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護理工作核心制度（精選17篇）
在我們平凡的日常里，各種制度頻頻出現，制度具有合理性和合法性分配功能。那么什么樣的制度才是有效的呢？下面是小編精心整理的護理工作核心制度，希望能夠幫助到大家。
護理工作核心制度 1
一、醫囑執行制度
1、護士應遵醫囑為病人實施各種治療和護理。
2、值班護士必須認真閱讀醫囑內容，并確認患者床號、姓名、住院號、藥名、濃度、劑量、次數、用法和時間再執行。
3、各項醫囑處理和執行后要寫明時間并簽全名，誰執行誰簽名。
4、對所有靜脈用藥，每次用藥均需簽執行時間和簽名（長期醫囑簽長期醫囑執行單，臨時醫囑簽臨時醫囑單。）醫囑執行單保留1個月。
5、對醫生下達的醫囑需不折不扣地執行，如對醫囑有疑問，必須詢問清楚后方可執行。
6、除緊急搶救危、急、重癥患者外，護士不得執行口頭醫囑。醫囑不全不執行、醫囑不清不執行、用藥時間劑量不準確不執行、自備藥物醫囑不執行。
7、護士在搶救時執行口頭醫囑，應向醫生復述一遍，雙方確認無誤后方可執行，并認真記錄搶救時執行口頭醫囑的藥物、名稱、劑量、用法及各項緊急處置的內容和時間，保留用過的藥品安瓿，事后由醫護雙方進行確認核查后方可棄去。搶救結束后及時督促醫生補開醫囑。
8、執行醫囑時必須按查對要求認真核對，在醫囑執行單上打“√”簽名并注明時間。臨時醫囑執行后在醫囑單上立即簽全名并注明實際執行時間。
附1：要求
1、常規醫囑一般在上午10am前開出，要求層次分明，內容清楚。
2、醫護人員對患者的一切處置必須開寫醫囑，不得口頭吩咐（對患者緊急搶救時可先處理，后補開醫囑）。
3、開寫醫囑應字跡清楚、整潔、意義明確、完整、不得隨意涂改，不用的醫囑用紅筆寫明“取消”字樣以示停用，開寫、執行和“取消”醫啊一律注明時間和簽全名。
4、書寫檢查、治療、飲食、護理常規等醫囑一律用中文。
5、患者進行手術或轉科時，術前醫囑或原科醫囑一律停止，在醫囑單上以紅筆劃一橫線，以示截止，重新開寫術后醫囑和轉科后醫囑。
6、醫生開寫特殊醫囑后，應向值班護士口頭交代清楚。
7、護士執行醫囑時須經二人認真核對。每班核對醫囑，并簽名。每周全面核對醫囑一次。
二、護理值班、交接班制度
（一）交班前整理好所用物品，保持治療室、護士站清潔，做好交班準備。接班者提前10—15分鐘到科室，當面清點藥品、醫療物品、器械、約束帶、病區鑰匙等。閱讀交接班報告和護理記錄單。做到七不接（病人數不準、病情不清、床鋪不潔、病人皮膚不潔、管道不通、各項治療未完成以及物品數量不符不交接）。
1、值班制度
�、僮o士必須實行24小時連續的輪班制，嚴格遵守醫院規定的工作時數與護士長排班制度，不擅自調班，不得脫崗。
�、谥蛋嘧o士必須堅守崗位，嚴守勞動紀律，做到“四輕”（說話輕、走路輕、操作輕、開關門輕）、“十不”（不擅自離崗外出、不違反護士儀表規范、不帶私人用物入工作場所、不在工作場所內吃東西、不做私事、不打瞌睡、不閑聊、不開手機、不與患者及探陪人員爭吵、不接受患者饋贈、不利用工作之便謀私利）。
�、勖刻斐繒w交接班，全體醫護人員參加。夜班護士詳細報告危重及新入院患者的病情、診斷及護理等有關事項。護士長做總結，扼要布置當天的工作。
�、芗w交班后，由護士長帶領接班者共同巡視病房，對危重患者、“三防”患者、約束患者、新入院患者以及有特殊情況的患者進行床頭交接班。早交班時，由夜班護士報告病情，全體人員應嚴肅認真地聽取夜班交班報告。之后由護士長帶領日夜班護士共同巡視病房，床邊交接病情及病房管理情況，要求做到三清：交班本上要寫清、口頭要講清、病人床頭要看清。
2、交班內容
患者的診斷、防范重點、病情變化、心理狀況、個人衛生、特殊檢查、治療患者的準備工作及注意事項。當天患者的總數、新入院、出院、請假出院、病危、死亡、轉科（院）等及急救藥品器械、特殊治療和特殊標本的留取等。交班中如發現病情、治療、器械、物品交代不清，應立即查問。接班時如發現問題，應由交班者負責；接班后如因交班不清，發生差錯事故或物品遺失，應由接班者負責。
交班報告（護理記錄）應書寫要求字跡整齊、清晰，重點突出。護理記錄內容客觀、真實、及時、準確、全面，簡明扼要、有連貫性，運用醫學術語，實習護士書寫護理記錄時，由帶教護士負責修改并簽名。
3、交班方法
�。ㄒ唬┪淖纸唤樱好堪鄷鴮懽o理記錄單，進行交班。
�。ǘ┐差^交接：與接班者共同巡視病房，重點交接危重患者、“三防”患者、約束患者、新入院患者及特殊情況的患者。
�。ㄈ┛陬^交接：一般患者采取口頭交接。
六、未交接清楚前，交班者不得離開崗位，因交接不清所出現的問題由接班者負責。
三、查對制度
�。ㄒ唬┽t囑查對制度
1、處理醫囑，應做到班班查對。
2、處理醫囑者及查對者，均須簽全名。
3、臨時醫囑執行者，要記錄執行時間并簽全名。對有疑問的醫囑，須向有關醫師詢問清楚后方可執行。
4、搶救患者時，醫師下達口頭醫囑，執行者須復誦遍，然后執行，并保留用過的空藥瓶，經兩人核對后，方可棄去。
5、整理醫囑單后，必須經第二人對。
6、護士長每周總查對醫囑一次。
�。ǘ┓�、注射、處置查對制度
1、服藥、注射、處置前必須嚴格執行“三查八對”制度（即擺藥后查，服藥、注射處置前、中、后查；對床號、姓名、藥品、劑量、濃量、時間、用法、藥品有效期）。
2、備藥前檢查藥品質量、水劑、片劑注意有無變質，藥瓶、針劑有無裂痕。有效期和批號如不符合要求或標簽不清者，不得使用。
3、擺藥后須經第二人核對后方可執行。
4、易致過敏藥品，給藥前應詢問有無過敏史。使用毒麻、精神性藥品時，要經過反復核對，用后保留藥瓶。給多種藥物時，要注意配伍禁忌。
5、發藥、注射時，患者如提出疑問，應及時查對，無誤時方可執行。
四、護理查房制度
一、護理查房分為護理部主任查房、科護士長查房和病區護士長查房，其內容包括行政查房、業務查房、教學查房和專題查房。
二、護理部主任查房
1、行政查房
護理部主任每日深入臨床，定期或不定期組織護理查房，檢查護理規章制度、勞動紀律、無菌技術操作、崗位責任制的執行及落實情況等。以優質護理、基礎護理、專科護理、危重癥護理、護理文書、消毒隔離等為主要查房內容，解決臨床護理中存在的問題，并記錄查房結果。
2、業務查房
每月進行�？谱o理業務大查房一次，重點對疑難危重患者進行查房，事先通知病區護士長查房內容。查房時由責任護士簡要報告病史、診斷、護理問題、治療、護理措施及所需要解決的問題。查房完畢進行討論，根據討論結果修訂護理計劃和措施，并做好記錄。
3、專題查房
根據護理質量薄弱環節或某一個專題進行查房，通過討論分析，統一認識，達到提高護理質量的目的。
三、科護士長查房
1、行政查房
科護士長每日上午巡視病房，查病房秩序和護士崗位責任制執行情況。以優質護理、基礎護理、�？谱o理、重病護理、護理文書、消毒隔離等為主要內容，重點解決護理工作中存在的問題，并記錄查房結果。
2、業務查房
每兩周組織一次�？谱o理業務查房，方法同護理部主任查房的要求。
3、專題查房
根據科室護理質量薄弱環節或某一個專題進行查房。
四、病區護士長查房
1、行政查房
護士長每日隨時巡視病房，查各班護士職責履行情況、勞動紀律、無菌操作規程等執行情況。重點查優質護理、基礎護理、�？谱o理、重病護理、護理文書、消毒隔離等，并記錄查房結果。
2、業務查房
每兩周組織一次護理業務查房，重點查疑難病例、危重患者及開展的新業務等，由護士長進行總結，指出存在問題進行必要的指導，并做好查房記錄。
3、教學查房
由臨床總帶教老師根據本專業教學大綱的要求，選擇病區典型病例為查房對象。由護士介紹病例，責任護士負責補充，總帶教老師進行護理體檢，并與患者或家屬進行交流，對所查患者的護理方案、護理措施、護理效果進行評價，分析指導疾病涉及的相關知識、前沿信息，最后由護士長做總結。
4、專題查房
護士長根據病區護理質量薄弱環節或某一個專題進行查房。
5、參加醫生查房
病區護士長或責任護士應每周參加科主任或主治醫師查房，以便了解患者病情，并聽取對護理工作的意見。
五、護理會診制度
一、凡屬復雜、疑難或跨科室和專業的護理問題和護理操作技術，均可申請護理會診。
二、會診類型
1、科內會診：由責任護士提出，護士長或主管護師主持，召集有關人員參加，責任護士負責匯總會診意見，記錄于護理記錄單。
2、科間會診：需要其他科室協助診療患者時，應進行科間會診。會診由責任護士提出并書寫會診單，會診單送達被邀請科室，被邀請科室派中級或高級職稱護師前往會診。
3、科間急會診：急需其他科室協助診治的急危重癥患者，由責任護士或值班護士提出急會診請求，并通知護士長，同時電話通知相關科室。相關科室在接到急會診電話通知后，派出中級或高級職稱護師會診。
4、科間點名會診：患者病情需要其他�？频哪澄蛔o師會診時，由責任護師提出并與被點名會診的護師聯系同意后，填寫會診單，會診單內寫出邀請護師的姓名，被邀請的護師前往會診。
5、全院會診：病情疑難復雜需要多學科協作、重大醫療糾紛或某些特殊患者可舉行全院會診。全院會診由護士長提出，護理部協調。會診科室將會診患者的病例摘要、會診目的和邀請人員報告護理部，由護理部通知有關科室護師參加。
6、遠程會診：應下級醫院要求，上級醫院可安排相關�？频闹屑壔蚋呒壜毞Q護師，應用電子視頻對下級醫院的患者進行網上會診。
7、院外會診：根據患者病情需要，醫院可邀請院外護理專家會診或派本院護理人員到院外會診，院外會診需有邀請函，經護理部同意，按要求辦理相關手續后進行會診。必要時可攜帶病歷或陪同病人到院外會診，也可將病歷寄發有關醫院，進行書面會診。
三、會診要求
1、會診護師應具備中級或高級職稱，會診時由責任護士陪同、值班期間可由值班護士陪同查看患者和介紹病情，聽取會診意見。會診后由會診護師在會診單內填寫會診意見、會診日期、簽名并標注職稱。急會診時簽署的會診時間應具體到分鐘。
2、申請科室會診前應做好各種資料準備，會診時報告病
情，做好會診記錄，會診后認真組織實施會診意見。
四、會診管理
1、科間會診和科間點名會診的會診單，由病區安排人員通知相關科室或病區，科間會診和科間點名會診在48小時內完成。
2、科間急會診電話通知時，通知人和接話人互報姓名和通話完成時間，會診單上須標注“急”字和會診邀請時間，被邀科室派出護理人員應在15分鐘內到達病區進行會診。
3、院外會診參照衛生部《醫師外出會診管理暫行規定》（衛生部42號令）有關規定執行。
五、會診記錄
1、會診前均需在護理記錄單上寫明邀請會診的日期、時間和科室名稱。
2、會診單使用黑筆填寫，申請人在會診單上填寫患者相關信息，并簽名；會診人員在會診單上填寫會診意見，并簽名；急會診應注明會診時間，具體到分鐘。會診單應放入病歷，會診意見的執行情況記錄于護理記錄單內。
六、分級護理制度（精神科）
一、特級護理
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1、精神障礙伴有嚴重軀體疾病，病情危重，隨時可能危及生命需要進行搶救的患者。
2、因藥物中毒而導致意識障礙，或伴有多器官功能衰竭的患者。
3、譫妄狀態或昏迷、癲癇發作的患者。
4、嚴重的精神藥物副反應（如急性粒細胞減少、惡性綜合癥、嚴重藥物過敏等）病情危重，隨時可能危及生命的患者。
5、自殺未遂或嚴重外傷，生命體征不穩定的患者。
6、有嚴重的自殺/自傷、攻擊、出走、極度行為紊亂，風險評估得分為重度的患者；自殺、攻擊、出走，日常生活能力評定（Barthel指數量表）為中度以上的患者。
（二）護理要點
1、住重癥監護室，24小時集中管理，不脫離視線。進行護理風險評估，制定與實施護理計劃，設立警示標識。
2、病情危重需住搶救室的患者，專人護理，嚴密觀察病情變化，根據醫囑監測生命體征，記錄出入水量。
3、有嚴重的自殺/自傷、攻擊、出走、極度行為紊亂的患者，勸說無效時遵醫囑實施保護性約束或隔離措施。
4、根據患者病情，正確實施基礎護理及�？谱o理，落實各項治療、護理措施，防止并發癥。
5、實施患者安全保護措施，保持患者的舒適和功能體位。
6、患者外出治療、檢查有專人陪同。
7、實施床旁交接班，每班監測生命體征一次，書寫護理記錄；住搶救室者書寫特護記錄單。
8、開窗通風2次/日，防止院內感染。二、一級護理
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1、有自殺/自傷、攻擊、出走行為，風險評估得分為中度以上的患者。
2、興奮躁動、行為紊亂或有木僵、拒食、拒藥、治療不合作的患者。
3、伴有軀體疾病需嚴格臥床休息，日常生活自理能力（Barthel指數量表）評定為中度以上的患者。
4、嚴重的精神藥物副反應需密切觀察的患者。
5、有癲癇發作史需要密切觀察的患者。
�。ǘ┳o理要點
1、安置于重癥監護室或重點病室內，限制活動范圍，24小時集中管理，每15—30分鐘巡視一次。
2、密切觀察病情，制定與實施護理計劃；設立警示標識。
3、對嚴重自殺/自傷、攻擊行為的患者，勸說無效時遵醫囑實施保護性約束。做好約束記錄。
4、根據患者病情，正確實施基礎護理及專科護理，落實各項治療、護理措施，防止并發癥。
5、實施患者安全保護措施，保持患者的舒適和功能體位。
6、患者外出治療、檢查有專人陪同。
7、做到床旁交接班，及時做好病情監護記錄。
8、開窗通風2次/日，防止院內感染。
三、二級護理
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1、原一級護理，經治療病情穩定，無明顯的自殺/自傷、攻擊、出走等行為，但仍需密切觀察的患者。
2、年老體弱或伴有軀體疾病，生活能自理或需協助的患者。
3、無精神病性癥狀的心身疾病患者。
�。ǘ┳o理要點
1、安置在一般病室。
2、每30分鐘（開放病房每1小時）巡視患者一次，觀察病情及治療反應。
3、遵醫囑實施各項治療和護理措施，做好基礎護理及專科護理。
4、實施個性化健康教育和心理護理，鼓勵患者參加工娛療及康復訓練活動。
5、以半開放式管理為主，生活用品由患者自行管理。參加戶外活動時由工作人員陪同。
6、開窗通風2次/日，防止院內感染。
7、做好出院前指導。
四、三級護理
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經治療精神癥狀緩解、病情穩定，處于恢復期或待出院的患者。
�。ǘ┳o理要點
1、安置在康復病室，酌情實施開放管理。
2、每1—2小時巡視一次，觀察病情，了解患者的心理狀態；遵醫囑實施各項治療和護理措施。
3、實施個性化健康教育和心理護理，鼓勵患者參加工娛療活動和各項康復訓練。
4、開窗通風2次/日，防止院內感染。
5、做好出院指導。
七、危重病人搶救制度
一、科室或病區成立以科主任、護士長為領導的搶救小組，負責本科室（病區）急、危重癥患者的搶救護理工作。
二、建立危重患者搶救登記本，登記各項內容要準確清楚。
三、定期對護理人員進行急救知識及技能的培訓，提高急救能力和技術水平。搶救時必須做到人員到位，分工明確，密切配合，聽從指揮，堅守崗位，動作敏捷，操作規范，分秒必爭。
四、搶救物品配備符合專業規定要求，搶救藥品根據�？菩枰鋫浞N類和數量。做到每日核對，班班交接，每周全面清點2次。
五、各種急救藥品、物品應做到“五定”：定數量品種、定點放置、定專人管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。搶救物品不準任意挪用或外借，必須處于應急完好狀態，做到賬物相符。無菌物品須注明滅菌日期，保證在有效期內使用。所有物品及藥品用后及時補充。
六、護理人員必須熟練掌握各種搶救預案、搶救技術和護理常規，確保搶救工作順利進行。
七、當病人出現生命危險時，醫生未到前，護士應根據病情給予力所能及的搶救措施，如及時給氧、吸痰、測量血壓、建立靜脈通道，進行人工呼吸和心臟按壓。
八、參加搶救人員必須分工明確，緊密配合，聽從指揮，堅守崗位，嚴格執行各項規章制度和各種疾病的搶救規程。
九、搶救過程中嚴密觀察病情變化，對危重的病人應就地搶救，待病情穩定后方可撒動。
十、嚴密觀察患者病情變化，及時準確填寫護理記錄單，記錄內容完整、準確。
十一、嚴格執行交接班制度和查對制度，正確執行醫囑。建立口頭醫囑登記本，口頭醫囑要求準確清楚，護士執行前必須復述一遍，確認無誤后方可執行，并保留安瓿（或包裝）以備事后查對�？陬^醫囑先登記在口頭醫囑登記本上，于搶救結束后6小時內據實補記。
十二、搶救結束后及時清理各種用物，醫療廢物進行分類，按規定進行處理。
十三、認真做好搶救患者的各項基礎護理及專科護理，落實安全管理措施，減少并發癥，預防不良事件的發生，確�；颊甙踩�。
八、護理安全（不良）事件上報管理制度
一、護理安全（不良）事件是指與常規治療護理所產生的預期結果不相符合的非正常事件。
二、護理安全（不良）事件包括給藥錯誤、識別患者錯誤、輸血錯誤、輸液反應、院內壓瘡、跌倒、墜床、管道脫落/拔出、誤吸/窒息、藥物外滲、燙傷/燒傷、運輸途中發生病情變化、走失、自殺、猝死、咽入異物、意外傷害（針傷、銳器傷、劃傷）、溫度計斷裂/咬破、火災、蓄意破壞、醫療器械故障等。
三、實行非懲罰性護理安全（不良）事件報告制度，積極倡導護理人員主動報告，建立主動報告激勵機制，對主動發現與及時報告不良事件和隱患的護理人員要有獎勵的政策和保護報告人的具體措施。
四、各護理單元應建立護理安全（不良）事件登記本，按規定詳細記錄護理不良事件的種類及發生經過，并及時向上級主管部門報告。
五、護理安全（不良）事件上報實行電話、短信、表格等多途徑上報。
六、對已經發生的護理安全（不良）事件，各病區要及時向上級護理主管部門呈報，呈報流程：病區－→大科護士長－→護理部。接到報告的上級護理管理人員必須及時親臨現場，進行深入細致的調查，了解情況，分析原因，給予現場指導。
七、發生護理不良事件后，對有關的實物如標本、藥品、器械、用具等應按規定妥善規范保管，不得銷毀、轉移或涂改。對疑似輸液、輸血、藥物引起的不良反應事件，護患雙方應共同對現場實物進行封存、簽名或蓋章，嚴格執行《醫療事故處理條例》的有關規定。
八、對于可能發生的護理安全（不良）事件，要制定預防措施。對于已經發生的護理安全（不良）事件，要及時采取針對性補救措施，將事件的危害程度降至最低。對疑似嚴重護理安全（不良）事件，各級護理人員要在24小時內及時逐級匯報。
九、對于緩報、瞞報、謊報護理安全（不良）事件的單位和個人，一經發現要嚴肅處理，并追究當事者責任；涉及法律法規的，依照法律程序處理。
十、護理部應建立護理安全（不良）事件信息庫，定期對護理安全（不良）事件進行統計分析，對高發生和危害程度高的安全（不良）事件，及時對全院人員進行匿名通報，提出整改措施，進行全院培訓。
十一、醫院護理質量管理委員會定期對不良事件進行討論分析，召開護理安全（不良）事件分享會，從中汲取教訓，持續改進安全措施，保障患者安全。
九、護理安全管理制度
一、護理人員應提高安全意識，出入病區、治療室、辦公室、餐廳隨時關門落鎖，鑰匙隨時攜帶，一旦遺失立即報告護士長組織查找，嚴防落入患者手中。
