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離婚協議書

時間:2023-07-09 17:54:04 協議書 我要投稿

離婚協議書

  在當下社會,協議在生活中的使用越來越廣泛,協議的簽訂是雙方或數方之間權利義務的最好規范。想必許多人都在為如何寫好協議而煩惱吧,下面是小編精心整理的離婚協議書,歡迎大家分享。

離婚協議書

離婚協議書1

  余xx,男,生于xxxx年xx月xx日,漢族,xx市xxxx公司員工,住xx市xxx路xxx號xxx室;

  王xx,女,生于xxxx年xx月xx日,漢族,無業,地址同上。

  余xx與王xx于xxxx年xx月xx日經戀愛結婚,婚后感情尚好,生有一子吳x。因近一年來王xx沉溺于麻將,經常整夜不歸,不盡照顧家庭和兒子的義務。為此經常發生爭吵,矛盾日益激化,夫妻感情受到極大傷害,經居委會、親戚朋友勸解無效,雙方都認為無法共同生活下去,故協議離婚如下:

  一、兒子吳x由父親余xx撫養,王xx不負擔撫養費;

  二、王xx每月的第一個星期六早上八點接兒子到其居住地生活二十四小時,于星期日早上八點送回余xx居住地,如臨時想探望兒子,可提前一天與余xx聯系、協商,達成一致后可按協商的辦法探望兒子;

  三、 婚后的.共同財產各一半(附清單);婚前雙方各自的財產歸各自所有(附清單);

  四、 房屋是余xx婚前購置的個人財產,離婚后王xx搬出另住,余xx一次性給予經濟幫助一萬元。

  男方:

  女方:

  ____年__月__日

  ____年__月__日

離婚協議書2

  立協議人:

  男方______:漢族、________年5月29日生,身份證號:

  戶籍:

  女方______:漢族、________年3月5日生,身份證號:

  戶籍:

  雙方于________年______月______日在南開區婚姻登記處登記結婚,現因感情不合,雙方自愿離婚。經雙方協商一致對財產分割達成如下協議:

  第一條子女問題:

  男女雙方的獨生女兒謝依翊,由女方撫養,撫養費、醫藥費暫由女方承擔,男方有探視權(每周一次)。

  第二條房產問題:

  女方名下坐落于____的房產,離婚后屬于女方所有。

  第三條財產問題:

  女方名下的豐田威馳牌轎車(________),離婚后屬于女方所有。

  第四條債權債務:

  坐落于天津市南開區服裝街5號(正興隆茶業),離婚后屬于女方所有。雙方在婚姻關系續存期間以上述店面所產生的'債權債務,離婚后由女方繼續承擔責任;

  坐落于_______店,離婚后屬于雙方共同所有。

  雙方在婚姻關系續存期間以上述店面所產生的債權債務,離婚后由雙方共同承擔責任。

  本協議一式三份,男女雙方各持一份,民政局留存一份,自簽字或蓋章之日起生效。具有同等的法律效力。

  男方(簽字):女方(簽字):

  ______年______月______日______年______月______日

離婚協議書3

  男方: 姓名、民族,出生 年 月 日,籍貫、住址,身份證號碼

  女方:姓名、民族,出生 年 月 日,籍貫、住址,身份證號碼

  男方與女方于 年 月 認識,于 年 月 日在 登記結婚,婚后于 年 月 日生育一兒子/女兒,名。現夫妻感情破裂,已無和好可能,經夫妻雙方自愿協商達成一致意見,訂立離婚協議如下:

  一、男女雙方自愿離婚。

  二、子女撫養、撫養費及探望權:

  兒子/女兒由女方或男方撫養,隨同女方或男方生活,撫養費(含托養費、教育費、醫療費)由女方或男方全部負責,女方或男方應于年 月 日前一次性支付元給女方或男方作為兒子女兒的撫養費(女方或男方每月支付撫養費元,女方或男方應于每月的1日前將兒子女兒的撫養費打款到指定的__銀行帳號:)。

  在不影響孩子學習、生活的情況下,女方或男方可每月探望一次孩子,但應提前通知女方或男方,如帶孩子過夜,則必須取得女方或男方同意方可。

  三、夫妻共同財產的.處理:

  (1)存款:雙方名下現有銀行存款共元,雙方各分一半,為 元。

  (2)房屋:夫妻共同所有的位于___的房地產所有權歸女方或男方所有,房地產權證的業主姓名變更的手續自離婚后一個月內辦理,女方或男方必須協助對方辦理變更的一切手續,過戶費等相關費用由女方或男方負責。女方或男方對房屋分割有爭執的情況下,或由女方或男方補償對方價款以取得房屋單獨所有權,或將房屋出售,售房款由雙方平分。雙方也可以協商將房屋贈與自已子女。

  (3)家具(清單)哪些歸男方或女方,或全歸一方所有。

  (4)汽車,夫妻共有的 輛汽車歸女方或男方所有,或由單獨所有方給予另一方經濟補償、或贈與子女,或將汽車出售,平均分配售車款。

  (5)其它財產:婚前雙方各自的財產歸各自所有,男女雙方各自的私人生活用品、衣服、鞋類及首飾等歸各自所有(附清單)。

  四、債權債務的處理:

  1.夫妻雙方有債權_元,歸女方或男方所有。

  2.雙方確認在婚姻關系存續期間沒有發生任何共同債務,任何一方如對外負有債務的,由負債方自行承擔。

  五、一方隱瞞或轉移夫妻共同財產的責任:

  雙方確認夫妻共同財產在上述第三條已作出明確列明。除上述房屋、家具、家電及銀行存款外,并無其他財產,任何一方應保證以上所列婚內全部共同財產的真實性。本協議書財產分割基于上列財產為基礎。任何一方不得隱瞞、虛報、轉移婚內共同財產或婚前財產。如任何一方有隱瞞、虛報除上述所列財產外的財產,或在簽訂本協議之前二年內有轉移、抽逃財產的,另一方發現后有權取得對方所隱瞞、虛報、轉移的財產的全部份額,并追究其隱瞞、虛報、轉移財產的法律責任,虛報、轉移、隱瞞方無權分割該財產。

  六、經濟幫助及精神賠償:

  因女方或男方所有生活困難,女方或男方所有同意一次性支付補償經濟幫助金元給女方或男方所有。鑒于女方或男方主動要求離婚的原因,女方或男方所應一次性補償對方精神損害費 元。

  七、違約責任的約定:

  任何一方不按本協議約定期限履行支付款項義務的,應付違約金 元給對方。

  八、協議生效時間的約定:

  本協議一式三份,自雙方簽字之日起生效,男、女雙方各執一份,婚姻登記機關存檔一份。

  九、如本協議生效后在執行中發生爭議的,雙方應協商解決,協商不成,任何一方均可向協議簽訂地人民法院起訴。

  男方:

  女方:

  年 月 日

離婚協議書4

  男方:_________,_________族,_________歲,_________省_________人。

  女方:_________,_________族,_________歲,_________省_________人。

  男女雙方_________年_________月_________日結婚,_________年_________月生一女_________,現就離婚事議達成如下協議,供雙方遵照執行:

  1、男女雙方都同意離婚。

  2、婚生女_________跟隨男方_________共同生活,女方_________每月給付生活費_________元,以現金形式月初給付,男方保證女方每月至少可探望女兒一次,時間定為每月最后一個星期日,由女方負責接送。

  3、夫妻共同財產中電視機一臺,冰箱一臺,洗衣機一臺、組合音響一套、縫紉機一臺歸女方_________所有;

  組合家具一套、沙發一套、茶幾一個、床上用品一套、廚具一套歸男方_________所有;

  各人衣服歸個人所有,個人生活用品歸個人所有。無共同債務。

  4、夫妻雙方不存在生活困難需要幫助的情況。

  5、此協議一式三份,男女雙方各持一份,交婚姻登記機關一份。

  自雙方簽字后生效。

  男方:_________女方:_________

  _________年____月____日_________年____月____日

離婚協議書5

  男方:

  女方:

  男方與女方于年月日在區民政局登記結婚,因性格不和致使夫妻感情確已破裂,已無和好可能,現經夫妻雙方自愿協商達成一致意見,訂立離婚協議如下:。

  一、男女雙方均自愿離婚;

  二、雙方無子女。

  三、離婚后,雙方生活互不相干,不得干涉對方今后的生活。

  四、財產分割:

  五:其他財產。婚前雙方各自的財產歸各自所有,男女雙方各自的.私人生活用品及首飾歸各自所有。

  本協議一式兩份,男、女雙方各執一份,簽字后立即生效。未盡事宜,雙方協商解決。

  如本協議生效后在執行中發生爭議的,雙方應協商解決,協商不成,任何一方均可向人民法院起訴。

  男方簽字:__________________

  女方簽字:__________________

  __________年________月______日

  __________年________月______日

離婚協議書6

  協議人:____,男,__年_月_日出生,漢族,住__市___路___號

  協議人:____,女,__年_月_日出生,漢族,住__市___路___號

  協議人雙方于___年___月___日登記結婚,___年___月____日生育一子,取名___。現協議雙方夫妻感情確已完全破裂,經雙方協商一致,自愿離婚、財產分割及子女撫養事宜達成如下協議:

  一、____與____自愿離婚。

  二、兒子張_由____撫養,由____每月給付撫養費500元,在每月10號前付清;直至付到18周歲止,18周歲之后的有關費用雙方日后重新協商。

  三、夫妻有座落在路號的樓房一套,價值人民幣__萬元,現協商歸____所有,由____一次性給付____現金__萬元。房內的.家用電器及家俱等等(見清單),雙方同意作價__萬元,歸____所有,____向____支付__萬元。

  四、夫妻無共同債權及債務。

  五、____可在(時間)接兒子到其居住地,于(時間)送回____居住地;如臨時探望,可提前天與____協商,達成一致后可按協商的辦法進行探望。

  本協議一式叁份,雙方各執一份,婚姻登記機關存檔一份,在雙方簽字,并經婚姻登記機關辦理相應手續后生效。

  協議人:__協議人:__

  __年__月__日

  協議人:(__),(住址)___

  協議人:(__),(住址)___

離婚協議書7

  協議人: ,男,20__年__月__日出生,漢族,住__市___路___號。

  協議人: ,女,20__年__月__日出生,漢族,住__市___路___號。

  協議人雙方于20__年__月__日登記結婚,__年月日生育一子,取名張_。現協議雙方夫妻感情確已完全破裂,經雙方協商一致,自愿離婚、財產分割及子女撫養事宜達成如下協議:

  一、張x與馮x自愿離婚。

  二、兒子張_由馮x撫養,由張x每月給付撫養費500元,在每月1號前付清;直至付到8周歲止,8周歲之后的`有關費用雙方日后重新協商。

  三、夫妻有座落在路號的樓房一套,價值人民幣萬元,現協商歸馮x所有,由馮x一次性給付張x現金萬元。房內的家用電器及家俱等等,雙方同意作價萬元,歸馮x所有,馮x向張x支付萬元。

  四、夫妻無共同債權及債務。

  五、張x可在接兒子到其居住地,于送回馮x居住地;如臨時探望,可提前天與馮x協商,達成一致后可按協商的辦法進行探望。

  本協議一式叁份,雙方各執一份,婚姻登記機關存檔一份,在雙方簽字,并經婚姻登記機關辦理相應手續后生效。

  協議人:

  協議人:

  20__年__月__日

離婚協議書8

  男方:xxx,男,漢族,xxx年xx月xx日生,住xxxx,身份證號碼:xxxx

  女方:xxx,女,漢族,xxx年xx月xx日生,住xxxx,身份證號碼:xxxx

  男方與女方于x年x月認識,于x年xx月xx日在定陶縣民政局登記結婚,婚后于x年xx月xx日生育一兒子,名x。因性格不合致使夫妻感情確已破裂,已無和好可能,現經夫妻雙方自愿協商達成一致意見,訂立離婚協議如下:

  一、男女雙方自愿離婚。

  二、子女撫養、撫養費及探望權:

  兒子由女方撫養,隨同女方生活,撫養費由男方全部負責,男方每月支付撫養費500元,男方應于每月的-5日前將兒子的撫養費交到女方手中或指定的XX銀行帳號,每年每月增加00元,直到大學本科畢業為止。教育費用憑繳款單另算,直到兒子本科畢業為止。

  在不影響孩子學習、生活的情況下,男方可探望女方撫養的孩子。男方每月可探望兒子一次或帶兒子外出游玩,但應提前通知女方,女方應保證男方每月探望的時間不少于一天。

  三、夫妻共同財產的處理:

