醫(yī)療事故鑒定委托書
當我們需要委托他們代表自己形式自己的合法權益是，可以為其出具委托書。在不斷進步的社會中，在處理事務上需要使用委托書的情況越來越多，你知道委托書怎樣才能寫的好嗎？以下是小編整理的醫(yī)療事故鑒定委托書，僅供參考，歡迎大家閱讀。
醫(yī)療事故鑒定委托書1
申請人：
性別:__
出生年月:_年_月
民族：_族
工作單位:____
職業(yè):_____
住址:_________
聯系電話:_______
被申請人：
單位名稱：_______(要寫全稱)
地址:______
聯系電話:_______
法定代表人(負責人)姓名:_____
職務:______
申請事項
申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術鑒定;
事實和理由
____年_月_日，申請人到被申請人處就診，因……(寫明事實經過及要求申請作醫(yī)療事故技術鑒定的理由。)
此致
_____縣(區(qū))衛(wèi)生局
申請人：____
____年__月__日
醫(yī)療事故鑒定委托書2
編號：xxxx
醫(yī)療機構名稱：xxx
法定代表人：xxx
醫(yī)療機構地址：xxx
郵政編碼：xxxx
機構代碼：xxxx
鑒定申請：
代理人姓名：xxx
與醫(yī)療機構關系：xx職業(yè)：xxxx職務：xxxx
性別：xxx身份證號：xxx聯系電話：xxx
年齡：xxx通訊地址：xxx
患者姓名：xxx病案號：xxx就診科室：xxx
委托鑒定事由(簡要診治經過，請求鑒定理由)：xxxxxxxx
醫(yī)療機構：xxx(公章)
代理人簽名：xxx
日期：x年x月x日
醫(yī)療事故鑒定委托書3
編號：____
醫(yī)療機構名稱：___
法定代表人：___
醫(yī)療機構地址：___
郵政編碼：____
機構代碼：____
鑒定申請：
代理人姓名：___
與醫(yī)療機構關系：__
職業(yè)：____
職務：____
性別：___
身份證號：___
聯系電話：___
年齡：___
通訊地址：___
患者姓名：___
病案號：___
就診科室：___
委托鑒定事由(簡要診治經過，請求鑒定理由)：________
醫(yī)療機構：___(公章)
代理人簽名：___
日期：_年_月_日
醫(yī)療事故鑒定委托書4
申請人：姓名:XXX，性別:XX，出生年月:X年X月，民族：X族，工作單位:XXXX，職業(yè):XXXXX，住址:XXXXXXXXX，聯系電話:XXXXXXX，醫(yī)療事故鑒定委托書。
被申請人：單位名稱：XXXXXXX(要寫全稱)，地址:XXXXXX，聯系電話:XXXXXXX。
法定代表人(負責人)：姓名:XXXXX，職務:XXXXXX。
申請事項
申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術鑒定;
事實和理由
XXXX年X月X日，申請人到被申請人處就診，因……(寫明事實經過及要求申請作醫(yī)療事故技術鑒定的理由。)
此致
XXXXX縣(區(qū))衛(wèi)生局
申請人：XXXX
XXXX年XX月XX日
附：證據材料XXXXXX
醫(yī)療事故鑒定委托書5
編號：_________________________________
醫(yī)療機構名稱：_________________________
法定代表人：___________________________
醫(yī)療機構地址：_________________________
郵政編碼：_____________________________
機構代碼：_____________________________
鑒定申請：
代理人姓名：___________________________
與醫(yī)療機構關系：_______________職業(yè)：_____________________________職務：_____________________________
性別：_________________________身份證號：_________________________聯系電話：_________________________
年齡：_________________________通訊地址：_________________________
患者姓名：_____________________病案號：___________________________就診科室：_________________________
委托鑒定事由(簡要診治經過，請求鑒定理由)：___________________________________________________________
醫(yī)療機構：_________________________(公章)
代理人簽名：_______________________
日期：________年________月________日
醫(yī)療事故鑒定委托書6
1、 醫(yī)療事故鑒定陳述書(包括患者姓名、年齡、住址、就醫(yī)經過、鑒定理由、簽名、手印),向浙江省醫(yī)學會提出申請(5份);
2、 患者及代理人身份證印件、代理人委托書、死者戶口本;
3、 門診、住院病歷及報告單及復印件;
4、 鑒定費4000元;
5、 患者方聯系電話
本人作為________公司法定代表人，在此授權_____先生(女士)作為我公司正式合法的代理人，以我公司名義并代表我公司全權處理以下事宜：
醫(yī)療事故鑒定委托書
申請鑒定人
患 者
情 況
姓 名
性別
年 齡
病案號
乙方同意接受上述賠償款項，并放棄對甲方的其它一切權利，不再要求甲方進行任何形式的賠償或承擔其它任何責任。
單 位
聯系電話
住 址
身份證號
記住：凡事預則立，不預則廢。辦任何事情都要講究程序的，而且必須嚴格遵守，一環(huán)扣一環(huán)，來不得半點疏忽和遺漏，否則一定會出差錯的。
郵 編
就診科別
患 者
代理人
(一)夫妻雙方協商一致將出資額部分或者全部轉讓給該股東的配偶，過半數股東同意、其他股東明確表示放棄優(yōu)先購買權的'，該股東的配偶可以成為該公司股東;
姓 名
與患者關系
聯系電話
單 位
證 件 號
醫(yī)療機構情況
名 稱
法人代表
電 話
機構代碼
地 址
郵 編
醫(yī)療機構
代理人
姓 名
與機構關系
聯系電話
單 位
證 件 號
甲方賠償給乙方一切后續(xù)治療費用計人民幣20xx.00元，另人保財險公司賠償給乙方各項費用6000.00元人民幣，兩項共計金額8000.00元人民幣(捌仟元整人民幣)。
就（患者） 與（醫(yī)療機構） 之間的醫(yī)患
糾紛，經雙方協商，共同要求委托 醫(yī)學會進行醫(yī)療事故技術鑒定。有關醫(yī)
療經過、爭議要點、鑒定要求、答辯材料等另附。
患方簽字： 醫(yī)療機構：（蓋章）
醫(yī)方簽字：
年 月 日 年 月 日
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