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賠償協議書

時間:2023-07-22 18:09:16 協議書 我要投稿

【優秀】賠償協議書

  在現在的社會生活中,協議使用的頻率越來越高,簽訂協議能夠較為有效的約束違約行為。協議的注意事項有許多,你確定會寫嗎?下面是小編整理的賠償協議書,僅供參考,歡迎大家閱讀。

【優秀】賠償協議書

賠償協議書1

  甲方(死者兒子):_________

  代理人:_________

  代表人(死者其他親戚):_________

  乙方:_________

  代理人:_________

  茲因搬運貨物傷亡事故一事,經甲方、乙方友好協商一致,達成如下協議,以期共同遵守。

  一、對于因搬運貨物傷亡事故一事,乙方一次性支付甲方補償費用¥_________元(大寫_________整)。

  1、其中¥_________萬元(大寫_________整)由乙方以現金形式支付給甲方;

  2、另¥ _________萬元(大寫_________整)現金作為處理死者火化等喪葬事宜支出,由乙方具體掌握使用;如果甲方要求提高喪葬標準,則超出¥_________萬元(大寫_________整)的部分由甲方自行承擔;如果甲方同意自行處理死者火化等喪葬事宜,該部分費用由乙方支付給甲方,由甲方自行支配。

  3、甲方的其他參與事故處理的`親戚的交通費等所有費用都包含在上述費用中,乙方不另行支付;同時,乙方負責_______年_________月_________日之前應該支付給醫院的相關費用,之后的相關費用由甲方在上述費用中支付。

  二、本協議書簽訂后甲乙雙方應積極配合在______年_________月_________日之前處理完畢傷亡之相關善后事宜,包括但不限于火化尸體、舉行殯葬儀式等;任何一方不得在本協議之外提出任何其他不合理要求。

  三、甲乙雙方約定,在甲乙雙方辦理完畢本協議第二條約定的事項后,乙方須于__________年__________月__________日之前,向甲方及其代理人交付上述約定款項,甲方收到后應簽署收款憑據。如果乙方不按照約定履行付款義務,應該承擔相應的違約責任。

  四、甲方承諾:乙方履行完畢本協議后,甲方就傷亡事故一事不再向乙方及其他方面追究任何其他責任,也放棄采取任何其他形式向媒體、政府部門、出版機構等投訴、反映等權利。乙方如認為需要向有關責任方追償,則由乙方行使追償權利。

  五、甲方的代表人作為的親戚,參與了整個事故處理過程的協調工作,并見證了甲乙雙方事故處理、簽訂本協議的整個過程。

  六、本協議自雙方代表簽字之日起生效。

  七、本協議一式三份,雙方各執一份,由乙方向有關部門備案一份。

  甲方代表(簽字):_________乙方代表(簽字):_________

  __________年_________月_________日

  __________年_________月_________日

賠償協議書2

  甲方:xxx

  性別:x

  民族:x

  年齡:xx

  身份證號:xxxx

  戶口所在地:x 市 x 縣 x 鎮 x 村 x 號

  戶口性質:xxx 聯系電話:xxx

  乙方:xxx

  依據《中華人民共和國民法通則》及相關司法解釋,甲、乙雙方在平等自愿、協商一致基礎上,乙方本著人道主義和和諧社會等原則,雙方自愿達成如下協議:

  一、本協議簽訂后 x 日內,乙方同意一次性支付甲方醫療費、殘疾賠償金、二次手術費等其他各類費用共計人民幣x 元,甲方須簽寫收條。之后乙方不再負有任何其他經濟或法律責任。甲方同意放棄其他任何權利主張。

  二、甲方今后出現任何問題均與乙方無關。

  三、甲方今后不得再因此事向乙方主張任何權利,包括不得訴訟,并不得做任何有損或影響乙方形象或利益的'行為。

  四、本協議的簽訂并不直接或間接的表示乙方認可對甲方此事負有過錯或法律責任。

  五、甲方如違反本協議,則乙方有權要求甲方返還全部費用并賠償其他損失。

  六、本協議書一式兩份,甲、乙雙方各執一份,自簽字之日起生效。

  甲方(簽字):xxx

  乙方:xxx

賠償協議書3

  甲方(用人單位):

  乙方(勞動者):

