分期付款協議書（通用15篇）
在快速變化和不斷變革的今天，用到協議的地方越來越多，簽訂簽訂協議是最有效的法律依據之一。擬起協議來就毫無頭緒？下面是小編精心整理的分期付款協議書，希望能夠幫助到大家。
分期付款協議書 1
甲方（債權人）：__________
地址：_______________聯系方式：_______________
身份證號：_______________
乙方（債務人）：__________
地址：_______________聯系方式：_______________
身份證號：_______________
第一條經對賬，乙方確認截止______年____月____日，尚欠甲方欠款______元；
乙方保證自簽訂協議之日起至______年____月____日前還清所欠甲方借款。
第二條乙方因資金困難等問題難以一次性償還甲方借款，故乙方采取分期付款的方式償還甲方借款，具體還款方式如下：
甲乙雙方自簽訂本協議之日起，于每月______日償還借款。所償款項以____元為最低限度，最高額以尚欠款項為準，直至還清借款為準。
第三條甲方保證，在乙方按照上述約定償還款項期間內，不采取法律措施追究乙方責任；
若乙方未按照上述約定于規定的期限償還款項達______月之久，甲方有權就此采取法律措施，追究乙方的'法律責任。
第四條甲方因主張權利產生的各項費用，包括但不限于律師費、訴訟費、保全費等費用，均由乙方承擔。
第五條本合同履行中發生的爭議，甲乙雙方均有權在甲方所在地的人民法院提起訴訟。
第六條本協議自甲乙雙方簽字后生效。本協議一式兩份，雙方各持一份，具有同等效力。
甲方：__________乙方：__________
簽約日期：_____年_____月_____日
簽約日期：_____年_____月_____
分期付款協議書 2
甲方：_____________有限公司
乙方：___________
______年____月____日，在甲方與乙方簽訂的起重機產品買賣合同（合同編號：___________）中約定乙方通過銀行按揭方式購買甲方生產的三一牌汽車起重機一臺（設備編號：___________）。依照合同約定乙方應當向甲方支付首付款人民幣_______元，現因乙方資金不足，乙方實際向甲方支付首付款人民幣_______元，首付款不足部分人民幣_______元，首付款不足部分乙方請求甲方先行為乙方墊付。
現甲、乙雙方就甲方為乙方購買起重機所墊付款項的歸還事宜經平等協商，達成如下協議：
1、乙方應當自年月開始還款，分月還清。
2、乙方每月應當償還甲方人民幣_______元，每月還款日為當月___________日之前。
3、如后期因銀行調整利息或者其他原因導致乙方月還款增加的，甲方為乙方多墊付部分由乙方在______年____月____日之前還清。
4、如乙方未及時、足額歸還甲方為其墊付的款項，應當自違約之日次日起，向甲方支付違約金。違約金數額為還款不足額部分的萬分之五/日，并計算復利，直至乙方還清全部墊付款之日止。
5、如乙方累計二個月未及時、足額歸還甲方為其墊付的'款項，則甲方有權采取任何形式的合法追償，包括但不限于采取停止售后服務、鎖機、訴訟或直接扣押該設備等措施，由此產生的所有費用均由乙方承擔，乙方對此無異議。
6、甲方對乙方購買的設備采取停止售后服務、鎖機、訴訟或直接扣押該設備等措施造成的乙方及相關第三方的一切損失，均有乙方承擔，甲方不承擔任何責任。
7、本協議產生糾紛，雙方協商解決，協商不成，由甲方所在地法院管轄。
8、本協議自雙方簽字或蓋章后生效。
9、本協議一式兩份，甲、乙雙方各執一份，各份具有相同的法律效力。
10、在簽署本協議時，甲方就本協議的全部條款已向乙方、丙方進行了詳細的說明和解釋，三方對本協議的全部條款均無疑議，并對三方有關權利義務和責任限制或免除條款的法律有準確無誤的理解。
甲方：（簽章）乙方：（簽章）
______年____月____日______年____月____日
分期付款協議書 3
甲方：__________
乙方：__________
身份證號碼：__________
聯系電話：__________
緊急聯系電話：__________
住址：__________
郵編：__________
乙方購買甲方開發的________________花園第______棟_____單元________號房（商鋪），簽訂了商品房買賣合同。乙方選擇的付款方式為_____個月內分期付款，分期付款總價為（人民幣）______元，現已支付首期款_______元，尚欠房款______元（大寫）_____。
