醫療安全管理制度

　　在當今社會生活中，接觸到制度的地方越來越多，制度是指要求大家共同遵守的辦事規程或行動準則。那么你真正懂得怎么制定制度嗎？下面是小編整理的醫療安全管理制度，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。

醫療安全管理制度1

　　婦產科是一個特殊的科室，是集孕婦、產婦、新生兒和患有婦科疾病病人為一體的極其特殊的科室。不可預測的安全隱患較多，在醫療和護理過程中任何疏忽都會釀成嚴重的后果，因此，加強婦產科的安全管理是一項持久而精細的工程。

　　1現存的和潛在的安全隱患

　　1．1病房的設置和環境因素

　　由于住院患者較多、加床多而導致病房相對擁擠、嘈雜，較難保證環境的安靜和舒適，在緊急搶救患者時，容易對實施搶救造成阻礙。加之探視的人員增多為產科感染的控制增加了難度。

　　1．2醫護人員的因素

　　醫護人員的因素概括起來有以下幾方面：

　　（1）部分醫護人員專業知識不精，技術操作不當，缺乏預見性。

　　（2）產科醫護人員素質參差不齊，臨床經驗不足，也制約著工作質量的提高。

　　（3）醫護人員缺乏與患者溝通的技巧，造成了醫患矛盾的出現，增加了不良事件的發生。

　　（4）人力資源配置不合理，配置不足。婦產科的工作無規律性，人力資源不足可能導致工作不到位，規章制度落實不到位、質量監控不到位等，這些因素直接影響安全質量的改進。

　　（5）醫護人員法律意識淡薄，醫護人員不注意保護患者的隱私，與患者交談時說話不謹慎等等。

　　1．3不規范操作

　　醫護人員忽略查對制度，口頭遺囑較多時用錯藥物或用錯病人，醫護人員在執行操作時忽略無菌原則而導致感染的發生，或操作流程不熟練而引起一系列不良事件等。

　　1．4醫療文件的書寫不規范

　　婦產科患者病情變化快，如果醫療文件書寫不及時、不客觀等，會造成對患者的病程記錄不真實，為醫療糾紛的發生埋下隱患。

　　1．5藥品管理的安全隱患

　　藥品的名稱、劑量、用藥時間較為復雜，也較容易發生配伍不當的情況。據文獻報道［3］，醫囑處理錯誤，口服藥漏發、發錯，遺漏靜脈用藥及用藥錯誤是最常見、最易發生的護理危險因素。

　　1．6突發事件

　　突發事件可以由自然災害或人為因素造成，是無法預知的。醫護人員不可能做到萬無一失，但是醫護人員不能因此而坐以待斃，要及時發現問題和危機，將潛在的不安全因素消滅在萌芽之中。

　　2安全隱患的防范及管理對策

　　2．1加強醫護人員的法律意識

　　法律是人們行為規范的準則，醫護人員應積極、主動地應用法律手段維護醫患雙方的合法權益和維護醫院的正當權益［4］。隨著人們維權意識日益增強，醫護人員承擔的壓力與風險也越來越大，這就要求將法律法規教育納入醫護人員的繼續教育培訓范圍內。醫護人員應主動學習《中華人民共和國刑法》、《執業醫師法》、《醫療事故處理條例》、《中華人民共和國護士管理辦法》等與醫療和護理工作相關的法律法規，并建議醫院組織全院醫護人員接受醫療行政法規及普法教育的專題講座。通過建立學法制度，使所有醫護人員能自覺知法、守法，規范醫療和護理行為。病房各級管理者也應通過多種途徑和方法加大普法力度，鞏固和強化婦產科醫護人員的法律意識、糾紛意識，并主動運用法律手段維護醫患雙方的合法權益，真正做到學法、懂法、用法。

　　2．2重視安全管理及完善病房建設

　　從患者入院到出院的全過程，醫療與護理工作的每一個環節都要做到認真細致，一絲不茍［5］。婦產科病房需制定相關醫療安全管理制度及防范措施，并且有效地改善愛嬰區醫療設施，配置監控錄像，進行實時監控。規范和完善新生兒的交接班制度、探視制度、入室制度以及新生兒發生意外事件的應急處理程序。為醫護人員設立身份識別卡片，既方便醫療操作，又可預防不法分子冒領嬰兒，并對身份識別卡片進行管理，做到每班交接。同時，婦產科護士長要加強對護士的衛生法規及護理安全的宣傳教育，定期進行安全檢查，強化護理人員的責任心和安全意識，操作中嚴格執行查對制度，避免護理糾紛的發生，增強護士的自我保護意識。

　　2．3加強醫護人員專科業務的學習

　　隨著醫學的進步與新技術的發展，加之患者疾病的復雜性、多變性及患者對醫療護理質量要求的不斷提高，醫護人員必須具有豐富的理論知識和過硬的技術水平，才能適應當今醫護角色多元化的職業需要，滿足患者的需求［6］。婦產科是一門專業性很強的學科，因此，婦產科醫生必需不斷更新專科知識，掌握專科醫療要點，加強專業技能培訓，并熟悉相關的新理論、新技術。而護理工作人員除了熟練掌握“三基”（基本理論、基礎知識、基礎操作）外，對于產科的專科操作，如胎心監護、嬰兒沐浴、新生兒ABC復蘇等操作，以及新生兒保健、科學育兒的方法與技巧，都必須熟練掌握，并在臨床中運用自如。

　　2．4合理進行人員配置

　　在基層醫院，婦產科醫護人員管理的對象既有婦科患者，也有產科患者（包括新生兒），既要負責病房患者的'治療與護理任務，又要負責到產房或手術室協助接生等任務，如果人員配置不合理，往住會顧此失彼［6］。可以根據婦產科病房的自身特點，醫護人員的工作量，醫護人員的業務能力、工作資歷以及不同的時間段等合理調配人力資源。于節假日及工作量大的季節實行彈性排班，遇突發事件和危重患者搶救，實行動態排班，新老搭配。必要時科主任、護士長參加值班工作。婦產科病房就診人數較多，而醫生與護士數量相對不足，各級管理者應積極向醫院爭取醫護人員，使婦產科病房的醫護比例及醫護人員與科室床位比例達到衛生部要求，保障科室的醫療護理質量。

　　2．5規范醫療文書的書寫

　　完整可靠的醫療記錄可提供當時診治的真實過程，是重要的法律依據［2］。醫療文書把患者的生命體征及病情變化記錄在案，為醫生掌握患者的病情變化及做出正確的醫療診斷提供了資料，也為醫療、教學、科研提供了可靠依據。醫療和護理文書記錄是法律認可的證據性文件，可作為醫療糾紛、人身傷害事故、傷情查驗的證明。因此，醫護人員要認真掌握其書寫原則和方法，使醫療文書做到客觀、真實、準確、及時、完整。

　　2．6加強溝通融洽醫患關系

　　醫療活動的正常開展，離不開患者及家屬的配合和支持。加強醫患溝通，是減少醫療糾紛的前提［7］。我們必須掌握一定的語言溝通方法和技巧，樹立主動與病人及家屬溝通的服務意識。融洽并促進醫患之間的關系，最大程度地減少患者及家屬的不滿情緒，減少醫療糾紛的發生。

醫療安全管理制度2

　　為及時發現醫療過程中存在的安全隱患，降低醫療風險，防范醫療事故，持續改進醫療質量，保障患者安全，更好地落實患者安全目標，結合我院實際情況，特制定本制度。

　　（一）目的

　　規范醫療安全（不良）事件的主動報告，增強風險防范意識，及時發現醫療不良事件和安全隱患，將獲取的醫療安全信息進行分析、反饋，并從醫院管理體系，運行機制與規章制度上進行有針對性的持續改進。

　　（二）適用范圍

　　全院各科室及所有員工。

　　（三）依據

　　依據國家衛健委《醫療質量管理辦法》、《三級醫院評審標準（20xx年版)》、《20xx年國家醫療質量十大安全改進目標》以及中國醫院協會《患者十大安全目標（20xx年版）》的相關規定，結合國家級評審專家的指導意見制定。

　　（四）醫療安全（不良）事件的定義醫療安全（不良）事件是指在臨床診療活動中以及醫院運行過程中，任何可能影響患者的診療結果，增加患者的痛苦和負擔并可能引發醫療糾紛或醫療事故，以及影響醫療工作的正常運行和醫務人員人身安全的因素和事件。

