醫療質量管理改進方案

　　為了確保事情或工作能無誤進行，就需要我們事先制定方案，方案具有可操作性和可行性的特點。那么什么樣的方案才是好的呢？以下是小編收集整理的醫療質量管理改進方案，歡迎大家分享。

醫療質量管理改進方案1

　　為貫徹落實《醫療質量管理辦法》，進一步提高醫療質量，保障醫療安全，根據安康市衛計局關于《安康市醫療質量提升行動工作方案（20xx—20xx年）》通知總體要求，紫陽醫院決定開展醫療質量提升行動，現結合實際制定本方案。

　　一、工作目標

　　利用3年左右的時間，在全院實施醫療質量提升行動，逐步完善醫療質量管理組織體系，醫療核心制度進一步落實，醫療質量管理措施有效實施，醫療服務監管制度不斷健全，醫療質量安全管理水平不斷提高，醫療風險防范能力和群眾滿意度明顯提升，人民群眾健康權益得到保障。

　　二、工作內容

　　（一）完善醫療質量管理制度。建立健全醫院醫療質量管理相關工作制度、應急預案和工作流程，實現醫療質量管理工作的制度化。重點圍繞醫務人員、醫療設備設施、醫療技術準入及診療服務，突出圍手術期、圍產期、有創操作、危急值、實驗室安全管理、不良事件報告與處置等，健全完善醫療質量安全及醫療風險的管控制度。

　　（二）進一步健全醫療質量管理組織。落實醫療質量管理院、科兩級責任制，由院長、科級負責人作為醫院、科室醫療質量管理第一責任人的責任；醫療質量管理科、醫療質量管理委員會，各科室醫療質量管理工作小組，負責各層級質量管理工作的落實。

　　（三）進一步健全質量控制組織。健全醫療質量管理、護理質量管理、醫院感染管理、病案管理、藥事質量管理、輸血質量設備管理等質控制組織，細化職責分工明確。我院作為縣質控中心掛靠單位，極力支持各質控中心開展工作，各質控中心要積極組織轄區醫療機構開展質量控制，發揮縣級質控中心作用，督促其開展業務培訓、檢查指導，不斷提升醫療質量。

　　（四）進一步加強醫療質量管理信息化建設，逐步完善醫院感染控制、病歷質控、病案信息、藥事管理質量監管網絡平臺建設，實現醫療質量指標及關鍵數據的實時抓取、網絡報告和預警，并將質量監管貫穿整個醫療過程。

　　（五）強化醫療質量教育培訓。各職能部門認真組織和開展醫療質量教育，不斷加強相關法律法規及質量標準的宣傳教育培訓，著力增強醫務人員的醫療質量意識。要重點加強新入職、實習進修、返聘、低年資從業人員的質量教育培訓及全員“三基三嚴”和“崗前”訓練考核，不斷提高醫務人員的質量意識及服務能力，進而提升醫療質量，保障安全。

　　三、重點工作

　　（一）范醫療行為，消除安全隱患。

　　1、嚴格落實各項醫療質量和醫療安全制度。認真落實18項核心制度，繼續堅持首診負責制度、三級醫師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規范與管理制度、交接班制度等，確保患者安全和同質化醫療管理。

　　2、認真貫徹執行各種規范、指南、操作規程等，在此基礎上制定各科室相關技術的操作規程，并確立實行診療過程中的各項評估和再評估辦法，堅決杜絕違反醫療操作常規行為的發生。

　　3、加強重點環節質量控制。加強對急危重癥患者的管理，提高急危重癥患者搶救成功率。加強醫療技術和人員資格準入，嚴格對高新技術的準入和臨床應用管理，維護患者安全，堅持做到合理檢查、合理治療、合理用藥，因病施治。重點是貫徹落實《抗菌藥物臨床應用指導原則》，堅持抗菌藥物分級使用，逐步建立藥品用量動態監測及超常預警制度。