二、對評估有自殺、自傷、傷人、外逃等危險行為的`患者及保護性約束患者設立警示標識，重點監護，做到床旁交接班。
三、患者外出檢查、活動時，認真清點人數，合理安排護理人力。
四、患者洗澡時，應有專人負責，嚴防燙傷、摔傷或其他意外。
五、按照分級護理要求定時巡視，白天重點關注留在病室的二級患者，夜間對蒙頭睡覺、上衛生間等患者及時查看，嚴防意外。
六、每周進行安全檢查一次，內容包括收集危險物品、核心制度執行情況、護理人員責任心及安全意識、重癥患者的護理、環境安全等。
七、病區的急救藥品、器械、設備專人管理，定期檢查、維護，隨時處于備用狀態。
八、認真落實給藥制度，服藥時雙人核對，看服到口，不咽不走，嚴防患者扔藥、藏藥。
九、進行一切治療操作時，嚴格執行查對制度。
十、護理文書書寫制度
1、臨床護理文書是指護士在臨床護理活動過程中形成的全部文字、符號、圖表等資料的總和，是護士觀察、評估，判斷患者問題，以及為患者護理問題而執行醫囑、護囑或實施護理行為的記錄，有利于保護醫患雙方合法權益，減少醫療糾紛。臨床護理文書包括醫囑單、護囑單、護理記錄單等。
2、護士書寫護理記錄要符合衛健委和廣東省衛生廳的要求。
3、護理記錄是護士對住院患者在整個住院期間的病情觀察、采取的治療護理措施及護理效果的記錄。臨床護士使用表格式護理記錄單為臨床科室內所有患者提供護理記錄。重癥監護病房的護士使用危重癥監護單進行記錄。內容包括生命體征、出入量、根據患者病情和護理需要而提出的觀察、護理重點項目及特殊情況記錄等。必要時可以選擇使用“�？谱o理單”或者在“護理記錄單”上體現為防范護理風險而為患者采取的護理評估及護理措施的內容。
4、護理記錄單的書寫應該客觀、真實、準確、及時、動態、完整，規范，反映護理里工作的連續性。不重復記錄，護理文書應當按照規定的格式和內容書寫，文字工整、字跡清晰、表述準確、語句通暢、標點正確、簡明扼要。
5、病歷書寫過程中出現錯字時，應當用雙線畫在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。
6、護理文書書寫應當使用中文和醫學術語。通用的外文縮寫或無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。
7、護理文書應當使用藍黑墨水或碳素墨水筆書寫，體溫單中體溫、脈搏曲線的繪畫用藍色及紅色。
8、護理文書應當明確權限和職責，由執行者簽全名并負責。實習期或試用期護士書寫的護理記錄，由持有護士執業資格證并注冊的護士審閱簽名后方可生效。進修護士由護理部根據其勝任本專業工作的實際情況作出認定后方可書寫護理記錄；認定前，進修護士書寫的護理記錄必須由本院執業護士修改并簽名。
9、護理文書書寫要體現護理行為的科學性、規范性，要體現護理專業自身的特點、專業內涵和發展水平；重點記錄患者病情發展變化和醫療護理全過程及治療護理效果。
10、調整護理文書書寫的時間。護理記錄不是交接班記錄，不應在交接班時間書寫。護理文書寫應當體現“適時性”，即在完成護理觀察、評估或措施后即刻書寫，隨時做隨時記錄，有問題、有處理措施、有病情變化、有治療護理成效要隨時記錄。同一患者在同一責任護士班次內可以出現多個時間點的記錄，反映病情及治療護理工作的動態性。
11、調整護理文書書寫的場所和方式。各類護理文書書寫場所應當隨著“流動護理工作站（車）”遷移到病房或任何護理工作場所。護士在哪里工作就在哪里記錄，隨時做（觀察、評估）隨時記。
12、為保證患者安全而設計的各種安全警示，如藥物過敏、防跌倒、防墜床、防燙傷、防自殺等，提供給患者時要在護理記錄中注明起始時間。
13、因搶救急危重患者而未及時書寫的記錄，有關人員應在搶救結束6后小時內及時據實補記。
14、醫院應盡量創造條件，在流動護士工作站（車）上配備電子工作站。醫生和護士可以在病房及時記錄患者病情等。
十一、精神科病房管理制度
1、安全管理是精神科管理極為重要的內容，它直接關系到病人和工作人員的安危及醫療護理工作的秩序，應引起各級醫護人員的高度重視。
2、精神科病房要求布局設施合理、簡單，避免死角，避免有棱角、尖硬的建筑體出現，避免有懸空的管道鋪設，電源插座要設置在病人觸摸不到的地方。最好有專門放置衛生工具的收藏室，便于加鎖管理。
3、在精神病人生活、醫療活動的范圍內，禁止放置方凳、單人椅，掃帚、拖把、玻璃器皿等日常用品，以防止病人沖動時用這些物品作為“武器”，造成不良后果。病人使用的茶杯、餐具、面盆等日用品，宜采用輕便、不易破碎的塑料或不銹鋼制品。
4、病區門鎖、窗欄、家具等有損壞應及時維修，并注意及時清理修理后遺留的廢棄物與工具。窗玻璃或玻璃器皿破損后，應及時清理碎片，不得遺留在病人活動區域內。
5、病區的大門和辦公室、治療室、搶救室、備餐室、庫房、浴室等各室門均應隨手關門。工作人員進入單人病室及以上各室時應防止與病人同時鎖在一個室內，在離開以上各室或病室前，應巡視證實確無病人在內時方可鎖門。當醫技科室或后勤部門人員進入病區工作時，病區工作人員有權進行安全指導，在他們進出時，應督促檢查大門及各室門是否關好。
6、各類危險物品嚴格管理，執行交接班制度病人需使用時應在工作人員看護下進行，有傷人、自殺企圖的病人必須由工作人員代為使用。
7、凡攜帶器械物品進入病室進行護理或治療操作前后均應清點（如體溫表、注射器等）。廢棄的空安瓿、棉簽等物品也應及時清理，不得遺留在病室內。
8、安眠藥、麻醉的藥品、腐蝕性的清潔消毒劑及小藥柜藥品均應分別加鎖管理。發藥時加強檢查，證實病人確已服下后方可離開，以防蓄積藥物。
9、凡入院、請假離院和臨時外出返院的病人，均應進行危險品的檢查。病人入院時，須向家屬介紹物品保管規則、探視制度及安全制度等，要求家屬遵守醫院有關規定。
10、探視時間內，病區應安排固定班次的人員，負責接待探視人員檢查探視人員送來的物品，防止將危險品交給病人或遺留在病房內。探視人員離開時，嚴防病人趁機混入出走。
11、精神病人戶外活動的范圍，應在沒有死角、不影響工作人員視線，便于巡視的安全場所。在戶外開放之前應先清理開放場地，保證沒有碎玻璃、磚頭石子、鐵絲、鐵釘、木棍等危險物品，方可帶病人進入此場地。
12、帶病人離開病區時，工作人員應有高度責任心，外出前應了解病情，外出時應不離其左右，密切觀察病人的動態，必要時予以適當的扶持。集體外出時，應清點病人，同時必須有3位以上工作人員陪送，分散于病人的前中后，以防止病人在中途出走。
13、備餐室內的開水爐及微波爐應有專人負責管理，使用完畢隨手關鎖備餐室門，防止病人進入。病人飲用水及洗漱用水溫度適宜，防止燙傷。
14、病人應在規定區域吸煙，嚴禁在床上或病室內吸煙，煙頭應丟在痰盂或煙灰盒內。
15、病室內燃點蚊香時，應注意安全放置，加強巡視，防止病人以此為火源而釀成不良后果。蚊香燃盡應隨時收回蚊香架，不得在病室內。
16、夜班工作時，至少應有工作人員一人負責病區巡視，巡視范圍包括一切對病員開放的不關鎖區域，巡視到病人床頭，兩次巡視時間不得長于30分鐘。
17、工作人員妥善保管鑰匙，不得遺留在鎖孔內或病室內，嚴防病人取走，更不應交給病人及陪護開門。
18、工作人員要嚴格遵守《病區工作人員守則》，工作人員的家庭地址及通訊聯系方式，都應對病人及病人家屬保密，平時也不應在病人面前議論其他工作人員的私生活。
十二、病房一般消毒隔離管理制度
一、嚴格執行醫務人員手衛生規范，掌握衛生洗手指征及流程。
二、一般情況下，病房應定時開窗通風，每日2次，必要時進行空氣消毒。地面濕式清掃。發現明確污染時，應立即消毒。患者出院、轉院、轉科、死亡后均要進行終末消毒。
三、患者的床頭柜做到一桌一巾，每日擦拭1～2次。病床濕式清掃，做到一床一巾，每日1～2次。
四、患者的衣服、被單每周更換一次。被血液、體液污染時及時更換，在規定地點清點。
五、病房衛生清潔用具分開使用，標記清楚。用后消毒液浸泡，并清洗后晾掛備用。
六、各種診療護理用品用后按醫院感染管理要求進行處理，各種醫療廢物按規定收集、包裝、專人回收。
七、住院感染性疾病患者在一覽表中做標記。嚴格執行相應疾病的消毒隔離及防護措施。
八、對特殊感染患者嚴格限制探視及陪護人員，必要時穿隔離衣褲、戴口罩及帽子。特殊感染患者的餐具、便器固定使用，排泄物及剩余飯菜按相關規定進行處理。
九、特殊感染患者的用品，用后裝入黃色塑料袋內并粘貼標識，專人負責回收。
十、重點部門：如監護室、治療室等執行相應部門的消毒隔離要求。
十三、護理質量管理制度
（一）醫院實行分管院長領導下的護理部負責制的護理質量管理，負責全院的護理質量監督、檢查、評價、指導與持續改進工作。
（二）護理質量實行護理部、病區二級控制和管理。
1、病區護理質量控制組（I級：由2—3人組成，病區護士長參加并負責。按照質量標準對護理質量實施全面控制，及時發現工作中存在的問題與不足，對出現的質量缺陷進行分析，制定改進措施。檢查有登記、記錄并及時反饋，每月填寫檢查登記表及護理質量月報表報上一級質控組。
2、護理部護理質量控制組（II級）：有3—5人組成，護理部主任參加并負責。每月按護理質量控制項目有計劃、有目的、有針對性地對各病區護理工作進行檢查評價，填寫檢查登記表及綜報表。技術研究、分析、解決檢查中發現的問題。每月在護士長會議上反饋檢查結果，提出整改意見，限期整改。
（三）建立專職護理文書終末質量控制督查小組，主管護師以上人員承擔負責全院護理文書質量檢查。每月對出院患者的體溫單、醫囑單、護理記錄單、手術護理記錄單等進行檢查評價，不定期到臨床科室抽查護理文書書寫質量，填寫檢查登記表上報護理部。
�。ㄋ模⿲θ鹤o理人員進行質量安全教育，增強質量安全意識，積極參加質量管理活動。
�。ㄎ澹⿲ψo理質量缺陷進行跟蹤監控，實行護理質量的持續改進。
�。└骷壻|控組每月按時上報檢查結果，科及病區于每月5日以前報護理部，護理部負責對全院檢查結果進行綜合評價，填寫報表并在護士長例會上反饋檢查評價結果。
�。ㄆ撸┳o理部隨時向分管院長匯報全院護理質量控制與管理情況，每季度召開一次護理質量分析會，每年進行護理質量控制與管理總結并向全院護理人員通報。
�。ò耍┳o理工作質量檢查考評結果作為各級護理人員的考核內容。
十四、給藥制度
一、凡住院患者治療需要的藥品均由藥房統一供應，—般不得使用患者自帶藥品，確需使用時應符合醫院相關規定。
二、護士必須嚴格遵照醫囑給藥，不得擅自更改，對有疑問的醫囑，應了解清楚后方可給藥�；颊哂幸蓡枙r，應再次進行核對準確無誤后再執行。
三、準備用藥時認真檢查藥品的名稱、劑量、有效期、瓶口有無松動、瓶身有無裂縫、有無變質、藥液有無沉淀、渾濁及絮狀物等。聯合用藥時，注意配伍禁忌。
四、給藥前了解患者的病情、給藥目的、用藥史、家族史、過敏史等內容，必要時根據醫囑進行藥物過敏試驗，詳細告知患者所給藥品的性能、用法、用量及副作用，取得患者的合作。
五、給藥時認真做好“三查八對”制度。三查：操作前、操作中、操作后。八對：床號、姓名、藥名、濃度、劑量、用法、時間、有效期。嚴格遵守各項操作規程，衣帽整齊，認真洗手，符合無菌技術操作原則。合理掌握給藥時間和方法，抗菌藥物要現用現配，避免久置引起藥品污染或藥效降低。
六、給藥后注意觀察藥物的反應及效果，如有不良反應時，立即報告醫師，積極處理，認真記錄護理記錄單，按規定上報。
七、給藥后所用的各種物品進行初步處理后，由消毒供應中心回收處理。口服藥杯每日1次清洗消毒、晾干備用。
八、發生給藥錯誤時，應積極采取補救措施，及時報告，并向患者做好解釋工作。
護理工作核心制度 2
一、凡遇疑難病例及不能解決的護理問題，需要其他科室進行專業指導者應及時申請護理會診。
二、護理會診分為：科間會診、全院會診、急診會診、院外會診。
三、科間會診：主要解決科內不能解決的疑難護理問題，由責任護士填寫《護理會診申請單》，護士長簽字同意后送應邀科室，同時向護理部匯報備案。應邀科室及時派出人員進行會診提出處理意見，并寫好會診記錄�？崎g會診在24小時內完成。
四、全院會診：主要用于多科協作解決疑難、危重患者的'護理問題，由護士長填寫《護理會診申請單》送護理部，護理部安排相關科室及本部門人員參加。會診由護士長主持，科室責任護士報告病情，提出需解決的問題，參加會診人員查看患者后，提出會診意見，最后由主持人綜合會診意見，總結出解決問題的具體措施.并做好會診記錄。全院會診在24小時內完成。
五、急診會診：急需解決的疑難護理問題直接影響患者的病情進展或關系到患者的生命，應申請急診會診。申請科室在會診單上注明“急”字，必要時電話聯系或派專人急送會診單直接邀請，護理部或被邀請科室立即組織或派人參加，急診會診在10分鐘內完成。
六、外單位邀請我院護理人員會診應先與我院護理部聯系.領導批準后，安排相應人員前往會診，并寫出會診意見。我院申請外院護理會診，由所在科室向護理部提出申請，護理部負責聯系，會診程序同院內護理會診。
七、會診地點常規設在申請科室。
八、具有相關專業5年以上臨床護理工作經驗或取得相關專業專科護士資質證書者，由護士長或護理部根據會診問題選派，方可進行護理會診。會診中，會診人員要認真仔細，明確提出會診意見。
護理工作核心制度 3
（一）查對制度
1、醫囑查對制度
1）、醫囑經雙人查對無誤方可執行，每日必須總查對醫囑一次。
2）、轉抄醫囑必須寫明日期、時間及簽名，并由另外一人核對。轉抄醫囑者與查對者均須簽名。
3）、臨時執行的醫囑，需經第二人查對無誤，方可執行，并記錄執行時間，執行者簽名。
4）、搶救病人時，醫師下達口頭醫囑，執行者須大聲復述一遍，然后執行，搶救完畢，醫生要補開醫囑并簽名。安瓿留于搶救后再次核對。
5）、對有疑問的醫囑必須詢問清楚后，方可執行和轉抄。
2、服藥、注射、輸液查對制度
1）、服藥、注射、輸液前必須嚴格執行“三查七對”。三查：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；注射、處置后查。七對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法。
2）、備藥前要檢查藥品質量，水劑、片劑注意有無變質，安瓿、注射液瓶有無裂痕；密封鋁蓋有無松動；輸液袋有無漏水；藥液有無渾濁和絮狀物。過期藥品、有效期和批號如不符合要求或標簽不清者，不得使用。
3）、擺藥后必須經第二人核對，方可執行。
4）、易致過敏藥物，給藥前應詢問有無過敏史；使用毒、麻、精神藥物時，嚴格執行《醫療機構麻醉的藥品、第一類精神的藥品管理規定》（衛醫藥[20xx]438號文件）。護士要經過反復核對，用后安瓿及時交回藥房；給多種藥物時，要注意有無配伍禁忌。同時，護理部要根據藥物說明書，規范及健全皮試藥物操作指引及藥物配伍禁忌表。
5）、發藥、注射時，病人如提出疑問，應及時檢查，核對無誤后方可執行。
6）、輸液瓶加藥后要在標簽上注明藥名、劑量、并留下安瓿，經另一人核對后方可使用。
7）、嚴格執行床邊雙人核對制度。
3、手術病人查對制度
1）、手術室接病人時，應查對科別、住院號、床號、姓名、手腕帶、性別、年齡、診斷、手術名稱及部位（左右）及其標志，術前用藥、輸血前八項結果、藥物過敏試驗結果與手術通知單是否相符，手術醫囑所帶的藥品、物品（如cT、x線片）。評估病人的整體狀況及皮膚情況，詢問過敏史。
2）、手術護士檢查準備手術器械是否齊全，各種用品類別、規格、質量是否合乎要求。病人體位擺放是否正確，盡可能暴露術野和防止發生墜床和壓瘡。
3）、手術人員手術前再次核對科別、住院號、床號、姓名、手腕帶、性別、年齡、診斷、手術部位、麻醉方法及用藥、配血報告等。洗手護士打開無菌包時，查包內化學指標卡是否達標，凡體腔或深部組織手術，手術前和術畢縫合前洗手護士和巡回護士都必須嚴格核對，共同唱對手術包內器械、大紗墊、紗布、縫針等數目，并由巡回護士即時在手術護理記錄單記錄并簽名。術前后包內器械及物品數目相符，核對無誤后，方可通知手術醫師關閉手術切口，嚴防將異物留于體腔內。
4）、手術切除的活檢標本，應由洗手護士與手術者核對，建立標本登記制度，專人負責病理標本的送檢。
4、輸血查對制度
依據衛生部《臨床輸血技術規范》的要求，制訂抽血交叉配備查對制度、取血查對制度、輸血查對制度。
1）、抽血交叉配血查對制度
�、佟⒄J真核對交叉配血單，病人血型驗單，病人床號、姓名、性別、年齡、病區號、住院號。
②、抽血時要有2名護士（一名護士值班時，應由值班醫師協助），一人抽血，一人核對，核對無誤后執行。
�、邸⒊檠ń徊妫┖箜氃谠嚬苌腺N條形碼，并寫上病區（號）、床號、病人的姓名，字跡必須清晰無誤，便于進行核對工作。
④、血液標本按要求抽足_血量，不能從正在補液肢體的靜脈中抽取。
⑤、抽血時對驗單與病人身份有疑問時，應與主管醫生、當值高級責任護士重新核對，不能在錯誤驗單和錯誤標簽上直接修改，應重新填寫正確化驗單及標簽。
2）、取血查對制度到血庫取血時，應認真核對血袋上的姓名、性別、床號、血袋號、血型、輸血數量、血液有效期，以及保存血的外觀，必須準確無誤；血袋須放入鋪上無菌巾的治療盤或清潔容器內取回。
3）、輸血查對制度
①、輸血前病人查對：須由2名醫護人員核對交叉配血報告單上病人床號、姓名、住院號、血型、血量，核對供血者的姓名、編號、血型與病人的交叉相容試驗結果。核對血袋上標簽的姓名、編號、血型與配血報告單上是否相符，相符的進行下一步檢查。 ②、輸血前用物查對：檢查袋血的采血日期，血袋有無外滲，血液外觀質量，確認無溶血、凝血塊，無變質后方可使用。檢查所用的輸血器及針頭是否在有效期內。血液自血庫取出后勿振蕩，勿加溫，勿放人冰箱速凍，在室溫放置時間不宜過長。
③、輸血時，由兩名醫護人員（攜帶病歷及交叉配血單）共同到病人床旁核對床號，詢問病人姓名，查看床頭卡，詢問血型，以確認受血者。
�、�、輸血前、后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道，連續輸用不同供血者的血液時，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再繼續輸注另外血袋。輸血期間，密切巡視病人有無輸血反應。
�、�、完成輸血操作后，再次進行核對醫囑，病人床號、姓名、血型、配血單、血袋標簽的血型、血編號、獻血者姓名、采血日期，確認無誤后簽名。將記錄單（交叉配血報告單）貼在病歷中，并將血袋送回輸血科（血庫）至少保存一天。
5、飲食查對制度
1）、每日查對醫囑后，以飲食單為依據，核對病人床前飲食標志，查對床號名、飲食種類，并向病人宣傳治療膳食的臨床意義。
2）、發放飲食前，查對飲食單與飲食種類是否相符。
3）、開餐前在病人床頭再查對一次。
4）、對禁食病人，應在飲食和床尾設有醒目標志，并告訴病人或家屬禁食的原時限。
5）、因病情限制食物的病人，其家屬送來的食物，需經醫護人員檢查后方可食
�。ǘ┙唤影嘀贫�
1、值班人員應嚴格遵照護理管理制度，服從護士長安排，堅守工作崗位，履行職責，保證各項治療護理工作準確及時地進行。
2、交班前，主班護士應檢查醫囑執行情況和危重病人護理記錄，重點巡視危人和新人病人，在交班時安排好護理工作。