　　（五）醫療安全（不良）事件等級劃分1.醫療安全（不良）事件按事件的嚴重程度分4個等級I級事件（警告事件）－－非預期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。 II級事件（不良后果事件）－－在疾病醫療過程中，因診療活動而非疾病本身造成的患者機體與功能損害；或在工作中造成醫務人員機體與功能損害。 III級事件（未造成后果事件）－－雖然發生了錯誤事實，但未給患者機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復；或對醫務人員有輕微后果而不需任何處理可完全康復。

　　IV級事件（隱患事件）－－及時發現錯誤，未形成事實；有不良事件發生的隱患。

　　2.醫療安全（不良）事件嚴重度評估本方法采用國際SAC分級統計法則，按照發生頻率和嚴重程度將不良事件分為4級：1=Extreme Risk（Ⅰ級）；2=High Risk（Ⅱ級）；3=Medium Risk（Ⅲ級）；4=Low Risk事件的嚴重程度，可從以下兩張表的結果中查出：以臨床結果判斷的嚴重程度

　　A級：客觀環境或條件可能引發不良事件隱患（Ⅳ級事件）

　　B級：不良事件發生但未累及患者（Ⅲ級事件）

　　C級：不良事件累及到患者但沒有造成傷害（Ⅲ級事件）

　　D級：不良事件累及到患者需要進行監測以確保患者不被傷害，或需通過干預阻止傷害發生（Ⅲ級事件）

　　E級：不良事件造成患者暫時性傷害并需要進行治療或干預（Ⅱ級事件）

　　F級：不良事件造成患者暫時性傷害并需要住院或延長住院時間（Ⅱ級事件）

　　G級：不良事件造成患者永久性傷害（Ⅱ級事件）H級：不良事件發生并導致患者需要持續治療挽救生命（Ⅱ級事件）

　　I級：不良事件發生導致患者死亡（Ⅰ級事件）

　　（七）不良事件類別與主要內容1.醫療相關不良事件

　　1）醫療處置事件：診斷、治療、技術操作不當等引起的醫療不良事件和醫療隱患；

　　2）病歷與其他診療記錄文件書寫與使用錯誤（診療記錄丟失，應記錄而未記錄，記錄內容失實或涂改，無資質人員書寫記錄等；知情告知不準確，未行知情告知，未告知先簽字同意，告知與書面記錄不一致，未行簽字同意等）；

　　3）非預期事件：非預期重返手術室、住院、ICU或者超長住院（住院天數超過平均住院日三倍）；

　　4）手術相關不良事件：術前診斷和術后診斷之間的存在重大差異（疾病部位、性質、病理）、各類手術并發癥、手術部位錯誤、手術患者錯誤、手術類型錯誤、異物遺留在患者體內等事件；

　　5）麻醉鎮靜相關事件：麻醉和中深度鎮靜過程中的不良事件（麻醉方式、部位、藥品劑量錯誤，麻醉機回路故障，靜脈通路連接異常脫落，氧合不當，喉痙攣等）；

　　6）燒燙傷事件：治療或者手術后發生燒燙傷；

　　2.護理相關不良事件各種護理缺陷及其他護理相關不良事件（護理基礎操作錯誤、管路滑脫、自拔、液體外滲、墜床、跌倒、壓瘡，住院患者未經同意擅自外出、失蹤、住院患者自殺、新生兒抱錯等）；

　　3.醫技檢查不良事件檢查部位錯誤、檢查患者錯誤、標本丟失或弄錯標本，配錯血；結果漏報、錯報、遲報等引起的醫療糾紛；

　　4.用血不良事件

　　輸血不良反應；輸血相關事件（因醫囑開立、備血、儲存、傳輸不當引起的輸血相關事件、輸血錯誤等）；

　　5.藥品不良事件

　　1）醫囑、處方、調劑、給藥、藥物不良反應、藥物過敏等相關的不良事件

　　2）用藥差錯和臨界差錯：指藥品在臨床使用及管理全過程中出現的、任何可以防范的用藥疏失，這些疏失可導致患者發生潛在的或直接的損害。

　　3）藥品質量問題：如藥品破損、包裝標識模糊不清、內有異物等；

　　6.院內感染不良事件

　　1）院內感染事件：可疑感染性爆發；醫源性感染（如皮膚感染、破潰、壓瘡；肺部感染、顱內感染、腸道感染、術后切口感染、器械感染相關等不良事件和醫療隱患）；

　　2）職業暴露事件：醫務人員銳器傷事件；感染風險高醫務人員接觸傳染源等；

　　7.行政后勤總務事件

　　1）治安事件：患者和工作人員遭到外來人騷擾、襲擊；患者和醫院財產被偷竊和被損壞；工作人員、患者、家屬及來訪者等之間產生矛盾導致言語沖突、身體攻擊、自傷；交通事故等。

　　2）自然災害與技術性事件：臺風、洪水、強雷暴事故；電力故障、供水故障、信息系統故障、電梯故障、內部火災、食品中毒、危險物品泄漏事件、輻射源泄漏、醫用氣體事故、壓力容器事故等；

　　3）物品運送事件：如延遲、遺忘、丟失、破損、未按急需急送、品種規格錯誤等。

　　4）設施異常事件：醫院建筑、通道、水電暖等異常事件；

　　8.醫療設備、器械、信息系統不良事件醫療器械、設備在正常使用情況下發生的導致或可能導致人體傷害的任何與醫療器械預期效果無關的有害事件;設備及信息系統故障，設置或使用不當導致的不良事件和醫療隱患缺陷；

　　9.其他不良事件：其他未歸類事件。

　　（八）報告的原則

　　1.I級和II級事件屬于強制性報告范疇，報告原則應遵照國務院《醫療事故處理條例》，衛生部《醫療質量安全事件報告暫行規定》執行。

　　2.III、IV級事件報告體現自愿性、保密性、非處罰性和公開性的原則進行上報和處理。

　　⑴自愿性：醫院倡導各科室、部門和個人自愿參與，鼓勵主動上報不良事件。

　　⑵保密性：該制度對報告人以及報告中涉及的其他人和部門的信息完全保密。報告人可通過網絡、信件等多種形式具名或匿名報告，相關職能部門將嚴格保密。

　　⑶非處罰性：報告內容不作為對報告人或他人違章處罰的依據，也不作為對所涉及人員和部門處罰的依據。

　　⑷公開性：醫療安全信息在院內通過相關職能部門公開和公示，分享醫療安全信息及其分析結果，用于醫院和科室的質量持續改進。公開的內容僅限于事例的本身信息，不涉及報告人和被報告人的個人信息。

　　（九）職責

　　1.全院人員和相關科室

　　1）任何科室或個人：

　　(1)發生或發現醫療安全（不良）事件時，皆有權利和義務通過不良事件系統主動上報。

　　(2)發生的醫療安全（不良）事件急需相關主管部門進行處置的，同時上報有關主管部門進行應急處置。如：發現火災同時報告保衛科，停電同時報告總務科，設備故障同時報告設備科，職業暴露事件同時上報杏林院感實時監測系統等。

　　2）當事科室：

　　(1)發生醫療安全（不良）事件時，按照事件屬性分別上報至相應職能部門，不得瞞報、漏報、遲報。

　　(2)在上報至相應職能部門的同時，積極采取補救措施，特別是Ⅰ、Ⅱ級事件，要及時報告科室領導處理，盡量減少損失。

　　(3)若發生的醫療安全（不良）事件急需相關主管部門進行處置的，同時上報有關主管部門進行應急處置。當主管領導或專業人員進入現場時，要服從指揮，積極配合。 (4)當事科室負責落實醫療安全（不良）事件的持續質量改進措施的實施。Ⅰ、Ⅱ級事件要組織開展RCA。對頻發、重要的III 、IV級醫療安全（不良）事件，組織開展PDCA改進。

　　2.醫務部

　　1）指派專人負責收集醫療方面的《醫療安全（不良）事件報告表》，并對事件進行匯總，統計和分析。

　　2）對有關診療的'醫療（不良）事件進行了解和溝通，作出初步分析，并在10個工作日內反饋給相關科室，提出改進建議。

　　3）每個季度將發生頻率較高（每月或數月發生一次）的醫療安全（不良）事件匯總，組織相關部門或科室討論并提出改進建議，必要時上報醫療質量與安全管理委員會（或醫院辦公會）討論。

