醫療質量與安全管理方案（精選10篇）

　　為確保事情或工作順利開展，往往需要預先制定好方案，方案是從目的、要求、方式、方法、進度等方面進行安排的書面計劃。那要怎么制定科學的方案呢？下面是小編幫大家整理的醫療質量與安全管理方案，歡迎閱讀與收藏。

　　醫療質量與安全管理方案 1

　　一、醫療質量管理目標

　　醫療質量是醫院發展之本，更是各個科室的生存之本，優質的醫療質量必然產生良好的社會效益和經濟效益。為保證我科在醫療市場競爭中保持優勢、不斷發展，結合我科的實際情況，特此制定該醫療質量管理方案，以求通過科學的質量管理，建立正常、嚴謹的工作秩序，確保醫療質量與安全，杜絕醫療事故的發生，促進中醫科醫療技術水平，管理水平的不斷發展，更好的為人民群眾服務。

　　二、醫療質量管理組織及職責

　　（一）質控小組及成員

　　組長：

　　成員：

　　（二）質控小組職責

　　為了科室醫療質量而成立的質量控制小組，是醫療質量管理工作的第一責任者，其職責分述如下、

　　1、教育科室各級醫務人員樹立全心全意為患者服務的思想，改進醫療作風，改善服務態度，增強質量意識，保證醫療安全，嚴防差錯事故。

　　2、審校科室內的'醫療規章制度，并制定各項質量評審要求和獎懲制度。

　　3、掌握科室診斷、治療等醫療質量情況．及時制定措施，不斷提高醫療質量。

　　4、定期組織會議收集科室各質控小組成員反映的醫療質量問題，及時向醫院質控辦公室反映并提出整改措施。

　　5、結合本專業特點及發展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、操作規范并組織實施。

　　6、定期組織各級人員學習醫療、護理常規，強化質量意識。

　　7、組織全科人員學習相關法律法規、診療操作規范，并組織醫師進行三基三嚴的培訓考核。

　　（三）職責分工

　　1、組長職責

　　（1)全面負責醫療安全管理工作，按照部署，督促各成員認真履行職責。

　　（2)組織科內醫務人員完成各項醫療工作，指導科內醫療工作的開展。

　　（3)每周組織科內醫務人員進行一次業務學習，完成低年資醫師的帶教。

　　（4)負責科內門診工作的開展，每月做好各項質量檢查及分析總結。

　　（5)及時召開科內質量工作會議，傳達醫院各項會議精神，收集各醫務人員的意見，對出現的質量問題制定改進措施，嚴格獎懲

　　2、成員職責

　　（1）組織全科人員學習相關法律法規及各項診療操作規范。

　　（2）組織醫師進行三基三嚴的培訓考核。

　　（3）制定本科診療常規，并檢查執行情況。

　　（4）抽查門診病歷及門診處方等醫療文件的書寫情況。

　　三、質量管理控制目標

　　1、熱情接待病人，耐心解答問題，詳細詢問病史，全面仔細檢查，力求患者滿意度達到95%以上。

　　2、嚴格按照病歷書寫規范，及時、完整的書寫好各項醫療文件，質控小組嚴格監控病歷質量，使門診病歷合格率達95%以上。

　　3、加強醫務人員基礎理論及專科知識學習，嚴格按照本科制定的診療常規、規范準確診治疾病，各類申請單、報告單及處方合格率達到95%以上。

　　4、加強醫務人員無菌技術及相關操作規范的學習，醫療人員在實施各項醫療技術操作時嚴格遵守本科制定的《技術操作規范》，杜絕醫療事故的發生。

　　5、加強醫務人員《三基三嚴》、《法律法規》、《醫德醫風》以及核心制度的學習，努力爭取三基考核合格率達100%。

　　6、醫務人員應嚴格按照《中醫臨床路徑》中各種疾病的診療程序進行診療，努力做到合理診斷、合理檢查、合理用藥，力爭藥品收入占科室總收入＜60%。

　　7、嚴格抗生素使用管理辦法，密切觀察藥物不良反應，臨床用藥符合病情需要，抗生素使用嚴格遵守分級分線管理辦法。

　　8、醫療差錯、醫療事故責任追究重大醫療過失及事故上報率為100%。

　　四、醫療質量管理重點

　　1、核心制度的知曉及落實情況

　　2、病歷及處方書寫規范化程度

　　3、抗生素分線管理實施情況

　　4、三基三嚴培訓考核情況

　　5、急危重患者的搶救處置情況

　　6、傳染病登記報告制度

　　五、醫療質量管理措施

　　1、不定期召開質量工作會議及質量檢查，每月進行科內質量檢查工作總結、分析。制定改進措施，兌現獎懲。

　　2、不定期組織科內人員學習各類衛生法規、規章制度及操作規范。

　　3、加強科內人員業務知識學習和實踐技能培訓和考核。

　　4、嚴格按照《病歷書寫規范》在規定的時間內書寫好門診病歷。

　　5、嚴守工作崗位，嚴格執行請示匯報制度。

　　6、在進行診療操作，開些醫囑處方時，嚴格執行查對制度。

　　7、嚴格執行會診制度，及時完成其他科室的會診請求。

　　8、嚴格執行傳染病防治法，做好傳染病的隔離、治療和上報工作。

　　9、加強醫院感染的預防控制工作，尤其是治療室的管理，認真進行治療室的消毒工作，嚴格按照無菌技術操作規范執行各項診療操作。

　　六、考評獎懲

　　為了強化醫療質量安全管理，將醫療質量安全納入科室對個人的考核內容，貫徹落實到人、執行到位，促進醫療工作安全有效的提高和發展，減少醫療糾紛的發生，特制定以下考核獎懲辦法。

　　（一）獎勵

　　1、妥善處理突發事件，防止或避免醫療事故重大損失者，一次性獎勵100元。

　　2、醫療技術精湛，醫德高尚，受到群眾表揚者，作為評選先進的參考條件。

　　3、對工作認真負責，勤于鉆研業務，各項醫療工作均符合規范要求，年終進行綜合考評，并視情況科室予以相應獎勵。

　　4、門診人次指標獎勵

　　5、鼓勵全科人員開展新業務、新技術項目，年終上報新業務、新技術項目成果，凡經驗證確實每項獎勵200元。

　　6、為了提高全科人員理論學習進取的氛圍，鼓勵撰寫醫學專業論文，每發表一篇論文，按市級、省部級、國家級分別獎勵現金50、100、150元。

　　（二)處罰

　　根據醫院下達的醫療任務指標，逐項分解落實到每個醫務人員，如門診人次、治療人次等，每月進行考核，實行處罰。

　　1、各級醫務人員未能履行本職工作職責者每次罰款20元，當月三基考核未合格者，扣發效益工資50元。

　　2、凡值班人員遲到早退者，每次處罰10元，未請假無故脫崗者，每次處罰100元，造成差錯事故者，交由醫院處理。

　　3、工作責任心不強，未嚴格按照診療操作規范進行操作者，每次處罰50元。

　　4、向患者收受或索要紅包、接受回扣者，沒收非法所得，并通報批評。

　　5、按有關規定，對重大事件未請示匯報或知情不報、故意隱瞞者，扣除當月獎金。

　　6、不服從工作安排或臨危退縮，與同事缺乏協作精神者，視情節予以待崗處理。

　　7、無故不參加科室會議、培訓及考核者，每次扣發效益工資20元。

　　8、接診患者時，態度生硬，不認真負責，推諉或拒診病人者，接到舉報每例處罰50元，并責令改正。落實首診醫師負責制不到位者，每發現一次扣發當月效益工資50元。

　　9、嚴格控制醫療費用及抗生素使用比例，超出規定者，對當事人提出批評，按醫院相關規定進行處罰。

　　10、門診病人無門診病歷者，每例處罰10元，未按要求填寫門診日志、各類申請單、處方書寫不合格者，每份扣效益工資2元。

　　11、嚴肅醫療秩序，保持診療科室內的環境衛生整潔，參加月末衛生大檢查，不能落實執行到位者扣發責任人當月效益工資20元。

　　12、門診人次指標處罰

　　七、科室醫療質量安全管理與持續改進

　　1、科室結合院科兩級質量安全管理組織檢查及考核情況，每月進行認真討論總結，提出持續改進意見，并認真組織督辦和落實，下月檢查時應重點檢查上月問題的改進情況，不斷總結與改進。

　　2、每半年進行一次醫療質量安全管理與持續改進工作的情況總結，查漏補缺，不斷改進及完善。

　　3、認真做好年度工作計劃和年度工作總結，提出整改意見。

　　4、每兩年對科室醫療質量安全管理工作方案進行總結修訂，對質量安全管理組織進行調整。

　　醫療質量與安全管理方案 2

　　一、指導思想

　　（一）實行全面質量與安全管理和全程質量控制。建立從患者就醫到離院，包括門診醫療、病房醫療和部分院外醫療活動的全程質量與安全控制流程和全程質量管理體系。明確管控內容并將其納入醫療管理部門的日常工作，實施動態監控并與科室目標責任制結合，保證質控措施的落實。

　　（二）以規章制度和醫療常規為依據，并不斷修訂完善。

　　（三）強化醫療核心制度及監督實施，如三級醫師負責制度、會診制度和病例討論制度等，將醫務人員個人醫療行為最大限地引導到正確的診療方案中。

　　（四）質量與安全控制部門有計劃、有針對性地進行干預，對多因素影響或多項診療活動協同作用的質量問題，進行專門調研，并制定全面的干預措施。

　　二、管理體系

　　全程醫療質量控制系統的人員組成可分為醫院醫療質量與安全管理委員會及醫務處質量與安全控制辦公室、科室醫療質量與安全控制小組和各級醫務人員自我管理三級管理體系。

　　（一）醫院醫療與安全質量管理委員會

　　醫院醫療質量與安全管理委員會由院領導和專家教授組成，院長任主任，院長是醫療質量與安全管理工作的第一責任者。醫務處、質控辦、護理部、門診部、院感辦等為醫院質量與安全管理職能部門，其職責分述如下：

