受傷協議書(15篇)

　　在當下社會，很多場合都離不了協議，簽訂協議可以保障自身的權益不被侵害。寫協議需要注意哪些問題呢？下面是小編為大家收集的受傷協議書，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。

受傷協議書1

　　甲方：xxx

　　乙方：xxx

　　乙方于20xx年x月x日發生傷害事故，經治療后復查，現已康復。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經友好協商達成如下協議：

　　1、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的醫療費、交通費等各項費用共計xxxx元（大寫：人民幣xxxxxxxx），在本協議簽訂之前已由甲方全部付清，協議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發生的任何費用。

　　2、本協議簽訂后x日內，甲方向乙方支付人民幣xxxx元（大寫：xxxxxxxx），于20xx年x月x日付清。

　　3、乙方收到一次性補助金后，應當合理分配、處理，自覺留足可能發生的后續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔。

　　4、若甲方遲延向乙方支付本協議約定的.一次性補助金，則每遲延一日甲方應向乙方支付一次性補助金的xx‰作為滯納金，滯納金總額最多不超過一次性補助金總額的xx%。

　　5、乙方領取甲方支付的一次性補助金后，又以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的，乙方應當退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用，并承擔因違約而給甲方造成的全部損失，同時應向甲方支付一次性補助金的xx%的違約金。

　　6、本協議為雙方平等、自愿協商的結果，是雙方真實意思的表示，并且公平、合理。

　　7、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及的后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

　　8、本協議一式x份，甲乙雙方各執x份，協議自甲乙雙方簽字后即發生法律效力。

　　9、本協議為一次性終結處理協議，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。

　　甲方（簽章）：xxx乙方（簽章）：xxx

　　聯系電話：xxxxxxxxxxx聯系電話：xxxxxxxxxxxx

　　20xx年x月x日20xx年x月x日

受傷協議書2

　　甲方：李_，法定代理人李__，身份證號：

　　乙方：王__，法定代理人王_， 身份證號：

　　事件經過：

　　李_與王__系同學。20______年 __月__日活動課期間，王__、李_與老師打羽毛球時，王__的羽毛球拍與李_面部發生碰撞，導致李_兩顆門牙受傷（具體傷情見20_______年__月__日的醫院門診病歷說明）。現王__與李_的.法定代理人針對本次事件，就賠償事宜，一致同意協商解決。

　　協商結果：

　　一、乙方向甲方支付賠償款共計__萬元整（小寫__元）。本協議簽訂之日乙方支付甲方__萬元，年月日前乙方支付甲方壹萬元，年月日前乙方支付甲方壹萬元。

　　二、甲方與學校之間以及學校為學生投保的相關保險等事宜由甲方另行處理，乙方對此無異議。

　　三、本協議自雙方簽字、捺印之日起生效。

　　四、甲乙雙方簽署本協議，本次事件便告終結，雙方再無糾紛。

　　五、簽署本協議時，甲乙雙方已經完全了解該協議的內容，具備完全的行為能力，不存在被脅迫、欺詐、重大誤解的情形。

　　六、本協議約定內容均采用打印文本，除簽字部分外，涂改、書寫均無效。

　　七、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。

　　八、本條款以下無正文。

　　甲方： 乙方：

　　法定代理人： 法定代理人：

　　簽訂日期： 簽訂日期：

受傷協議書3

　　甲方：______

　　乙方：______

　　甲乙雙方就乙方于____年____月____日在發生的人身損害相關事實進行確認，并經過友好協商，就賠償事宜達成以下協議：

　　一、甲方自愿承擔乙方因上述人身損害而發生的合理必要的醫療費用人民幣____萬元（憑甲方認可的醫院有效票據結算，如乙方弄虛作假，甲方有權追回乙方虛報的費用）；

　　二、甲乙雙方經過協商確定：甲方自本協議簽訂之日起____日內向乙方另行支付____萬元人民幣。

　　三、上述兩項費用為雙方依據法律或者合同協商確定的，甲方賠償給乙方的'所有費用，包括但不限于醫療費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、住院伙食補助費、營養費、后續的全部治療費、康復費、護理費及精神損害撫慰金等費用。

