護(hù)理工作核心制度（精選17篇）

　　在我們平凡的日常里，各種制度頻頻出現(xiàn)，制度具有合理性和合法性分配功能。那么什么樣的制度才是有效的呢？下面是小編精心整理的護(hù)理工作核心制度，希望能夠幫助到大家。

　　護(hù)理工作核心制度 1

　　一、醫(yī)囑執(zhí)行制度

　　1、護(hù)士應(yīng)遵醫(yī)囑為病人實施各種治療和護(hù)理。

　　2、值班護(hù)士必須認(rèn)真閱讀醫(yī)囑內(nèi)容，并確認(rèn)患者床號、姓名、住院號、藥名、濃度、劑量、次數(shù)、用法和時間再執(zhí)行。

　　3、各項醫(yī)囑處理和執(zhí)行后要寫明時間并簽全名，誰執(zhí)行誰簽名。

　　4、對所有靜脈用藥，每次用藥均需簽執(zhí)行時間和簽名（長期醫(yī)囑簽長期醫(yī)囑執(zhí)行單，臨時醫(yī)囑簽臨時醫(yī)囑單。）醫(yī)囑執(zhí)行單保留1個月。

　　5、對醫(yī)生下達(dá)的醫(yī)囑需不折不扣地執(zhí)行，如對醫(yī)囑有疑問，必須詢問清楚后方可執(zhí)行。

　　6、除緊急搶救危、急、重癥患者外，護(hù)士不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑。醫(yī)囑不全不執(zhí)行、醫(yī)囑不清不執(zhí)行、用藥時間劑量不準(zhǔn)確不執(zhí)行、自備藥物醫(yī)囑不執(zhí)行。

　　7、護(hù)士在搶救時執(zhí)行口頭醫(yī)囑，應(yīng)向醫(yī)生復(fù)述一遍，雙方確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行，并認(rèn)真記錄搶救時執(zhí)行口頭醫(yī)囑的藥物、名稱、劑量、用法及各項緊急處置的內(nèi)容和時間，保留用過的藥品安瓿，事后由醫(yī)護(hù)雙方進(jìn)行確認(rèn)核查后方可棄去。搶救結(jié)束后及時督促醫(yī)生補(bǔ)開醫(yī)囑。

　　8、執(zhí)行醫(yī)囑時必須按查對要求認(rèn)真核對，在醫(yī)囑執(zhí)行單上打“√”簽名并注明時間。臨時醫(yī)囑執(zhí)行后在醫(yī)囑單上立即簽全名并注明實際執(zhí)行時間。

　　附1：要求

　　1、常規(guī)醫(yī)囑一般在上午10am前開出，要求層次分明，內(nèi)容清楚。

　　2、醫(yī)護(hù)人員對患者的一切處置必須開寫醫(yī)囑，不得口頭吩咐（對患者緊急搶救時可先處理，后補(bǔ)開醫(yī)囑）。

　　3、開寫醫(yī)囑應(yīng)字跡清楚、整潔、意義明確、完整、不得隨意涂改，不用的醫(yī)囑用紅筆寫明“取消”字樣以示停用，開寫、執(zhí)行和“取消”醫(yī)啊一律注明時間和簽全名。

　　4、書寫檢查、治療、飲食、護(hù)理常規(guī)等醫(yī)囑一律用中文。

　　5、患者進(jìn)行手術(shù)或轉(zhuǎn)科時，術(shù)前醫(yī)囑或原科醫(yī)囑一律停止，在醫(yī)囑單上以紅筆劃一橫線，以示截止，重新開寫術(shù)后醫(yī)囑和轉(zhuǎn)科后醫(yī)囑。

　　6、醫(yī)生開寫特殊醫(yī)囑后，應(yīng)向值班護(hù)士口頭交代清楚。

　　7、護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑時須經(jīng)二人認(rèn)真核對。每班核對醫(yī)囑，并簽名。每周全面核對醫(yī)囑一次。

　　二、護(hù)理值班、交接班制度

　　（一）交班前整理好所用物品，保持治療室、護(hù)士站清潔，做好交班準(zhǔn)備。接班者提前10—15分鐘到科室，當(dāng)面清點藥品、醫(yī)療物品、器械、約束帶、病區(qū)鑰匙等。閱讀交接班報告和護(hù)理記錄單。做到七不接（病人數(shù)不準(zhǔn)、病情不清、床鋪不潔、病人皮膚不潔、管道不通、各項治療未完成以及物品數(shù)量不符不交接）。

　　1、值班制度

　　①護(hù)士必須實行24小時連續(xù)的輪班制，嚴(yán)格遵守醫(yī)院規(guī)定的工作時數(shù)與護(hù)士長排班制度，不擅自調(diào)班，不得脫崗。

　　②值班護(hù)士必須堅守崗位，嚴(yán)守勞動紀(jì)律，做到“四輕”（說話輕、走路輕、操作輕、開關(guān)門輕）、“十不”（不擅自離崗?fù)獬觥⒉贿`反護(hù)士儀表規(guī)范、不帶私人用物入工作場所、不在工作場所內(nèi)吃東西、不做私事、不打瞌睡、不閑聊、不開手機(jī)、不與患者及探陪人員爭吵、不接受患者饋贈、不利用工作之便謀私利）。

　　③每天晨會集體交接班，全體醫(yī)護(hù)人員參加。夜班護(hù)士詳細(xì)報告危重及新入院患者的病情、診斷及護(hù)理等有關(guān)事項。護(hù)士長做總結(jié)，扼要布置當(dāng)天的工作。

　　④集體交班后，由護(hù)士長帶領(lǐng)接班者共同巡視病房，對危重患者、“三防”患者、約束患者、新入院患者以及有特殊情況的患者進(jìn)行床頭交接班。早交班時，由夜班護(hù)士報告病情，全體人員應(yīng)嚴(yán)肅認(rèn)真地聽取夜班交班報告。之后由護(hù)士長帶領(lǐng)日夜班護(hù)士共同巡視病房，床邊交接病情及病房管理情況，要求做到三清：交班本上要寫清、口頭要講清、病人床頭要看清。

　　2、交班內(nèi)容

　　患者的診斷、防范重點、病情變化、心理狀況、個人衛(wèi)生、特殊檢查、治療患者的準(zhǔn)備工作及注意事項。當(dāng)天患者的總數(shù)、新入院、出院、請假出院、病危、死亡、轉(zhuǎn)科（院）等及急救藥品器械、特殊治療和特殊標(biāo)本的留取等。交班中如發(fā)現(xiàn)病情、治療、器械、物品交代不清，應(yīng)立即查問。接班時如發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)由交班者負(fù)責(zé)；接班后如因交班不清，發(fā)生差錯事故或物品遺失，應(yīng)由接班者負(fù)責(zé)。