　　1、醫療質量與安全管理委員會職責

　　（1）全面負責醫院醫療、護理和醫技工作的質量與安全管理。

　　（2）負責制定全院醫療、護理和醫技工作質量與安全管理的年度工作計劃。

　　（3）審議醫務處制定的有關醫療質量與安全管理的實施措施。對全院醫療、護理和醫技工作的質量控制指標進行檢查、評價，并提出改進意見。

　　（4）對全院醫療、護理和醫技工作中的安全隱患提出指導性的意見和改進要求。

　　（5）制訂醫院新技術、新方法準入管理制度和規定。認定醫院新技術、新方法的`等級和臨床價值，決定對醫院新技術、新方法的準入。

　　（6）討論全院醫療、護理和醫技工作中的差錯、過失和事故等事件的性質、存在問題，提出院內處理意見（涉及的責任科室或責任人應回避）及整改意見。

　　（7）提出全院醫、護、技人員質量與安全教育、培訓的要求，并檢查其落實情況。

　　（8）質量與安全管理委員會秘書負責委員會會議記錄。

　　2、醫務處質量控制辦公室職責

　　（1）醫務處質量與安全控制部門接受主管院長和醫療質量與安全管理委員會的領導，對醫院全程醫療質量進行監控。

　　（2）收集科室主任和質控小組反映的醫療質量問題，協調各科室質量控制過程中存在的問題和矛盾。

　　（3）抽查各科室住院環節質量，提出干預措施并向主管院長或醫院醫療質量與安全管理委員會匯報。

　　（4）收集病案質控組反饋的各科室終末醫療質量統計結果，分析、確認后，通報相應科室人員并提出整改意見。

　　（5）每月向醫院提出全程醫療質量量化考核結果，以便與績效掛鉤。

　　（二）科室醫療質量與安全控制小組職責

　　科室是醫療質量與安全管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫療質量與安全的第一責任者。科室質控小組職責如下：

　　1、各科室醫療質量與安全控制小組由科主任或副主任、護士長和其他相關人員3-5人組成。

　　2、結合本專業特點及發展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、藥物使用規范并組織實施，責任落實到個人，與績效工資掛鉤。

　　3、定期組織各級人員學習醫療、護理常規，強化質量意識。

　　4、收集與本科室有關的問題，提出整改措施。將醫療質量與安全問題反饋給相關職能部門。

　　（三）醫務人員自我管理

　　在醫療活動過程中，醫務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質、醫療技術水平對醫療質量影響較大，是質量不穩定的主要因素，是質量控制的基本點。在質控過程中，特別強調十六項核心制度的落實，確保醫療質量與安全控制的正確實施。

　　三、醫療質量與安全管理內容

　　（一）基礎醫療質量與安全管理

　　基礎醫療質量與安全管理是指醫院人力資源、財務管理、醫院的管理制度、醫院環境、設施、醫療設備、業務技術、藥品供應、后勤保障、信息方面的管理，是醫療質量與安全管理中最基本的一環。

　　制度建設：建立健全

　　（1）工作制度、崗位職責；

　　（2）診療規范、操作技術常規；

　　（3）醫療流程；

　　（4）醫療質量考核標準。

　　2、人力資源管理：按照三級甲等醫院要求和我院規模，合理設置科室，合理安排人員，做到合理、高效、優質服務，充分調動人員的積極性。

　　3、服務臨床一線：醫務處、護理部、辦公室、總務科、設備科等科室要經常性地深入到一線，服務到臨床一線，堅持下送下收。

　　4、改善服務流程，為病人提高快捷安全服務。未檢查完或門診病人未看完，搶救病人未脫離危險不下班，設立院長信箱、意見箱、意見薄為病員煎藥，有水服藥，為病人導醫，診費公開，提供查詢，保持清潔安靜的舒適環境等。

　　（二）環節質量與安全管理：

　　醫療質量與安全是醫務人員利用醫療技術為患者提高診斷和治療過程中體現出來的，醫療服務的提供過程與實現同時進行，很難對醫療服務進行檢查，即合格后校對，因此環節質量直接影響到醫療質量，且醫療服務對象是人，服務過程中出現不合格可能產生嚴重后果，且難以糾正，可見，環節質量與安全管理十分重要。

　　1、職工自覺履行好崗位職責。全院各崗位人員都有自己的崗位職責，必須嚴格自覺履行好，否則為崗位不作為或不能勝任崗位工作。每個崗位人員履行好職責是環節質量與安全管理重要一環，自覺履職，自覺接受院、科兩級檢查，院科要經常開展履職教育。

　　2、抓好科室質量與安全管理：科室質量與安全管理是環節管理的中間環節、關鍵環節，能及時發現及糾正醫療過程中的質量問題。科主任、護士長是科室質量與安全管理負責人，要狠抓落實。加強對醫療質量與安全關鍵環節（危重疑難病人管理、圍手術期管理、輸血與藥物不良反應、有創診療操作、新開展的業務技術管理等）、重點部門和重要崗位（急診、手術室、介入手術室、麻醉科、重癥監護病房、內鏡室、血液凈化室、產房、新生兒病房、供應室等）質量與安全管理。

　　3、抓好環節中的重點環節和薄弱環節。

　　（1）抓好二級行政查房、會診、病例討論、手術審批、轉診轉院、分科收治等制度的貫徹落實。

　　（2）抓好查對工作。

　　（3）做好危重疑難病人、圍手術期病人和特殊病人的管理。

　　（4）抓好臨床輸血管理，確保用血安全。

　　（5）抓好急診急救工作，對急診科應急反應、人員、設備、急救藥品等情況隨時抽查。

　　（6）抓好值班制度，節假日值班技術力量要保證，做好交接班及報告書寫，經常隨機抽查（特別是節假日夜班間抽查）在崗位情況。

　　（7）做好病歷書寫和管理，及時、規范、完整、準確書寫，上級醫師及時修改簽名，按時歸檔，妥善保存，歸檔病例不得修改、返回。

　　（8）做好溝通工作：一方面做好醫患溝通工作并做好談話記錄，另一方面做好院內上下、科室之間、同事之間工作的溝通，確保質量與安全管理的決定及時執行，工作上能互相協作，確保工作正常運轉。

　　（9）實施零缺陷管理，防止差錯事故發生。

　　（10）持證上崗，嚴格執業準入。

　　（11）抓好特色科室、重點科室質量與安全管理，提高診斷、治療質量。

　　（12）在醫療進程中，下一個工作環節有責任監督上一個工作環節，如發生劃價、發藥錯誤、處方差錯，只能由醫務人員核對后糾正，嚴禁由病人跑路。

　　（13）病人出院結帳時，帳目核對由科室內部核對，禁止病人參與核對工作，杜絕病人往返跑路。

　　（三）終末醫療質量與安全管理：

　　1、單病種與臨床路徑管理：

　　（1）128種單病種、56個臨床路徑質量控制。

　　（2）規范診療方案。

　　（3）制定治愈好轉率、死亡率、平均醫療費用。

　　（4）分析與評價：是否為納入標準，是否符合診療規范，治愈好轉率、平均醫療費用是否達到目標，找出問題，進行分析、評價，并督促整改。

　　2、質量指標管理:作為重點考核內容。

　　四、醫療質量控制目標

　　（一）臨床醫療

　　1、病床使用率≥90

　　2、病床周轉次數≥25次/年

　　3、平均住院日≤12天

　　4、入院病人三日確診率≥90%

　　5、擇期手術患者術前平均住院日≤3天

　　6、入出院診斷符合率≥95

　　7、手術前后診斷符合率≥95

　　8、臨床主要診斷、病理診斷符合率≥90

　　醫療質量與安全管理方案 3

　　為貫徹落實《醫療質量管理辦法》，進一步加強醫療質量管理，規范醫療行為，保障醫療安全，提升醫療質量管理水平，促進醫療服務質量持續改進，結合實際，制定本《方案》。

　　一、工作目標

　　按照衛計委頒發的《醫療質量管理辦法》要求，全面加強醫療質量管理，持續改進醫療質量，保障醫療安全。

　　二、機構設置

　　醫院醫療質量管理實行院、科兩級責任制。根據醫院的人事變動情況，重新設立醫療質量管理委員會及科室質控小組。

　　三、人員配置

　　醫院質量管理委員會主任由醫院負責人擔任，委員由醫療管理、質量管理、護理、醫院感染管理、醫學工程、信息、后勤等相關職能部門負責人擔任。各相關職能部門負責日常管理工作。

　　科室成立醫療質量控制小組，組長由臨床科室以及藥物、護理、以及醫技等部門主要負責人為本科室醫療質量管理的負責人。成員由科室指定人員組成，并負責醫療質量具體管理工作。