　　4）負責對全院醫務人員進行醫療安全（不良）事件報告知識培訓。

　　3.護理部

　　1）指派專人負責收集護理方面的《醫療安全（不良）事件報告表》，并對事件進行分類統計和分析，每季度對所有護理安全（不良）事件匯總分析后報質控科。

　　2）對全院上報的護理醫療安全（不良）事件，進行了解和溝通，作出初步分析，并在10個工作日內反饋給相關科室，提出改進建議。

　　3）負責對全院護理人員進行護理不良事件報告知識培訓。

　　4.藥學部

　　1）指派專人負責收集藥劑方面的《醫療安全（不良）事件報告表》，并對事件進行分類統計和分析，每季度對所有藥劑方面安全（不良）事件匯總分析后交質控科。

　　2）對全院上報的藥劑方面醫療安全（不良）事件，進行了解和溝通，作出初步分析，并在10個工作日內反饋給相關科室，提出改進建議。

　　3）負責對全院醫療護理人員進行藥劑方面不良事件報告知識培訓。

　　5.感控科

　　1）指派專人負責收集醫院感染方面的《醫療安全（不良）事件報告表》，并對事件進行分類統計和分析，每季度匯總分析所有院感方面安全（不良）事件匯總后交質控科。

　　2）對全院上報的院感方面醫療安全（不良）事件，進行了解和溝通，作出初步分析，并在10個工作日內反饋給相關科室，提出改進建議。

　　3）負責對全院醫療護理人員進行院感方面不良事件報告知識培訓。

　　6.設備科

　　1）指派專人負責收集醫療設備器械方面的《醫療安全（不良）事件報告表》，并對事件進行分類統計和分析，每季度對所有設備，器械方面安全（不良）事件匯總分析后交質控科。

　　2）對全院上報的設備，器械方面醫療安全（不良）事件，進行了解和溝通，作出初步分析，并在10個工作日內反饋給相關科室，提出改進建議。

　　3）負責對全院醫療護理人員進行設備器械方面不良事件報告知識培訓。

　　7.輸血科

　　1）指派專人負責收集臨床用血方面的《醫療安全（不良）事件報告表》，并對事件進行分類統計和分析，每季度對所有臨床用血方面安全（不良）事件匯總后交質控科。

　　2）對全院上報的臨床用血方面醫療安全（不良）事件，進行了解和溝通，作出初步分析，并在10個工作日內反饋給相關科室，提出改進建議。

　　3）負責對全院醫療護理人員進行臨床用血方面不良事件報告知識培訓。

　　8.后勤部

　　1）指派專人負責收集行政后勤總務方面的《醫療安全（不良）事件報告表》，并對事件進行分類統計和分析，每季度對行政后勤總務方面安全（不良）事件匯總分析后交質控科。

　　2）對全院上報的行政后勤總務方面醫療安全（不良）事件，進行了解和溝通，作出初步分析，并在10個工作日內反饋給相關科室，提出改進建議。

　　3）負責對全院工作人員進行行政后勤總務方面不良事件報告知識培訓。

　　9.后勤部保衛科

　　1）指派專人負責收集治安管理方面的《醫療安全（不良）事件報告表》，并對事件進行分類統計和分析，每季度對所有治安管理方面安全（不良）事件匯總分析后交質控科。

　　2）對全院上報的治安管理方面醫療安全（不良）事件，進行了解和溝通，作出初步分析，并在10個工作日內反饋給相關科室，提出改進建議。

　　3）負責對全院工作人員進行行政后勤總務方面不良事件報告知識培訓。

　　10.質控科

　　1）醫療安全不良事件由質控科歸口統一管理，各職能部門每季度將上報到本部門的醫療不良事件進行統計分析，并于次月10號前報質控科匯總。

　　2）質控科針對全院上報的醫療不良事件進行統計分析，定期組織相關質量管理委員會專家討論，制定相關事件的質量持續改進措施或建議，并上報院領導提供決定實施意見。

　　3）醫院根據事件的性質，是否主動報告，報告的先后順序以及是否得到持續質量改進等方面，給予報告的個人或科室一定的獎懲建議。

　　（十）上報流程：

　　1.發生或發現醫療安全（不良）事件時，醫務人員除了立即采取有效措施，防止損害擴大外，應立即向科室負責人報告。同時利用我院OA平臺“醫院不良事件系統”進行網絡直報。

　　警告事件（Ⅰ級）、不良后果事件（Ⅱ級）發生后24小時內完成事件上報，未造成不良后果事件（Ⅲ級）、隱患事件（Ⅳ級）發生后72小時內完成事件上報。重大事件、情況緊急者應在處理的同時口頭和電話上報相關部門。

　　2.接受報告部門：醫療安全不良事件按照事件屬性分別上報至相應職能部門。醫療相關不良事件上報醫務部；護理相關不良事件上報護理部；藥品相關不良事件上報藥學部；輸血相關不良事件上報輸血科；感染相關不良事件上報感染管理科；后勤相關不良事件上報后勤部；治安相關不良事件上報保衛科；設備相關不良事件上報設備科；食品安全相關不良事件上報營養科；職能科室歸屬不明的事件上報質控科。

　　（十一）獎懲

　　1.主動報告醫療安全不良事件的個人，由分管部門根據事件促進質量改進價值進行審核，報質控科制作獎勵報表。

　　經審核合格，每起不良事件獎勵上報人10元。

　　2.醫療安全不良事件上報率，納入科室質管員評價及年底科室質量評分范疇。

　　3.每年度以科室為單元，運用PDCA管理工具對不良事件實現流程再造，經評定有效，參照海醫二院[20xx]95號文給予獎勵。

　　4.科室定期對收集到的不良事件報告進行總結分析，認真落實醫療不良事件的改進措施，納入科室質管員評價加分范疇。

　　5.Ⅰ、Ⅱ級醫療安全不良事件屬于必報事件，如發現漏報、瞞報，按照醫院《獎懲管理辦法》對責任人及責任科室做相應處罰。

　　6.已構醫療事故和差錯的醫療安全不良事件，按《醫療糾紛（事故）處理辦法》執行。

醫療安全管理制度3

　　一、二級以上醫院和婦幼保健院，應當安排至少1名掌握新生兒復蘇技術的醫護人員在分娩現場。分娩室應當配各新生兒復蘇搶救的設備和藥品。

　　二、產科醫護人員應當接受定期培訓，具備新生兒疾病早期癥狀的識別能力。

　　三、新生兒病房（室）應當嚴格按照護理級別落實巡視要求無陪護病房實行全天巡視。

　　四、產科實行母嬰同室，加強母嬰同室陪護和探視管理，住院期間，產婦或家屬未經許可不得擅自抱嬰兒離開母嬰同室區。因醫療或護理工作需要，嬰兒須與其母親分離時，醫護人員必須和產婦或家屬做好嬰兒的.交接工作，嚴防意外。

　　五、嚴格執行母乳喂養有關規定。

　　六、新生兒住院期間需佩戴身份識別腕帶，如有損壞、丟失，應當及時補辦，并認真核對，確認無誤。

　　七、新生兒出入病房（室）時，工作人員應當對接送人員和出入時間進行登記，并對接收人身份進行有效識別。

　　八、規范新生兒出入院交接流程。新生兒出入院應當由醫2人員對某陪護家屬身份進行驗證后，由醫護人員和家屬簽字確認，并記錄新生兒出入院時間。

　　九、新生兒病房（室）應當加強醫院感染管理，降低醫院感染發生風險。

　　十、新生兒病房（室）應當制定誚防應急預案，定期開展安全隱患排查和應急演練。

　　十一、對于無監護人的新生兒，要按照有關規定報告公安和民政等部門要善安置，并記錄安置結果。

　　十二、對于死胎和死嬰，醫療機構應當與產婦或其他監護人溝通確認，并加強管理；嚴禁按醫療廢物處理死胎、死嬰。對于有傳染性疾病的死胎、死嬰，經醫療機構征，得產婦或其他監護人等同意后，產婦或其他監護人等應當在醫療文書上簽字并配合辦理相關手續。醫療機構應當按照《傳染病防治法》、《殯葬管理條例》等妥善處理，不得交由產婦或其他監護人等自行處理。違反《傳染病防治法》、《殯葬管理條例》等有關規定的單位和個人，依法承擔相應法律責任。

醫療安全管理制度4

　　在醫療行為的全過程中，醫療風險無處不在。醫務人員、患者、醫院管理人員、患者家屬、涉及醫療行為的各類人員都可能成為醫療風險的責任人或受害者。為了避免醫療風險的發生，提高醫療質量，減少醫療糾紛，改善醫院管理，特制訂我院醫療風險管理規定。

　　一、指導原則

　　醫務人員是醫療風險防范的重要責任人，要對可能發生的風險具有預見性，注意發現醫療流程管理中的漏洞和缺陷，關注高風險環節，力求控制。對于不可控風險，要權衡利弊，降低風險。難以避免的。風險，一定要向患者交代清楚，征得患者同意后方可實施。

