死亡的證明
在學習、工作或生活中,大家都有寫證明的經歷,對證明很是熟悉吧,證明是證明某人的身份、經歷或某件事情的真實情況時所使用的一種憑證。那么證明的格式,你掌握了嗎?以下是小編收集整理的死亡的證明,希望對大家有所幫助。
死亡的證明1
居民死亡醫學證明書 | ||||||
編號 | 調 查 記 錄 | |||||
死者姓名 | 性別 1 男 2 女 | 若是13~49歲的女性,問其屬于哪種情況:1.死前一年內未懷孕 2.死時懷孕3.死時未懷孕,但死前42天內曾懷孕 4.死時未懷孕,但死前43天至一年內曾懷孕 5.不清楚死前一年內是否曾懷孕 | ||||
民族 主要職業及工種 身份證號碼 | 死者生前病史及癥狀體征: | |||||
戶口所在地 省 市 區(縣) 街道(鄉) 村(居委會) | ||||||
生前常住地址 省 市 區(縣) 街道(鄉) 村(居委會) | ||||||
婚姻狀況 1 未婚 2 已婚 3 喪偶 4 離婚 9 不詳 | ||||||
文化程度 1 大學及以上 2 中學 3 小學 4文盲或半文盲 9不詳 | ||||||
生前工作單位 | ||||||
出生日期 年 月 日 死亡時間 年 月 日 實足年齡 | ||||||
死亡地點 1 醫院病房 2 急診室 3 家中 4 赴醫院途中 5 外地及其它 9 不詳 | ||||||
可以聯系的家屬姓名聯系電話 | ||||||
家屬住址或工作單位 | ||||||
致死的'主要疾病診斷(請填寫具體病名,勿填癥狀體征) | 發病到死亡的時間間隔 | |||||
Ⅰ* | (a)直接導致死亡的疾病或情況: (b)引起(a)的疾病或情況: (c)引起(b)的疾病或情況: (d)引起(c)的疾病或情況: | |||||
Ⅱ* | 其它疾病診斷(促進死亡,但與導致死亡無關的其它重要情況): | 被調查者姓名 | ||||
死者生前上述疾 病最高診斷單位: | 1 省級醫院 2 地市級醫院 3 縣區級醫院 4 衛生院 5 村衛生室 6 未就診 9其它及不詳 | 與死者的關系 | ||||
死者生前上述疾病最高診斷依據: 1 尸檢 2 病理 3 手術 4臨床+理化 5臨床 6 死后推斷 9不詳 | 聯系地址或工作單位 | |||||
住院號 醫師簽名 | 電話號碼 | |||||
醫療單位蓋章 填報日期 年 月 日 | 死因推斷 | |||||
調查者簽名 | ||||||
根本死亡原因: ICD編碼: | 調查日期 年 月 日 | |||||
備注: |
死亡的證明2
死 亡 證 明 書
病歷號碼: 死亡證字:
註:死因將來如發現錯誤,惟錯誤係在當時難以避免情況下發生時,診斷者不負法律上之責任。 注意事項:一、請攜此證明死亡事件發生或確定後三十日內向戶政事務所辦理死亡登記。
二、為避免承受不必要的繼承債務,宜注意在法律規定時間內向法院聲請辦理限定或拋棄繼承。
死亡的證明3
xx安公證處:
xx(姓名)因赴xx國xx(出境目的',如留學、定居等),需辦理xx(姓名)的死亡公證。經查人事檔案記載或根據xxx,茲證明:xxxxx(姓名),xxxxx男(或女),于xx年xxxx月xxxx日出生,其生前住 ,于xx年xxxx月xxxx日在省
市(或縣)因 (死因)死亡。
特此證明
填寫人:xxxx(簽名)
相關部門蓋章:
年 月 日
死亡的證明4
死亡證明書填寫范圍及要求:
1. 醫院對于死于本院住院處、急診或門診的死者,應負責出具死亡證明書并報告。另外,新生兒死亡,只要出生時有生命體征,就要出具死亡證明書。
2. 本院120或999在接到死者家屬電話出車,到達現場時死者無論有無生命體征,都應負責出具死亡證明書并報告。
3. 死于社區保健地段的常住人員,社區衛生服務中心應負責出具死亡證明書并報告,但申請人需攜帶以下材料:
1)死者常住與死亡事實說明,加蓋所居常住地居委會或村委會公章;
2)申請人和死者的'身份證明及戶口簿的原件和復印件;
3)申請人和死者親屬關系(其他關系)證明材料,如戶口本、公安局證明、居委會或村委會證明、單位證明等。