　　4、要加強護理質量管理。加強臨床護理工作，營造關愛患者的氛圍。臨床護理工作要將“以病人為中心”的服務理念融入日常護理工作中，倡導微笑服務，努力營造關心病人、愛護病人、尊重病人、幫助病人的氛圍。積極開展“護理服務示范病房”創建活動，強化分級護理質量管理，切實落實基礎護理和危重癥病人的護理質量，確保患者醫療安全和護理工作質量。加強對急危重癥患者的護理管理，提高急危重癥患者搶救成功率。

　　5、明確職責、重點監控。明確各崗位人員工作職責和范圍，界定各級各類醫務人員的資質和病歷書寫、處方、醫囑、操作、手術、會診等權限。要規范臨床服務行為，對危急值、輸血、手術、疑難、急危重癥等高危病人或高風險服務要重點管控。

　　6、強化醫療質量（安全）不良事件信息收集、記錄、分析、報告相關制度，并作為醫療機構持續改進醫療質量安全的重要基礎工作。要加強病歷管理，完善電子病歷信息安全保障。

　　7、開展專項活動。一開展以衛生政策學習考核、醫療護理技術操作演練、醫療文書書寫等為內容的崗位練兵活動，真正提升醫院和醫務人員服務能力和水平。二每月開展醫療質量、護理、院感、病歷質量等各專項工作的督導檢查工作，及時反饋信息，督促落實整改。

　　（二）做好環節控制、降低醫院感染發生

　　1、各科室認真貫落實好醫院感染管理相關制度和規范。樹立全員全流程醫院感染控制理念。在醫器械、耗材等招標進購、醫療新技術新項目引進、供應室外包、基建布局等任何可能涉及醫院感染管理要求的，建立本機構梁管理部門提前介入機制。

　　2、建立對醫院感染重點部、重點環節，特別是侵入性操作的安全風險控和管理機制，針對發現的問要取積有效的干預措施。加大產房、新生兒室、兒科、手術室、門急診、重癥醫學料、血液透析室、口強料、感染性疾病料、消毒供應室等醫療風險高的科室和部門的風險防力度。

　　3、各科室要充分強調手衛生重要性，強化對艾滋病、乙肝、丙梅毒等經血夜傳播的疾病，以及多重藥菌等重點感性疾病的`識別、監測與管控，尤其對涉及操作范圍大、過程較復雜的有創操作患者。以及不同個體之間涉及體液觸的相關診療操作的患者，要加大對相關感性病例的識別和管理力度，對發現的感染性疾病病例要及時采取相應消毒隔離措施，堅決杜絕醫源性因素導數的疾病傳播

　　（三）加強臨床檢驗和實驗室質量管理。

　　檢驗科建立完善臨床檢驗項目目錄及管理制度，并將臨床檢驗項目納入統一管理。加強實驗室安全管理及質量控制，開展室室內質控，并參與室間質控，保證實驗室安全及檢驗結果的準確可靠。

　　（四）推進臨床路徑管理。督促各科室積極開展臨床路徑開展和管理，并通過信息化手段促進應用，進而提升醫療質量和管理水平。

　　四、行動步驟

　　（一）動員部署階段（20xx年10月—11月）。組織制定工作方案，召開會議進行廣泛宣傳動員；按照院級總體安排開展自查自糾，排查醫療質量隱患，針對問題和不足建立臺賬，制定整改方案，明確整改措施。

　　（二）全面推進階段（20xx年12月—20xx年12月）。根據排查發現的問題，緊緊圍繞醫療質量管理規章制度建設、人才隊伍建設及提高醫療質量科學化管理水平，全面開展醫療質量管理與持續改進工作，尤其要抓好質量環（PDCA）品管圈（QCC）等現代醫療質量管理工具的應用。醫院要對各科室工作情況進行督導和考核。