　　交班報告（護(hù)理記錄）應(yīng)書寫要求字跡整齊、清晰，重點突出。護(hù)理記錄內(nèi)容客觀、真實、及時、準(zhǔn)確、全面，簡明扼要、有連貫性，運用醫(yī)學(xué)術(shù)語，實習(xí)護(hù)士書寫護(hù)理記錄時，由帶教護(hù)士負(fù)責(zé)修改并簽名。

　　3、交班方法

　　（一）文字交接：每班書寫護(hù)理記錄單，進(jìn)行交班。

　　（二）床頭交接：與接班者共同巡視病房，重點交接危重患者、“三防”患者、約束患者、新入院患者及特殊情況的患者。

　　（三）口頭交接：一般患者采取口頭交接。

　　六、未交接清楚前，交班者不得離開崗位，因交接不清所出現(xiàn)的問題由接班者負(fù)責(zé)。

　　三、查對制度

　　（一）醫(yī)囑查對制度

　　1、處理醫(yī)囑，應(yīng)做到班班查對。

　　2、處理醫(yī)囑者及查對者，均須簽全名。

　　3、臨時醫(yī)囑執(zhí)行者，要記錄執(zhí)行時間并簽全名。對有疑問的醫(yī)囑，須向有關(guān)醫(yī)師詢問清楚后方可執(zhí)行。

　　4、搶救患者時，醫(yī)師下達(dá)口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須復(fù)誦遍，然后執(zhí)行，并保留用過的空藥瓶，經(jīng)兩人核對后，方可棄去。

　　5、整理醫(yī)囑單后，必須經(jīng)第二人對。

　　6、護(hù)士長每周總查對醫(yī)囑一次。

　　（二）服藥、注射、處置查對制度

　　1、服藥、注射、處置前必須嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對”制度（即擺藥后查，服藥、注射處置前、中、后查；對床號、姓名、藥品、劑量、濃量、時間、用法、藥品有效期）。

　　2、備藥前檢查藥品質(zhì)量、水劑、片劑注意有無變質(zhì)，藥瓶、針劑有無裂痕。有效期和批號如不符合要求或標(biāo)簽不清者，不得使用。

　　3、擺藥后須經(jīng)第二人核對后方可執(zhí)行。

　　4、易致過敏藥品，給藥前應(yīng)詢問有無過敏史。使用毒麻、精神性藥品時，要經(jīng)過反復(fù)核對，用后保留藥瓶。給多種藥物時，要注意配伍禁忌。

　　5、發(fā)藥、注射時，患者如提出疑問，應(yīng)及時查對，無誤時方可執(zhí)行。

　　四、護(hù)理查房制度

　　一、護(hù)理查房分為護(hù)理部主任查房、科護(hù)士長查房和病區(qū)護(hù)士長查房，其內(nèi)容包括行政查房、業(yè)務(wù)查房、教學(xué)查房和專題查房。

　　二、護(hù)理部主任查房

　　1、行政查房

　　護(hù)理部主任每日深入臨床，定期或不定期組織護(hù)理查房，檢查護(hù)理規(guī)章制度、勞動紀(jì)律、無菌技術(shù)操作、崗位責(zé)任制的執(zhí)行及落實情況等。以優(yōu)質(zhì)護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理、專科護(hù)理、危重癥護(hù)理、護(hù)理文書、消毒隔離等為主要查房內(nèi)容，解決臨床護(hù)理中存在的問題，并記錄查房結(jié)果。

　　2、業(yè)務(wù)查房

　　每月進(jìn)行專科護(hù)理業(yè)務(wù)大查房一次，重點對疑難危重患者進(jìn)行查房，事先通知病區(qū)護(hù)士長查房內(nèi)容。查房時由責(zé)任護(hù)士簡要報告病史、診斷、護(hù)理問題、治療、護(hù)理措施及所需要解決的問題。查房完畢進(jìn)行討論，根據(jù)討論結(jié)果修訂護(hù)理計劃和措施，并做好記錄。

　　3、專題查房

　　根據(jù)護(hù)理質(zhì)量薄弱環(huán)節(jié)或某一個專題進(jìn)行查房，通過討論分析，統(tǒng)一認(rèn)識，達(dá)到提高護(hù)理質(zhì)量的目的。

　　三、科護(hù)士長查房

　　1、行政查房

　　科護(hù)士長每日上午巡視病房，查病房秩序和護(hù)士崗位責(zé)任制執(zhí)行情況。以優(yōu)質(zhì)護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理、專科護(hù)理、重病護(hù)理、護(hù)理文書、消毒隔離等為主要內(nèi)容，重點解決護(hù)理工作中存在的問題，并記錄查房結(jié)果。

　　2、業(yè)務(wù)查房

　　每兩周組織一次專科護(hù)理業(yè)務(wù)查房，方法同護(hù)理部主任查房的要求。

　　3、專題查房

　　根據(jù)科室護(hù)理質(zhì)量薄弱環(huán)節(jié)或某一個專題進(jìn)行查房。

　　四、病區(qū)護(hù)士長查房

　　1、行政查房

　　護(hù)士長每日隨時巡視病房，查各班護(hù)士職責(zé)履行情況、勞動紀(jì)律、無菌操作規(guī)程等執(zhí)行情況。重點查優(yōu)質(zhì)護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理、專科護(hù)理、重病護(hù)理、護(hù)理文書、消毒隔離等，并記錄查房結(jié)果。

　　2、業(yè)務(wù)查房

　　每兩周組織一次護(hù)理業(yè)務(wù)查房，重點查疑難病例、危重患者及開展的新業(yè)務(wù)等，由護(hù)士長進(jìn)行總結(jié)，指出存在問題進(jìn)行必要的指導(dǎo)，并做好查房記錄。

　　3、教學(xué)查房

　　由臨床總帶教老師根據(jù)本專業(yè)教學(xué)大綱的要求，選擇病區(qū)典型病例為查房對象。由護(hù)士介紹病例，責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)補(bǔ)充，總帶教老師進(jìn)行護(hù)理體檢，并與患者或家屬進(jìn)行交流，對所查患者的護(hù)理方案、護(hù)理措施、護(hù)理效果進(jìn)行評價，分析指導(dǎo)疾病涉及的相關(guān)知識、前沿信息，最后由護(hù)士長做總結(jié)。

　　4、專題查房

　　護(hù)士長根據(jù)病區(qū)護(hù)理質(zhì)量薄弱環(huán)節(jié)或某一個專題進(jìn)行查房。

　　5、參加醫(yī)生查房

　　病區(qū)護(hù)士長或責(zé)任護(hù)士應(yīng)每周參加科主任或主治醫(yī)師查房，以便了解患者病情，并聽取對護(hù)理工作的意見。

　　五、護(hù)理會診制度

　　一、凡屬復(fù)雜、疑難或跨科室和專業(yè)的護(hù)理問題和護(hù)理操作技術(shù)，均可申請護(hù)理會診。

　　二、會診類型

　　1、科內(nèi)會診：由責(zé)任護(hù)士提出，護(hù)士長或主管護(hù)師主持，召集有關(guān)人員參加，責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)匯總會診意見，記錄于護(hù)理記錄單。

