慢性病管理實施方案優秀

　　為了保障事情或工作順利、圓滿進行，就需要我們事先制定方案，方案是從目的、要求、方式、方法、進度等方面進行安排的書面計劃。怎樣寫方案才更能起到其作用呢？以下是小編為大家收集的慢性病管理實施方案優秀，希望能夠幫助到大家。

慢性病管理實施方案優秀1

　　為貫徹落實《中共中央國務院關于深化醫藥體制改革的意見》，增進公共衛生均等化服務更好展開，做好慢性非傳染性疾病的預防控制和管理工作，結合我鄉實際，特制定本實施方案。

　　一、工作目標

　　通過已建立的居民健康檔案，把握所建檔案居民患高血壓、糖尿病等慢性病和與慢性病相干的高危人群情況，對高血壓、糖尿病等慢性病患者及高危人群進行適合技術指導，控制超重、肥胖、血壓和血糖水平。

　　（一)對95%以上高血壓、糖尿病等慢性病和與慢性病相干的高危人群建立電子化管理信息檔案，評價干預措施的效果；（二）推廣健康體重和血壓管理適合技術，下降人群超重、肥胖和高血壓、高血糖發生的危險；（三）對確診高血壓、糖尿病患者進行登記和管理，建立定期隨訪制度，管理率和隨訪率到達90%以上；(四）展開以控制高血壓、糖尿病等慢性病危險因素為核心內容的居民健康生活方式的健康指導，進步居民慢病知識知曉率和自我保健意識，使其把握健康生活方式技能，并能主動采取行動。健康指導率到達90%以上。

　　二、工作范圍和內容

　　（一）工作范圍

　　在全鄉8個村衛生室辦事處已建立電子居民健康檔案的人群中展開工作。

　　（二）工作內容

　　1、建立高血壓、糖尿病等慢病患者及高危人群檔案。根據已建立的居民健康檔案，以35歲以上居民為重點:實行門診首診測血壓，并動態把握高血壓、糖尿病等慢性病患者和高危人群的健康狀態，對確診的高血壓、糖尿病患者和高危人群進行登記。

　　2、定期隨訪。對高血壓、糖尿病患者最少每季度隨訪1次，每次隨訪要詢問病情、進行基本體魄檢查，對用藥、飲食、運動、心理等進行健康指導，并填寫隨訪表（見附表1）。對高血壓、糖尿病患者的隨訪及管理率不低于80%，提供健康行為指導的比率不低于80%。

　　對高危人群最少每半年隨訪1次，每次隨訪要提供膳食和身體活動等行為的指導，并填寫隨訪表（見附表1）。高危人群半年隨訪率不低于80%，對失訪人群應當記錄緣由。隨訪的`高危人群管理率及提供行為指導的經率不低于90%。

　　基本體魄檢查包括身高、體重、血壓（血糖）、腰圍、臀圍等。

　　3、展開危險因素控制，干預及效果評價。依照慢病患者和高危人群分類，以體重和血壓為核心指標，參考腰圍、血糖、血指、身體活動等綜合指標，通過膳食指導、身體活動增進血壓管理等適合措施的實施，實現健康體重和血壓管理兩大核心健康改善目標，采用有關指標定期進行效果評價。

　　4、根據全民健康生活方式行動整體方案（20xx-20xx）和實施方案，展開以控制慢病危險因素為核心內容的健康生活方式行動，以公道膳食和適當運動為切進點，提倡和傳播健康生活方式理念，推廣適合技術，以點帶面，全面推動全民健康生活方式行動。

　　三、實施時間

　　自20xx年起，根據建立電子居民健康檔案工作的展開情況，逐漸覆蓋全市95%以上的高血壓、糖尿病患者和高危人群。

慢性病管理實施方案優秀2

　　一、工作目標

　　通過基本公共衛生服務項目的實施，建立和完善慢性病防治網絡。城鄉基層醫療衛生機構通過開展高血壓、糖尿病等慢病的發現、患者管理和健康指導等服務，降低居民慢病主要危險因素水平，提高居民高血壓和糖尿病患病知曉率、治療率和控制率水平，進而減低高血壓、糖尿病等慢病所造成的巨大經濟、健康和生命損失，提高居民的健康水平和生命質量。