　　（三）鞏固提高階段（20xx年1月—12月）。及時總結、推廣醫療質量管理中好的做法及取得的經驗，特別要在科室重點技術操作和薄弱環節的質量管理上要認真總結，以鞏固活動成果，規范醫療行為，提高質量，建立醫療質量管理長效工作機制。

　　五、組織領導

　　為順利推進醫療質量提升行動的開展，成立醫療質量提升行動小組，其組成人員如下：

　　組長：xx

　　副組長：xx

　　成員：xx下設專項行動小組，辦公室設在質控科，由徐任辦公室主任，負責日常工作的開展。

　　六、工作要求

　　（一）切實加強領導。切實加強對醫療服務質量提升活動的組織領導，成立醫療服務質量提升活動領導小組和辦公室，負責全院醫療服務質量提升年活動的具體實施、指導、評價和監督檢查工作，并定期向縣衛生局書面報告活動開展情況。

　　（二）深化活動內容。認真落實質量提升活動方案，并在此基礎上積極拓寬活動內容，豐富活動形式，創新活動舉措，使質量提升活動從階段性逐步轉入制度化、規范化的常態管理軌道。

　　（三）認真總結分析。針對存在問題和薄弱環節，運用PDCA循環持續改進工作；要在活動中認真總結經驗，強化核心制度建設，加快建立醫療質量持續改進的長效機制。

醫療質量管理改進方案2

　　醫療質量是醫院發展之本，優質的醫療質量必然產生良好的社會效益和經濟效益。為保證我院在醫療市場競爭中保持優勢、不斷發展，特此制定全程醫療質量控制方案，以求正確有效地實施標準化醫療質量管理。

　　一、指導思想

　　（一）實行全面質量管理和全程質量控制。建立從患者就醫到離院，包括門診醫療、病房醫療和部分院外醫療活動的全程質量控制流程和全程質量管理體系。明確管控內容并將其納入醫療管理部門的日常工作，實施動態監控并與科室目標責任制結合，保證質控措施的落實。

　　（二）以規章制度和醫療常規為依據，并不斷修訂完善。

　　（三）強化各種醫療技術把關制度，如三級醫師負責制度、會診制度和病例討論制度等，將醫務人員個人醫療行為最大限地引導到正確的診療方案中。

　　（四）質量控制部門有計劃、有針對性地進行干預，對多因素影響或多項診療活動協同作用的質量問題，進行專門調研，并制定全面的.干預措施。

　　二、管理體系

　　全程醫療質量控制系統的人員組成可分為醫院醫療質量管理x小組、科室醫療質量控制小組和各級醫務人員自我管理三級管理體系。

　　（一）醫院醫療質量管理小組

　　醫院醫療質量管理小組由院領導和院委會成員組成，院長任組長，院長是醫療質量管理工作的第一責任者。醫療質量控制辦公室作為常設的辦事機構。其職責分述如下：

　　1、醫療質量管理小組職責

　　（1）教育各級醫務人員樹立全心全意為患者服務的思想，改進醫療作風，改善服務態度，增強質量意識。保證醫療安全，嚴防差錯事故。

　　（2）審校醫院內醫療、護理方面的規章制度，并制定各項質量評審要求和獎懲制度。

　　（3）掌握各科室診斷、治療、護理等醫療質量情況．及時制定措施，不斷提高醫療護理質量。

　　（4）對重大醫療、護理質量問題進行鑒定，對醫療護理質量中存在的問題，提出整改要求。

　　（5）定期向全院通報重大醫療、護理質量情況和處理決定。

　　（6）對院內有關醫療管理的體制變動，質量標準的修定進行討論，提出建議，提交院長辦公會審議。

　　2、醫療質量控制辦公室職責

　　（1）醫療質量控制辦公室接受主管院長和醫療質量管理委員會的領導，對醫院全程醫療質量進行監控。

　　（2）定期組織會議收集科室主任和質控小組反映的醫療質量問題，協調各科室質量控制過程中存在的問題和矛盾。

　　（3）抽查各科室住院環節質量，提出干預措施并向主管院長或醫院醫療質量管理小組匯報。

　　（4）收集門診和病案質控組反饋的各科室終未醫療質量統計結果，分析、確認后，通報相應科室人員并提出整改意見。

　　（5）每季度向醫院提出全程醫療質量量化考核結果，以便與績效工資掛鉤。

　　（6）定期編輯醫療質量簡報和不良醫療文件公示欄。

　　（二）科室醫療質量控制小組職責

　　科室是醫療質量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫療質量的第一責任者。科室質控小組職責如下：