  甲、乙雙方就乙方在 年4月13日上班時間受傷補償事宜,經友好協商后,乙方要求與公司達成如下協議:

  一、受傷事實確認: 年4月13日乙方在甲方生產場所作業時,在5米高作業平臺摔下,當時甲方在作業現場未采取任何安全措施,致使乙方墜地受傷,乙方身上創傷五處,

  1、左眼眼瞼縫合數針,致使左眼不能完全睜開,視力受到影響,

  2、左手橈骨粉碎性骨折,術后恢復好之后,左手力量受到影響,不能做重活,

  3、左腿髖臼骨折,恢復好之后,行動受到影響,嚴重影響工作和生活自理潛力,

  4、左側骨盆骨折,恢復之后對正常行動產生必須的影響,

  5、左腳第五趾粉碎性骨折,對正常的站立及行走產生必須的障礙。

  甲乙雙方對以上傷情及傷情對以后工作和生活產生的影響確認無誤。

  二、甲方在治療期間第一時間墊付醫藥費,并且在乙方受傷后第一時間送往醫院進行治療,讓乙方的傷情及時得到控制,讓乙方家屬急切的情緒得到寬慰。本著友好協商的原則甲乙雙方達成以下協議,支付款項包括但不限于醫療費、傷殘補助金、停工留薪、生活護理費。

  雙方協商一致,依據、:《工傷保險條例》、《 省工傷保險實施辦法》、《河北省工傷職工配置輔助器具管理暫行辦法》、《勞動潛力鑒定職工工傷與職業病致殘等級》等行政法規和法律文件達成以下賠償資料。

  1、(一)醫療費

  1、法律依據:《工傷保險條例》第30條第3款。治療工傷所需費用貼合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準。

  2、包括:住院期間、康復訓練期間、工傷復發期間的醫療費用。因乙方身體多處骨折,年齡較大,恢復期間及恢復后由此次工傷引起的并發癥和對身體帶來的負面作用進行治療和康復,中間產生的費用由甲方負責。并且甲方先行墊付治療和康復費用。

  2、傷殘補助金、乙方在受傷恢復后由于傷情帶來的身體和精神上的創傷對乙方以后的工作和生活帶來不可估量的.負面影響,乙方需要甲方支付傷殘補助金,補助標準(原工資的85% 2100)1785×補助期限25個月=44625元

  3、生活護理費,由于乙方生活大部分不能自理,因此乙方根據相關法律法規向甲方提出生活護理費用,直至乙方年滿60周歲共計×=

  4、停工留薪期盼

  遇:

  第一、停工留薪期內,原工資福利待遇不變,由所在單位按月支付;

  第二、停工留薪期滿后仍需治療的,繼續享受工傷醫療待遇;

  第三、計算初始日期, 年4月13日

  第四、計算標準月薪2100元

  第五、生活不能自理的工傷職工在停工留薪期需要護理的,由所在單位負責;

  第六、停工留薪期內因工傷導致死亡的,按因工死亡處理享受全部的工亡待遇

  四、乙方自愿放棄其它任何經濟賠償要求,也放棄向有關部門提起工傷認定、工傷等級認定及仲裁或訴訟的主張,除協議所列資料乙方今后不會以任何理由再向甲方追討任何待遇及經濟補償。

  五、本協議一式兩份,雙方各執一份,自雙方簽署之日起生效。

  甲方:乙方:

  (簽章):(乙方代表簽名):

  經辦人:身份證號:

賠償協議書4

  甲方:

  身份證號:

  乙方:

  身份證號:

  就乙方在20____年4月7日凌晨在廣州市悅鑫商務酒店房受傷一事,甲、乙雙方經友好協商,達成如下共識:

  一、鑒于乙方受傷時,甲方存在照顧不力的情形,甲方同意于本協議簽訂之日一次性向乙方支付人民幣壹拾萬元。

  二、乙方保證收到上述人民幣壹拾萬元后不得再就受傷事件向甲方提出任何權利主張(包括民事責任、行政責任和刑事責任)。

  三、本協議一式三份,自雙方簽字生效,甲、乙方各執一份,廣州市公安局天河分局冼村派出所留檔一份。

  甲方:

  乙方:

  20____年4月___日20____年4月___日

賠償協議書5

  甲方:_____________

  代表人:_____________

  身份證號:_____________

  電話:_____________

  乙方:_____________

  代表人:_____________

  身份證號:_____________

  電話:_____________

  20__年9月29日,某時,乙方與甲方打鬧,造成甲方門牙折斷,對乙方造成身體及經濟損失,現甲乙雙方根據各自的`過失程度經雙方充分協商后自愿達成如下協議:

  一、乙方自愿賠償甲方經濟損失人民幣___元,大寫___:

  二、現金支付,本款包括甲方的醫療費,整形費等一切有關費用。

  三、乙方履行賠償義務后,甲方保證就此事不再以任何形式、任何理由向乙方或學校提出任何賠償費用要求。甲方放棄對乙方的追償權。

  四、本協議為雙方平等自愿協商的結果,是雙方真實意思表示,且公平合理。

  五、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀且理解無誤,甲乙雙方明白違反本協議所涉及后果,甲乙雙方對此協議處理結果表示完全滿意。

  六、本協議書一式兩份,雙方各執一份,經雙方簽字或按手印后生效,雙方代表人應以此為據,全面切實履行本協議,不得再以任何理由糾纏。

  甲方代表人簽字:_____________

  乙方代表人簽字:_____________

  日期:__年___月___日

  日期:__年___月___日

賠償協議書6

  甲方:

  乙方:

  就乙方左手無名指受傷之賠償事宜,甲、乙雙方本著友好協商的精神,經充分協商,自愿達成如下一致協議,以資遵守。

  一、甲方自愿向乙方賠償人民幣___元。該款項于協議簽訂當日以現金方式一次性交付給甲方。

  二、上述款項系甲、乙雙方達成的賠償總額,該總額已經包含但不限于:

 。1)工傷賠償類案件所涉及到的醫藥費、康復性治療費用、住院伙食補助費、交通食宿費、營養費、護理費、輔助器具費、傷殘補助金、停工留薪期工資待遇、一次性醫療補助金和一次性就業補助金等法律、條例、司法解釋等規定的'可能應予賠償的全部項目。

 。2)雇主責任類案件或人身損害類案件所涉及到的醫藥費、護理費、誤工費、營養費、殘疾賠償金、被扶養人生活費、交通費、精神撫慰金、殘疾輔助器具費、后續治療費等法律、法規、司法解釋等規定的可能應予賠償的全部項目。

  三、甲、乙雙方對賠償項目、數額及計算標準均無異議。乙方是在充分認識自身手指傷情、活動受限程度并充分了解相關賠償規定后,自愿與甲方達成本賠償協議;協議達成過程中,不存在誤解、欺詐或脅迫等影響乙方判斷之任何情形。

  四、本協議自雙方簽字或蓋章之日生效,協議一式二份,對雙方具有同等約束力,協議生效后任何一方均不得反悔,并不得重新就上述賠償事宜或本協議另行提出任何主張。

  甲方: 乙方:

  日期:

賠償協議書7

  甲方(雇傭方):

  身份證號碼:

  住址:

  乙方(被雇傭方):

  身份證號碼:

  住址:

  乙方系甲方雇傭工,因工作原因發生工傷事故。為妥善解決今后乙方工傷賠償及善后有關事宜,甲乙雙方本著平等協商、互諒互讓的原則,經協商達成協議如下:

  一、賠償責任:

  甲方一次性向乙方支付補償金人民幣伍萬元。在甲方支付上述費用后,乙方放棄向甲方主張任何賠償費用的.權利。

  二、違約責任:

  1、甲方遲延付款的,乙方有權要求甲方一次性支付,并有權要求甲方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付逾期付款利息。

  2、因任何一方違約而導致仲裁或訴訟的,應當向對方支付違約金。違約金的標準為對方因違約方的違約行為而受到的全部經濟損失,包括但不限于守約方依裁決或判決而支付的全部費用,包括訴訟費、律師服務費、調查取證費、交通費、通訊費、誤工費、公證費和住宿費等。

  甲方(簽字):

  乙方(簽字):

  見證人(簽字):

  簽訂時間: 年 月 日

賠償協議書8

  甲方:

  乙方:

  乙方于xx年xx月xx日在甲處借數碼相機使用,后通過公司的老板歸還,但甲方發現自己存在數碼相機里的.個人資料全部丟失,因為資料對甲方特別重要,里面是甲方存的個人簡歷、照片等資料,乙方對甲方的經濟造成損失,甲、乙雙方對此事實予以確認。根據《中華人民共和國民法通則》第八十五條第一款之規定,乙方應依法承擔民事責任。

  經甲、乙雙方協商一致,乙方通過支付賠償金的方式承擔民事責任。

  乙方向甲方支付賠償金總額為人民幣:xx元。

  乙方應在本協議生效之日起日內向甲方支付賠償金。支付賠償金方式為。

  本協議一式二份,甲、乙各執一份。

  其他責任:乙方支付上述款項后甲方無其他的義務,乙方不得以任何理由向甲方提出任何要求。

  協議文本:本協議一式三份,甲乙雙方各執一份。另一份由甲方法律顧問備檔。

  本協議自甲、乙雙方簽字之日起生效。

  甲方: (簽字)

  乙方: (簽字)

  日期:

賠償協議書9

  甲方:

  姓名:_____性別:_____民族:_____年齡:_____身份證號碼:_______________

  乙方:

  姓名:_____性別:_____民族:_____年齡:_____身份證號碼:_______________

  乙方于_____年_____月_____日

  在重慶澤*一生餐飲管理有限公司旗下品牌九鍋一堂金源不夜城店吃飯期間因店內員工操控失誤導致大腿被燙傷。事后,甲方立即將乙方送往醫院救治,并支付乙方治療所需費用,同時積極并妥善處理與乙方的人身傷害賠償事宜。現經乙方主動提出,要求甲方給予一次性傷害賠償費用,故甲、乙雙方本著公平公正、平等自愿、協商一致的原則,達成如下一次性賠償協議:

  一、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日因乙方人身損害所實際發生的和其他應當由甲方支付的醫療費、交通費等各項費用共計__________元(大寫:人民幣__________),已由甲方全部支付給乙方;本協議簽訂之后乙方不得再以任何理由、任何形式向甲方主張前述期間即乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日發生的任何費用。

  _____二、甲方向乙方一次性支付傷殘賠償金、醫療費、誤工費等相關人身損害損失的全部費用(以下合并簡稱“一次性補助金”),共計人民幣__________元(大寫:__________);由甲、乙雙方簽字時一次性支付給乙方。

  三、一次性補助金為甲、乙雙方所自愿協商之數額;或與法定數額有所出入,此為乙方自愿對其合法權利進行的適當處分,即乙方自愿放棄其他權利。

  四、乙方收到一次性補助金后,應當合理分配、處理,并留足可能發生的后續治療、護理、營養、交通等相關費用;乙方自行決定此費用的分配方式,后果由乙方自行承擔。

  五、基于乙方所受之傷有可能可以評定傷殘等級,乙方自愿表示放棄傷殘等級鑒定,甲方所賠付的.“一次性補助金”已經包括乙方可能達到傷殘評定等級后的相應殘疾賠償金等一切費用。

  六、甲、乙雙方簽訂本協議之日起,乙方承諾不再以任何形式(包括但不限于起訴、仲裁等方式)、任何理由就與勞動、傷害等有關事宜向甲方主張任何其他費用或承擔任何責任。

  七、本協議的簽訂并不直接或間接的表示甲方對乙方所發生的人身傷害負有過錯或承擔法律責任。

  八、本協議經雙方簽字,甲方按照本協議支付完本協議約定的賠付款項時,甲乙雙方所有的權利義務完全終止,雙方不再具有任何法律關系和權利義務關系。

  本協議一式兩份,甲、乙雙方各執一份,協議自甲、乙雙方共同簽字后生效。

  甲方簽字:__________

  乙方簽字:_______________

  日期:_____年_____月_____日

  日期:_____年_____月日

  簽約地點:_______________

  簽約地點:______________

賠償協議書10

  甲方:代表人:身份證號:電話:

  乙方:代表人:身份證號:電話:

  20____年07月07日中午10時,乙方為甲方運貨,在重慶到成都高速路途中不慎翻車,將甲方貨物損壞,給甲方造成人民幣的損失,現甲乙雙方根據各自的.過失程度經雙方充分協商后自愿達成如下協議:

  一、乙方自愿賠償甲方貨物損失費人民幣。

  二、乙方以給甲方運貨的方式抵扣甲方貨物損失費,甲方將扣除每次運輸費用的40%,直至扣完為止;若到五月底還未扣完,乙方將以現金的方式支付剩余的費用給甲方。

  三、乙方履行賠償義務后,甲方保證就此事不再以任何形式、任何理由向乙方提出任何賠償費用要求。

  四、本協議為雙方平等自愿協商的結果,是雙方真實意思表示,且公平合理。

  五、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀且理解無誤,甲乙雙方明白違反本協議所涉及后果,甲乙雙方對此協議處理結果表示完全滿意。

  六、本協議書一式兩份,雙方各執一份,經雙方簽字或按手印后生效,雙方代表人應以此為據,全面切實履行本協議,不得再以任何理由糾纏。

  甲方代表人簽字:

  乙方代表人簽字:

  日期:____年____月____日

賠償協議書11

  甲方:xxx

  乙方:xxx

  經雙方協商一致,現(甲方)與(乙方)就此事賠償事宜,本著平等、自愿、公平原則,經友好協商,達成如下協議:

  一、甲方愿一次性賠償乙方xxxx年xx月xx日至xxxx年xx月xx日,共月工資、精神撫慰金、退回入職按金等合計元整。

  二、上述費用支付給乙方后,由乙方內部自行安排分配和處分,其分配處理處分的方式及后果不再與甲方有任何關系。

  三、甲方履行賠償義務后,乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償或者補償費用要求。

  四、甲方履行賠償義務后,就此事處理即告終結,甲乙雙方之間不再有任何權利和義務。以后因此次賠償事故的結果和因此事衍生的結果亦由乙方自行承擔,甲方對此不再承擔任何責任。

  五、本協議簽訂后,雙方當事人應以此為據,全面切實履行本協議,不得以任何理由糾纏。如違約的,除由違約方賠償另一方因此造成的'損失外,還應承擔違約金 元整。

  六、本協議為雙方平等、自愿協商之果,是雙方真實意思表示,且公平合理。

  七、本協議內容甲乙雙方已經閱讀并理解無誤,甲乙雙方明白違反本協議所涉及的法律后果,甲乙雙方對此協議處理結算完全滿意。

  八、本協議為一次性終結處理協議。

  九、本協議一式兩份,雙方各執一份,具有同等法律效力,經雙方簽字后生效。

  甲方: 乙方: 見證人:

  xxxx年xx月xx日

賠償協議書12

  協議人:

  甲方:

  乙方:

  乙方于 年 月 日在 甲 處借數碼相機使用,后通過公司的老板歸還,但甲方發現自己存在數碼相機里的個人資料全部丟失,因為資料對甲方特別重要,里面是甲方存的個人簡歷、照片等資料,乙方對甲方的經濟造成損失,甲、乙雙方對此事實予以確認。根據《中華人民共和國民法通則》第八十五條第一款之規定,乙方應依法承擔民事責任。

  經甲、乙雙方協商一致,乙方通過支付賠償金的`方式承擔民事責任。

  乙方向甲方支付賠償金總額為人民幣: 元。

  乙方應在本協議生效之日起 日內向甲方支付賠償金。支付賠償金方式為 。

  本協議一式二份,甲、乙各執一份。

  其他責任:乙方支付上述款項后甲方無其他的義務,乙方不得以任何理由向甲方提出任何要求。

  協議文本:本協議一式三份,甲乙雙方各執一份。另一份由甲方法律顧問備檔。

  本協議自甲、乙雙方簽字之日起生效。

  甲方:(簽字) 乙方:(簽字)

  代理人:(簽字) 代理人:(簽字)

  見證人:(簽字)

  代理人聲明:

  本人已仔細閱讀過本協議內容,并自愿簽署本聲明。

  本人受乙方委托,代表乙方簽定本協議,本人對該代理行為負責。

  本人保證本聲明是本人真實意思的表示。

  代理人簽字:

  年 月 日 年 月 日

賠償協議書13

  一、協議雙方

  甲方:XXX

  乙方:XXX

  身份證號:XXX

  根據《中華人民共和國民法通則》、《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國消費者權益保護法》、《最高人民法院<關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題>的解釋》等有關法律、法規、規章和規范性文件的規定,現甲、乙雙方在平等、自愿的基礎上,本著公平合理的原則,就因此次事故造成的損害達成如下協議:

  二、事故事實

  乙方參加甲方組織的團號為XXX的旅游團隊,在20xx年月XXX日旅游過程中,因XXXX造成乙方XXXX。

  三、協議事項

  1、除甲方已向乙方支付或墊付的'費用外,現一次性再向乙方支付處理此次事故的.費用人民幣XXX元(大寫XXX元整),此筆賠償款包括但不限于:醫療費、護理費及其他財產損失等法律法規規定的所有項目及費用。

  2、乙方在收取甲方一次性損害賠償金時,須將所有的醫療費用發票、病歷資料、鑒定結論等全部交給甲方,由甲方向投保保險公司理賠,乙方有義務協助甲方提供相關證件、票據等資料。保險理賠權利和費用歸甲方所有。

  3、若此事故損害涉及第三方 侵權或違約行為所致,本協議達成后,甲方有權利代表乙方向第三方行使追償權,乙方有義務協助甲方進行追償。

  四、特別約定

  本協議為處理本事故的終結性協議,本協議所涉及的賠償是一次性終結賠償,經簽章后立即生效;甲方支付乙方費用后,今后乙方不得以任何理由向甲方或其他相關第三方主張任何權利或向法院提起訴訟,甲方不再負任何賠償責任。

  五、違約責任

  因本協議的履行發生糾紛的,雙方應協商解決,協商不成的,由甲方所在地人民法院受案審理。

  六、協議簽署欄

  甲方(簽章):

  法定代表人或委托代理人:X

  乙方:XX

  (簽字并按手印確認)

  第三方(簽章):

  法定代表人或委托代理人:

  本協議見證人(三人以上):

  (簽字并按手印確認)

賠償協議書14

  甲方:

  乙方(受傷人):

  帶工人:

  帶工人唐堂,在濟寧市中級法院審判樓裝修期間帶領的工人王孝娥于20xx年7月20日在自己工作范圍內挪架時,不慎碰傷。甲方立即叫來120急救車送醫院住院治療,到20xx年8月4日痊愈出院。經三方協商,達成如下終結協議。

  1、甲方本著人道、幫助照顧的原則給予乙方一定的補償。

  2、醫院收取的治療費由甲方負責到20xx年8月3日。乙方出院后,甲方一次性付給柒仟元整(小寫7000元),作為誤工費、后期治療費以及20xx年8月3日醫院費用、等費用,F一次性終結。乙方出院后再出現的.一切問題甲方均不再負責。

  3、乙方必須無條件配合甲方辦理保險賠付工作,賠付的資金歸甲方所有。

  4、本協議自簽訂之日起生效。

  5、本協議一式三份,三方各執一份,具有同等法律效力。

  甲方及代表:(簽字)

  身份證號碼:

  乙方代表:(簽字)

  身份證號碼:

  帶工方代表:(簽字)

  身份證號碼:

  簽訂地點:

  簽訂日期:20xx年8月3日

賠償協議書15

  __________________(簡稱甲方)

  代表人:__________________

  __________________村村民____________________________________(簡稱乙方)

  代表人:__________________

  ________縣________造紙廠因在________村_________________________________村民承包土地旁排放污水,對____畝耕地造成很大影響,F根據______縣環衛局(98)27號文件指示精神,經雙方協商達成如下協議:

  一、根據縣環衛局(98)27號文件之規定,甲方一次賠償乙方損失費_________元。

  二、為了照顧乙方的實際困難,甲方給乙方增加補助費_________元。以上兩項共計_________元。

  三、甲方通過協商及合法手續將乙方的所有耕地買下,并在縣郊區給乙方買下住房各___套,且安排其子女在造紙廠就業,今后乙方不得向甲方提出額外要求索取新的`賠償。

  四、乙方應在協議簽訂之日起,限___天時間,搬出現住地及騰讓耕地,搬出后,甲方即行付款。

  本協議自簽訂之日起生效,雙方自覺履行。

  ________縣________造紙廠(公章)

  代表人:____________(簽章)

  ________村村民_________________________________(簽字蓋章)

  ________年____月____日

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