　　二、服務對象

　　轄區內35歲及以上原發性高血壓和2型糖尿病患者、重性精神病患者。

　　三、服務內容

　　（一）高血壓管理

　　1、高血壓篩查

　　（1）、對轄區內35歲及以上常住居民，每年在其第一次到鎮衛生院、村衛生室、就診時為其測量血壓。

　　（2）、對第一次發現收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預約其復查，非同日3次血壓高于正常，可初步診斷為高血壓。如有必要，建議轉診到上級醫院確診，2周內隨訪轉診結果，對已確診的原發性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對可疑繼發性高血壓患者，及時轉診。

　　（3）、建議高危人群每半年至少測量1次血壓，并接受醫務人員的生活方式指導。

　　2、隨訪評估

　　對原發性高血壓患者，每年要提供至少4次面對面的隨訪。

　　①測量血壓并評估是否存在危急情況，如出現收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；意識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸、胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時血壓高于正常等危急情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉診。對于緊急轉診者，鎮衛生院、村衛生室應在2周內主動隨訪轉診情況。

　　②若不需緊急轉診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。 ③測量體重、心率，計算體質指數（BMI）。

　　④詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運動、攝鹽情況等。

　　⑤了解患者服藥情況。

　　3、分類干預①對血壓控制滿意（收縮壓<140且舒張壓<90mmHg）、無藥物不良反應、無新發并發癥或原有并發癥無加重的患者，預約進行下一次隨訪時間。

　　②對第一次出現血壓控制不滿意，即收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，或出現藥物不良反應的患者，結合其服藥依從性，必要時增加現用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周內隨訪。

　　③對連續兩次出現血壓控制不滿意或藥物不良反應難以控制以及出現新的并發癥或原有并發癥加重的患者，建議其轉診到上級醫院，2周內主動隨訪轉診情況。

　　④對所有的患者進行有針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現哪些異常時應立即就診。

　　4、健康體檢

　　對原發性高血壓患者，每年進行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結合。內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結、心臟、肺部、腹部等常規體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測判斷。具體內容參照《城鄉居民健康健康檔案管理服務規范》健康體檢表。

　　（二）、糖尿病管理

　　1、篩查

　　對工作中發現的2型糖尿病高危人群進行有針對性的健康教育，建議其每年至少測量1次空腹血糖，并接受醫務人員的健康指導。

　　2、隨訪評估

　　對確診的2型糖尿病患者，每年提供4次免費空腹血糖檢測，至少進行4次面對面隨訪。

　　①測量空腹血糖和血壓，并評估是否存在危急情況，如出現血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L；收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg；有意識或行為改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；持續性心動過速（心率超過100次/分鐘）；體溫超過39攝氏度或有其他的突

　　發異常情況，如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危險情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉診。對于緊急轉診者，鄉鎮衛生院、村衛生室應在2周內主動隨訪轉診情況。

　　②若不需緊急轉診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。（3）測量體重，計算體質指數（BMI），檢查足背動脈搏動。

　　③詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運動、主食攝入情況等。

　　④了解患者服藥情況。

　　3、分類干預

　　①對血糖控制滿意（空腹血糖值<7.0mmol/L），無藥物不良反應、無新發并發癥或原有并發癥無加重的患者，預約進行下一次隨訪。

　　②對第一次出現空腹血糖控制不滿意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或藥物不良反應的患者，結合其服藥依從情況進行指導，必要時增加現有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物，2周內隨訪。

　　③對連續兩次出現空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應難以控制以及出現新的并發癥或原有并發癥加重的患者，建議其轉診到上級醫院，2周內主動隨訪轉診情況。