　　四、乙方收取上述費用后，本協議中乙方人身損害賠償事宜即處理終結，乙方不再向甲方及相關人員、單位主張任何權利。

　　五、乙方對甲方表示寬容和諒解，乙方并請求公安機關不再立案追究甲方及相關人員、單位的相關法律責任，也不再向法院訴訟。

　　六、本協議一式____份，甲乙雙方各執____份，公安機關備案____份，雙方簽字并按手印后生效。

　　甲方（簽章）：________

　　乙方（簽章）：____

　　聯系電話：_

　　聯系電話：_____

　　_______年_月_日

　　_______年_月_日

受傷協議書4

　　甲方：

　　乙方：

　　事由：

　　現經麥新派出所調查和麥新中學政教處主持調解，經雙方監護人協商，自愿達成協議如下：

　　1、同學在醫院期間共花去醫藥費、誤工費等總計約元整，該費用已由同學家長全部付給家長。

　　2、經調解，名同學共同支付給代維東醫藥費共計元（已給付），協議簽訂后雙方不得以任何方式因此事再次發生任何糾紛；本次事件完結后，同

　　學間應團結友愛，積極向上，不得滋生報復念頭，如報復尋事將承擔法律責任。

　　3、此協議一式兩份作為依據。

　　4、附：

　　（1）參與調解的.當事人應當有相應的民事行為能力。中小學校的學生大多是未成年人，屬于無民事行為能力或限制民事行為能力人。因此，如果是未成年學生到傷害，應由其法定監護人代理其參與調解處理，簽訂調解協議書。

　　（2）調解協議應當是雙方當事人或監護人真實意思的表達。

　　（3）調解協議書簽訂后，立刻具有法律效力。

　　甲方：______

　　乙方：______

　　______年______月______日s

受傷協議書5

　　甲方： 高 巖 乙方（受傷人）：王孝娥 帶工人：唐 堂

　　帶工人唐堂，在濟寧市中級法院審判樓裝修期間帶領的工人王孝娥于20xx年7月20日在自己工作范圍內挪架時，不慎碰傷。甲方立即叫來120急救車送醫院住院治療，到20xx年8月4日痊愈出院。經三方協商，達成如下終結協議。

　　1、甲方本著人道、幫助照顧的.原則給予乙方一定的補償。

　　2、醫院收取的治療費由甲方負責到20xx年8月3日。乙方出院后，甲方一次性付給柒仟元整（小寫7000元），作為誤工費、后期治療費以及20xx年8月3日醫院費用、等費用。現一次性終結。乙方出院后再出現的一切問題甲方均不再負責。

　　3、乙方必須無條件配合甲方辦理保險賠付工作，賠付的資金歸甲方所有。

　　4、本協議自簽訂之日起生效。

　　5、本協議一式三份，三方各執一份，具有同等法律效力。

　　甲方及代表：（簽字） 身份證號碼： 乙方代表：（簽字） 身份證號碼： 帶工方代表：（簽字） 身份證號碼：

　　簽訂地點：濟寧市中級法院審判樓裝修工地 簽訂日期：20xx年8月3日

受傷協議書6

　　甲方：__________________

　　乙方：__________________

　　甲方于______年______月______日在公司工作期間，由于甲方嚴重違規操作造成中指、無名指手指蓋半節處被機器排污底閥風葉碰掉。鑒于雙方對相關的國家法律法規、是否屬于工傷及其處理結果均已清楚的了解，為解決甲方工傷事宜，甲、乙雙方本著實事求是、誠實守信的精神，平等協商，依據有關法律規定，達成協議如下：

　　一、賠償金額

　　1、甲、乙雙方一致確認：乙方于本協議簽訂日之前已經支付甲方醫療費______元、看望費______元、人情費______元、工資______元。

　　2、乙方為甲方在平安保險辦理了意外傷害險，甲方在受傷后，在______傷殘鑒定中心鑒定傷殘級別未鑒定上等級，共花費鑒定費______元，拍片費______元，并由乙方支付。

　　3、在本協議第一條第1、2項（共計：______元）確認各項費用的`基礎上，甲、乙雙方同意：乙方再一次性支付甲方下列各項賠償金：一次性傷殘補助金、一次性工傷醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、停工留薪工資、后續醫療費，共計人民幣______元整（大寫：______整）