　　2、科間會診：需要其他科室協(xié)助診療患者時，應(yīng)進(jìn)行科間會診。會診由責(zé)任護(hù)士提出并書寫會診單，會診單送達(dá)被邀請科室，被邀請科室派中級或高級職稱護(hù)師前往會診。

　　3、科間急會診：急需其他科室協(xié)助診治的急危重癥患者，由責(zé)任護(hù)士或值班護(hù)士提出急會診請求，并通知護(hù)士長，同時電話通知相關(guān)科室。相關(guān)科室在接到急會診電話通知后，派出中級或高級職稱護(hù)師會診。

　　4、科間點名會診：患者病情需要其他專科的某位護(hù)師會診時，由責(zé)任護(hù)師提出并與被點名會診的護(hù)師聯(lián)系同意后，填寫會診單，會診單內(nèi)寫出邀請護(hù)師的姓名，被邀請的護(hù)師前往會診。

　　5、全院會診：病情疑難復(fù)雜需要多學(xué)科協(xié)作、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者可舉行全院會診。全院會診由護(hù)士長提出，護(hù)理部協(xié)調(diào)。會診科室將會診患者的病例摘要、會診目的和邀請人員報告護(hù)理部，由護(hù)理部通知有關(guān)科室護(hù)師參加。

　　6、遠(yuǎn)程會診：應(yīng)下級醫(yī)院要求，上級醫(yī)院可安排相關(guān)專科的中級或高級職稱護(hù)師，應(yīng)用電子視頻對下級醫(yī)院的患者進(jìn)行網(wǎng)上會診。

　　7、院外會診：根據(jù)患者病情需要，醫(yī)院可邀請院外護(hù)理專家會診或派本院護(hù)理人員到院外會診，院外會診需有邀請函，經(jīng)護(hù)理部同意，按要求辦理相關(guān)手續(xù)后進(jìn)行會診。必要時可攜帶病歷或陪同病人到院外會診，也可將病歷寄發(fā)有關(guān)醫(yī)院，進(jìn)行書面會診。

　　三、會診要求

　　1、會診護(hù)師應(yīng)具備中級或高級職稱，會診時由責(zé)任護(hù)士陪同、值班期間可由值班護(hù)士陪同查看患者和介紹病情，聽取會診意見。會診后由會診護(hù)師在會診單內(nèi)填寫會診意見、會診日期、簽名并標(biāo)注職稱。急會診時簽署的會診時間應(yīng)具體到分鐘。

　　2、申請科室會診前應(yīng)做好各種資料準(zhǔn)備，會診時報告病

　　情，做好會診記錄，會診后認(rèn)真組織實施會診意見。

　　四、會診管理

　　1、科間會診和科間點名會診的會診單，由病區(qū)安排人員通知相關(guān)科室或病區(qū)，科間會診和科間點名會診在48小時內(nèi)完成。

　　2、科間急會診電話通知時，通知人和接話人互報姓名和通話完成時間，會診單上須標(biāo)注“急”字和會診邀請時間，被邀科室派出護(hù)理人員應(yīng)在15分鐘內(nèi)到達(dá)病區(qū)進(jìn)行會診。

　　3、院外會診參照衛(wèi)生部《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》（衛(wèi)生部42號令）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　五、會診記錄

　　1、會診前均需在護(hù)理記錄單上寫明邀請會診的日期、時間和科室名稱。

　　2、會診單使用黑筆填寫，申請人在會診單上填寫患者相關(guān)信息，并簽名；會診人員在會診單上填寫會診意見，并簽名；急會診應(yīng)注明會診時間，具體到分鐘。會診單應(yīng)放入病歷，會診意見的執(zhí)行情況記錄于護(hù)理記錄單內(nèi)。

　　六、分級護(hù)理制度（精神科）

　　一、特級護(hù)理

　　（一）分級依據(jù)

　　1、精神障礙伴有嚴(yán)重軀體疾病，病情危重，隨時可能危及生命需要進(jìn)行搶救的患者。

　　2、因藥物中毒而導(dǎo)致意識障礙，或伴有多器官功能衰竭的患者。

　　3、譫妄狀態(tài)或昏迷、癲癇發(fā)作的患者。

　　4、嚴(yán)重的精神藥物副反應(yīng)（如急性粒細(xì)胞減少、惡性綜合癥、嚴(yán)重藥物過敏等）病情危重，隨時可能危及生命的患者。

　　5、自殺未遂或嚴(yán)重外傷，生命體征不穩(wěn)定的患者。

　　6、有嚴(yán)重的自殺/自傷、攻擊、出走、極度行為紊亂，風(fēng)險評估得分為重度的患者；自殺、攻擊、出走，日常生活能力評定（Barthel指數(shù)量表）為中度以上的患者。

　　（二）護(hù)理要點

　　1、住重癥監(jiān)護(hù)室，24小時集中管理，不脫離視線。進(jìn)行護(hù)理風(fēng)險評估，制定與實施護(hù)理計劃，設(shè)立警示標(biāo)識。

　　2、病情危重需住搶救室的患者，專人護(hù)理，嚴(yán)密觀察病情變化，根據(jù)醫(yī)囑監(jiān)測生命體征，記錄出入水量。

　　3、有嚴(yán)重的自殺/自傷、攻擊、出走、極度行為紊亂的患者，勸說無效時遵醫(yī)囑實施保護(hù)性約束或隔離措施。

　　4、根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護(hù)理及專科護(hù)理，落實各項治療、護(hù)理措施，防止并發(fā)癥。

　　5、實施患者安全保護(hù)措施，保持患者的舒適和功能體位。

　　6、患者外出治療、檢查有專人陪同。

　　7、實施床旁交接班，每班監(jiān)測生命體征一次，書寫護(hù)理記錄；住搶救室者書寫特護(hù)記錄單。

　　8、開窗通風(fēng)2次/日，防止院內(nèi)感染。二、一級護(hù)理

　　（一）分級依據(jù)

　　1、有自殺/自傷、攻擊、出走行為，風(fēng)險評估得分為中度以上的患者。

　　2、興奮躁動、行為紊亂或有木僵、拒食、拒藥、治療不合作的患者。

　　3、伴有軀體疾病需嚴(yán)格臥床休息，日常生活自理能力（Barthel指數(shù)量表）評定為中度以上的患者。

　　4、嚴(yán)重的精神藥物副反應(yīng)需密切觀察的患者。

　　5、有癲癇發(fā)作史需要密切觀察的患者。

　　（二）護(hù)理要點

　　1、安置于重癥監(jiān)護(hù)室或重點病室內(nèi)，限制活動范圍，24小時集中管理，每15—30分鐘巡視一次。

　　2、密切觀察病情，制定與實施護(hù)理計劃；設(shè)立警示標(biāo)識。

　　3、對嚴(yán)重自殺/自傷、攻擊行為的患者，勸說無效時遵醫(yī)囑實施保護(hù)性約束。做好約束記錄。

　　4、根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護(hù)理及專科護(hù)理，落實各項治療、護(hù)理措施，防止并發(fā)癥。