為履行該合同，甲、乙雙方通過友好協商，達成以下協議：
一、乙方承諾在本協議書簽訂之日起________個月內將上述全部欠款還清，甲方要求乙方在借款期內每3個月等額還款一次，乙方具體歸還日期及歸還金額如下：
________________。
二、乙方按本協議第一條的約定歸還每一筆欠款時，如能按時并足額還款則可免息；任何一筆欠款若逾期還款或未足額還款，則乙方同意自逾期之日起，按其逾期還款的本金金額以及實際逾期的時間，按照萬分之五的日息標準計算逾期利息。乙方應在歸還欠款本金時將相應的利息一次性支付給甲方。
三、若乙方逾期30天未還清欠款，甲方可直接停止辦理乙方所購買的上述房產的'交房、辦理房產證等手續，不視為甲方違約。同時，甲方可以全權處理乙方所購買的________________花園第______棟_____單元________號房（商鋪）的房屋產權。乙方不得提出異議或撤銷。
四、雙方所簽訂的商品房買賣合同與本協議不一致之處，以本協議的約定為準。
五、本協議于乙方還清上述全部欠款之日自行終止。
六、本協議一式二份，甲、乙雙方各執一份，均具有同等法律效力。
甲方（簽章）：__________
乙方（簽名）：__________
日期：__________
保證人對乙方債務承擔連帶擔保責任
簽名：__________
分期付款協議書 4
甲方：________
乙方：________
經甲乙雙方友好協商，現就甲方委托乙方汽車修理費用分期付款事宜簽訂如下協議：
一、現甲方車輛金杯、qq、別克、帕薩特1.8t帕、薩特2.8t共6臺車輛停放乙方處修理。
二、甲方共欠乙方修理費用共計人民幣_______元。協議簽訂之日起甲方
先行支付一萬現金給乙方，剩下余款甲方以支票的方式分期一次性開具張支票向乙方支付，具體支付方式如下：
1、________年________月________日支付人民幣________元整（小寫________）支票號：________
2、________年________月________日支付人民幣________元整（小寫________）支票號：________
3、________年________月________日支付人民幣________元整（小寫________）支票號：________
4、________年________月________日支付人民幣________元整（小寫________）支票號：________
5、________年________月________日支付人民幣________元整（小寫________）支票號：________
三、本協議簽訂時乙方將金杯、qq、別克共3臺車輛交還甲方。
四、當第一張支票金額到達乙方賬戶后，3日內乙方交還捷達車輛給甲方。
五、當第二、第三張支票金額到達乙方賬戶后，3日內乙方交付車輛帕薩特1.8t給甲方使用并保證該車輛在維修質量保證期規定之內出現任何問題由乙方負責免費保修。
五、當以上所以款項支付完畢時乙方2日內交付車輛帕薩特2.8t給甲方使用并保證該車輛在維修質量保證期規定之內出現任何問題由乙方負責免費保修。
六、上述支票開具后由乙方負責保管，交付支票后（不因甲方的'原因不能夠兌現的）即視為乙方收到甲方款項，乙方不得在以任何的方式及任何理由再向甲方提出支付任何費用。乙方必須按照協議的約定及時的交付車輛給甲方，如不能夠按時交付或再以各種理由扣押的每拖延一天按協議金額總數的百分之三收起滯納金。
七、本協議書履行過程中發生爭議的，雙方應協商解決，如協商不成，雙方約定由廣州市黃埔區人民法院管轄。
八、本協議一式二份，均具有同等法律效力，本協議自簽訂之日起生效。
甲方（簽字或蓋章）：________乙方（簽字或蓋章）：________
日期：________日期：________
分期付款協議書 5
甲方：__________
乙方：__________
鑒于：
1、雙方業已對所售房產的全部信息作充分溝通和交流;
2、在乙方支付完畢全部房產款項后，雙方依照本合同簽訂正式的《商品房買賣合同》并按照該合同辦理房產權證。
為此，雙方達成以下協議：
第一條房屋的基本狀況
甲方將位于蘭州市西固區西固中路478號“辰光金座”小區，房號為_____幢_____單元_____號房，面積為_____平方米商品房轉讓給乙方。
第二條計價方式與價款
1、雙方同意按建筑面積計算房屋價款，該房屋單價為每平方米_____元(大寫_____)，總金額_____(大寫_____)。
2、上述價款不包括交易、權證等所需的其他稅金和費用，法規規定由甲方承擔的甲方承擔。
第三條付款方式及期限
