小兒膽道感染怎么辦

　　【概述】

　　急性膽囊炎與膽管炎(acutecholecystitisandcholangitis)在小兒比較少見，偶有伴發膽石癥者(小兒更罕見)。北京兒童醫院25年間收治66例中，僅1例13歲女孩患急性化膿性膽總管炎伴發結石，本組病例男性49例，女性17例。

　　【診斷】

　　一般根據上腹痛及右上腹壓痛的病史及體征，診斷并不困難。在以中毒性休克情況下來就醫的患兒，也要考慮到有本癥的可能。結合癥狀、體征和病程發展迅速，伴有精神不好、譫妄、神志模糊或昏迷等癥狀，可以作出診斷。有腹腔滲液的，可做腹腔穿刺，如抽出綠色滲液則可確診為膽汁性腹膜炎。

　　【治療措施】

　　急性膽囊炎可采用非手術療法，包括解痙攣、鎮痛及抗感染治療。廣譜抗生素如近芐青霉素、慶大霉素、先鋒霉素及甲硝達唑為常用抗菌藥。因多不能進食，故亦須靜脈補液維持營養及水分。

　　1.中醫療法以清利濕熱、鄶肝理氣為主。

　　處方舉例：柴胡3g，黃芩9g，木香3g，枳殼9g，郁金9g，公英15g，大黃6g，茵陳15g，膽草6g。腹痛重者加元胡9g，川楝子9g。

　　2.手術療法：手術適應證：①膽汁性腹膜炎確診后應爭取盡早手術;②高熱、中毒性休克，經短時間糾正無顯著改善或病情惡化者;③在治療過程并發有肝膿腫、胰腺炎、膽囊壞死穿孔;④膽管結石。瘢痕狹窄非手術不能解除者。手術原則是：解除膽道的梗阻、充分引流減低膽內壓。術前應積極準備，包括輸血、補液、靜脈輸入抗生素及糾正休克等措施。如經3～6小時的積極治療，癥狀未見好轉，即應行急癥手術以免失去搶救機會。

　　手術方式可根據患兒一般情況及局部情況決定。如系化膿性穿孔性或壞疽性膽囊炎則作膽囊切除。如病變限于膽囊而小兒一般情況不良者亦可作膽囊造瘺。若同伴有膽總管炎癥或穿孔時則須行膽管引流，同時行腹腔引流。

　　【病因學】

　　急性膽囊炎與膽管炎的主要病因為膽汁滯留與細菌感染。膽汁滯留多因膽管梗阻造成，常見的梗阻因素有膽道先天性或炎性狹窄、膽腸吻合術后吻合狹窄返流及寄生蟲引起的膽總管括約肌痙攣。細菌可經血液、淋巴、腸道或鄰近器官而侵入膽囊與膽管，引起炎癥的細菌以大腸桿菌為主，約占70%，其他有葡萄球菌，溶血性鏈球菌、變形桿菌等，亦可為混合感染。

　　【病理改變】

　　急性膽囊炎或膽管炎的病變開始時，粘膜充血，水腫，繼而波及膽囊或膽管壁各層，管壁增厚，表面有纖維蛋白性滲出物。在感染嚴重病例，囊壁有化膿灶，形成化膿性膽囊炎或/和膽管炎。年齡越小，病變演進越急劇，由于同時有膽囊管或膽總管口括約肌痙攣，膽囊或膽總管膨脹，可發生局限性缺血和壞疽而引起穿孔、膽汁性腹膜炎。此時，患兒可出現神志模糊、中毒性休克等征象。

　　【臨床表現】

　　發病常較急驟，多于發病后1天內就診。以腹痛、高熱塞戰為主要癥狀，偶有黃疸。上腹疼呈持續或間斷性鈍痛、脹痛或劇烈絞痛。常伴有惡心、嘔吐。高熱可引起驚厥，或精神不好、譫妄、昏迷等癥狀。黃疸較輕，時間短暫。

　　體格檢查呈急性病容，體溫可持續在38.5℃以上，最高可達41℃，右上腹有明顯壓痛及腹肌緊張，有時可觸及腫大的膽囊。個別嚴重病例以中毒性休克為主要表現經治療后始出現腹脹、全腹緊張及壓痛等腹膜炎體征。

　　末梢血象白細胞數增高，并可有中性白細胞數增多，核左移及中毒顆粒。

　　【鑒別診斷】

　　膽囊炎應與傳染性肝炎相鑒別，后者肝臟腫大，白細胞數可不增高且有肝功能減退現象。急性膽囊炎、膽管炎伴發腹膜炎時，應與其它原因所致腹膜為如闌尾炎、胰腺炎及消化道穿孔(如傷寒腸穿孔)等癥相鑒別。除一般病史、體征及X線檢查外，超聲波可測知膽囊大小及囊壁是事粗糙增厚，腹腔穿刺檢查也有助于診斷。

　　【預后】

　　一般急性膽囊炎經非手術治療可以消退自愈，但伴發腹膜炎者，須經積極準備后手術治療。上述66例中死亡3例，其年齡分別為2個月1例及1歲以內2例，均系伴發膽汁性腹膜炎晚期患兒。