　　四、工作職責

　　（一）醫療質量管理委員會的主要職責是：

　　1、按照國家醫療質量管理的有關要求，制訂本機構醫療質量管理制度并組織實施。

　　2、組織開展本機構醫療質量監測、預警、分析、考核、評估以及反饋工作，定期發布本機構質量管理信息。

　　3、制訂本機構醫療質量持續改進計劃、實施方案并組織實施。

　　4、制訂本機構臨床新技術引進和醫療技術臨床應用管理相關工作制度并組織實施。

　　5、建立本機構醫務人員醫療質量管理相關法律、法規、規章制度、技術規范的培訓制度，制訂培訓計劃并監督實施。

　　6、落實省級以上衛生計生行政部門規定的其他內容。

　　（二）科室醫療質量管理工作小組，組長由科室主要負責人擔任，指定專人負責日常具體工作。

　　醫療質量管理工作小組主要職責是：

　　1、貫徹執行醫療質量管理相關的法律、法規、規章、規范性文件和本科室醫療質量管理制度。

　　2、制訂本科室年度質量控制實施方案，組織開展科室醫療質量管理與控制工作。

　　3、制訂本科室醫療質量持續改進計劃和具體落實措施。

　　4、定期對科室醫療質量進行分析和評估，對醫療質量薄弱環節提出整改措施并組織實施。

　　5、對本科室醫務人員進行醫療質量管理相關法律、法規、規章制度、技術規范、標準、診療常規及指南的培訓和宣傳教育。

　　6、按照有關要求報送本科室醫療質量管理相關信息。

　　五、制定質控監測指標

　　（一）醫院運行評價指標（質量與安全目標）

　　效率指標：

　　1.出院患者平均住院日≤10天。

　　內科一病區≤9天，內科二病區≤9天，兒科≤6天，新生兒科≤6天，康復醫學科≤13天,普外科≤10天，骨科≤11天，婦產科≤4.5天，眼科≤8天。

　　2.病床使用率90%(婦產科80%）。

　　醫療質量指標：

　　1、醫護人員對不良事件報告制度的知曉率≥95%。

　　2、醫療安全不良事件每百張床年報告≥20件。

　　3、住院終末病歷甲級率（二級質控）≥90%（無丙級病案）。

　　4、門診病歷合格率≥95%。

　　5、醫囑、處方合格率≥95%。

　　6、出院病歷7日歸檔率100％。

　　7、法定傳染病報告率100％。

　　8、在崗人員三基三嚴考試合格率≥95％，在崗人員參加三基培訓覆蓋率≥95％。

　　9、住院超30天患者病情分析率100%。

　　10、出院患者隨訪率100%。

　　11、院內急會診到位時間≤10分鐘，獲得會診結果時間≤30分鐘。

　　12、麻醉術前、術后訪視率100%。

　　13、麻醉死亡率≤0.02％。

　　14、產后出血率＜5%。

　　15、圍產兒死亡率＜15%。

　　16、嚴重外傷手術在30分鐘內達手術時的比率≥70％。

　　17、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100%。

　　18、實行醫師首診負責制率100％。

　　醫技指標：

　　1、CT檢查陽性率≥60%（B）。

　　2、大型x光機檢查陽性率≥50％。

　　3、危急值報告率100%。

　　臨床路徑與單病種管理：

　　1、對符合進入臨床路徑標準的患者達到入組率不低于≥80%。

　　2、入組后完成率≥70%。

　　3、30天內非計劃再次住院比例下降或合理。

　　4、非計劃再次手術比例下降或合理。

　　5、住院單病種管理各項指標達衛生部基本要求。

　　重癥醫學：

　　1、重癥監護患者入住、出科符合標準≥90％。

　　2、符合“危重程度評分”的重癥標準達30%。

　　臨床用血管理：

　　1、開展成分輸血比例≥90％。

　　2、輸血申請單審核率100%。

　　麻醉科、手術室：

　　1、患者麻醉前病情評估和麻醉前討論，病歷記錄完整性100%。

　　2、麻醉履行患者知情告知，內容完整率100%。

　　3、麻醉知情同意書簽署規范，內容完整，合格率100%。

　　4、手術《手術安全核查制度》與手術風險評估實際執行率100%。

　　5、麻醉師參加手術安全核查并簽字達100%。

　　6、麻醉單及相關記錄真實、準確、完整，符合規范，合格率100%。

　　7、麻醉醫師資格分級授權管理相關制度與程序麻醉醫師知曉率100%。

　　8、麻醉醫師對過程意外與并發癥處理規范和流程的知曉率100%。

　　9、手術設備、器械保養合格率100%。

　　10、手術知情同意書簽署規范、內容完整，合格率100%。

　　11、腫瘤手術切除組織送檢率100%，手術離體組織送檢率100%。

　　12、手術醫生對手術醫師資格分級授權知曉率100%。手術對手術醫師能力評估與再授權制度知曉率達100%。

　　13、麻醉醫師繼續教育達標率≥95%。

　　14、術前準備制度落實，執行率≥95%。

　　15、涉及雙側、多重解構、多平面手術者手術標記執行率≥95%。

　　放射科：

　　1、疑難病例分析與讀片會覆蓋科室人員≥80%。

　　2、x線報告單質量合格率100％。

　　3、有醫學影像診斷與手術后符合率統計與分析，符合率≥90%。

　　4、設備運行完好率在95%以上。

　　5、x線片保管達標100％。

　　6、發報告及時率100％。

　　7、患者、醫師、護理人員對放射科服務滿意度100%。

　　8、相關人員知曉本部門“危急值”項目及內容，能夠有效識別和確認“危急值”100%。

　　9、大型x線設備檢查陽性率≥50％，CT檢查陽性率≥60％。

　　功能檢查科：

　　1、檢查單報告合格率100％。

　　2、發報告及時率100％。

　　3、相關人員知曉本部門“危急值”項目及內容，能夠有效識別和確認“危急值”100%。

　　檢驗科：

　　1、所有開展項目均常規開展室內質控工作，參加區以上臨床實驗中心組織的室間質評活動，成績合格。

　　2、檢驗報告格式規范、統一，合格率≥95%。

　　3、生化、免疫急查項目≤2個小時出報告；臨檢項目≤30分鐘。

　　4、檢驗結果的'報告時間能夠滿足臨床診療的需求，時限符合率≥90%。

　　（生化、免疫常規項目≤1個工作日出報告；微生物常規項目≤4個工作日；血、尿、便急查開始到出具報告時間≤30分鐘；特殊檢查項目出具報告不超過2周時間。）

　　5、報告單審核率100%。

　　6、儀器設備規范操作合格率≥95%。

　　7、POCT項目比對≥95%。

　　8、相關人員知曉本部門“危急值”項目及內容，能夠有效識別和確認“危急值”100%。

　　輸血科：

　　1、輸血科人員對輸血相關制度知曉率≥95%。

　　2、血液的出入庫記錄完整率為100%。

　　3、血液有效期內使用率為100%。

　　4、輸血不良反應評價結果的反饋率為100%。

　　5、各種血液管理合格率100%。

　　6、發血及時率100％。

　　7、臨床輸血記錄合格率和保存完整率為100%。

　　8、受血者輸血前按照相關規定對血液傳播病原體的檢查達100%。

　　9、輸血的患者必須檢查血型及感染篩查，該規定執行率100%。

　　10、輸血治療知情同意書簽署率100%。

　　急診科：

　　1、危重病人搶救成功率≥80％。

　　2、門診處方合格率≥95％。

　　3、門診病歷書寫格式合格率≥95％。

　　4、申請單書寫合格率≥90%。

　　5、實行醫師首診負責制率100％。

　　6、法定傳染病報告率100%。

　　7、急診留觀時間≤72小時。

　　8、嚴重外傷（顱、胸、腹腔內大出血，其它威脅生命需緊急手術）手術在30分鐘內到達手術室的比率≥70%。

　　9、急診會診在30分鐘內獲得（內科、外科、骨科、婦產科、兒科、麻醉科等科室或專業組）專科會診患者≥80%（C:70%B:80%A:95%)。

　　10、急診患者抗菌藥物處方比例∠40%。

　　11、搶救物品完好率100%。

　　12、急診人員設備操作與技能考核合格率≥95%。

　　13、重大疫情、大批傷員搶救上報率100%。

　　14、急救人員設備操作與技能考核合格率大于≥85%。

　　藥劑科：

　　1、處方正確執行核對程序≥95%。

　　2、抗菌藥物品種選擇和使用療程控制基本合理（4項達標3項）：

　　（1）住院患者抗菌藥物使用率不超過60%。

　　（2）門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%。

　　（3）急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%。

　　（4）抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天40DDDs以下。

　　3、處方藥品通用名使用率達≥95%。

　　4、不合理處方≤1%。

　　5、Ⅰ類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不超過24小時。

　　6、接受特殊級使用抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于80%。

　　7、接受限制級級使用抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于50%。

　　醫務科：

　　1、每月醫療環節質量監管臨床科室覆蓋率100%。

　　2、每季度醫療環節質量監管醫技科室覆蓋率100%。

　　3、新技術準入論證、審批、監管率100%。

　　4、院內急會診到位時間≤10分鐘，合格率≥75%。

　　康復科：

　　1、對康復訓練過程記錄真實、準確、完整、病歷記錄完整率100%。

　　2、康復治療記錄真實、準確、完整、病歷記錄合格率100%。

　　2、康復治療有效率≥90%，年技術差錯率≤1%，病歷和診療記錄書寫合格率≥90%，住院患者康復功能評定率＞98%。住院平均住院日≤30%。

　　病案科：

　　1、患者出院后，住院病歷在7個工作日內歸檔率100%。

　　2、“住院病歷首頁”各項信息的正確率≥98%，住院病案首頁診斷填寫完整、主要診斷的正確率100%。

　　3、出院小結≥95%符合規范。

　　4、上級醫師對診療方案核準率≥95%。

　　5、新員工崗前培訓和住院醫師三基訓練覆蓋率≥95%，病歷書寫考核合格率95%。

　　7、年度住院病案總檢查數占總住院病案數≥70%。

　　六、醫療質量保障

　　1、醫院醫務科針對全院醫務人員加強職業道德教育，堅持“以患者為中心”，尊重患者權利，履行防病治病、救死扶傷、保護人民健康的神圣職責。

　　2、醫務人員應當恪守職業道德，認真遵守醫療質量管理相關法律法規、規范、標準和本院醫療質量管理制度的規定，規范臨床診療行為，保障醫療質量和醫療安全。

　　3、醫院應當按照核準登記的診療科目執業。衛生技術人員開展診療活動應當依法取得執業資質，醫院人力資源配備應當滿足臨床工作需要。

　　醫院應當按照有關法律法規、規范、標準要求，使用經批準的藥品、醫療器械、耗材開展診療活動。

　　醫院開展醫療技術應當與其功能任務和技術能力相適應，按照國家關于醫療技術和手術管理有關規定，加強醫療技術臨床應用管理。

　　4、醫院醫務人員應當遵循臨床診療指南、臨床技術操作規范、行業標準和臨床路徑等有關要求開展診療工作，嚴格遵守醫療質量安全核心制度，做到合理檢查、合理用藥、合理治療。

　　5、醫院應當加強醫技科室的質量管理，建立覆蓋檢查、檢驗全過程的質量管理制度，加強室內質量控制，配合做好室間質量評價工作，促進臨床檢查檢驗結果互認。

　　6、醫院應當完善門急診管理制度，規范門急診質量管理，加強門急診專業人員和技術力量配備，優化門急診服務流程，保證門急診醫療質量和醫療安全，并把門急診工作質量作為考核科室和醫務人員的重要內容。

　　7、醫院應當加強醫院感染管理，嚴格執行消毒隔離、手衛生、抗菌藥物合理使用和醫院感染監測等規定，建立醫院感染的風險監測、預警以及多部門協同干預機制，開展醫院感染防控知識的培訓和教育，嚴格執行醫院感染暴發報告制度。