1、協議簽定后5日內乙方支付_____(大寫_____)，剩余款項于_____年_____月_____日前一次性付清。
2、上述款項全部結清后，雙方在10日內簽署《商品房買賣合同》并據以辦理房產權證等相關手續。
第四條房屋交付
甲方收到乙方付款五日內，將符合本協議約定的房屋交付乙方使用。
第五條違約責任
乙方如未按本協議規定的'時間付款，應當按照逾期金額每日支付千分之五的違約金，逾期30日以上的甲方有權解除本協議。
第六條協議解除協議時相關事項的處理
1、因乙方逾期付款而導致甲方解除本協議，甲方只需書面通知乙方即可將本協議解除，而無需再經法律程序解決。
2、甲方于本協議解除后一個月內，將乙方已支付的購房款在扣除乙方應承擔的的違約金(按總房價款的15%計算)及房屋折舊后，將剩余的款項返還給乙方。若乙方還造成甲方其他損失的，乙方應當進行賠償，甲方有權直接將損失在上述款項中扣除。
3、本協議解除后，乙方應將房屋立即交付甲方。若乙方已對房屋進行了裝修，在不損毀房屋的情況下能夠拆除的，由乙方自行拆除，與房屋附著一體不宜拆除的歸甲方無償所有。
第七條其他約定
1、因履行本協議發生爭議，由雙方協商解決，協商不成的，由房產所在地人民法院處理。
2、本合同未盡事項，可由雙方約定后簽訂補充協議。
甲方(簽章)：__________乙方(簽章)：__________
法定代表人：__________委托代理人：__________
地址：__________地址：__________
日期：_____年_____月_____日
分期付款協議書 6
_______________________(以下簡稱甲方)
_______________________(以下簡稱乙方)
雙方就甲方向乙方訂購產品／服務時議定甲方付款條件如下：
一、雙方同意付款方式為□月結；□交貨。
二、雙方同意當月_________日為結算日，結算自此日前_________個月，乙方交貨予甲方指定交貨地點或提供甲方另需求性服務所產生費用之全部應付帳款。
三、雙方同意付款型態為□現金；□支票；□匯款
(1)采現金付款者，甲方同意于貨到收現。
(2)采支票付款者，甲方同意于貨到付票期_________日之票據予乙方。
(3)采匯款付款者，甲方同意于貨到_________日內，匯入乙方指定之帳戶。
(4)采月結付款者，甲方同意于當月_________日支付票期_________日之票據予乙方。
四、甲方給付乙方款項之方式為□乙方派員收取；□回郵寄回；□匯入帳戶。
由乙方派員收取時，需攜帶證件□無；□收款章；□發票章；□大小章。
五、是否需要乙方按月郵寄對帳單□yes；□no。
六、其它約定事項
(1)甲方同意于付款時同時交付乙方付款明細。
(2)若甲方支付客票(非甲方本人所開立之支票)，需由甲方于支票背面背書。
七、特別付款方式說明：_____________________________________________________
甲方(蓋章)：_________乙方(蓋章)：_________
代表人(簽字)：_______代表人(簽字)：_______
_________年____月____日_________年____月____日
分期付款協議書 7
甲方：___________
乙方：___________
甲乙雙方本著自愿、平等、互利的原則，簽訂本協議書。乙方于______年____月____日購買位于住宅小區號住房。該房屋的'建筑面積為：____㎡，總房款為______(大寫:____元整)。已簽訂《商品房買賣合同》并支付甲方首期房款______(大寫:____元整)，剩余未付房款______(大寫：____元整)。現乙方因選擇分期付款，經甲、乙雙方協商一致剩余房款采用分期付款方式支付，分期期限為年，按每月支付一次，共期，協議書《房款分期付款補充協議》。付款期限為______年____月____日起至______年____月____日。
甲、乙雙方達成的協議具體內容如下:
1、本協議為已簽訂的《商品房買賣合同》附屬補充協議。只對主合同的付款方式重新協商約定，其余約定事項以主合同內容為主。
2、如乙方付款逾期90日內，自本協議約定的應付款期限日第二天起至實際支付應付款之日止，乙方按日向甲方支付總房款萬分之貳的滯納金，并且直至乙方剩余費用全部付清。
3、如乙方逾期時間超過90日或乙方單方終止約定，甲方有權單方解除《商品房買賣合同》及其附屬補充協議。按《商品房買賣合同》及其附屬補充協議約定的內容辦理相關違約責任事項。
4、本協議履行期間，甲方需保障乙方所購房屋正常使用。且乙方應予全力配合。
5、本協議書一式兩份，甲、乙雙方各執一份，具有同等法律效力。