　　二、醫療風險管理制度

　　1.院長是全院醫療風險管理工作的第一責任者，主管院長承擔主管業務的風險管理責任，各科室主任承擔所屬科室的醫療風險管理責任。

　　2.醫院各科室員工均有權，也有義務提出全院、科室和崗位工作中的各種醫療風險隱患，規避、控制、上報風險，提出改進措施，保證醫療工作的安全和質量。

　　3.醫院醫療質量與安全管理委員會、科級質量與安全管理小組負責醫療風險管理工作，通過院科兩級進行管理，開展日常風險管理工作。

　　4.院科兩級各質量與安全管理組織每月結合實際工作，對風險因素從發生概率及導致后果的嚴重性方面進行討論、分析，并記錄在案。

　　5.科級質量與安全管理小組每月進行現有的操作規章、流程指南的學習，避免可預測的醫療風險。

　　6.科級質量與安全管理小組每月一次或一旦發現新的醫療風險因素，即時召開專題會，查找、研討、分析并尋找有效解決方法。各科可自行解決者自行解決，若需醫院協調，則上報至醫務科。在每月活動中，查找出的風險、隱患，科內首先提出處理意見，并在科內或病區內盡可能廣泛地征求員工的意見，選擇最優方案落實，并將所采取的措施通報科內。

　　7.院長每半年對醫療質量與安全管理委員會活動記錄進行檢查，醫療質量與安全管理委員會每季度對科級質量與安全小組活動記錄進行檢查，并以詢問方式了解科室員工對所記錄的已施行的改進措施的知曉情況。檢查各種管理措施的落實情況，對其有效性、實際性及便捷性進行評估。對于不完善的.措施進一步進行分析、整改，直至完善。協助科內進行醫療風險管理工作，及時將有關情況上報醫院，對科內提出問題或意見24小時內給予答復。

　　8.醫療質量與安全管理委員會每半年對檢查結果進行匯總、整理、分析，上報主管院長，年終將全年情況進行匯總、分析，提出下一年度的醫療風險管理重點并制定年度工作方案。

　　三、醫療風險預警標準(以下情況應當預警)

　　1.危重病人搶救及高風險手術病人。

　　2.急、重、危病人應做特殊檢查和處理的，轉診病人具有一定風險的。

　　3.麻醉、輸血、輸液、藥物使用異常反應的。

　　4.界于多學科之間、又一時難以確診的重癥患者，在執行首診負責制后，存在一定風險的。

　　5.對于自知或他人的提示下，有違反規章或操作規程，可能發生醫療風險的。

　　6.對診療效果不滿意，可能引起醫療爭議的院內感染以及對操作較復雜，有可能發生嚴重并發癥或并發癥發生率較高以及治療效果難以準確判斷的。

　　7.對相關檢查不健全，各項指征與相關檢查不一致、報告單不準確、可能帶來不良后果的。

　　8.對新技術、新開展的診療項目以及臨床實驗性治療，在做好技術保障的前提下，仍可能存在醫療風險的。

　　9.對一次性用品、血液、血液制品、藥品材料、儀器設備使用前和使用中發現存在隱患的。

　　10.因玩忽職守、無故拖延急診、會診及搶救或因操作失當(粗暴)，不負責任，擅自做主，可能造成風險的。

　　11.對患方認為服務態度不好，使用刺激性語言或不恰當解釋病情等引發激烈爭議的。

　　四、醫療風險識別方法

　　(一)醫療風險分類

　　1.管理風險

　　①診療銜接管理制度不完善。如病人術中并發癥無應對措施或相應專家會診職能不清。

　　②執行新政策法規不熟悉，門診醫生不夠熟悉地方相關法規政策，如醫保、公費醫療報銷范圍，開藥天數。

　　③開展新技術(項目)風險。

　　2.診療風險

　　診療風險表現在如下幾個方面：

　　①錯誤診斷②延誤診斷③遺漏診斷④顛倒主次診斷⑤以癥狀體征代替診斷或不寫診斷。

　　3.檢查治療風險

　　①選擇的治療方案或藥物種類、劑量、用法失誤。(致治療失敗或肝、腎、造血功能損害、心律失常、胃腸道反應等)

　　②手術，各種穿刺損傷及并發癥。(出血、感染、氣胸，心包填塞等)

　　③輸液反應。(熱原反應、配伍禁忌、液體污染、滴速過快、藥物反應)

　　④過敏反應。(過敏性休克、喉頭水腫等)

　　⑤濫施輔助檢查。(不必要、昂貴、重復的儀器檢查不能報銷或引發不滿，孕婦行X線檢查等)

　　(二)規避風險的措施

　　1.增強風險意識，立足防范為主

　　①崗位培訓及安全教育。所有醫務人員無論職務高低、年齡大小均需進行帶教并經考核合格后上崗。

　　②落實醫患溝通制度。強調“四種情況四說清”，即特殊病人、特殊病情、特殊檢查、特殊治療情況下特別要交代清楚病情、病程、藥物治療影響及預后。

　　③會診及轉科診治制度。凡三次門診不能確診者轉門診辦公室聯系會診，凡住院患者有疑問需轉科、轉院治療需向醫務科上報。

　　④醫療文件書寫規定。要求內容詳實，字跡清楚、書寫及時、保存證據。凡手術、特殊治療均需簽署知情同意書，外帶藥品輸液均需簽字留底封存。

　　2.監控環節質量，側重風險點

　　①質量監控組織完整。由各科主任、護士長、醫生、護士組成質量與安全管理小組。

　　②堅持風險點跟班。診療重點在疾病的診斷、治療、手術、輸液、過敏試驗及預防接種。

　　③及時處理糾紛。對病人不滿及投訴，迅速作出反應，及時協調處理，常可免除訴訟并收到事半功倍的效果。

　　④ 急救藥品齊備，人員設備在位，狀態良好

　　(三)環節質量監控。抽查病歷，注意應用醫院管理部門考評結果和調查數據以彌補監控人力不足。

　　五、醫療風險預警程序

　　對于可能發生的一般醫療風險，由科內醫療質量管理人員、科主任預先收集信息，對可能發生的較高醫療風險，科內醫療質量管理人員、科主任通過書面或電話報醫務科備案，必要時報主管院長。

　　對因醫療風險可能發生的醫療糾紛，相關科室及時報醫務科。

　　六、醫療風險預警響應

　　對于可能發生的風險，科內質量與安全管理小組必須給予足夠重視，適時做出適當的評估。必要時，由醫務科組織醫療質量與安全管理委員會分析，確定可能發生風險的程度，并適時發生預警信號。

　　七、醫療風險預警處理

　　對可能發生的風險，依照分析原因，確定控制、預防的措施，予以控制。對于可能涉及醫療爭議的，向患方履行好告知義務，辦理書面告知及知情同意手續。

　　對可能發生難以控制的醫療風險，由醫務科組織相關科室積極做出妥善處理，并記錄。

醫療安全管理制度5

　　1、對住院病人每天上班組織醫生查房，對危重病人由責任醫生隨時查房。

　　2、查房每日上、下午至少各一次，系統巡視，檢查所管患者的全面情況，對危重患者隨時視察處理，及時報告上級醫師。對新入院、手術后、疑難、待診斷的患者都要重點巡視，根據各項檢查結果進行分析，提出進一步檢查、治療意見。檢查當天醫囑執行情況，必要時給予臨時醫囑。

　　3、查房時不但要全面掌握病人病情變化情況，還要主動征求患者對醫療、護理、生活安排等方面的意見和建議，及時改進服務質量。

　　4、每次查房后應及時詳細將查房情況、病人的`生命體征和陽性體征及其變化，以及有意義的陰性體征和分析處理意見，記錄在病程記錄之內。

　　5、對危重癥病人和疑難病例，要在院長的組織領導下及時進行會診。

醫療安全管理制度6

　　醫療器械臨床使用安全管理委員會是院長領導下負責對院內醫療器械在臨床上的安全使用進行指導和監督的組織。

　　1、醫療器械臨床使用安全管理委員會工作職責

　　1）學習、宣傳和貫徹執行國家有關國家有關醫療器械安全使用的法律法規和政策，及有關的'管理規范。

　　2）起草、制定、審核和評價醫院內有關醫療器械安全管理的工作制度和政策，對其執行情況進行監督。

　　3）通報、討論和分析院內外發生的，在臨床使用中出現的有關醫療器械安全使用的重大問題，探討改進醫院醫療器械臨床安全使用的建議、方法和措施。

　　4）通報院內出現的重大的醫療器械不良事件，負責督促有關部門對事件進行調查和追蹤，并向有關部門通報相關的結果。

　　5）對醫院內醫療器械臨床安全使用的工作狀況進行分析、討論和總結。

　　6）對在醫療器械臨床安全使用工作中有突出貢獻的有關科室和人員提出表彰和獎勵的建議；對在醫療器械臨床安全使用工作中有重大責任事故的有關科室和人員提出批評和處罰的建議。

