醫院質控科工作制度（通用11篇）

　　在不斷進步的時代，很多地方都會使用到制度，制度是指在特定社會范圍內統一的、調節人與人之間社會關系的一系列習慣、道德、法律(包括憲法和各種具體法規)、戒律、規章(包括政府制定的條例)等的總和它由社會認可的非正式約束、國家規定的正式約束和實施機制三個部分構成。擬定制度需要注意哪些問題呢？以下是小編為大家收集的醫院質控科工作制度，歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。

　　醫院質控科工作制度 1

　　一、質量控制辦公室工作范圍：

　　質量控制辦公室負責協調全院性質量改進和醫院質量評審準備工作，組織全院性制度和跨部門工作流程的制定，檢查醫院各項制度落實情況，意外事件和質量監控指標的收集、分析、反饋和匯報，組織跨部門持續質量改進項目。

　　二、質量控制辦公室工作職責：

　　1.在院長和分管副院長的領導下，負責起草、制定醫院質量改進計劃，并督促醫院各部門的實施。

　　2.掌握和熟悉醫院評審標準和各科室質控要求。

　　3.負責醫院評審標準的解讀，根據醫院發展規劃和評審周期，制定每一階段評審工作行動計劃，并做好階段性工作總結。

　　4.組織全院性制度的制定和修訂，并提交相應的`委員會討論，每三年或在必要時修改。

　　5.組織和協調相關科室和員工修訂醫院突發緊急事件預案。

　　6.根據醫院評審標準、醫院制度，制定和修改醫療、護理、后勤相關的質量保證(QA)檢查表。

　　7.建立全院性質量監測指標，根據指標收集和分析結果的趨勢，提出改進措施，并上報相關的質量改進委員會。

　　8.組織相關人員對意外事件進行根本原因分析（RCA）和提出改進措施。

　　9.負責收集、上報衛計委、省衛計委質量控制和評價監控指標。

　　10.參與醫院各級質量改進委員會會議，并監督委員會提出的改進措施的落實情況。

　　11.聯系和安排評審咨詢、模擬檢查和正式檢查等具體事項。

　　12.負責持續質量改進工具和方法、安全管理的培訓。

　　13.協同信息科進行質量數據信息統計評價、分析工作。

　　14.完成上級部門交辦的其他工作任務。

　　醫院質控科工作制度 2

　　一、負責全院各個工作環節質量的總體監控，特別是對醫療質量管理工作的組織和實施。

　　二、根據上級有關規定、要求以醫院醫療工作的核心，制定醫療質量管理方案，如：目標、指標、計劃、措施、效果評價、信息反饋等等。

　　三、制定本科室工作制度和工作計劃，定期進行工作總結、分析和反饋。

　　四、研究提高醫療服務質量、加強日常監控的工作方法。建立醫療質量監控指標體系和評價方法。

　　五、定期、不定期組織醫療質量檢查、考核和評價，判斷醫療質量指標的完成情況，提出改進措施。

　　（一）負責基礎質量的監控

　　1、協助完善有關的.醫療規章制度。

　　2、提高全員的質量意識。

　　（二）負責環節質量的監控

　　1、每月組織運行病歷的環節質量檢查，對檢查結果進行匯總、分析和獎罰。

　　⑴督促臨床科室每月自查病區的運行病歷；

　　⑵質控人員每月到臨床科室抽檢運行病歷；⑶組織科主任及時復查有問題、有爭議的運行病歷；

　　2、負責檢查有關規章制度的落實：通過檢查住院病歷和工作記錄、查房、考核等檢查規章制度的落實情況。

　　（三）負責終未質量的監控

　　1、對住院病歷的終末質量進行三級監控；

　　2、匯總辦公室、醫務科、護理部、信息科、總務科、新農合、后勤、各臨床、輔助科室等有關醫療質量管理的監控結果，報經主管院長執行扣罰。

　　六、定期召開醫療質量通報會，對醫院、各科室的醫療質量完成情況、存在問題進行通報。對各部門或科室提出合理化建議，不斷促進醫療質量的提高。

　　醫院質控科工作制度 3

　　1.根據醫院全面質量管理要求，醫療質量控制辦公室在主管院長和醫療質量管理委員會的領導下，負責醫院醫療質量的監督控制和管理工作，醫院質控科工作制度。

　　2.負責醫療質量管理體系的建立和完善。按照醫院相關制定，質控辦制訂質控工作的計劃與方案，制定醫療質量檢查標準、評價方法及獎懲措施，并將醫療質量考核指標納入醫院的'目標考核。

