醫(yī)院委托書

　　被委托人如果沒有做出違背國家法律的任何權(quán)益，委托人無有權(quán)終止委托協(xié)議。在社會(huì)一步步向前發(fā)展的今天，我們在生活中也會(huì)經(jīng)常用到委托書。在寫之前，可以先參考范文，下面是小編為大家收集的醫(yī)院委托書，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。

醫(yī)院委托書1

　　委托人姓名(新生兒母親)：______

　　有效身份證件類別：__有效身份證號碼：

　　聯(lián)系電話：______

　　受委托人姓名：______

　　有效身份證件類別：__有效身份證號碼：______

　　聯(lián)系電話：______

　　委托人于__年__月__日在__(新生兒出生地)分娩，特授權(quán)委托__(受理人姓名)辦理(新生兒姓名)的《出生醫(yī)學(xué)證明》__。

　　凡由受委托人在上述委托權(quán)利內(nèi)，代理委托人行為所造成的法律結(jié)果，委托人均予以承認(rèn)。

　　委托期限從__年__月__日起至__年__月__日止。

　　委托人簽：__受委托人簽：

　　年__月__日__年__月__日

醫(yī)院委托書2

　　茲因患者_(dá)_因__工作關(guān)系__重病__路途遙遠(yuǎn)__出__國

　　確實(shí)無法親自辦理病歷資料申請，特委托:__代為向貴院申辦，申辦資料項(xiàng)目范圍為：________

　　以供----之用。

　　此__致__醫(yī)院

　　委托人：__(簽章)身份證號：________

　　戶籍地：__________

　　受委托人：__身份證號：________

　　戶籍地：__________

　　__年__月__日

　　委托人證件影印本__受托人證件影印本

醫(yī)院委托書3

　　根據(jù)《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》第七章第五十六條“因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的`，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施”、《病歷書寫基本規(guī)范》第十條“……為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字”等法律法規(guī)規(guī)定，特簽訂授權(quán)委托書如下：

　　委托人：xxx ;性別： 女 ;民族： 漢族 職務(wù)： 醫(yī)院院長，法定代表人

　　受托人：

　　1、業(yè)務(wù)副院長、醫(yī)務(wù)科干部

　　2、醫(yī)院總值班

　　授權(quán)事項(xiàng)：

　　在搶救生命垂危患者等緊急情況下，如不能取得患者或者其近親屬意見的，由受托人執(zhí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人對該患者立即實(shí)施相應(yīng)醫(yī)療措施的批準(zhǔn)權(quán)。

　　授權(quán)期限：長期。

　　委托人： 年 月 日

　　附:受托人名單：

　　xxx、xxx、xxx、xxx

醫(yī)院委托書4

　　茲委托×××(姓名、性別、年齡、職務(wù))代表本企業(yè)為×××(項(xiàng)目名稱)的代理人，其權(quán)限如下：

　　×××(具體說明代理的事項(xiàng)和內(nèi)容，包括談判權(quán)、簽訂合同權(quán)、代為承認(rèn)或者放棄一定權(quán)利權(quán)等)

　　法定代表人：×××

　　×年×月×日

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　　2.說明

　　法定代表人授權(quán)委托書是企業(yè)法人委托他人代為某種法律行為的`法律文書。法定代表人因事不能親自為某種行為時(shí)，可以通過授權(quán)委托方式，指派他人去辦理。這時(shí)，就需要制作法定代表人授權(quán)委托書，被委托人在授權(quán)的范圍進(jìn)行活動(dòng)，對委托人直接產(chǎn)生法律效力。

　　填寫法定代表人授權(quán)委托應(yīng)當(dāng)注意的事項(xiàng)有：必須寫明被委托人的姓名、性別、年齡、職務(wù)等基本情況。寫明授權(quán)的范圍，不能簡單寫“全權(quán)委托”，而應(yīng)當(dāng)逐項(xiàng)寫明授權(quán)的內(nèi)容。如委托代理訴訟，就應(yīng)寫明在訴訟過程中委托代理人的權(quán)限，有無放棄、承認(rèn)訴訟請求的權(quán)利，有無反訴權(quán)，有無和解權(quán)等。如果未寫明，則認(rèn)為不具備這些具體權(quán)利，只有訴訟代理權(quán)。如果是簽訂合同，則應(yīng)當(dāng)明確在什么條件下、什么范圍內(nèi)簽訂的合同是有效的，超過這個(gè)范圍就是無效的。