　　5、實施患者安全保護(hù)措施，保持患者的舒適和功能體位。

　　6、患者外出治療、檢查有專人陪同。

　　7、做到床旁交接班，及時做好病情監(jiān)護(hù)記錄。

　　8、開窗通風(fēng)2次/日，防止院內(nèi)感染。

　　三、二級護(hù)理

　　（一）分級依據(jù)

　　1、原一級護(hù)理，經(jīng)治療病情穩(wěn)定，無明顯的自殺/自傷、攻擊、出走等行為，但仍需密切觀察的患者。

　　2、年老體弱或伴有軀體疾病，生活能自理或需協(xié)助的患者。

　　3、無精神病性癥狀的心身疾病患者。

　　（二）護(hù)理要點

　　1、安置在一般病室。

　　2、每30分鐘（開放病房每1小時）巡視患者一次，觀察病情及治療反應(yīng)。

　　3、遵醫(yī)囑實施各項治療和護(hù)理措施，做好基礎(chǔ)護(hù)理及專科護(hù)理。

　　4、實施個性化健康教育和心理護(hù)理，鼓勵患者參加工娛療及康復(fù)訓(xùn)練活動。

　　5、以半開放式管理為主，生活用品由患者自行管理。參加戶外活動時由工作人員陪同。

　　6、開窗通風(fēng)2次/日，防止院內(nèi)感染。

　　7、做好出院前指導(dǎo)。

　　四、三級護(hù)理

　　（一）分級依據(jù)

　　經(jīng)治療精神癥狀緩解、病情穩(wěn)定，處于恢復(fù)期或待出院的患者。

　　（二）護(hù)理要點

　　1、安置在康復(fù)病室，酌情實施開放管理。

　　2、每1—2小時巡視一次，觀察病情，了解患者的心理狀態(tài)；遵醫(yī)囑實施各項治療和護(hù)理措施。

　　3、實施個性化健康教育和心理護(hù)理，鼓勵患者參加工娛療活動和各項康復(fù)訓(xùn)練。

　　4、開窗通風(fēng)2次/日，防止院內(nèi)感染。

　　5、做好出院指導(dǎo)。

　　七、危重病人搶救制度

　　一、科室或病區(qū)成立以科主任、護(hù)士長為領(lǐng)導(dǎo)的搶救小組，負(fù)責(zé)本科室（病區(qū)）急、危重癥患者的搶救護(hù)理工作。

　　二、建立危重患者搶救登記本，登記各項內(nèi)容要準(zhǔn)確清楚。

　　三、定期對護(hù)理人員進(jìn)行急救知識及技能的培訓(xùn)，提高急救能力和技術(shù)水平。搶救時必須做到人員到位，分工明確，密切配合，聽從指揮，堅守崗位，動作敏捷，操作規(guī)范，分秒必爭。

　　四、搶救物品配備符合專業(yè)規(guī)定要求，搶救藥品根據(jù)專科需要配備種類和數(shù)量。做到每日核對，班班交接，每周全面清點2次。

　　五、各種急救藥品、物品應(yīng)做到“五定”：定數(shù)量品種、定點放置、定專人管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。搶救物品不準(zhǔn)任意挪用或外借，必須處于應(yīng)急完好狀態(tài)，做到賬物相符。無菌物品須注明滅菌日期，保證在有效期內(nèi)使用。所有物品及藥品用后及時補(bǔ)充。

　　六、護(hù)理人員必須熟練掌握各種搶救預(yù)案、搶救技術(shù)和護(hù)理常規(guī)，確保搶救工作順利進(jìn)行。

　　七、當(dāng)病人出現(xiàn)生命危險時，醫(yī)生未到前，護(hù)士應(yīng)根據(jù)病情給予力所能及的搶救措施，如及時給氧、吸痰、測量血壓、建立靜脈通道，進(jìn)行人工呼吸和心臟按壓。

　　八、參加搶救人員必須分工明確，緊密配合，聽從指揮，堅守崗位，嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度和各種疾病的搶救規(guī)程。

　　九、搶救過程中嚴(yán)密觀察病情變化，對危重的病人應(yīng)就地?fù)尵龋�待病情穩(wěn)定后方可撒動。

　　十、嚴(yán)密觀察患者病情變化，及時準(zhǔn)確填寫護(hù)理記錄單，記錄內(nèi)容完整、準(zhǔn)確。

　　十一、嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和查對制度，正確執(zhí)行醫(yī)囑。建立口頭醫(yī)囑登記本，口頭醫(yī)囑要求準(zhǔn)確清楚，護(hù)士執(zhí)行前必須復(fù)述一遍，確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行，并保留安瓿（或包裝）以備事后查對。口頭醫(yī)囑先登記在口頭醫(yī)囑登記本上，于搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記。

　　十二、搶救結(jié)束后及時清理各種用物，醫(yī)療廢物進(jìn)行分類，按規(guī)定進(jìn)行處理。

　　十三、認(rèn)真做好搶救患者的各項基礎(chǔ)護(hù)理及專科護(hù)理，落實安全管理措施，減少并發(fā)癥，預(yù)防不良事件的發(fā)生，確保患者安全。

　　八、護(hù)理安全（不良）事件上報管理制度

　　一、護(hù)理安全（不良）事件是指與常規(guī)治療護(hù)理所產(chǎn)生的預(yù)期結(jié)果不相符合的非正常事件。

　　二、護(hù)理安全（不良）事件包括給藥錯誤、識別患者錯誤、輸血錯誤、輸液反應(yīng)、院內(nèi)壓瘡、跌倒、墜床、管道脫落/拔出、誤吸/窒息、藥物外滲、燙傷/燒傷、運輸途中發(fā)生病情變化、走失、自殺、猝死、咽入異物、意外傷害（針傷、銳器傷、劃傷）、溫度計斷裂/咬破、火災(zāi)、蓄意破壞、醫(yī)療器械故障等。

　　三、實行非懲罰性護(hù)理安全（不良）事件報告制度，積極倡導(dǎo)護(hù)理人員主動報告，建立主動報告激勵機(jī)制，對主動發(fā)現(xiàn)與及時報告不良事件和隱患的護(hù)理人員要有獎勵的政策和保護(hù)報告人的具體措施。

　　四、各護(hù)理單元應(yīng)建立護(hù)理安全（不良）事件登記本，按規(guī)定詳細(xì)記錄護(hù)理不良事件的種類及發(fā)生經(jīng)過，并及時向上級主管部門報告。

