（必備）調解協議書15篇

　　在現在社會，很多情況下我們需要用到協議，協議具有法律效力，確立某種法律關系。到底應如何擬定協議呢？下面是小編為大家收集的調解協議書，歡迎閱讀與收藏。

調解協議書1

　　甲方：

　　乙方： 男 漢族 __歲 __省 __縣 __鄉 __村人。

　　女 漢族 __歲 __省 __縣 __鄉 __村人。

　　__年__月__日，乙方__人乘坐甲方__縣__公司的x號大客車，大客車在x路段發生交通事故，(詳情見__公交認字(__ )第x號)造成乙方__人不同程度受傷，現乙方根據運輸合同的有關規定向甲方提起索賠，經雙方協商一致達成協議如下：

　　1、乙方于__ 年__月__日住院至__ 年__月__日出院，住院x天，共花去醫療費：__元，住院期間護理費： × = 元，伙食補助費 ×15= 元，誤工費：出院后按x個月計算 ×= 元，合計人民幣x元大寫：x萬x仟x佰x拾x元x角x分整，由甲方先行支付。

　　2、乙方于__年__月__日住院至__年__月__日出院，住院x天，共花去醫療費：__元，住院期間護理費： × = 元，伙食補助費 ×15= 元，誤工費：出院后按 個月計算 ×= 元，合計人民幣x元大寫：x萬x仟x佰x拾x元x角x分整，由甲方先行支付。

　　3、乙方__人將向本次事故第三方追究賠償責任的權力移交給甲方，由甲方全權負責。

　　4、本協議經甲、乙方雙方簽字后生效。協議生效后乙方的.一切生、老、并死都與甲方無關。

　　甲方： 乙方：

　　__年__月__日

調解協議書2

　　甲方：________

　　乙方：________

　　法定代表人：________

　　丙方：________

　　法定代表人：________

　　鑒于：

　　1、20________年6月9日，甲方與丙方簽訂了《協議書》，約定：甲方將位于________市________鎮________村________村民小組62畝土地的經營權讓與給丙方經營，在上述土地上開展經營、辦公及汽車銷售業務；土地經營權年限為17年，自20________年6月30日至20xx年6月14日止；甲方不參與丙方的經營，丙方在協議生效后每年支付給甲方人民幣一百萬元收益金。

　　2、由于甲與丙雙方因履行《協議書》產生糾紛，甲方于20________年1月9日作為原告將丙方訴至________市城郊人民法院，該院于20________年5月9日作出“(20________)城民一初字第190號”一審判決，判決《協議書》合法有效，甲丙雙方繼續履行協議，丙方支付給甲方的年租金自20________年4月20日________市政府批準之日起算�，F甲方已對一審判決提起上訴。

　　3、丙方為乙方的控股股東，持有乙方股權比例51%。為使乙方盡快進行國華汽車廣場項目的施工建設，經甲、乙、丙三方充分友好協商，達成如下和解協議：

　　第一條：轉讓范圍及轉讓價格。

　　1、乙方一次性購買甲方擁有的、由其依據20________年4月1日________市城郊人民法院【(20________)城執字第4-6號】民事裁定競買的、原________大地蘭園有限公司200余畝土地中62畝土地的經營權(由于原拍賣所得大部分土地已被政府征用，具體方位由甲、乙雙方測量指界確定)，經營使用期限自20________年5月26日至20xx年6月14日止�？們r款人民幣：壹仟萬元整(其中包含拆遷智能溫室10000平方350萬元；種植蔭棚12000平方144萬元；房屋500平方150萬元；水井噴灌設施56萬元；經營損失150萬元；土地租賃權轉讓費150萬元；共計1000萬元。)；原《協議書》第七條第二款約定的由甲方分得30%比例各項政府補償收益費，甲方不再享有，全部歸乙方所有。

　　2、由乙方按照甲方與________市________鎮________村民委員會________村民小組(以下簡稱村民小組)簽訂的《承包土地協議書》，自20________年1月1日始向村民小組支付轉讓期內的土地租金。