　　3.協調各科室質量控制過程中存在的問題和矛盾，促進各部門之間相互配合工作。監督各科室質量自查情況，認真查對質量自查的有關記錄，實行跟蹤考核。定期組織會議收集科室主任和質控小組反映的醫療質量問題，認真總結工作中的經驗和缺陷，及時向院部領導反饋有關情況，并向有關部門通報質量控制結果，管理制度《醫院質控科工作制度》。

　　4.質控辦以定期和不定期的形式對全院醫療質量進行全面檢查，尤其是對病歷書寫規范性及時性、醫療核心制度的貫徹執行、醫療技術操作規程和醫療、醫技人員工作職責的執行情況、合理用藥以及臨床用血、知情告知等重點環節加大質量管理，控制醫療缺陷。對質量檢查中發現的問題要進行認真研究及時反饋，提出整改措施和對策。

　　5.按照上級行政部門及院部的相關規定，組織實施臨床路徑管理、單病種質量管理，并制定相關工作目標及計劃、實施方案、監控措施等。

　　6.每季度召開一次醫療質量管理會議，對質量管理的經驗進行交流總結，對醫療質量存在的問題進行討論分析，提出具體整改意見，并評估落實效果。

　　7.臨床醫療科室開展的新業務、新技術的審核，組織院內外會診、協調重大急重危病人的搶救、疑難病人討論、重大手術、廢除性手術的討論和審批工作；

　　8.醫療質量的檢查結果上報院部，供領導作為評優、獎懲的參考和依據。

　　9.對醫院醫療質量工作要進行總結分析，做好文字記錄，以醫務通訊的形式下發各科室。并負責做好質控工作中相關問題的答疑。

　　醫院質控科工作制度 4

　　一、定量檢測項目的每日質控

　　1、所有實用的，技術上可行的分析步驟都應使用質控品，并且與病人標本以同樣方式檢測，非常規項目每周或每月進行測試。

　　2、質控包含于每批病人標本的檢測或者是定時間隔內進行的檢測（不超過24小時），一般將室內質控品放在第1號，LIS特批號：99。未上網的結果記錄于登記本。失控判斷規則執行Westgard多規則質控方案。