　　二、付款期限，在本協議簽訂之日起，乙方通過現金方式支付上述款項。

　　三、甲、乙雙方一致同意：自本協議簽訂之日起，雙方勞動關系解除。

　　四、自本協議簽訂之日起，甲方自愿放棄賠償差額的權利。

　　五、甲方自愿放棄基于雙方勞動關系發生、解除所產生的各項權利。

　　六、因為自甲方到乙方公司工作至工傷發生之日未滿兩個月，乙方尚未完成甲方社會保險的辦理。所以，甲方自愿放棄如下權利：

　　1、要求乙方為其辦理社會保險的權利；

　　2、依照社會保險而享有各項權益的權利。

　　七、本協議簽訂后，甲、乙雙方終結有關工傷事故賠償問題的一切權利義務關系，甲方不得另行向乙方主張任何權利，乙方也不再承擔任何義務，雙方再無任何糾紛，并且一方放棄追究另一方的一切法律責任。同時，自簽訂本協議之日起，甲方自愿放棄就雙方解除勞動關系及工傷賠償事宜所享有的一切仲裁、訴訟等權利。

　　八、簽訂此協議勞動關系解除后，如甲方自愿回到乙方工作，雙方可再簽訂勞動合同，重新確定勞動關系。

　　九、違約責任，因甲方違約而導致仲裁、訴訟或者申請強制執行的，應當向對方支付實現債權的費用，包括但不限于調查取證費、交通費、通訊費、誤工費、公證費、律師費，及其他經濟損失。

　　十、以上條款，甲、乙雙方自愿遵守、履行。

　　十一、本協議自甲、乙雙方簽字、蓋章之日起生效，本協議一式兩份，甲、乙雙方各持一份。

　　甲方：__________________

　　乙方：__________________

　　______年______月______日

受傷協議書7

　　甲方：_______________公司

　　乙方：____________（女，身份證號碼：___________）

　　于__________年__________月__________日在甲方經營的`__________景點游玩時發生意外受傷事件，依據有關法律法規，雙方本著平等協商、互諒互讓的原則，經協商達成協議如下：

　　1、甲方愿一次性賠償給乙方醫療費、誤工費、交通費、住宿費、精神撫慰金及其他費用合計人民幣肆仟元整（￥4，000。00元）

　　2、上述費用支付給乙方后，乙方不得以任何形式、任何理由就此事再向甲方要求其他任何費用。

　　3、甲方履行付款義務后，此事的處理即告終結，乙方不得再以任何理由向甲方主張權利。以后因此事衍生的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。

　　4、本協議為雙方平等、自愿協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。

　　5、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白本協議所涉及后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

　　6、本協議為一次性終結處理協議，協議簽訂后，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。

　　7、本協議書壹式貳份，雙方各執壹份，經雙方當事人簽字或捺指印后生效。

　　甲方：_______________公司（蓋章）

　　乙方：_______________

　　__________年__________月__________日

受傷協議書8

　　甲方：

　　乙方：

　　事由：____年____月____日中午課間操時，李加龍和王建新在七年級（8）班教室外樓道上嬉戲，李加龍不小心將王建新絆倒，導致王建新頭部摔傷。事后雙方到醫院進行檢查，經醫院鑒定，無異常問題，現經雙方協商，達成如下協議：

　　1、甲方王建新受傷后到醫院檢查的一切費用均由乙方負責。

　　2、甲方王建新家長要求要輸3天液，輸液費用由乙方負責。

　　3、乙方同意用王建新合醫給甲方（除不能報賬外的費用）報賬。

　　4、乙方孩子王建新經醫院檢查無任何問題后出院。

　　5、出院之后乙方身體上所出現的`異常均與甲方無關。

　　甲方：______

　　乙方：______

　　______年______月______日

受傷協議書9

　　甲方：_____，法定代理人__________，身份證號：_______________

　　乙方：__________，法定代理人_____，身份證號：_______________

　　事件經過：

　　_____與__________系同學。20xx年__________月__________日活動課期間，__________、_____與老師打羽毛球時，__________的羽毛球拍與_____面部發生碰撞，導致_____兩顆門牙受傷（具體傷情見20xx_____年__________月__________日的醫院門診病歷說明）。現__________與_____的法定代理人針對本次事件，就賠償事宜，一致同意協商解決。

　　協商結果：

　　一、乙方向甲方支付賠償款共計__________萬元整（小寫__________元）。本協議簽訂之日乙方支付甲方__________萬元，年月日前乙方支付甲方壹萬元，年月日前乙方支付甲方壹萬元。