　　第二條：付款方式及內容。

　　乙方分三期支付給甲方人民幣壹仟萬元轉讓款：

　　第一期：本協議簽字生效后五個工作日內乙方先行向甲方支付300萬，甲方收到乙方支付的.300萬后十五個工作日內，乙方再行支付給甲方100萬元；

　　第二期：第一期轉讓款400萬支付完畢后六十日內，乙方支付給甲方人民幣200萬；

　　第三期：乙方須將余款人民幣400萬元在20________年11月31日之前支付完畢。

　　第三條：《承包土地協議書》變更。

　　20________年11月12日與20________年11月18日，甲方與________市________鎮________村民委員會________村民小組雙方分別簽訂了《承包土地協議書》及《補充合同》，其《承包土地協議書》中有關條款修改如下：

　　1、經甲、乙雙方充分協商決定：將《承包土地協議書》中的第五條第四款及第九條進行修改，具體修改內容見甲方與________市________鎮________村民委員會________村民小組雙方簽訂的《補充協議》；《補充協議》生效要件為：村民小組代表簽字畫押，村委會蓋章同意；

　　2、甲方要確�！冻邪�土地協議書》中未修改條款保持不變；

　　3、甲方應在乙方支付第一筆300萬款項后的60天內完成修改《補充協議》事宜，乙方負有協助義務；如乙方不給予協助配合，由乙方承擔相應責任。

　　4、如甲方無法在本條第三款約定期限內為乙方完成合同修改事項，則：

　　(1)20________年6月9日甲方與丙方簽訂了《協議書》繼續履行，本和解協議自動解除；

　　(2)乙方依約已支付的`400萬元轉讓款，沖抵自20________年4月20日始至20xx年6月14日止的乙方應付全部年租金；

　　(3)《協議書》第七條第二款約定的由甲方分得30%比例各項政府補償收益費，甲方不再享有，全部歸乙方所有。

　　5、甲方鄭重承諾：甲方與________市________鎮________村民委員會________村民小組雙方簽訂的《補充協議》真實。若有虛假，將向乙方支付違約金人民幣300萬元，且賠償由此而造成的全部經濟損失。

　　第四條：甲方義務及違約責任。

　　1、甲方在本協議生效并接收到乙方支付的第一期中的300萬元后三個工作日內主動撤銷向________市執法局遞交的復議申請，并告知本和解協議已經簽署(提供復印件)。否則應支付違約金30萬元。

　　2、甲方在接收到第一期中的300萬元轉讓款后，三個工作日，甲、丙雙方共同向二審法院申請調解，并按照本和解協議內容申請法院制作并下達民事調解書。否則支付違約金50萬元。

　　3、甲方在本協議生效后三個工作日內，解除與________豐正華豐田汽車銷售服務有限公司簽訂的土地經營權轉讓協議等相關文件。逾期，甲方將支付給乙方違約金300萬元；本協議生效后，若發生第三人對轉讓的62畝土地主張合法權益(須經司法確認為甲方責任)，則甲方也應支付給乙方違約金300萬元。

　　4、甲方在本協議生效，收到第一期中的300萬元后二十日內將62畝土地上的全部附著物(房屋、花棚等)拆除完畢。逾期視為甲方自動放棄的財產，乙方可自行處置。

　　第五條：乙方義務及違約責任。

　　1、本協議生效后，乙方若未及時履行支付第一筆款轉讓款300萬，逾期超過7個工作日，甲方有權解除本協議，乙方所付款項作為違約金給付甲方；

　　2、乙方在支付第二筆100萬、第三筆200萬、第四筆400萬轉讓款時，每次若逾期超過30天，均應支付50萬元的違約金；如逾期超過60天(即：當次累計超過60天)，甲方有權解除本協議，乙方所付款項作為違約金給付給甲方，乙方不得對解除協議有異議。