　　2、人員組成

　　由醫院領導及有關醫療行政管理、臨床醫學、護理、醫院感染管理、醫療器械采購和保障管理等相關人員組成。

　　組成成員：院長（史學森）、分管院長（楊貴林）、醫務科科長（張建禮）、護理部主任（白梅梅）、醫院感染科科長（宋宏鵬）、醫療器械科科長（趙福）。

　　3、工作方式

　　日常工作由醫務科和醫療設備科負責，每次活動要有記錄，有小結。

醫療安全管理制度7

　　一、醫務人員應當具備良好的職業道德和醫療職業水平，發揚人道主義精神，履行防病治病，救死扶傷，保護人民健康的神圣職責。

　　二、遵守法律、法規，遵守技術操作規范。

　　三、對急危患者，應當采取緊急措施進行診治，不得拒絕急救處置。

　　四、對毒、麻、等藥品嚴加管理，按制度用藥。

　　五、對醫療設備、電源、氧氣要定期檢查維修，嚴格按照規程操作。

　　六、消防設備定期檢查。

　　七、定期對職工進行安全教育。

　　八、各級各類醫務人員恪守職責，嚴防醫療事故發生。

醫療安全管理制度8

　　醫療安全（不良）事件報告時發現醫療過程中存在的安全隱患、防范醫療事故、提高醫療質量、保障患者安全、促進醫學發展和保護患者利益的重要措施。為達到衛生部提出的病人安全目標，落實建立與完善主動報告醫療安全（不良）事件與隱患缺陷的要求，特制定本制度。

　　一、目的

　　規范醫療安全（不良）事件的主動報告，增強風險防范意識，及時發現醫療不良事件和安全隱患，將獲取的醫療安全信息進行分析，反饋并從醫院管理體系、運行機制及規章制度上進行有針對性的持續改進。

　　二、適用范圍

　　適用于院本部發生的醫療安全（不良）事件與隱患缺陷的主動報告；但藥品不良反應/事件、醫療器械不良事件、輸血不良反應、院內感染個案報告需按特定的報告表格和程序上報，不屬本醫療安全（不良）事件報告內容之列。

　　三、醫療安全（不良）事件的定義和等級劃分

　　（一）定義

　　醫療安全（不良）事件是指在臨床診療活動中以及醫院運行過程中，任何可能影響病人的診療結果、增加病人的痛苦和負擔并可能引發醫療糾紛或醫療事故，以及影響醫療工作的正常運行和醫務人員人身安全的因素和事件。

　　（二）等級劃分

　　醫療安全（不良）事件按事件的嚴重程度分4個等級：

　　I級事件（警告事件）——非預期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。

　　II級事件（不良后果事件）——在疾病醫療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的病人機體與功能損害。

　　III級事件（未造成后果事件）——雖然發生了錯誤事實，但未給病人機體及功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復。

　　IV級事件（隱患事件）——由于及時發現錯誤，但未形成事實。

　　四、醫療安全（不良）事件報告的原則：

　　（一）I級和II級事件屬于強制性報告范疇，報告原則應遵照國務院《醫療事故條例》、衛生部《重大醫療過失行為和醫療事故報告制度的規定》以及我院《差錯、事故登記報告處理制度》執行。

　　（二）III、IV級事件報告具有自愿性、保密性、非處罰性和公開性的特點。

　　1、自愿性：醫院各科室、部門和個人有自愿參與（或退出）的權利，提供信息報告是報告人（部門）的自愿行為。

　　2、保密性：該制度對報告人以及報告中涉及的其他人和部門信息完全保密。報告人可通過網絡、信件等多種形式具名或匿名報告，相關職能部門將嚴格保密。

　　3、非處罰性：報告內容不作為對報告人或他人違章處罰的依據，也不作為對所涉及人員和部門處罰的`依據。

　　4、公開性：醫療安全信息在院內通過相關職能部門公開和公示，分享醫療安全信息及其分析結果，用于醫院和科室的質量持續改進。公開的內容僅限于事例的本身信息，不涉及報告人和被報告人的個人信息。

　　五、職責

　　醫務人員和相關科室：

　　1、識別與報告各類醫療安全（不良）事件，并提出初步的質量改進建議。

　　2、相關科室負責落實醫療安全（不良）事件的持續質量改進措施的實施。

　　六、醫療安全（不良）事件類別：

　　根據醫療安全（不良）事件所屬類別不同，我院劃分為7類：

　　1、病房診治問題：包括錯誤診斷、嚴重漏診、錯誤治療、治療不及時、院內感染等。 2、不良治療：包括錯用藥、多用藥、漏用藥、藥物不良反應、輸液反應、輸血反應等。 3、意外事件：包括跌倒、墜床、燙傷、自殘、自殺、失蹤、猝死等。

　　4、輔助診查問題：包括報告錯誤、標本喪失、標本錯誤、檢查過程中出現嚴重并發癥等。 5、手術相關問題：如手術患者、部位和術式選擇錯誤、患者術后死亡、術中術后出現并發癥、手術器械遺留在體內、住院期間同一手術的再次手術、麻醉相關事件等。 6、醫患溝通：包括醫患溝通不良、醫患言語沖突、醫患行為沖突等。 7、其他非上列導致醫療不良后果的事件。

　　七、醫療安全（不良）事件的上報

　　（一）發生或者發現已導致或可能導致醫療事故的醫療安全（不良）事件時，醫務人員除了立即采取有效措施，防止損害擴大外，應立即向所在科室負責人報告，科室負責人應及時向醫務部門、護理部門或質量控制科報告。

　　（二）I、II級事件報告流程

　　1、主管醫護人員或值班人員在發生或發現I、II級事件時，應按我院《差錯、事故登記報告處理制度》的程序進行上報。

　　2、當事科室需在2個工作日內填寫《醫療安全（不良）事件報告表》，并上交護理部或醫務科。

　　（三）III、IV級事件報告流程

　　報告人在5個工作日內填報《醫療安全（不良）事件報告表》，并提交至護理部或醫務科。

　　八、獎懲機制

　　1、鼓勵自愿報告，對主動報告且積極整改者，視情節輕重可減輕或免于處罰。對阻止重大安全事故發生的報告者予以200—500元現金獎勵。

　　2、隱瞞不報經查實，視情節輕重給予50—20xx元的處罰；由此引發糾紛或事故的另按本院醫療糾紛處置辦法處罰。

　　3、醫患關系辦每季度對收集到的不良事件報告進行分析，公示處理結果及有關的好建議，跟蹤處理、整改意見的落實情況。

　　4、每年由院醫療質量管理委員會對不良事件報告中的突出個人和集體提出獎勵建議并報請院務會通過。

醫療安全管理制度9

　　一、醫療安全（不良）事件的定義及范圍

　　是指臨床診療活動中以及醫院運行過程中,任何可能影響病人的診療結果、增加病人的痛苦和負擔并可能引發醫療糾紛或醫療事故,以及影響醫療工作的正常運行和醫務人員人身安全的因素和事件。具體分為下述八大事件：

　　（一）醫療事件主要是指：醫療診斷或治療失誤導致患者出現嚴重并發癥、非正常死亡、嚴重功能障礙、住院時間延長或住院費用增加等事件，包括：誤診誤治、麻醉、手術、導管/介入意外、其他。

　　（二）藥品事件主要是指：在管理及調劑藥品時出現的不良事件及嚴重藥物不良反應等事件，包括：藥品管理應用、藥品調劑分發、藥品不良反應/事件、其他。

　　（三）護理事件主要是指：病人在住院期間發生的與病人安全相關的護理意外事件，包括跌倒/墜床、燒燙傷、壓瘡、誤吸、誤咽、導管意外、約束意外、轉運意外、輸液不良反應、其他。

　　（四）醫學技術檢查事件主要是指：在輔助檢查過程當中因操作失誤或儀器故障等發生的事件，包括：標本采集、功能檢查、醫學影像、放射安全、其他。

　　（五）輸血事件主要是指：在輸血過程中因操作或記錄及嚴重輸血不良反應等事件。

　　（六）醫院感染事件主要是指：在院內發生的嚴重感染等事件。

　　（七）醫療器械事件主要是指：因醫療器械或醫療設備的原因給患者或醫務人員帶來的損害等事件。

　　（八）綜合事件主要是指：在臨床診療活動中以及醫院運行過程中發生的其他不良事件，包括：查對/識別、信息傳遞、知情同意、診療記錄、飲食與營養事件、物品運送、安全管理及意外傷害事件、其他。