4. 醫務人員在開具死亡證明書過程中如懷疑死者為非正常死亡或醫療衛生機構不能確定是否屬于正常死亡者,需經公安機關判定死亡性質并出具死亡證明。
死亡的證明5
成都市高新區社保局:
茲有我單位員工:XXX;身份證號:XXXXXXXXXXXXXXX,電
話:XXXXXXXXXXX,前往您處辦理社保相關事宜,請予以接洽。
此致
敬禮
XXXXXXXXXX公司
XX年 XX月XX日
死亡的證明6
《孕產婦死因登記報告副卡》填寫說明
編號:由報告單位自行編制填寫。
姓名:填寫死者姓名,如果登記身份證號碼,則姓名應該和身份證上的姓名一致。 計劃內外:指本次懷孕和生產是否持有準生證,有準生證者為計劃內,無準生證者為計劃外。 文化程度:以已畢業的文化程度為標準,如曾上過高中,但未畢業,以初中文化程度計。 經濟水平:此項為估算,指人均月收入,即家庭年人均收入1/12。 居住地區:“山區”項中含半山區,壩區歸在其它項目中。
孕產次:凡妊娠一次,不管其妊娠部位和結局怎樣,都算一孕次。包括孕滿28周及以后的分娩。雙胎及多胎分娩,只算一孕次、一產次。雙胞胎及多胎妊娠分娩,算一孕次、一產次。 人工流產、引產次:包括藥物流產,不包括自然流產及不全流產刮宮者。
末次月經:按公歷日期填寫。如流產或分娩后未來月經而再次妊娠者,則此項填0;若末次月經不祥者則年月日全填9,即9999年99月99日。
分娩時間:按公歷日期填寫,時間必須填寫,按00~23點的格式填寫;不祥者填99;如未分娩或28周以前流產者,此項填0。
分娩地點:指胎兒娩出時,孕產婦所在的地點。未娩或28周之前流產者,此項填0,不詳者填9。.省(地、市)級醫院指省、地市級醫院及與此相當的軍隊、廠礦醫院;縣(區)級醫院指縣區級醫院及與此相當的軍隊、廠礦醫院;鄉、鎮、街道醫院也包括平級的廠礦醫院。 死亡地點:類型定義同分娩地點。
分娩方式:臀牽引術、胎頭吸引、產鉗術、毀胎術、內倒轉術均屬陰道手術產范圍。 新法接生:指四消毒:即產包、接生者的手、產婦外陰部及嬰兒臍帶消毒,由醫生、助產士、培訓過的初級衛生人員或培訓過的接生員接生。
接生者:醫務人員指鄉級衛生院及以上的醫生、護士、助產士;鄉村醫生指村醫或個體開業醫生; 接生員指受過培訓的.接生人員;其他人員指未受過培訓的接生人員及其家屬、周圍鄰里等。
產前檢查:如有,應填寫初檢孕周和孕期產檢次數。
死因診斷依據:按最高的診斷依據填寫,如同時有臨床診斷與病理診斷,則填病理診斷,臨床診斷包括實驗室及其它的輔助檢查。
各級醫療機構評審結果及影響死亡的主要因素:該項暫不填寫。但在該地區的《孕產婦死因登記報告卡》評審結束后,可將評審結果回填入副卡中。
死亡的證明7
xx安公證處:
__________(姓名)因赴__________國__________(出境目的.,如留學、定居等),需辦理__________(姓名)的死亡公證。經查人事檔案記載或根據_______________________,茲證明: _____________(姓名),_____男(或女),于__________年____月____日出生,其生前住 ,于__________年____月____日在 省
市(或縣)因 (死因)死亡。
特此證明
填寫人:____________(簽名)
相關部門蓋章:
年 月 日
死亡的證明8
委托單位 | 資料來源 | ||||||||||||||||||
姓名 | 性別 | 年齡 | 民族 | 婚況 | |||||||||||||||
籍貫 | 住址 | ||||||||||||||||||
職業 | 文化程度 | 身份證號 | |||||||||||||||||
案發時間 | 年 月 日 | 死亡時間 | 年 月 日 | ||||||||||||||||
死亡場所 | 省 市 區(縣) 街 路 房間 | ||||||||||||||||||
死 亡 原 因 | 直接死因 | 距死 亡的 大約 間隔 時間 | |||||||||||||||||