  ()存款:無

  ⑵房屋:夫妻共同所有的位于x房地產所有權歸女方所有,房產購買合同的業主姓名變更的手續自離婚后一個月內辦理,男方必須協助女方辦理變更的`一切手續,過戶費用由男方負責。

  ⑶其他財產:婚前雙方各自的財產歸各自所有,男女雙方各自的私人生活用品及首飾歸各自所有。結婚時女方買的櫥柜,沙發,冰箱,洗衣機,被褥,被單全部帶走。男方買的寫字臺,空調歸男方。

  四、債務的處理:

  x房屋首付款男方借款兩萬元由男方償還;女方借款還有兩萬四千五百元未償還,歸女方償還。銀行按揭借款由女方承擔。除此之外,男女雙方無其他債務。

  五、一方隱瞞或轉移夫妻共同財產的責任:

  雙方確認夫妻共同財產除上述房屋、家具、家電外,并無其他財產,任何一方應保證以上所列婚內全部共同財產的真實性。

  本協議書財產分割基于上列財產為基礎。任何一方不得隱瞞、虛報、轉移婚內共同財產或婚前財產。如任何一方有隱瞞、虛報除上述所列財產外的財產,或在簽訂本協議之前二年內有轉移、抽逃財產的,另一方發現后有權取得對方所隱瞞、虛報、轉移的財產的全部份額,并追究其隱瞞、虛報、轉移財產的法律責任,虛報、轉移、隱瞞方無權分割該財產。

  六、經濟幫助及精神損害賠償:

  女方收入單一,工資比較低,無任何存款,還要承擔房貸及撫養子女,男方自愿酌情給與女方經濟幫助。精神損害賠償自知無證據自愿放棄。

  七、立協議人:

  男方:xxx(簽章)日期:____年____月____日

  女方:xxx日期:____年____月____日

離婚協議書9

  甲方(男方):________,男,出生___年___月___日,民族,住________市________路________號。

  乙方(女方):________,女,出生___年___月___日,民族,住________市________路________號。

  甲乙雙方于___年___月___日在區人民政府辦理結婚登記手續。因雙方性格不合,無法共同生活,夫妻感情已完全破裂,現雙方達成如下協議:

  一、(寫清雙方對離婚的態度)雙方自愿離婚。

  二、(寫清子女的撫養與探視,如無小孩,需說明雙方無婚生子女)婚生兒子(女兒)________由方撫養,由方(另一方)每月給付撫養費________________元,在每月號前付清,直至付到18周歲止,18周歲之后小孩尚未獨立生活而產生的'合理的教育、生活費用雙方平均承擔。________可在每月的第一個星期六早上八點接兒子到其居住地,于星期日早上九點送回王某居住地,如臨時或春節探望,可提前一天與王某協商,達成一致后可按協商的辦法進行探望。

  三、(寫清夫妻共同財產的分割,包括共同債務的承擔)夫妻現有住房套,坐落在路號,價值人民幣萬元,現協商歸方所有,由其一次性給付方(另一方)現金萬元(雙方認可的房價的一半)。現有現金萬,一人一半。夫妻共同債務共萬元,一人承擔一半。

  四、雙方登記結婚后,如必須協助對方辦理有關登記的事項,雙方必須支持(如房屋登記、過戶等)。

  五、本協議一式三份,雙方各執一份,婚姻登記機關存檔一份,在雙方簽字,并經婚姻登記機關辦理離婚登記手續后生效。

  甲方(簽字):________乙方(簽字):________

  ___年___月___日___年___月___日

離婚協議書10

  男方: 姓名、民族、身份證號,住址等等

  女方:

  男方 與女方 經自由戀愛,于 年 月 日領取結婚證,婚后 年 月日 出生,現因夫妻感情徹底破裂,經雙方協商,達成以下離婚協議:

  一、男女雙方自愿離婚。

  二、孩子撫養權、撫養費:

  婚生女 撫養權歸 。 撫養費 。

  三、夫妻共同財產分割:

  房產

  車輛

  股票

  公司

  存款

  ......