3、每班必須按時交接班，接班者提前1 0min到科室，閱讀護理記錄，交接物做到七不接（病人數不準、病情不清、床鋪不潔、病人皮膚不潔、管道不通、各項治療未完成以及物品數量不符不交接）。
4、值班者必須在交班前完成本班的各項記錄及本班的各項工作，處理好用物品，為接班者做好用物準備，如消毒敷料、試管、標本瓶、注射器、常備器械、被服等，以便于接班者工作。遇有特殊情況，必須做詳細交代，與接班者共同做好工作方可離去。
5、早交班時，由夜班護士報告病情，全體人員應嚴肅認真地聽取夜班交班報告。之后由護士長帶領日夜班護士共同巡視病房，床邊交接病情及病房管理情況。
6、交班內容包括：
�、俨∪丝倲�，出入院、轉科、轉院、分娩、手術、死亡人數，以及新人院、病人、搶救病人、大手術前后或有特殊檢查處理、有行為異常、自殺傾向的病人情變化及心理狀態。
�、卺t囑執行情況，重癥護理記錄，各種檢查標本采集及各種處置完成情況，未完成的工作，應向接班者交代清楚。
③查看昏迷、癱瘓等危重病人有無壓瘡，以及基礎護理完成情況，各種導管和通暢情況。
�、苜F重、毒、麻、精神的藥品及搶救藥品、器械、儀器的.數量、技術狀態等，全名。
7、交接班者共同巡視檢查病房是否達到清潔、整齊、安靜的要求及各項工作實情況。
8、其余班次除詳細交接班外，均應共同巡視病房，進行床邊交接班。
9、交班中如發現病情、治療、器械、物品交代不清，應立即查問。接班時如發現問題，應由交班者負責；接班后如因交班不清，發生差錯事故或物品遺失，應由接班者負責。
10、交班報告（護理記錄）應書寫要求字跡整齊、清晰，重點突出。護理記錄內容客觀、真實、及時、準確、全面、簡明扼要、有連貫性，運用醫學術語。進修護士或實習護士書寫護理記錄時，由帶教護士負責修改并簽名。
�。ㄈ┓旨壸o理制度
醫生根據病人病情開具護理等級醫囑。級別分為特別護理及一、二、三級護理，并做出標記（一級護理為紅色、二級護理為藍色、三級護理可不設標記）。
1、特級護理
1）、適用對象：病情危重，需隨時觀察的病人；需絕對臥床休息的病人。
2）、護理內容：
①安排專人護理，嚴密觀察病情及生命體征變化。
�、谥贫ㄗo理計劃，嚴格執行各項診療及護理措施，及時準確逐項填寫危重患者護理記錄。
③備好急救所需藥品和用物。
�、茏龊没A護理，嚴防并發癥，確保病人安全。
2、一級護理
1）、適用對象：病情重或危重，需嚴格臥床休息，生活不能自理者。
2）、護理內容：
①嚴密觀察病情變化。一般每1 5～30 min巡視病人一次，根據病情需要定時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓等；觀察用藥后的反應及效果。
�、趪栏駡绦懈黜椩\療及護理措施，及時準確填寫護理記錄。
�、奂訌娀A護理，嚴防并發癥，滿足病人身心需要。
3、二級護理
1）適用對象：病人病情較重，部分生活不能自理。
2）護理內容：
�、�1—2 h巡視病人一次，觀察病情。
�、诎聪鄳o理常規護理。
�、劢o予必要的生活照顧和心理支持，滿足病人身心需要。
4、三級護理
1）適用對象：病人病情較輕，生活能基本自理。
2）護理內容：
①每班巡視病人，觀察病情。
�、诎聪鄳o理常規護理。
③給予衛生保健指導，督促病人遵守院規，滿足病人身心需要。
（四）護理缺陷、糾紛登記報告制度
1、在護理活動中必須嚴格遵守醫療衛生管理法律，行政法規，部門規章和診療護理規范、常規，遵守護理服務職業道德。
2、各護理單元有防范處理護理缺陷、糾紛的預案，預防缺陷、事故的發生。
3、各護理單元應建立護理缺陷登記本，及時據實登記病區的護理缺陷。
4、發生護理缺陷、事故后，要及時上報，積極采取挽救或搶救措施，盡量減少或消除由于缺陷、事故造成的不良后果。
5、發生缺陷、事故后，有關的記錄、標本、化驗結果及造成缺陷、事故的藥品、器械均應妥善保管，不得擅自涂改、銷毀。
6、發生護理缺陷后的報告時間：凡發生缺陷，當事人應立即報告值班醫師、科護士長、區護士長和科領導，由病區護士長當日報科護士長，科護士長報護理部，并提交書面報表。
7、各科室應認真填寫護理缺陷報告表，由本人登記發生缺陷的經過、原因、后果，及本人對缺陷的認識。護士長應對缺陷及時調查研究，組織科內討論，護土長將討論結果呈交科護士長，科護士長要將處理意見1周內連報表報送護理部。
8、對發生的護理缺陷，組織護理缺陷鑒定委員會對事件進行討論，提交處理意見；缺陷造成不良影響時，應做好有關善后工作。
9、發生缺陷后，護士長對缺陷發生的原因、影響因素及管理等各個環節應作認真的分析，及時制訂改進措施，并且跟蹤改進措施落實情況，定期對病區的護理安全情況分析研討，對工作中的薄弱環節制訂相關的防范措施。
10、發生護理缺陷、事故的科室或個人，如不按規定報告，有意隱瞞，事后經領導或他人發現，須按情節嚴重給予處理。
11、護理事故的管理按《醫療事故處理條例》參照執行。
�。ㄎ澹┳o理查房制度
1、護理行政查房
1）、由護理部主任主持，科護士長、護理部干事參加，每月一次以上，有專題內容，重點檢查有關護理管理工作質量，崗位責任制、規章制度執行情況，服務態度及護理工作計劃貫徹執行及護理教學情況。
2）、護理部主任定期到病區或門、急診檢查科護士長、區護士長崗位職責落實情況。
3）、護理查房：由科護士長主持，各病區護士長參加，每月一次，有重點的交叉檢查本科各病區護理管理工作質量，服務態度及護理工作計劃貫徹執行及護理教學情況。
2、護理業務查房
參照醫師三級查房制度，上級護士對下級護士護理病人的情況進行的護理查房。
1）、護理查房主要對象：新收危重病人，住院期間發生病情變化或口頭／書面通知病重／病危。壓瘡評分超過標準的病人，院外帶入Ⅱ期以上壓瘡、院內發生壓瘡、診斷未明確護理效果不佳的病人，潛在安全意外事件（如跌倒、墜床、走失、自殺等）高危病人。
2）、具體方法：
①科（區）護士長、護理組長或專科護士每天早上組織對新人、重病人或大手術前后的病人進行查房。
�、诔跫壺熑巫o士對分管病人的情況、護理措施及實施效果向護士長或上級護士匯報。
③上級護士根據病人的情況和護理問題提出護理措施，由下級護士將其中的客觀情況記錄在護理記錄中，并注明“護士長查房”、“高級責任護士X X X查房”等。
�、懿榉窟^程中，根據病情需要下級護士可以向上級護士提出護理會診的要求。
⑤護理部主任應定期參加護理查房，并對科室的護理工作提出指導性意見。
3、護理教學查房
1）、護理技能查房：觀摩有經驗的護士技術操作示范、規范基礎或�？频淖o理操作規程、臨床應用操作技能的技巧等，通過演示、錄象、現場操作等形式，不同層次的護士均可成為教師角色，參加的人員為護士和護生。優質護理病例展示和健康教育的實施方法等，達到教學示范和傳、幫、帶的作用。
2）、臨床案例教學：由病區的高級責任護士以上人員或帶教老師組織的護理教學活動。選擇典型病例，提出查房的目的和達到的教學目標。運用護理程序的方法，通過收集資料、確定護理問題、制訂護理計劃、實施護理措施、反饋護理效果等過程的學習與討論，幫助護士掌握運用護理程序的思維方法，進一步了解新的專業知識的理論，能發現臨床護理工作中值得注意的問題和方法，在教與學的過程中規范護理流程，了解新理論，掌握新進展的目的。
3）、臨床帶教查房：由帶教老師負責組織，護士與實習護士參加。重點是護理的基礎知識和理論，根據實習護士的需要確定查房的內容和形式。圍繞實習護生在臨床工作中的重點和難點，按照《護理教學查房規范》，每月進行1～2次的臨床帶教查房，如操作演示、案例點評、案例討論等。
（六）護理會診制度
1、�？谱o理會診
1）、高級責任護士以上人員具備會診資質。
2）、遇有本專科不能解決的護理問題時，應由病區或科部組織跨病區、多�？频淖o理會診。必要時護理部負責協調。
3）、護理會診由專科護士或護士長主持，相關專業護士及病區相關護理人員參加，認真進行討論，提出解決問題的方法或進行調查研究。
4）進行會診必須事先做好準備，負責的科室應將有關材料加以整理，盡可能做出書面摘要，并事先發給參加會診的人員，預作發言準備。
5）討論時由高級責任護士負責介紹及解答有關病情、診斷、治療護理等方面的問題，參加人員對護理問題進行充分的討論，并提出會診意見和建議。
6）、會診結束時由�？谱o士或病區護士長總結，對會診過程、結果進行記錄并組織臨床實施，觀察護理效果。對一時難以解決的問題可以立項專門研究。
2、疑難病例護理會診
1）、病區收治疑難病例時，應及時提出申請，由科護士長組織護理會診。內容主要是正確評估病人，發現正確的護理問題和對病情轉歸的判斷，提出有效的護理措施及注意的問題，根據臨床需要隨時進行護理會診，并在護理會診單中按要求記錄。
2）對特殊病例或典型病例，可由護理部負責組織全院性的護理會診。會診前應做好充分的準備，會診結束時應提供書面的會診意見。
（七）危重病人搶救制度
1、要求：保持嚴肅、認真、積極而有序的工作態度，分秒必爭，搶救病人。做到思想、組織、藥品、器械、技術五落實。
2、病情危重須搶救者，方可進入監護室或搶救室。
3、一切搶救物品、器材及藥品必須完備，定人保管，定位放置，定量儲存，所有搶救設施處于應急狀態，并有明顯標記，不準任意挪動或外借。護士須每日核對一次物品，班班交接，做到賬物相符。
4、工作人員必須熟練掌握各種器械、儀器的性能及使用方法和各種搶救操作技術，嚴密觀察病情，準確及時記錄用藥劑量、方法及病人狀況。
5、當病人出現生命危險時，醫生未到前，護士應根據病情給予力所能及的搶救措施，如及時給氧、吸痰、測量血壓、建立靜脈通道、行人工呼吸和心臟按壓。
6、參加搶救人員必須分工明確，緊密配合，聽從指揮，堅守崗位，嚴格執行各項規章制度和各種疾病的搶救規程。
7、搶救過程中嚴密觀察病情變化，對危重的病人應就地搶救，待病情穩定后方可搬動。
8、及時、正確執行醫囑。醫生下達口頭醫囑時，護士應當復誦一遍，搶救結束后，所用藥品的安瓿必須暫時保留，經兩人核對記錄后方棄去，并提醒醫生立即據實補記醫囑。
9、對病情變化、搶救經過、各種用藥等，應詳細、及時、正確記錄，因搶救病人未能及時書寫病歷的，有關人員應當在搶救結束后6 h內補記，并加以注明。
10、及時與病人家屬或單位聯系。
11、搶救結束后，做好搶救記錄小結和藥品、器械清理消毒工作，及時補充搶救車藥品、物品，并使搶救儀器處于備用狀態。
二、輸血、輸液反應的處理報告制度
�。ㄒ唬┹斠悍磻奶幚韴蟾嬷贫犬斴斠翰∪丝梢苫虬l生輸液反應時，及時報告當值醫師，積極配合對癥治療，如寒戰者給予保暖，高熱者給予冰敷，必要時吸氧，并按醫囑予藥物處理，同時做好下列檢查工作：
1、立即停止輸液，啟用新的輸液器，改用靜脈滴注生理鹽水維持靜脈通路，并通知值班醫生。
2、配合值班醫師，對癥治療、搶救。
3、留取標本及抽血培養。
4、檢查液體質量，輸液瓶是否有裂縫，瓶蓋是否有松脫；記下藥液、輸液器及使用的注射器的名稱、劑量、廠家、批號，用消毒巾、膠袋把輸液瓶（袋）連輸液器包好放冰箱保存，與藥劑科檢驗科聯系，填寫藥物不良反應報告單。藥品由藥劑科轉交相關部門抽樣檢查，輸液器等用具應由檢驗科細菌室做相關的細菌學檢驗。
5、上述各項均應填寫輸液反應報告表，24 h內上報護理部，并做好護理記錄及交班工作。
6、準確記錄病情變化及處理措施。
（二）輸血反應的報告處理制度輸血過程中應先慢后快，再根據病情和年齡調整輸注速度，并嚴密觀察受血者有無輸血不良反應，如出現異常情況應及時處理。
1、減慢或停止輸血，用新的輸液管靜脈注射生理鹽水維持靜脈通道。
2 、立即通知值班醫師和輸血科值班人員，報告醫務處、護理部，及時檢查、治療和搶救，并查找原因，做好記錄。
3 、疑為溶血性或細菌污染性輸血反應，應立即停止輸血，啟用新的滴管滴注靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路，及時報告上級醫師，在積極治療搶救的同時，做以下核對檢查：
�、俸藢τ醚暾垎巍⒀鼧撕�、交叉配血試驗記錄。
�、诒M早檢測血常規、尿常規及尿血紅蛋白，如懷疑細菌污染，除上述處理外，應做血液細菌培養。
�、蹖⒀B輸血管包好送血庫做細菌學檢驗。
④準確做好護理記錄。
三、護理投訴處理制度
1、凡是醫療護理工作中，因服務態度、服務質量及自身原因或技術而發生的護理工作缺陷，引起的病人或家屬不滿，并以書面或口頭方式反映到護理部或有關部門轉回護理部的意見，均為護理投訴。
2、護理部設專人接待護理投訴，認真傾聽投訴者意見，使病人有機會陳訴自己的觀點，耐心安撫投訴者，并做好投訴記錄。
3、接待投訴人員要做到耐心細致，認真做好解釋說明工作，避免引發新的沖突。
4、護理部設有護理投訴專項記錄本，記錄投訴事件的發生原因、分析和處理經過及整改措施。
5、護理部接到護理投訴后，及時反饋，并調查核實，告之有關部門的護士長�？苾葢J真分析事發原因，總結經驗，接受教訓，提出整改措施。 6、投訴經核實后，護理部可根據事件情節嚴重程度，給予當事人相應的處理。
7、護理部每月在全院護士長會上總結、分析，并制訂相應措施。
四、糾紛、事故處理程序
嚴格執行《醫療事故處理條例》（國務院第351號）規定。
1、當發生糾紛或事故后，護理人員應（在）積極參與搶救與護理。同時，及時向科主任、護士長匯報，爭取在科內協調解決，無效情況下應向醫務處、護理部匯報。
2、醫療糾紛或事故處理途徑：
�、僭簝日{解。
②無效時，醫患雙方均有權申請上級機構進行醫療鑒定。
③司法訴訟。
3、緊急封存病歷程序：
�、俨∪思覍偬岢錾暾埡�，護理人員應及時向科主任、護士長匯報，同時向醫務處、院級相關部門匯報。若發生在節假日或夜間，直接通知醫院醫療、護理值班。
②在各種證件齊全的情況下，由醫院專職管理人員（病案室人員）、醫療值班員、病人家屬雙方在場的情況下封存病歷（可封存復印件）。
�、厶厥馇闆r時需要由醫務人員將原始病歷送至病案室，護理人員不可直接將病歷交與病人或家屬。
4、封存病歷前護士應完善的工作：
�、偻晟谱o理記錄，要求護理記錄要完整、準確、及時；護理記錄內容全面，與醫療記錄一致，如病人死亡時間、病情變化時間、疾病診斷，以及病人治療護理中的一切原始資料。
�、跈z查體溫單、醫囑單記錄是否完整，包括醫生的口頭醫囑是否及時記錄。
③病歷封存后，由醫務處指定專職人員保管。
5、可復印病歷資料：門（急）診病歷和住院病歷中的入院記錄、體溫單、醫囑單、化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病歷報告、護理記錄、出院記錄。
五、醫療廢物分類管理制度
1、臨床科室醫務人員要嚴格按照《醫療廢物管理條例》、《醫療機構醫療廢物管理辦法》及有關配套文件的規定執行醫療廢物管理。
2、護士長負責本科室醫務人員有關醫療廢物管理知識的培訓、指導、監督和管理。
3、護士長要加強對本科室醫療廢物的管理，防止發生醫療廢物泄漏、丟失、買賣事件。
4、在進行醫療廢物分類收集中，醫務人員要加強自我防護，防止職業暴露。
5、臨床科室要對從事醫療廢物分類、收集的人員提供必要的職業防護措施。
6、醫療廢物包裝袋（箱）顏色為黃色，生活垃圾包裝袋為黑色。
7、盛裝醫療廢物前，應當對醫療廢物包裝袋（箱）進行認真檢查，確保無破損、滲漏。少量藥物性廢物可以混入感染性廢物，但應當在標簽上注明。
8、盛裝醫療廢物的每個包裝袋（箱）外表面有警示標識。盛裝的醫療廢物達到包裝物或者容器的3／4時，由臨床科衛生員采用有效的封口方式進行封口，確保封口的緊實、嚴密，然后在每個包裝袋（箱）上粘貼有警示標識、不同類別醫療廢物的中文標簽，填寫中文標簽的內容：科室、交接班日期、醫療廢物類別、經手人簽名。
9、包裝袋（箱）的外表面被感染性廢物污染時，應當對被污染處進行消毒處理或者增加一層包裝袋。
10、隔離的傳染病病人或者疑似傳染病病人產生的醫療廢物應當使用雙層包裝物，并及時密封。
11、科室的醫療廢物暫時存放點有分類收集方法的示意圖或者文字說明。
12、每天醫療廢物交接完畢后，科室工作人員對醫療廢物暫存地進行清潔和消毒。
13、科室工作人員按照規定時間與衛生班接收人員履行醫療廢物交接、稱重手續，并登記、簽名。
護理工作核心制度 4
（一）護理查對制度
1、醫囑查對制度
�。�1）醫囑要做到班班查對，每天總對，包括長期醫囑單、各種執行卡、電腦輸入的醫囑，各種標識（飲食、護理級別、過敏、隔離等），設有總查對登記本，查對人均要簽全名。電腦輸入者和核對者均要在醫囑本、醫囑單上簽全名。
（2）處
理長期醫囑或臨時醫囑要記錄處理時間，執行者簽全名，如有疑問必須核實后方可執行，不得擅自更改醫囑。
�。�3）一般境況下，醫生不得下達口頭醫囑。搶救患者時，醫生下達口頭醫囑后執行者必須復誦一遍，由二人核對無誤后方可執行，并保留用過的空安瓿。搶救結束后醫生及時補開醫囑，執行者簽全名，執行時間為搶救當時時間。
�。�4）各項醫囑處理后應查對，并遵守誰執行、誰簽名、誰負責的規定。
�。�5）護士長應組織和/或參與醫囑查對，每日檢查醫囑執行情況，非電腦醫囑每周總查對2次，并有記錄。
2、服藥、注射、輸液查對制度
（1）服藥、注射、輸液前必須嚴格執行“三查八對一注意”。
1）三查：備藥后查，服藥、注射、處置前查，服藥、注射、處置后查
2）八對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法、有效期
3）一注意：注意用藥后不良反應
（2）清點和使用藥品時，要檢查藥品名稱、批號和有效期，瓶蓋及藥瓶有無松動與裂縫，安瓿有無裂縫，藥物有無變色與沉淀，任何一項不合標準者均不得使用。靜脈給藥同時使用多種藥物時，要注意配伍禁忌。
�。�3）一切藥物準備后要有第二人核對，準確無誤后方可使用。
（4）對易致過敏的藥物，給藥前需詳細詢問患者有無過敏史，確認皮試陰性后方可使用；使用毒、麻、限劇藥時，要反復核對，用后保留安瓿備查。
�。�5）發藥或注射時，如患者提出疑問，應及時查清，確認無誤并向患者解釋后方可執行，必要時與醫生聯系。
3、輸血查對制度
（1）取血時、輸血前，均須兩人共同做好“三查十二對”，“三查”即查血的有效期、血的質量（血液有無凝血塊或溶血、血袋有無泄露）、輸血裝置受否完好；“十二對”即對姓名、床號、性別、年齡、住院號、輸血治療同意書、血瓶（袋）號、血型、交叉配血實驗結果、血液種類、劑量、采血時間。
�。�2）留有可追蹤的記錄，取血時，取血護士與輸血科工作人員共同在取血登記本上簽名；輸血時，執行者與核對者在醫囑單、輸血單上簽雙名，并保存在病歷中。
�。�3）輸血過程中注意觀察有無輸血反應，輸血完畢后低溫保留血袋24小時備查。
�。�4）一般情況下，定血型與交叉配血不宜同時進行，以防誤差；緊急輸血時，定血型與交叉配血應實行雙核對，并加強對患者身份（科室、姓名、性別、年齡、住院號、診斷）和血型等重要項目的識別。
4、無菌物品查對制度
�。�1）使用滅菌物品和一次性無菌物品前，應檢查包裝和容器是否嚴密、干燥、清潔，滅菌日期、有效期、滅菌效果指示標識是否達到要求等。若發現過期、包裝破損、不潔、潮濕等，一律禁止使用。
（2）使用已啟用的滅菌物品，還須核查開啟時間、物品質量、包裝是否