　　3、協議解除后30日內，乙方將土地及甲方在上面建的建筑物返還甲方。逾期，則視為自動放棄遺留財產，甲方有權自行處置。

　　第六條：本協議生效后，甲方與丙方于20________年6月9日簽訂的《協議書》自動解除。

　　第七條：本協議自甲、乙、丙三方簽字和蓋章之日起生效。本協議一式七份，三方各執兩份，報人民法院備案一份，均具有同等法律效力。

　　甲方(蓋章)：________

　　法定代表人(簽章)：________

　　委托人：________

　　乙方(蓋章)：________

　　法定代表人(簽章)：________

　　委托人：________

　　丙方(蓋章)：________

　　法定代表人(簽章)：________

　　委托人：________

　　簽約時間：________年________月________日

　　簽約地點：________________________________

調解協議書3

　　申請人：陳xx，男，19xx年xx月xx日出生，漢，現住杭州市余杭區xx鎮xx村x組。職業：垃圾廠操作工。

　　被申請人：鄭xx，男，19xx年xx月xx日出生，漢，現住杭州市余杭區xx鎮xx村x組。職業：垃圾廠經營者。

　　糾紛簡要情況：20xx年12月15日晚7時左右，陳xx在垃圾廠工作時，因操作不慎被鋼絲將手拉傷，造成其右手小指、無名指及中指被截去的嚴重后果，并因此花去醫療費共計柒萬余元。鄭xx拒絕為其支付醫療費用。陳xx在多次于其交涉未果的情況下，向本調委會提出申請，要求對此事進行調解。

　　經調解，自愿達成如下協議：

　　1）由鄭xx承擔所有的醫療費用；

　　2）鄭xx一次性補償陳xx誤工費、護理費、傷殘補助金及就業補助金合計壹萬貳仟元；

　　3）陳xx與鄭xx即日起終止勞動關系及工傷保險關系。

　　履行協議的'方式、地點、期限：

　　1）本協議簽定之時，由鄭xx一次性支付給申請人陳xx現金壹萬貳仟元。

　　2）在20xx年3月31日前，由鄭xx為陳xx付清所有的醫療費用。

　　本協議一式三份，當事人、人民調解委員會各持一份。

　　當事人（簽名或蓋章）：xxx

　　調解員（簽名）：xxx

　　人民調解委員會印：

　　20xx年xx月xx日

調解協議書4

　　甲方：xxx 年齡：xx 住址：xxxxxx 身份證號碼：xxxxxxxxxxxxxxxxxx

　　乙方： xxx年齡：xx 住址：xxxxxx 身份證號碼：xxxxxxxxxxxxxxxxxx

　　丙方：xxx

　　丁方：xxx

　　甲乙丙丁四方本著互諒互讓的原則，綜合考慮各方實際情況，就XXXX年 月 日發生在 方工地的甲方人身損害賠償問題，經各方協商，現達成和解協議如下：

　　一、各方確認甲方于XXXX年 月 日在工作中于 工地受傷，后丙方墊付甲方 萬元用于其治療康復，對此，各方予以確認；

　　二、甲方于XXXX年 月 日治療終結出院，繼續康復，對此，各方予以確認；

　　三、就前述甲方人身損害賠償案件，各方同意按一下比例劃分各方責任，即 方責任為 %， 方責任為 %， 方責任為 %；

　　四、方一次性補償給甲方業已發生和將來發生的與此事有關的'醫藥費、護理費、營養費、交通費、伙食補助費、后續治療費、殘疾賠償金以及一切補償和賠償費用總計人民幣 元整（大寫： 萬元 ）； 方支付 方墊付甲方的各種費用 元（大寫： 萬元），甲方以及甲方有關親屬、朋友等不得用任何方式或者變相的方式以此事為由向乙方、丙方提出任何請求，至此，各方之間在履行本協議后相互之間不再有任何債權債務糾紛。

　　五、、本協議經各方簽字或者蓋章后生效。一式 份，甲、乙雙方各執一份，見證人一份，各方身份證復印件、營業執照、機構代碼證復印件為本協議書附件。

　　甲方（簽字）xxx

　　乙方（簽字）xxx

　　丙方：xxx

　　丁方 ：xxx

　　見證人（簽字）xxx

　　簽約日期：xxxx 年 x月 x日

　　簽約地點：xxxxxxxxx

調解協議書5

　　_______________年_______________月_______________日，雙方發生糾紛，致使_______________受傷。根據各自的'過錯程度，經充分協商，自愿達成以下協議：

　　一、_______________同意支付醫療費及各種人身損害賠償費用人民幣_______________元（大寫：_______________元整）給_______________。