　　五、護(hù)理安全（不良）事件上報實行電話、短信、表格等多途徑上報。

　　六、對已經(jīng)發(fā)生的護(hù)理安全（不良）事件，各病區(qū)要及時向上級護(hù)理主管部門呈報，呈報流程：病區(qū)－→大科護(hù)士長－→護(hù)理部。接到報告的上級護(hù)理管理人員必須及時親臨現(xiàn)場，進(jìn)行深入細(xì)致的調(diào)查，了解情況，分析原因，給予現(xiàn)場指導(dǎo)。

　　七、發(fā)生護(hù)理不良事件后，對有關(guān)的實物如標(biāo)本、藥品、器械、用具等應(yīng)按規(guī)定妥善規(guī)范保管，不得銷毀、轉(zhuǎn)移或涂改。對疑似輸液、輸血、藥物引起的不良反應(yīng)事件，護(hù)患雙方應(yīng)共同對現(xiàn)場實物進(jìn)行封存、簽名或蓋章，嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療事故處理條例》的有關(guān)規(guī)定。

　　八、對于可能發(fā)生的護(hù)理安全（不良）事件，要制定預(yù)防措施。對于已經(jīng)發(fā)生的護(hù)理安全（不良）事件，要及時采取針對性補(bǔ)救措施，將事件的危害程度降至最低。對疑似嚴(yán)重護(hù)理安全（不良）事件，各級護(hù)理人員要在24小時內(nèi)及時逐級匯報。

　　九、對于緩報、瞞報、謊報護(hù)理安全（不良）事件的單位和個人，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)要嚴(yán)肅處理，并追究當(dāng)事者責(zé)任；涉及法律法規(guī)的，依照法律程序處理。

　　十、護(hù)理部應(yīng)建立護(hù)理安全（不良）事件信息庫，定期對護(hù)理安全（不良）事件進(jìn)行統(tǒng)計分析，對高發(fā)生和危害程度高的安全（不良）事件，及時對全院人員進(jìn)行匿名通報，提出整改措施，進(jìn)行全院培訓(xùn)。

　　十一、醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理委員會定期對不良事件進(jìn)行討論分析，召開護(hù)理安全（不良）事件分享會，從中汲取教訓(xùn)，持續(xù)改進(jìn)安全措施，保障患者安全。

　　九、護(hù)理安全管理制度

　　一、護(hù)理人員應(yīng)提高安全意識，出入病區(qū)、治療室、辦公室、餐廳隨時關(guān)門落鎖，鑰匙隨時攜帶，一旦遺失立即報告護(hù)士長組織查找，嚴(yán)防落入患者手中。

　　二、對評估有自殺、自傷、傷人、外逃等危險行為的`患者及保護(hù)性約束患者設(shè)立警示標(biāo)識，重點監(jiān)護(hù)，做到床旁交接班。

　　三、患者外出檢查、活動時，認(rèn)真清點人數(shù)，合理安排護(hù)理人力。

　　四、患者洗澡時，應(yīng)有專人負(fù)責(zé)，嚴(yán)防燙傷、摔傷或其他意外。

　　五、按照分級護(hù)理要求定時巡視，白天重點關(guān)注留在病室的二級患者，夜間對蒙頭睡覺、上衛(wèi)生間等患者及時查看，嚴(yán)防意外。

　　六、每周進(jìn)行安全檢查一次，內(nèi)容包括收集危險物品、核心制度執(zhí)行情況、護(hù)理人員責(zé)任心及安全意識、重癥患者的護(hù)理、環(huán)境安全等。

　　七、病區(qū)的急救藥品、器械、設(shè)備專人管理，定期檢查、維護(hù)，隨時處于備用狀態(tài)。

　　八、認(rèn)真落實給藥制度，服藥時雙人核對，看服到口，不咽不走，嚴(yán)防患者扔藥、藏藥。

　　九、進(jìn)行一切治療操作時，嚴(yán)格執(zhí)行查對制度。

　　十、護(hù)理文書書寫制度

　　1、臨床護(hù)理文書是指護(hù)士在臨床護(hù)理活動過程中形成的全部文字、符號、圖表等資料的總和，是護(hù)士觀察、評估，判斷患者問題，以及為患者護(hù)理問題而執(zhí)行醫(yī)囑、護(hù)囑或?qū)嵤┳o(hù)理行為的記錄，有利于保護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，減少醫(yī)療糾紛。臨床護(hù)理文書包括醫(yī)囑單、護(hù)囑單、護(hù)理記錄單等。

　　2、護(hù)士書寫護(hù)理記錄要符合衛(wèi)健委和廣東省衛(wèi)生廳的要求。

　　3、護(hù)理記錄是護(hù)士對住院患者在整個住院期間的病情觀察、采取的治療護(hù)理措施及護(hù)理效果的記錄。臨床護(hù)士使用表格式護(hù)理記錄單為臨床科室內(nèi)所有患者提供護(hù)理記錄。重癥監(jiān)護(hù)病房的護(hù)士使用危重癥監(jiān)護(hù)單進(jìn)行記錄。內(nèi)容包括生命體征、出入量、根據(jù)患者病情和護(hù)理需要而提出的觀察、護(hù)理重點項目及特殊情況記錄等。必要時可以選擇使用“專科護(hù)理單”或者在“護(hù)理記錄單”上體現(xiàn)為防范護(hù)理風(fēng)險而為患者采取的護(hù)理評估及護(hù)理措施的內(nèi)容。

　　4、護(hù)理記錄單的書寫應(yīng)該客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、動態(tài)、完整，規(guī)范，反映護(hù)理里工作的連續(xù)性。不重復(fù)記錄，護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容書寫，文字工整、字跡清晰、表述準(zhǔn)確、語句通暢、標(biāo)點正確、簡明扼要。

　　5、病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線畫在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

　　6、護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫或無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

　　7、護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆書寫，體溫單中體溫、脈搏曲線的繪畫用藍(lán)色及紅色。

　　8、護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)明確權(quán)限和職責(zé)，由執(zhí)行者簽全名并負(fù)責(zé)。實習(xí)期或試用期護(hù)士書寫的護(hù)理記錄，由持有護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證并注冊的護(hù)士審閱簽名后方可生效。進(jìn)修護(hù)士由護(hù)理部根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況作出認(rèn)定后方可書寫護(hù)理記錄；認(rèn)定前，進(jìn)修護(hù)士書寫的護(hù)理記錄必須由本院執(zhí)業(yè)護(hù)士修改并簽名。

　　9、護(hù)理文書書寫要體現(xiàn)護(hù)理行為的科學(xué)性、規(guī)范性，要體現(xiàn)護(hù)理專業(yè)自身的特點、專業(yè)內(nèi)涵和發(fā)展水平；重點記錄患者病情發(fā)展變化和醫(yī)療護(hù)理全過程及治療護(hù)理效果。