6、分期付款明細：第1期，于______年____月____日前支付房款人民幣______元;第2期，于______年____月____日前支付房款人民幣______元;第3期，于______年____月____日前支付房款人民幣______元;
7、乙方可提前一次性付清所有剩余。本協議一式叁份，自簽訂之日起生效，甲、乙雙方和銷售部各執1份每份具有同等的法律效力
甲方(簽章)：乙方(簽字)：
日期：日期：
分期付款協議書 8
甲方：___________
乙方：___________
經雙方友好協商，達成如下協議：
一、乙方從甲方處購買電腦一臺，合計人民幣___________元。其貨款乙方于______年____月____日先行支付。其他貨款以每月____元分期支付給甲方并于______年____月____日結清所有貨款。若乙方不能按時結清貨款，甲方有權收回售于乙方的電腦，并且不予退還乙方已付的貨款。
二、甲方分期付款機器和正常售出機器除付款方式外，其他售前、售中、售后經營方式和正常售出機器一樣。甲方應為乙方提供和正常售出機器一樣質保。
三、若乙方違反協議條款，擔保人承擔乙方全部責任。其他未經事宜，雙方協商補充解決。
甲方：
乙方：
生效日期：
分期付款協議書 9
甲方：___________
乙方：___________
甲、乙雙方本著自愿的原則，就所認購的商品房達成如下協議：
1、甲方開發位于孝感市火車站勝利街的陽光美苑物業，現房出售。
2、甲方同意乙方采用分期付款的方式購買甲方開發的________________棟單元號，建筑面積____平方米，單價為____元/平方米，總價為____元整。
3、分期付款方式
4、乙方應在本協議書簽訂后至______年____月____日前，帶齊相關資料到________________物管處簽訂《商品房買賣合同》，同時交清購房款，乙方交付的'購房首付款無息轉為購房款的一部分。
5、若乙方未在本合同第3條約定期限內簽訂《商品房買賣合同》,則甲方有權將該物業另行出售，乙方購房首付款不予退還；甲方在本合同第3條約定的時間內，若將乙方所認購物業另行出售，則甲方雙倍退還乙方所付購房款。
6、乙方保證本合同的姓名、身份證號、聯系方式準確、有效。否則，因此造成的責任及后果均由乙方承擔。
7、本合同如發生爭議，雙方應協商解決，協商不成時，可依法向人民法院起訴。
8、本合同壹式貳份（甲乙雙方各持壹份），經雙方蓋章或簽字即生效。雙方簽訂《商品房買賣合同》后本協議自動作廢。
甲方：乙方（簽章）：
簽訂時間：______年____月____日
分期付款協議書 10
出賣人（以下簡稱甲方）：_________
買受人（以下簡稱乙方）：_________
甲方作為榮誠電子科技有限公司為校園代理，為解決部分學生購機一次性付款難的問題，本著自愿、平等原則，特簽定本協議：
第一條標的物及數量
本合同的標的物為_________品牌____型號手機或電腦，數量____臺。
第二條價款及付款方式
項予甲方：
乙方于收到上述手機并驗貨后首付_________元予甲方，余款____元自_________年_________月_________日至_________年_________月_________日期間付清，每月_________日前各支付_________元。
第三條違約責任條款
乙方若未能支付第二條所列分期付款相應到期金額，須自應支付日始以手機價款的1%/每日支付甲方作為延遲履行金。
第四條所有權保留條款
本合同標的物于乙方在上述分期付款期間未全部支付價款及第三條約定的延履行金遲時所有權仍屬于甲方，待乙方付清全部價款及第三條約定的相應遲延履行金之時，手機或電腦所有權轉移至乙方。
第五條期限利益喪失條款
乙方連續兩次未支付到期價款，或者未支付到期價款的.金額達到全部價款的五分之一的，甲方可以請求乙方支付到期以及未到期的全價款總額為人民幣_________元整。乙方應依照下列規定支付款部價款和第三條約定的遲延履行金或者解除合同。甲方解除合同的，可以向乙方請求支付該標的物的使用費。
第六條關于乙方身份信息核實
為降低甲方風險及保證該合同優惠政策惠及范圍，乙方簽訂本合同前應將本人有效身份證、戶口簿及學生證交甲方核對其真實性，并提供乙方簽字的復印件各一份于甲方保留。乙方對上述證件負有保證有效性與真實性的義務，如果乙方提供虛假信息則應向甲方承擔締約過失責任。
第七條交貨及驗貨
（1）甲方應于本合同簽訂之時將第一條約定的手機或電腦交付乙方；
（2）乙方收到手機或電腦應先行調試并檢查外觀、附件及包裝的完好性。
第八條維修條款