　　二、今后出現其他問題，雙方不在承擔相應的責任。

　　三、賠償后，乙方__________不再因此事追究甲方的任何責任。

　　四、本協議書一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自簽字之日起生效。

　　當事人簽字：_______________

　　當事人簽字：_______________

　　_______________年_______________月_______________日

調解協議書6

　　甲方：黃x，男，xx市東湖區人，身份證號：3601xx197908xx05xx

　　xx市xx針織制衣廠，地址：xx市郊區xx鄉。

　　法定代表人：葉xx，系該廠廠長

　　乙方：代xx，男，xx市xx區人，身份證號：3601xx1978xxxx1418

　　秦xx，女，xx市xx區人，身份證號：3601xx1987xxxx0960

　　戴xx，女，2周歲，系代xx與秦xx之女

　　事發經過：20xx年5月7日21時10分，黃x駕駛xx市xx針織制衣廠所有的牌號為贛A2xx78號小客車在解放東路xx鎮xx村段由西向東行駛至道路左側，與代xx無證駕駛（后載秦xx、戴xx）的由東向西行駛的無牌二輪摩托車發生碰撞，造成代xx、秦xx、戴xx倒地受傷、車輛受損的'交通事故。該起事故后經xx區交警大隊認定，黃x負本次事故全部責任（詳見《湖公交認字[20xx]第0xx號道路交通事故認定書》）。

　　今甲乙雙方經過平等協商，自愿達成如下和解協議：

　　一、甲方在其前期已支付乙方生活費1000元、市二院醫藥費41383。87元、南大一附院醫療費7034。8元（共計49418。67元）之外，另行一次性賠償乙方醫藥費、后續治療費、護理費、住院伙食補助費、營養費、誤工費、殘疾賠償金、精神損害撫慰金、交通費、衣物損失費、摩托車修理費、鑒定費等各項費用合計人民幣捌萬元整（80000。00元）。

　　二、本協議簽訂之后，乙方不得再就本次交通事故所導致的損害（包括因此可能導致的后遺癥）向甲方主張任何權利或要求，此事再與甲方無關。

　　三、在本協議簽訂后、甲方支付一次性賠償金之前，乙方應向甲方交付如下診療資料原件及醫藥費票據原件：

　�。�1）代xx的門診病歷、出院記錄、用藥清單等所有診療資料。

　　（2）秦xx的門診病歷、出院記錄、用藥清單等所有診療資料。

　�。�3）戴xx的門診病歷、出院記錄、用藥清單等所有診療資料。

　�。�4）乙方的所有醫療費收據（共計張，金額為元）。

　　四、在本協議簽訂后、甲方支付一次性賠償金之前，乙方應向甲方提供身份證及戶口本復印件。

　　五、甲方在交警大隊將一次性賠償金人民幣捌萬元付給乙方，乙方均應在收條上簽字并按手印，戴xx由其法定監護人代xx或者秦xx代簽。

　　六、本協議自雙方簽字之日起生效。

　　七、本協議一式三份，甲、乙雙方各執一份，交警部門留一份存檔。三份協議書具有同等法律效力。

　　甲方簽字（工廠蓋章）：乙方簽字（按手印）：

　　簽訂地點：xx市公安交通管理局xx大隊

　　簽訂時間：xxxx年xx月xx日

調解協議書7

　　甲：

　　乙：

　　為加快土地流轉規�；�推進速度，加快水產養殖業的發展，甲方將所屬一、三組通榆河西側的土地發包給乙方，為明確權利和義務，特訂立如下協議：

　　一、該地塊面積及坐落：該地塊位于通榆河西側一、三組交界處，總面積56.1畝，具體四址為：東至通榆河，西至排溝，南至，北至劉加成魚棚。

　　二、按照國家補償政策的具體規定，乙方對承包的'土地實行一定的經濟補償，其標準每年每畝補償1500元，計人民幣84150元，在當年12月底前與甲方結清。

　　三、此協議暫訂十年，即二0一二年九月一日起至二0二二年八月三日止，如遇國家，集鎮征用，乙方需無條件服從。

　　四、甲方需做好承包戶的工作，確保乙方工作的順利進行。

　　五、甲乙雙方必須共同遵守約定條款，未盡事宜雙方協商解決。

　　六、此協議一式三份，甲方、乙方和見證方各執一份。

　　甲方： （蓋章） 乙方： （蓋章）

　　見證：東臺市安豐鎮經營管理中（蓋章）

　　年 月 日

調解協議書8

　　甲方：

　　乙方：

　　簡要案情___年9月26日晚甲乙雙方及職工因故發生糾紛并引起互毆雙方各有受傷但乙方受傷相對較重為妥善解決此事雙方依據浙江省高級法院、省檢察院、省公安廳《關于當前辦理輕傷犯罪案件適用法律若干問題的意見》的有關規定特達成如下和解協議：