　　④對所有的患者進行針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現哪些異常時應立即就診。

　　4、健康體檢

　　對確診的2型糖尿病患者，每年進行1次較全面的健康體檢，體檢可與隨訪相結合。內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結、心臟、肺部、腹部等常規體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測判斷。具體內容參照《城鄉居民健康檔案管理服務規范》健康體檢表。

　　（三）、重性精神疾病管理

　　1、患者信息管理

　　在將重性精神疾病患者納入管理時，需由家屬提供或直接轉自原承擔治療任務的專業醫療衛生機構的疾病診療相關信息，同時為患者進行一次全面評估，為其建立一般居民健康檔案，并按照要求填寫重性精神疾病患者個人信息補充表。

　　2、隨訪評估

　　對應管理的重性精神疾病患者每年至少隨訪4次，每次隨訪應對患者進行危險性評估；檢查患者的精神狀況，包括感覺、知覺、思維、情感和

　　意志行為、自知力等；詢問患者的軀體疾病、社會功能情況、服藥情況及各項實驗室檢查結果等。其中，危險性評估分為6級（0級：無符合以下1～5級中的任何行為；1級：口頭威脅，喊叫，但沒有打砸行為；2級：打砸行為，局限在家里，針對財物。能被勸說制止；3級：明顯打砸行為，不分場合，針對財物；不能接受勸說而停止；4級：持續的打砸行為，不分場合，針對財物或人，不能接受勸說而停止。包括自傷、自殺；5級：持管制性危險武器的針對人的任何暴力行為，或者縱火、爆炸等行為，無論在家里還是公共場合）。

　　3、分類干預

　　根據患者的危險性分級、精神癥狀是否消失、自知力是否完全恢復，工作、社會功能是否恢復，以及患者是否存在藥物不良反應或軀體疾病情況對患者進行分類干預。

　　②。病情不穩定患者。若危險性為3～5級或精神病癥狀明顯、自知力缺乏、有急性藥物不良反應或嚴重軀體疾病，對癥處理后立即轉診到上級醫院。必要時報告當地公安部門，協助送院治療。對于未住院的患者，在精神專科醫師、居委會人員、民警的`共同協助下，2周內隨訪。

　　②。病情基本穩定患者。若危險性為1～2級，或精神癥狀、自知力、社會功能狀況至少有一方面較差，首先應判斷是病情波動或藥物療效不佳，還是伴有藥物不良反應或軀體癥狀惡化。分別采取在規定劑量范圍內調整現用藥物劑量和查找原因對癥治療的措施，必要時與患者原主管醫生取得聯系，或在精神專科醫師指導下治療，經初步處理后觀察2周，若情況趨于穩定，可維持目前治療方案，3個月時隨訪；若初步處理無效，則建議轉診到上級醫院，2周內隨訪轉診情況。

　　③。病情穩定患者。若危險性為0級，且精神癥狀基本消失，自知力基本恢復，社會功能處于一般或良好，無嚴重藥物不良反應，軀體疾病穩定，無其他異常，繼續執行上級醫院制定的治療方案，3個月時隨訪。

　　④。每次隨訪根據患者病情的控制情況，對患者及其家屬有針對性健康教育和生活技能訓練等方面的康復指導，對家屬提供心理支持和幫助。

　　4、健康體檢

　　在患者病情許可的情況下，征得監護人與患者本人同意后，每年進行1次健康檢查，可與隨訪相結合。內容包括一般體格檢查、血壓、體重、血常規（含白細胞分類）、轉氨酶、血糖、心電圖。

　　四、服務要求

　　（一）高血壓患者的健康管理由醫生負責，應與門診服務相結合，對

　　未能按照管理要求接受隨訪的患者，鎮衛生院、村衛生室、醫務人員應主動與患者聯系，保證管理的連續性。

　　（二）隨訪包括預約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。

　　（三）鎮衛生院、村衛生室可通過本地衛生診斷和門診服務等途徑篩查和發現高血壓患者。有條件的地區，對人員進行規范培訓后，可參考《中國高血壓防治指南》對高血壓患者進行健康管理。