手機或電腦維修、更換、退貨憑購機時的三包憑證由_________指定維修網點負責。
第九條合同爭議的解決方式
本合同在履行過程中發生的爭議，由雙方當事人協商解決；協商或調解不成的，向合同簽訂地的基層人民法院起訴。
第十條其他約定
1、本協議一式兩份，雙方各保留一份，具有同等法律效力。本協議經甲乙雙方簽字后生效。對本協議未盡事宜，雙方協商解決。
2、因乙方違約甲方起訴所產生的訴訟費、律師費、差旅費由乙方一并承擔。
出賣人（甲方）（簽字）：_______
買受人（乙方）（簽字）：_________
_________年____月____日
_________年____月____日
本合同簽訂地點：_________
分期付款協議書 11
甲方（賣方）：______________
地址：______________
聯系電話：______________
乙方（買方）：______________
身份證號碼：______________
聯系電話：______________
鑒于乙方擬向甲方購買______________（商品/服務名稱），因資金原因需分期支付款項，雙方經友好協商，達成如下分期付款協議：
一、商品/服務詳情
商品/服務總價為人民幣______________元整（大寫：______________）。
二、分期支付計劃
首付款：乙方需在本協議簽訂之日支付人民幣______________元作為首付款。
剩余款項：剩余款項共計人民幣______________元，將分為____期支付，每期支付人民幣______________元，支付日期分別為每月/每期的____日。
三、違約責任
如乙方未按期支付任何一期款項，甲方有權要求乙方立即支付全部剩余款項，并有權要求乙方承擔違約金或逾期利息，具體金額或比例按雙方約定執行。
四、其他約定
乙方保證按本協議約定的時間和金額支付款項。
甲方在收到乙方每期款項后，應向乙方提供相應的收款憑證。
本協議未盡事宜，雙方可另行協商并簽訂補充協議。
五、爭議解決
因本協議引起的.或與本協議有關的任何爭議，雙方應首先通過友好協商解決；協商不成時，可向甲方所在地人民法院提起訴訟。
六、協議生效
本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，自雙方簽字蓋章之日起生效。
甲方（簽字）：__________ 日期：____年____月____日
乙方（簽字）：__________ 日期：____年____月____日
分期付款協議書 12
甲方（賣方）：_____________
乙方（買方）：_____________
鑒于乙方擬向甲方購買_____________（商品/服務名稱），因資金原因需采用分期付款方式，雙方經友好協商，達成如下協議：
一、商品/服務詳情
乙方購買_____________，總價款為人民幣_____________元整（大寫：_____________）。
二、分期付款方案
首付款：乙方需在本協議簽訂之日支付首付款人民幣_____________元。
分期款項：剩余款項人民幣_____________元，乙方同意按_____________期支付，每期支付人民幣_____________元，支付日期為每月/每季度/每年（具體周期）的_____________日。
三、違約責任
如乙方未按時支付任何一期款項，甲方有權要求乙方立即支付全部剩余款項，并有權按日加收逾期金額的萬分之五作為滯納金。
若乙方連續兩期或累計三期未按時支付款項，甲方有權單方面解除本協議，并要求乙方承擔違約責任。
四、其他
本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，自雙方簽字蓋章之日起生效。未盡事宜，由雙方協商解決。
甲方（簽字）：_____________ 日期：____年____月____日
乙方（簽字）：_____________ 日期：____年____月____日
分期付款協議書 13
甲方（銷售方）：_____________
地址：_____________
聯系方式：_____________
乙方（購買方）：_____________
身份證號碼：_____________
聯系方式：_____________
鑒于乙方有意向購買甲方提供的_____________（商品/服務名稱），并因個人原因需采取分期付款方式進行支付，雙方經友好協商，達成如下協議：
一、商品/服務信息及總價
乙方購買的'商品/服務為_____________，總價款為人民幣_____________元整（大寫：_____________）。