　　10、調(diào)整護(hù)理文書書寫的時間。護(hù)理記錄不是交接班記錄，不應(yīng)在交接班時間書寫。護(hù)理文書寫應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)“適時性”，即在完成護(hù)理觀察、評估或措施后即刻書寫，隨時做隨時記錄，有問題、有處理措施、有病情變化、有治療護(hù)理成效要隨時記錄。同一患者在同一責(zé)任護(hù)士班次內(nèi)可以出現(xiàn)多個時間點的記錄，反映病情及治療護(hù)理工作的動態(tài)性。

　　11、調(diào)整護(hù)理文書書寫的場所和方式。各類護(hù)理文書書寫場所應(yīng)當(dāng)隨著“流動護(hù)理工作站（車）”遷移到病房或任何護(hù)理工作場所。護(hù)士在哪里工作就在哪里記錄，隨時做（觀察、評估）隨時記。

　　12、為保證患者安全而設(shè)計的各種安全警示，如藥物過敏、防跌倒、防墜床、防燙傷、防自殺等，提供給患者時要在護(hù)理記錄中注明起始時間。

　　13、因搶救急危重患者而未及時書寫的記錄，有關(guān)人員應(yīng)在搶救結(jié)束6后小時內(nèi)及時據(jù)實補(bǔ)記。

　　14、醫(yī)院應(yīng)盡量創(chuàng)造條件，在流動護(hù)士工作站（車）上配備電子工作站。醫(yī)生和護(hù)士可以在病房及時記錄患者病情等。

　　十一、精神科病房管理制度

　　1、安全管理是精神科管理極為重要的內(nèi)容，它直接關(guān)系到病人和工作人員的安危及醫(yī)療護(hù)理工作的秩序，應(yīng)引起各級醫(yī)護(hù)人員的高度重視。

　　2、精神科病房要求布局設(shè)施合理、簡單，避免死角，避免有棱角、尖硬的建筑體出現(xiàn)，避免有懸空的管道鋪設(shè)，電源插座要設(shè)置在病人觸摸不到的地方。最好有專門放置衛(wèi)生工具的收藏室，便于加鎖管理。

　　3、在精神病人生活、醫(yī)療活動的范圍內(nèi)，禁止放置方凳、單人椅，掃帚、拖把、玻璃器皿等日常用品，以防止病人沖動時用這些物品作為“武器”，造成不良后果。病人使用的茶杯、餐具、面盆等日用品，宜采用輕便、不易破碎的塑料或不銹鋼制品。

　　4、病區(qū)門鎖、窗欄、家具等有損壞應(yīng)及時維修，并注意及時清理修理后遺留的廢棄物與工具。窗玻璃或玻璃器皿破損后，應(yīng)及時清理碎片，不得遺留在病人活動區(qū)域內(nèi)。

　　5、病區(qū)的大門和辦公室、治療室、搶救室、備餐室、庫房、浴室等各室門均應(yīng)隨手關(guān)門。工作人員進(jìn)入單人病室及以上各室時應(yīng)防止與病人同時鎖在一個室內(nèi)，在離開以上各室或病室前，應(yīng)巡視證實確無病人在內(nèi)時方可鎖門。當(dāng)醫(yī)技科室或后勤部門人員進(jìn)入病區(qū)工作時，病區(qū)工作人員有權(quán)進(jìn)行安全指導(dǎo)，在他們進(jìn)出時，應(yīng)督促檢查大門及各室門是否關(guān)好。

　　6、各類危險物品嚴(yán)格管理，執(zhí)行交接班制度病人需使用時應(yīng)在工作人員看護(hù)下進(jìn)行，有傷人、自殺企圖的病人必須由工作人員代為使用。

　　7、凡攜帶器械物品進(jìn)入病室進(jìn)行護(hù)理或治療操作前后均應(yīng)清點（如體溫表、注射器等）。廢棄的空安瓿、棉簽等物品也應(yīng)及時清理，不得遺留在病室內(nèi)。

　　8、安眠藥、麻醉的藥品、腐蝕性的清潔消毒劑及小藥柜藥品均應(yīng)分別加鎖管理。發(fā)藥時加強(qiáng)檢查，證實病人確已服下后方可離開，以防蓄積藥物。

　　9、凡入院、請假離院和臨時外出返院的病人，均應(yīng)進(jìn)行危險品的檢查。病人入院時，須向家屬介紹物品保管規(guī)則、探視制度及安全制度等，要求家屬遵守醫(yī)院有關(guān)規(guī)定。

　　10、探視時間內(nèi)，病區(qū)應(yīng)安排固定班次的人員，負(fù)責(zé)接待探視人員檢查探視人員送來的物品，防止將危險品交給病人或遺留在病房內(nèi)。探視人員離開時，嚴(yán)防病人趁機(jī)混入出走。

　　11、精神病人戶外活動的范圍，應(yīng)在沒有死角、不影響工作人員視線，便于巡視的安全場所。在戶外開放之前應(yīng)先清理開放場地，保證沒有碎玻璃、磚頭石子、鐵絲、鐵釘、木棍等危險物品，方可帶病人進(jìn)入此場地。

　　12、帶病人離開病區(qū)時，工作人員應(yīng)有高度責(zé)任心，外出前應(yīng)了解病情，外出時應(yīng)不離其左右，密切觀察病人的動態(tài)，必要時予以適當(dāng)?shù)姆龀帧＜�體外出時，應(yīng)清點病人，同時必須有3位以上工作人員陪送，分散于病人的前中后，以防止病人在中途出走。

　　13、備餐室內(nèi)的開水爐及微波爐應(yīng)有專人負(fù)責(zé)管理，使用完畢隨手關(guān)鎖備餐室門，防止病人進(jìn)入。病人飲用水及洗漱用水溫度適宜，防止?fàn)C傷。

　　14、病人應(yīng)在規(guī)定區(qū)域吸煙，嚴(yán)禁在床上或病室內(nèi)吸煙，煙頭應(yīng)丟在痰盂或煙灰盒內(nèi)。

　　15、病室內(nèi)燃點蚊香時，應(yīng)注意安全放置，加強(qiáng)巡視，防止病人以此為火源而釀成不良后果。蚊香燃盡應(yīng)隨時收回蚊香架，不得在病室內(nèi)。

　　16、夜班工作時，至少應(yīng)有工作人員一人負(fù)責(zé)病區(qū)巡視，巡視范圍包括一切對病員開放的不關(guān)鎖區(qū)域，巡視到病人床頭，兩次巡視時間不得長于30分鐘。

　　17、工作人員妥善保管鑰匙，不得遺留在鎖孔內(nèi)或病室內(nèi)，嚴(yán)防病人取走，更不應(yīng)交給病人及陪護(hù)開門。

　　18、工作人員要嚴(yán)格遵守《病區(qū)工作人員守則》，工作人員的家庭地址及通訊聯(lián)系方式，都應(yīng)對病人及病人家屬保密，平時也不應(yīng)在病人面前議論其他工作人員的私生活。

