀并理解無誤,甲、乙雙方明白違反協議所涉及的后果,對此協議處理結果完全滿意。

  8、本協議為一次性終結處理協議,一式三份。雙方各執一份,交學校一份,經雙方簽字或按指印后生效,雙方當事人應以此為據,全面切實履行本協議,不得以任何理由糾纏。

  甲方:

  年 月 日

  乙方:

  年 月 日

打架私了協議書8

  (1)經雙方協商,甲方向乙方一次性支付醫療費及賠償金XXX元。

  (2)甲方支付上述醫療費和賠償金后,乙方保證不再就此事向甲方提出其它任何要求和追究。

  甲方:XXX

  乙方 :XXX

  見證人: XXX

  xxxx年xx月xx日

  范例2:就是一般的協議書,甲方:張三,乙方:李四。身份證號,住址等。

  茲因雙方于某年某月某日雙方發生糾紛沖突,現經協商一致,達成如下協議:

  一、雙方互相道歉(或有錯方向無錯方道歉),并取得一致諒解。

  二、某方給予某方經濟損失或人身損害賠償多少元。

  三、經濟損失一次結清,不得反悔;人身損害(可以選擇一次結清,或在多少時間內因舊傷復發引起的費用由某方承擔)

  四、其他需要約定的`事項。

  五、本協議生效條件

  六、本協議份數,雙方各幾份,見證人幾份。

  各方簽字:

  年 月 日

打架私了協議書9

  甲方:

  身份證號:

  住址:

  乙方:

  身份證號:

  住址:

  見證人:

  身份證號:

  住址:

  茲因雙方于 年 月 日在因 雙方發生糾紛沖突,至乙方受傷,賠償事宜,本著平等、自愿、公平原則,經友好協商,達成如下協議:

  一、甲方愿一次性賠償給乙方醫療費、誤工費、交通費、住宿費,精神撫慰金等合計人民幣 元

  (大寫: ),此賠償款直接由甲方支付給乙方現金。

  二、上述費用支付給乙方后,由乙方自行安排處理,其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關系。

  三、甲方履行賠償義務后,乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。

  四、甲方履行賠償義務后,就此事處理即告終結,甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以后因這次賠償事故的結果亦由乙方自行承擔,甲方對此不再承擔任何責任。

  五、本協議為雙方平等、自愿協商之結果,是雙方真實意思表示,且公平、合理。

  六、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方明白違反本協議所涉及后果,甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

  七、本協議為一次性終結處理協議,本協議書一式三份,雙方各執一份,見證人執一份,經雙方簽字及捺指印后生效,雙方當事人各應以此為據,全面切實履行本協議,不得再以任何理由糾纏。

  八、乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。

  九、本調解書經雙方當事人簽收后,即具有法律效力。

  甲方簽字:

  乙方簽字:

  見證人簽字:

  年 月 日

打架私了協議書10

  甲方:

  身份證號:

  住址:

  乙方:

  身份證號:

  住址:

  見證人:

  身份證號:

  住址:

  茲因雙方于 年 月 日在 因 雙方發生糾紛沖突,至乙方受傷,賠償事宜,本著平等、自愿、公平原則,經友好協商,達成如下協議:

  一、甲方愿一次性賠償給乙方醫療費、誤工費、交通費、住宿費,精神撫慰金等合計人民幣 元(大寫: ),此賠償款直接由甲方支付給乙方現金。

  二、上述費用支付給乙方后,由乙方自行安排處理,其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關系。

  三、甲方履行賠償義務后,乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。

  四、甲方履行賠償義務后,就此事處理即告終結,甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以后因這次賠償事故的結果亦由乙方自行承擔,甲方對此不再承擔任何責任。

  五、本協議為雙方平等、自愿協商之結果,是雙方真實意思表示,且公平、合理。

  六、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方明白違反本協議所涉及后果,甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

  七、本協議為一次性終結處理協議,本協議書一式三份,雙方各執一份,見證人執一份,經雙方簽字及捺指印后生效,雙方當事人各應以此為據,全面切實履行本協議,不得再以任何理由糾纏。

  八、乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。

  九、本調解書經雙方當事人簽收后,即具有法律效力。

  甲方簽字:

  乙方簽字:

  見證人簽字:

  年 月 日

打架私了協議書11

  甲方:

  法定代表人: 該公司經理

  乙方:

  性別

  漢族

  20 年 月出生

  現住

  20 年 月 日晚上 點,甲方保安因 與乙方發生矛盾,導致甲方保安打傷乙方。現甲、乙雙方根據各自的過錯程度,經充分協商,自愿達成如下協議:

  甲、乙雙方于20 年 月 日 時,在 (地點)因為 (事件發生原因),發生口角并發生撕打,撕打過程中甲方人員用鋼管等鈍器將乙方打傷,經過雙方平等自愿、友好協商,自愿擬定如下協議,以完結此次事件:

  1、甲方向乙方一次性賠償醫療及其它費用合約人民幣陸萬元整;(完結日期:20 年 月 日)

  2、乙方不再追究后續因此發生的問題(以甲方支付費用完結日期起計);

  3、甲、乙雙方保證此次事件至此切結,不再因此事發生任何糾紛;

  4、雙方自愿保證后續發生任何問題均不得以此次事件為事由;

  5、本協議書一式兩份,甲、乙雙方各執一份,自簽字之日起生效。

  甲方簽字:

  乙方簽字:

  年 月 日

  年 月 日

打架私了協議書12

  協議人:(以下簡稱甲方)

  協議人:(以下簡稱乙方)

  乙方于20 年被甲方聘為廬江縣公房管理所廉租住房南北樓項目工程施工人員。20 年03月19日,乙方在工作的北樓六層內裝修時,在上活動腳手架時沒有檢查腳手架的.穩定性就攀登腳手架,導致架體倒塌,架體壓迫身體(后來乙方敘述的),乙方當時沒有任何癥狀,在甲方施工3天,三天后乙方感覺有問題,甲方在不知情的情況下帶他到醫院檢查,在醫院也沒有查出任何問題,醫生根據癥狀綜合推定為腰肌勞損,開了幾副藥物,后乙方擅自尋醫治療,過了數日,乙方始終聲明身體不舒服,乙方一口咬定是架體倒塌壓迫身體而至。甲方在主管部門的調解下,被動接受按事實事故處理,前后付乙方5000元治療費用,乙方經過兩個月的擅自治療并要求協商處理。20 年06月21日,乙方共提供醫藥發票20 元左右,為解決乙方工傷事宜,甲、乙雙方方本著平等協商、互諒互讓的原則,依據《工傷保險條例》,經協商達成協議如下:

  一、乙方提出原提供5000元不計,由甲方一次性賠償乙方后續醫療費、工傷傷殘補助金、一次性醫療和就業補助業、工傷期間工資、護理費、伙食費、交通費、經濟補償等各項費用共計壹萬壹仟元整(11000.00元);

  二、乙方領取上述各項費用后,雙方勞動關系立刻解除;

  三、乙方領取上述各項費用后,乙方自愿放棄賠償差額權利;

  四、乙方自愿放棄基于雙方勞動關系發生及解除所產生的各項權利;

  五、本協議一式叁份,雙方各持一份,(現場手工填寫公正方單位、現場加蓋公正方公章)留存一份備查,自雙方簽章之日起生效。

  六、本協議公證費用甲乙雙方各承擔一半。

  七、乙方出具收據領取甲方所有的費用。

  甲方:

  乙方:

  公證方:

  年 月 日

  年 月 日

  年 月 日

打架私了協議書13

  協議人: (以下簡稱甲方)

  協議人: (以下簡稱乙方)

  乙方于20 年被甲方聘為廬江縣公房管理所廉租住房南北樓項目工程施工人員。20 年03月19日,乙方在工作的北樓六層內裝修時,在上活動腳手架時沒有檢查腳手架的穩定性就攀登腳手架,導致架體倒塌,架體壓迫身體(后來乙方敘述的`),乙方當時沒有任何癥狀,在甲方施工3天,三天后乙方感覺有問題,甲方在不知情的情況下帶他到醫院檢查,在醫院也沒有查出任何問題,醫生根據癥狀綜合推定為腰肌勞損,開了幾副藥物,后乙方擅自尋醫治療,過了數日,乙方始終聲明身體不舒服,乙方一口咬定是架體倒塌壓迫身體而至。甲方在主管部門的調解下,被動接受按事實事故處理,前后付乙方5000元治療費用,乙方經過兩個月的擅自治療并要求協商處理。20 年06月21日,乙方共提供醫藥發票20 元左右,為解決乙方工傷事宜,甲、乙雙方方本著平等協商、互諒互讓的原則,依據《工傷保險條例》,經協商達成協議如下:

  一、乙方提出原提供5000元不計,由甲方一次性賠償乙方后續醫療費、工傷傷殘補助金、一次性醫療和就業補助業、工傷期間工資、護理費、伙食費、交通費、經濟補償等各項費用共計壹萬壹仟元整(11000。00元);

  二、乙方領取上述各項費用后,雙方勞動關系立刻解除;

  三、乙方領取上述各項費用后,乙方自愿放棄賠償差額權利;

  四、乙方自愿放棄基于雙方勞動關系發生及解除所產生的各項權利;

  五、本協議一式叁份,雙方各持一份,(現場手工填寫公正方單位、現場加蓋公正方公章)留存一份備查,自雙方簽章之日起生效。

  六、本協議公證費用甲乙雙方各承擔一半。

  七、乙方出具收據領取甲方所有的費用。

  甲方:

  乙方:

  公證方:

  年 月 日

  年 月 日

  年 月 日

打架私了協議書14

  甲方:

  身份證號:

  住址:

  乙方:

  身份證號:

  住址:

  見證人:

  身份證號:

  住址:

  茲因雙方于 年 月 日在 因 雙方發生糾紛沖突,至乙方受傷,賠償事宜,本著平等、自愿、公平原則,經友好協商,達成如下協議:

  一、甲方愿一次性賠償給乙方醫療費、誤工費、交通費、住宿費,精神撫慰金等合計人民幣 (大寫: ),此賠償款直接由甲方支付給乙方現金。

  二、上述費用支付給乙方后,由乙方自行安排處理,其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關系。

  三、甲方履行賠償義務后,乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。

  四、甲方履行賠償義務后,就此事處理即告終結,甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以后因這次賠償事故的結果亦由乙方自行承擔,甲方對此不再承擔任何責任。

  五、本協議為雙方平等、自愿協商之結果,是雙方真實意思表示,且公平、合理。

  六、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方明白違反本協議所涉及后果,甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

  七、本協議為一次性終結處理協議,本協議書一式三份,雙方各執一份,見證人執一份,經雙方簽字及捺指印后生效,雙方當事人各應以此為據,全面切實履行本協議,不得再以任何理由糾纏。

  八、乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。

  九、本調解書經雙方當事人簽收后,即具有法律效力。

  甲方簽字:

  乙方簽字:

  見證人簽字:

  年 月 日

打架私了協議書15

  甲方

  學生:

  學生家長:

  乙方

  學生:

  學生家長:

  同學與 同學于 月 日晚上發生矛盾, 同學用拳頭將 同學打傷,導致鼻梁骨骨折,事發后經學校協調,雙方家長協商一致,現(甲方)與(乙方)就此次打架賠償事宜,本著平等、自愿、公平原則,經友好協商,達成如下協議:

  1、所有前期治療醫藥費(壹萬元)已由甲方全部支付,并應甲方要求,乙方同意報銷城鎮居民醫療保險及學生平安保險,報銷所得款項60%歸甲方,作為乙方后期治療費、報銷所得款項40%歸乙方,甲方不得以此事舉報乙方,甲方另愿一次性賠償乙方營養費、誤工費、交通費等合計人民幣:大寫 元整。

  2、付款方式及辦法:雙方簽字生效后付現金。

  3、上述費用甲方支付乙方后,由乙方自行安排處理,其安排與處理的`方式及后果不再與甲方有任何關系。

  4、甲方履行賠償義務后,乙方保證就此事不再以任何形式和理由向甲方和學校提出其它任何賠償費用和要求。

  5、甲方履行賠償義務后,就此事處理即告終結,甲乙雙方不再有任何權利,義務。以后因這次賠償事故的結果也由乙方自行承擔,甲方和學校對此不承擔任何責任。

  6、本協議雙方平等、自愿協商之結果,是雙方真實意思之表示,且公平合理。

  7本協議內容,甲、乙雙方已全文閱讀并理解無誤,甲、乙雙方明白違反協議所涉及的后果,對此協議處理結果完全滿意。

  8、本協議為一次性終結處理協議,一式三份。雙方各執一份,交學校一份,經雙方簽字或按指印后生效,雙方當事人應以此為據,全面切實履行本協議,不得以任何理由糾纏。

  甲方:

  年 月 日

  乙方:

  年 月 日

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