貧困生申請書[優選]

　　在一步步向前發展的社會中，申請書出現的次數越來越多，請注意不同的對象有不同的申請書。那么一般申請書是怎么寫的呢？下面是小編為大家收集的貧困生申請書，僅供參考，大家一起來看看吧。

貧困生申請書1

尊敬的xx學校領導:

　　您好!

　　來自中國湖北省十堰市隕縣的一個偏僻的農村，貧困生申請書怎么寫。家中的勞動力只有父親和母親，父母親均是農民，因為沒有文化、沒有本錢，只好在家務農以種田為生，且母親一直有病在身，全家的開支幾乎由父親一個人承擔。為了能讓 上學，父母親日夜勞碌奔波，可收入僅僅是維持家庭最基本的生活需要，幾十年來一直過著貧苦的生活。盡管家庭貧困，經濟捉襟見肘，但 并不因此而放棄 的大學夢，經過 的奮斗努力，終于圓了 的大學夢，但是高昂的學費，讓全家在高興之余，也隨之多了一份負擔。每當開學時父母親便愁容滿面。

　　幾經周折，父母終于向親戚朋友借來了 的`學費，但現在 們家早已是負債累累。 并沒有被家庭情況所困擾，始終堅持學習，沒有把自己的情況當成一種負擔，在校期間 曾獲得一次二等學習獎學金和一次三等獎學金。在學習上， 努力刻苦，還參加了國家計算機等級考試和全國計算機技術與軟件專業技術資格(水平)考試。 在生活上，為了盡量減少家庭負擔，在空閑和休息期間，在不影響自己學業和學習的同時， 還參加了圖書館里面勤工儉學，這不僅減輕了家庭的生活負擔，還學會了一些書本上不曾有的知識。在大一暑假期間 到天津去做過短工，大二時在學校圖書館里找了份工作。 對于之后的生活 有了更明確的目標和追求，積極參加社會實踐活動，保持共青團員的先進性思想，為加入共產黨做好準備，作一名合格的大學生。為了能給父母減輕負擔，解決 的后顧之憂，遂向學校申請貧困助學金，希望各位老師能給予批準。謝謝!

　　申請人：

　　日期：

貧困生申請書2

尊敬的校領導和老師：

　　我是來自高一（x）班的學生xx，由于家庭比較困難，所以向學校提出申請助學金。

　　我家住在一個小村莊里，家里有4口人，家中的'勞動力只有父親和母親，可是他們一直有病在身。因為沒有文化，沒有本錢，只好坐苦工和短工為生，十幾年來一直過著貧困的生活。

　　在學習上，本人在校期間品行成績良好，遵紀守法，無違法違紀行為，誠實守信，做事遵守承諾。在生活上，因為家庭經濟困難，所以生活儉樸，勤儉節約。

　　加入能夠獲得助學金，我將在今后的學習中投入更多的精力，來努力完成學業，爭取優秀畢業，為班級和學校爭光。通過自己的不斷努力和不斷汲取知識和方法為將來打好基礎。為今后的學業做準備。

　　特此申請，望予批準。

　　此致

敬禮

申請人：xx

申請期：xx年xx月xx日

貧困生申請書3

尊敬的XX：

　　學生XXX，男，XXX縣人，就讀于電商系20xx級會電6班。我出生在一個貧窮而又落后的小山村。

　　家中有四口人，父母文化淺薄，在家務農，弟弟正在讀小學。由于多年的勞累，父母兩人身體狀況極差，全年收入十分微薄。家中一年省吃儉用的錢大多都供給了我和弟弟讀書。 今年，我得到XX職業技術學院的錄取通知書的時候，全家人都很高興，因為我畢竟是我們村子里多年以后才考取的一個大學生。但是大學學費對于一個農村家庭來說真是一個天文數字。為此家中面臨著巨大的'學費壓力，家中實在是拿不出足夠的錢來送我上大學，可是我又不想因為貧困而喪失上大學的機會，我知道當今社會如果沒有知識沒有文化是無法生存的。為了我能完成學業，親戚朋友湊足了入學的相關費用，但入學后的生活費用幾無來源。故申請學院考慮到我的家庭情況，能給予各種補助，幫助我順利完成學業。