　　（1）如質控結果在閾限（2SD）范圍內，可以報告分析結果。

　　（2）12s警告，質控中一個是大于±2SD但小于3SD，僅作警告，并啟動其他規則判斷質控數據，其他規則均符合，判斷是隨機錯誤，報告可發。

　　（3）13s失控：一個質控是大于±3SD，判斷失控，對隨機誤差敏感。

　　（4）22s失控：如果兩個連續的質控結果超過均值的+2s或—2s，判斷失控，對系統誤差敏感。

　　（5）R4s失控：兩份質控物中，一個結果超過均值+2s另一個結果超過均值—2s，判斷失控，對隨機誤差敏感。

　　（6）41s失控：有4個連續的結果連續超過—1s或+1s，判斷失控，對系統誤差敏感。

　　（7）10X失控：10個連續的質控同時大于均值，或小于均值，判斷失控，對系統誤差敏感。

　　（8）出現失控應通知組長，啟動質控失控處理及原因分析程序處理。

　　3、急診檢測設備或替代設備的`質控，按照設備比對計劃進行試驗，確保檢測結果的誤差在CLIA88能力驗證計劃的可接受范圍內。

　　4、出現失控時，當日報告不能發放，由組長啟動質控失控處理及原因分析程序進行處理，糾正后作出發出報告的決定，并將其記錄在各組室內質控專用登記本上。

　　二、定性檢測項目的每日質控

　　1、實用的且技術上可行的所有定性操作步驟中應使用質控品。

　　2、每批病人標本檢測跟隨陰陽性對照并將質控結果記錄。

　　3、如果質控結果符合要求（如陰性或陽性），定性結果可以報告。

　　4、如果質控結果不符合要求，則要求組長討論解決。

　　5、組長啟動質控失控處理及原因分析程序處理，作出相應的決定，并將其記錄在各組室內質控專用登記本上。

　　三、建立一個可接受的可信限RCV

　　1、每引進一種新的操作程序或一種新的質控，盡可能在一個多星期里作30次（至少20次）分析以建立一個±2SD范圍，當檢測頻率低或花費大，檢測時間的程序例外，在這種情況下，？通過測試含有特定值的質控物來檢測質量。

　　2、操作步驟：

　　（1）對所有結果計算平均值和標準差；

　　（2）去除大于一個平均標準差的結果，再計算定值和標準差，重復這一步驟直到資料中無“越線者“；

　　（3）計算2SD范圍；

　　（4）計算變異系數CV，優異CV值為1%，好的CV為4%，可接受CV值為12%，根據實驗的用途和分析技術的狀態來仔細檢查CV值，在重新評估檢測結果時可能通過使用雙份標本，降低標準差或其他指標來降低CV值。

　　3、計算：

　　（1）平均值：X=ΣX/N

　　（2）對>20個值計算標準差：S=Σ（X—X）/（N—1）

　　（3）對<20個值計算標準差：S=KwX（最大值—最小值）

　　（4）越線者：X=（MxSD）±X

　　（5）cv（%）=SD/Xx100

　　四、儀器設備的功能檢查及維護

　　1、儀器設備的功能檢查和使用記錄由使用者每日填寫。

　　2、必須做儀器維護和保養的的日維護、周維護、月維護，并記錄于儀器維護保養專用登記本，功能檢查合格者才允許檢驗和報告結果。

　　五、質控回顧小節

　　1、所有標本的質控結果由組長每月做一次回顧，并將記錄報告給科主任。

　　2、所有儀器的功能檢查由組長每月做一次回顧，并做一份報告給科主任。

　　3、標本質控回顧的證明應每季度進行一次分析總結，上報科主任并保存于質量文件中，包括糾正處理措施。

　　4、各組每半年上報的各種設備的校準記錄、定標記錄、比對記錄、試劑淘汰記錄等質控文件，作為半年度質量分析會議的依據。

　　醫院質控科工作制度 5

　　1.站內應創造條件開展室內質控。生化，血液細胞計數（包括三分類，五分類），尿化學，凝血因子檢查，乙肝兩對半等應每天做室內質控。生化待條件成熟時做雙水平。化學發光項目，由于試劑成本、標本量及質控品因素，可以不每天測定質控，但必須建立質控體系，在更換試劑批號或校準后進行質控。其余項目不論儀器或手工均應積極爭取，根據自身特點，開展室內質控。