　　二、甲方與學校之間以及學校為學生投保的相關保險等事宜由甲方另行處理，乙方對此無異議。

　　三、本協議自雙方簽字、捺印之日起生效。

　　四、甲乙雙方簽署本協議，本次事件便告終結，雙方再無糾紛。

　　五、簽署本協議時，甲乙雙方已經完全了解該協議的'內容，具備完全的行為能力，不存在被脅迫、欺詐、重大誤解的情形。

　　六、本協議約定內容均采用打印文本，除簽字部分外，涂改、書寫均無效。

　　七、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。

　　八、本條款以下無正文。

　　甲方：__________乙方：__________

　　法定代理人：__________法定代理人：__________

　　簽訂日期：__________簽訂日期：__________

受傷協議書10

　　甲方：

　　乙方（受傷人）：

　　帶工人：

　　帶工人唐堂，在濟寧市中級法院審判樓裝修期間帶領的工人王孝娥于20xx年7月20日在自己工作范圍內挪架時，不慎碰傷。甲方立即叫來120急救車送醫院住院治療，到20xx年8月4日痊愈出院。經三方協商，達成如下終結協議。

　　1、甲方本著人道、幫助照顧的'原則給予乙方一定的補償。

　　2、醫院收取的治療費由甲方負責到20xx年8月3日。乙方出院后，甲方一次性付給柒仟元整（小寫7000元），作為誤工費、后期治療費以及20xx年8月3日醫院費用、等費用。現一次性終結。乙方出院后再出現的一切問題甲方均不再負責。

　　3、乙方必須無條件配合甲方辦理保險賠付工作，賠付的資金歸甲方所有。

　　4、本協議自簽訂之日起生效。

　　5、本協議一式三份，三方各執一份，具有同等法律效力。

　　甲方及代表：（簽字）

　　身份證號碼：

　　乙方代表：（簽字）

　　身份證號碼：

　　帶工方代表：（簽字）

　　身份證號碼：

　　簽訂地點：

　　簽訂日期：20xx年8月3日

受傷協議書11

　　甲方：李加龍家長李剛

　　乙方：王建新家長王天進

　　事由：20xx年xx月xx日中午課間操時，李加龍和王建新在七年級（8）班教室外樓道上嬉戲，李加龍不小心將王建新絆倒，導致王建新頭部摔傷。事后雙方到醫院進行檢查，經醫院鑒定，無異常問題，現經雙方協商，達成如下協議： 1. 甲方王建新受傷后到醫院檢查的一切費用均由乙方負責。

　　2. 甲方王建新家長要求要輸3天液，輸液費用由乙方負責。

　　3. 乙方同意用王建新合醫給甲方（除不能報賬外的費用）報賬。

　　4. 乙方孩子王建新經醫院檢查無任何問題后出院。 5. 出院之后乙方身體上所出現的`異常均與甲方無關。

　　空口無憑特立此劇

　　甲方：李加龍家長李剛（簽字）：

　　乙方：王建新家長王天進（簽字）：

　　調解人（簽字）：

　　20xx-xx-xx

受傷協議書12

　　甲方：

　　乙方（傷者）： ，女，身份證號碼： 。

　　監護人： ，身份證號碼： ，系傷者 。

　　乙方于 年 月 日在甲方經營的XX項目游玩時發生意外受傷事件，依據有關法律法規，并結合受傷情形，雙方本著平等協商、互諒互讓的原則，經協商達成協議如下：

　　一、甲方愿一次性補償給乙方醫療費、誤工費、交通費、住宿費、精神撫慰金及其他費用合計人民幣捌萬元整（￥80000.00元）。

　　二、上述費用支付給乙方后，乙方不得以任何形式、任何理由就此事再向甲方要求其他任何費用。

　　三、甲方履行付款義務后，此事的.處理即告終結，乙方不得再以任何理由向甲方主張權利。以后因此事衍生的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。

　　四、本協議為雙方平等、自愿協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。

　　五、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白本協議所涉及后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

　　六、本協議為一次性終結處理協議，協議簽訂后，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。

　　七、本協議書壹式貳份，雙方各執壹份，經雙方當事人簽字或捺指印后生效。

　　甲方：（蓋章） 乙方：

　　日期：年月日

受傷協議書13

　　甲方：_________身份證號：_________

　　甲方：_________身份證號：_________

　　乙方于____年____月____日發生傷害事故，經治療后復查，現已康復。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經友好協商達成如下協議：

　　1、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的醫療費、交通費等各項費用共計____元（大寫：人民幣），在本協議簽訂之前已由甲方全部付清，協議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發生的任何費用。

　　2、本協議簽訂后日內，甲方向乙方支付人民幣____元，于____年____月____日付清。

　　3、乙方收到一次性補助金后，應當合理分配、處理，自覺留足可能發生的后續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔。

　　4、若甲方遲延向乙方支付本協議約定的一次性補助金，則每遲延一日甲方應向乙方支付一次性補助金的3‰作為滯納金，滯納金總額最多不超過一次性補助金總額的20%.