　　十二、病房一般消毒隔離管理制度

　　一、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范，掌握衛(wèi)生洗手指征及流程。

　　二、一般情況下，病房應(yīng)定時開窗通風(fēng)，每日2次，必要時進(jìn)行空氣消毒。地面濕式清掃。發(fā)現(xiàn)明確污染時，應(yīng)立即消毒。患者出院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、死亡后均要進(jìn)行終末消毒。

　　三、患者的床頭柜做到一桌一巾，每日擦拭1～2次。病床濕式清掃，做到一床一巾，每日1～2次。

　　四、患者的衣服、被單每周更換一次。被血液、體液污染時及時更換，在規(guī)定地點清點。

　　五、病房衛(wèi)生清潔用具分開使用，標(biāo)記清楚。用后消毒液浸泡，并清洗后晾掛備用。

　　六、各種診療護(hù)理用品用后按醫(yī)院感染管理要求進(jìn)行處理，各種醫(yī)療廢物按規(guī)定收集、包裝、專人回收。

　　七、住院感染性疾病患者在一覽表中做標(biāo)記。嚴(yán)格執(zhí)行相應(yīng)疾病的消毒隔離及防護(hù)措施。

　　八、對特殊感染患者嚴(yán)格限制探視及陪護(hù)人員，必要時穿隔離衣褲、戴口罩及帽子。特殊感染患者的餐具、便器固定使用，排泄物及剩余飯菜按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。

　　九、特殊感染患者的用品，用后裝入黃色塑料袋內(nèi)并粘貼標(biāo)識，專人負(fù)責(zé)回收。

　　十、重點部門：如監(jiān)護(hù)室、治療室等執(zhí)行相應(yīng)部門的消毒隔離要求。

　　十三、護(hù)理質(zhì)量管理制度

　　（一）醫(yī)院實行分管院長領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理部負(fù)責(zé)制的護(hù)理質(zhì)量管理，負(fù)責(zé)全院的護(hù)理質(zhì)量監(jiān)督、檢查、評價、指導(dǎo)與持續(xù)改進(jìn)工作。

　　（二）護(hù)理質(zhì)量實行護(hù)理部、病區(qū)二級控制和管理。

　　1、病區(qū)護(hù)理質(zhì)量控制組（I級：由2—3人組成，病區(qū)護(hù)士長參加并負(fù)責(zé)。按照質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)對護(hù)理質(zhì)量實施全面控制，及時發(fā)現(xiàn)工作中存在的問題與不足，對出現(xiàn)的質(zhì)量缺陷進(jìn)行分析，制定改進(jìn)措施。檢查有登記、記錄并及時反饋，每月填寫檢查登記表及護(hù)理質(zhì)量月報表報上一級質(zhì)控組。

　　2、護(hù)理部護(hù)理質(zhì)量控制組（II級）：有3—5人組成，護(hù)理部主任參加并負(fù)責(zé)。每月按護(hù)理質(zhì)量控制項目有計劃、有目的、有針對性地對各病區(qū)護(hù)理工作進(jìn)行檢查評價，填寫檢查登記表及綜報表。技術(shù)研究、分析、解決檢查中發(fā)現(xiàn)的問題。每月在護(hù)士長會議上反饋檢查結(jié)果，提出整改意見，限期整改。

　　（三）建立專職護(hù)理文書終末質(zhì)量控制督查小組，主管護(hù)師以上人員承擔(dān)負(fù)責(zé)全院護(hù)理文書質(zhì)量檢查。每月對出院患者的體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單、手術(shù)護(hù)理記錄單等進(jìn)行檢查評價，不定期到臨床科室抽查護(hù)理文書書寫質(zhì)量，填寫檢查登記表上報護(hù)理部。

　　（四）對全院護(hù)理人員進(jìn)行質(zhì)量安全教育，增強(qiáng)質(zhì)量安全意識，積極參加質(zhì)量管理活動。

　　（五）對護(hù)理質(zhì)量缺陷進(jìn)行跟蹤監(jiān)控，實行護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

　　（六）各級質(zhì)控組每月按時上報檢查結(jié)果，科及病區(qū)于每月5日以前報護(hù)理部，護(hù)理部負(fù)責(zé)對全院檢查結(jié)果進(jìn)行綜合評價，填寫報表并在護(hù)士長例會上反饋檢查評價結(jié)果。

　　（七）護(hù)理部隨時向分管院長匯報全院護(hù)理質(zhì)量控制與管理情況，每季度召開一次護(hù)理質(zhì)量分析會，每年進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量控制與管理總結(jié)并向全院護(hù)理人員通報。

　　（八）護(hù)理工作質(zhì)量檢查考評結(jié)果作為各級護(hù)理人員的考核內(nèi)容。

　　十四、給藥制度

　　一、凡住院患者治療需要的藥品均由藥房統(tǒng)一供應(yīng)，—般不得使用患者自帶藥品，確需使用時應(yīng)符合醫(yī)院相關(guān)規(guī)定。

　　二、護(hù)士必須嚴(yán)格遵照醫(yī)囑給藥，不得擅自更改，對有疑問的醫(yī)囑，應(yīng)了解清楚后方可給藥。患者有疑問時，應(yīng)再次進(jìn)行核對準(zhǔn)確無誤后再執(zhí)行。

　　三、準(zhǔn)備用藥時認(rèn)真檢查藥品的名稱、劑量、有效期、瓶口有無松動、瓶身有無裂縫、有無變質(zhì)、藥液有無沉淀、渾濁及絮狀物等。聯(lián)合用藥時，注意配伍禁忌。

　　四、給藥前了解患者的病情、給藥目的、用藥史、家族史、過敏史等內(nèi)容，必要時根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行藥物過敏試驗，詳細(xì)告知患者所給藥品的性能、用法、用量及副作用，取得患者的合作。

　　五、給藥時認(rèn)真做好“三查八對”制度。三查：操作前、操作中、操作后。八對：床號、姓名、藥名、濃度、劑量、用法、時間、有效期。嚴(yán)格遵守各項操作規(guī)程，衣帽整齊，認(rèn)真洗手，符合無菌技術(shù)操作原則。合理掌握給藥時間和方法，抗菌藥物要現(xiàn)用現(xiàn)配，避免久置引起藥品污染或藥效降低。

　　六、給藥后注意觀察藥物的反應(yīng)及效果，如有不良反應(yīng)時，立即報告醫(yī)師，積極處理，認(rèn)真記錄護(hù)理記錄單，按規(guī)定上報。