　　2.室內質控數據的處理：所有開展質控的項目，不論每日做，還是需要時做，均應把數據輸入質控管理內軟件。

　　3.室內質控數據的.管理：月未匯總統計，評價；月初打印保存前一月質控圖；并上報分析存檔。

　　4.失控處理及失控報告單：遇到失控，應按失控原因分析步驟進行分析，并采取相應措施予以糾正。失控后必須填寫失控報告單。

　　5.每日與質控有關的內容要求記錄在本人的工作日記中，可供回顧性分析。

　　6.科主任將不定期在電腦中抽查室內質控開展執行情況。應嚴格執行科室有關規定。并記錄在業務考評內容中，作為各類審查時的材料。

　　醫院質控科工作制度 6

　　1、建立健全質量管理體系，制定質量責任制，項目部員工均應熟知自身的質量職責，且履行好自己的責任。

　　2、負責對新職工進行上崗前的質量教育，對每壹位員工要有計劃的、針對性的、分階段的進行質量教育，且做好記錄。

　　3、負責編制質量保證措施文件，作為施工生產全過程的質量控制依據。

　　4、堅持“質量第壹，顧客至上”的原則；堅持質量標準，嚴格檢查，壹切用數據說話；貫徹科學、公正、守法的職業規范。

　　5、進行事前質量控制：熟知質量技術標準、試驗檢驗規程，做好技術交底。

　　6、加強過程控制：嚴格執行“三檢制”，配備足夠的各層次的質檢人員，專職質檢員要持證上崗，各層次的質量檢驗均應形成文字記錄。

　　7、加強對原材料的'控制：嚴格執行驗收制度，對于原材料、成品、半成品要檢查產品合格證及ft廠檢驗方案，對于A類材料要進行物理、化學性能檢驗，不合格品嚴禁使用。

　　8、各種設備、測量試驗儀器均應按照規定進行例檢，確保于施工生產中安全運行和使用。

　　10、內外審核：對于質量管理體系的運行每年審核壹次，受審前應做好準備工作，積極配合審核組的工作，虛心接受審核組提ft的意見，且按照程序進行整改。

　　醫院質控科工作制度 7

　　云南崟農達農資連鎖有限公司為加強我公司連鎖店農藥質量的管理，以保障農藥渠道的健康發展，特制定以下農藥質量管理制度。

　　1、本公司必須依照國家有關規定，嚴格把握進貨渠道，每一種農藥的購進必須有國家規定的“三證”。

　　2、嚴禁高毒、高殘留農藥進入本公司銷售。

　　3、產品通過本公司的植保技術人員田間實驗后方可銷售。

　　4、嚴禁假冒偽劣產品進入本公司。

　　5、在購進農藥時，仔細將農藥產品與產品的`標簽或者說明書、產品質量合格證核對無誤，并進行質量檢驗。

　　6、禁止收購、銷售無農藥登記證或者農藥臨時登記證、無農藥生產許可證或者農藥生產批準文件、無產品質量標準和產品質量合格證和檢驗不合格的農藥。

　　7、在經營超過產品質量保證期的農業產品，必須經過省級以上人民政府農業行政主管部門所屬的農藥鑒定機構檢驗，符合標準的，可以在規定期限內銷售；但是，必須注明“國企農藥”字樣，并附具使用方法和用量。