　　8、醫院應當加強病歷質量管理，建立并實施病歷質量管理制度，保障病歷書寫客觀、真實、準確、及時、完整、規范。

　　9、醫院其醫務人員開展診療活動，應當遵循患者知情同意原則，尊重患者的自主選擇權和隱私權，并對患者的隱私保密。

　　七、工作要求

　　（一）提高思想意識，加強組織領導。

　　全面學習醫療質量管理辦法，提高工作意識。為使醫療管理落到實處，各級質控組織加強組織領導，強化工作職責，認真抓好落實。

　　（二）加強質控管理、促進醫療質量改進。

　　各級質控組織加強管理，定期開展醫療質量管理工作。采取多種形式的督查和建立相關的質量考核機制，促進醫療質量持續改進。

　　醫療質量與安全管理方案 4

　　醫療質量與安全是醫院管理的核心。為切實加強內涵建設，提高醫院法制化、規范化、科學化管理的服務水平，確保醫療質量與醫療安全，特制定本方案。

　　一、實施依據：

　　1、衛生部《醫院管理評價指南（20xx年版）》

　　2、衛生廳《山東省綜合醫院評價標準及實施細則》

　　3、衛生部《20xx——20xx年”以病人為中心”醫療安全百日專項檢查活動方案》

　　4、上級醫政管理部門管理文件要求

　　二、健全質量管理組織體系，滿足質量管理與持續改進需要。

　　1.健全院科醫療管理組織，實行院科二級負責制。院長、科主任為院、科質量安全管理第一責任人,領導班子要定期專題研究醫療質量與醫療安全工作。健全醫療質量與醫療安全管理體系和質控網絡，強化職能處室及醫療質量監管部負責人的管理責任，加大質量控制監管力度，擴大院質量控制辦公室職能，設立醫院管理評價辦公室及專家督導檢查組, 科室設質控員。

　　2.醫療質量管理職能部門組織實施醫療質量與安全管理,負責指導、監督、考核、分析、評價醫療質量及安全工作,定期進行醫療質量與安全指標的檢查分析并督導落實。監管檢查須有計劃、有記錄、有分析、有反饋、有整改措施、有實際效果。建立執行部門與監管部門交叉協調管理機制。

　　3.健全醫療質量管理組織：醫療質量管理、倫理、藥事管理、醫院感染、病案管理、輸血管理、和護理管理委員會等，定期研究醫療質量安全管理問題，有活動記錄，重視工作實效。

　　三、加強全員醫療質量和醫療安全教育。

　　牢固樹立質量安全意識，營造質量安全氛圍，提高全員質量安全參與能力，質量安全培訓納入全員培訓年度計劃，定期進行，確保培訓效果。

　　四、強化“三基”訓練，開展崗位練兵。

　　職能部門制定并組織實施醫、護、藥、技等全員培訓計劃，分類開展臨床醫療、護理、病理、影像、檢驗、藥劑、輸血、醫院感染等崗位專業人員的練兵活動。抓好抓實急癥處理、重患搶救、復蘇技術、物理診斷、外科操作、臨床技能、病歷書寫等基本功訓練，強化依法執業能力、臨床思辨能力和醫患溝通能力。

　　五、嚴格執行醫療質量和醫療安全管理與持續改進的核心制度，完善并實施各項規章、技術操作規程及各類人員崗位職責。

　　建立健全醫療技術風險防范、控制及追溯機制，完善重大醫療安全事件、醫療事故防范預案和處理程序，完善非醫療因素引起的意外傷害事件的防范措施。按規定報告處理醫療事故、糾紛等不良事件。

　　六、加強重點部門及重點崗位的管理。

　　各質量安全執行及監管部門高度重視急診科、ICU病房、新生兒病房、血液凈化室、手術科室和麻醉科、手術室、中心供應室、護理管理、病理科、醫院感染控制十項工作重點，以及其他重點部門科室（門診、輸血科、感染疾病科、臨檢、藥事、病案管理等）的管理，制定可行的`質控、監管計劃和措施，重點查找醫療安全隱患和薄弱環節，加強整改，每月有檢查、有監控記錄。

　　七、依法加強醫療技術管理，遵守高危、敏感技術準入規定，嚴格醫療技術和人員資質準入、分級管理和監督評價管理。建立醫療技術風險預警機制，完善并實施醫療技術損害處置預案，對新開展醫療技術進行安全、質量、療效等全程追蹤管理與評價。

　　八、充分學習、應用臨床路徑、單病種質量控制標準、循證醫學等現代醫學理論、科學管理手段，指導制定患者的醫療護理診療方案，規范臨床醫療工作和醫療行為，合理利用衛生資源，保證并持續改進醫療質量。

　　九、堅持以病人為中心，強化以人為本的服務理念，增強病患服務意識，不斷改進醫療服務，優化就醫環境，簡化服務流程，提高工作效率，加強溝通隨訪，改善醫患關系，維護患者利益，實現醫療服務規范化、人性化。

　　十、切實加強臨床一線科室的醫療服務質量，確保安全性和有效性。各科室依據醫院《醫療質量安全管理與持續改進實施方案》，結合本科室工作實際，制定切實可行的《醫療質量安全管理與持續改進計劃》，并在實施過程中不斷完善。

　　醫療質量與安全管理方案 5

　　醫院質量控制是一個系統工程，不是簡單的用一種方法能夠解決的，而是要求各職能科監督指導工作到位，考覈辦法確實按照要求執行，才能真正達到醫院各項工作處于質量不斷控制、不斷改進、提高的新局面，同時要醫院的每個人明白：質量與效益是醫院可持續發展的兩條輪子，只注重一面就會使醫院這輛車輪偏離前進的方向。希望大家攜起手，肩并肩，為醫院的事業發展再創佳績。為切實加強內涵建設，提高醫院制度化、規范化、科學化管理的服務水平，確保醫療質量與醫療安全，特制定本方案。

　　一、指導思想

　　為實現“推進健康中國建設”的新目標，圍繞“中醫立院、人才強院、特色興院”發展思路，以創建三級中醫醫院為動力，以內涵建設為核心，以“學科建設暨服務質量提升年”活動為抓手，統籌協調推進學科建設，不斷優化和提升服務能力，努力建設一支醫德好、技術精、服務優的醫療隊伍。通過創建與達標活動，全面提高醫療技術水平、管理水平和服務水平，實現醫院跨越式發展。

　　二、目標任務

　　“十三五”期內，按照國家中醫藥管理局《三級中醫醫院評審標準實施細則(20xx年版)》(以下簡稱〈實施細則〉)，通過三級醫院的創建和達標過程，實現醫院管理制度化、規范化、標準化、科學化，全面促進醫療服務質量持續改進，全面達到國家三級中醫醫院評審標準。

　　三、組織保障

　　(一)創建組織：創建工作實行主要領導掛帥、分管領導主抓，醫院職能部門及各科室各司其責的工作責任制。

　　職責：負責收集各科室在創建工作中遇到的問題和困難，及時向工作小組報告;匯總各科室創建工作信息和資料準備情況，并以書面形式向工作小組匯報;定期查閱各臨牀醫技科室和職能部門的創建資料是否完整，指導完善創建工作資料臺帳;定期向工作小組匯報創建工作進展情況;做好正式評審前的申報、匯報材料以及所需的各種報表及其他相關資料。

　　(二)創建實施：全院各科室要根據醫院創建工作實施方案、各階段工作安排和要求，及時進行布置、落實;加大督促指導、檢查考覈力度，做好創建任務分解以及創建計劃的實施、自查整改、評審迎檢工作;完善資料的收集、建冊和歸檔工作。

　　(三)分工落實：全院各科室在醫院創建領導小組的統一部署下，成立創建工作小組，在科主任和護士長的具體負責下，責任到人，有計劃、有步驟地完成本科室創建計劃、醫院階段性工作安排及相關資料準備工作。

　　(四)表率作用：醫院黨羣團組織要在創建工作中起到模范帶頭作用，凝心聚力，羣策羣力，為創建三級中醫醫院作出應有的貢獻。

　　四、工作步驟

　　(一)宣傳發動階段(20xx年1月-3月)

　　1、醫院召開全院動員大會，統一思想認識，布置實施方案、各階段工作安排和工作要求，調動全院職工積極性、步調一致，上下齊心，通力合作，扎扎實實地做好各項前期準備工作，使全院干部職工深刻認識到，創三級中醫醫院關系著醫院的前途和命運，進一步增強緊迫感、責任感和使命感，形成人人參與創建的濃厚氛圍，以飽滿的熱情積極主動地投入到創建活動中。

　　2、將“學科建設暨服務質量提升年”活動與創建三級中醫醫院緊密結合，全院各科室按照醫院創建實施方案、各階段工作安排和工作要求，結合科室實際情況，制定創建工作計劃與落實措施，召開條口、部門、科室會議，組織學習《實施細則》及醫院實施方案，做好層層宣傳發動，進一步提高認識，增強信心。

　　3、宣傳科要根據階段性的創建工作重點，多形式廣泛宣傳，積極營造創建氛圍。

　　4、對照《實施細則》和核心指標，對目標任務和分值進行細化、分解，并落實到分管院長和責任科室、責任人。

　　5、創建工作領導小組、工作小組、辦公室和全院各科室，要結合醫院階段性工作和具體情況，及時召開各類專題會議，適時研究、分析，制定工作策略。

　　6、各科室從現在開始應注意收集創建工作軟件資料，逐步完善創建臺帳。

　　(二)學習準備階段(20xx年4月-8月)

　　1、重點組織全院干部、職工認真學習，深刻理解掌握《評審標準》和核心指標的各個要素，按照要求，逐條落實，做好醫護質量、安全及科室管理工作。

　　2、參觀學習，選擇近兩年新申報成功的三級中醫醫院參觀取經，學習好的做法和工作經驗，加深對評審標準的進一步理解。

　　3、邀請上級醫院專家進行醫院分級管理相關知識培訓，指導我院的創建工作。

　　4、創建辦公室制定具體可操作的創建計劃和工作日程表，并按進度逐項實施。

　　5、編輯《科室(病區)主任管理手冊》，按要求認真填寫。編輯創建三級中醫醫院職工《應知應會》手冊，組織人人學習。拓展“學科建設暨服務質量提升年”活動工作內涵，按時間節點完成工作計劃。

　　6、責任領導或責任人組織科室人員學習《實施細則》和核心指標內容、醫院創建工作實施方案，梳理創建工作思路。結合科室管理職能，逐條比對，找出差距，落實措施，做好自身及分管科室的創建工作。

　　7、院主要領導與各部門、各科室負責人簽訂《目標責任書》，布置實施創建方案中各階段工作安排和工作要求，調動全院每一個職工的積極性，步調一致，上下齊心，通力合作，扎扎實實地做好工作。