  四:夫妻共同債務:

  五、如任何一方有隱瞞、虛報除上述所列財產外的財產,或在簽訂本協議之前二年內有轉移、抽逃財產的',另一方發現后有權取得對方所隱瞞、虛報、轉移的財產的全部份額,并追究其隱瞞、虛報、轉移財產的法律責任,虛報、轉移、隱瞞方無權分割該財產。

  六、違約責任:

  七、生效:

  本協議一式三份,男女各執一份,婚姻登記機關存檔一份。

  男方: 女方:

  年 月 日

  年 月 日

離婚協議書11

  男方:姓名____________,民族____________,出生年月日____________,身份證號____________。

  女方:姓名____________,民族____________,出生年月日____________,身份證號____________。

  男方與女方于_________在______民政局登記結婚,現夫妻感情確已破裂,已無和好可能,現經夫妻雙方自愿協商達成一致意見,訂立離婚協議如下:

  一、男女雙方自愿離婚。

  二、男女雙方于___育有一婚生女,名______,由女方直接撫養,雙方共同承擔孩子撫養費,男方按月支付撫養費___元,直至___完成學業獨立生活止。雙方各支付___各項所需花費(包括但不限于學費、生活費和其他必要花費)的一半。

  三、夫妻共同財產的處理:

  1、存款:雙方存款共計___元,歸___所有;

  2、房屋:男女雙方共同所有房產四處,

  (1)位于______房屋,離婚后歸女方所有,男方需在辦理離婚當日向女方交付購房合同、購房款繳費憑證;

  (2)位于______房屋,離婚后歸男方所有;

  (3)位于______房屋,離婚后歸男方所有;

  (4)位于______房屋,離婚后歸婚生女所有,男方需在辦理離婚當日向___交付購房合同、購房款繳費憑證。該房屋產生的租金收入,歸___所有,需按期打至其名下銀行賬戶。

  男女雙方應于辦理離婚手續前配合各方辦理房屋產權變更手續。

  3、其他財產:婚前雙方各自的財產歸各自所有,男女雙方各自的私人生活用品及首飾歸各自所四、債務和債權的處理:

  (一)債務處理

  雙方確認在婚姻關系存續期間沒有發生任何共同債務,任何一方如對外負有債務的,由負債方自行承擔,另一方不承擔任何責任。

  (二)債權處理

  雙方確認在婚姻關系存續期間對外沒有任何的債權產生,任何一方如對外享有債權的,需及時告知對方,如未及時告知將賠償損失并承擔違約責任。

  五、補償:

  由于男方過錯導致離婚,男方自愿支付女方___元作為補償,需在離婚后一個月內支付。

  六、一方隱瞞或轉移夫妻共同財產的責任:

  雙方確認夫妻共同財產在上述第三條已作出明確列明。除上述房屋外,并無其他財產,任何一方應保證以上所列婚內全部共同財產的真實性。

  本協議書財產分割基于上列財產為基礎。任何一方不得隱瞞、虛報、轉移婚內共同財產或婚前財產。如任何一方有隱瞞、虛報除上述所列財產外的.財產,或在簽訂本協議之前二年內有轉移、抽逃財產的,另一方發現后有權取得對方所隱瞞、虛報、轉移的財產的全部份額,并追究其隱瞞、虛報、轉移財產的法律責任,虛報、轉移、隱瞞方無權分割該財產。

  七、違約責任的約定:

  任何一方不按本協議約定期限履行支付款項義務的,應付違約金10萬元給對方。

  八、協議生效時間的約定:

  本協議一式三份,自婚姻登記機頒發《離婚證》之日起生效,男、女雙方各執一份,婚姻登記機關存檔一份。

  九、如本協議生效后在執行中發生爭議的,雙方應協商解決,協商不成,任何一方均可向______人民法院起訴。

  男方:______ 女方:_______

  20xx年xx月xx日 20xx年xx月xx日

離婚協議書12

  男方:_____男_____19_____年_____月_____日出生,漢族,農民,身份證號:_____住址_____省_____市_____鎮。

  女方:_____女_____19_____年_____月_____日出生,漢族,農民,身份證號:_____住址_____省_____市_____鎮。

  雙方于20_____年1月1日辦理結婚登記手續。因雙方性格嚴重不合,無法繼續共同生活,夫妻感情已完全破裂,現雙方就自愿離婚一事達成如下協議:

  1、與自愿離婚。

  2、沒有子女。

  3、夫妻共同財產:沒有。

  夫妻共同債務:沒有。

  4、女方提出離婚需要付給男方1萬5千塊錢,就算是補償男方的精神損失費。

  本協議一式叁份_____雙方各執一份,婚姻登記機關存檔一份,在雙方簽字并經婚姻登記機關辦理相應手續后生效。

  協議人:_____協議人:_____

  (簽字捺印)(簽字捺印)

