幼兒園安全責任書[精]

　　在發(fā)展不斷提速的社會中，我們每個人都可能會接觸到責任書，責任書是照規(guī)定的工作標準進行考核及獎懲而建立起來的制度。那么你真正懂得怎么制定責任書嗎？下面是小編整理的幼兒園安全責任書，僅供參考，歡迎大家閱讀。

幼兒園安全責任書1

　　為了進一步加強本園幼兒的安全工作，使廣大幼兒家長能夠放心地從事工作、學習和勞動，我園在努力做好幼兒保育工作的同時，特簽定教師與幼兒家長的責任狀，從而更好地保障入園兒童的安全。

　　一、對幼兒家長的.要求

　　1、送孩子入園時，應把幼兒當面交給教師;幼兒離園時，須其家長(盡量是幼兒的父母)親自來接。如有特殊情況委派別人來接時，須持幼兒接送卡或和班主任聯(lián)系溝通好，再來園接幼兒。(不允許未成年人來園接送幼兒)

　　2、幼兒入園之前，家長不要讓幼兒攜帶玩具、藥品、針、刀、剪、叉、鞭炮、火柴、火機等任何危險物品，以免發(fā)生意外。

　　3、嚴格執(zhí)行本園的作息時間，按時接送幼兒。如有特殊情況，不能按時接幼兒時，須事前通知本班老師，以便做好幼兒的安置工作。

　　4、送幼兒入園時，未到本園上班時間且沒經(jīng)本園教師同意，不能過早地將幼兒私自送入園內或室內。否則，后果自負。

　　5、幼兒自帶食品，要衛(wèi)生、無危險性。(花生米、果凍、泡泡糖、棒棒糖，食品干燥劑等食品不能攜帶入園，否則，后果自負)

　　6、帶藥幼兒的家長必須把藥親自交到老師手中，說明服藥情況;不允許幼兒自己帶藥。

　　7、離園時，家長和教師交接完畢后請帶孩子迅速離開班級活動范圍，以免因監(jiān)護脫節(jié)而發(fā)生糾纏不清事件。

　　8、幼兒有事不能來園的，家長應及時向本班老師請假，接送孩子入園和回家要和當班教師再見。

　　9、接送門卡如有遺失務必及時來園掛失補辦，反之如有造成不法分子持卡來園冒領幼兒或其他意外行為，幼兒園恕不負責。

　　10、乘車幼兒憑接送卡按時到指定站點接送，如有事不能按時到站，應提前與接車老師或司機取得聯(lián)系。

　　11、下午放學家長于當班教師做好交接后，如因家長疏忽而導致的幼兒受傷或其他事件，園方不負責任。

　　二、對教師的要求

　　1、幼兒入園時，值班教師要及時給幼兒簽到;下班時，值班教師要堅持全班每一名幼兒接走后，方可下班離園。

　　2、認真做好晨檢和午檢工作，及時發(fā)現(xiàn)幼兒身體健康狀況和有無攜帶危險品，并做出相應處理措施。

　　3、中午值班教師要照顧好每一名就餐幼兒的飲食與午休。觀察并向幼兒家長匯報個別幼兒的就餐情況和午睡情況，注意就餐衛(wèi)生與安全，照顧幼兒的冷暖起居。

　　4、值班教師要“愛孩子、賽媽媽”，不準責罵幼兒;不準給幼兒起綽號;不準體罰或變相體罰幼兒。

　　5、值班教師要認真做好本班幼兒的保育工作，杜絕責任事故的發(fā)生。

　　以上各項分別由幼兒家長和值班教師各負其責。一式兩份，自簽定當日起生效，至幼兒畢業(yè)離園時為止。

　　幼兒園

　　xxxx年xx月xx日

幼兒園安全責任書2

　　為了切實加強幼兒園安全工作，維護幼兒園正常的教育教學秩序，確保幼兒園財產(chǎn)和廣大師生生命安全，確保幼兒園良好的教育教學秩序和校園安全。橋寺學區(qū)特與大劉幼兒園簽訂學校安全工作目標責任書

　　一、制訂和落實安全工作責任制

　　幼兒園園長是安全工作的第一責任人，負責辦園的一切安全工作。幼兒園要與班級和其他參與幼兒教育和管理的人員簽訂安全責任書，做到安全責任人人挑，人人肩上有指標。確保幼兒園安全萬無一失。

　　二、加強園舍和設備的安全管理

　　1、幼兒園園舍和活動場所必須要設置圍墻或柵欄，實行封閉式管理。

　　2、要組織人員對園舍和大型玩具的安全進行經(jīng)常性的檢查和維護。及時更換和淘汰過時和有安全隱患的玩具。

　　3、購置和自制玩具，要嚴格執(zhí)行國家的安全和衛(wèi)生標準，要經(jīng)常清洗桌面玩具。

　　4、加強用水用電安全，幼兒的飲用水必須清潔安全。園內電線線路要經(jīng)常檢查，防止電線脫皮，防止漏電、觸電。

　　三、值班工作

　　值班工作是維護幼兒園良好的教學秩序、保障幼兒園安全的重要工作之一，值班人員在值勤期間必須堅守崗位，不準擅離職守，脫管失控;要衣著整潔，儀表端莊，說話和氣，講究文明，必須時刻提高警惕，嚴防不法分子混入學校進行犯罪活動，上課期間幼兒園大門要處于關閉落鎖狀態(tài)，當有人因工作需要進出學校時，值班人員要及時開啟和關閉。對到幼兒園辦事的外來人員實行電話聯(lián)系并進行登記，否則，不準進入園內。值班人員應切實負起登記責任，不得以口頭詢問代替登記。在上課時間離開幼兒園的學生，必須持有班主任的批準手續(xù)，并接受值班人員的檢查。對學生家長所送物品，值班人員必須認真檢查，按時轉交學生本人，不準擅自讓學生家長進入校內。為確保學校公共財產(chǎn)的安全，值班人員對攜帶校內公物離開學校者，有權進行檢查、詢問，教職工必須配合。外單位車輛進園前，應檢查證件、問明事由。

　　1、幼兒園每天實行領導帶班、教師值班制度。值班人員不得擅自脫崗并保持警覺。學生進校、放學時，園長及值班人員必須在校門口值班。上課期間，要加強值班，大門上鎖，嚴格門衛(wèi)查驗制度。

