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工傷勞動仲裁申請書

時間:2024-11-16 07:28:59 申請書 我要投稿

工傷勞動仲裁申請書范文

  在人們物質精神需求不斷增長的今天,需要使用申請的場合越來越多,申請書可以使我們的愿望和請求得到合理表達。來參考自己需要的申請書吧!以下是小編精心整理的工傷勞動仲裁申請書范文,希望能夠幫助到大家。

工傷勞動仲裁申請書范文

  申請人:XXX,男,19XX年XX月XX日生,住廣州市XXXXXXX,聯系電話:

  被申請人:廣州市XXXXXX有限公司,住所地:白云區XXXXXX。

  法定代表人:XXX電話:XXXXXXXXXXX。

  請求事項:

  1、被申請人支付申請人工資81400元;

  2、一次性傷殘補助金17600元;

  3、一次性傷殘就業補助金17600元;

  4、一次性醫療補助金4400元

  5、護理費10000元;

  6、住院伙食費2400元;

  7、返還押金5000元

  以上合計人民幣1384000元。

  事實和理由:

  20xx年5月9日,被申請人聘請申請人到被申請人處工作,從事司機兼送貨員的工作,工資加提成約2200元/月。20xx年5月10日19時左右申請人駕駛xx廣州至高州路段經陽春市,往電白縣沙瑯鎮方向行駛時發生交通事故。廣州市勞動和社會保障局于20xx年4月6日認定為工傷,20xx年4月3日廣東省勞動能力鑒定委員會評定為九級傷殘。

  第一次醫療終結時間至20xx年2月10日止,第二次醫療期從20xx年4月4日起至20xx年5月4日止,所有的醫療費都是由被申請人支付了,但從20xx年5月直至現在20xx年5月30日沒有給申請人支付工資,每次找被申請人要求支付工資時,被申請人卻要求申請人寫借條借錢用于平時的生活開支,現要求被申請人支付申請人工資81400元(20xx年5月至20xx年5月30日)由于被申請人沒有給申請人繳納工傷保險費,所以被申請人還要支付申請人工傷保險待遇:

  1、一次性傷殘補助金17600元(2200元/月×8個月);

  2、一次性傷殘就業補助金17600元(2200元/月×8個月);

  3、一次性工傷醫療補助金4400元(2200元/月×2個月);申請人住院、治療10個月都是由申請人老婆進行護理,應該支付護理費10000元(1000元/月×10個月);申請人住院共計80天應該支付住院伙食費2400元(80天×30元/天),被申請人還應該返還押金5000元;合計人民幣1384000元。

  現具申請,請求你委依法仲裁。

此致

xxx勞動爭議仲裁委員會

申請人:xx

  20xx年xx月xx日

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