離婚協議書13

  離婚協議書

  男方: ,漢族, 年 月 日生,身份證號 。

  女方: ,漢族, 年 月 日生,身份證號 。

  男方與女方于 年 月 日在 區民政局登記結婚,因性格不和致使夫妻感情確已破裂,已無和好可能,現經夫妻雙方自愿協商達成一致意見,訂立離婚協議如下:。

  一、男女雙方均自愿離婚;

  二、雙方無子女。

  三、離婚后,雙方生活互不相干,不得干涉對方今后的生活。

  四、財產分割:

  (1)

  (2)

  五:其他財產。婚前雙方各自的財產歸各自所有,男女雙方各自的.私人生活用品及首飾歸各自所有。

  本協議一式兩份,男、女雙方各執一份,簽字后立即生效。未盡事宜,雙方協商解決。

  如本協議生效后在執行中發生爭議的,雙方應協商解決,協商不成,任何一方均可向人民法院起訴。

  男方(簽名): 女方(簽名):

  年 月 日 年 月 日

離婚協議書14

  協議人男方:

  身份證號碼:

  戶籍住址:XXXXXXXX(必須戶口薄首頁地址)

  電話號碼:

  協議人女方:

  身份證號碼:

  戶籍住址:XXXXXXXXXX(必須戶口薄首頁地址)

  電話號碼:

  男女雙方于XXXX年XX月XX日在XXXXXXX婚姻登記處辦理登記注冊,結婚證號碼:XXXXXXXXXX。于XXXX年XX月XX日生下孩子XXX。茲因雙方性格不合而導致夫妻感情徹底破裂,無法繼續共同生活。經雙方協商一致,同意簽訂如下離婚協議:

  一、男女雙方自愿解除婚姻關系,女方離婚時確認無懷孕。

  二、婚生兒子(女兒)XXX的'撫養權歸男方(或女方),撫養費也由男方(或女方)負責承擔,直至兒子(女兒)XXX成人獨立生活為止,女方(或男方)有探視權。

  三、離婚后男女雙方沒有共同財產分割。

  四、離婚時男女雙方互不給予經濟補償。

  五、男女雙方沒有共同債權、債務。雙方各自債權、債務由各人享有和承擔。離婚后如發生在婚姻存續期間的債權或債務糾紛由責任人負責。

  六、此協議書未盡事宜由男女雙方共同協商解決。

  七、此協議書是男女雙方自愿簽訂,自取得《離婚證》之日生效,對雙方均具有法律約束力,違約方應承擔法律責任。

  八、此協議書一式三份。男女雙方各自保留一份,由婚姻登記管理機關存檔一份。

  九、如本協議生效后在執行過程中發生爭議,雙方應當協商解決,協商不成,任何一方均可在當地法院起訴。

  我們自愿離婚,雙方均具有完全民事行為能力,完全同意本協議書的各項安排,亦無其它不同意見。

  離婚人男方:女方:

  年 月 日

離婚協議書15

  男方:_____________,漢族,______年____月____日生,住址:_____________________,身份證號碼:______________________。

  女方:_____________,漢族,______年____月____日生,住址:_____________________,身份證號碼:______________________。

  男方與女方經人介紹,于______年____月相識,并于______年____月____日在_____________________登記結婚。因雙方夫妻性格不和,致使夫妻雙方感情破裂,且已無任何和好可能,現經雙方自愿協商達成一致意見,訂立離婚協議如下:

  一、男女雙方均自愿離婚;

  二、雙方現有一子,無固定房屋,不涉及任何財產糾紛。

  三、離婚后,雙方生活互不相干,不得干涉對方今后的.生活。

  四、孩子由方撫養,方每月支付生活費元,在不影響孩子學習、生活的情況下,方可隨時探望孩子。

  五、本協議一式兩份,男、女雙方各執一份,簽字后立即生效。未盡事宜,雙方協商解決。

  六、如本協議生效后在執行中發生爭議的,雙方應協商解決,協商不成,任何一方均可向人民法院起訴。

  男方(簽名):

  女方(簽名):

  ______年___月___日______年___月___日

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