　　一、雙方就各自不理智行為表示遺憾。并向對方表示道歉和相互諒解。

　　二、甲方同意在本協議簽訂后一次補償乙方誤工費、營養費、交通費等各種損失共計陸萬陸仟元整60000.00元醫療費等乙方痊愈后按實結算。本補償已包括了乙方所有損失。

　　三、乙方請求公安機關不再處理本案，并不再追究甲方所有法律責任。

　　四、本協議雙方簽字后互不干涉任何一方不得再就本案滋生他事。

　　五、本協議一式三份公安機關一份甲乙雙方各執一份具有同等法律效力。

　　甲方：

　　___年___月___日

　　乙方：

　　___年___月___日

調解協議書9

　　甲方： 身份證號碼：

　　乙方： 身份證號碼：

　　經雙方協商一致，現 （甲方）與 （乙方）就20xx年8月3日在車間打架至乙方受傷賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經友好協商，達成如下協議：

　　一、甲方愿一次性賠償給乙方醫療費、誤工費、交通費、住宿費，精神撫慰金等合計人民幣xx元，此賠償款直接由公司從甲方工資中扣除支付給乙方。

　　二、上述費用支付給乙方后，由乙方自行安排處理，其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關系。

　　三、甲方 履行賠償義務后，乙方 保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方 提出其他任何賠償費用要求。

　　四、甲方履行賠償義務后，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以后因這次賠償事故的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。

　　五、本協議為雙方平等、自愿協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。

　　六、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

　　七、本協議為一次性終結處理協議，本協議書一式二份，雙方各執一份，經雙方簽字或捺指印后生效，雙方當事人各應以此為據，全面切實履行本協議，不得再以任何理由糾纏。

　　八、乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。

　　甲方：（簽字）乙方：（簽字）見證人： 年月日年月日年月日

調解協議書10

　　甲方（肇事人）：

　　乙方（受害人第一順序繼承人）：

　　交通事故賠償協議使用說明

　　一、雙方應認真閱讀本協議。協議一經依法簽訂即具有法律效力，雙方必須嚴格履行。

　　二、協議必須由雙方親自簽名捺印，若為法人必須加蓋單位公章。

　　三、因交通事故賠償涉及人身、財產，雙方應注意賠償項目、標準及履行的'約定，做好風險防范。

　　四、本協議適用于因交通事故致人死亡的賠償事宜，內容不可能窮盡所有，具體內容以當事人協商為主。

　　五、一些具體涉及賠償項目及計算方式事項，可根據雙方的協商以附件形式呈現。附件作為本協議的組成部分，具有同等法律效力。

　　甲方（肇事人）：

　　（個人）姓名：性別：

　　出生日期：____年__月__日民族：職業：

　　住址：

　　身份證號號碼：聯系方式：

　　(單位)名稱：住所地：

　　組織機構代碼：

　　法定代表人：職務：聯系方式：

　　負責人：職務：聯系方式：

　　乙方（受害人）：

　�。▊�人）姓名：

　　性別：

　　出生日期：____年__月__日民族：

　　職業：

　　住址：

　　身份證號號碼：聯系方式：

調解協議書11

　　甲方：

　　身份證號碼：

　　乙方：

　　身份證號碼：經雙方協商一致，現____（甲方）與____（乙方）就x年8月3日在車間打架至乙方受傷賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經友好協商，達成如下協議：

　　一、甲方愿一次性賠償給乙方醫療費、誤工費、交通費、住宿費，精神撫慰金等合計人民幣100000000元，此賠償款直接由公司從甲方工資中扣除支付給乙方。

　　二、上述費用支付給乙方后，由乙方自行安排處理，其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關系。

　　三、甲方履行賠償義務后，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。

　　四、甲方履行賠償義務后，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以后因這次賠償事故的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。