　　(三)查找問題階段(20xx年9月-12月)

　　1、責任領導和責任人要結合國家中醫藥管理局的相關標準和要求，以及“二甲”復審時專家組提出的意見和建議，逐條比對，找出差距，研究和解決難點問題，把本科室、本專業要求的全部標準認真分析、責任到人。尤其對差距較大的項目，要有專人負責，限期整改。需要院部解決的問題或項目，要列出問題清單及解決建議和意見，由分管的職能部門匯總，報創建辦公室。

　　2、責任領導或責任人對照《實施細則》和核心指標，認真梳理創建工作中存在的問題和困難，并形成書面報告。

　　3、創建領導小組、工作小組和創建辦召開會議，了解創建工作情況，以及需要醫院幫助和支持的工作。

　　4、創建辦公室負責督查、協調各科室創建工作的落實情況，收集需要由醫院幫助解決的困難及問題，反饋整體工作進展情況，做好申報資料的匯編。

　　5、圍繞三級中醫醫院評審標準和“學科建設暨服務質量提升年”工作，開展自查，

　　6、創建領導小組根據自評結果、醫院階段性工作及具體情況，適時召開會議研究分析，解決存在的問題，制定下一步工作計劃。

　　(四)整改提高階段(20xx年1月-6月)

　　主要工作內容：逐條整改查找出來的問題;完善各種文字軟件材料和臺帳;檢查科室《管理手冊》的填寫情況;進行創建工作應知應會考試考覈。

　　1、主要任務

　　(1)對照《實施細則》和核心指標要求，初步完成各項創建工作任務。

　　(2)創建工作組了解評審的具體內容及要求，對照標準找準存在差距，并提出切實可行的.整改舉措。結合醫院的具體情況，抓好每月工作重點和檢查考覈。

　　(3)全院各科室要加強培訓學習，使每位職工掌握自己崗位的工作要求和評審標準，并自覺按照規范嚴格執行。

　　(4)各職能部門按照職能，做到每月有重點，每月有檢查，每月有改進，并在做好本部門達標工作的基礎上，還要負責分管范圍內科室的專業達標工作，加強指導和支持，幫助解決實際困難，力爭每一個項目達標不失分、少失分。

　　2、具體措施

　　(1)全面建設富含中醫藥文化特色的中醫醫院文化，構建積極向上的文化氛圍。統一全院干部職工的思想，秉持“弘揚中醫藥文化，為百姓健康服務”的辦院宗旨，倡導“傳承、創新、厚德、濟世”的中醫醫院院訓，打造“精、誠、仁、和”的中醫醫院精神，提振精氣神，凝聚正能量。立足崗位，從我做起，以實際行動完成創建工作的各項目標任務。

　　(2)實施規范管理。重點抓好法律法規、崗位職責、核心制度及操作規程的執行，醫療護理基礎質量、環節質量及終末質量的管理，醫院感染控制、輸血及醫療安全管理等。各項工作落實到位、及時記錄，努力提高內涵質量。嚴格執行醫療衛生管理法律法規、診療護理規范與常規，認真落實《各級各類人員崗位職責》及《醫院工作制度》。

　　(3)完善醫院三級質量控制組織機構并認真履行職責。各級質控組織要充分履職，認真開展質控活動，質量記錄要反映出計劃、實施、控制、評價、反饋、改進的全過程，尤其要反映出環節質量的控制過程、質量的持續改進近程;充分發揮醫療質量、護理質量、醫療設備、藥事、醫院感染、教學、科技等管理委員會的職能和作用;科室質量管理的重點是充分發揮質控小組的作用，明確分工，落實職能，協助科主任把好質量關，確保內涵質量達到標準。

　　(4)加強細節管理，強化零缺陷意識，全面提高工作質量。全院各職能部門、各科室要大力倡導求真務實、認真嚴謹的工作作風，加強細節管理，強化人人從我做起，從細節做起，做細、做實、做嚴各項工作。加強基礎醫療護理質量和安全管理，要把缺陷管理作為最基礎的管理手段，逐步形成“零缺陷”的常態管理模式。要以查找缺陷為手段，以整改缺陷為目標，持續提升院科二級管理水平。

　　(5)強化中醫藥特色內涵，統籌協調，推進學科建設。中醫藥特色及優勢是我院發展的長期戰略，各科室各學科要以創建三級中醫醫院為契機，圍繞《實施細則》和核心指標，對照自身實際情況進行測評，提出本科室本學科的規劃、發展中醫藥特色的規劃、深化內涵建設的規劃，并落到實處。以加快推進醫院整體醫療水平的提高，促進醫院各學科的可持續發展。

　　(6)強化培訓，提高整體素質。認真落實“三基三嚴”培訓、繼續教育培訓、專科醫師培訓及低年資護士規范化培訓工作。進一步強化法律法規知識的培訓學習，切實抓好行風整治和民主評議工作，強化全體醫護人員嚴格執行法律法規，依法行醫，規范執業的意識和能力。

　　(7)開展優質服務和誠信、志愿等服務，提高服務水平。全院干部職工要以創建三級中醫醫院為契機，進一步轉變思想觀念，堅持以病人為中心，努力改善服務方式，重視對出院病人回訪、病人意見箱、12345投訴中反映出來的問題，落實措施、持續改進，努力為患者提供優質、高效、安全的人性化醫療服務。

　　(8)加強財務管理，改善基礎保障設施。認真落實三級中醫醫院財務管理和信息管理的要求;進一步加強住院環境、后勤配套實施的改造，完善后勤服務社會化管理，著力為病人及工作人員營造良好的就醫和工作環境。

　　3、工作要求

　　(1)全院各科室要對照《實施細則》和核心指標，把本科室、本專業要求的全部標準排項分析，逐條落實。各科室、各專業無權放棄任何一個項目的分值。

　　(2)全院各科室要認真執行落實各級各類人員崗位職責及醫院工作制度，按照分級管理要求，實施科學化、規范化、制度化管理。重點抓好法律法規、崗位職責、核心制度及操作規程的執行、醫療護理基礎質量、環節質量及終末質量的管理、醫院感染控制、成份輸血及醫療安全管理等。各項管理工作要及時記錄，提高內涵質量。質量、安全管理工作要長抓不懈，保證為病人提供優質安全的服務，行政后勤部門保證為臨牀提供優質的服務。

　　(3)各級質量管理組織要充分履行職責，認真開展質量管理活動，質量管理記錄要反映出計劃、實施、控制、評價、反饋、改進的全過程，尤其要反映出環節質量的控制過程、質量的持續改進過程。

　　(4)強化“三基三嚴”培訓，加強繼續教育培訓，衛生技術人員三基考覈及徒手心肺復蘇要人人達標。

　　(五)督導檢查階段(20xx年7月-12月)

　　分成五個組對創建工作進行全面督導檢查。分組情況如下:

　　1、內科系統考評組：佘德軍同志任組長，李健同志任副組長。負責內科系統創建工作的督導、檢查、評估和獎懲建議工作。

　　2、外科系統考評組：秦峯同志任組長，宋揚同志任副組長。負責外科系統創建工作督導、檢查、評估和獎懲建議工作。

　　3、醫技考評組：徐小平同志任組長，吳德平同志任副組長。負責醫技、藥械系統創建工作的督導、檢查、評估和獎懲建議工作。

　　4、護理系統考評組：王維翠同志任組長，張順鳳同志任副組長。負責護理系統創建工作的督導、檢查、評估和獎懲建議工作。

　　5、綜合考評組：吳紹欽同志任組長，周曉霞同志任副組長。負責行政職能部門創建工作的督導、檢查、評估和獎懲建議工作。

　　6、創建工作小組和辦公室匯總督導工作報告，并向領導小組匯報。

　　7、召開創建工作匯報會。創建領導小組、工作小組和辦公室召開會議，聽取5個考評小組的考評結果匯報，研究分析創建工作階段性開展情況，提出下一階段工作計劃和措施。

　　醫療質量與安全管理方案 6

　　醫療質量是醫院生存和發展的根本，是醫院整體實力的體現，為進一步提高我院醫療質量，保障患者安全，強化醫務人員的質量意識和安全意識，促進臨床合理用藥、規范診療，使醫療質量安全管理工作有章可循，持續改進，保障“三好一滿意”、“醫療質量萬里行”“創建優質醫院”“抗菌藥物專項整治”等活動進一步深入開展，醫院等級評審工作順利進行，經院長辦公會研究決定，開展以“合理用藥，規范診療，提高質量，保障安全”為主題的醫療質量安全月活動。

　　一、指導思想及活動目標

　　認真貫徹落實十八大精神，堅持“以病人為中心，以質量為核心，以安全為重心，以患者滿意為目標”的方針，通過開展以“合理用藥，規范診療，提高質量，保障安全”為主題 的醫療質量安全月活動，進一步提高我院醫務人員對醫療質量和醫療安全重要性、必要性、緊迫性的認識，達到增強質量意識、安全意識、規范意識、責任意識、服務意識，提高合理用藥，規范診療行為，增強醫療質量管理和控制，建立長效工作機制，保障醫療質量持續提高。

　　二、組織領導

　　為確保活動的順利進行，成立“醫療質量安全月”活動領導小組。

　　組 長：

　　副組長：

　　成 員：

　　活動辦公室設質控科

　　主 任： 聯系電話：

　　職 責：負責醫療質量月活動安排，各項活動工作的協調，活動進展匯總、匯報，活動總結。

　　三、活動時間

　　20xx年3月18日-20xx年4月18日

　　四、重點活動安排

　　（一）開展全員醫療質量教育，提高醫療質量管理意識。

　　規范保安全，質量謀發展，服務促和諧。醫療質量是醫院生存的基礎，醫療質量是醫院發展的根本，全院職工要清醒的認識到醫療質量工作的重要性，統一思想，嚴抓質量，形成醫院領導高度重視，全院職工人人參加學習，人人重視質量的良好氛圍與文化，自覺遵守規范，持之以恒，持續改進。

　　召開院長辦公會、專題會安排部署醫療質量安全活動月的具體要求，保證活動開展的扎扎實實。

　　（二）加強全院質控體系運作，保障質控人員待遇。

　　按照醫院20xx年醫療質量安全實施方案及院質控工作方案，進一步加強全院質控體系有效運作，各級人員明確崗位職責，克服一切困難，切實履行其應盡的責任，各科室必須將質控人員待遇制度化，質控工作考核量化，保障質控人員待遇，提高質控工作質量，充分調動起工作積極主動性。