　　二、醫療安全（不良）事件分級

　　（一）警告事件（Ⅰ類）——非預期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。

　　（二）不良事件（Ⅱ類）——在疾病醫療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的患者機體與功能損害

　　（三）未造成后果事件（Ⅲ類）——雖然發生的錯誤事實，但未給患者與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復。

　　（四）隱患事件（Ⅳ類）——由于及時發現安全隱患，未形成事實。

　　三、醫療安全（不良）事件報告及處理程序

　　（一）各科室、部門將醫療安全（不良）事件按事件屬性分別上報至相應職能部門，醫療相關不良事件上報醫務部；護理相關不良事件上報護理部；感染相關安全不良事件上報感染管理科；藥品相關不良事件上報藥劑科；器械相關不良事件上報器械科；設備相關不良事件上報設備科；設施相關不良事件上報總務科；治安相關不良事件上報保衛科。然后按照管理部門意見進行處理及網絡上報，各科室、部門做好上報記錄登記。

　　（二）發生或者發現醫療安全（不良）事件時，醫務人員除了立即采取有效措施，防止損害擴大外，應立即向所在科室主任報告，同時按上述規定程序上報相關職能部門。

　　（三）各職能部門接報告進行調查核實，按事件性質提出處理意見并將處理意見反饋至各相關科室，重大事件上報分管領導。

　　（四）各相應職能管理部門每季度將上報到本部門的醫療安全（不良）事件進行統計分析，并于次月10號前報質管辦統計分析。醫院質管辦應針對全院上報的醫療安全（不良）事件進行季度分析，并召開一次評估總結會議，分析結果及時反饋各職能部門，保證醫療質量持續改進。

　　（五）如醫療安全（不良）事件涉及2個或2個以上部門，由各科室將醫療安全（不良）事件分別報告相關的職能部門，由相關職能部門共同協調解決，必要時上報分管領導組織召開部門間聯席會議。

　　四、上報方式及時限

　　（一）書面報告

　　警告事件（Ⅰ類）、不良事件（Ⅱ類）發生后立即報告相關職能部門，且24小時內完成分析報告表交相關的職能部門；未造成后果事件（Ⅲ類）、隱患事件（Ⅳ類）發生后立即報告科室負責人，并48小時內完成分析報告表交相關的職能部門。

　　（二）網絡直報

　　各科室利用我院醫療安全（不良）事件上報系統進行網絡直報。

　　（三）緊急電話報告

　　在醫療安全（不良）事件可能迅速引發嚴重后果的緊急情況時使用，并隨后履行書面補報，夜間及節假日應統一上報醫院總值班人員，電話號碼：48621000。

　　五、醫療安全（不良）事件報告的自愿性、保密性、非懲罰性

　　（一）自愿性：醫院各科室、部門和個人有自愿參與（或退出）的權利，提供信息報告是報告人（部門）的.自愿行為。

　　（二）保密性：報告人可通過各種形式具名或匿名報告，相關職能部門將嚴格保密。

　　（三）非懲罰性：報告內容不作為報告人或他人違章處罰的依據，也不作為對所涉及人員和部門處罰的依據。

　　六、主動報告醫療安全（不良）事件獎懲

　　每月由質管辦對不良事件和安全隱患報告例數進行匯總，并對科室進行獎勵。

　　（一）所有獎懲意見，經醫院質量與安全管理委員會討論，形成建議，并報院長辦公會通過。

　　（二）醫院鼓勵職工主動上報醫療安全（不良）事件，每上報一例，獎勵30元。

　　（三）定期對收集到的不良事件報告和安全隱患進行分析，公示有關好的建議和金點子，給予表揚與獎勵。

　　（四）凡發現漏報醫療安全（不良）事件情況，每漏報一例，視其情節輕重給予100-500元處罰；凡故意隱瞞不報者，一經查實，視情節輕重給予500-20xx元處罰，科室負責人負連帶責任，由此引發糾紛或事故的按《醫院醫療糾紛處理暫行規定》進行處罰。

　　（五）已經構成醫療事故和差錯的醫療安全（不良）事件，警告事件（Ⅰ類）、不良事件（Ⅱ類）由醫院職能部門根據醫院《獎懲辦法》進行處罰，未造成后果事件（Ⅲ類）、隱患事件（Ⅳ類）由科室負責人根據科室考評細則進行處罰。

　　七、監管

　　醫療安全（不良）事件管理實行質管辦、各職能部門、各臨床醫技科室三級管理體系。

　　八、本制度由醫院質量與安全管理辦公室負責解釋。

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　　九、本制度自20xx年6月1日起實施。

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醫療安全管理制度10

　　一、醫療質量是醫院管理的核心內容和永恒的主題，醫院必須把醫療質量放在首位，質量管理是不斷完善、持續改進的過程，納入醫院的各項工作。

　　二、建立健全醫療質量保證體系，即建立院、科二級質量管理組織，職責明確，配備專(兼)職人員，負責質量管理工作。

　　1、設置的質量管理與改進組織，包括醫療質量管理委員會、病案管理委員會、藥事管理委員會、醫院感染管理委員會、輸血管理委員會，要與醫院功能任務相適應，人員組成合理，職責與權限范圍清晰，能定期召開工作會議，為醫院質量管理提供決策依據。

　　2、院長作為醫院醫療質量管理第一責任人，應認真履行質量管理與改進的領導與決策職能；其它醫院領導干部應切實參與制定、監控質量管理與改進過程。

　　3、醫療、護理、醫技職能管理部門行使指導、檢查、考核、評價和監督職能。

　　4、臨床、醫技等科室部門主任全面負責本科室醫療質量管理工作，是本科室醫療質量管理第一責任人。

　　5、各級責任人應明確自己的職權和崗位職責，并應具備相應的質量管理與分析技能。

　　三、院、科二級質量管理組織要根據上級有關要求和自身醫療工作的實際，建立切實可行的質量管理方案。

　　1、醫療質量管理與持續改進方案是全面、系統的書面計劃，能夠監督各部門，重點是醫療、護理、醫技科室的日常質量管理與質量的危機管理。

　　2、質量管理方案的主要內容包括：建立質量管理目標、指標、計劃、措施、效果評價及信息反饋等，加強醫療質量關鍵環節、重點部門和重要崗位的管理。

　　四、健全醫院規章制度和人員崗位責任制度，嚴格落實醫療質量和醫療安全的核心制度。

　　1、核心制度包括首診負責制度、三級醫師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規范與管理制度、交接班制度、危急值報告管理制度、技術準入制度等。

　　2、對病歷質量管理要重點加強運行病歷的實時監控與管理。

　　五、加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執行醫療技術操作規范和常規；醫務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。

　　六、質量管理工作應有文字記錄，并由質量管理組織形成報告，定期、逐級上報。通過檢查、分析、評價、反饋等措施，持續改進醫療質量，將質量與安全的評價結果納入對醫院、科室、員工的績效評價評估。

　　七、建立與完善醫療質量管理實行責任追究的制度、形成醫療質量管可追溯與質量危機預警管理的運行機制。

　　八、加強基礎質量、環節質量和終末質量管理，應用《診療常規》指導對患者診療工作，逐步用臨床路徑、單病種質量管理規范對患者診療行為。

　　九、建立不以處罰為目標的`，是針對醫院質量管理系統持續改進為對象的不良事件報告系統，能夠把發現的缺陷，用于對醫療質量管理制度、運行機制與程序的改進工作。

　　十、建立與完善質量管理常用的結果性指標體系，逐步形成結果性指標、結構性指標、過程性指標的監控與評價體系。

醫療安全管理制度11

　　為加強醫院管理，提高醫療質量，保障患者信息安全，根據《醫療質量管理辦法》規定，制定本制度。

　　一、患者信息安全的定義

　　患者信息安全是指患者在診療過程中的相關信息應按照有關規定采集、傳遞和利用。患者信息在使用過程中應得到有效保護，不得外泄。未經有效授權或批準，任何組織和個人均不得獲得和使用患者信息。

