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工傷勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書

時(shí)間:2024-11-16 07:28:59 申請(qǐng)書 我要投稿

工傷勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書范文

  在人們物質(zhì)精神需求不斷增長(zhǎng)的今天,需要使用申請(qǐng)的場(chǎng)合越來越多,申請(qǐng)書可以使我們的愿望和請(qǐng)求得到合理表達(dá)。來參考自己需要的申請(qǐng)書吧!以下是小編精心整理的工傷勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書范文,希望能夠幫助到大家。

工傷勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書范文

  申請(qǐng)人:XXX,男,19XX年XX月XX日生,住廣州市XXXXXXX,聯(lián)系電話:

  被申請(qǐng)人:廣州市XXXXXX有限公司,住所地:白云區(qū)XXXXXX。

  法定代表人:XXX電話:XXXXXXXXXXX。

  請(qǐng)求事項(xiàng):

  1、被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人工資81400元;

  2、一次性傷殘補(bǔ)助金17600元;

  3、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金17600元;

  4、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金4400元

  5、護(hù)理費(fèi)10000元;

  6、住院伙食費(fèi)2400元;

  7、返還押金5000元

  以上合計(jì)人民幣1384000元。

  事實(shí)和理由:

  20xx年5月9日,被申請(qǐng)人聘請(qǐng)申請(qǐng)人到被申請(qǐng)人處工作,從事司機(jī)兼送貨員的工作,工資加提成約2200元/月。20xx年5月10日19時(shí)左右申請(qǐng)人駕駛xx廣州至高州路段經(jīng)陽(yáng)春市,往電白縣沙瑯鎮(zhèn)方向行駛時(shí)發(fā)生交通事故。廣州市勞動(dòng)和社會(huì)保障局于20xx年4月6日認(rèn)定為工傷,20xx年4月3日廣東省勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)評(píng)定為九級(jí)傷殘。

  第一次醫(yī)療終結(jié)時(shí)間至20xx年2月10日止,第二次醫(yī)療期從20xx年4月4日起至20xx年5月4日止,所有的醫(yī)療費(fèi)都是由被申請(qǐng)人支付了,但從20xx年5月直至現(xiàn)在20xx年5月30日沒有給申請(qǐng)人支付工資,每次找被申請(qǐng)人要求支付工資時(shí),被申請(qǐng)人卻要求申請(qǐng)人寫借條借錢用于平時(shí)的生活開支,現(xiàn)要求被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人工資81400元(20xx年5月至20xx年5月30日)由于被申請(qǐng)人沒有給申請(qǐng)人繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi),所以被申請(qǐng)人還要支付申請(qǐng)人工傷保險(xiǎn)待遇:

  1、一次性傷殘補(bǔ)助金17600元(2200元/月×8個(gè)月);

  2、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金17600元(2200元/月×8個(gè)月);

  3、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金4400元(2200元/月×2個(gè)月);申請(qǐng)人住院、治療10個(gè)月都是由申請(qǐng)人老婆進(jìn)行護(hù)理,應(yīng)該支付護(hù)理費(fèi)10000元(1000元/月×10個(gè)月);申請(qǐng)人住院共計(jì)80天應(yīng)該支付住院伙食費(fèi)2400元(80天×30元/天),被申請(qǐng)人還應(yīng)該返還押金5000元;合計(jì)人民幣1384000元。

  現(xiàn)具申請(qǐng),請(qǐng)求你委依法仲裁。

此致

xxx勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)

申請(qǐng)人:xx

  20xx年xx月xx日

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