嚴密、有無污染。
�。�3）消毒供應中心發放一次性無菌物品的記錄應具有可追溯性，記錄內容包括物品出庫日期、名稱、規格、數量、生產廠家、生產批號、滅菌日期、失效日期等。
（4）各科室專人負責一次性無菌物品的領取、保管，定期清點，嚴格查對，檢查每批產品外包裝是否嚴密、清潔、有無破損、污漬、霉變、潮濕；進口的一次性導管等醫療無菌用品有無中文標識。
5、手術安全核查制度
（1）術前準備及接患者時，應查對患者科室、床號、姓名、性別、診斷、手術名稱與手術部位等，再次強調患者取下假牙、貴重物品（戒指、項鏈、耳環等），交家屬保管。
（2）查對手術名稱、配血報告、術前用藥、藥物過敏試驗結果等。
�。�3）查對無菌包內滅菌指示劑以及手術器械是否齊全。
（4）麻醉實施前：核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號、腕帶）、手術方式、知情同意、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立�；颊哌^敏史、抗菌藥物皮試結果、感染性疾病篩查結果、術前備血情況、假體、體內植入物、影像學資料等其他內容，由核查三方（麻醉醫師、手術醫師、手術室護士）共同核查確認。
（5）手術開始前：由手術醫師、麻醉醫師和手術室護士按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內容，三方核查人確認后分別簽名。手術物品準備情況的核查由手術室護士執行并向手術醫師和麻醉醫師報告。
�。�6）患者離開手術室前：由手術醫師、麻醉醫師和手術室護士按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術方式，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內容。三方核查人確認后分別簽名。
�。�7）術中用藥的核查：由手術醫師或麻醉醫師根據情況需要下達醫囑并
做好相應記錄，由手術室護士負責核查。
（8）凡體腔或深部組織手術，要在手術前、關閉體腔前、后查對紗墊、紗布、縫針、器械等數目是否與術前相符。
�。�9）手術取下的標本，由洗手護士與手術者核對后，再由醫生填寫病理檢驗單送檢并進行登記與交接。
�。ǘ┲蛋�、交接班制度
1、實行24小時連續輪班制，護士嚴格按照護士長安排的`班次值班，不擅自調班，不得脫崗。
2、嚴格遵守醫院的作息制度，嚴守勞動紀律和護士工作行為規范，堅持做到“四輕”、“十不”，嚴格執行“十不交接”。
3、值班人員掌握科室動態及患者的病情與心理狀態，及時解決本班內所能解決的問題，保證各項治療護理工作準確、及時完成。
4、值班人員下班前完成本班的各項工作，并為下班做好相關準備。
5、按時交接班，接班者應提前15分鐘到護士辦公室（站）閱讀科室護理交班志及了解醫囑情況，交接物品；進行床旁交接，全面了解患者情況，重點交接危重癥患者、新患者和手術患者及有特殊情形的患者。
6、交接班必須認真詳細，如交代不清和患者不在病房時須立即查問。在交接工作未完成之前，交班者不得離開崗位，接班時發現的問題由交班者負責，接班后出現的問題由接班者負責。
7、建立科室護理交班志和科室用物交接班記錄本。科室護理交班志在交班前1小時開始書寫，要求字跡工整、陳述清晰、主次分明、重點突出。凡另有詳細護理記錄的病例，科室護理交班志上只填寫索引。
8、交接班的內容：
（1）患者動態；
�。�2）患者的一般情況，醫囑執行情況和危重癥患者護理記錄情況，各種檢查標本采集及各種處置完成情況，尚未完成的工作；
�。�3）危重癥患者及生活不能自理者基礎護理完成情況，皮膚情況，各種管道的固定和引流情況，輸液患者的輸液通道情況及輸入藥物與輸入速度，術后患者病情及傷口情況等；
�。�4）常備、貴重、毒、麻、限劇藥品，急救藥品、器械、儀器和其它醫療器械與用品的`數量與使用情況；
�。�5）環境的整潔與安全，各項物品的處置情況，各項制度的落實情況。
9、晨間集體交接班時，由夜班護士重點報告危重癥患者、新患者和手術患者病情、診斷及治療護理情況，白班護士應準時到場、著裝整齊、認真聆聽，做到交班清楚，接班仔細。
�。ㄈ┓旨壸o理制度
根據患者病情和生活自理能力由主管醫生開具護理級別醫囑，護士應當遵醫囑按疾病護理常規實施分級護理。
1、特級護理
�。�1）特級護理依據
1）病情危重，隨時需要搶救及入住監護室的患者；
2）復雜的大手術或新開展的大手術如器官移植等患者；
3）嚴重外傷、大面積燒傷的患者；
4）其他有生命危險，需要嚴密監測生命體征的患者。
�。�2）特級護理要求
1）除患者突然發生病情變化不宜搬動之外，盡可能進入搶救室或監護室，根據醫囑由監護護士或特護人員護理。
2）嚴密觀察患者病情變化，監測生命體征，有異常情況及時報告醫生。
3）遵醫囑正確實施各項治療和給藥措施，準確測量出入量。
4）根據病情，正確實施基礎護理和�？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，落實安全措施。
5）保持患者的舒適體位和肢體功能位。
護理工作核心制度 5
護理質量管理制度
醫院成立由分管院長、護理部主任、護士長組成的護理質量管理委員會，負責全院護理質量管理目的及各項護理質量標準制定并對護理質量實行控制與管理。
一、護理質量管理實行護理部、病區二級控制和管理。
病區護理質量控制組(1級)：由1-2人組成，病區護士長參與并負責。按照質量標準對護理質量實行全面控制，及時發現工作中存在的問題與局限性，對出現的質量缺陷進行分析，制定改善措施。檢查有登記、記錄并及時反饋，每月填寫護士長手冊報上一級質控組。
二、護理部護理質量控制組(Ⅱ級)：由3-5人組成，護理部主任參與并負責。每月按護理質量控制項目有計劃、有目的、有針對性的對各病區護理工作進行檢查評價，填寫檢查登記表。及時分析、解決檢查中發現的問題。每月在護士長會議上反饋檢查結果，提出整改意見，限期整改。
三、建立護理文書終末質量控制督察小組，由各科護士長承擔負責本科護理文書質量檢查。護士長每月對出院患者的體溫單、醫囑單、入院評估單、護理記錄單等進行檢查評價，填寫檢查登記表上報護理部。
四、對護理質量缺陷進行跟蹤監控，實現護理質量的連續改善
五、各級質控組每月準時上報檢查結果，病區于每月30日以前報護理部，護理部負責對全院檢查結果進行綜合評價，填寫報表并在護士長例會上反饋檢查評價結果。
六、護理部隨時向主管院長報告全院護理質量控制與管理情況，每季度召開一次護理質量分析會，每年進行護理質量控制與管理總結并向全院護理人員通報。
七、護理工作質量檢查考評結果作為各級護理人員的考核內容。
病房管理制度
一、在科主任的領導下，病房管理由護士長負責，科主任積極協助，全體醫護人員參與。
二、積極開展衛生宣教和健康教育。護士長、責任護士應及時向新住院患者介紹住院規則、醫院規章制度，及時進行安全教育，簽署住院患者須知，教育患者共同參與病房管理。
三、保持病房整潔、舒適、安靜、安全，避免噪音，做到走路輕、關門輕、操作輕、說話輕。
四、統一病房陳設，室內物品和床位應擺放整齊，固定位置，未經護士長批準不得任意搬動。
五、工作人員應遵守勞動紀律，堅守崗位。工作時間內必須按規定著裝。病房內不準吸煙，工作時間不聊天、不閑坐、不做私事、不玩手機、不上網。治療室、護士站不得存放私人物品。原則上，工作時間不接私人電話。
六、患者被服、用品按基數配給患者使用，出院時清點收回并做終末解決。
七、護士長全面負責保管病房財產、設備，并分別指派專人管理，建立帳目，定期清點。如有遺失，及時查明因素，按規定解決。管理人員調動時，要辦好交接手續。
八、定期召開患者座談會，聽取患者對醫療、護理、醫技、后勤等方面的意見，對患者反映的問題要有解決意見及反饋，不斷改善工作。
九、病房內不接待非住院患者，不會客。值班醫生與護士及時清理非陪護人員，對可疑人員進行詢問。嚴禁散發各種傳單、廣告及推銷人員進入病房。
十、注意節約水電、準時熄燈和關閉水龍頭，杜絕長流水長明燈。
十一、保持病房清潔衛生，注意通風，每日至少清掃兩次，每周大清掃一次。病房衛生間清潔、無味。
搶救工作制度
一、定期對護理人員進行急救知識培訓，提高其搶救意識和搶救水平，搶救患者時做到人員到位、行動靈敏、有條不紊、分秒必爭。
二、搶救時做到明確分工，密切配合，聽從指揮，堅守崗位。
三、每日核對搶救物品，班班交接，做到帳物相符。各種急救藥品、器材及物品應做到“五定”：定數量品種、定點放置、定專人管理、定期消毒、滅菌、定期檢查維修。搶救物品不準任意挪用或外借，必須處在應急狀態。無菌物品須注明滅菌日期，保證在有效期內使用。
四、參與搶救人員必須純熟掌握各種搶救技術和搶救常規，保證搶救的順利進行。
五、嚴密觀測病情變化，準確、及時填寫護理記錄單，記錄內容完整、準確。
六、嚴格交接班制度和核對制度，在搶救患者過程中，對的執行醫囑。口頭醫囑規定準確清楚，護士執行前必須復述一遍，確認無誤后再執行；保存安瓿以備事后核對。及時記錄護理記錄單，來不及記錄的于搶救結束后6小時內據實補記，并加以說明。
七、搶救結束后及時清理各種物品并進行初步解決、登記。
八、認真做好搶救患者的各項基礎護理及生活護理。煩躁、昏迷及神志不清者，加床檔并采用保護性約束，保證患者安全。防止和減少并發癥的發生。
分級護理制度
規定：分級護理是指根據患者住院期間疾病不同、病情輕重不一采用不同的護理級別。護理級別可分為特級護理和一、二、三級護理。各級護理均應體現“以患者為中心”的整體護理觀，使患者得到全身心的護理。
特級護理
護理指征：
1、嚴重的臟腑功能衰竭及需要搶救的患者。
2、各種復雜的或新開展的大手術后需監測救治的患者
3、各種復合傷及大面積燒傷者。
護理規定：
1、專人護理，有條件者將患者安頓到搶救室或監護室。
2、嚴密觀測病情變化和生命體征，做好交接班及危重患者護理記錄。
3、準備搶救儀器、器械和搶救藥物。
4、及時執行醫囑，貫徹各項治療措施。
5、了解患者心理，給予必要的心理疏導。
6、做好基礎護理和生活護理。
一級護理
護理指征：
1、病情危重須嚴格臥床休息，生活完全不能自理者。
2、各種大手術后，生活完全不能自理的患者。
3、生活可以部分自理，但病情隨時也許發生變化的患者。
護理規定：
1、隨時觀測病情變化，貫徹各項治療、護理措施，填寫護理記錄。
2、做好基礎護理，臨證（癥）施護。
3、做好情志護理，給予心理疏導。
4、認真做好有針對性的健康教育。
二級護理
護理指征：
1、病情趨于穩定，需要臥床休息的患者。
2、病情較穩定仍需要限制活動的患者。
3、慢性病、年老體弱需攙扶下地活動者，需協助完畢各項生活護理的患者。
護理規定：
1、定期觀測病情變化，特殊治療或特殊用藥后的反映，做好臨證（癥）施護及護理記錄。
2、協助患者做好晨晚間護理。
3、根據不同疾病，做好飲食調理及情志護理。
4、滿足患者對健康知識的需求，提高患者自我管理能力。
三級護理
護理指征：
1、各種病情穩定、恢復期的患者。
2、一般慢性病、手術前準備、術后恢復期、正常產婦等。
3、生活能自理的患者。
護理規定：
1、注意觀測病情變化，做好臨證（癥）施護。按常規測量體溫、脈搏、呼吸，指導患者的飲食及休息。
2、向患者介紹有關規章制度，注意遵守作息時間，配合治療和護理。
3、指導患者鍛煉，做好情志護理。
4、滿足患者對健康知識的需求及做好患者的出院指導。
護理交接班制度
一、病房護士實行24小時三班輪流值班制，值班人員履行各班職責護理患者。
二、天天晨會集體交接班，全體醫護人員參與，一般不超過15分鐘。由夜班護士具體報告重危及新入院患者的病情、診斷及護理等有關事項。護士長根據報告作必要的總結，扼要的布置當天的工作。
三、交班后，由護士長帶領接班者共同巡視病房，對危重患者、新入院患者以及有特殊情況的患者進行床頭交接班。
四、對規定交接班的公物及醫療器械、被服等當面交接清楚并簽字。
五、除天天集體交接班外，各班均需準時交接。接班者應提前10—15分鐘到科室，清點應接物品，閱讀交接班報告和護理記錄單。交班者向接班者交清患者病情，并對危重以及新入院患者進行床頭交接。本班工作未完畢時不得交班，特殊情況需當面交清。未交接清楚前，交班者不得離開崗位。凡因交接不清所出現的問題由接班者負責。在接班者沒有到崗情況下，交班者不得先行離開，否則出現問題共同承擔。
六、值班者在交班前除完畢本班各項工作外，需整理好所用物品，保持治療室、護士站清潔，并為下一班做好必要的準備。
七、交班內容，患者的心理情況、病情變化、及特殊檢查患者的準備工作及注意事項。當天患者的總數、新入院、出院、病危、死亡、轉科(院)等及急救藥品器械、特殊治療和特殊標本的留取等。
八、交班方法
1、文字交接：每班書寫病室護士交班報告，進行交班。
2、床頭交接：與接班者共同巡視病房，重點交接危重及新入院患者、老年患者及特殊心理狀況的患者。
3、口頭交接：一般患者采用口頭交接。
核對制度
一、臨床科
（一）下達醫囑、書寫處方或進行診療處置時，應核對傷病員腕帶信息及姓名、性別、年齡、床號、病案號。
�。ǘ﹫绦嗅t囑應當“三查九對”：
三查：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。
九對：對床號、姓名（腕帶信息）、藥名、劑量、濃度、時間、用法、規格、計價項目
�。ㄈ┣妩c藥品時和使用前，應當檢查質量、標簽、失效期和批號，如不符合規定，不得使用。
�。ㄋ模┙o藥前，應當詢問有無藥物過敏史。靜脈給藥前，檢查有無變質，瓶口有無松動、裂縫；用多種藥物時，應注意配伍禁忌。
�。ㄎ澹┹斞�，必須經兩人核對無誤后方可輸入；必須將發血報告單與醫囑核對，并按“三查”“七對”、“一確認”進行兩人核對，“三查”即查血的有效期，血的質量和輸血裝置是否完好；“七對”即對受血者姓名、住院號(腕帶信息)、血型、獻血者條形碼號、血型、采血日期、血液成分�！耙淮_認”即確認對的無誤，在發血報告單上由執行者和核對者簽全名及時間。輸血中應密切觀測，保證安全。輸血完畢，血袋應在24小時內交回血庫。
二、藥房
四查十對：
1.查處方，對科別、姓名、年齡；
2.查藥品，對藥名、劑型、規格、數量；
3.查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量4.查用藥合理性，對臨床診斷。
三、檢查科
�。ㄒ唬┎捎脴吮緯r，核對科別、姓名、性別、床號、檢查目的。
（二）收集標本時，核對科別、姓名、性別、床號、標本數、質量。
�。ㄈz查時，核對試劑、檢查項目。
�。ㄋ模z查后，核對檢查目的、結果。
�。ㄎ澹⿻鴮憟蟾鏁r，核對科別、姓名、檢查項目及結果。
四、放射科
�。ㄒ唬z查時，核對科別、病案號、姓名、性別、年齡、片號、部位、造影劑、目的。
�。ǘ⿻鴮憟蟾鏁r，核對科別、病案號、姓名、檢查項目、臨床診斷。
五、針灸推拿理療科
（一）各種治療時，核對科別、姓名、性別、部位、種類、劑量、時間、皮膚。
�。ǘ┑皖l治療時，同時核對極性、電流量、次數。
�。ㄈ└哳l治療時，同時查體表、體內有無金屬異物。（四）針刺治療前，同時檢查針的數質量；取針時，檢查針數和有無斷針。
六、影像科
診療時核對科別、姓名、性別、床號、年齡、檢查部位、檢查項目
給藥制度
一、護士必須嚴格根據醫囑給藥，不得擅自更改，對有疑問的醫囑，應了解清楚后方可給藥，避免盲目執行。
二、了解患者病情及治療目的，熟悉各種常用藥物的性能、用法、用量及副作用，向患者進行藥物知識的介紹。
三、嚴格執行三查九對制度。
三查：操作前、操作中、操作后查。
九對：床號、姓名、藥名、濃度、劑量、用法、時間、規格、計價項目。
四、做治療前，護士要洗手、戴帽子、口罩，嚴格遵守操作規程。
五、給藥前要詢問患者有無藥物過敏史(需要時作過敏實驗)并向患者解釋以取得合作。用藥后要注意觀測藥物反映及治療效果，如有不良反映要及時報告醫師，并記錄護理記錄單，填寫藥物不良反映登記本。
六、用藥時要檢查藥物有效期及有無變質。靜脈輸液時要檢查瓶蓋有無松動、瓶口有無裂縫、液體有無沉淀及絮狀物等。多種藥物聯合應用時，要注意配伍禁忌。
七、安全對的用藥，合理掌握給藥時間、方法，藥物要做到現配現用，避免久置引起藥物污染或藥效減少。
八、治療后所用的各種物品進行初步清理,垃圾分類，口服藥杯定期清洗消毒備用。
九、如發現給藥錯誤，應及時報告、解決，積極采用補救措施。向患者做好解釋工作。
護理查房制度
一、護理部主任查房
1、護理部主任每日隨時輪流巡回查房，查護士勞動紀律，儀容儀表，技術操作，病房管理情況，以消毒隔離、服務態度、護理文書等為重要內容，并記錄查房結果。
2、選擇好疑難病例或特殊病種進行查房。事先告知病房所查房內容，由病房護士長指定報告病例的護理人員進行準備，查房時要簡樸報告病史、診斷、護理問題、治療護理措施等，查房完畢進行討論，并及時修訂護理計劃。
3、每月按護理工作質量規定，進行分項查房、評價，促使護理質量達標。
二、護士長查房
1、護士長隨時巡視病房，查各班護士職責執行情況、勞動紀律、技術操作規程等執行情況。
2、每兩周一次護理業務查房，典型病例或危重患者隨時查房，并做好查房紀錄。
3、組織教學查房，有目的、有計劃，根據教學規定，查典型病例，事先告知學員熟悉病歷及患者情況，組織大家共同討論，也可進行提問，由護士長做總結。
三、參與醫生查房：
病區護士長或責任護士每周參與主任或科室大查房，以便進一步了解病情和護理工作質量。
患者健康教育制度
一、護理人員對住院及門診就診患者必須進行一般衛生知識
的宣教及健康教育。
二、健康教育方式
1、個體指導：內容涉及一般衛生知識，如個人衛生、公共衛生、飲食衛生；常見病、多發病、季節性的傳染病的防病知識；急救常識、H7N9等知識。在護理患者時，結合病情、家庭情況和生活條件做具體指導。
2、集體講解：門診患者可運用候診時間，住院患者根據作息時間。采用集中講解、示范相結合等形式進行。
3、文字宣傳：以宣傳欄、展架、編寫短文、健康教育等。
三、對患者的衛生宣教要貫穿患者就醫的全過程。
1、門診患者在掛號、分診、診治等各個環節均應有相應的衛生知識宣傳。
2、住院患者在入院介紹、診治護理過程、出院指導內容中均應有衛生常識及防病知識的宣教。住院患者的宣教要記錄在健康教育登記表中，并及時進行效果評價，責任護士及患者或家屬署名。
護理睬診制度
一、凡屬復雜、疑難或跨科室和專業的護理問題和護理操作技術，均可申請護理睬診。
二、科間會診時，由規定會診科室的責任護士提出，護士長批準后填寫會診申請單，送至被邀請科室。被邀請科室接到告知后兩天內完畢(急會診者應及時完畢)，并書寫會診記錄。
三、科內會診，由責任護士提出，護士長或主管護師主持，召集有關人員參與，并進行總結。責任護士負責匯總會診意見。
四、參與會診人員原則上應由副主任護師以上人員，或由被邀請科室護士長指派人員承擔。
五、集體會診者，由護理部組織，申請科室主管護士負責介紹患者的病情，并認真記錄會診意。
病房一般消毒隔離管理制度
