醫院依法執業自查工作年度計劃

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　　一、指導思想

　　為落實本院依法執業自我管理主體責任，規范本院執業行為，依據國家健康委和國家中醫藥管理局制定的《醫療機構依法執業自查管理辦法》，制定本辦法。

　　本院依法執業自查工作堅持接受政府指導、遵守醫院負責、按照全員參與、落實獎懲并重的原則。

　　二、主要目標

　　本辦法所稱的依法執業自查，是指醫院對本院及其人員執業活動中遵守醫療衛生法律法規規章情況進行檢查，并對發現的違法違規執業問題進行整改的自我管理活動。

　　三、自查主要內容

　　本院依法執業自查主要包括以下內容：

　　（一）本院資質、執業及保障管理；

　　（二）本院醫務人員資質及執業管理；

　　（三）本院藥品和醫療器械、臨床用血管理；

　　（四）本院醫療技術臨床應用與臨床研究；

　　（五）本院醫療質量管理；

　　（六）本院傳染病防治；

　　（七）本院母嬰保健與計劃生育技術服務；

　　（八）本院放射診療、職業健康檢查；

　　（九）本院中醫藥服務；

　　（十）本院醫療文書管理；

　　（十一）法律法規規章規定醫療機構應當履行的職責和遵守的其他要求。

　　四、方法步驟和時間安排

　　本院依法執業自查分為全面自查、專項自查和日常自查。全面自查是指對本院依法執業自查工作情況進行的整體檢查。每年至少開展一次全面自查。專項自查是指根據依法執業風險隱患情況、醫療糾紛或者相關部門要求等開展的針對性檢查。日常自查是指各職能部門、臨床科室以及藥學、護理、醫技等業務部門，在各自職責范圍內自主開展的依法執業檢查。

　　20xx年12月20日前向本院依法執業管理辦公室分別上交季度自查情況的書面報告。醫院依法執業管理辦公室應當認真總結依法執業自查工作情況，在次年1月31日前形成本院20xx年度依法執業自查總結留存備查。依法執業自查年度總結應當包括以下內容：

　　（一）本院依法執業自查建立情況；

　　（二）本院負責人及醫務人員接受依法執業培訓情況；

　　（三）本院年度依法執業自查落實情況；

　　（四）本院開展傳染病防治分類監督綜合情況；

　　（五）本院年度接受依法執業監督檢查及行政處罰情況；

　　（六）本院依法執業及自查工作存在的主要問題及改進情況；

　　（七）本院上一年度存在問題改進情況和醫療機構不良執業行為記分情況。

　　五、依法管理

　　本院各職能部門、臨床科室以及藥學、護理、醫技等業務部門在自查中發現違法執業行為，應當立即整改，并將整改報告上交醫院依法執業管理辦公室留存備查。不能立即整改的，本院相關部門及科室應當制定整改計劃，明確責任，確定整改時間表，做好整改報告上交醫院依法執業管理辦公室留存備查，依法執業管理辦公室負責督促檢查落實情況。本院各職能部門、臨床科室以及藥學、護理、醫技等業務部門在自查中發現重大違法執業行為，應當立即報告醫院依法執業管理辦公室，醫院依法執業管理辦公室報告柳州市衛生健康委員會。

　　本院建立公示內容包括本院依法執業自查年度計劃、年度總結、各科室自查情況、獎懲情況等。公示持續時間不少于5個工作日。

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