　　此致

敬禮！

　　申請人：XXX

　　X年X月X日

貧困生申請書4

尊敬的領導：

　　你們好！我名叫xxx，生于________年，是xxx地方的.人，由于特殊情況，導致我耳聾腿跛，口齒不清，語言障礙等殘疾。在________年底，毫無選擇的情況下，與xxx結為夫婦，次年生育一女，由于我夫，從小無父母管教，流浪在外，使他走錯路，進管教所好幾年，出來后，沒錢沒糧只好向信用社和朋友借高利息的錢來維持生活開支，現在負債累累，我與他結婚的一切開支，都是借來的，全部事情都瞞著我娘家人，早知道這樣，那我就不會嫁給他，也不會象現在這樣，一無住房，二無生活來源，全靠娘家人接濟，才能使我們三口生存下去。

　　現在我女兒在縣一中上學，學費，生活費開支對我這樣一個殘疾人來說，無異是天文數字。

　　我一無文化，二無勞動能力，一家三口無房屋，無生活來源，只好向各上級領導伸出求援之手，敬請你們獻出一份愛心來幫助我們，照顧我們，幫我解決困難，評上貧困戶，在此全家表示萬分感謝！

　　申請人：xxx

　　申請日期：20xx年xx月xx日

貧困生申請書5

尊敬的學校領導，老師：

　　我叫xxx，是xx學院xx級電子商務x班的學生，家住湖北省xx市xx鎮xx村，那里是個空氣清新毫無污染的地方，可是那里無論是經濟還是交通都是那樣的落后，對我而言，出生于貧困的`農村再加上家庭狀況的不景氣，只有好好讀書沖破現狀才是唯一的出路。

　　我們一家四口人，父母是地道的農民，爺爺在很早就已經病故，留下奶奶一個人，而奶奶現在也是重病癱瘓在床，不能動，吃喝等都需要有人在旁邊照顧，生活完全不能自理。母親則一邊照顧奶奶，一邊操持家務，再加上母親也是體弱多病，所以全家的經濟來源就靠父親一人辛苦種田和農閑之時出門給人幫下工。

　　我們家地勢較低，夏季多雨時廚房還會被淹沒，而每到下雨，家里的盆啊桶的都要被水滴的丁冬的響，父親開玩笑卻滿是無奈的地說：

　　外面下大雨，屋里下小雨，家還演奏著交響曲。可是我聽著心里酸酸的。

　　進入大學深造后，家庭生活負擔進一步加重，經濟上更是雪上加霜。所以在進入大學以后，我都一直堅持在課余時間做兼職來賺取自己的生活費以減輕父母的壓力。

　　我平時生活習慣良好，無不良嗜好，團結同學，樂于助人，學習成績優秀，為了能夠更好的完成自己的學業，也為了減輕家庭的生活負擔，故備此文學校領導，老師，證明本人家境貧困，特此申請校貧困生，懇請學校能夠批準！

　　此致

敬禮

　　XXX

　　二0xx年四月一日

貧困生申請書6

敬愛的校領導：

　　您好，我是XXX班的XXX，出生在一個貧窮而落后的村莊。當我從村里懷著夢想走進這所學校時，我覺得一切都是那么美好，充滿期待，很有動力，因為我可以通過自己的努力去贏得自己想要的，實現自己的人生價值。

　　可一踏入學校，我就有一股無形的壓力，不是因為我不夠努力，而是現實帶給我無法逃避的環境，在這個處處需要錢來支撐的社會中，我顯得那么的捉襟見肘，我無法改變家庭的貧窮，爸爸幾年前下崗失業后，在家里種地，爸爸是那么的努力，那么辛苦，可是由于沒有其他技術，只能每天汗流浹背，卻不能決定是否可以有個好收成，每年收入不多且無法保證，只能維持家庭開支和我的一部分學費而已，媽媽由于身體不好，家里又有上了年紀的`外婆和正在上學的妹妹，所以只能在家照顧外婆生活起居，一家人雖然艱辛，但是也很幸福。

　　雖然妹妹去年考上大學了，減輕了媽媽的負擔，但是卻增加了家里的經濟負擔，家里已經無法支付我們倆個姐妹的學費和生活費，所以我很希望得到助學金，為了更好的完成我的學業，也為了減輕爸爸的負擔，讓他可以稍微休息一下。