　　2、幼兒園要嚴格落實安全責任，做到責任不脫節(jié)，工作無漏洞。切實把工作做細、做實，嚴防危害學生的事故發(fā)生。

　　3、建立健全幼兒園安全預案，加強安全隱患排查。對本幼兒園的安全狀況要經(jīng)常進行檢查，。對發(fā)現(xiàn)的突出問題迅速落實整改措施，徹底消除隱患。加強幼兒園安全檔案資料的建設，確保幼兒園安全工作有計劃、有記錄、有檢查、有總結

　　4、對學生進行安全教育，提高廣大學生的`法治意識、防范意識和自我保護能力。加強交通安全教育，防溺水教育，防雷、電教育，食品安全教育，傳染病教育，防自然災害教育，防突發(fā)事件教育，防物品、藥品安全教育。

　　四、其它安全管理

　　1、在沒有家長來園接幼兒的情況下，要派專人看管，必要時要送幼兒回家，不得讓幼兒自行獨自回家。

　　2、組織戶外游戲和外出參觀、踏青或其他活動，一定要嚴密組織，指派專人負責，確保幼兒的安全。

　　3、要加強對幼兒的安全教育，增強幼兒的安全防范意識和安全自我救助能力。

　　4、要制訂并執(zhí)行安全事故應急處理預案。幼兒園發(fā)生安全隱患和安全事故要根據(jù)預案進行緊急處理，并向所在中心小學和有關部門報告。

　　幼兒園應自覺接受主管部門的安全檢查。幼兒園出現(xiàn)安全事故，根據(jù)情節(jié)輕重，要追究園長的相應責任，造成嚴重社會影響和重大傷亡以及經(jīng)濟損失的，要追究法律責任。

　　幼兒園

　　xxxx年xx月xx日

幼兒園安全責任書3

尊敬的各位家長

　　您好

　　兒童、青少年的安全工作是全社會安全工作的重要組成部分，是學校教育、家庭教育乃至社會教育中不可缺少的重要內容，做好兒童少年的安全工作是國家、社會、學校和家 庭的共同責任。為了認真貫徹“安全第一，預防為主的方針，努力防止和減少各類事故的發(fā)生保證學生的人身安全，特與學生家長簽定

　　春游安全責任書。

　　一、家長責任目標：

　　1、家長要配合學校在春游前告知孩子在出游期間的安全重要性，做好安全意識的教育工作，做到“開開心心去春游，平平安安把家回”。

　　2、教育孩子，嚴禁帶危險物品在出游期間玩耍;嚴禁在出游期間做不安全游戲;嚴格服從老師的管理;做到有事、有病請假。

　　3、教育孩子不脫離隊伍獨自游玩，不到水塘水池游泳;不到有危險警告標示地方玩耍，注意出游期間的飲食衛(wèi)生。讓孩子樹立安全第一的思想。

　　4、培養(yǎng)孩子具有健康的`道德情操、心理素質，良好的行為習慣，提高他們明

　　辨別是非的能力。

　　“安全無小事”、“警鐘長鳴”，希望家長按照以上規(guī)定嚴格要求自己的孩子，

　　使他們健康成長，同時也希望家長認真履行自己的職責，真正起到監(jiān)護人的作用。

　　二、學生責任：

　　1、春游期間下列情形之一學校將不負責任：

　　(1)學生在春游中因不聽老師管教顛打或予盾xx造成安全事故的;

　　(2)學生因不聽老師安排不守時守紀、未按時到達集中地點或對學校聲譽有重大影響的;

　　(3)學生因不遵守紀律造成交通安全或溺水事故的;

　　(4)學生未按學校統(tǒng)一安排，私自行動的。

　　2、因安全責任落實不到位，工作失職、瀆職造成重特大安全事故發(fā)生的帶隊教師將追究法律和經(jīng)濟責任，并實行一票否決。

　　3、本責任狀一式二份，學校和帶隊教師、學生家長各執(zhí)一份，自簽訂日起生效至活動結束終止。

　　XXX學校

　　家長簽名：

　　二0xx年 月 日

幼兒園安全責任書4

　　幼兒園工作安全第一，安全工作教師先行，為了加強幼兒園安全管理，落實責任，盡量杜絕幼兒園安全事故的發(fā)生，我園本著“安全工作，預防為主”的管理方針，特與教師簽訂安全責任書。

　　1、各班教師在幼兒入園之時起便對幼兒的安全負責，各班主任是班級安全工作第一責任人，各班幼兒出現(xiàn)安全問題，班主任負主要責任，班主任要高度重視幼兒的安全教育，加強安全管理，認真督促落實好班級各項安全措施，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。

　　2、教學活動的安全由組織教師負責，各教師必須重視每個孩子，讓每個孩子在自己的視線之內，并及時清點各班人數(shù)。

　　3、各班嚴格執(zhí)行接送制度，有不熟悉的家長接孩子，一定要與其家長取得聯(lián)系，未成年人不允許接送孩子，否則，出現(xiàn)問題，后果自負。

　　4、戶外游戲要確保幼兒安全，教師不得讓幼兒“放任自流”，要有計劃的組織指導幼兒活動，科學鍛煉，確保每一個幼兒活動的安全。

　　5、各班注意用電安全，嚴禁幼兒觸摸各種電器，并結合實際隨機向幼兒進行自救、健康、安全等教育提高幼兒自我保護意識。

　　6、教師必須嚴格執(zhí)行請假制度，不得私自外出，如果私自外出，幼兒出現(xiàn)安全問題，后果自負。

　　7、在工作中，如果因教師管理不善，失職，在可避免性情況下造成對幼兒傷害，教師要負責幼兒的全部醫(yī)藥費外，造成嚴重后果的教師自動辭職。

　　8、教師上課期間不準隨便離開教室，課堂上除教幼兒知識外，還要負責幼兒上課期間的人身安全，教師對幼兒一定要細心、耐心和愛心，不準體罰和變相體罰幼兒。

　　9、下課期間，任課教師負責幼兒飲水、上廁所等安全工作，若幼兒受到傷害，由任課教師負責。

　　10、教師要時刻和孩子在一起，組織好從入園到離園的各項活動，任何時候孩子都不能脫離老師的視線，這個過程中，如果因教師的擅離職守和不負責任，而造成意外事故，由當事人負責，如果觸犯了法律，由當事人承擔一切法律責任。