一、一般情況下，病房應定期開窗通風，每日2次。地面濕式清掃，必要時進行空氣消毒。發現明確污染時，應立即消毒。患者出院、轉院、轉科、死亡后均要進行終末消毒。
二、患者的衣服、被單每周更換一次。被血液、體液污染時及時更換，在規定地點清點更換下的衣物及床單元用品。
三、醫護人員在診治護理不同患者前后，應洗手或用手快速消毒劑擦洗。
四、各種診療護理用品用后按醫院感染管理規定進行解決，特殊感染的患者采用一次性用品，用后裝入黃色塑料袋內并粘貼標記，專人負責回收。
五、各種醫療廢物按規定收集、包裝、專人回收。
六、病房及衛生間的拖把等衛生清潔用品，要分開使用，且標記清楚。用后消毒液浸泡，并清洗后晾掛備用。
七、患者的床頭柜用消毒液擦拭，做到一桌一巾，每日1～2次。病床濕式清掃，做到一床一巾，每日1～2次。
八、特殊疾病和感染者按相關規定執行。
護理安全管理制度
一、嚴格執行各項規章制度及操作規程，保證治療、護理工作的正常進行，護理部定期檢查考核。
二、嚴格執行核對制度，堅持醫囑班班核對，天天總核對，護士長每周總核對一次并登記、署名。
三、毒、麻、限、劇藥品做到安全使用，專人管理，專柜保管并加鎖。保持固定基數，用后督促醫師及時開處方補齊，每班交接并登記。
四、內服、外用藥品分開放置，瓶簽清楚。
五、各種搶救器材保持清潔、性能良好；急救藥品符合規定，用后及時補充，專人管理，每日清點并登記；無菌物品標記清楚，保存符合規定，保證在有效期內。
六、對于所發生的護理差錯，科室應及時組織討論，并上報護理部。
七、對于有異常心理狀況的患者要加強監護及交接班，防止意外事故的發生。
八、工作場合及病房內嚴禁患者使用非醫院配置的各種電爐、電磁爐、電飯鍋等電器，保證安全用電。
九、制定并貫徹突發事件的應急解決預案和危重患者搶救護理預案。
患者身份辨認制度
一、門診患者身份辨認
1、門診來院就診患者應提供真實的身份信息，門診部掛號人員按患者提供的身份信息作為患者的就診卡信息，出具就診卡和掛號憑據。
2、門診號作為門診患者唯一的身份辨認標記。
3、急診科急診、急救及留觀患者、成批救治的傷員≥2人時必須使用手腕帶作為患者身份辨認信息的載體。
4、醫護人員所有的診療活動中必須同時使用兩種患者身份辨認信息(姓名+門診號)作為患者身份辨認的方式。
5、在有創診療前，醫護人員應積極請患者或家屬陳述姓名，保證信息核對的準確性。
6、當醫師發現患方使用別人的'身份信息為患者就診或使用成人身份信息為未成年人就診的，應勸說患方使用患者本人信息重新掛號。
7、對無法確認身份的無名患者，接診醫務人員根據患者的情況佩戴手腕帶，記載信息涉及：科室、性別、診斷、門診號，并在門診病歷上注明，待明確身份后再按病歷書寫規范補寫。
二、住院患者身份辨認
1、住院患者應提供真實的身份信息，護士根據患者提供的身份信息建立床頭卡。
2、住院患者以住院號作為患者唯一的身份辨認標記且在全院范圍內統一實行。
3、重癥醫學病房、手術室、輸血、手術、昏迷、意識不清、不能自理的重癥患者、定向力障礙的患者、不同語種或語言交流障礙患者、新生兒、無家屬陪同的住院患兒、無名患者、成批救治的傷員(≥2人時)必須使用手腕帶作為患者身份辨認信息的載體。
4、腕帶應清楚注明患者所在的病區、床號、住院號、姓名、性別、年齡、過敏史等信息，并與患者或家屬彼此確認，保證信息準確無誤。腕帶佩戴部位皮膚完整、血運良好、松緊度適宜如腕帶遺失、破損、筆跡模糊應及時更換
5、醫護人員所有的診療活動中必須同時使用兩種或兩種以上的患者身份辨認信息(床號、姓名、性別、年齡、住院號等)作為患者身份辨認的方式。至少使用患者姓名+病案號兩種方式對患者身份進行確認，請患者本人或患者家屬說出患者的姓名，再核對患者的病案號，保證患者身份信息準確無誤。
6、介入治療或有創治療、標本采集、給藥、輸血或血制品發放特殊飲食前，醫護人員應讓患者或家屬陳述患者姓名，由兩名醫護人員共同確認患者身份后執行并署名。
7、手術前一天，護士對手術患者進行床號、姓名、性別、年齡、手術名稱、手術部位的核對，手術醫生對患者的手術部位進行標記。進入手術室后，在麻醉前，醫生、麻醉師和護士共同核對患者的姓名、住院號、手術名稱、部位等，無誤后方可執行。
8、急診、病房、產房、新生兒室、手術室、ICU之間交接患者時，必須嚴格執行患者身份辨認和交接規定，認真做好身份辨認和交接記錄。
9、患者轉床、轉科時必須及時更換新手腕帶和床頭卡、病歷清單等信息，并做到二人核對保證患者身份辨認各種信息的一致性。
護理差錯、事故報告制度
一、各科室建立差錯、事故登記本，登記差錯、事故發生的通過、因素、后果等并及時上報。
二、發生差錯、事故后，要采用積極補救措施，以減少或消除由于差錯、事故導致的不良后果，護士長應及時進行調查，組織科室有關人員討論，進行因素的分析和定性，總結經驗教訓，并進行具體的記錄。
三、對發生差錯、事故的單位和個人，故意隱瞞不報者，按情節輕重給予解決。
四、護理部應定期組織護士長分析差錯、事故發生的因素，并提出防范措施。
防范患者跌倒、墜床的管理制度
1．加強安全意識，及時發現存在導致患者跌倒、墜床的高危因素，其中涉及：
�。�1）意識不清、躁動不安、精神異常、肢體活動受限、視覺障礙的患者；
（2）體質虛弱、需攙扶行走或坐輪椅患者；
生活不能完全自理且無專人看護患者；年老和嬰幼兒無約束或無效約束患者；
�。�3）服用特殊藥物、近期有跌倒史（1周內）、以暈厥、黑蒙為重要癥狀者、經常發生體位性低血壓者。
�。�4）病室地面潮濕或有積水未設防滑標志等；
�。�5）患者穿的鞋底易滑跌等；
2．對具有跌倒、墜床危險因素的患者，護士應對病人或家屬進行安全教育并采用相應防范措施。
3．對有跌倒、墜床的危險因素的患者，需實行逐級上報和監控。
4．加強病情觀測及防止跌倒、墜床措施的貫徹，并加以記錄。
5．各護理單元對已發生“患者墜床、跌倒”事件的，立即告知值班醫生、科護士長，并向業務部、護理部報告備案。防范患者墜床、跌倒的報告及解決預案
患者跌倒、墜床應急預案與解決程序
（一）、應急預案
1、立即就地查看病人，了解病人病情。
2、報告醫生協同解決，使對病人的傷害降到最低限度。
3、將病人抬上病床，檢查意識、瞳孔、生命體征是否正常，是否有外傷（擦傷、肢體骨折等）。
4、遵醫囑予以B超、CT檢查，擬定是否有內臟損傷或出血。
5、病人出現意識、瞳孔、生命體征變化時，立即遵醫囑予以輸氧、輸液、心肺復蘇等解決。
6、做好病人和家屬的安撫工作，消除其恐驚、緊張心理。
7、具體交接班，密切注意病人病情及心理變化。
8、將事情發生的通過及時、如實報告護士長。護士長應立即了解病人病情，做好相應解決，防止事態擴大，填寫意外事件報告單，并及時向護理部報告。
9、墜床為病人住院期間影響病人身心健康、引發護理糾紛的不安全因素，嚴重者可加重病人病情甚至危及病人生命。護士應樹立安全防范意識、遵守安全管理制度，對也許發生墜床的高危人群、危險因素，制定防止與解決措施，杜絕類似事件發生。
10.、墜床的高發人群。
�。�1）、病情危重、手術后及需要嚴格臥床休息，生活不能自理病人。
�。�2）、各種內出血或外傷、高燒、昏迷、休克、極度衰弱病人。
�。�3）、癱瘓、驚厥、嬰幼兒、年老體弱病人。
（4）、躁動、癲癇、視力障礙、精神障礙、不合作病人。
�。�5）、自殺傾向病人。
11、墜床的危險因素。
（1）、護士不了解病人病情及心理。
�。�2）、未及時使用約束帶等保護用物。
（3）、健康宣教不力。
�。�4）、病人轉運、改變體位過程中未采用保護措施。
12、墜床的防止措施。
（1）、護士長組織科室全體護士認真學習《醫療事故解決條例》及安全管理制度等法規文獻，樹立護士的安全防范意識和“一切以病人為中心”的高度責任感。
（2）、保持約束帶、推車等用物性能完好，病房地面、走廊、衛生間等環境干凈安全，對科室的環境、設施、護理操作等各個方面進行督查，對也許出現的不安全隱患及時檢查、貫徹整改措施。
（3）、對于極度躁動病人，床旁應用約束帶約束肢體，并注意約束適當，加強局部皮膚檢查，做好交接班。
（4）、護士加強巡視病房，及時觀測病人病情，了解墜床的高發人群，以采用保護措施。
（5）、對病人及其家屬進行安全防范指導，做好�？萍膊〉慕】到逃�，提高病人及其家屬的安全保護意識。對于有也許發生病情變化的病人，指導其不做體位忽然變化的動作，以免因體位性低血壓而導致虛脫。
�。�6）、對于精神障礙、自殺傾向病人，留陪人并向其具體交代相關注意事項。
（二）、解決程序
立即查看病人→告知醫生→檢查傷情→將病人抬至病床進一步檢查→監測病情→對癥解決→加強巡視→觀測效果健康宣教→護理記錄→交接病情→報告護士長→填寫意外事件報告單→報告護理部壓瘡的防范制度
1.所有住院病人入院、轉入時均應進行壓瘡危險因素評估，當病情發生變化時院時評估，評估方法以Braden評分法(具體見表）。評估結果記錄于入院評估表或護理記錄單等。
2.以下內容列入交接班：危重病人、年老體弱、消瘦、高度水腫、糖尿病、有多根管道等病人應加強床頭交班，特別是夜班交接班。
3.帶入壓瘡患者應評估壓瘡的部位、范圍、限度等，告知病人家屬壓瘡情況并簽字，積極實行相關護理措施，防止壓瘡加重。
4.高危人群管理：當Braden評分<12分者為高危人群，需采用下列措施：
（1)實行翻身措施Q2h不等（禁翻身病人除外），皮膚情況天天評估，嚴格交接班并記錄。
（2）告知病人及家屬發生壓瘡的風險并簽字，取得他們的配合。
（3）當碰到情況特殊無法解決時，應邀請護理睬診。
�。�4）使用壓瘡防止用品，如氣墊床、潰瘍貼等。
(5）保持皮膚清潔與干燥。
（6）加強全身營養。
�。�7）每周重新評估壓瘡危險因素并記錄。
�。�8）在護士長手冊填報壓瘡風險報告。
5.申報難免壓瘡：當病情不允許實行翻身等相關護理措施，估計壓瘡難以避免時，需向護理部申報難免壓瘡，護理部組織相關人員進行評估是否符合難免壓瘡條件，記錄結果備案，并實行動態監測。
壓瘡防止管理制度
【防范措施】
1、對高�；颊哌M行壓瘡危險因素評估，采用針對性的防止措施。
2、對難免壓瘡患者填寫難免壓瘡申請表（以逼迫體位，心力衰竭等病情嚴重或特殊，醫囑嚴格限制翻身為基本條件，并存在大小便失禁，高度水腫、極度消瘦3項中的1項或及項可申報難免壓瘡），護理部指定專人核算、指導、追蹤，必要時組織護理睬診。
3、保持床單位清潔、干燥、平整。對大小便失禁患者注意肛周及會陰部皮膚護理。
4、對長期臥床者，定期更換體位，2~3小時翻身1次，按摩骨隆突部位或受壓部位。
5、癱瘓患者或病情不允許翻身的患者，可用多功能按摩床墊，受壓部位或骨隆突使用減壓貼等緩解局部壓力。
6、加強營養，增強機體抵抗力。
【解決措施】避免和減少導致壓瘡的因素，根據壓瘡的限度采用相應的措施：
1、第一期皮膚完整、發紅
臨床表現：局部皮膚出現指壓不褪色的紅斑
解決措施：避免繼續受壓，增長翻身次數，減少局部刺激。嚴禁按摩，避免摩擦�？删植渴褂脺p壓貼或賽膚潤等敷料。
2、第二期：表皮或真皮受損，但尚未穿透真皮層
臨床表現：疼痛，水泡或破皮
解決措施：
1）避免繼續受壓，定期更換體位，使用氣墊床。
2）妥善解決創面，有條件的使用水膠體敷料，防止感染。
3）促進上皮組織修復，有條件的使用表皮生長因子。
3、第三期：表皮或真皮所有受損，穿入皮下組織，尚未穿透筋膜及肌肉層
臨床表現：不規則的深凹，傷口基底部與傷口邊沿連接處肯有潛行、深洞，可有壞死組織和滲液，傷口基底部基本無痛感。
解決措施：根據創面情況進行換藥，保持局部清潔，必要時清倉。使用水膠體、水凝膠等新型敷料，促進傷口濕性愈合。
4、第四期：全皮層損害，涉及筋膜、肌肉、骨
臨床表現：肌肉或骨暴露，可有壞死組織，潛行、瘺管，滲出液較多。
解決措施：清創，去除壞死組織；促進肉芽組織生長，必要時手術。
【解決程序】
評估壓瘡高�；颊摺捎梅婪洞胧鶕䦃函彿制谶M行解決→做好記錄及交接班
護理工作核心制度 6
1、明確搶救流程，建立搶救預案，確保搶救工作順利進行。
2、搶救工作由專業的醫護人員組成，保證搶救質量。
3、搶救器材及時檢查、維護、補充，確保器材完好。
4、搶救過程中要及時記錄、匯報、反饋，為后續搶救工作提供參考。
5、搶救后要做好患者的后續護理工作，包括監測、治療、康復等。
一、病房管理制度
1、病房內要保持清潔、整潔、安靜的環境，確�；颊叩氖孢m度。
2、病房內要有專人管理，負責病房內的護理工作和衛生清潔工作。
3、病房內要有規范的護理記錄和醫療記錄，方便醫護人員隨時查看。
4、病房內要有嚴格的控制措施，防止院內感染的發生。
五、病房消毒隔離制度
5、病房內的消毒工作要做到規范、科學、有效。
6、病房內的醫療器械、用品要分類消毒，確保消毒質量。
7、對于傳染病患者要進行隔離，防止疾病傳播。
8、對于病房內的空氣、水質也要進行消毒處理，保證環境衛生。
二、護理查房制度
1、每天定時對患者進行查房，了解患者的健康狀況和護理情況。
2、查房時要認真記錄患者的生命體征、用藥情況等信息。
3、對于發現的問題要及時處理，并及時上報醫生。
4、查房要做到規范、認真、細致，確保患者的安全和健康。
三、護理會診制度
1、對于病情較為復雜的患者，可以進行護理會診，討論護理方案。
2、護理會診要由專業的護理人員組成，確保方案的科學性和可行性。
3、會診結果要及時記錄并反饋給醫生和護理部門。
4、護理會診是提高護理質量的重要手段之一。
四、分級護理制度
1、根據患者的病情和護理需求，對患者進行分級護理。
2、分級護理要根據科學的標準進行，確保護理的針對性和有效性。
3、分級護理要有專人負責，對患者的護理進行全程跟蹤和管理。
4、分級護理是提高護理質量和效率的重要手段之一。
五、患者身份識別制度
1、對于患者要進行身份識別，確�；颊叩男畔蚀_無誤。
2、身份識別要根據規定的程序進行，確保程序的科學性和嚴謹性。
3、身份識別要有專人負責，對患者的身份進行全程跟蹤和管理。
4、身份識別是保證患者權益和安全的重要手段之一。
六、患者健康教育制度
1、對于患者要進行健康教育，提高患者的健康意識和自我保健能力。
2、健康教育要根據患者的實際情況進行，確保教育的針對性和有效性。
3、健康教育要有專人負責，對患者的教育進行全程跟蹤和管理。
4、健康教育是預防疾病和促進健康的重要手段之一。
七、查對制度
1、對于醫療器械、藥品等要進行查對，確保使用的準確性和安全性。
2、查對要根據規定的程序進行，確保程序的科學性和嚴謹性。
3、查對要有專人負責，對使用的過程進行全程跟蹤和管理。
4、查對是保證醫療質量和安全的重要手段之一。
八、給藥制度
1、對于藥品的給予要按照規定的程序進行，確保使用的準確性和安全性。
2、給藥要根據醫囑進行，確保醫囑的準確性和及時性。
3、給藥要有專人負責，對給藥的過程進行全程跟蹤和管理。
4、給藥是保證醫療質量和安全的重要手段之一。
九、護理交接班制度
1、護理交接班要認真、細致、規范，確保患者的護理連續性和安全性。
2、交接班要有專人負責，對患者的情況進行全程跟蹤和管理。
3、交接班要根據規定的程序進行，確保程序的科學性和嚴謹性。
4、交接班是保證患者安全和護理連續性的重要手段之一。
十、護理差錯、事故報告制度
1、對于護理差錯和事故要及時報告，確�；颊叩陌踩蜋嘁�。
2、報告要根據規定的程序進行，確保程序的科學性和嚴謹性。
3、報告要有專人負責，對事件的處理進行全程跟蹤和管理。
4、報告是保證患者安全和權益的重要手段之一。
十一、防范患者跌倒墜床管理制度
1、對于患者要進行跌倒墜床的風險評估，制定相應的防范措施。
2、防范措施要根據患者的實際情況進行，確保措施的針對性和有效性。
3、防范措施要有專人負責，對患者的情況進行全程跟蹤和管理。
4、防范措施是保證患者安全和健康的重要手段之一。
十二、防范患者墜床、跌倒的預案及處理流程
1、對于患者的墜床、跌倒事件要制定相應的預案和處理流程。
2、預案和處理流程要根據規定的程序進行，確保程序的科學性和嚴謹性。
3、預案和處理流程要有專人負責，對事件的處理進行全程跟蹤和管理。
4、預案和處理流程是保證患者安全和健康的重要手段之一。
十三、壓瘡的預防制度
1、對于高危患者要進行壓瘡風險評估，制定相應的預防措施。
2、預防措施要根據患者的實際情況進行，確保措施的針對性和有效性。
3、預防措施要有專人負責，對患者的情況進行全程跟蹤和管理。
4、預防措施是保證患者安全和健康的重要手段之一。
十四、壓瘡的預防管理制度
1、對于壓瘡的預防要建立相應的管理制度，確保預防措施的落實和執行。
2、管理制度要根據規定的程序進行，確保程序的科學性和嚴謹性。
3、管理制度要有專人負責，對預防措施的執行進行全程跟蹤和管理。
4、管理制度是保證患者安全和健康的重要手段之一。
5、為提高醫護人員的搶救能力，需要加強搶救意識和水平。在搶救患者時，必須確保人員到位、行動敏捷、有條不紊、分秒必爭。
6、各種急救藥品和器材必須定量、定位放置，并經常檢查維修，以確保備用狀態。
7、護士應與醫生緊密配合，參與搶救工作。在醫生未到場之前，護士應根據病情采取應急措施。
8、護理人員需要密切觀察患者病情變化，保持呼吸道和各種管道通暢，并準確及時記錄患者情況，填寫《危重患者護理記錄》。
9、在搶救患者過程中，必須正確執行醫囑。當執行口頭醫囑時，必須復述一遍，兩人核對無誤后才可執行；安瓿必須保留，核對無誤后方可棄去。搶救結束后6小時內，必須據實補寫醫囑并簽名。
10、當特別護理患者需要輔助檢查時，必須有醫護人員陪同。
11、認真做好患者的基礎和生活護理，對于煩躁、昏迷或神志不清的患者，必須加床檔和采取保護性約束，以確�；颊叩陌踩�。
12、在搶救結束后，需要做好清理、補充、檢查和家屬安撫工作。
13、待患者病情穩定后，根據情況可考慮轉院繼續治療。
十五、病房管理制度
1、病區的管理由護理組長負責，其他病區工作人員需要積極協助。
2、值班護士必須向新住院患者詳細、清楚地介紹住院規則。
3、病區必須保持安靜、整潔、舒適，避免噪音，走路輕、說話輕、開關門輕、操作輕。
4、病區床單位的陳設和其他物品定位放置必須整齊劃一，未經護理組長同意，不得隨意搬動。床單位的被服必須保持清潔衛生。
5、每天必須按時進行衛生清掃，保持病區清潔衛生并注意通風。在病區內禁止吸煙。
6、在班醫務人員必須穿戴工作服和工作帽，著裝整潔，護理人員必須穿工作鞋。進行無菌操作時必須戴口罩。
7、護士長全面負責病區財物管理，分別指派專人保管，建立帳目，定期清點，如有遺失，及時查明原因，按規定處理。管理人員變動時，應做好交接手續。
8、病人出院后，必須及時更換被服，消毒病單位及用品。
9、陪護人數必須嚴格控制，做好陪護的管理工作。
10、醫護人員在班期間應堅守崗位，認真履行職責，不得在辦公室聊天、打鬧、會友等。
11、定期向病人宣傳衛生科普知識，做好病人心理護理、生活護理，指導病人及家屬遵守住院規則。
12、節約水電，按時熄燈，洗刷后及時關水龍頭，杜絕長流水、長明燈。
13、病房廁所必須保持干凈、無味。
十六、病房消毒隔離制度
1、護理人員上班時必須保持衣帽整潔，不得穿工作服到院外。
2、在護理或治療前后，必須洗手，并必要時用消毒液浸泡。