　　活動月期間質控科組織對全院各科質控人員進行培訓，培訓內容包括：質控人員工作職責，病歷、處方等各項質控標準、科室質量控制運行程序、質控工作記錄。

　　責任部門：質控科

　　（三）細化安全管理，保障患者安全目標。

　　對照《二級綜合醫院評審細則》患者安全管理要求，對我院確立查對識別患者身份、特殊情況下醫務人員之間有效溝通、手術安全核查、執行手衛生規范、加強特殊藥物的管理、臨床“危急值”報告、防跌倒墜床等意外事件、防范與減少患者壓瘡發生、醫療安全(不良)事件報告處理、患者參與醫療安全十項患者安全管理目標的管理進行細化，優化流程，保障管理措施落到實處，保障患者安全管理目標實現。

　　責任部門：醫教科、護理部、感控科、藥劑科

　　（四）開展質量管理培訓，提高管理水平。

　　開展質量管理培訓，使醫院領導班子、職能部門、各臨床與醫技科室的質量管理人員能夠應用全面質量管理的原理，了解掌握“品管圈”這一先進的'質量管理改進的方法，及檢查表、散布圖、層別法、直方圖、要因圖、帕拉圖、控制圖七種質量管理技術工具，開展持續質量改進活動，并做好質量改進效果評價，為醫院全面開展品管圈管理工作及等級評審做好前期準備工作。

　　責任部門：護理部

　　（五）開展合理用藥系列培訓，提高臨床合理用藥。

　　以《國家基本藥物目錄》、《國家基本藥物臨床應用指南》和《國家基本藥物處方集》為基礎，開展合理用藥系列培訓，規范處方行為與處方點評，提高藥學人員在處方審核及點評等臨床藥學服務工作中的作用。

　　在醫院培訓，科室組織學習及自學基礎上，組織開展臨床、藥劑部門參加的合理用藥知識競賽，具體安排如下：

　　1、競賽時間：20xx年4月14日-4月18日

　　2、參加人員：設 6支參賽隊，每隊3名參賽隊員。

　　3、競賽內容：《國家基本藥物目錄》、《國家基本藥物臨床應用指南》、《國家基本藥物處方集》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《麻醉的藥品臨床應用指導原則》、《糖皮質激素類藥物臨床應用指導原則》、《精神的藥品臨床應用指導原則》、《心血管藥物臨床應用指導原則》（征求意見稿）及《處方管理辦法》、《藥品管理法》等管理法律法規。

　　4、競賽形式：設必答、搶答和風險選答三種形式現場競技。

　　責任部門：藥劑科、醫教科

　　（六）開展三基理論技能培訓與崗位技能大練兵。

　　為進一步提高全院醫護人員的應急反應能力和急救操作技能，強化醫務人員的“三基”訓練，開展全院醫護人員徒手心肺復蘇技能培訓考核與崗位技能大練兵。

　　1、時間安排：20xx年3月24日-4月14日

　　2、參加人員：全院45歲以下醫護人員。

　　3、考核內容：新版單人徒手成人心肺復蘇。

　　4、考核形式：集中培訓，分科室集中訓練，集中考核。

　　責任部門：醫教科、護理部

　　（七）規范診療操作，提高醫療質量。

　　各科室組織學習各專業《診療指南》、《技術操作規范》、新版教材及衛生部發布的診療規范標準，科室開展臨床路徑標準，對照標準規范落實，提高臨床路徑與各項操作規范執行，不斷提升醫療質量。

　　責任科室：各臨床、醫技科室

　　（八）遵守核心制度，加強醫患溝通。

　　各科室加強核心制度落實，嚴格執行危重、疑難、死亡病歷討論、術前討論、危重搶救、知情同意制度，保障各種醫療文件書寫的及時性、準確性、真實性、完整性、規范性和實效性。

　　全院醫務人員要樹立以病人為中心的思想，進一步增強服務意識，轉變服務作風，加強醫患溝通，改進溝通方式，注重溝通效果，努力構建和諧的醫患關系，有效防范醫患糾紛。加強對入院3日未確診、急危重癥、病情變化、手術前后、特殊檢查治療、二次手術，治療效果欠佳、使用高值耗材，自費藥品及有糾紛傾向患者及家屬的溝通，充分尊重病人的知情權和選擇權，做好溝通記錄，嚴禁走過場，流于形式，避免沒有按照要求進行醫患溝通或醫患溝通不當引發醫療糾紛。

　　科室每周安排有針對性的醫療質量自查自糾，質控科、醫務科、護理部、院感辦等職能科室每周進行督導檢查，檢查考核結果及時反饋科室并提出整改意見。

　　（九）總結表彰

　　20xx年4月下旬進行醫療質量安全活動月總結表彰，對具體活動獲獎者進行現場表彰獎勵，對各部門開展工作進行總結表彰。各科室部門工作開展情況納入年終考核。

　　五、工作要求

　　（一）各科室加強對醫療質量工作重要性的認識，認真學習文件內容，積極組織開展醫療質量安全月活動。

　　（二）各部門、科室認真研究細化各項活動具體實施方案，使各項活動落到實處，取得成效，在職工隊伍中引起反響，使每一位就醫患者真真正正的體會到醫院醫療質量的提高，服務態度的轉變。

　　（三）各科室要認真組織理論技能、規范指南、規章制度的學習，科室、個人做好學習記錄，科主任、各職能部門要進行檢查、考核。

　　（四）各科室、部門要及時將工作進展情況及工作總結向活動辦公室匯報，活動辦公室匯總后向院領導匯報。

　　醫療質量與安全管理方案 7

　　為進一步加強醫院管理，提高醫療質量，保障醫療安全，促進我院醫療水平和服務質量不斷提升，根據市衛計委《關于印發全市醫療質量安全專項整頓工作方案的通知》要求，經院長辦公會研究，決定從現在起開展為期三個月的“醫療質量安全月活動”。活動方案如下：

　　一、活動目的

　　以“提高醫療質量和保障醫療安全”為主題，以加強核心制度落實、完善院、科兩級質量管理組織、落實患者安全目標、防范醫療糾紛為著力點，全面查找重點科室、關鍵環節、薄弱環節，制定落實整改措施；全面加強醫療質量管控，促進全院醫療質量及醫療安全水平全面提升。

　　二、活動內容和安排

　　本次“醫療質量安全月活動”的時間集中安排在3月-6月上旬。

　　1.宣傳發動階段：3月1日—3月10日

　　（1）召開全院臨床、護理、醫技人員大會，宣布《醫院20xx年“醫療質量安全百日專項整頓”活動方案》，各臨床、醫技科室高度重視，形成良好氛圍，保障活動有序進行。

　　（2）醫院網站及宣傳欄宣傳《醫院20xx年“醫療質量安全月活動”實施方案》。

　　（3）各科室組織全體工作人員認真學習并領會活動方案。

　　2.自查、學習培訓階段：3月10日—4月10日

　　各臨床、醫技科室結合科室工作實際，全面排查醫療、護理、醫技工作方面存在的突出問題、薄弱環節以及安全隱患。重點做好以下幾個方面的自查工作：

　　（1）完善質控體系，質控工作常態化。完善科室醫療（護理）質量控制小組，每月科室醫療小組必須進行醫療質量控制活動，確定每月2次業務學習和病例討論的時間。

　　（2）落實核心制度，規范診療行為。各科室組織學習18項醫療安全核心制度、20xx年患者十大安全目標、本科室常見疾病《診療指南》、《技術操作規范》，并在工作中嚴格遵照執行。科室二線、三線聽班制度的落實、交接班制度和請示匯報制度的落實。危急值報告及處理。

　　（3）強化急危重癥管理，暢通綠色通道。對急危重癥病人管理，必須制定明確的程序和措施，樹立并落實完善檢查、急癥急查、重癥重查、立即檢查的思維意識，定期組織應急預案演練，特別是預防和救治肺栓塞的預案和猝死搶救的演練，醫技科室重點加強心肺復蘇培訓與考核；各部門加強急救綠色通道的協調，保證綠色通道的暢通和救治及時。

　　（4）圍產期安全、圍手術期安全、有創操作等方面管理。尤其是加強手術安全核對制度的執行，提高對術后并發癥防范。

　　（5）加強病情評估與溝通，防范醫療風險。及時全面對急診、住院病人進行評估，掌握病人的生命體征和目前的主要問題，分析存在的風險性和可能出現的危險性。尊重病人及其家屬，及時有效的與患者家屬進行溝通交流，多傾聽患方的意見建議，耐心解答患方的問題。通過良好的溝通，有效提高服務質量，及時化解醫患矛盾和糾紛，增強病人對醫務人員的信任和理解。

　　（6）規范臨床用藥管理，促進合理用藥。規范臨床用藥，嚴把用藥指征。控制藥品使用，加強抗菌藥物使用管理，建立健全毒、麻、精、放等特殊藥品的安全管理制度。

　　（7）落實醫院感染制度、規范及流程，防止醫院感染事件發生。落實醫院感染制度、規范及流程，尤其是消毒隔離制度；進一步規范各項診療技術操作，遵守無菌操作規程；加強重點科室、重點部門和重點操作的安全風險管理工作；加強醫務人員手衛生的管理；加大一次性醫療用品、復用診療器械、物品的管理。

　　（8）嚴格落實醫療安全（不良）事件的報告制度及處理流程。落實醫療安全（不良）事件報告制度，實行相應的獎懲措施，各科室對發生的醫療安全（不良）事件要認真組織討論，分析發生的原因，從中汲取教訓。各臨床、醫技科室把醫療質量與安全自查發現的問題梳理分類，建立臺賬，并報告相應的職能科室。醫務處、護理部、門診部、院感科結合核心制度、肺栓塞、急危重癥、醫院感染、患者十大安全目標、不良事件、圍手術期管理等方面組織不同形式的培訓、討論、匯報、比賽、演練，促使科室分析問題，提高安全意識。