　　11、教師在組織各項活動前，一定首先要檢查好場地和環(huán)境的安全情況，發(fā)現(xiàn)問題及時排除，當確認安全無誤時方可進行活動，如果發(fā)現(xiàn)大型戶外玩具日久失修、螺絲松動脫落;活動場地凹凸不平;建筑物、物品、玩具或桌椅有鋒利的棱角;電源插座過低、電線老化;消防設施損壞等安全隱患，要及時維修處理，自己處理不了的，要及時上報園長，如果領導沒有及時處理，出現(xiàn)的問題，由幼兒園負責;但是，如果老師沒有做到細心排查場地或沒有及時上報而發(fā)生意外事故，由本班教師負全責。

　　12、等待家長安全的接走孩子，如果因教師擅離職守，或不負責任而造成的'意外事故，教師負全部責任。

　　13、孩子帶入幼兒園的藥品要專櫥存放，專人管理，教師一定要按家長的要求和劑量親自看著并指導和幫助孩子喝藥，喝藥后的藥瓶等及時處理掉，杜絕不安全事故的發(fā)生。如果教師沒有做到以上的要求，出現(xiàn)的責任事故有當班教師負全部責任。

　　14、認真做好晨午檢，保證晨午檢工作不流于形式，掉以輕心，值班老師要通過看、聞、問、摸等手段了解孩子的身體狀況，看清楚口袋、書包等處有沒有帶著危險的物品，若因為此環(huán)節(jié)的紕漏而發(fā)生危險事故，則由本班老師負責。

　　15、就餐后注意好孩子的午睡情況，老師不能睡覺，要準備隨時給孩子蓋被，照顧大、小便，和隨時應付突發(fā)性事件，確保孩子安全、健康。

　　16、以上規(guī)定凡幼兒出現(xiàn)不安全事故，視其情節(jié)追究當事人的責任。

　　17、特殊天氣或意外情況下，當班人員繼續(xù)保持環(huán)境衛(wèi)生與安全工作。

　　幼兒園

　　xxxx年xx月xx日

幼兒園安全責任書5

　　為了確保幼兒的人身安全，使教師和幼兒家長共同承擔起維護幼兒的責任，經(jīng)本班教師、家長商議簽定安全責任書。

　　一、教師應建立班級安全制度，每天必須清點人數(shù)并作好記載，管理好本班幼兒。

　　二、家長要配合幼兒園做好幼兒的安全工作，加強對幼兒安全意識的教育，如：在園幼兒之間友好相處，不打人、罵人、不做危險游戲等。

　　三、禁止幼兒攜帶刀具、鐵釘、火柴、煙花爆竹、玻璃等危險物品入園，家長應經(jīng)常檢查幼兒身上的不安全物器，幼兒在園不得佩戴玉器、金器等飾品，如家長堅持戴，如以此引起的后果家長自負。

　　四、上課時間：上午8:30-11:20，下午2:00--4:00。請家長做好接送工作，無特殊原因，幼兒一律應在本班規(guī)定的時間入班。幼兒在放學后發(fā)生的安全事故，由家長自負。

　　五、家長應勤給幼兒剪指甲，教育幼兒不在園內亂扔果皮、紙屑、愛護公共財產(chǎn)，培養(yǎng)幼兒愛清潔、講衛(wèi)生的良好習慣。

　　六、家長要文明有序來校接送幼兒，如：不大聲說話、不穿拖鞋、不隨地吐痰等，給孩子樹立“好的榜樣”。

　　七、小朋友玩耍的過程中，難免有這樣那樣的爭執(zhí)和矛盾，產(chǎn)生些小的.摩擦，家長之間要相互包容。如有特殊情況要及時找老師反映情況，不能擅自找孩子解決，若因此造成惡果，責任自負。

　　八、幼兒在園內發(fā)生安全事故，家長應積極配合幼兒園及時采取措施救助受害幼兒，有責任一方的幼兒家長應承擔賠償責任。

　　九、家長通訊聯(lián)系方式和家庭住址發(fā)生變化的，應及時告知本班教師。

　　十、本責任書自幼兒家長簽訂日起生效，直至幼兒離開學校。

　　注：每天準時放學，不接送者的幼兒家長請注意：每天上午11:20，下午4:00幼兒離開學校，請您監(jiān)督孩子按時回家，學生放學以后的安全由家長自負，學校老師拒不負責。

　　幼兒姓名：

　　幼兒家長（監(jiān)護人）：

　　家庭地址：

　　聯(lián)系電話：

　　日期：

　　本班教師：

　　聯(lián)系電話：

　　日期：

幼兒園安全責任書6

　　安全工作責任重于泰山。為了認真貫徹“安全第一、預防為主”的安全工作方針，落實安全工作目標責任制，強化學校安全工作，消除不安全的隱患，防止各類事故的發(fā)生，保證幼兒園和師生生命及財產(chǎn)安全，維護正常的教育教學秩序，根據(jù)班主任崗位職責要求，特簽定本安全責任書。

　　1.班主任要嚴格履行崗位職責，經(jīng)常性對幼兒進行文明禮貌、健康安全和紀律法制教育。教育幼兒不追逐打鬧、在活動室和走廊內不互相擁擠等不良現(xiàn)象。教育幼兒不玩火、遠離水源，不在危房或建筑工地玩耍。切實加強學生的.防火、防毒、防災、防觸電、防溺水等方面的教育，把安全工作落到實處，提高幼兒的安全防范意識，杜絕各類安全事故的發(fā)生。

　　2.班主任每天必須認真做好晨午檢記錄，對不到校幼兒，要及時與家長聯(lián)系，查明原因，做好記錄，并及時向園級領導匯報。

　　3.幼兒參加戶外活動時，班主任必須在場維持秩序和維護幼兒安全。戶外活動開始和結束班主任都要清點本班幼兒人數(shù)，并全程全權負責所有幼兒的人身安全。

　　4.班主任要重視做好特殊幼兒的幫教工作。不得體罰、變相體罰、謾罵或驅趕幼兒，要做好耐心細致的思想教育工作。要關注特殊幼兒的思想和行為表現(xiàn)，當幼兒行為出現(xiàn)異常時，要及時詢問、防止意外事故發(fā)生。

　　5.寒暑假、節(jié)假日、雙休日等假日時間，班主任未經(jīng)學校同意，不得組織幼兒回校活動或組織幼兒外出活動。

　　6.班主任要按時放學，并親自組織本班幼兒排好路隊，送出校園門口，并且把每位幼兒安全交到家長手中。要教育幼兒遵守交通規(guī)則，學會走路，時時注意交通安全。放學后，班主任若要滯留幼兒，自己必須在場，并將滯留原因告知家長。