I | 中 介 前 因 | 由于 | |||||||||||||||||
由于 | |||||||||||||||||||
由于 | |||||||||||||||||||
由于 | |||||||||||||||||||
II | 根本死因 | ||||||||||||||||||
輔助死因 | |||||||||||||||||||
死 亡 方 式 | 自 然 戰 爭 事 故 處 決 自 殺 安樂死 他 殺 未確定 | 損傷時間 | 年 月 日 時 分 | ||||||||||||||||
損傷場所 | |||||||||||||||||||
損傷原因 | |||||||||||||||||||
證明人簽章: 年 月 日 | 單位公章: 年 月 日 | 備注: |
死亡的證明9
茲有我居委會戶籍(常住)居民 ,性別 ,年齡 歲,身份證號碼為 ,戶籍地址 ,現住地址 ,死者家屬自報于 年 月 日因 (死因分類:疾病、年老、其他原因)在 (死亡地點)死亡,家屬對死因無異議,初步判斷死因無可疑,請協助辦理死亡登記手續。
特此證明。
申報人姓名:
申報人與死者關系:
申報人身份證號碼:
年齡:
聯系電話:
申報人簽名:
出證人簽名:
出證單位蓋章:
年 月 日
死亡的證明10
茲有四川省遂寧市安居區分水鎮 村 社, 、 夫婦之(子、女) 生於 年 月 日。于 年 月 日因 死亡。
特此證明
安居區分水鎮 村村委會
安居區分水鎮人民政府
____年____月____日
死亡的證明11
______________公證處:
__________(姓名)因赴__________國__________(出境目的,如留學、定居等),需辦理__________(姓名)的死亡公證。經查人事檔案記載或根據_______________________,茲證明: _____________(姓名),_____男(或女),于__________年____月____日出生,其生前住,于__________年____月____日在____省____市(或縣)因 (死因)_______________________死亡。
特此證明
填寫人:____________
死亡的'證明12
xx安公證處:
xx(姓名)因赴xx國xx(出境目的',如留學、定居等),需辦理xx(姓名)的死亡公證。經查人事檔案記載或根據xxxxx,茲證明:xx(姓名),男(或女),于xxxx年x月x日出生,其生前住,于xx年月日在省市(或縣)因xx(死因)死亡。
特此證明
填寫人:xx(簽名)
相關部門蓋章:xxxx
xxxx年xx月xx日
死亡的證明13
xx縣殯儀館:
茲證明我村居民:xx×××xx,性別,漢族,系xx市xx鎮xx×××xx村xx×xx組村民,xx年xx月xx日出生,身份證號碼:xx××××××××××××××××××xx,xx因xx×××xx病于xx××××xx年××xx月xx××xx日在者家屬聯系人:xx×××xx,與死者關系址xx,聯系方式xx。
特此證明!
村主任(簽字):
xx鄉xx村委會(蓋章)
20xx年xx月xx日
死亡的證明14
茲有我居委會戶籍(常住)居民 ,性別 ,年齡 歲,身份證號碼為 ,戶籍地址 ,現住地址 ,死者家屬自報于 年 月 日因 (死因分類:疾病、年老、其他原因)在 (死亡地點)死亡,家屬對死因無異議,初步判斷死因無可疑,請協助辦理死亡登記手續。
特此證明。
申報人姓名: 申報人與死者關系:
申報人身份證號碼: 年齡: 聯系電話: 申報人簽名:
出證人簽名:
出證單位蓋章:
年 月 日
死亡的證明15
茲有XX鄉XX村X組XXX、XXX夫婦于20xx年X月X日生育第X孩,取名為XXX,性別:X,X族,還未上公安戶口,于XXXX年X月XX日早晨因XXX病情嚴重,未及時救治死亡。
特此證明
XXX派出所
20xx年X月X日
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