　　3.督導檢查、整改提高階段：4月11日—5月11日

　　（1）問題整改：臨床、醫技科室根據醫療質量與安全自查發現的問題臺賬逐項整改。

　　（2）醫務處、護理部、院感科、門診部督導檢查：組織相關人員對全院各臨床、醫技科室進行醫療質量和科室規范化管理進行全面的檢查，把發現的問題與科室自查問題臺賬一并作為整改的內容，督導科室規范整改。醫務處、護理部、院感科、門診部根據問題導向，對重點科室、重點部門、重點環節、重點人員專項檢查、重點督導整改。醫務處、護理部重點對核心制度落實、肺栓塞預防診療流程、急危重癥處理、圍手術期管理、指南共識的學習落實、患者十大安全目標、不良事件、病情評估、醫患溝通、多學科會診、抗菌藥物合理使用等方面督導整改。門診部重點對120、急診急救、急診綠色通道、危急值管理、醫技科室應急預案、心肺復蘇演練、就醫流程優化、門診安全措施等方面督導整改。院感科重點對手術室、產房、重癥監護室、血液透析室、感染性疾病科、口腔科、新生兒室、內鏡室等進行重點檢查、督促整改。

　　4.持續改進、鞏固總結階段：5月12日—6月10日

　　（1）建章立制，形成長效機制。加強教育培訓，著力增強醫護人員的醫療安全意識和風險防范意識，重點培訓學習核心制度、指南共識，強化“三基”訓練、加強安全教育和風險管理，不斷提高醫務人員臨床服務能力和技術水平，營造人人重視醫療安全、人人落實醫療安全的良好安全文化氛圍。科室醫療質量管理小組每月分析討論工作中存在的.問題，并及時整改。醫務處、護理部、院感科、門診部等職能科室把醫療質量安全月活動的經驗、成果、存在問題、合理化建議等，梳理成冊，提出改進的制度與規范。堅決糾正有章不循、執章不嚴、各行其事的不良習氣，真正把制度落到實處，通過制度的建立和落實，實現管理制度化，質量標準化，工作程序化、操作規范化、監督經常化，形成不斷提高醫療質量，保障患者安全的長效機制。

　　（2）履行監管責任，加大監管力度。職能科室要切實履行監管職責，指導科室做好醫療安全管理和風險防范各項工作。建立醫療安全責任追究機制，加大監管工作力度，對于疏于醫療安全管理、存在重大醫療安全隱患，或者發生重大醫療安全事件的科室和相關人員，要進行嚴肅處理，并從重追究相關失職人員的責任。

　　（3）對在“醫療質量安全月活動”活動中表現突出的科室及個人進行表彰獎勵；對不積極參與活動，不認真自查、整改的科室和個人按照《醫院獎懲條例》給予處罰。

　　三、活動要求

　　目前我院醫療服務總量呈現逐年快速增長的趨勢，醫療服務效率不斷提升。同時，醫療安全風險隱患也隨之增加。要充分認識做好醫療質量與安全管理工作的重要性，切實增強責任感與緊迫感。科主任作為科室醫療安全管理工作的第一責任人，具體負責本科室“醫療質量醫療活動月（安全月）”方案的實施，要理順工作機制，周密安排、精心部署，切實做好此次“醫療質量安全月”活動的開展，認真組織學習相關的活動文件、醫療核心制度、法律法規、本科診療常規和技術常規，要求科室全員參與，不能流于形式。

　　通過深入開展該活動，做到強化醫療質量與醫療安全意識到位；規章制度落實、規范化操作到位；質量監管部門監督作用到位；獎懲措施落實到位。全面提升我院醫療質量，保證醫療安全。

　　醫療質量與安全管理方案 8

　　醫療質量安全管理及改進措施今年以來，為進一步加強我院的醫療安全管理，不斷提高醫療質量，減少醫療糾紛和事故的發生，我院實際情況，采取以下措施，強化醫療質量。

　　一、改善醫療服務質量

　　1.加強醫德醫風和醫療法規、規章制度教育，使全院醫務人員樹立全心全意為病人服務的`思想，堅持以病人為中心的服務理念，不斷提高醫療服務水平，盡量滿足病人需求。建立健全醫患糾紛預防處置機制，責任到人。加強醫患溝通，完善溝通內容，改進溝通方式，注重溝通效果。隨時告知并簽署相關書面材料，做到預防在先，發現在早，處置在小的原則。

　　2.加強病例文書自查質量管理，嚴格執行《病歷書寫基本規范》對病案質量責任落實到個人，強化三基三嚴訓練全面提高醫務人員義務素質，切實加強醫院基礎管理，建立健全醫療安全組織管理，保證醫療安全，避免發生醫療差錯和事故。

　　3.推行醫療安全例會制度。每月召開一次會議，由全體職工參加，充分學習《醫療事故處理條例》《物權法》中醫療部分，分析醫療安全形勢，討論典型案例，相互交流管理經驗、吸取教訓，學習相關的法律法規、部門規章和管理制度，對醫學新理論、新技術、新方法進行培訓。

　　二、存在的問題和不足

　　1.隨意使用抗生素，以及不合理的聯合用藥和試探性用藥，對病毒性肺炎和一般感冒使用抗生素

　　2.醫患溝通存在矛盾，如溝通不力，溝通不足，溝通不全面，所談內容不做全面考慮，漏洞較多，為糾紛留下隱患。

　　3.時有出現拒絕病人情況，私自轉走病人，以及不按時上下班，出現工作脫節現象

　　4.醫院的各項設施設備比較落后，有很多業務無法開展，只能看小病等。

　　三、改進措施

　　1.嚴格執行衛生管理法律、法規、制度以及診療護理規范、常規，做到依法執業，行為規范

　　2.嚴格基礎醫療和護理質量管理，強化三基三嚴訓練，提高醫師的基本操作機能

　　3.合理檢查、合理用藥，因病施治。重點貫徹落實《抗菌藥物臨床應用指導原則》

　　4.自覺維護病人的權利，充分尊重病人的知情權和選擇權。

　　5.改善服務態度，規范服務用語，嚴禁出現生、冷、硬、頂、推、現象。

　　醫療質量與安全管理方案 9

　　為進一步加強醫療安全管理和風險防范工作要求，進一步強化醫療質量管理，強化依法執業意識，落實主體責任，加強行業監管，防范醫療安全風險，保障醫療質量和醫療安全。按照北京市統一部署，開展朝陽區醫療質量安全專項整頓活動(以下簡稱“專項整頓活動”)，制定本方案。

　　一、組織管理

　　(一)朝陽區衛生和計劃生育委員會成立朝陽區“專項整頓活動”工作小組。

　　工作小組下設辦公室，設在醫政醫管科。

　　(二)職責分工

　　1、醫政醫管科、醫管中心負責制定“專項整頓活動”方案，組織協調各相關部門整體推進“專項整頓活動”進程。負責督導轄區內醫療機構開展“專項整頓活動”，重點加強對血液透析室、院感、藥事管理、手術室、消毒供應室、重癥監護病房、急診科、內鏡室、實驗室、口腔科等部門專業的醫療質量安全排查。負責協調各相關部門督促醫療機構，梳理本機構內問題、建立整改臺賬。對整治活動中發現的重點問題進行行業內通報;負責指導區屬各醫療質量控制與改進中心開展相關專業的專項檢查等相關質量管理工作，建立醫療機構質量監管的長效機制。

　　2、中醫科負責督導轄區中醫類醫療機構開展“專項整頓活動”。檢查并梳理中醫類醫療機構存在問題，按要求完成中醫類醫療機構“專項整頓活動”信息匯總及工作報告。

　　3、基層衛生科、社管中心負責督導轄區社區類醫療機構開展“專項整頓活動”。檢查并梳理社區類醫療機構存在問題，按要求完成社區類醫療機構“專項整頓活動”信息匯總及工作報告。

　　4、老年婦幼康復科、婦幼保健中心負責督導轄區內婦產類醫療機構開展“專項整頓活動”。檢查并梳理婦產類醫療機構存在問題，重點對新生兒科、新生兒重癥監護病房、產科(含產房)等部門的醫療質量安全排查。按要求完成婦產類醫療機構“專項整頓活動”信息匯總及工作報告。

　　5、法監科、衛生監督所負責對轄區醫療機構開展相關法律法規培訓，加強醫療機構依法執業情況檢查，對“專項整頓活動”中發現的重點問題依法依規進行處理。

　　二、整治范圍

　　整頓活動的范圍：除部隊醫院以外的各級各類醫療機構，重點是二、三級醫院和開展血液透析等項目的醫療機構。

　　三、工作步驟

　　(一)部署動員階段(20xx年2月20日至2月28日)

　　制定實施方案，召開動轄區醫療機構動員會，各醫療機構對活動方案進行傳達學習，積極營造活動氛圍。各相關部門制定相應詳細工作計劃、工作措施。

　　(二)自查提高階段(20xx年3月1日至3月10日)

　　各醫療機構要開展院科兩級自查工作，于20xx年3月5日前完成機構醫療質量安全自查工作，于3月10日前向區衛生計生委上報自查總結報告，明確自查發現的問題和改進措施。同時要強化對艾滋病、乙肝、丙肝、梅毒等重點感染性疾病的識別、監測與管控，尤其對涉及操作范圍大、過程較復雜的有創操作患者，以及不同個體之間涉及體液接觸的相關臨床診療操作的患者，要加大對相關感染性病例的識別和管理力度，對發現的感染性疾病病例要及時采取相應消毒隔離措施，堅決杜絕醫源性因素導致的疾病傳播。

　　(三)督導檢查階段(20xx年3月6日至3月15日)

　　各相關部門按責任分工，指導轄區內醫療機構對醫療安全風險進行全面梳理排查。對于醫療機構重點部門、重點環節和重點操作的安全風險管理工作，加大對產房、新生兒室、手術室、門急診、重癥醫學科、血液透析室、內鏡診療室、高壓氧治療室、消毒供應室、藥事管理等醫療風險較高的科室和部門的規范管理與風險防范專項督查力度。

　　(四)總結上報階段(20xx年3月16日至3月20日)

　　各相關部門于20xx年3月16日前完成責任范圍內區域專項整頓活動，結合醫療機構自查整改落實情況，匯總分析存在問題及處理措施，形成活動總結。于3月xx日前報“專項整頓活動”工作小組辦公室。對醫療機構檢查中發現的問題實行“統一報備，銷號管理”。