　　7.如果班級幼兒出現(xiàn)事故，班主任要第一時間做好處置工作，及時與家長取得聯(lián)系，及時將情況向學校領導報告，有必要時及時報警。

　　8.班主任要經(jīng)常對班級內的教學設施進行檢查，發(fā)現(xiàn)桌椅、門窗損壞，電線裸露等安全隱患，應及時維修或上報學校總務處進行維修，避免安全事故的發(fā)生。

　　9.教育幼兒注意飲食衛(wèi)生，不喝生水，不吃霉變或過期的食品，確保飲食衛(wèi)生安全，發(fā)現(xiàn)幼兒身體出現(xiàn)異常時，要及時與家長和醫(yī)務人員聯(lián)系。

　　10.學校對班主任的安全教育和管理工作實行責任追究制，對因教育管理不力、管理不嚴、玩忽職守或違反規(guī)定而造成事故的，要根據(jù)事故的發(fā)生性質和程度，追究相應的責任，問題嚴重的要追究法律責任。

幼兒園安全責任書7

　　孩子是祖國的未來和期望，為確保孩子的人身安全，做到每個孩子高高興興到園，安安全全回家，是教師、孩子、家長共同的職責。根據(jù)上級的有關精神和我園的實際狀況，特與幼兒、家長簽訂安全職責書。

　　一、幼兒園職責

　　1、幼兒園要加強安全工作的組織領導，制定安全制度，落實安全目標職責，加強對園舍、幼兒活動場地和其他公共設施的安全保衛(wèi)工作，并在可預見范圍內采取必要的安全措施。

　　2、幼兒園應采取多種形式加強對幼兒進行教育、并要求各班主任根據(jù)本班的實際狀況，采取各項安全措施，確保幼兒在園安全。

　　3、教師要認真組織幼兒學習有關安全常識，討論注意安全事項，經(jīng)常了解、發(fā)現(xiàn)、查找不安全因素，加強安全教育，制定安全防范措施，嚴格要求幼兒遵守幼兒園的安全規(guī)章制度，培養(yǎng)幼兒安全意識、自我防范和自救自護潛力，力求保證幼兒在園的人身安全。

　　二、幼兒職責

　　1、幼兒應嚴格遵守幼兒園的規(guī)章制度，嚴格遵守幼兒園、老師提出的有關保證人身安全的各項要求，增強安全意識，不斷增強自救自護的潛力，堅決不做任何傷害自身和他人安全的事情。

　　2、幼兒有特殊要求提前離園的`，務必由家長向老師請假，否則幼兒不能私自離園。

　　3、幼兒就應用心參加安全教育活動，遵守交通規(guī)則，注意飲食衛(wèi)生，不玩火，不亂動電線插座，切實提高自身安全防范意識和自我保護潛力。

　　4、幼兒在園內要時刻增強安全防范意識，堅決不做危險的事情，未經(jīng)老師允許不能隨便離位喝水、上廁所、扔垃圾等，必須按老師要求排隊喝水、入廁等，不在廁所內打鬧、嬉戲，并按老師要求排隊回教室。

　　5、戶外活動時，幼兒要嚴格按活動要求，在老師的指導下進行活動。

　　三、家長(監(jiān)護人)職責

　　1、配合幼兒園對幼兒進行安全教育、管理和保護，不讓幼兒攜帶危險物品到園，在送孩子入園前，要對孩子的書包、口袋檢查一遍，如發(fā)現(xiàn)有小刀、釘子、玻璃碎片等危險器具或玩具都要及時清除，如果沒有清除，入園時要及時告之老師。、

　　2、家長應了解幼兒園的作息時間，家長接送幼兒入園離園，請自覺遵守幼兒園的作息時間表，及時接送幼兒入園離園。(早上7∶30入園，8:00關掉大門;未在園吃午飯的幼兒11：10接幼兒離園11:30關掉大門。下午2∶20開門，2∶40關掉大門;5∶00依班次接孩子離園5:30關掉大門。)

　　3、家長務必將幼兒親自送到門口，交給老師，離園時從教師手中接走幼兒，不能讓幼兒自己到園或將幼兒送到大門口后，不見教師就離開。

　　4、如有急事需要托他人接送，務必提前打電話告訴老師方可。家長聯(lián)系方式如有變化的，應及時告知本班教師。5、如果孩子患有傳染性疾病，如水豆等，請在家醫(yī)治好后方可入園，入園時并將孩子的狀況告訴老師。

　　5、接送幼兒時在路上請自覺遵守交通規(guī)則，如果使用車輛接送的，不得超載、超速行駛。如有違規(guī)者，后果自負。家長要做好幼兒不在園的安全保護工作，切實保護幼兒的人身安全。

　　6、在接送孩子時，請講車輛停放到大路口，保障道路暢。家長應注意幼兒的飲食衛(wèi)生安全，教育幼兒不帶零食及其他吃的食品到園，更不能在流動攤位上給幼兒買零食吃，如吃了家長帶給的零食而引起的事故，由家長自負。

　　7、幼兒家長(監(jiān)護人)有義務將幼兒的特異體質、特定疾病或異常心理狀況等狀況以書面形式告訴幼兒園，以便幼兒園針對個別幼兒的特殊狀況采取適當措施。

　　幼兒的安全，是幼兒教育工作重中之重，是幼兒健康成長的前提，期望各位家長高度重視幼兒安全工作，本職責書的資料簽字各方面要嚴格遵守，幼兒園與幼兒家長(監(jiān)護人)要密切配合，切實把幼兒安全工作做好。

　　幼兒或家長違反以上條款，造成安全事故的，幼兒園不承擔職責。

　　班主任簽字(章)XXXXXXXXXXXX家長簽字(章)XXXXXXXXXXX

幼兒園安全責任書8

　　為確保幼兒在寒假中的人身安全，使幼兒全面、健康的發(fā)展，加強安全教育和防范措施，樹立“安全第一”意識是十分必要的。為了更好地發(fā)揮學校、家庭、社會三方面教育的作用，我園擬定了xx年寒假安全責任書如下，希望家長積極配合學校教育、督促幼兒遵守各項安全規(guī)定。