　　二、患者信息安全管理的組織

　　醫院醫療質量(與安全)管理委員會負責患者信息安全管理工作的領導，醫院各職能部門分別負責本部門患者信息安全工作的具體管理。

　　三、患者信息安全工作的責任人

　　醫院工作人員是患者信息安全工作的責任人，應在醫療服務工作中根據有關規定、要求做好患者信息安全管理工作。

　　四、患者信息安全管理的基本原則

　　1.限制性原則：患者信息應在受限制的范圍內使用，除非診療和管理所必需，任何人不得私自獲取和使用。

　　2.授權性原則：一般情況下患者信息應依職責獲取和使用，特殊情形下應有患者授權。

　　3.控制性原則：患者信息應處于有效的保護之下，不得向他人泄露。

　　五、患者信息范圍

　　1.一般性患者信息

　　患者的姓名、性別、年齡、出生地、住址、職業、婚姻狀況等。

　　2.特異性患者信息

　　患者健康狀態相關資料，包括病史、體格檢查、輔助檢查、疾病診斷和治療方案等病歷資料。

　　六、患者信息安全管理的具體要求：

　　1.在公共區域顯示或展示患者信息時應采取必要的.隱私保護措施，去除一般性患者信息，以防止患者隱私泄露。

　　2.患者信息資料采集、傳遞和使用應由專門部門和人員負責。

　　3.診療和管理相關人員獲取患者信息實行權限管理，不得將本人權限交于他人使用。

　　4.醫院診療和管理工作人員以外的人員應依據法律規定獲取患者信息，法定授權以外的應有患者或患方授權。

　　5.特異性患者信息資料應由專人負責管理，不應放置于公共區域。

　　6.醫院工作人員應合理管理和控制患者信息資料，如病歷、檢查報告等，不得向無權限人員展示、傳遞患者信息，并防止患者信息泄露。

　　7.嚴格禁止醫院工作人員將涉及隱私的患者信息在互聯網等公共媒介上發布和傳播。

　　8.患者信息資料廢棄時應采用銷毀方式，并由專人負責，防止患者信息外泄。

　　七、患者電子信息安全管理制度由醫院信息管理部門另行制定。

　　八、患者信息安全管理工作納入科室日常考核，違反本制度將根據醫院《綜合目標考核》及《獎懲辦法》處理。

　　九、本制度由醫院醫療質量(與安全)管理委員會負責解釋。

　　十、本制度自20xx年1月1日起實行。

醫療安全管理制度12

　　第一項 首診負責制度

　　1、第一次接診的醫師或科室為首診醫師和首診科室，首診醫師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉院和轉科等工作負責，并認真書寫醫療文書。

　　2、首診醫師必須詳細詢問病史，進行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認真記錄病歷。對診斷明確的患者應積極治療或提出處理意見；對危重或診斷尚未明確的患者應在對癥治療的同時，應及時請上級醫師或有關科室醫師會診。

　　3、首診醫師下班前，應將患者移交接班醫師，把患者的病情及需注意的事項交待清楚，并認真做好交接班記錄。

　　4、對急、危、重患者，首診醫師應采取積極措施負責實施搶救。如為非所屬專業疾病或多科疾病，應組織相關科室會診或報告醫務科組織會診。危重癥患者如需檢查和住院者，首診醫師應陪同或安排醫務人員陪同護送。

　　5、被邀會診的科室醫師須按時會診，執行醫院會診制度。會診意見必須向邀請科室醫師書面交待。

　　6、兩個科室的醫師會診意見不一致時，需分別請示本科上級醫師，直至本科主任。若雙方仍不能達成一致意見，由首診醫師負責處理并上報醫務科或總值班協調解決，不得推諉。

　　7、復合傷或涉及多科室的危重患者搶救，在未明確由那一科室主管之前，除首診科室負責診治外，所有的有關科室須執行危重患者搶救制度，協同搶救，不得推諉，不得擅自離去。各科室分別進行相應的處理并及時做病歷記錄。

　　8、首診醫師對需要緊急搶救的患者，須先搶救，同時由患者陪同人員辦理掛號和交費等手續，不得以強調掛號、交費等手續未完成而延誤搶救時機。

　　9、首診醫師搶救急、危、重癥患者，在患者病情穩定之前不宜轉院，因醫院病床、設備和技術條件所限，須由副主任及以上專業技術任職資格的醫師或科主任或副主任親自察看病情，決定是否可以轉院，對需要轉院而病情允許轉院的患者，須由責任醫師協同急診科聯系120指揮中心，并按120患者轉運有關規定，進行轉院，并對病情記錄、途中注意事項、護送等均須作好交代和妥善安排。

　　10、急診科嚴格限制以“共管”形式管理跨科、跨專業患者，預檢分診時應根據患者的主訴與病情程度分清主次，由一科為主管理患者，其他科室以會診的形式協助診治。若無法分清主次，則首診科室全面負責，其他相關科室會診。

　　11、對符合轉重癥醫學科繼續治療條件的，首診醫師需及時聯系重癥醫學科，并辦理相關轉科事宜。

　　12、凡在接診、診治、搶救患者或轉院過程中未執行上述規定、推諉患者者，要追究首診醫師、當事人和各相關科室的責任。

　　第二項 三級查房制度

　　查房實行正（副）主任醫師、主治醫師、住院醫師三級查房。危重者入院后當天要有上級醫師查房；夜間病重者入院后，次日要有上級醫師查房記錄，二級醫師書寫三級醫師查房記錄，一級醫師書寫二級醫師查房記錄，查房前各級醫師對需要進行討論診斷和治療的病例，事前應查閱有關文獻資料，作好充分準備，以提高查房質量。