　　（1）各科室醫療質量控制小組由科主任或副主任、護士長和其他相關人員3—5人組成。

　　（2）結合本專業特點及發展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、藥物使用規范并組織實施，責任落實到個人，與績效工資掛鉤。

　　（3）定期組織各級人員學習醫療、護理常規，強化質量意識。

　　（4）參加醫療質控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關的問題，提出整改措施。

　　（三）醫務人員自我管理

　　在醫療活動過程中，醫務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質、醫療技術水平對醫療質量影響較大，是質量不穩定的主要因素，是質量控制的基本點。在質控過程中，特別要強調三級醫師負責制度、會診制度和病例討論等把關制度，確保醫療質量控制的正確實施。對各級醫務人員的要求分述如下：

　　1．門診醫師

　　（1）嚴格執行首診醫師負責制。

　　（2）詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。

　　（3）門診病歷書寫完整、規范、準確。

　　（4）合理檢查，申請單書寫規范。

　　（5）具體用藥在病歷中記載。

　　（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。

　　（7）處方書寫合格。

　　（8）第二次就診診斷未明確者，接診醫師應：

　　a、建議專科就診；

　　b、請上級醫師診視；

　　c、收住院。

　　（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫師應：

　　a、收住院；

　　b、患者拒絕住院需履行簽字手續。

　　（10）按專科收治病人。

　　（11）按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護。

　　2．病房住院醫師

　　（1）病人入院30分鐘內進行檢查并作出初步處理。

　　（2）急、危、重病人應即刻處理并向上級醫師報告。

　　（3）按規定時間完成病歷書寫（普通病人24小時、危重病人6小時內完成；

　　首次病程記錄當班完成，急診病人術前完成）。

　　（4）病歷書寫完整、規范，不得缺項。

　　（5）24小時內完成血、尿、便化驗，并根據病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的專科檢查。

　　（6）按專科診療常規制定初步診療方案。

　　（7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。

　　（8）按規定時間及要求完成病程記錄（會診、術前討論、術前小節、轉出和轉入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節和死亡討論等一切醫療活動均應有詳細的記錄）。

　　（9）對所管病人的病情變化應及時向上級醫師匯報。

醫療質量管理改進方案3

　　醫療質量是醫院管理的核心。優質的醫療質量必然產生良好的社會效益和經濟效益。為保證我院在醫療市場競爭中保持可持續、和諧發展，將我院打造成“專科、敬業、傾心、卓越”的政府放心、婦女兒童舒心滿意的溫馨家園，特此制定本方案。

　　一、指導思想：

　　（一）實行全面質量管理和全程質量控制。建立患者就醫從入院到出院，包括門診醫療、病房醫療活動的全程質量控制流程和全程質量管理體系。明確質量內容并將其納入醫療管理部門的日常工作，實施動態監控并與科室目標責任制結合，保證質控措施的落實。

　　（二）以各類法律法規、規章制度和醫療操作規程為依據，并不斷修訂完善質量考核體系、考核標準。

　　（三）強化各種醫療核心制度的執行力度，如三級醫師查房制度、會診制度和病例討論制度等醫院醫療質量核心制度，將每個醫務人員的單體醫療行為最大限地引導到正確的診療方案中。