　　一、xx年寒假由xx年xx月xx日(臘月xx)開始至xx年xx月xx日(正月xx)結束，xx月xx日上午8：00返園。(若返園時間更改，將另行通知)

　　二、注意交通安全：幼兒不準在公路上玩耍、打鬧，要靠右行走，不越過白線，橫穿馬路注意來往車輛，遵守交通法規(guī)。

　　三、嚴禁到河、灣、水庫等地方滑冰或游玩，不準到采沙、采礦等危險的地方逗留、玩耍。

　　四、幼兒出村須有家長帶領，不得單獨外出，不私自和陌生人接觸。

　　五、注意飲食衛(wèi)生，不暴食暴飲，不購買無照商販的食品；注意安全用電，不亂動電器；不玩刀具，玩具槍等危險物品；不玩火，不燃放煙花爆竹。

　　六、幼兒在家長的'指導下要經(jīng)常學習一些安全自護知識，提高自我防范意識。

　　七、在落實安全責任書的過程中，如有意外事故發(fā)生，及時互通情況，逐級反映，不可延誤。(電話：xxxxxxxxxxx)

　　八、幼兒家長是幼兒的法定監(jiān)護人，要對幼兒寒假離校期間安全進行全面監(jiān)護，并加強對幼兒的安全教育，強化安全意識，把幼兒寒假期間防交通事故、防觸電等作為防范重點，切實擔負起監(jiān)護人的責任。若家長疏于對孩子進行安全教育和監(jiān)督，在假期期間發(fā)生的任何意外事故，均由家長和幼兒承擔，幼兒園不負任何責任。

　　本責任書家長簽名，等開學后由幼兒交還老師存檔。

　　班主任(簽名)

　　家長(簽名)

　　xxxx幼兒園

　　xx年xx月xx日

幼兒園安全責任書9

　　為了保證幼兒園教育工作的順利進行，保證幼兒園日常教育工作的正常秩序，有效地保障幼兒在園安全以及幼兒園財產(chǎn)安全，根據(jù)幼兒園工作特點，特制定本園門衛(wèi)保安人員安全工作目標管理責任書。內容如下：

　　家長注意飲食衛(wèi)生，不吃腐爛變質的食物，不允許幼兒帶零食入園，若幼兒在吃零食時發(fā)生安全事故，幼兒園不承擔任何責任。

　　一、門衛(wèi)保安人員明確職責及其工作的重要性，樹立強烈的責任心，嚴格做好本園的安全保衛(wèi)工作。

　　幼兒園安全責任書六篇幼兒園安全責任書六篇幼兒有事不能來園的，家長應及時向本班老師請假，接送孩子入園和回家要和當班教師再見。

　　二、每天負責按時開門、關門，鑰匙嚴禁流入他人之手。

　　三、門衛(wèi)保安應堅守崗位，在幼兒出入幼兒園的`高峰期應嚴密注意幼兒園大門口的情況，防止幼兒擅離幼兒園，防止閑雜人等混入幼兒園。

　　四、幼兒入園時間過后，及時關閉幼兒園大門，有人來訪，應經(jīng)許可后填寫會客單方可進入，幼兒因特殊原因需接回家的，和班級老師聯(lián)系后方可離園。

　　五、家長應將對孩子的安全教育貫穿活動始終，活動期間確保采取必要的、足夠的安全措施保證孩子安全。家長應加強對自己孩子交通安全、游戲安全、防水、防火、防電、防綁架等教育，培養(yǎng)和提高孩子自救自護的能力。

　　六、門衛(wèi)保安人員負責巡視檢查幼兒園各處大門。作好監(jiān)控等保衛(wèi)工作。

　　七、門衛(wèi)保安下班前應檢查全園門窗，在確保無人在園后方可離園。

　　食堂工作人員的身體狀況必須合格，每年要進行體檢一次，做到人人持證上崗，保證身體健康，一旦發(fā)現(xiàn)食堂人員身體有異常，應立即離開崗位。

　　（此責任書一式二份，責任人和幼兒園各執(zhí)一份）

　　園負責人：________（簽字）責任人：________（簽字）

　　20____年____月____日

幼兒園安全責任書10

　　我代表幼兒園，向市教育局、本園全體幼兒生家長和幼兒學生作如下安全、安保、衛(wèi)生、教育教學、保證：

　　一、安全和安保管理工作

　　認真貫徹落實教育主管部門的各項安全法律、法規(guī)、政策和要求，做好幼兒園安全防護體系和安全制度建設，充實和完善安全設施設備，切實履行對幼兒生的安全監(jiān)護責任，確保每個幼兒生安全、健康、快樂地成長。嚴格做好以下幾個方面工作：

　　1、安保落實，貫徹實際。

　　幼兒園采取租賃學校校舍為基礎，日常安全保衛(wèi)工作和學校一致，由門衛(wèi)和保安人員共同負責，并配備相應的安全監(jiān)控系統(tǒng)，對來訪家長都有明確登記和嚴格的盤查。

　　2、切實抓好消防安全

　　按照消防法規(guī)和當?shù)毓�安部門的要求，配備消防設施、器材，組建義務消防隊(成年人組成)，定期進行消防檢查和消防演練。電源線路、避雷設施，制定消防安全制度，并嚴格管理。

　　3、加強交通安全管制

　　高度重視交通的安全教育工作。特別是在接送幼兒生的過程中要有嚴格的交接手續(xù)，注意接送的安全，原則上不使用學生接送車輛，確需使用接送車，嚴格按照《湖北省校車交通安全管理辦法》文件規(guī)定辦理相關手續(xù)。加強寄宿制幼兒生的.管理和午睡的管理，防止意外事故的發(fā)生。

　　4、切實做好校內外師生集體活動的安全保障工作

　　園內集會、運動會、文藝演出，由園長批準進行。戶外活動須有序安全組織進行，避免擁擠發(fā)生事故。幼兒園須組織幼兒外出參觀、學習、郊游活動，要貫徹安全、就近的原則。