　　5、乙方領取甲方支付的一次性補助金后，又以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的，乙方應當退還甲方為解決本事宜所支付的'全部費用，并承擔因違約而給甲方造成的全部損失，同時應向甲方支付一次性補助金的20%的違約金。

　　6、本協議為雙方平等、自愿協商的結果，是雙方真實意思的表示，并且公平、合理。

　　7、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及的后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

　　8、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，協議自甲乙雙方簽字后即發生法律效力。

　　9、本協議為一次性終結處理協議，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。

　　甲方：_________

　　乙方：_________

　　____年____月____日

受傷協議書14

　　甲方：_______身份證號：_______

　　乙方：_______身份證號：_______

　　乙方系甲方雇傭的工人，_______年_______月_______日下午，乙方在甲方承包的工地干活過程中不慎受傷，乙方受傷入院。現雙方在平等、自愿的基礎上，就乙方相關賠償事宜達成協議如下：

　　一、截止本協議簽訂之日，乙方所有的.醫療費用甲方已全部墊付、給付完畢，乙方已出院，不拖欠醫院任何費用，再發生任何住院費用與甲方無關。乙方在甲方工作期間所得（工資）已結清。

　　二、乙方住院期間，由甲方人員全程護理，住院期間乙方及家屬生活費用均

　　由甲方承擔，乙方不再向甲方主張住院期間護理費、住院伙食補助及營養費等。

　　三、扣除甲方已給付完畢的醫療費用之外，甲方再另行賠償乙方（大寫：_______）。此費用包括但不限于傷殘賠償金、誤工費、交通費、營養費、出院后護理費、后續治療費（二次手術費及因此產生的相關所有費用）等所有依據法律應當賠償或給付的項目。乙方日后再出現任何問題或后果，與甲方無關，不得再向甲方主張任何賠償或權益。

　　四、乙方所有門診、住院收據、病志及所有相關收據等所有材料交給甲方，

　　甲方投保的保險理賠款全部由甲方領取和取得，乙方不得主張相關款項所有權。

　　五、本協議簽字之時，甲方先給付元（大寫：_______），

　　不需乙方出具收據；余下元（大寫：_______）于年月底前一次付清，由乙方向甲方出具收據。

　　六、乙方對賠償數額及項目已充分理解，并不存在重大誤解及受欺騙、脅迫、乘人之危等情形；雙方之間因此事產生的所有問題已全部了結。

　　七、乙方承諾絕不反悔，保證不得向任何部門及機關投訴，也不得向人民法院另行提起訴訟。

　　八、本協議雙方簽字即生效。協議一式貳份，雙方各執壹份。

　　甲方：_______乙方：_______

　　乙方家屬：_______

　　日期：__年__月__日

受傷協議書15

　　甲方：______

　　乙方：______

　　乙方于____年____月____日發生傷害事故，經治療后復查，現已康復。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經友好協商達成如下協議：

　　1、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的醫療費、交通費等各項費用共計____元（大寫：人民幣______），在本協議簽訂之前已由甲方全部付清，協議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發生的任何費用。

　　2、本協議簽訂后____日內，甲方向乙方支付人民幣____元（大寫：____），于____年____月____日付清。

　　3、乙方收到一次性補助金后，應當合理分配、處理，自覺留足可能發生的后續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔。

　　4、若甲方遲延向乙方支付本協議約定的一次性補助金，則每遲延一日甲方應向乙方支付一次性補助金的____‰作為滯納金，滯納金總額最多不超過一次性補助金總額的____%。

　　5、乙方領取甲方支付的一次性補助金后，又以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的，乙方應當退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用，并承擔因違約而給甲方造成的全部損失，同時應向甲方支付一次性補助金的`____%的違約金。

　　6、本協議為雙方平等、自愿協商的結果，是雙方真實意思的表示，并且公平、合理。

　　7、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及的后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

　　8、本協議一式____份，甲乙雙方各執____份，協議自甲乙雙方簽字后即發生法律效力。

　　9、本協議為一次性終結處理協議，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。

　　甲方（簽章）：________

　　乙方（簽章）：____

　　聯系電話：_

　　聯系電話：_____

　　_______年_月_日

　　_______年_月_日

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