1）病情穩定，但需要密切觀察和護理的病人；
2）需要特殊治療或護理的病人，如氧療、吸痰、鼻飼等；
3）需要定時監測生命體征的病人，如糖尿病、高血壓等。
3、護理要求：
1）定時觀察病情變化，每4—6小時巡視一次，測量體溫、脈博、呼吸、血壓等生命體征，記錄護理記錄；
2）加強基礎護理，如衛生護理、營養護理等，預防并發癥；
3）定時給予治療和特殊護理，如吸痰、氧療等；
4）與醫生密切配合，及時反饋病情變化和護理效果。
四）Ⅲ級護理
4、病情依據：
1）病情穩定，不需要特殊治療或護理的病人；
2）需要定期觀察生命體征的病人，如感冒、胃炎等；
3）需要定期更換傷口敷料或進行簡單治療的病人。
5、護理要求：
1）定期觀察病情變化，每8—12小時巡視一次，記錄體溫、脈博、呼吸、血壓等生命體征；
2）進行基礎護理，如衛生護理、營養護理等，預防并發癥；
3）定期更換傷口敷料或進行簡單治療；
4）與醫生密切配合，及時反饋病情變化和護理效果。
6、在病人病情穩定、大手術后或骨牽引、臥床石膏期間，病人需要生活不能自理。而在病情緩解后，急性癥狀消失，病人需要進行恢復期護理。
7、年老體弱或慢性病患者需要注意避免過度活動。
8、對于普通手術后或輕型先兆子癇患者，需要進行基礎護理，包括協助翻身和加強口腔和皮膚的護理，以預防并發癥的發生。
9、對于慢性病、新入院等待檢查和手術者、各種急性病及手術后處于恢復期或即將出院的病人、能下床活動、生活可以自理者，需要進行Ш級護理，包括每日測量體溫、脈搏、呼吸，掌握病人病情和思想情況，督促遵守院規，保證休息，注意病人飲食，進行衛生宣教。
10、對于門急診急危重患者、急診搶救室和留觀的'`患者、無名患者、住院、有創診療、輸液以及意識不清、語言交流障礙等患者，需要使用腕帶識別患者身份。腕帶應按規定標明患者的相關信息，包括姓名、性別、年齡、科室（住院患者還包括床號、住院號）等。傳染病、藥物過敏等特殊患者有識別標志。
11、對于患者健康教育制度，需要向病人介紹醫院在當地的影響、規模、優勢及管理，使病人了解醫院專家團隊的優勢，診療醫生的教育經歷、職稱、工作過的醫院及專業特長和診治病人情況，教會病人診療活動的一般常識，了解疾病的一般常識，進行心理衛生教育，掌握標本留取、常規檢查要點，學會用教育資料，掌握用藥常識，以及進行手術前后教育，包括了解術前簽字意義。
了解術前準備內容包括身體和心理方面的準備。術后教育包括介紹術后環境、配合治療能力鍛煉、早期康復、功能鍛煉、如何用藥、如何活動和休息、如何加強營養、自我保健和自我照顧、合理飲食、定時休息、適當運動、按時用藥、適應社會和保持愉快，以及按時復查。
查對制度是一種重要的護理操作，包括護理操作查對制度、醫囑查對制度、服藥、注射、輸液和治療查對制度以及手術室查對制度。在執行操作之前，必須進行“三查八對、一注意”的操作，以及確認各種操作方法、給藥途徑、藥物質量等是否正確。在執行口頭醫囑前，應復述一遍并經醫師確認無誤后方可執行。在使用多種藥物時，要主意配伍禁忌。在給藥或治療時，如病人提出疑問，應及時查對，無誤后方可執行并向病人解釋清楚。在手術室中，必須進行六查十二對的操作。
十七、手術注意事項：
要求在手術前記錄十二對信息，包括科別、床號、姓名、性別、年齡、住院號、手術間號、手術名稱、手術部位、所帶物品藥品、藥物過敏史及有無特殊感染、手術所用滅菌器械、敷料是否合格及數量是否符合。
手術取下標本后，應及時登記并核對科室、姓名、部位和標本名稱，護士與手術者核對無誤后方可送檢。
術前、術中用藥應查對，包括術前靜脈通道建立及輸注的藥物名稱、劑量、余量、滴數等，術前麻、精等限制藥品使用要二人嚴格查對后方可使用，術中臨時使用的止血、縮宮素等藥物時，特殊原因醫生口頭醫囑，護士須復述后方可執行，并保留藥瓶，術后及時補記醫囑。
進行體腔或XXX組織手術時，要在術前與縫合前清點紗布塊、紗墊、紗（棉）球、器械、縫針或線軸數目；術畢，再清點復核一次。
送病人時，手術室護士向病區護士交接靜脈輸液情況；查看手術部位敷料完整、出血及帶回物品等，雙方確認無誤后簽名。
十八、給藥制度：
護士必須嚴格根據醫囑給藥，不得擅自更改。對有疑問的醫囑，應了解清楚后方可給藥，避免盲目執行。了解患者病情及治療目的，熟悉各種常用藥物的性能、用法、用量及副作用，向患者進行藥物知識的介紹。嚴格執行三查七對制度，包括床號、姓名、藥名、濃度、劑量、用法、時間、藥品有效期。在治療前，護士要洗手、戴帽子、口罩，嚴格遵守操作規程。給藥前要詢問患者有無藥物過敏史，并向患者解釋以取得合作。用藥后要注意觀察藥物反應及治療效果，如有不良反應要及時報告醫師，并記錄護理記錄單，填寫藥物不良反應登記本。用藥時要檢查藥物有效期及有無變質。靜脈輸液時要檢查瓶蓋有無松動、瓶口有無裂縫、液體有無沉淀及絮狀物等。多種藥物聯合應用時，要注意配伍禁忌。安全正確用藥，合理掌握給藥時間、方法，藥物要做到現配現用，避免久置引起藥物污染或藥效降低。治療后所用的各種物品進行初步清理后，由衛生員回收處理�？诜幈ㄆ谇逑聪緜溆�。如果發現給藥錯誤，應及時報告、處理，積極采取補救措施，并向患者做好解釋工作。
十九、護理交接班制度：
病房應設晝夜值班人員，值班人員應嚴格遵照醫囑和護理組長的安排對患者進行護理工作。每班必須按時交接班，接班者提前15分鐘進入科室，閱讀交班報告、護理病歷及醫囑本。
1、在發生事故或差錯時，必須采取積極的搶救措施，以減少或消除不良后果。同時，需要指定專人負責與家屬進行思想工作，讓他們了解全面情況。
2、當發生事故或差錯時，責任者應立即向護理組長報告。護理組長需要在24小時內向護理部口頭或電話報告，而重大事故則需要立即報告護理部和科主任。責任者應在三天內提交書面檢查材料。
3、所有與事故或差錯相關的記錄、化驗以及造成事故的藥品和器械都必須妥善保管，不得隨意涂改或銷毀。同時，患者的標本也必須保留，以備鑒定和研究之用。
4、事故或差錯發生后，需要按照性質和情節的輕重分別組織全科或全院的相關人員進行討論，以提高他們的意識、吸取教訓并改進工作。同時，需要確定事故的性質，并提出處理意見。
5、如果單位或個人發生了差錯或事故，卻不按規定報告或者有意隱瞞，那么一旦事后被發現，就會按照情節輕重給予處分。
6、為了弄清事實真相，我們需要注意傾聽當事人的意見，并允許他們參加討論并發表意見。在決定處分時，領導應該進行思想教育，以達到幫助的目的。
7、護理部需要定期組織護士長分析事故或差錯發生的原因，并提出防范措施。
二十、防范患者跌倒和墜床的管理制度
1、我們需要加強安全意識，及時發現可能導致患者跌倒和墜床的高危因素。這些因素包括：意識不清、躁動不安、精神異常、肢體活動受限、視覺障礙的患者；體質虛弱、需攙扶行走或坐輪椅患者；不能完全自理且無專人看護的患者；年老和嬰幼兒無約束或無效約束的患者；服用特殊藥物、近期有跌倒史（1周內）、以暈厥、黑蒙為主要癥狀者、經常發生體位性低血壓者；病室地面潮濕或有積水未設防滑標志等；患者穿的鞋底易滑跌等。
2、對于那些具有跌倒和墜床危險因素的患者，護士應該對他們或者他們的家屬進行安全教育，并采取相應的防范措施。
3、對于那些具有跌倒和墜床危險因素的患者，需要實施逐級上報和監控。
4、我們需要加強病情觀察，落實預防跌倒和墜床的措施，并記錄下來。對于已經發生“患者墜床、跌倒”事件的，需要立即通知值班醫生、病區護士長、XXX士長，并向護理部匯報備案。
二十一、防范患者墜床和跌倒的預案及處理流程
1、在新病人入院時，需要根據《住院病人意外事件危險因素評估表》進行評估，并采取相應的預防措施，以防止那些存在跌倒和墜床危險因素的高�；颊甙l生事故。
2、對于那些意識不清、躁動不安、癲癇發作、老年癡呆、精神異常的患者，以及無陪伴的3歲以下嬰幼兒，我們必須使用床欄或約束帶保護他們，并在床尾掛上標識，以便進行交班。
以上是我們的預案和處理流程。
3、護士應該做好安全宣教工作，特別是對于長期臥床的體質虛弱者、近期有跌倒史（1周內）的患者，以及經常發生暈厥、黑蒙、體位性低血壓、肢體活動受限、視覺障礙和年老體弱等患者，應該告知他們在起床或行走時應有家屬或護士陪伴，并且如果需要沐浴，必須在家屬陪伴下進行。
4、在給嬰兒測體重和沐浴時，護士必須守護在旁，不得擅自離開。
5、如果需要，可以開啟陪護證，并事先告知家屬留院陪護。
6、在入院宣教時，應告知病人住院期間在起床活動時需要穿防滑鞋。外出檢查時，需要有專人陪同，并更換外出鞋。對于行動不便的患者，應準備輪椅。
7、夜間應該開啟地燈，保持病室、走廊和地面清潔、干燥、平整、完好，通道內不應隨便堆放物品，以免影響人、車通行。工勤人員在拖地或打蠟后，應該放置“小心地滑”的警示牌。
8、中夜班應加強巡視，必要時為病人準備床欄并拉起。
9、對于服用特殊藥物（如安眠藥、降糖藥、降壓藥等）的患者，應加強觀察。
10、如果患者出現跌倒、墜床等事件，應及時通知醫師，并遵醫囑落實各項治療和護理。
二十二、壓瘡的預防制度
在患者住院期間，護士應積極消除壓瘡誘發因素，做到“六勤”：勤觀察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更換。每班應切實落實防范措施，并對皮膚情況嚴格交接班。
1、避免局部組織長期受壓：對于有壓瘡危險的患者，應建立翻身卡，定時翻身。同時，應保護骨隆突出和支持身體空隙處，并正確使用石膏、繃帶及夾板固定。
2、避免摩擦力和剪切力的作用。
3、避免局部潮濕等不良刺激。
4、促進局部血液循環：對于長期臥床的患者，應每日進行全范圍關節運動，維持關節的活動性和肌肉緊張，促進肢體血液循環，減少壓瘡的發生；同時，應檢查、按摩受壓部位，定期為患者溫水擦浴、全身按摩。
5、改善機體營養狀況：在病情允許的情況下，應攝入高蛋白、高熱量飲食，必要時輸血、血漿或人體白蛋白。同時，應補給足夠的礦物質和維生素，尤其是維生素C，以增強機體抵抗力和組織修復能力。對于不能進食的患者，應考慮由靜脈補充。
健康教育是向患者及其家屬介紹壓瘡發生、發展及預防、治療護理的一般知識。在壓瘡預防管理制度方面，所有住院病人入院、轉入時均應進行壓瘡危險因素評估，評估方法以Braden評分法為主。評估結果應記錄于入院評估表或護理記錄單等。對于高危人群，應采取相應的措施，如實施翻身措施Q2h不等、告知病人及家屬發生壓瘡的風險并簽字、使用壓瘡預防用具等。申報難免壓瘡時，需向護理部申報難免壓瘡，并實施動態監測。
壓瘡危險因素評估的目標是評估患者的壓瘡危險因素，篩選出發生壓瘡的高危人群。評估的操作重點步驟包括判斷患者是否屬于高危人群、判斷患者是否存在發生壓瘡的危險因素、選用合適的壓瘡評估量表，系統分析和評估各種危險因素，并向患者/家屬講解發生壓瘡的危險性，取得家屬的理解和配合。評估結果應篩選出發生壓瘡的高危人群和危險因素，避免或降低壓瘡發生的危險。同時，記錄應完整、準確。
總之，對于壓瘡的預防和管理，評估患者的危險因素是至關重要的。在評估后，應根據患者的情況采取相應的措施。同時，對于申報難免壓瘡的情況，應及時向護理部申報，并實施動態監測。
Braden評分標準說明
Braden評分標準是用于評估病人患有壓瘡的風險程度的一種工具。該評分標準包括6個方面，分別是感覺、潮濕、活動力、移動力、營養和摩擦力、剪切力。每個方面都有不同的評分標準，最高得分為4分，最低得分為1分。總分為最高24分，最低6分。
感覺
評估病人對疼痛刺激的反應能力。完全受限的病人對疼痛刺激沒有反應，只有或躁動；非常受限的病人只對疼痛刺激有反應，但不能表達不適或需求；輕度受限的病人對口頭指令反應有限，但沒有感覺缺陷；未受損的病人對口頭指令反應良好，沒有感覺限制及表達疼痛不適的感覺缺陷。
潮濕
評估病人皮膚的濕度程度。持續潮濕的病人由于尿液、汗腺等，皮膚總是呈潮濕狀。但不總是潮濕，每班至少更換一次床單位；非常潮濕的病人皮膚經常潮濕，每當患者更換體位或翻身時均能觀察到潮濕；有時潮濕的病人皮膚偶爾潮濕，每天需要更換至少一次床單位；很少潮濕的病人皮膚經常性保持干燥，只需要常規更換床單位。
活動力
評估病人的活動能力。限制臥床的病人只能在床上，必須在協助下坐在椅子或輪椅上；可坐椅子的病人不能獨立步行；嚴重受限的病人只能步行一段距離，大部分時間臥床或坐在房間內活動2次，日間每次至少在房間內活動2次；經常行走的病人每天至少在房間外活動2次，能夠獨立進行小的、頻繁的移動動作。
移動力
評估病人的移動能力。完全無移動的病人沒有幫助時，身體或遠端肢體不能做任何輕微的移動；非常受限的病人身體或遠端肢體偶爾輕微移動，但不足以獨立進行明顯的移動動作；輕度受限的病人身體或遠端肢體能夠獨立進行小的、頻繁的移動動作；未受限的病人無需幫助即可頻繁移動或進行大部分的移動。
營養
評估病人的營養狀況。非常差的病人很少能進食>1/3份飯，喝水量很少，未進流質飲食或禁食；可能不足的病人通常只吃1份飯菜，從不拒絕進食人工營養而維持營養需求；足夠的病人能進食半份以上的食物，偶爾能吃完一份飯；非常好的病人能進食幾乎整份飯菜，從不拒絕進食。
摩擦力、剪切力
評估病人在移動時皮膚與其他物體之間的摩擦力和剪切力。有問題的病人活動時需要中等到有潛在問題的幫助；微弱或需要小部分幫助的病人自主移動；無明顯問題的病人在床上或椅子上能獨立移動，移動時不借助床單或其它物品。
避免痙攣、攣縮和振動，以減少器械摩擦的發生。相對來說，良好的體位可以幫助減少摩擦的時間，并提高舒適度。
在使用器械時，應注意減少器械摩擦的發生。這可以通過正確的使用和維護器械來實現。如果器械出現了故障或者需要更換，應及時進行修理或更換，以避免因器械故障而導致的摩擦。
在床上或椅子上保持良好的體位可以減少器械摩擦的發生。正確的體位可以幫助減少痙攣、攣縮和振動的發生，并提高舒適度。因此，應該經常檢查和調整體位，以確保保持良好的體位。
最后，對于容易發生器械摩擦的部位，可以使用潤滑劑來減少摩擦的發生。潤滑劑可以在皮膚和器械之間形成一層保護膜，減少摩擦的發生，并提高舒適度。但是，使用潤滑劑時應注意選擇適合自己的產品，并遵循正確的使用方法。
護理工作核心制度 7
(一)醫療機構應建立三級醫師治療體系，實行主任醫師(或副主任醫師)、主治醫師和住院醫師三級醫師查房制度。
(二)主任醫師(副主任醫師)或主治醫師查房，應有住院醫師和相關人員參加。主任醫師(副主任醫師)查房每周至少2次;主治醫師查房每日至少1次。住院醫師對所管患者實行24小時負責制，實行早晚查房。
(三)病危、病重患者入院當日必須有上級醫師(主治醫師或副主任以上醫師)查房記錄。節假日及雙休日可由值班主治醫師代查房。
(四)對新入院患者，住院醫師應在入院8小時內查看患者，主治醫師應在48小時內查看患者并提出處理意見，主任醫師(副主任醫師)應在72小時內查看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導意見。
(五)查房前要做好充分的準備工作，如病歷、X光片、各項有關檢查報告及所需要的檢查器材等。查房時，住院醫師要報告病歷、目前病情、檢查化驗結果及提出需要解決的問題。上級醫師可根據情況做必要的檢查，提出診治意見，并做出明確的指示。
(六)查房內容：
1、住院醫師查房，要求重點巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術后的'患者，同時巡視一般患者;檢查化驗報告單，分析檢查結果，提出進一步檢查或治療意見;核查當天醫囑執行情況;給予必要的臨時醫囑、次晨特殊檢查的醫囑;詢問、檢查患者飲食情況;主動征求患者對醫療、飲食等方面的意見。
2、主治醫師查房，要求對所管患者進行系統查房。尤其對新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進行重點檢查與討論;聽取住院醫師和護士的意見;傾聽患者的陳述;檢查病歷;了解患者病情變化并征求對醫療、護理、飲食等的意見;核查醫囑執行情況及治療效果。
3、主任醫師(副主任醫師)查房，要解決疑難病例及問題;審查對新入院、重�；颊叩脑\斷、診療計劃;決定重大手術及特殊檢查治療;抽查醫囑、病歷、醫療、護理質量;聽取醫師、護士對診療護理的意見;進行必要的教學工作;決定患者出院、轉院等。
護理工作核心制度 8
一、護士注冊、執業管理制度：
�。ㄒ唬﹪栏癜凑铡吨腥A人民共和國護士管理辦法》執行護士注冊執業管理。
�。ǘ┳o理部嚴格審查護士資質，未經護士執業注冊者不得獨立從事護理工作。
�。ㄈ﹪栏褡袷刈o士執業范圍，嚴禁超范圍執業。
�。ㄋ模┪慈〉米o士執業資格者，不能獨立從事護理工作。
�。ㄎ澹┳o士注冊管理：
１、護士首次注冊每年一次：
（１）臨床試用期護士、普通高校應屆畢業護理本科生。
（２）參加全國護士執業考試成績合格者。
�。ǎ常┕ぷ鳌荩蹦�，工作表現好，年度考核合格者。
�。�、護士再注冊每兩年一次：
�。ǎ保⿵氖伦o理工作的注冊護理人員。
（２）自覺遵守《中華人民共和國護士管理辦法》有關規定。
�。ǎ常┠甓瓤己思袄^續教育學分格格者。
�。┳o理部或科護士長要定期檢查各科室排班表，有無非注冊護士獨立執業與書寫護理記錄。
二、護理質量管理制度：
�。ㄒ唬┯薪∪淖o理質量管理組織體系。對全院護理質量行使指導、檢查、考核、監督與協調職責。
�。ǘ┲贫ㄗo理質量標準、考核辦法與持續改進方案。
�。ㄈ┲贫甓茸o理質量管理目標與措施，有年、季、月質量分析以及信息反饋、整改措施與效果評價。護理質量檢查結果列為護士長考核重點，并與科室績效掛鉤。
�。ㄋ模┟磕甓ㄆ趯θ鹤o理人員進行質量與安全教育。
�。ㄎ澹z查護理質量標準落實情況，并有記錄：
１、實施基礎護理質量評價標準，基礎護理合格率≥90%。
2、實施專科護理質量標準，落實�？谱o理常規，對危重、大手術與疑難病人作為重點管理，專科護理到位。
3、危重病人有護理計劃，措施具體，記錄完整規范，危重病人護理合格率≥90%。
4、護理單元備急救車、急救器材、藥品、急救物品齊備完好率100%。
5、按照衛生部《病歷書寫基本規范（試行）》與《四川省護理文件書寫規范（試行）》，每年有定期的護理文件書寫質量評價，合格率≥90%。
6、堅持對護理人員進行“三基”（基礎理論、基本知識、基本技能）、“三嚴”（嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態度）培訓及考核，人人達標，有考核記錄。
7、有重點護理環節的管理，應急預案及處理程序。
8、完善專項護理的質量管理制度，包括各類導管脫落、病人跌傷、壓瘡等。
�。╆P鍵環節、重點部門、重要崗位有質量標準與質量保證措施，如急診科、重癥監護病房、血液凈化室、手術室、供應室等。
�。ㄆ撸┙⑴c規范護理缺陷管理制度，包括差錯事故管理與報告制度、投訴管理制度等。
（八）建立與完善護理會診、護理病歷討論與護理查房制度。
（九）建立質量可追溯機制，有年、季、月質量分析、信息反包饋、整改措施、效果評價。每年定期與不定期對護理質量標準進行效果評價，并體現在持續改進的過程中。
三、查對制度：