　　當然我不只因為我的家庭條件而申請助學金，我認為窮不是別人幫助你的唯一原因，也不是你可以拿來換取同情的條件，一個努力奮斗的人，不放棄，充滿希望，積極上進的人才是值得別人幫助的，因為那會讓人覺得他的幫助是非常有用的，是在為祖國培養一個有用的人才。

　　我從進學校的那天起，就決定我要通過自己的努力成為一個優秀的護士，我很愛護士這個職業，因為我可以用自己的愛心和所學知識去幫助人，讓他們減輕痛苦。我還有一個更大目標，我想成為像南丁格爾那樣偉大的人。所以在學校的每一天我都很努力，努力的學習課本上的知識，像一頭饑餓的雄獅見到一頭羚羊，但是在學了很多之后就非常想去實踐，在去年的實訓中，我也認真向老師請教，努力的學以致用，更好的掌握了知識，更加堅定了我可以成為一名優秀護士的信心，并且我的付出也得到了肯定，我獲得了優秀實訓生的稱號，我很高興，我的努力得到了一個小小的回報，但在高興之余，我又在實訓中知道，我還有很多知識不懂，很多技術不熟練。在一回到學校我就針對自己的弱處經過了加強，又補充了很多新的知識，希望更好的得到鍛煉，我認為在大城市可以見到更好的護士，可以學到更多的東西，因此我報了北京的航天中心醫院，這樣我就可以更好的完成我的夢想。

　　但北京這么一個國際大都市，又使我感到膽怯，因為我的家庭條件無法支付我在北京的生活費，所以我想申請助學金，來緩解家里的壓力，也為了更好的提高自己創造條件，我相信在有了保障之后，我肯定會變得更加優秀，成為一名更加出色的護士。

此致

敬禮!

　　申請人：XXX

　　XX年XX月XX日

貧困生申請書7

尊敬的校領導及老師：

　　你們好！

　　我是xx數學與計算機學院數學與應用數學專業的一名普通學生。

　　20xx年當我收到錄取通知書時，我真的是喜憂參半，喜的是，終于可以進入夢寐以求的大學學習；憂的是，每年xxx元的學費從何而來？父母拿著我的錄取通知書四處奔走，東借西湊，當我9月份我到大學報到時，終于把學費的錢教上去了，可是每月的生活費又成了家里的負擔。好不容易度過了大學一年級的學習。可是如今，能借的錢都已經借完了。父母不再年輕，母親體弱多病，家境亦無好轉，面對每年2500元的學費以及xx高昂的生活開支，親朋好友的.幫助簡直是杯水車薪！而我除了要完成學業之外，還兼任了社會工作，業余打工的所得很是有限。但是，我依然堅定地選擇了大學這條路，因為我知道，在求學成才面前，任何經濟上的困難都是暫時的、都是可以戰勝的。我不畏懼困難，更不諱言貧窮，所以我鄭重地寫下了這份貧困申請。我在大學本科學習期間積極上進，遵紀守法，無任何違法違紀行為，品學兼優，誠實守信，沒有任何不良行為；我希望在哈爾濱學院這個人才薈萃的大熔爐里，能夠繼續創造佳績，早出成績、早日成才，早日為國家和社會貢獻自己的才智和力量。

申請人：xxx

　　20xx年xx月xx日

貧困生申請書8

尊敬的領導：

　　我是XX級xx班的xx,我的家在xx，家中有媽媽，爸爸，妹妹，奶奶及我五人。爺爺在三年前拖著一身病離開了這個世界。我的所有的費用主要由我的爸爸和我的媽媽負責。媽媽唯一的經濟來源是種地。而爸爸僅僅靠為別人打臨時工賺的一點微薄的收入，來支撐整個家的全部開支。奶奶則一向體弱多病，常年需要看病吃藥，加上爸媽的身體因長期的勞累也越來越差，光是醫療費用就花掉了家中大部分開支。而我自己，由于是自費生，家里已為我欠下了上萬元的債務。妹妹，就別說了，可憐調皮的家伙，跟我一樣，真不知她們的學校為什么就要那么多的錢呢？