醫(yī)院委托書5

　　請仔細(xì)閱讀本頁反面說明后填寫，并帶齊所需要證件、證明辦理審批手續(xù)。

　　復(fù)印病歷資料委托書

　　榕江縣中醫(yī)院：

　　現(xiàn)全權(quán)委托 （系我的 ）前來貴院復(fù)印本人住院期間的病歷資料，住院號 ，請予辦理，由此導(dǎo)致的'所有后果均由我本人負(fù)責(zé)。

　　委 托 人 簽 名：

　　委托人身份證號：

醫(yī)院委托書6

　　患者姓名：XXX；性別：X；年齡：X；病歷號：XXX

　　委托人（患者本人）：年齡

　　受托人：年齡聯(lián)系電話：與患者關(guān)系：□配偶□子女□父母□其他近親屬

　　□同事□朋友□其他

　　本人于年月日因病住院。本人在住院期間，有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，全權(quán)代表本人簽字，被委托人的`簽字視同本人的簽字。

　　委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔(dān)。

　　患者簽名：（手印）年月日

　　受托人簽名：（手印）年月日

醫(yī)院委托書7

　　委托人（患者本人）： 性別 年齡

　　有效證件號碼：住址：

　　受托人： 性別 年齡 聯(lián)系電話：

　　有效證件號碼：住址： 與患者關(guān)系： □配偶 □子女 □父母□其他近親屬 □同事 □朋友 □

　　其他

　　本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期間，有關(guān)病情的告

　　知以及在診斷治療過程中需要簽署的'一切知情同意書，本人鄭重委托由 作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，

　　全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。

　　委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔(dān)。

　　患者簽名： （手印） 年 月 日

　　受托人簽名： （手印）年 月 日

醫(yī)院委托書8

　　_____________(招標(biāo)方名稱)：

　　_____________(投標(biāo)方全稱)法人代表授權(quán)__________________________為本公司的合法代理人，參加貴方組織的.項(xiàng)目(招標(biāo)文件編號：__________________________)的招標(biāo)活動(dòng)，全權(quán)代表本公司處理招標(biāo)活動(dòng)中的一切事宜和簽署一切文件。被授權(quán)人無轉(zhuǎn)委托權(quán)。特此委托。

　　法人代表簽字：__________________________(法人公章)

　　投標(biāo)方名稱(公章)：__________________________

　　日期：年月日

　　附：投標(biāo)方代表姓名：__________________________(印刷體、簽字)

　　職務(wù)：__________________________

　　身份證號碼：__________________________

　　詳細(xì)通訊地址：__________________________

　　郵政編碼：__________________________

　　傳真：__________________________

　　電話：__________________________

醫(yī)院委托書9

　　姓名_____________性別______年齡_______科別_______床號____床

　　委托人（患者本人）_____性別年齡

　　有效證件號碼住址

　　受托人性別年齡聯(lián)系電話_

　　有效證件號碼住址

　　與患者關(guān)系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他

　　本人于年月日因病住院。本人在住院期間，有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由_作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，全權(quán)代表本人簽字，被委托人的.簽字視同本人的簽字。

　　委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔(dān)。

　　患者簽名（手印）年月日____時(shí)____分

　　受托人簽名（手印）年月日____時(shí)____分

　　醫(yī)師簽名__________________

　　談話地點(diǎn)__________________年月日____時(shí)____分

醫(yī)院委托書10

　　茲患者XXXXX因XXXXXX確實(shí)無法親自辦理病歷復(fù)印資料申請，特委托XXXXX代為向貴院申辦。

　　此致醫(yī)院

　　受托人：XXXX

　　身份證號：XXXX

　　電話：XXX

　　委托人：XXX

　　身份證號：XXXX

　　電話：XXXXXXX

　　XXXX年X月X日

醫(yī)院委托書11

　　患者姓名：__;性別：__;年齡：__;病歷號：__

　　委托人(患者本人)：__年齡

　　受托人：__年齡__聯(lián)系電話：__與患者關(guān)系：__□配偶__□子女__□父母__□其他近親屬□同事__□朋友__□其他

　　本人于__年__月__日因病住院。本人在住院期間，有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由__作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽手續(xù)，全權(quán)代表本人簽，被委托人的.簽視同本人的簽。

　　委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔(dān)。

　　患者簽名：__(手印)__年__月__日

　　受托人簽名：__(手印)__年__月__日

醫(yī)院委托書12

　　科室：XXX

　　床號：XXX

　　住院號：XXX

　　患者姓名：XX

　　性別：XXX

　　年齡：XX歲

　　因來醫(yī)院診治，根據(jù)我本人的診療情況和健康狀況，我同意接受醫(yī)生關(guān)于“住院進(jìn)一步診治”的建議。住院期間我委托負(fù)責(zé)我的一切醫(yī)療事宜及相關(guān)事宜，授權(quán)范圍如下：