　　8、嚴格執行國家針對高毒、高殘留物的農藥的有關規定，杜絕國家禁止的農藥產品進入本公司。

　　9、嚴格執行國家對農藥質量管理制度的方針、政策。

　　醫院質控科工作制度 8

　　1、凡進廠的原料必須質檢，符合標準可入庫。

　　2、質檢員須憑采購物料價格通知單或采購合同書或委托加工合同或計劃進行質檢。

　　3、質檢員必須按規定的操作規程和檢驗法進行取樣質檢，以感官鑒定為主，以儀器對照為準。感官鑒定和儀器對照相結合

　　4、感官鑒定水份誤差不準超過±0.5%，純糧率或容積重等項誤差不差等級，其他各項指標均不超過規定標準。

　　5、卸車時質檢員必須監檢，杜絕不符合標準的原料混入，發現異常立即停卸，不符合標準的原料必須退回。

　　6、不符合質量標準的原料退貨時必須做好記錄，經品管員復檢后退貨。

　　7、凡進廠的原料質檢員必須按規定項目真寫《質量監定證》。

　　8、原料在儲存期必須檢查質檢制度和質量水份月普查制度，并將情況按規定上報。

　　9、儲存原料投入使用前必須依據先進先用的.原則憑保管員的提驗單進行化驗，不符合質量標準的原料不準投入車間使用，上報審批處理。

　　10、開發使用新源料須先取樣化驗，經分析認為有價值，由技術部將樣品分析報告、原料價格等資料是技術總監確認后制定出使用法。

　　11、技術部按配算出成本報總經理或副總經理審批后，按生產計劃算出新原料的需求量，由采購部采購。

　　醫院質控科工作制度 9

　　為加強本單位配件質量檢驗工作管理，使質檢工作有章可循，確保購進、銷售及使用的配件符合相應產品質量要求，特制定本制度。

　　一、配件質量檢驗由專人負責。質檢人員應掌握機動車各類配件的基本檢測方法，并具備利用基本質檢工具進行一般性質量鑒定的能力。

　　二、質檢人員根據供應商《隨貨裝箱單》(供貨清單)對到貨配件的數量、配件號或替代號、包裝等進行檢驗。包裝破損變形的配件及易損件必須拆開包裝檢驗，標準按照訂貨要求執行。

　　三、購進配件應具有規范的產品名稱、商標、生產廠名、廠址、合格證明、規格型號、生產許可證、出廠日期和有效期限等。配件的相關特征應與其所附的相關證件相符。

　　四、實行強制性認證的.產品應有強制性認證標志。

　　五、對安全件和有質保期限的配件應按相關規定逐一檢驗。

　　六、對于不合格配件和到貨差異，應及時與供應商聯系處理。

　　七、及時清退和處理不合格配件，避免造成不必要的經濟損失。

　　八、質檢人員定期對庫存配件進行抽檢，規范填寫檢驗記錄。所有的檢驗記錄(包括簽名、日期)都應做到清晰、完整、真實、準確。妥善保存原始憑證。

　　醫院質控科工作制度 10

　　1、在車間主任領導下，負責本班的檢修任務及行政管理工作，在業務上受車間技術員指導。

　　2、帶領全班人員學習并嚴格執行《電業安全工作規程》，嚴禁違章指揮，對本班成員的人身安全及管轄范圍內的設備安全負責。

　　3、組織全班熱工人員每日定期對熱工設備進行巡回檢查，發現問題及時匯報及時處理，確保機組運行安全，并做好記錄。

　　4、貫徹執行有關熱工工藝標準和規范，建立正常的檢修試驗秩序，組織編制本班管理范圍內設備檢修試驗計劃，匯總并申報備品配件清單及委托加工項目。

　　5、組織全班人員進行政治、業務學習，不斷提高政治覺悟和業務技術水平，認真實施技術改進措施和技術組織措施計劃，組織全班人員完成設備的大、小修和消除設備缺陷。

　　6、有權對不符合工藝要求和安全規定的'設備系統提出意見，并反映提請車間領導解決。

　　7、有權安排全班人員的工作，并對全班人員的獎勵及批評處理有權提出意見。

　　8、加強班組管理，推行經濟核算，降低原材料的消耗，加強工具保管和使用。

　　9、完成車間交給的其他任務。

　　醫院質控科工作制度 11

　　一、監控組織

　　（一）設立醫院病案管理委員會，分管院長任主任，并下設辦公室。

　　主要職責：

　　1.負責確立病歷質量管理目標；

　　2.對全院病歷質量進行全程監控；

　　3.對重大病歷質量問題進行研究處理；

　　4.病歷質量進行督促檢查并提出改進意見；

　　（二）各科室成立醫療質量控制小組，科主任任組長，護士長任副組長，高年資醫師任質控醫師，高年資護士任質控護士，全面負責本科室病歷質量，科室醫療質量控制小組名單報質控科備案。