　　我向來是個好強的人，凡事都不求人的，從小到大，盡管家里的大量負債，及爺爺的離去帶來的一切災難，我都未向社會伸出求助之手。但是現在已經不同，我不能再困擾再封閉再仇恨，我得好好地在社會里為自己為別人活下去，我已經長大了。

　　xx年開學時候攥著眾多親友幫忙湊齊的學費,才有機會來這里上學,接下來的兩年為了我的學費父母含辛茹苦拼命勞作可是仍然杯水車薪,只好再次四處求借,如今不富裕的親朋好友都已經竭盡全力了.每當開學之初看見父母為我的學費發愁而唉聲嘆氣，偷偷落淚時候，每當看見父親越來越佝僂的背影的時候我多想能夠自食其力，能夠讓父母再為我的'學費擔心，減輕他們的負擔．我不知道我欠他們多少，我只知道，用我的努力來打造他們后半生的幸福安樂是最好的回報。在校的最后一年中我不想失去學習的機會,更不想因為學費無法交齊而半途而廢。

　　現如今，黨和國家的政策是大力發展教育事業，這讓我這樣的學生看到了生活的希望。我滿懷熱血感謝黨和國家對貧困學生的關心。真誠希望領導給我一次機會，一解我求學之路的燃眉之急。若能夠獲得困難補助繳上學費落下我心口的大石，我將會在今后的學習生活中投入更多精力，來努力完成學業，爭取優秀畢業，為班級為學校爭光。通過自己的不斷努力和不斷汲取知識的方法來為將來打好堅實基礎，為今后的工作作好儲備。

　　特此申請，望予批準！

　　此致

敬禮!

　　申請人：XXX

　　X年X月X日

貧困生申請書9

敬愛的教師：

　　我叫王___，家住在南縣史佃村，現住胡佃村，為五年級六班學生，家中有奶奶、爸爸、媽媽、弟弟、妹妹及我六人。爸爸身體瘦弱，腰肩盤突出，不能做重體力活；媽媽風濕性關節炎，腿上關節處，沒有離開過膏藥，行動明顯看出與別人不同；奶奶年紀大了，一年四季吃藥，每年還得住院2次；前幾年我爺爺又因為意外，花了好多錢，病沒治好，又去世了，使我的家里背上了沉重的債務。

　　家里六個人，僅有2。5畝地，僅能顧住一家人吃喝，不能帶來額外的收入。爸爸、媽媽只能從事一些簡單的田間勞作和低薪的`打工活，這點微薄的收入，不但要供我和弟弟、妹妹上學，還要照看年邁體弱多病的奶奶，使得家庭狀況每況愈下。

　　基于我的家庭這種特殊情況，我申請家庭經濟困難資助金，以緩解我的家庭的沉重負擔。希望得到學到的批準。

此致

敬禮！

　　申請人：__

　　申請日期：______

貧困生申請書10

　　我是第八中學的一名學生，我叫xx。來自xxx。家里有八十多歲的奶奶，父親、母親和我四人。由于奶奶，母親身體長期患病，喪失勞動能力，父親靠在外給人打零工，一年也只能掙到3000~4000元收入，根本無法供我讀書。目前家里為了我繼續讀書，已欠親戚朋友兩萬余元的欠款。到目前為止，我們還住著祖父60年代建造的不足80平方米兩間平房.

　　鑒于這個家庭狀況，我多次向父母提出輟學回家，為他們分擔一些負擔，可次都遭到沒讀過書的父母嚴厲指責。

　　為了繼續在這里讀書，所以，特向尊敬的各位領導申請貧困資助，希望大家能幫幫我，幫幫我的.家庭，您的恩情我會永遠記在心里，我一定會努力完成學業，并用我最切實際的行動回報社會。謝謝您!

　　希望得到你們的幫助為盼!貧困生資助申請書到此結束。

此致

敬禮!

　　申請人：xxx

　　xx年xx月xx日

貧困生申請書11

尊敬的領導：

　　我是想、想、中學想、班的想、想、，我家住在一個偏僻的小山村里。家里有六口人，家中的'勞動力只有父親和母親，可是他們一直有病在身。因為沒有文化，沒有本錢，只好以做苦工短工為生，十幾年來一直過著貧苦的生活。小時候，家中四個小孩一起讀書，父母親為了讓我們都能上學，日夜勞碌奔波，但是他們那些辛苦賺來血汗錢根本不夠我們幾人的學費，只能想親戚借。那時候真的太困難了，大姐初中沒有畢業就輟學回家幫忙;二姐和我一起初中畢業，也想讀高中，可是家里真的無法擔負我們的學費，所以二姐也把上高中的機會讓給了我，自己回家幫忙。

　　我家只有1.5畝左右的水田，每年所有收獲的水稻勉強能提供家用。我家的經濟來源也只有依靠那一點點八角和木薯。因此全家的年收入也只有2000元左右，除去還債、日常開支，所剩也就無幾了。所以學費一直困擾著我們。但是為了將來，我必須讀書，上大學。為了完成我的學業，圓我的大學夢，我很希望得到你們的幫助，我會努力拼搏，努

　　力去實現我的夢想。感謝你們!