　　1、如實(shí)向醫(yī)院提供有關(guān)我病情的全部真實(shí)資料，接受院方的詢問和回答問題，協(xié)助配合診療，接受醫(yī)方詢問，簽署相關(guān)文件。

　　2、代我了解病情，并在我本人無法單獨(dú)決定時(shí)全權(quán)代理我選擇或同意診治方案。

　　3、患者喪失行為能力時(shí)，由患者法定代理人代為履行其法律權(quán)力與義務(wù)。

　　4、患方監(jiān)護(hù)人或者代理人應(yīng)定期探視或陪伴患者、了解病情、交納醫(yī)療費(fèi)用、同意或拒絕使用自費(fèi)、貴重藥品或診療措施，同意或拒絕輸注血液及血液制品，同意或拒絕手術(shù)方案，同意或拒絕搶救或手術(shù)過程中各項(xiàng)醫(yī)療措施，并處理與患者有關(guān)的其它事務(wù)。代理人在授權(quán)范圍內(nèi)所辦理的事務(wù)以及因代理人不履行或延誤履行代理事務(wù)而發(fā)生的'醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等后果，由我本人和代理人承擔(dān)，與醫(yī)院無關(guān)。

　　同時(shí)，我和我的委托人承諾如下：

　　住院期間，患者擅自離開病區(qū)發(fā)生病情加重、惡化、并發(fā)癥、猝死、自傷、自殺、走失、傷人、攻擊、意外事故以及由于擅自離開醫(yī)院導(dǎo)致住院期間費(fèi)用不能報(bào)銷等后果時(shí)，由患方自行承擔(dān)責(zé)任。

　　本委托授權(quán)書兼承諾書在效期為入院之日起至出院之日止。

　　在我完全可以自由選擇醫(yī)院的情況下，自愿作出上述承諾。

　　患者簽名（手印）：XXXX

　　身份證號：XXXX

　　住址：XXXX

　　聯(lián)系電話：XXXXX

　　簽具日期：XXXX年X月X日X時(shí)X分

　　代理人簽名（手印）：XXXX

　　身份證號：XXX

　　住址：XXXX

　　聯(lián)系電話：XXX

　　與患者關(guān)系：XXXXXX

　　簽具日期：XXXX年X月X日X時(shí)X分

醫(yī)院委托書13

　　茲委托我院（公司）員工 身份證號碼： 為 我院（公司）提貨和接貨人員，負(fù)責(zé)接收藥品工作。

　　授權(quán)期限： 20xx 年 1 月 1 日至 20xx 年 12 月 31 日。

　　委托單位：

　　法人代表（簽字蓋章）：

　　委托日期： 年 月 日

　　身份證復(fù)印件（正反兩面）粘貼處：

醫(yī)院委托書14

　　患者姓名：

　　性別：

　　年齡：

　　病歷號：

　　委托人(患者本人)： 年齡

　　受托人： 年齡 聯(lián)系電話： 與患者關(guān)系： □配偶 □子女 □父母 □其他近親屬

　　□同事 □朋友 □其他

　　本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期間，有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的'一切知情同意書，本人鄭重委托由 作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽手續(xù)，全權(quán)代表本人簽，被委托人的簽視同本人的簽。

　　委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔(dān)。

　　患者簽名： (手印) 年 月 日

　　受托人簽名： (手印) 年 月 日

醫(yī)院委托書15

　　姓名：__性別：__年齡：__住院號：________

　　委托人(患者本人)：__性別：__年齡：________

　　有效證件號碼：________

　　住址：________

　　委托人：__性別：__年齡：__聯(lián)系電話：

　　有效證件號碼：________

　　住址：________

　　與患者的關(guān)系：□配偶__□子女__□父母__□朋友□其它近親屬__□同事__□其他

　　本人于__年__月__日因病住院。本人在住院期間，有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由__作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽手續(xù)，全權(quán)代表本人簽，被委托人的`簽視同本人的簽。

　　受委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔(dān)。

　　患者簽名：__(或手印)__年__月__日__時(shí)__分

　　受托人簽名：__(或手印)__年__月__日__時(shí)__分

　　醫(yī)師簽名：__________

　　談話地點(diǎn)：__年__月__日__時(shí)__分

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