　　（四）質量控制部門有計劃、有針對性地進行干預，對多因素影響或多項診療活動協同作用的質量問題，進行專門調研，并制定全面的干預措施。

　　二、管理體系：

　　（一）一級管理部門：醫院醫療質量管理委員會，包括：院長和醫療質量控制辦公室、藥事管理委員會、醫院感染管理委員會、輸血管理委員會、護理質量管理委員會、病案管理委員會等組織。

　　（二）二級管理部門：各分管院長。

　　（三）三級管理部門：相關職能科室。醫務科、護理部、院感科、藥劑科、設備科、信息科、綜合科。

　　（四）四級管理部門：各科室負責人及科室醫療質量控制員。

　　其職責分述如下：

　　（一）一級管理部門職責：

　　1、醫療質量管理委員會職責：

　　（1）教育各級醫務人員樹立全心全意為患者服務的思想，落實“以病人為中心”的措施，改進醫療作風，改善服務態度，增強質量意識，保證醫療安全，嚴防差錯事故。

　　（2）審校醫院內醫療、護理方面的規章制度，并制定各項質量評審要求和獎懲制度。

　　（3）掌握各科室診斷、治療、護理等醫療質量情況．及時制定措施，不斷提高醫療護理質量。

　　（4）對重大醫療、護理質量問題進行鑒定，對醫療護理質量中存在的問題，提出整改要求。

　　（5）定期向全院通報重大醫療、護理質量情況、醫院感染質量情況和處理決定。

　　（6）對院內有關醫療管理的體制變動，質量措施的修定進行討論，提出建議，提交院長辦公會審議。

　　2、醫療質量控制辦公室職責：

　　（1）接受主管院長和醫療質量管理委員會的領導，對醫院全程醫療質量進行監控。

　　（2）定期組織會議收集科室主任和質控小組反饋醫療質量問題

　　（3）抽查各科室住院環節質量，向主管院長或醫院醫療質量管理委員會匯報提出干預措施

　　（4）收集門診和病案質控組反饋的各科室終未醫療質量統計結果，分析、確認后，通報相應科室人員并提出整改意見。

　　（5）每月向醫院提出全程醫療質量量化考核結果，以便與績效工資掛鉤。

　　3、醫院感染管理委員會職責：

　　（1）認真貫徹醫院感染管理方面的法律法規及技術規范、標準，制定本醫院預防和控制醫院感染的規章制度、醫院感染診斷標準并監督實施。

　　（2）根據預防醫院感染和衛生學要求，對本醫院的建筑設計、重點科室建設的基本標準、基本設施和工作流程進行審查

　　（3）研究并確定本醫院的.醫院感染管理工作計劃，并對計劃的實施進行考核和評價。

　　（4）研究并確定本醫院的醫院感染重點部門、重點環節、重點流程、危險因素以及采取的干預措施，明確各有關部門、人員在預防和控制醫院感染工作中的責任。

　　（5）研究并制定本醫院發生醫院感染暴發及出現不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預案。

　　（6）建立會議制度，定期研究、協調和解決有關醫院感染管理方面的問題。

　　（7）根據本醫院病原體特點和耐藥現狀，配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導意見。

　　（8）其他有關醫院感染管理的重要事宜。

　　4、護理質量管理委員會職責：

　　（1）根據法律法規修訂和完善護理管理的各類規章制度、操作規范。

　　（2）審核護理部對護理人員繼續教育、科研教學規劃和實施情況。

　　（3）審核醫院各級護理崗位職責。

　　（4）確定醫院護理質量考核標準及實施方案。

　　（5）每季度對全院護理質量督導檢查，確定護理質量管理中存在的重大問題。

　　5、藥事管理委員會職責：

　　（1）貫徹執行《中華人民共和國藥品管理法》等有關法律法規，組織制定我院響應的規章制度、實施措施，監督各科實施情況

　　（2）依據國家基本藥品目錄結合城鎮職工醫療保險藥品目錄制定醫院藥品目錄，并定期修訂目錄。

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