此致

敬禮!

　　申請人：xxx

　　時間：20xx年xx月xx日

貧困生申請書12

尊敬的校領導和老師：

　　您們好!

　　我是會計xx的學生xx，因為家庭困難，特申請助學金。

　　我來自xx省的一個小山區，此地交通落后，長期滯后發展，我的母親是農民，父親是一個地地道的建筑工，沒有固定的收入來源，長期以來，我的學費都是父母在日曬雨淋的天氣下用體力和汗水得來的。帶著全家人的期望，我考上吉首大學，但是昂貴的學費卻讓原本生活不易得家庭更家感受到了生活的不易。在親戚的資助下，我勉強交齊了學費。可是，自從我上大學后，家里的'收入更顯得有點供不應求，為了盡量多賺點錢，他爸媽更是起早貪黑，隨知道天不盡人意，造物弄人，我爸媽拼死的苦干卻換來沉重的嘆息。父母因長期過于勞累患上了一身的疾病：我的媽媽是小病不離身，時不時的要去光顧一下藥店，而爸爸在去年中得上了腰椎盤突出，根本就不能憑著干體力活賺錢，不僅如此，我爸爸在家也是每隔三四天就需要靠打針來維持，每打一次就得花上上百元，一個月就得花上一兩千，并且時常發作，其痛楚不可名狀，這無底的病情給我家帶來了致命的一擊，讓我們雪上加霜，欠了一身債。

　　為了我的學業，我爸爸竟然用了借來治病的錢給我買了一臺電腦和交上自己第二學年學費，還說了一句“再苦也不能苦孩子，”這真的很讓我感動。可是，我的感動同時也成了我的負擔，一想到暑假時夜里醒來時聽到爸爸被病痛折磨的呻吟聲時，我都會感到深深地自責內疚。因此，我希望能得到學院的補助，為爸媽卸下一點點包袱，同時也緩解一下我家里的經濟壓力。

　　我的家里雖然暫時處于困難時期，但我相信這并不會給我帶來太大的阻力和自卑。我想，這也許是一個考驗我的時候吧，我不會被困難擊倒，因為風雨過后就會有彩虹，取而代之的只會是我的動力。

　　不過，我還是很希望能得到補助，但是我們班如果有更需要的同學，請把補助留給他們，謝謝。

此致

敬禮!

申請人：xxx

　　20xx年xx月xx日

貧困生申請書13

尊敬的校領導老師：

　　我叫xx，是本校115班的一名學生，在學校老師的關愛和教育下，在同學們一起幫助下，使我德智體美勞全面得到進步，這些受益是我在學校認真努力讀書的動力。

　　現因家庭因素牽掛著我，我家有四口人(奶奶、爸爸、媽媽和我)，因父母工作維持家庭生活和供我讀書，多年來暫居住在撈刀河鎮大明村，奶奶患有老年癡呆癥，七年生活不能自理，媽媽身體不好，因長年過度勞累，患有嚴重的腰椎間盤突出，干不得重活，有時因天氣的變化都使她臥病在床，爸爸沒有正式固定的工作，靠打些零散工來維系家庭和供我上學讀書，上學期，由于自己不慎摔傷，頭受到嚴重的.撞擊，家人送我去醫院住院治療了十天，因家庭經濟問題，在我本人和家人強烈要求下，我提前出院回到家中療養。住院之事，家里到處借錢，無異了給我們這本就貧困的家庭雪上加霜。

　　現懇求教育部門、校領導老師給予我幫助，我會更加認真努力讀書，回報社會，回父母，回報學校，回報老師。

此致

敬禮!