查對制度是保證病人安全，防止差錯事故發生的一項重要措施，因此，護士在工作中必須嚴肅認真一絲不茍，嚴格執行“三查七對”，才能保證病人的安全與護理工作的正常進行。
（一）醫囑查對制度：
1、轉抄與處理醫囑后應每應班查對并簽全名。
2、對有疑問的醫囑必須問清楚后，方可執行。
3、搶救病人時，醫生下達口頭醫囑，執行者須復誦一遍，經雙方核實無誤后，方可執行，并保留用過的空安瓿，經二人核對后再棄去。
4、整理、轉抄長期醫囑執行單（輸液、注射、服藥、其它治療等）后須經二人查對。
5、醫囑必須每班查對，辦公室護士每日與當班護士查對并雙簽名，護士長每周大查對一次，護士長不在時，須指定護士進行查對并簽名。
�。ǘ┓�、注射、輸液查對制度：
1、服藥、注射、處置前必須嚴格執行“三查七對一注意”。
三查：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。
七對：對床號、姓名、藥名、濃度、劑量、用法、時間。
一注意：用藥過程中，應嚴密觀察藥效及副作用，做好記錄。
2、備藥前要檢查藥品質，注意水劑、片劑有無變質，針劑有無裂痕，檢查標簽、有效期與批號，如不符合要求或標簽不清者，則不得使用。
3、擺藥后必須經第二人核對后方可執行。
4、對易致過敏藥物，給藥前應詢問病我有無過敏史；使用毒、麻、限、劇藥時，用前須反復核對，用后保留安瓿；用多種藥物時，要注意有無配伍禁忌。
5、發藥、注射、輸液時，如病人提出疑問，應及時查清后方可執行。
�。ㄈ┹斞閷χ贫龋�
1、醫護人員到輸血科取血時與發血的雙方必須共同做好“三查八對”。
“三查”：查對交叉配血報告單及血袋標簽各項內容；查對血袋有無破損滲漏；查血液顏色、質量是否正常。
“八對”：對病人姓名、性別、病案號、門急診/病室、床號、血液有效期及配血試驗結果。
2、輸血時由兩名醫護人員帶病歷共同到病人床旁，仔細進行“三查八對”，確定無誤后進行輸血，并兩人簽名。
3、輸血完畢后，醫護人員將輸血記錄（交叉配血報告單）貼在病歷中，并將血袋送回輸血科（血庫）至少保存一天，統一處理。
（四）手術病人查對制度：
1、核對病人：應根據手術通知單與病歷核對病人床號、姓名、性別、年齡、診斷、手術名稱及部位（左、右）、術前用藥、藥物過敏試驗結果及配血報告。把好“四關”：
�。�1）接病人之前，與病房護士查對。
�。�2）進入手術間之前，與巡回護士查對。
�。�3）進入手術間之后，與麻醉醫生查對。
�。�4）麻醉之前，與手術醫生查對。
2、查對無菌包外3M指示帶、包內滅菌指示卡顯示滅菌是否合格，查看手術器械是否齊全、適用。
3、手術物品查對：
�。�1）體腔或深部組織手術使用的器械、縫針、紗布、紗墊等須認真點清數目。
�。�2）把好四關：手術開始前、關閉體腔前、體腔完全關閉后、皮膚完全縫合后，清點數目相符。
�。�3）清點責任人：洗手護士、巡回護士、主刀醫生。四清點時，洗手巡回護士應對每件物品唱點兩遍并準確記錄。
4、手術取下的標本由洗手護士與手術者核對后，隨同病理檢驗單送檢。
�。ㄎ澹┕⿷也閷χ贫龋�
1、包裝器械包時，查對物品是否齊全、配套，性能是否良好，清潔是否符合要求。
2、器械、敷料消毒完畢，查對是否注明失效期，并固定位置放置。
3、發放器械及各類無菌包時，查對名稱、數量及失效期。
4、收器械及各類無菌包時，查對名稱與物品是否相符，以及器械的質量及清潔處理情況。
�。╋嬍巢閷χ贫龋�
1、每日查對醫囑后，以飲食單為依據，核對病人床前飲食卡，查對床號、姓名及飲食的種類。
2、發飲食前，查對飲食單與飲食種類是否相符。
3、治療飲食、腸內營養查對品名、劑量、方法。
4、就餐前在病人床前再查對一次。
四、分級護理制度：
應根據病情、醫囑執行護理級別，并在病人一覽表上作相應標記（特級以紅三角、一級蘭三角標記、二、三級不作標記）。
�。ㄒ唬┨丶壸o理：
適用對象：病情危重隨時需要進行搶救的病人；各種復雜、疑難、新開展的大手術后需要重點觀察的病人；嚴重創傷、大面積燒傷與“五衰”的病人等。
護理要求：
1、設專人晝夜守護，嚴密觀察病情及生命體征變化。
2、急救器材、藥品齊備完好，隨時準備搶救。
3、嚴格執行各項診療及危重病人護理常規，保證監護儀使用中的有效性；實施護理操作安全性；呼吸機管路消毒滅菌的可靠性。
4、制定護理計劃，認真細致做好各項基礎護理與�？谱o理，嚴防并發癥，確中病人安全。
5、準確記錄出入量，危重病人護理記錄單書寫及時、準確、客觀、完整。
（二）一級護理：
適用對象：重癥、大手術后需要嚴格臥床休息的病人及生活完全不能自理的病人；生活部分自理，但病情隨時可能發生變化的病人。
護理要求：
1、隨時觀察病情變化，根據病情定期測量體溫、脈搏、呼吸、血壓。
2、嚴格執行各項診療及護理常規，確保病人安全。
3、制定護理計劃，認真細致做好晨、晚間護理、基礎護理，預防并發癥，滿足病人身心需要。
4、按需準備急救器材、藥品及物品，應急措施到位。
5、根據病情做好護理記錄。
�。ㄈ┒壸o理：
適用對象：急性癥狀消失、病情趨于穩定、生活部分自理的病人；老年、幼兒、慢性病不宜多活動的病人。
護理要求：
1、注意觀察病情變化，按常規為病人測量生命體征。
2、按護理常規護理，采取相應的護理措施，指導病人提高自護能力與康復訓練。
3、生活上給予必要協助，了解病人病情及心態變化，滿足其身心需要。
4、根據病情做好一般護理記錄。
�。ㄋ模┤壸o理：
適用對象：各疾病康復期、生活能自理等的病人。
護理要求：
1、按時巡視，按常規為病人測量生命體征。
2、按護理常規護理，了解病人病情及心態變化，滿足其身心需要。
3、督促、指導病人進行自我護理，做好健康教育與康復指導。
4、做好一般護理記錄。
五、搶救工作制度：
�。ㄒ唬└骺剖业膿尵裙ぷ饔捎信R床工作經驗與技術水平的醫師與護士承擔，各科室的搶救工作由科主任、護士長負責組織與指揮，遇重大搶救應立即報醫務處、護理部，并上報院領導，根據病情提出搶救方案，凡涉及法律糾紛要報告有關部門。
�。ǘ┘本绕鞑摹⑺幤俘R備完好，做到“四定”（定種類、定位放置、定量保管、定期消毒）、“三無”（無過期、無變質、無失效）、“二及時”（及時檢查、及時補充）、“一�！保▽Ｈ斯芾恚�。搶救物品一般不外借，以保證應急使用。
�。ㄈ└骷壢藛T必須熟練掌握相關搶救技術與搶救用藥，熟悉各種搶救儀器的性能及使用方法。
�。ㄋ模﹨⒓訐尵热藛T應全力以赴、分工明確、緊密配合、聽從指揮，嚴格執行各項規章制度，及時、準確執行醫囑，用藥、處置正確無誤。
�。ㄎ澹┤粲霾∪瞬∏榘l生變化，在通知醫生的同時，護理人員應根據病情及時測量生命體征，實施給氧、吸痰、建立靜脈通道、人工呼吸、胸外心臟按壓、配血、止血等措施。
�。⿲ξＶ夭∪藨偷負尵龋∏榉�定后方可搬動，搶救過程中嚴密觀察病情變化，根據病情實施特別護理，及時評價護理計劃的完成情況。
�。ㄆ撸⿲Σ∏樽兓�、搶救經過、用藥種類要進行詳細交接。執行口頭醫囑時必須復述核對無誤后方可執行，搶救結束后醫生應及時據實補寫醫囑。藥品空安瓿須經二人核對后方可棄去。
�。ò耍⿲Σ∏樽兓�、搶救經過、各種用藥等記錄應準確、及時、完整，因搶救病人未能及時書寫記錄的，有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。
（九）搶救工作進行同時，要通知病人家屬并做好安撫工作。如家屬不在，應及時與病人家屬聯系或通知有關部門。
（十）搶救完畢，及時清理用物，補充藥品、器材，進行終末消毒處理等。
六、護理安全管理制度：
�。ㄒ唬┙⒔∪踩芾碇贫取⒅攸c環節的應急預案與病人的告知制度，實施監督、檢查、評價與整改。
（二）將安全管理納入三級質量管理中，加強關鍵環節、薄弱環節的管理，確保病人安全。
（三）嚴格執行各項規章制度與操作規程，按時巡視病房，嚴密觀察病情變化，杜絕差錯事故。
�。ㄋ模⿲ξＶ�、昏迷、癱瘓、精神異常及小兒等特殊病人應加強護理，預防墜床、跌傷發生。
�。ㄎ澹┲贫ㄗo理人員職業安全防護措施，完善防護設施，督促落實，定期總結。
�。┙M織對護理人員進行安全知識與技能的培訓。
（七）嚴格執行各項護理操作規程，認真落實消毒隔離制度，防止與減少醫院感染的.發生。
（八）嚴格執行藥品管理規定，劇毒、麻藥品加鎖專人保定，每班交接，做好登記。
�。ň牛┘本绕鞑�、藥品齊備完好，做到“四定”（定種類、定位放置、定量保管、定期消毒）、“三無”（無過期、無變質、無失效）、“二及時”（及時檢查、及時補充）、“一�！保▽Ｈ斯芾恚�
（十）落實“四防”措施，定期檢查非醫療護理的不安全因素，采取防范措施。
�。ㄊ唬┎捎枚喾N形式對病人與家屬實施安全知識宣教。
七、值班、交接班制度：
（一）護理人員應堅守崗位，履行職責，保證各項護理工作準確、及時地進行。
（二）值班護士應掌握病室動態，嚴密觀察病人病情變化，尤其是急診、新入、危重、術后病人的病情變化，若發現異常須立即通知醫生并配合處理，認真作好護理記錄。
（三）做好病室管理工作，遇有重大或特殊問題，及時向上級請示匯報。
�。ㄋ模┌装嘟话鄨蟾嬗芍靼嘧o士書寫，要求字跡工整、清晰，內容簡明扼要，有連貫性，醫學術語運用規范。進修護士或護生書寫時須由帶教老師或護士長負責審簽。
�。ㄎ澹┙话嗟姆N類：
1、集體交接班：
（1）早晨集體交接班應認真聽取夜班交班，全面了解本病區病人情況，重點病人交接內容描述清楚。
�。�2）護士長布置本周、本日重點工作并講述上周工作，時間一般不超過15分鐘。
2、各班次交接班：白班、中班、夜班每班在下班前必須按時進行交接班。
�。┙唤影鄡热荩�
1、交清病人總數、出入院、轉科、分娩、手術、病危、死亡人數及病室管理中應注意的問題。
2、重點病人交接：搶救、危重、大手術病人護理完成情況；有無壓瘡、各種導管固定與引流通暢情況；危重病人護理記錄；急診、新入、特殊檢查、治療、輸血及情緒異常的病人重點交接并記錄。
3、醫囑執行情況，各種檢查標本采集及各種治療處置完成情況，對尚未完成的工作，應向接班者交代清楚。
4、急救器材、藥品是否齊備完好，貴重、毒麻、限劇藥品交接清楚并簽名。
5、交接班者共同巡視檢查病房是否整潔、安靜、安全、舒適。
�。ㄆ撸┙唤影嗟囊螅�
1、值班者必須在交班前完成本班各項工作，書寫交班報告及護理記錄，整理好各類用物與病房環境，為下一班做好必要的準備工作。遇有特殊情況，應詳細交待。
2、接班者提前15分鐘到科室，閱讀病房交班報告、醫囑本、危重病人護理記錄單，在接班者未接清楚之前，交班者不得離開崗位。
3、接班者如發現病情、治療、物品或藥品等交待不清，應立即查詢。接班時發現的問題由交班者負責；接班后發現問題，則由接班者負責。
4、各種交接班均應進行床旁、口頭及書面交班。
八、護理文件書寫與醫療文件管理制度：
�。ㄒ唬┳o理文件書寫嚴格按照衛生部《病歷書寫基本規范（試行）》、《四川省護理文件書寫規范（試行）》等規定執行。
�。ǘ┳o理文件書寫必須由具備獨立執業資格的護理人員完成。
�。ㄈ┳o理部、科室定期對護理文件書寫質量監控、檢查、評價、反饋，促進書寫質量持續改進。
�。ㄋ模w溫單、醫囑單、長期醫囑執行單、一般護理記錄單、危重病人護理記錄單、手術護理記錄單歸入病歷保存。
�。ㄎ澹┎》孔o士長負責醫療文件的管理，護士長不在時，由辦公室護士負責管理。各班人員均須按照管理要求嚴格執行。
�。┳≡浩陂g的運行病歷，要求定點存放，病歷用后必須歸還原處。白天由辦公室護士管理，中班、夜班由當班護士加鎖保管，防止丟失。
�。ㄆ撸┎v中各種表格均應排列整齊，不得撕毀、拆散、涂改、偽造，保持完整、真實。
（八）病人及家屬不能私自翻閱病歷及自行攜帶病歷出科室。外出會診或轉院時，由工作人員攜帶病歷。
�。ň牛┎∪顺鲈夯蛩劳龊�，病歷須按規定排列整齊，統一交病案科室保管，辦公室護士做好審簽與登記，護士長審核后在病歷封面簽名。
（十）病人及家屬要求復印病歷資料，須經醫務處批準，按規定程序辦理。
（十一）病人及家屬提出封存病歷時，醫護人員應嚴格執行緊急封存病歷制度，不可直接將病歷交予病人或家屬。
九、醫囑執行制度：
（一）基本要求：
1、醫囑由醫師下達，護士執行醫囑應遵循及時、準確、認真、完整的原則，嚴格執行查對制度。
2、醫囑必須經過執業醫師簽名后才有效。一般情況下醫師不得下達口頭醫囑，因搶救危急病人需要下達口頭醫囑時，執行護士必須復誦一遍，雙方確認無誤后，方可執行，并保留安瓿以便再次確認。搶救結束后，醫師應在6小時內據實補記醫囑。
3、對有疑問的醫囑，護士須核實無誤后方可執行。
4、凡需要下一班執行的臨時醫囑要做好交班，交接清楚。
�。ǘ╅L期醫囑：
1、長期醫囑由執行護士在長期醫囑執行單上填寫執行時間并簽名。
2、長期備用醫囑（PRN）：每次執行時應由醫師在臨時醫囑單上記錄醫囑內容，護士執行后在臨時醫囑單上記錄執行時間并簽名。
（三）臨時醫囑：
1、有效時間在24小時以內，護士應在限定時間內執行。對限定執行時間的臨時醫囑，應在限定時間內執行。即刻醫囑（ST）應在醫囑開出后立即執行。護士執行臨時醫囑后，必須在執行時間標記欄內注明執行的準確時間并簽全名。
2、臨時備用醫囑（SOS）：12小時內有效，護士執行后，必須填寫執行時間并簽全名，若未執行則由當班護士，用紅筆在此項醫囑欄內標注“未用”，并簽名。
3、藥物敏試結果記錄：陽性以紅筆作“+”標記；陰性以蘭筆作“—”標記，并簽名。
十、護理查房制度：
各級護理查房應充分體現“以病人為中心”的原則，按照護理程序的步驟進行，做好查房記錄。
（一）護理查房種類：護理查房包括管理查房、業務查房、教學查房。
1、管理查房重點查與護理相關的法律、法規、規章制度、常規的執行情況、護理單元的質量管理及節假日、夜班崗位職責的落實等。
2、業務查房主要包括疑難、危重、大手術、特殊個案及開展新業務、新技術等。
3、教學查房主要包括臨床護理教學計劃的組織與落實，對教學質量與效果進行評價。
�。ǘ┳o理查房的時間：護理部組織全院每季度1次、科護士長組織片區每兩月1次，護士長組織病房每月1次，節假日查房每日一次，夜班查房每周抽查2次以上。
（三）護理查房的要求：
1、查房前要做好充分準備，目的明確，查房病例具有代表性。
2、查房時應運用護理程序方法，采取多種形式，保證查房質量。
3、業務查房屬護理部、科室常規業務活動，以提高本科護理業務為主。
�。ㄋ模┕芾聿榉康馁Y料歸護理部，業務查房資料歸業務管理檔案中，教學查房資料歸教學管理檔案中。
十一、護理會診制度：
�。ㄒ唬┳o理會診范圍：凡在護理業務、技術方面存在疑難問題，本科室難以解決時，可請求他科或多科進行護理會診，共同分析、研究，提出解決措施。
�。ǘ┳o理會診要求：申請科室會診前應做好各種資料準備，會診時報告病情，做好會診記錄，會診后認真組織實施會診意見。
�。ㄈ┳o理會診種類：
1、科間會診：由本專業主管護師以上（含主管護師）人員書寫會診單，注明病人一般資料、護理會診理由等，經護士長簽字后送邀請科室。應邀護士應這主管護師以上（含主管護師）人員，一般于24小時內完成，急會診時應在會診單上注明“急會診”字樣，被邀請人員隨請隨到。
2、疑難病例會診：經過科內、科間仍不能解決，需進行院內大會診時，由申請科室護士長上報護理部，由護理部組織進行會診。
3、院外會診：由申請科室護士長填寫會診單，送交護理部，護理部負責與有關醫院聯系，安排會診。必要時可攜帶病歷或陪同病人到院外會診，也可將病歷寄發有關醫院，進行書面會診。
十二、護理病例討論制度：
�。ㄒ唬┳o理病例討論范圍：疑難、重大搶救、特殊、罕見、死亡等病例。
�。ǘ┳o理病例討論方法：護理部或科室定期或不定期舉行，形式采用科內與幾個相關科室聯合舉行。
（三）護理病例討論要求：
1、討論前明確目的，護士長或分管床位的護士準備好病人及相關資料，通知相關人員參加，做好發言準備。
2、討論會由護理部或護士長主持，分管床位護士匯報病人存在的護理問題、護理措施及效果，提出需要解決的問題。參加人員充分發表意見進行討論，討論結束后由主持從進行總結。
�。ㄋ模┳o理病例討論重點：
1、討論疑難、重大搶救、特殊病例：根據面臨的疑難、特殊問題及時分析、討論，提出護理方案，及時解決問題，提高護理技術水平。
2、討論罕見、死亡病例：結合病人情況，總結護理實踐的成功經驗，找出不足之處，不斷提高護理實踐能力。
3、病例討論應做好記錄，討論資料歸于業務技術管理檔案中，作為業務技術考核內容。
十三、消毒滅菌隔離制度：
（一）嚴格執行《醫院感染管理辦法》、《醫院消毒技術規范》及《傳染病管理法》等法規，并達到以下要求：
1、凡進入人體組織、無菌器官的器具與物品必須達到滅菌水平。
2、凡接觸皮膚、粘膜的醫療器械的器具與物品必須達到消毒水平。
3、各種用于注射、穿刺、采血等有創操作的醫療器具必須“一人一用一滅菌”。
4、一次性使用的醫療器械與器具應符合國家有關規定。一次性使用的醫療器械與器具不得重復使用，用后的一次性物品按《醫療廢物管理條例》處理。
�。ǘ┘訌娽t院感染重點部門的管理，包括感染疾病科、口腔科、手術室、供應室、重癥監護室、新生兒病房、產房、內鏡室、血液透析室、導管室、層流室、腸道門診、發熱門診等，并達到以下要求：
1、按照《醫院感染管理辦法》要求，對重點部門的醫院感染管理有相應的措施。
2、各部門對消毒滅菌效果檢測有原始記錄。
3、護理人員能正確掌握控制醫院感染的基本措施、標準預防、消毒隔離方法。
（三）護理人員嚴格執行無菌操作、消毒隔離制度、手衛生規范，并達到以下要求：
1、制定有無菌技術操作規程，護理人員嚴格按照規程進行。
2、消毒隔離制度與相關措施到位，人流、物流有明確的流程標識。
3、有手衛生規范并對護理人員進行培訓。凡接觸病人及操作前后均要進行衛生學洗手，接觸傳染病人按傳染病房刷手法。
�。ㄋ模┌凑找幎ǹ芍貜褪褂玫尼t療器材消毒或滅菌，達到以下要求：
1、建立有可重復使用的醫療器材消毒或滅菌制度、操作常規與合格的標識目錄與可使用范圍（器械、穿刺包、換藥碗、碘酒、酒精瓶、氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸機管道等），由供應室統一處理。
2、有醫院感染管理部門對可重復使用的醫療器材消毒或滅菌效果的定期與不定期監測的原始資料與記錄。
3、醫療器械的消毒滅菌合格率達100%。包內有化學指示卡，包外貼3M指示帶。無菌物品專室、專柜存放，每日檢查品名、有效期。無菌包一經打開不超過24小時；鋪無菌盤不超地4小時；無菌干罐持物鉗不超過4小時。
4、對監測不合格的醫療器械有處理程序與記錄。
�。ㄎ澹﹨f助醫院感染管理科進行各項監測，對監測中發現的問題及時分析、整改，并有記錄。
�。┳o理人員要加強自身防護，在班時必須穿工作衣、褲，著裝整齊；無菌操作時戴口罩、帽子；遵循“標準預防”原則，當接觸血液、體液或損傷之皮膚、黏膜或組織時，均應戴手套。
（七）病人安置的原則：感染與非感染病人應分室安置，同類感染病人相對集中，特殊感染病人單獨安置。傳染病與可疑傳染病要按傳染病常規隔離，傳染病人的各類污染物品與排泄物，嚴格按行消毒后排放的原則進行處理。
�。ò耍┎∪舜矄挝�、布類、用品、餐具、便器，做好“一人一用一消毒”，病人出院、轉科或死亡后進行終末處理。