　　主要職責：

　　1.確立本科室病歷質量管理目標

　　2.對本科室病歷質量進行全程監控

　　3.對本科室病歷質量進行監督檢查并提出改進意見

　　二、病歷書寫規范

　　（一）嚴格執行衛生部《病歷書寫基本規范》（2010版）及衛生部、國家中醫藥管理局《中醫病歷書寫基本規范》（2010版）的有關要求。

　　（二）電子病歷應符合衛計委《電子病歷應用管理規范（試行）》（國衛辦醫發[2017]8號）文件的相關要求。

　　三、病歷質量控制標準

　　執行衛生部《病歷書寫基本規范》（2010版）及衛生部、國家中醫藥管理局《中醫病歷書寫基本規范》（2010版）中的住院病歷質量評價標準。

　　四、病歷質量控制范圍：

　　包括：運行病歷、終末病歷。

　　五、病歷質量全程監控流程

　　（一）基礎教育質量控制

　　1.新職工入院教育期間，醫院統一安排關于病案書寫規范、病案質量評定標準等有關內容的培訓課程。

　　2.各科室由主管醫師對新入科的'實習生、進修生、研究生等講解病歷書寫規范和本科室病歷書寫要求。

　　（二）環節質量控制：主要由科室醫療質量控制小組負責。

　　病歷環節質量是從源頭上把好病歷質量、使病歷質量監控從事后檢查向事前預防轉化的關鍵。科室應加強病歷形成過程中的管理，按病歷書寫要求在規定時限內及時完成病歷的書寫、打印、簽字等內容。出院病歷應由三級醫師、醫療質量控制小組人員、科主任檢查合格后送達病案室。

　　1.嚴格執行三級醫師負責制。

　　（1）住院醫師嚴格按照衛生部《病歷書寫基本規范》（2010版）及衛生部、國家中醫藥管理局《中醫病歷書寫基本規范》（2010版）要求書寫病歷。

　　（2）主治醫師負責指導并檢查住院醫師的病歷書寫質量，及時糾正缺陷。在病歷首頁簽字時應認真檢查整份病歷質量。

　　（3）主任醫師或副主任醫師負責檢查運行病歷質量；認真審核每份出院病歷質量，確保每份出院病歷質量合格。

　　2.患者出院（或死亡）后，主管醫師應按規定在24小時內填寫出院（死亡）記錄、病歷首頁等，并檢查病歷書寫質量和各種記錄、輔助檢查報告單是否齊全，補充完善后簽字。質控醫師根據“住院病歷檢查評價標準”進行檢查評分，確保病歷質量合格后，在病歷首頁“質控醫師”欄簽字。值班護士要檢查護理相關病歷內容，按規定排列順序整理病歷，并在病歷首頁“質控護士”欄簽字，將合格病歷送交病案室。歸檔后的病案內容任何人不得隨意更改。

　　3.科室醫療質量控制小組定期或不定期檢查病歷質量，及時發現問題并糾正。

　　4.科主任應重視病歷質量管理，經常督促檢查本科室醫療質量控制小組的工作。

　　5.醫院每月定期抽查病歷質量，對檢查存在的缺陷，及時反饋并按相關規定進行處罰。

　　（三）終末質量控制

　　1.醫院病案室每月從各臨床科室上交的歸檔病歷中抽取5-10份病歷，交由醫院病案管理委員會專家對出院病歷終末質量進行考核工作。考核結果由醫務科進行統計匯總。

　　2.各科室醫療質量控制小組定期或不定期抽查出院病歷，對自查中存在問題，科室定期召開討論會，針對存在問題制定整改措施，不斷改進病案質量。

　　3.病案管理委員會每季度定期召開會議，就檢查歸檔病歷存在問題進行反饋并提出改進意見。

　　（四）護理文書書寫管理辦法

　　1.嚴格執行衛生部《病歷書寫基本規范》（2010版）及衛生部、國家中醫藥管理局《中醫病歷書寫基本規范》（2010版）有關要求。

　　2.護理文書由取得護士執業證書的護士書寫。

　　3.護理質量管理委員會下設護理文書檢查組，由其每季度對全院護理文書進行檢查、督促、總結、反饋。

　　4.科室每份出院病歷由值班護士認真檢查，交護士長或質控護士審核合格后方可送交病案室。

　　5.新職工入院后，由護理部對新職工進行有關護理文書知識的培訓。護理部定期組織全院的護理文書知識講座，不斷提高護理人員的護理文書書寫水平。

　　五、醫療、護理病歷獎懲辦法

　　（一）出現乙級病歷一份，扣科室當月績效考核2分；

　　（二）出現丙級病歷一份，扣科室當月績效考核5分；

　　(三)出院三日歸檔率份末歸檔扣科室當月績效5分；

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