二、分期付款方案
乙方首期支付金額為人民幣_____________元，支付時間為____年____月____日。
剩余款項分____期支付，每期支付金額為人民幣_____________元，每期支付時間為每月的____日，自____年____月____日起至____年____月____日止。
三、雙方權利與義務
甲方應在乙方完成每期支付后，提供相應的商品/服務或相應的服務憑證。
乙方應按期足額支付各期款項，如有逾期，需按日支付違約金_____________元。
四、違約責任
任何一方違反本協議約定，應承擔相應的違約責任，并賠償對方因此遭受的損失。
五、其他
本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，自雙方簽字蓋章之日起生效。
甲方（簽字/蓋章）：_____________ 日期：____年____月____日
乙方（簽字）：_____________ 日期：____年____月____日
分期付款協議書 14
甲方（銷售方）：_____________________
地址：______________________________
聯系電話：_________________________
乙方（購買方）：_____________________
身份證號：_________________________
聯系電話：_________________________
鑒于乙方有意向購買甲方提供的_____________（商品/服務），因資金原因需采用分期付款方式支付款項，雙方經友好協商，達成如下協議：
一、商品/服務信息
商品/服務名稱：_____________，總價款為人民幣_____________元（大寫：_________________）。
二、分期付款方案
分期期數：共計____期。
首付款金額：人民幣_____________元，支付時間為____年____月____日。
后續每期支付金額：人民幣_____________元，支付時間為每月/每季度/每年（具體周期）的`____日前。
三、雙方權利與義務
甲方應按約定提供商品/服務，并保證其質量符合相關標準。
乙方應按期足額支付各期款項，逾期支付需承擔相應的違約責任。
如乙方連續____期或累計____期未按時支付款項，甲方有權解除本協議并要求乙方一次性支付剩余全部款項。
四、違約責任
任何一方違反本協議約定，應承擔相應的違約責任，包括但不限于賠償對方因此遭受的損失、支付違約金等。
五、協議生效及其他
本協議自雙方簽字蓋章之日起生效。
本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。
甲方（簽字/蓋章）：_____________ 日期：____年____月____日
乙方（簽字）：_____________ 日期：____年____月____日
分期付款協議書 15
甲方（賣方）：_________________
乙方（買方）：_________________
鑒于乙方有意購買甲方所提供的_____________（具體商品或服務名稱），雙方經友好協商，就分期付款事宜達成如下協議：
一、商品/服務詳情：乙方購買甲方提供的_____________，總價款為人民幣（大寫）____元整（￥）。
二、付款方式：乙方同意采用分期付款方式支付款項，具體分期安排如下：
首付款：乙方應于____年____月____日前支付總金額的____%，即人民幣（大寫）____元整（￥）。
后續款項：剩余款項分____期支付，每期支付總金額的____%，即人民幣（大寫）____元整（￥），每期支付時間為每月的`____日，首期支付時間為____年____月____日，最后一期支付時間為____年____月____日。
三、違約責任：如乙方未能按時支付任何一期款項，甲方有權要求乙方立即支付全部剩余款項，并有權按日加收逾期金額的____%作為滯納金。
四、其他約定：
本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，自雙方簽字蓋章之日起生效。
本協議未盡事宜，雙方可另行協商簽訂補充協議，補充協議與本協議具有同等法律效力。
甲方（簽字/蓋章）：_____________ 日期：____年____月____日
乙方（簽字/蓋章）：_____________ 日期：____年____月____日
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