（九）治療室、配餐室、病室、廁所等區域每日濕式清掃，拖布專用，標識明確，分類清洗，懸掛晾干，定期消毒。
�。ㄊ┽t療廢棄物分類收集處理，感染性醫療廢棄物置黃色塑料袋內，損傷性廢棄物置硬性容器內，標識清楚、交接登記，密閉運送、無害化處理。特殊感染性廢棄物放入指定容器中密封，焚燒處理。生活垃圾置黑色塑料袋內。
十四、護理缺陷管理制度：
�。ㄒ唬┳o理差錯事故管理與報告制度：
1、建立預防護理差錯、事故的防范措施，完善專項護理質量管理制度，如防各種導管脫落、跌傷、壓瘡等。
2、各科室建立差錯事故及不良事件登記本，對差錯事故發生的原因、經過、后果、當事人及處理均需詳細登記。護士長經常檢查、定期組織討論與總結。
3、嚴格執行護理差錯事故及不良事件報告制度，事件發生后，責任人應立即報告護士長，發生嚴重護理差錯事故時由護士長立即口頭報告科主任、科護士長、護理部及院級，24小時內上報書面材料。將差錯事故發生的原因分析、整改措施、處理意見上交護理部，不得延誤或隱瞞。
4、發生差錯、事故后要積極采取措施，以減少與消除不良后果，并指定熟悉全面情況的專人負責做好病人及家屬的思想工作。
5、發生嚴重差錯事故的有關各種記錄、檢驗報告及造成事故的藥品、血液、器械等均應妥善保存，不得擅自涂改或銷毀，并保留病人的標本，以備鑒定。
6、差錯事故及不良事件發生后，根據性質與情節，分別組織全科、全院有關人員進行討論，以提高認識，吸取教訓，改進工作，并確定事故性質，提出處理意見。
7、護理部定期組織分析差錯事故發生的原因，提出防范措施。
�。ǘ┳o理投訴管理制度：
1、護理投訴：凡醫療護理工作中，因服務態度、服務質量等引起病人或家屬不滿，并以書面或口頭方式反映到護理部或有關部門轉回護理部的意見。
2、護理部設專人接待護理投訴，建立投訴記錄本，認真記錄投訴事件的發生原因、分析、整改及效果。
3、接待投放人員要認真傾聽投訴者意見，耐心解釋，避免激化與引發新的沖突。
4、護理部接到投訴后，及時調查、核實，并反饋有關部門的護士長，所在科室應認真分析事發原因，及時總結經驗，接受教訓，及時整改。
5、投訴一經核實后，護理部應根據事件情節嚴重程度，予以相應的處理。
6、護理部每月在全院護士長會上總結、分析并制定相應措施，對全年無護理投訴的科室給予表揚及獎勵。
附：緊急封存病歷的程序：
1、病人及家司提出封存病歷要求后，醫護人員應及時向科主任、護士長匯報，同時上報醫務處，在醫患雙方在場的情況下進行病歷封存。
2、若發生在節假日、周末或夜間，直接通知院總值班備案，協助處理。
3、封存的病歷由醫務處保管，需要啟封時，必須有醫患雙方在場。
4、封存方法：將病歷裝入文件袋內，兩邊開口處貼上封條，注明年、月、日、時、分，由雙方簽字。
十五、護理新業務、新技術準入制度：
（一）護理新業務新技術：凡在近期在國內外醫學領域具有發展趨勢、在院內尚未開展與未使用的臨床護理新手段。
�。ǘ┳o理新業務新技術分級：按該項目的科學性、先進性、實用性、安全性將項目分為：國家、省、市、縣、院等級。
�。ㄈ┙⒆o理新業務新技術準入小組，根據國家法律法規與各項規章制度，制定管理制度。
（四）申報流程：由護理人員填寫申報表，科護士長及科主任簽意見后報護理部，護理部組織護理新業務新技術準入小組成員對該項目的先進性、可行性、科學性以及實施的安全性、有效性、效益性進行產學論證，對項目做出評估及準入決定，再報院領導小組批準。
�。ㄎ澹┡鷾屎蟮男聵I務新技術必須按計劃實施；實施前后要遵守操作規程，告知病人取得同意，保證病人安全，并有記錄。
�。┳o理新業務新技術準入小組定期檢查、考核計劃的落實，項目負責人階段性總結：驗收后的項目總結與論文交護理部存檔，建立新的護理常規與操作規程。
（七）新業務新技術推廣應用后不斷完善，積累資料。
護理工作核心制度 9
一、病房內收住患者應按感染與非感染性疾病分別收治，感染性疾病的患者在患者一覽表卡上做標記。
二、醫務人員進入感染患者房間，應嚴格執行相應疾病的消毒隔離劑防護措施，必要時穿隔離衣、戴手套等。
三、一般情況下，病房應定時開窗通風，每日2次。地面濕式清掃，必要時進行空氣消毒。發現明確污染時，應立即消毒。患者出院、轉院、轉科、死亡后均要進行終末消毒。
四、患者的衣服、被單每周更換一次。被血液、體液污染時及時更換，在規定地點清點更換下的衣物及床單用品。
五、醫護人員在診治護理不同患者前后，應洗手或用手快速消毒劑擦洗。
六、各種診療護理用品用后按醫院感染管理要求進行處理，特殊感染的'患者采用一次性用品，用后裝入黃色塑料袋內并粘貼標識，專人負責回收。
七、對特殊感染患者要嚴格限制探視及陪護人員，必要時穿隔離衣褲、戴口罩及帽子。
八、患者的餐具、便器固定使用，特殊感染患者的排泄物及剩余飯菜，按相關規定進行處理。
九、各個醫療廢物按規定收集、包裝、專人回收。
十、病房及衛生間的拖把等衛生清潔用具，要分開使用，且標記清楚。用后消毒液侵泡，并清洗后晾掛備用。
十一、患者的床頭柜用消毒液擦拭，做到一桌一巾，每日1—2次。病床濕式清掃，做到一床一巾，每日1—2次。
十二、重點部門：乳手術室、中心供應室、產房、重癥監護室（ICU、CCU、NICU等）、導管介入治療室、內鏡室、口腔科、透析室等執行相應部門的消毒隔離要求。
十三、特殊疾病和感染者按相關要求執行。
護理工作核心制度 10
一、凡屬復雜、疑難或跨科室和專業的`護理問題和護理操作技術，均可申請護理會診。
二、科間會診時，有要求會診科室的責任護士提出，護士長同意后填寫會診申請單，送至被邀請科室。被邀請科室接到通知后兩天內完成（急會診者應及時完成），并書寫會診記錄。
三、科內會診，由責任護士提出，護士長或主管護師主持，召集有關人員參加，并進行總結。責任護士負責匯總會診意見。
四、參加會診人員原則上應有副主任護師以上人員，或由被邀請科室護士長指派人員承擔。
五、集體會診者，由護理部組織，申請科室主管護師負責介紹患者的病情，并認真記錄會診意見。
護理工作核心制度 11
一、護理質量管理制度
1、成立由分管院長、護理部主任、護士長組成的護理質量管理委員會，負責全面督導、檢查。
2、負責制定各項質量檢查標準，定期組織檢查，發現問題及時反饋。
3、質量委員會成員定期召開會議，總結質量檢查中存在的問題，分析原因，提出改進措施并反饋到全體護士。
4、實行護理部、護士長二級質量管理，院質檢小組每月抽查兩次，護理部每月抽項查、每季全面查，并有記錄。
5、將質量檢查結果及時反饋給當事人及護理部，護理部全面總結后，以護理質量改進回復書的形式反饋給相應科室。
6、科室根據存在問題和反饋意見進行改進，并以質量改進回復書的形式匯報護理部，以達到持續改進的目的`。
7、護理工作質量檢查結果作為科室進一步質量改進的參考及護士長管理考核重點。
二、病房管理制度
1、病區在科主任領導下，護士長負責管理，病區工作人員協助管理。
2、保持病區整潔、舒適、安全、避免噪音，工作人員做到走路輕、關門輕、說話輕、操作輕。
3、統一病區陳設，室內物品和床位要擺放整齊，位置固定，精密貴重儀器有使用要求并專人保管，不得隨意變動。
4、定期對患者進行健康教育。定期召開患者座談會，征求意見，改進病區工作。
5、保持病區清潔整齊，布局有序，注意通風。
6、醫務人員必須按要求著裝，佩戴工作牌上崗。
7、患者必須著醫院患者服裝，攜帶必要生活用品。
8、護士全面負責保管病區財產、設備，并分別指派專人管理，建立賬目，定期清點，如有遺失及時查明原因，按規定處理。
9、病區內不得接待非住院患者，不會客。住院患者不得隨意離開病區，如需離開病區，必須寫請假條，經主管醫生或值班醫生同意后，方可離開病區。
10、患者被服、用具等按基數配給患者保管，收取一定的押金，出院結清手續后清點回收，如數退回押金。
三、搶救工作制度
1、危重患者的搶救工作，一般由科主任、正（副）主任醫師負責組織并主持搶救工作。科主任不在時，有職稱最高的醫師主持搶救工作，特殊病人或跨科協同搶救的病人應及時報請醫務科，以便組織有關科室共同進行搶救工作。
2、對危重病人不得有任何借口推遲搶救，必須全力以赴，分秒必爭，分工明確，緊密合作，各司其職，并做到嚴肅、認真、細致、準確，各種記錄及時全面。
3、搶救器材和藥品必須完備，定人保管、定位放置、定量儲存、定期檢查，用后及時補充。
4、工作人員必須熟練掌握各種器械、儀器的性能及使用方法，熟記搶救藥品的定位、用途、劑量、用法等，做到有條不紊、忙而不亂。
5、醫生未到前，護理人員應根據病情及時給氧、吸痰、測量生命體征、建立靜脈通路，行人工呼吸和心臟按壓、配血、止血等，并提供診斷依據。
6、搶救過程中嚴密觀察病情變化，對危重患者應就地搶救，待病情穩定后方可移動。
7、及時、正確執行醫囑，醫生下達口頭醫囑時，護士應當復誦一遍。搶救結束后，醫生應即刻據實補開醫囑。
8、對病情變化、搶救經過、各種用藥等應詳細、及時、正確記錄，因搶救患者未能及時書寫病歷的.，應當在搶救結束6小時內補記，并加以注明。
9、搶救結束后，做好登記和用品消毒工作。
四、分級護理制度
分級護理是指患者在住院期間，醫護人員根據患者病情和生活自理能力，確定并實施不同級別的護理，分為四個級別：特級護理、一級護理、二級護理和三級護理設有標記。臨床護士應實施與病情相適應的護理，保障患者安全，提高護理質量。 分級護理標準按衛生部頒發的《綜合醫院分級護理指導原則》為指導制定。 由醫師根據病情開啟護理等級醫囑，護士執行。 護士長及護士可根據病員病情變化及時與醫師聯系，提出合理建議。
護理工作核心制度 12
(一)醫療機構應建立三級醫師治療體系，實行主任醫師(或副主任醫師)、主治醫師和住院醫師三級醫師查房制度。
(二)主任醫師(副主任醫師)或主治醫師查房，應有住院醫師和相關人員參加。主任醫師(副主任醫師)查房每周至少2次;主治醫師查房每日至少1次。住院醫師對所管患者實行24小時負責制，實行早晚查房。
(三)病危、病重患者入院當日必須有上級醫師(主治醫師或副主任以上醫師)查房記錄。節假日及雙休日可由值班主治醫師代查房。
(四)對新入院患者，住院醫師應在入院8小時內查看患者，主治醫師應在48小時內查看患者并提出處理意見，主任醫師(副主任醫師)應在72小時內查看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導意見。
(五)查房前要做好充分的準備工作，如病歷、X光片、各項有關檢查報告及所需要的檢查器材等。查房時，住院醫師要報告病歷、目前病情、檢查化驗結果及提出需要解決的`問題。上級醫師可根據情況做必要的檢查，提出診治意見，并做出明確的指示。
(六)查房內容：
1、住院醫師查房，要求重點巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術后的'患者，同時巡視一般患者;檢查化驗報告單，分析檢查結果，提出進一步檢查或治療意見;核查當天醫囑執行情況;給予必要的臨時醫囑、次晨特殊檢查的醫囑;詢問、檢查患者飲食情況;主動征求患者對醫療、飲食等方面的意見。
2、主治醫師查房，要求對所管患者進行系統查房。尤其對新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進行重點檢查與討論;聽取住院醫師和護士的意見;傾聽患者的陳述;檢查病歷;了解患者病情變化并征求對醫療、護理、飲食等的意見;核查醫囑執行情況及治療效果。
3、主任醫師(副主任醫師)查房，要解決疑難病例及問題;審查對新入院、重危患者的診斷、診療計劃;決定重大手術及特殊檢查治療;抽查醫囑、病歷、醫療、護理質量;聽取醫師、護士對診療護理的意見;進行必要的教學工作;決定患者出院、轉院等。
護理工作核心制度 13
一、醫院成立由分管院長、護理部主任（副主任）、科護士長組成的護理質量管理委員會，負責全院護理質量管理目標及各項護理質量標準制定并對護理質量實施控制與管理。
二、護理質量實行護理部、科室、病區三級控制和管理。
1、病區護理質量控制組（級）：由2—3人組成，病區護士長參加并負責。按照質量標準對護理質量實施全面控制，及時發現工作中存在的問題與不足，對出現的質量缺陷進行分析，制定改進措施。檢查有登記、記錄并及時反饋，每月填寫檢查登記表及護理質量月報表報上一級質控組。
2、科護理質量控制組（И級）：由3—5人組成，科護士長參加并負責。每月有計劃的或根據科室護理質量的薄弱環節進行檢查，填寫檢查登記表及護理質量月報表報護理部控制組，對于檢查中發現的'問題及時研究分析，制定切實可行的措施并落實。
3、護理部護理質量控制組（Ш級）：由8—10人組成，護理部主任參加并負責。每月按護理質量控制項目有計劃、有目的、有針對性的對各病區護理工作進行檢查評價，填寫檢查登記表及綜合報表。及時研究、分析、解決檢查中發現的問題。每月在護士長會議上反饋檢查結果，提出整改意見，限期整改。
三、建立專職護理文書終末質量控制督察小組，由主管護師以上人員承擔負責全院護理文書質量檢查。每月對出院患者的體溫單、醫囑單、護理記錄單、手術護理記錄單等進行檢查評價，不定期到臨床科室抽查護理文書書寫質量，填寫檢查登記表上報護理部。
四、對護理質量缺陷進行跟蹤監控，實現護理質量的持續改進。
五、各級質控組每月按時上報檢查結果，科及病區于每月30日以前報護理部，護理部負責對全院檢查結果進行綜合評價，填寫報表并在護士長例會上反饋檢查評價結果。
六、護理部隨時向主管院長匯報全院護理質量控制與管理情況，每季度召開一次護理質量分析會，每年進行護理質量控制與管理總結并向全院護理人員通報。
七、護理工作質量檢查考評結果作為各級護理人員的考核內容。
護理工作核心制度 14
1、值班人員應嚴格遵照護理管理制度，服從護士長安排，堅守工作崗位，履行職責，保證各項治療護理工作準確及時地進行。
2、交班前，主班護士應檢查醫囑執行情況和危重病人護理記錄，重點巡視危重人和新人病人，在交班時安排好護理工作。
3、每班必須按時交接班，接班者提前
1 5 min到科室，閱讀護理記錄，交接物做到七不接(病人數不準、病情不清、床鋪不潔、病人皮膚不潔、管道不通、各項治療未完成以及物品數量不符不交接)。
4、值班者必須在交班前完成本班的各項記錄及本班的各項工作，處理好用物品，為接班者做好用物準備，如消毒敷料、試管、標本瓶、注射器、常備器械、被服等，以便于接班者工作。遇有特殊情況，必須做詳細交代，與接班者共同做好工作方可離去。
5、早交班時，由夜班護士報告病情，全體人員應嚴肅認真地聽取夜班交班扣之后由護士長帶領日夜班護士共同巡視病房，床邊交接病情及病房管理情況。
6、交班內容包括：
�、俨∪丝倲�，出入院、轉科、轉院、分娩、手術、死亡人數，以及新入院病人、搶救病人、大手術前后或有特殊檢查處理、有行為異常、自殺傾向的病人情變化及心理狀態。
�、卺t囑執行情況，重癥護理記錄，各種檢查標本采集及各種處置完成情況，未完成的`工作，應向接班者交代清楚。
③查看昏迷、癱瘓等危重病人有無壓瘡，以及基礎護理完成情況，各種導管和通暢情況。
�、苜F重、毒、麻、藥品及搶救藥品、器械、儀器的.數量、技術狀態等，全名。
7、交接班者共同巡視檢查病房是否達到清潔、整齊、安靜的要求及各項工作實情況。
8、其余班次除詳細交接班外，均應共同巡視病房，進行床邊交接班。
9、交班中如發現病情、治療、器械、物品交代不清，應立即查問。接班時如發現問題，應由交班者負責;接班后如因交班不清，發生差錯事故或物品遺失，應由接班者負責。
10、交班報告(護理記錄)應書寫要求字跡整齊、清晰，重點突出。護理記錄內容客觀、真實、及時、準確、全面、簡明扼要、有連貫性，運用醫學術語。進修護士或實習護士書寫護理記錄時，由帶教護士負責修改并簽名。最后交班與接班者雙方簽名。
護理工作核心制度 15
1、病房護士實行24小時值班制，堅守崗位，履行職責，保證各項治療護理工作準確及時地進行。
2、護士長參加晨間交接班，應重點巡視危重患者、手術患者及新患者，并安排護理工作。
3、按時交接班，財產清點。了解病房動態情況、患者病情、醫囑查對等。在接班者未接清楚之前，交班者不得離開崗位。
4、凡接班時，發現問題，應由交班者負責，接班后發現問題，則由接班者負責（如壓瘡）。
5、班班交接除詳細口頭、書面交接班外，均應共同巡視病房，進行床邊交接班。
6、各班次值班人員應給下一班做好必需用品的準備，履行十二不交不接： 附：十二不交不接
1、護士衣帽、儀表不整齊，不交不接。
2、本班工作未完成，不交不接。
3、應為下一班做好的準備工作沒做好，不交不接。
4、輸液和輸血不通暢，不交不接。
5、財產不清，不交不接。
6、各種引流不通暢，不交不接。
7、上一班及本班醫囑未查對，不交不接。
8、危重患者床單不整潔，不交不接。
9、搶救物品不全或破損，不交不接。
10、毒、麻、限制藥品基數不符，不交不接。
11、治療室、護士站不整潔，不交不接。
12、重點患者的'病情動態記錄不清，不交不接。
護理工作核心制度 16
1.各班護士應嚴格遵照護理管理制度，服從護士長安排，堅守崗位，履行職責，保證各項治療護理工作準確及時地進行。
2.交班前，當班責任護士應檢查醫囑執行情況和危重患者護理記錄，重點巡視危重患者和新入患者。
4.每班必須按時交接班，接班者提前15min到科室，交接患者、護理記錄、醫囑執行和物品(急救車等)。對患者情況和病情觀察、護理要交接清楚。
5.上一班責任護士必須在交接班前盡量完成本班各項護理工作，遇有特殊情況，必須做詳細交代，與接班者共同做好工作方可離去。
6.交接班時危重病人進行床邊交接。
7.交班內容包括：患者總數，出入院、轉科、轉院、分娩、手術、死亡人數，請假、外出人數，以及新入院、危重患者、搶救患者、大手術前后或有特殊檢查處理。
8.交班中如發現病情、治療、器械、物品交代不清，應立即查問。
9.書寫要求字跡整齊、清晰，重點突出。護理記錄內容客觀、真實、及時、準確、全面、簡明扼要、有連貫性，運用醫學術語。
護理工作核心制度 17
一、門診護理人員要熱愛本職工作，以高度的責任心和同情心對待病員。做到講文明禮貌、態度和藹，待病人如親人，全心全意為病人服務。
二、做好開診前的準備工作，維持好門診秩序，科學地組織安排病人就診。對老弱病殘及行動不便的病人，優先照顧就診。對危重及病情突變的病人配合醫師采取積極有效的搶救措施。
三、認真做好病人的`預檢分診工作，對傳染病人要按病種分類，安排隔離房間就診，以防交叉感染，診斷明確者轉傳染病醫院治療。
四、門診環境要做到清潔、整齊，做好病人的就診指導和衛生宣傳工作，利用各種形式，根據不同季節宣傳常見病、多發病的預防和治療知識，提高人民群眾的自我保健能力。
五、門診護理人員，要負責各種醫療器械及各種醫療用品的保管、維修和補充，以利于醫療護理工作的順利進行。下班前要整理好室內物品，關好水電開關及門窗，防止意外事故的發生。
六、認真執行各項規章制度和技術操作常規，刻苦鉆研業務、熟練掌握本科的各種護理操作技術，減少病人痛苦。
七、嚴格查對制度，嚴防差錯事故，做好交接班工作，提高護理質量。
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