　　五、本協議為雙方平等、自愿協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。

　　六、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

　　七、本協議為一次性終結處理協議，本協議書一式二份，雙方各執一份，經雙方簽字或捺指印后生效，雙方當事人各應以此為據，全面切實履行本協議，不得再以任何理由糾纏。

　　八、乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。

　　甲方：（簽字）乙方：（簽字）見證人：

　　____年____月____日 ____年____月____日 ____年____月____日

調解協議書12

　　申請調解方：名稱(姓名)______：性別：______ 職務(崗位)：______

　　法定代表人：______

　　委托代理人：______

　　申請調解對方：名稱(姓名)：______性別：______ 職務(崗位)：______

　　法定代表人：______委托代理人：______ 上列雙方因______引起爭議，申請人于____年____月____日向本調解委員會提出調解請求，經本會主持調解，雙方協商，自愿達成協議如下：

　　1________________;

　　2________________;

　　3________________。

　　申請調解方：_____(簽名蓋章) 申請調解對方：_____(簽名蓋章)

　　調解委員會負責人：_____(簽名蓋章)

　　勞動爭議調解委員會：_____(公章)

　　____年____月____日

調解協議書13

　　甲方：

　　乙方：

　　20xx年5月30日，甲方在工作過程中，被切割機將左手小拇指及無名指夾傷，后至西安市xx醫院住院治療，診斷為無名指第二關節處脫位、動脈及神經斷裂。根據相關法律規定，乙方與甲方達成下列協議：

　　一、本協議簽訂時，乙方一次性賠付甲方人民幣壹萬伍仟元整(包括但不限于醫藥費、誤工費、護理費、住院伙食補助費、傷殘賠償金等)。

　　二、甲方同意接收上述款項后，應將身份證復印件，此次事故產生的.住院病例原件交與乙方，雙方就此事件的賠償事宜就此終結，甲方不再向乙方請求其他任何賠償。

　　三、本協議簽訂生效后，甲方自行辦理xx法院受理的孫xx訴西安xxxx有限公司人身損害賠償案件的撤訴事宜，并保證就此事件不再提起訴訟。

　　四、本協議一式三份，自雙方簽字后生效，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。

　　甲方：

　　乙方：

　　年月日

調解協議書14

　　甲方：____，男，__族，身份證：________________

　　家庭住址：______縣______鄉______村______村民組

　　乙方：______，男，__族，身份證：________________

　　家庭住址：______縣______鄉______村______村民組

　　協議事由：農歷二〇一四年五月初四下午，甲方與乙方說話不投機發生爭執，甲方動手撕打乙方，導致乙方受傷。為了徹底圓滿解決此事，經雙方當事人同意調解，愿意達成以下協議：

　　一、甲方一次性賠償乙方住院所花的一切醫藥費用和其它各項費用共計：________________元。

　　二、今后，甲、乙雙方當事人及親屬都不得再以此事為由找對方糾纏鬧事，不得指桑罵槐和指雞罵狗，更不能無中生有、故意制造事端和胡攪蠻纏，做到相互尊重和相互理解，遇事冷靜，積極解決，否則，機關將依法從重從嚴對其處理。

　　三、甲方一次性賠償乙方所有費用后，雙方簽字，乙方不再以此事追究甲方的法律責任。如乙方再追究甲方法律責任，由乙方負責。

　　四、此協議一式四份，甲、乙雙方各執一份，派出所及村各存檔一份，由甲、乙雙方當事人簽字畫押后于即日起生效。

　　甲方：________________

　　乙方：________________

　　調解人：________________

　　20____年____月____日

調解協議書15

　　甲方：高某某，男，漢族，(戴某某之配偶)身份證：xxxx

　　乙方：錢某某，男，漢族，(袁某某之配偶)身份證：xxxx

　　20xx年8月14號，因為瑣事發生糾紛，袁春霞不慎將戴桂華打傷，被拘留;經友好協商，現雙方愿意就賠償問題達成如下協議：

　　一、乙方自愿代袁春霞賠償戴桂華各項損失共計人民幣貳萬元整;

　　該款在本協議簽署時一次性支付。

　　二、甲方承諾不再追究袁春霞的任何責任(刑事責任和民事責任);同樣，乙方也不再追究戴桂華的任何責任;

　　甲方和乙方表示互相原諒對方;

　　三、協議自雙方簽字之后即產生法律效力，自此以后雙方再無瓜葛。本協議一式三份，甲、乙各持一份，交公安機關一份，三份法律效力相同。

　　甲方：

　　乙方：

　　日期：

　　日期

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