　　申請人：xx

　　20xx年xx月xx日

貧困生申請書14

尊敬的領導老師們：

　　我是來自xx大學國際交流與公共外語教育學院20xx級商務英語一班的xxx，是來自湘西龍山山溝里的孩子，也是土生土長的土家族姑娘，以下是我個人及家庭的基本情況：

　　我是大山里面的孩子但是我從小就有一個愿望，我想走出大山，去見識外面世界，并設想著把外面的精彩帶回來，所以立志要做一個有所作為的人，而我得以如愿上學的機會也是來自不易的，所以我從小就很懂事在校品學兼優，成績從來都是名列前茅，并常擔任班干部，有一定的組織，號召等能力。不過遺憾的是高中以后成績不是很理想。且20xx年由于高考失利而進入吉大學預科學院，這一年里曾一度失落消沉過，不過慶幸的是很快我振作起來了，積極參加各種校級院級等組織的活動，且自己策劃的英語話劇獲三等獎，其成就感我極大的鼓舞了我，強了我的自信心，現在我正式跨入了大學校們，對大學學習，生活等各方面有了更多的了解，目前擔任我班學習委員，組織班級聯誼，主題班會等活動，總之，我會盡自己最大的努力，抓住機會尋找機會鍛煉自己，提升自己的綜合能力，將來更快更好的適應融入社會。下面我想簡單的說說我的家庭基本情況。

　　我家住在xxx村—一個海拔近20xx米的`山村，那里的人民世代以務農為生，但土地卻是貧瘠的，且因海拔高而對農作物生長造成極大的影響，再者，山村地區交通極為不便。

　　其次，我家有年近八旬的爺爺奶奶，且奶奶因年輕時羅下病根，身體一直很虛弱，去年奶奶再次因舊疾復發情況嚴重而送入醫院，但卻因為沒錢被迫只住一天就出院了。

　　最難以承受的要數姊妹們的學雜費了，為此，二妹被迫輟學，可目前仍有一個大學生，一個中專生和兩個中學生，而父母有無工作，所以實在難以負擔如此重大的經濟壓力。

　　以上便是我個人及家庭的基本情況，因實在難以湊足學生的學雜費，所以特在此申請助學金，希望得到幫助完成學業，以后我定會努力學習，使自己成為有用之才，懷著感恩的心回報學校，回報社會。

申請人：xxx

貧困生申請書15

尊敬的學校領導：

　　我是我院護理系05級162班的學生,我是一名喜愛讀書、熱愛集體并且性格開朗的女孩。

　　在思想道德素質、科學文化素質和身心健康素質方面嚴格要求并不斷提升自己，在工作上，大學一年級任班上衛生委員，我在任職期間：我始終以“奉獻學院，服務同學”為宗旨，真正做到為同學服務，為校園建設盡心盡力,為班級衛生建設盡心盡力，我工作獲得了老師同學的一致好評。獲得的榮譽有：宿舍文化藝術節上我帶領室友獲得寢室獲特色獎在大學二年級我榮任班長期間，我在工作中大膽創新，銳意進取，領導班級集體積極參與院里的各項活動，并參與組織的.社會活動，為班贏得眾多榮譽。主要獲得的榮譽有：20xx年五四期間團日活動設計大賽院一等獎，組織的5.26心理健康主題班會被評院為優秀班級主題班會，獲20xx年系優秀干部，院優秀團小組,優秀團支部等等;在學習方面，學習成績一直比較優秀，一直在班上前三名。我努力學習，刻苦鉆研。獲20xx年度院三等獎學金。在業余時間我還不忘努力提升自己，參加英語三級的考試，還獲得了普通話二甲;在生活中，本人樸素節儉、性格開朗，嚴以律己寬以待人。平時很善于和同學溝通，樂于幫助同學，關心集體，追求上進，積極參加各種活動，如參加院合唱團獲得了二等獎。還在大學時期主動的向黨組織靠攏，提交了申請書積極主動的要求入黨。

　　本人因為家里父母下崗，造成家庭經濟困難，生活拮據，無力交納學費。父母起早摸黑，靠擺著小攤維持生計。我學費是父母東拼西湊起來的，為了我能安安心心的讀書欠下了一大筆無力償還的載物。看著父母日益操勞的背影我，發奮圖強。我見可以申請國家助學金，我特地申請，我很需要這筆助學金，現就助學金提出申請，懇請領導的批準

　　申請人：xxx

　　日期：XX年XX月XX日

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