　　四、工作要求

　　(一)充分提高認識，落實主體責任。

　　醫療機構要充分認識新形勢下做好醫療安全管理工作的重要性，切實增強責任意識、安全意識、風險意識和緊迫感。醫療機構醫療質量管理實行院、科兩級責任制。醫療機構法定代表人(主要負責人)作為醫療安全管理工作的第一責任人，要強化主體責任，建立健全本機構醫療安全管理相關組織機構，加強組織領導，制訂并嚴格落實各級人員崗位職責，牢固樹立底線思維和“紅線”意識，消除僥幸心理、麻痹思想和松懈情緒，理順工作機制，周密安排、精心部署，認真做好醫療安全管理各項工作。

　　(二)加強教育培訓，營造安全文化。

　　醫療機構要加大宣傳培訓力度，著力增強所有職工的醫療安全意識和風險防范意識，重點關注新入職、實習、進修、返聘、規范化培訓等人員的崗前培訓、崗間監管、崗后考核，抓好薄弱環節、重點環節管理;強化全員“三基”、“三嚴”訓練教育，落實考核機制，不斷提高醫務人員臨床服務能力和技術水平;形成醫療不良事件定期分析和通報機制，開展典型案例分析，營造人人重視醫療安全、人人落實醫療安全的良好安全文化氛圍。

　　(三)完善制度建設，加強風險管理。

　　各級各類醫療機構應當建立健全本機構醫療質量安全與風險管理體系，完善醫療質量安全管理與風險防范相關工作制度、應急預案和工作流程;細化并嚴格遵守18項醫療質量安全核心制度，建立本機構醫療質量(安全)不良事件信息采集、記錄和報告相關制度，建立醫院感染管理相關制度和規范，建立對醫院感染重點部門、重點環節的安全風險監控和管理機制。在活動期間，認真梳理各項制度的可行性、實時性和合規性，要突出圍產期安全、圍手術期安全、有創操作、危急值報告、實驗室安全風險管理，針對發現的問題要采取積極有效的干預措施，及時消除安全隱患。同時要加強對藥品和醫療器械臨床應用的'監管，加強對不良事件等安全信息的監測，做好藥品和醫療器械不良事件的報告及處置工作。

　　(四)強抓制度落實，嚴格責任追究。

　　醫療機構要認真執行各種規范、指南、操作規程、制度等，規范臨床服務行為，堅決杜絕違反醫療操作常規行為的發生。醫療機構要建立健全醫療安全評價和監管體系，充分運用信息化手段加強日常管理和監督檢查，確保各項制度措施落實到位;要建立健全醫療質量安全責任制和責任追究制，對違法違規、違反制度規范等造成質量安全事件的，要堅決追究相關崗位人的責任。對工作中責任心不強、玩忽職守、工作疏漏、職責懈怠、違反操作規程等造成的各類醫療差錯和事故的責任人，要依法依規予以追究。

　　醫療質量與安全管理方案 10

　　一、我院醫療質量、安全管理基本情況回顧：

　　（一）我院有健全的安全管理體系，職責明確，責任到人。

　　我們制定了醫療質量及安全管理方案與考核標準，健全完善了各項醫療管理制度職責。醫療質量管理按照管理方案和考核標準的要求，定期深入科室進行監督檢查，督促核心制度的落實，檢查結果以質量分的形式與醫院績效考核方案掛鉤，有效地促進了醫療質量和醫療安全管理的持續改進。

　　（二）加強了醫療質量和醫療安全教育，醫務人員的安全意識不斷提高。

　　我們通過醫師例會的形式，對全員進行質量安全教育。加強了法律、法規及規章制度的培訓和考核，有效促進了醫療質量的提高。

　　加強三基、三嚴的培訓與考核，按照年初三基培訓考核計劃，各科室每年必須考核一次，參考率、合格率務必達95%以上。

　　（三）健全了防范醫療事故糾紛、防范非醫療因素引起的意外傷害事件的預案，建立了醫療糾紛防范和處理機制。

　　（四）護理管理方面

　　（1）護理管理組織：能夠嚴格按照《護士條例》規定實施護理管理工作，組織護士長及護理人員認真學習了《護士條例》，確保做到知法、守法、依法執業。

　　（2）護理人力資源管理：每年制定護士在職培訓計劃，包括三基學習、業務講座、急診急救培訓等。按計劃認真執行完成。

　　（五）醫院感染管理

　　（1）建立健全了醫院感染管理組織根據國家《醫院感染管理辦法》，我院建立和完善了醫院感染控制小組，由專人負責。（2）醫院感染控制管理組織的工作職責得到了落實

　　我院根據實際情況和任務要求，每年制定醫院感染管理工作計劃，做到組織落實、責任到人。每年召開醫院感染管理會議，總結近期醫院感染管理工作情況，解決日常工作中發現的帶有普遍性的問題，布置下一時期的工作重點。

　　（3）加強了醫院感染管理知識的培訓，不斷提高醫護人員的醫院感染控制和消毒隔離意識。

　　（4）認真開展了醫院感染控制與消毒隔離監測工作，降低了醫院感染率，從未發生醫院感染爆發流行現象。加強了一次性使用用品的管理。各科室嚴格執行“一次性使用無菌醫療用品管理辦法”，一次性使用醫療、衛生用品由設備科統一購進、儲存和發放，“三證”齊全。各科室按需領取，做到先領先用，有效期內使用。一次性使用用品用后，由專人集中回收，禁止重復使用和回流市場。

　　二、存在問題：

　　（一）某些醫療管理制度還有落實不夠的地方。

　　個別醫務人員質量安全意識不夠高，對首診醫師負責制、病例討論制度等核心制度有時不能很好的落實，病例討論還有應付的情況。

　　（二）抗菌藥物的應用仍存在不合理的想象。

　　個別醫務人員抗菌藥物使用不合理，普通感冒也使用抗生素；外科預防用藥不合理，抗生素應用檔次過高，時間過長。

　　（三）門急診病歷書寫中還存在不少問題。

　　1、病程記錄中對修改的醫囑、陽性化驗結果缺少分析，有的象記流水帳。

　　2、存在知情告知同意漏簽字、自費用藥未簽知情同意書。

　　三、整改措施：

　　（一）進一步加強質量安全教育，提高醫務人員的安全、質量意識。

　　1醫務人員普遍存在重視專業知識而輕視質量管理知識的學習，質量管理知識缺乏，質量意識不強，這樣就不能自覺地、主動地將質量要求應用與日常醫療工作中，就很難保證質量目標的實現。只有使醫務人員樹立起正確的質量管理意識，掌握質量管理方法，才能變被動的質量控制為主動的自我質量控制。因此，培訓全體醫務人員質量管理知識，增強質量意識是提高醫療質量的基礎工作之一。首先要加強醫療相關法律、法規、規章制度、各級人員職責的培訓。加強醫務人員的質量管理基本知識的學習，提高醫務人員的質量意識、安全意識與防范意識。

　　（二）加大監督檢查力度，保證核心制度的落實。

　　1、醫務科要進一步加強病歷檢查工作，這項工作對于提高醫療質量是很好的措施，但是要注重實效，不能流于形式，對查到的問題除了當面講解以外，對屢犯的一定要通過經濟處罰，給予懲戒。

　　2、要加強三基訓練與考核，要不斷完善考核辦法，嚴肅考核紀律，注重考核的實效，不能流于形式。

　　3、進一步加強醫院感染的監控。

　　要進一步在醫院感染病例監測、消毒滅菌效果監測、環境衛生監測等工作上下大功夫，嚴格執行各項醫院感染管理制度，要將工作做細，不能應付。要進一步加大醫院感染知識的培訓和宣傳力度，讓每個醫務人員都要認識到醫院感染控制的重要性，自覺遵守無菌操作技術，做好個人控制環節。發揮科室醫院感染控制小組的職責，配合院感辦積極開展工作，杜絕醫院感染事件的漏報。

　　4、進一步加強抗菌藥物的使用管理。

　　根據衛生部《進一步加強抗菌藥物臨床應用的管理》通知精神，制定我院具體實施辦法及獎懲制度。要進一步落實抗菌藥物分級管理制度，在門診設置處方權限，保證制度的落實，保證合理使用抗菌藥。

　　（三）進一步加強職業道德教育，切實提高醫務人員的服務水平。

　　1、根據衛生部《醫務人員醫德規范及實施辦法》的要求，對醫務人員進行醫德教育。讓醫務人員明確：“醫家首在立品”，醫德是醫務人員從業的行為規范和自律操守。要樹立全心全意為人民服務的理念，培養謙虛謹慎，不驕不傲的`工作作風，立志做一個醫德高尚，受人尊敬的醫務人員。每位醫師都要熟記《醫師嚴格自律與誠信服務公約的內容》，要真正樹立起“以人為本”、“以病人為中心”的理念，要真正做到將病人當成自己的親人，不謀私利。

　　2、院辦要制定獎懲措施，保證醫務人員在醫院執業時要有好的服務態度。態度決定一切，只有端正態度，才能認準出發點。要時時刻刻謹記我們是為了治病救人，病人的利益高于一切。決不允許在診療工作中找任何借口對病人采取冷漠、推諉、粗暴等不負責任的態度。無論什么時候，什么場合，不管什么情況下，發生什么事情，都不要帶不良情緒與病人打交道。要善于調節自我，始終保持良好精神狀態上崗，把自己陽光的一面充分地展現給患者。

　　（四）滿足患者心理需要，密切醫患關系，減少糾紛發生，營造和諧就診環境。

　　患者在醫院內的心理是十分復雜的，他們需要被關懷，被尊重，被接納，需要了解他的診斷、治療信息，需要安全感并渴望早日康復，同時他們還會有對今后家庭、工作等社會問題的種種憂慮。這些都需要醫護人員很好地了解，予以解決或滿足。首先，醫護人員在接診時必須著裝整齊、態度和藹、精力充沛，主動向患者介紹自己是其分管的醫生或護士，使患者得到一個良好的印象，對醫護人員產生信任感和有所依托感，使患者情緒穩定，家屬滿意放心，在診治過程中才能主動配合，建立起主動合作型的醫患關系。患者和家屬在治療過程中，可能會迫切地要求醫護人員及時為他們傳達診斷治療信息，這也是患者和家屬的權利。所以醫護人員必須及時和他們溝通，征求他們的意見，使患者及家屬能主動配合，達到預期的目的。如果不能和患者及家屬經常交流病情和治療計劃，對他們需要了解的不能滿足，也會造成誤解甚至引起醫療糾紛。

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