　　1、三級醫師查房規定

　　（1）每周查房1-2次，應由二級醫師、住院醫師、進修醫師、護士長和有關人員參加。

　　（2）解決疑難病例，審查新入院及危重病人的診療計劃，決定大手術及特殊檢查，新的治療方案及參加全科會診。

　　（3）抽查醫囑、病歷（特別檢查是哪級醫師查房，記錄書寫的質量）、護理質量、發現缺陷、糾正錯誤、指導實踐、不斷提高醫療水平。

　　（4）利用典型、特殊病例，進行教學查房，以提高教學水平。

　　（5）聽取醫師、護士對醫療護理工作及管理方面的意見，提出解決問題的辦法或建議，以提高管理水平。

　　2、二級醫師查房規定

　　（1）一般患者每周查房3次，一般患者入院后，二級醫師首次查房不得超過48小時。應有本病房住院醫師、進修醫師、實習醫師、責任護士參加。

　　（2）對所管病人分組進行系統查房，確定診斷及治療方案、手術方式、檢查措施，了解病情變化以及療效判定。

　　（3）對危重病人應每日隨時進行巡視檢查和重點查房，提出有效和切實可行處理措施，必要時進行晚查房。

　　（4）對新入院病人，如一周后仍診斷不明或治療效果不好的病例，應進行重點檢查與討論，查明原因。

　　（5）疑難危急病例或特殊病例，應及時向科主任匯報并安排上級醫師查房。

　　（6）對常見病、多發病和其他典型病例進行每周一次的教學查房，結合實際，系統講解，不斷提高下級醫師的業務水平。

　　（7）負責修改和指導一級醫師書寫的各種醫療記錄，以提高書寫水平。檢查病歷、各項醫療記錄、診療進度及醫囑執行情況、治療效果，發現問題，糾正錯誤。

　　（8）檢查指導住院醫師工作，避免和杜絕醫療差錯事故的發生，簽發會診，特殊檢查申請單，審查特殊藥品處方及病歷首頁并簽字。

　　（9）協助科主任決定病人的入院、轉科、轉院問題。

　　（10）注意傾聽醫護人員和病人對醫療、護理、生活飲食、醫院管理各方面意見，協助護士長搞好病房管理。

　　3、一級醫師查房規定

　　（1）對所管的病人每日至少查房2次，早晚查房一次，上午、下午下班前各巡視一次，危重病人和新入院病人及手術病人重點查房并增加巡視次數，發現新的病情變化及時處理。

　　（2）對危急、疑難的新入院病例和特殊病例及時向上級醫師匯報。

　　（3）及時修改被帶教醫師書寫的.病歷和各種醫療記錄、醫療文件等。

　　（4）向實習醫師講授診斷要點、體檢方法、治療原則、療效判定、診療操作要點、手術步驟及分析檢查結果的臨床意義。

　　（5）檢查當日醫囑執行情況，病人飲食及生活情況，并主動征求病員對醫療、護理和管理方面的意見。

　　（6）作好上級醫師查房的各項準備工作，介紹病情或報告病歷。

　　第三項 會診制度

　　會診制度是為了加強各科室間的醫療協作，提高醫療質量，確保醫療安全；在臨床工作中，凡遇疑難、危重病例或診斷不明確、疑與其它學科有關的病例，須及時申請會診。

　　1、會診醫師須做到：

　　（1）詳細閱讀病歷，了解患者的病情，親自診察患者，補充、完善必要的檢查；

　　（2）會診醫師須詳細記錄會診意見，提出具體診療意見并開出本科醫囑，會診記錄包括會診意見和建議、會診醫師的科室、會診時間及會診醫師簽名等；

　　（3）必須充分尊重病人的知情權，對患者需要自費或部分自費。

醫療安全管理制度13

　　一、建立醫療安全目標責任制。

　　1.應完善醫療安全責任制，使各科室(部門)和各級醫務人員做到層層對醫療安全負責。

　　2.責任制應達到有責任目標、有實現目標的保障措施、有檢查考核辦法、有獎懲激勵制度等要求。

　　二、醫療安全教育。

　　1.目的

　　目的旨在使醫務人員在思想認識上、職業道德上、應變能力上和保證醫療安全的心理狀態及技能上，排除各種主觀障礙。

　　2.醫療安全意識教育：

　　(1)樹立正確、積極的醫療風險意識；

　　(2)增強醫療安全責任感，增強醫療安全管理的法律意識；

　　(3)克服自身及周圍有關方面存在不安全因素的自覺性和主動性。

　　3.醫德與醫療安全相關教育：包括醫德理念與醫療安全、醫德規范與醫療安全和醫患關系與醫療安全等相關性的認識。

　　4.質量管理知識與醫療安全相關教育：

　　(1)醫療安全教育是質量教育的重要內容；

　　(2)為保障醫療安全又需要掌握相關的質量管理知識，主要是醫療服務質量安全質量特性的內涵與外延知識、標準化管理知識和醫療缺陷管理知識等。

　　5.醫療技術與醫療安全相關教育：

　　應緊密結合繼續醫學教育，將醫療安全教育貫穿于醫學技術教育之中。

　　三、醫療缺陷檢控與安全把關。

　　1.醫療不安全事件的發生具有一定的隨機性特點。因此，必須時時處處進行缺陷檢控，加強醫療安全把關，以防患于未然。

　　2.一般地說，醫療不安全事件均潛藏在日常的醫療缺陷之中，因此。強化日常醫療缺陷管理，既是提高醫療質量的重要措施；也是卡緊醫療不安全事件源頭的重要對策。在此基礎上，還必須建立健全各級衛生技術人員自下而上和各級行政組織自上而下對重大高難度或新技術措施進行安全把關的制度。

　　四、重點病人醫療管理。

　　傳統的醫療安全管理的主要對策是強調重點病人醫療管理。此對策是行之有效的'，在全面系統的醫療安全管理中，仍需重視采用。

　　五、重點科室(專業)及重點工作崗位和控制對象的醫療安全“包保機制”。

　　醫療安全管理突出重點的另一個方面，就是建立重點科室(專業)及重點工作崗位和工作人員的“安全包保機制”。重點科室即通過科室安全評估發現醫療安全系數特低的科室(專業)、重點工作崗位和工作人員，對他們采取特別防范措施的有效辦法，就是指定各級領導和技術骨干實行一對一的指導、幫助和監督治理。

　　六、不安全因素檢查消除措施。

　　通過每年一度的醫療安全大檢查，以科室為單位評價不安全因素存在的程度，并對明顯存在的不安全因素采取切實有效的治理消除措施。

　　七、醫療不安全事件易發境況的安全防范部署。

　　醫療不安全事件易發境況是指夜班、節假日及其他容易發生醫療不安全事件的環境和情況。每有這種情況均應進行醫療安全防范的特別部署。

醫療安全管理制度14

　　醫院負責接待醫療糾紛的部門是醫患關系協調部，醫患關系協調部接到病人醫療投訴后，初步判定不存在醫療過錯，向病人耐心解釋，必要時，請當事科室協助向病人或其家屬解釋；初步判斷存在或可疑存在醫療過失行為的，將按以下原則和程序操作：

　　1、醫患關系協調部向當事醫務人員及科室送發《醫療爭議事件說明書》，當事人或科室應如實作出回復；回復材料中必須就是否存在醫療不當行為作出回答，并由科主任簽署意見后送交醫務科。

　　2、經過調查，當事科室和院方均認為無醫療不當行為的，由醫患關系協調部和當事科室負責向患方解釋或書面答復。

　　3、如果當事科室認定無醫療過失，但與院方初步調查結論相左者，將提交院安全醫療委員會討論。

　　4、如果當事科室和院醫療安全管理部門均認定有醫療過失者，由醫患關系協調部和當事科室共同與患方協商解決。

　　5、如果患方不滿意院方的答復或者與院方的協商不能達成一致，可向衛生行政部門申請行政調解或提出醫療事故技術鑒定申請，由衛生局委托溫州市醫學會進行醫療事故技術鑒定。

　　6、醫療糾紛下列情況之一者，醫院原則上不負賠償責任。

　　（1）院方判定不屬醫療事故，或不存在醫療過失的；

　　（2）存在醫療不當行為，但未造成患者人身損害后果。

　　7、醫療糾紛進入醫療事故技術鑒定程序時，當事醫務人員必須參與鑒定會進行申辯和接受質詢。

　　8、醫療事故爭議進入司法解決程序的，當事醫務人員必須出庭；科主任原則上作為院長委托代理人出庭抗辯，醫務科亦派員出庭抗辯。

　　9、當事科室有義務協同醫患關系協調部共同向患方做必要的解釋和糾紛處理工作。

　　10、病歷復印先經醫患關系協調部審批，統一在醫院病歷室進行，醫務人員應當陪同患方復印資料，復印時患者必須在場。

　　11、發生醫療事故爭議時，對不允許患者復印的病歷資料應當在患者在場的情況下進行封存及啟封。

　　12、死亡病例的'醫療事故爭議，為明確死因，尸體應在48小時內由取得相應資格的機構進行尸解。醫患雙方均應按此規定進行，任何一方拒絕尸解，由拒絕方承擔相應責任。

　　13、出現醫療事故或可能為醫療事故時，醫務人員應當立即向所在科室負責人報告，科室負責人應當及時向醫院醫療服務質量監控的部門報告。

　　14、醫療服務質量監控的部門接到報告后，應當立即進行調查、核實，將有關情況如實向本醫療機構的負責人報告，并向患者通報、解釋。

醫療安全管理制度15

　　一、醫務人員在醫療活動中，嚴格遵守醫療衛生法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規，恪守醫療服務職業道德。

　　二、按照《醫療事故處理條例》、《甘肅省病歷書寫規范》、《處方管理辦法（試行）》及各級衛生行政部門規定和要求，書寫和妥善保管病歷資料。病歷資料承擔醫療糾紛、醫療事故技術鑒定、司法鑒定和法律訴訟舉證責任。

　　三、嚴格執行值班制度、崗位責任制度、查對制度、醫囑制度、交接班制度、三級查房制度、會診制度、病例討論制度、手術制度、死亡病例討論制度、消毒隔離制度、分級護理制度以及請示報告制度等有關制度和規定。提高醫療質量，保障醫療安全。

　　四、按照衛生部、甘肅省衛計委、定西市衛生局關于醫療技術準入有關規定，規范醫療技術準入和醫師、護士的執業行為，執行醫院有關規定。

　　五、尊重患者的'知情同意權。應當用患者能夠理解的語言，將患者病情、醫療措施、醫療風險等如實告知患者或家屬，及時解答其咨詢；并避免對患者產生不利后果。要讓病人對手術、麻醉、特殊檢查（治療）同意書條款，新開展技術項目及某些非常規治療項目風險了解清楚，并于檢查或治療前履行患者同意簽字手續。

　　六、按照《醫療事故處理條例》要求，做好病歷和實物封存和保管。按規定保管和復印病歷資料，嚴格遵守病歷回收和病歷借閱制度。

　　七、按照《醫療事故處理條例》要求，做好患者死亡后尸體處理和尸檢。凡醫患雙方當事人對患者死亡原因有異議的，應在患者死亡后48小時內進行尸檢，冷凍的尸體可延長到7天，并有死者親屬同意簽字。

　　八、發生或者發現醫療過失行為，當班醫務人員及科室領導應立即采取有效措施，避免或者減輕對患者身體健康的損害，防止損害擴大。

　　九、發生或者發現醫療事故，可能引起醫療事故的醫療過失行為或者發生醫療爭議時，應當立即向科室負責人報告，科室負責人及時向醫院相關職能部門報告，職能部門接報后，應立即進行調查、核實，將有關情況如實向主管院長報告，并按規定向市衛生局報告。

　　十、科室負責人及相關醫務人員要積極做好患者或親屬的解釋，化解矛盾，并主動配合醫院處理善后工作。

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