　　（四）發揮中醫藥在改善臨床癥狀、提高生活質量、防治并發癥中的特色和作用，積極應用中醫藥方法開展高血壓患者健康管理服務。

　　（五）加強宣傳，告知服務內容，使更多的患者和居民愿意接受服務。

　　（六）每次提供服務后及時將相關信息記入患者的健康檔案。

　　五、考核指標

　　（一）高血壓患者健康管理率=年內已管理高血壓人數/年內轄區內高血壓患者總人數×100％。

　　注：轄區高血壓患病總人數估算：轄區常住成年人口總數×成年人高血壓患病率（通過當地流行病學調查、社區衛生診斷獲得或是選用本省（區、市）或全國近期高血壓患病率指標）。

　　（二）高血壓患者規范管理率=按照規范要求進行高血壓患者管理的人數/年內管理高血壓患者人數×100％。

　　（三）管理人群血壓控制率=最近一次隨訪血壓達標人數/已管理的高血壓人數×100％。

　　（四）糖尿病患者健康管理率=年內已管理糖尿病患者人數/年內轄區內糖尿病患者總人數×100％。

　　（五）糖尿病患者規范健康管理率=按照要求進行糖尿病患者健康管理的人數/年內管理糖尿病患者人數×100％。

　　（六）管理人群血糖控制率=最近一次隨訪空腹血糖達標人數/已管理的糖尿病患者人數×100％。

　　（七）重性精神疾病患者管理率=所有登記在冊的確診重性精神疾病患者數/（轄區內15歲及以上人口總數×患病率）×100％。

　　（八）重性精神疾病患者規范管理率=每年按照規范要求進行管理的確診重性精神疾病患者數/所有登記在冊的確診重性精神疾病患者數×100％。

　　（九）重性精神疾病患者穩定率=最近一次隨訪時分類為病情穩定的患者數/所有登記在冊的確診重性精神疾病患者數×100％。

慢性病管理實施方案優秀3

　　根據《國家基本公共衛生服務項目規范》、，結合我鎮實際，制定本實施方案。

　　一、項目目標

　　1、開展高血壓、糖尿病等重點慢性病患者的登記與健康指導。對35歲以上人群實行門診首診測血壓；對確診高血壓和糖尿病患者進行登記管理，定期進行隨訪，每次隨訪要詢問病情、進行體格檢查及用藥、飲食、運動、心理等健康指導。