　　5、嚴格執(zhí)行安全事故報告制度和安全責任追究制度

　　如發(fā)生安全事故，在兩小時內報告當?shù)嘏沙鏊�和市教育主管部門。若發(fā)生安全責任事故，愿意接受上級部門的責任追究和處理。

　　二、切實抓好衛(wèi)生防疫、食品安全和園舍衛(wèi)生工作

　　1、認真執(zhí)行《傳染病防治法》、《食品衛(wèi)生法》，切實加強對學生防疫和食堂、豆奶、午休室的檢查和管理，不采購無固定廠址、無商標、無衛(wèi)生許可證的各種食品及藥品，不用發(fā)霉變質的食品。堅決杜絕食物食品中毒事件發(fā)生。學生打預防針、服用預防藥，須經(jīng)上級組織部門共同認可后進行。加強食堂管理，不準無關人員進入食堂廚房和食品存放點。管好飲用水。定期對廚師、保育員進行健康體檢，防止流行病、傳染病的傳播。食堂人員須對幼兒用餐的菜品作餐前試嘗，感覺無異，方可食用，并將當天所食的菜品留樣，若當天無任何不適或無食物中毒，所留樣品于次日處理，不得“回鍋”再食用。

　　2、嚴格落實一日生活制度，切實履行晨檢和午檢登記，嚴防幼兒發(fā)生身體不適，對教室衛(wèi)生每天必須進行一次徹底打掃，定時消毒幼兒水杯和餐具，毛巾，做到“六勤”“四不”定期對園舍進行消毒打掃，定期對教室空氣進行殺菌，切實做到教室通風條件良好，室內空間干燥。

　　三、教育教學管理工作

　　1、按時完成上級領導對幼兒園安排的各項工作，遵守園內的各項規(guī)章制度，服從上級領導的指令。

　　2、認真?zhèn)浜妹抗?jié)課的教學內容。(尤其是教具及游戲)

　　3、了解每個幼兒的情況(尤其新生)，抓好幼兒的生活常規(guī)，以培養(yǎng)幼兒良好的生活習慣自理能力及積極樂觀的生活態(tài)度。

　　4、時刻關心孩子的身體健康，認真做好及配合好保育工作。

　　5、經(jīng)過家訪電訪方式，多與家長溝通，聽取家長合理的意見，共同教育幼兒。

　　6、不管任何時刻，全面關注幼兒，個別幼兒個別教育，讓孩子都在同一條線上，師生同心，其力斷金，為幼兒打造更加快樂健康地樂園、

　　保證人：

xxxx年xx月xx日

幼兒園安全責任書11

　　為了進一步加強本園幼兒的安全工作，使廣大幼兒家長能夠放心地從事工作、學習和勞動，我園在努力做好幼兒保育工作的同時，特簽定教師與幼兒家長的責任狀，從而更好地保障入園兒童的安全。

　　一、對幼兒家長的要求

　　1、送孩子入園時，應把幼兒當面交給值班教師;幼兒離園時，須其家長(盡量是幼兒的`父母)親自來接。如有特殊情況委派別人來接時，須向老師說明，并登記后接走幼兒。

　　2、幼兒入園之前，其家長不要讓幼兒攜帶玩具、藥品、針、刀、剪、叉、鞭炮、火柴、火機等任何危險物品，以免發(fā)生意外。

　　3、嚴格執(zhí)行本園的作息時間，按時接送幼兒。如有特殊情況，不能按時接幼兒時，須事前通知本園，以便做好幼兒的安置工作。

　　4、送幼兒入園時，未到本園上班時間且沒經(jīng)本園教師同意，不能過早地將幼兒私自送入園內或室內。否則，后果自負。

　　5、幼兒自帶食品，要衛(wèi)生、無危險性。

　　6、來園前應測量幼兒體溫，在確保健康的情況下再行入園，否則在家靜養(yǎng)或到醫(yī)院就醫(yī)并電話通知班主任。

　　7、教育好幼兒在園外注意交能、飲食等安全，不做游泳、玩火等危險游戲，負責園外一切安全。

　　8、在園外出現(xiàn)任何安全事故，學校概不負責。

　　9、教育幼兒在園服從教師安排，不做一切危險游戲。

　　二、對教師的要求

　　1、幼兒入園時，值班教師要及時給幼兒簽到;下班時，值班教師要堅持每一名幼兒走后，方可斑下班離園。

　　2、認真做好晨檢查和午檢工作，及時發(fā)現(xiàn)幼兒身體健康狀總值和有無攜帶危險品，并做出相應處理措施。

　　3、中午值班教師要照顧好每一名幼兒的安全。觀察并向幼兒家長匯報個別幼兒的情況，如果幼兒出現(xiàn)安全事故由值班教師負責。

　　4、值班教師要“愛孩子、賽媽媽”，不準責罵幼兒;不準給幼兒起綽號;不準體罰或變相體罰幼兒。

　　5、值班教師要認真做好本班幼兒的保育工作，杜絕責任事故的發(fā)生。

　　以上各項分別由幼兒家長和值班教師各負其責。雙方無異議后簽字生效。

　　幼兒園

　　xxxx年xx月xx日

幼兒園安全責任書12

　　幼兒園工作安全第一，安全工作教師先行，為了加強幼兒園安全管理，落實責任，盡量杜絕幼兒園安全事故的發(fā)生，本著“安全工作，預防為主”的管理方針，特與教師簽訂安全責任書。

　　1、各班教師在幼兒入園之時起便對幼兒的安全負責，各班主任是班級安全工作第一責任人，各班幼兒出現(xiàn)安全問題，班主任負主要責任，班主任要高度重視幼兒的安全教育，加強安全管理，認真督促落實好班級各項安全措施，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。

　　2 、教學活動的安全由組織教師負責，各教師必須重視每個孩子，讓每個孩子在自己的視線之內，并及時清點各班人數(shù)。

　　3、各班嚴格執(zhí)行接送制度，有不熟悉的家長接孩子，一定要與其家長取得聯(lián)系，未成年人不允許接送孩子，否則，出現(xiàn)問題，后果自負。

　　4、戶外游戲要確保幼兒安全，教師不得讓幼兒“放任自流”，要有計劃的組織指導幼兒活動，科學鍛煉，確保每一個幼兒活動的安全。

　　5、各班注意用電安全，嚴禁幼兒觸摸各種電器，并結合實際隨機向幼兒進行自救、健康、安全等教育提高幼兒自我保護意識。

　　6、教師必須嚴格執(zhí)行請假制度，不得私自外出，如果私自外出，幼兒出現(xiàn)安全問題，后果自負。

　　7 、在工作中，如果因教師管理不善，失職，在可避免性情況下造成對幼兒傷害，教師要負責幼兒的全部醫(yī)藥費外，造成嚴重后果的教師自動辭職。

　　8、教師上課期間不準隨便離開教室，課堂上除教幼兒知識外，還要負責幼兒上課期間的人身安全，教師對幼兒一定要細心、耐心和愛心，不準體罰和變相體罰幼兒。若在本節(jié)課幼兒受到傷害，由本節(jié)課教師向家長解釋，并根據(jù)幼兒受傷害程度，扣當事人本月度獎金。

　　9、下課期間，任課教師負責幼兒飲水、上廁所等安全工作，若幼兒受到傷害，由任課教師負責。

　　10、接車教師要認真負責坐車幼兒的安全，必須把幼兒安全送到家長手中，否則不能離開幼兒。

　　11 教師要時刻和孩子在一起，組織好從入園到離園的各項活動，任何時候孩子都不能脫離老師的.視線，這個過程中，如果因教師的擅離職守和不負責任，而造成意外事故，由當事人負責，如果觸犯了法律，由當事人承擔一切法律責任。

　　12 教師在組織各項活動前，一定首先要檢查好場地和環(huán)境的安全情況，發(fā)現(xiàn)問題及時排除，當確認安全無誤時方可進行活動，如果發(fā)現(xiàn)大型戶外玩具日久失修、螺絲松動脫落；活動場地凹凸不平；建筑物、物品、玩具或桌椅有鋒利的棱角；電源插座過低、電線老化；消防設施損壞等安全隱患，要及時維修處理，自己處理不了的，要及時上報園長，如果領導沒有及時處理，出現(xiàn)的問題，由幼兒園負責；但是，如果老師沒有做到細心排查場地或沒有及時上報而發(fā)生意外事故，由本班教師負全責。

　　13 等待家長安全的接走孩子，如果因教師擅離職守，或不負責任而造成的意外事故，教師負全部責任。

　　14、孩子帶入幼兒園的藥品要專櫥存放，專人管理，教師一定要按家長的要求和劑量親自看著并指導和幫助孩子喝藥，喝藥后的藥瓶等及時處理掉，杜絕不安全事故的發(fā)生。如果教師沒有做到以上的要求，出現(xiàn)的責任事故有當班教

　　師負全部責任。

　　15、認真做好晨午檢，保證晨午檢工作不流于形式，掉以輕心，值班老師要通過看、聞、問、摸等手段了解孩子的身體狀況，看清楚口袋、書包等處有沒有帶著危險的物品，若因為此環(huán)節(jié)的紕漏而發(fā)生危險事故，則由本班老師負責。

　　分管領導簽字：

　　任課教師簽字：

　　xx年9月

幼兒園安全責任書13

尊敬家長：

　　您好!春天是一個富有生命力的季節(jié)，也是一個美麗、神奇，充滿希望的季節(jié)。如今正值春暖花開、萬物復蘇，為了讓孩子們感受春的氣息和色彩，特組織本次親子走進大自然活動。

　　活動時間：xx年xx月xx日(星期六)

　　活動地點：

　　1、上午：xx;

　　2、下午：xx。

　　參加對象：中大班幼兒和家長。

　　為了您及幼兒的出游安全，請您配合做好以下幾項工作：

　　1、一切行動聽從指揮，參加出游的幼兒及家長必須聽從帶隊教師和學校領導的`安排;

　　2、請家長對孩子進行一些出游安全教育，春游活動期間務必帶好自己的孩子，保證幼兒的安全。期間妥善保管自己的衣物，防止丟失。

　　3、給孩子穿合適的衣服和便于動的鞋子。

　　4、上下車有序，在車上時，不得把頭和手臂放到車窗以外，下車后不得亂跑;

　　5、注意飲食安全，不讓幼兒喝生水和食用不衛(wèi)生的食品。

　　6、定點返回，不得擅自離開群體活動，如有特殊情況請及時告知帶隊教師或者校領導。

　　7、和孩子交流“怎樣做一個文明的游客”，并在游玩過程中提醒督促孩子自覺遵守。

　xxx

　　20xx年xx月xx日

幼兒園安全責任書14

　　為了切實做好幼兒的安全工作,創(chuàng)建平安校園、和諧校園，積極預防、妥善處理在校幼兒不安全事故，保護幼兒、幼兒園的合法權益，健全幼兒園、家庭、社會一體化教育網(wǎng)絡，根據(jù)《中華人民共和國教育法》、《中華人民共和國未成年人保護法》和省、市、縣、幼兒園安全工作的有關要求，依據(jù)教育部《幼兒傷害事故處理辦法》，按照分級負責的原則，特與班主任、幼兒、家長簽訂本責任書。

　　一、安全責任

　　(一)交通安全責任。

　　1.幼兒上下學路途發(fā)生的安全事故由幼兒及監(jiān)護人承擔責任。

　　2.幼兒離園較遠的由父母接送上學。

　　3.幼兒上學、放學、返園、離園途中的一切不安全事故由幼兒及監(jiān)護人、肇事方承擔全部責任。堅決禁止幼兒上學乘坐摩托車、農用三輪車等其它機動車輛上學，由此造成的一切不安全事故由幼兒及監(jiān)護人承擔全部責任。

　　(二)園外安全

　　在下列時間段造成幼兒傷害事故，由幼兒、監(jiān)護人承擔全部責任。

　　1.節(jié)假日、周末時間;

　　2.幼兒因病因事請假或無故逃學期間;

　　3.幼兒請假未獲批準而私自曠課離園期間;

　　4.幼兒園每天除正常在園時間段以外的時間。

　　(三)園內安全

　　1.有下列情形之一造成幼兒傷害事故的，由幼兒及監(jiān)護人承擔全部責任

　　(1)住家幼兒兩飯期間不回家吃飯或提前到園發(fā)生的安全事故.