　　2、到20xx年，高血壓、糖尿病等慢性非傳染性疾病防治工作得以加強，開展慢病預防教育和行為危險因素干預，居民慢病核心知識知曉率每年提高10%。

　　二、項目范圍與職責

　　（一）項目范圍：龍坪鎮常住居民

　　（二）職責

　　1、衛生院

　　⑴負責制定轄區內慢病防治工作方案；

　　⑵做好轄區內衛生室技術培訓和技術指導；

　　⑶組織轄區內衛生室開展慢病管理工作；

　　⑷組織轄區慢病防治健康教育和宣傳工作；

　　⑸負責轄區慢病防治資料的發放；

　　⑹負責轄區內慢病工作質量控制和督導；

　　⑺資料的收集、上報、錄入和分析。

　　2、衛生室

　　⑴負責高血壓、糖尿病等慢病的篩查，建立紙質版檔案；

　　⑵負責高血壓、糖尿病等慢病病人的隨訪管理，康復指導；

　　⑶掌握本轄區內高血壓、糖尿病等慢病發病、現患和死亡情況；

　　⑷開展高血壓、糖尿病等慢病高危人群隨訪及干預；

　　⑸開展人群慢病預防知識的健康教育。

　　其中重點是對確診的原發性高血壓患者，每年要提供至少4次隨訪；對確診的Ⅱ型糖尿病患者，衛生室要全部登記造冊建立紙質版檔案，每年提供至少4次面對面的隨訪管理。

　　三、項目工作內容及進程

　　（一）衛生院

　　1、制定工作方案，明確工作職責

　　由衛生局制定下發工作方案，明確衛生院工作人員職責。

　　2、材料準備

　　首診測血壓登記冊及隨訪登記表、匯總表、高血壓病人管理檔案、糖尿病高危人群篩查表、糖尿病人檔案等工作表格；宣傳冊、宣傳畫等宣傳材料。

　　3、督導和考核工作

　　根據工作進程，衛生院組織對各村衛生室進行督導和考核，發現問題及時糾正。

　　（二）各村衛生室

　　1、建檔工作

　　為在居民建檔過程中發現的高血壓、糖尿病病人建立專項檔案。

　　2、隨訪干預

　　20xx年要對已建檔的高血壓、糖尿病病人進行4次面對面的隨訪和復查，對20xx年新建檔的'高血壓、糖尿病病人按照要求進行隨訪和復查。

　　高血壓病人每次隨訪包括：進行健康評估、病情監測、行為干預、用藥指導、健康教育、效果評價等，每次提供服務后及時將相關信息記入健康檔案；

　　糖尿病病人每次隨訪包括：測量空腹血糖和血壓、詢問上次就診到此次就診期間的癥狀、詢問患者生活方式、了解患者服藥情況及對患者進行分類干預等，每次提供服務后及時將相關信息記入健康檔案。

　　3、對35歲以上人群實施首診測血壓。建立35歲以上人群門診首診測血壓制度，對轄區內35歲及以上常住居民，每年在其第一次到基層醫療衛生機構就診時為其測量血壓。對已確診的原發性高血壓患者納入高血壓患者管理。

　　4、資料統計、上報并進行自查

　　按照工作計劃表，每月進行自查，掌握工作完成情況，在每月30日前總結當月完成情況并將資料及時上報衛生院

　　四、質量控制

　　（一）質量控制總措施

　　1、成立慢病防治專家組，為工作開展提供技術咨詢。

　　2、明確衛生院及各村衛生室人員的職責，做到逐級負責、層層把關。

　　3、加強各村衛生室醫務人員及衛生院醫務人員業務培訓工作，使其掌握相關專業技術規范和工作流程。

　　4、建立督導制度，及時發現、解決問題。

　　5、建立服務項目信息上報制度，各村衛生室村醫每月填寫項目進展信息表和工作小結，上報衛生院公共衛生科。

　　（二）考核評估

　　采用隨機抽樣的方法，以街道為單位，在各社區衛生服務站（衛生室）中抽取10%作為督導考核和效果評估的對象。通過查閱檔案和電話隨訪等方式開展，按照每個社區抽取10%的檔案進行，每社區不少于10份。

　　（1）重點慢性病患者的登記與健康指導。

　　考核內容：35歲以上人群實施首診測血壓；高血壓、糖尿病慢性病患者建檔、咨詢服務與干預指導和隨訪管理。

　　考核指標：

　　①35歲以上首診測血壓率= ×100%

　　②2種慢性病患者建檔率= ×100%

　　考核方法：隨機查閱門診記錄，了解35歲以上首診患者測量血壓情況；查閱兩種慢性病患者檔案及隨訪工作記錄；

　　（2）開展高血壓、糖尿病規范化綜合干預管理。

　　考核內容：高血壓、糖尿病病人隨訪和干預情況。

　　考核指標：

　　①高血壓患者系統管理率= ×100%

　　②糖尿病患者系統管理率= ×100%

　　考評方法：查閱高血壓、糖尿病患者健康檔案及實施干預和指導的工作記錄，了解病人管理情況，電話或走訪調查核實實。

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