　　(2)幼兒違反法律法規(guī)，違反社會公共行為準則、幼兒園的規(guī)章制度或者紀律，實施按其年齡和認知能力應當知道具有危險或者可能危及他人安全的行為而為之造成的安全事故。

　　(3)幼兒或監(jiān)護人知道幼兒有特異體質，或者患有特定疾病，但未以書面形式告知幼兒園而造成的安全事故。

　　(4)幼兒身體狀況、行為、情緒有異常情況，監(jiān)護人知道或已被幼兒園告知，但未履行相應監(jiān)護職責的。

　　(5)在放學后、節(jié)假日或假期及幼兒園工作時間以外，幼兒自行滯留幼兒園或者自行到園發(fā)生的一切安全事故。

　　(6)上課不聽從老師的統(tǒng)一組織，私自活動或不按要求活動造成的安全事故。

　　(7)幼兒違犯校紀校規(guī)打架斗毆造成的安全因素由雙方幼兒及家長根據(jù)情形承擔相應的責任。

　　(8)幼兒上活動課因不按指導老師的要求造成的安全事故。

　　(9 )幼兒園嚴禁幼兒攜帶小刀、棍棒、器械、易爆易燃等危險物品，幼兒經(jīng)教育不聽因攜帶危險物品而造成的自傷或傷及他人的不安全事故。

　　(10)幼兒園要求幼兒一律穿平底鞋，因穿高跟鞋或皮鞋等造成的一切安全事故。

　　(11)幼兒不得在電源、取暖爐周圍玩火、烘烤東西。注意防火、防電。因幼兒不聽幼兒園教育造成的一切用電、取暖等安全事故。

　　(12)幼兒不得攜帶貴重物品上學，因攜帶貴重物品發(fā)生的丟失事件。

　　(13)因幼兒違犯法律法規(guī)、校紀校規(guī)造成的公共財物、師生財物損失或丟失的安全事故。

　　2.有下列情形之一造成幼兒傷害事故，幼兒園已履行了相應的職責，幼兒園不負責任：

　　(1)地震、雷擊、洪水、疫情等不可抗拒的自然因素造成的;

　　(2)來自幼兒園外的突發(fā)性、偶發(fā)侵害造成的';

　　(3)幼兒有特異體質、特定疾病或異常心理狀態(tài)，幼兒園不知道或者難于知道的;

　　(4)幼兒自殺、自傷的;

　　(5)在對抗性或者具有危險性的體育競賽活動中發(fā)生意外傷害的;

　　(6)其它意外因素造成的。

　　(四)飲食安全責任

　　幼兒園要求幼兒自帶食物、水等食品，早餐、晚餐應回家用餐，所有幼兒不允許購買三無食品、不衛(wèi)生食品用餐。幼兒因購買三無食品、不衛(wèi)生食品、飲料或喝生水造成一切安全事故由幼兒及監(jiān)護人負全部責任。

　　二、事故處理

　　1.幼兒發(fā)生傷害事故，班主任應及時告知監(jiān)護人并及時采取相應措施救助受傷害幼兒。

　　2.發(fā)生幼兒傷害事故，幼兒園與受傷害幼兒的監(jiān)護人或事故責任雙方監(jiān)護人可在自愿的前提下，通過協(xié)商方式解決，也可書面請求公安機關進行調解。

　　3.在調解無效的情況下，可由當事人依法直接提起訴訟。同時幼兒園保留訴訟權。

　　三、事故賠償

　　1.幼兒對傷害事故負有責任的，由監(jiān)護人承擔相應的賠償。

　　2.幼兒園鼓勵、提倡幼兒自愿參加意外傷害保險，幼兒園為幼兒參加意外傷害保險創(chuàng)造便利條件，但不強行保險。

　　3.幼兒發(fā)生安全事故，經(jīng)幼兒園調解生效后，各責任人必須履行相應的責任。

　　4.受傷害幼兒的監(jiān)護人、親屬或其他有關人員，在事故處理過程中無理取鬧、擾亂幼兒園正常教育秩序，或者侵犯幼兒園、教師或其他工作人員以及在校幼兒的合法權益的，幼兒園報告公安機關依法處理，造成損失的，依法要求賠償。

　　5.違犯幼兒園紀律，對造成幼兒傷害事故負有責任的幼兒，除承擔經(jīng)濟賠償外，幼兒園將給予相應的紀律處分，觸犯刑律的，移交司法機關依法追究刑事責任。

　　說明：

　　1.依照《幼兒傷害事故處理辦法》(教育部XX年第12號令)，幼兒園對未成年幼兒不承擔監(jiān)護職責。本責任書中所稱“監(jiān)護人”，系指幼兒家長或家長委托監(jiān)護幼兒的其他親屬。

　　2.本責任書一式三份，幼兒園、班主任、監(jiān)護人各存一份。

　　有效時間：××××年××月××日至××××年××月××日

　　班級：班幼兒(簽名)

　　家庭住址及聯(lián)系電話：×××××××××××××

　　家長或監(jiān)護人(簽名并蓋章)

　　班主任(簽名)：×××

　　幼兒園(蓋章)：××××幼兒園

　　××××年××月××日

幼兒園安全責任書15

　　臨近夏季，氣溫炎熱，全國各地少年兒童不慎溺水身亡的悲劇時有發(fā)生。為了學生的人身安全，根據(jù)《政和縣學校安全工作精細化管理要求》，特制定家長、學生防溺水安全責任書，請家長加強對學生課后、周末、暑假安全的`監(jiān)護和教育，教育學生認真遵守學校以下規(guī)定，共同做好學生安全工作。

　　一、家長、學生必須保持高度的安全警惕性，嚴防溺水事件發(fā)生。

　　二、學生不得私自到河、塘、池、溝、渠、水庫等地玩耍和游泳。不得借用器具當船來劃水,不到河邊釣魚、捉蝦等。

　　三、到校園后不得隨意外出，外出必須經(jīng)班主任同意，必須履行請假手續(xù)，不得不請假私自外出。

　　四、上學、放學途中要結伴而行，按時回家。

　　五、不準私自在上學、放學途中擅自與同伴下水游泳、嬉水、玩耍；不準到不熟悉的水域或水情險惡的地方游泳、嬉水、玩耍。 要去游泳必須有家長陪同。

　　六、一旦發(fā)現(xiàn)有人溺水，應及時呼救，讓成年人來搶救，未成年學生切不可盲目下水施救。

　　七、學校設立私自游泳舉報電話（xxxxxx），鼓勵學生積極舉報，互相監(jiān)督。

　　八、家長必須并且時刻對學生進行防溺水安全教育，監(jiān)護學生在校外的一切安全行為，家長、學生若視生命如兒戲一旦發(fā)生溺水事件后果自負。

　　九、學生家長要認真學習以上內容，按以上規(guī)定教育孩子認真遵守本責任書，珍愛生命、安全成長。

　　十、本責任書一式二份，學生、家長、班主任簽字后，家長留存一份，學校留存一份。

　　_________年級________班學生

　　學生姓名：____________家長（簽字）：____________

　　xx中學

　　20xx年3月

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