　　七、給藥后所用的各種物品進(jìn)行初步處理后，由消毒供應(yīng)中心回收處理。口服藥杯每日1次清洗消毒、晾干備用。

　　八、發(fā)生給藥錯誤時，應(yīng)積極采取補(bǔ)救措施，及時報告，并向患者做好解釋工作。

　　護(hù)理工作核心制度 2

　　一、凡遇疑難病例及不能解決的護(hù)理問題，需要其他科室進(jìn)行專業(yè)指導(dǎo)者應(yīng)及時申請護(hù)理會診。

　　二、護(hù)理會診分為：科間會診、全院會診、急診會診、院外會診。

　　三、科間會診：主要解決科內(nèi)不能解決的疑難護(hù)理問題，由責(zé)任護(hù)士填寫《護(hù)理會診申請單》，護(hù)士長簽字同意后送應(yīng)邀科室，同時向護(hù)理部匯報備案。應(yīng)邀科室及時派出人員進(jìn)行會診提出處理意見，并寫好會診記錄。科間會診在24小時內(nèi)完成。

　　四、全院會診：主要用于多科協(xié)作解決疑難、危重患者的'護(hù)理問題，由護(hù)士長填寫《護(hù)理會診申請單》送護(hù)理部，護(hù)理部安排相關(guān)科室及本部門人員參加。會診由護(hù)士長主持，科室責(zé)任護(hù)士報告病情，提出需解決的問題，參加會診人員查看患者后，提出會診意見，最后由主持人綜合會診意見，總結(jié)出解決問題的具體措施.并做好會診記錄。全院會診在24小時內(nèi)完成。

　　五、急診會診：急需解決的疑難護(hù)理問題直接影響患者的病情進(jìn)展或關(guān)系到患者的生命，應(yīng)申請急診會診。申請科室在會診單上注明“急”字，必要時電話聯(lián)系或派專人急送會診單直接邀請，護(hù)理部或被邀請科室立即組織或派人參加，急診會診在10分鐘內(nèi)完成。

　　六、外單位邀請我院護(hù)理人員會診應(yīng)先與我院護(hù)理部聯(lián)系.領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后，安排相應(yīng)人員前往會診，并寫出會診意見。我院申請外院護(hù)理會診，由所在科室向護(hù)理部提出申請，護(hù)理部負(fù)責(zé)聯(lián)系，會診程序同院內(nèi)護(hù)理會診。

　　七、會診地點常規(guī)設(shè)在申請科室。

　　八、具有相關(guān)專業(yè)5年以上臨床護(hù)理工作經(jīng)驗或取得相關(guān)專業(yè)專科護(hù)士資質(zhì)證書者，由護(hù)士長或護(hù)理部根據(jù)會診問題選派，方可進(jìn)行護(hù)理會診。會診中，會診人員要認(rèn)真仔細(xì)，明確提出會診意見。

　　護(hù)理工作核心制度 3

　　（一）查對制度

　　1、醫(yī)囑查對制度

　　1）、醫(yī)囑經(jīng)雙人查對無誤方可執(zhí)行，每日必須總查對醫(yī)囑一次。

　　2）、轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑必須寫明日期、時間及簽名，并由另外一人核對。轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑者與查對者均須簽名。

　　3）、臨時執(zhí)行的醫(yī)囑，需經(jīng)第二人查對無誤，方可執(zhí)行，并記錄執(zhí)行時間，執(zhí)行者簽名。

　　4）、搶救病人時，醫(yī)師下達(dá)口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須大聲復(fù)述一遍，然后執(zhí)行，搶救完畢，醫(yī)生要補(bǔ)開醫(yī)囑并簽名。安瓿留于搶救后再次核對。

　　5）、對有疑問的醫(yī)囑必須詢問清楚后，方可執(zhí)行和轉(zhuǎn)抄。

　　2、服藥、注射、輸液查對制度

　　1）、服藥、注射、輸液前必須嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對”。三查：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；注射、處置后查。七對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法。

　　2）、備藥前要檢查藥品質(zhì)量，水劑、片劑注意有無變質(zhì)，安瓿、注射液瓶有無裂痕；密封鋁蓋有無松動；輸液袋有無漏水；藥液有無渾濁和絮狀物。過期藥品、有效期和批號如不符合要求或標(biāo)簽不清者，不得使用。

　　3）、擺藥后必須經(jīng)第二人核對，方可執(zhí)行。

　　4）、易致過敏藥物，給藥前應(yīng)詢問有無過敏史；使用毒、麻、精神藥物時，嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉的藥品、第一類精神的藥品管理規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)藥[20xx]438號文件）。護(hù)士要經(jīng)過反復(fù)核對，用后安瓿及時交回藥房；給多種藥物時，要注意有無配伍禁忌。同時，護(hù)理部要根據(jù)藥物說明書，規(guī)范及健全皮試藥物操作指引及藥物配伍禁忌表。

　　5）、發(fā)藥、注射時，病人如提出疑問，應(yīng)及時檢查，核對無誤后方可執(zhí)行。

　　6）、輸液瓶加藥后要在標(biāo)簽上注明藥名、劑量、并留下安瓿，經(jīng)另一人核對后方可使用。

　　7）、嚴(yán)格執(zhí)行床邊雙人核對制度。

　　3、手術(shù)病人查對制度

　　1）、手術(shù)室接病人時，應(yīng)查對科別、住院號、床號、姓名、手腕帶、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱及部位（左右）及其標(biāo)志，術(shù)前用藥、輸血前八項結(jié)果、藥物過敏試驗結(jié)果與手術(shù)通知單是否相符，手術(shù)醫(yī)囑所帶的藥品、物品（如cT、x線片）。評估病人的整體狀況及皮膚情況，詢問過敏史。

　　2）、手術(shù)護(hù)士檢查準(zhǔn)備手術(shù)器械是否齊全，各種用品類別、規(guī)格、質(zhì)量是否合乎要求。病人體位擺放是否正確，盡可能暴露術(shù)野和防止發(fā)生墜床和壓瘡。

　　3）、手術(shù)人員手術(shù)前再次核對科別、住院號、床號、姓名、手腕帶、性別、年齡、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及用藥、配血報告等。洗手護(hù)士打開無菌包時，查包內(nèi)化學(xué)指標(biāo)卡是否達(dá)標(biāo)，凡體腔或深部組織手術(shù)，手術(shù)前和術(shù)畢縫合前洗手護(hù)士和巡回護(hù)士都必須嚴(yán)格核對，共同唱對手術(shù)包內(nèi)器械、大紗墊、紗布、縫針等數(shù)目，并由巡回護(hù)士即時在手術(shù)護(hù)理記錄單記錄并簽名。術(shù)前后包內(nèi)器械及物品數(shù)目相符，核對無誤后，方可通知手術(shù)醫(yī)師關(guān)閉手術(shù)切口，嚴(yán)防將異物留于體腔內(nèi)。

　　4）、手術(shù)切除的活檢標(biāo)本，應(yīng)由洗手護(hù)士與手術(shù)者核對，建立標(biāo)本登記制度，專人負(fù)責(zé)病理標(biāo)本的送檢。

　　4、輸血查對制度

　　依據(jù)衛(wèi)生部《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》的要求，制訂抽血交叉配備查對制度、取血查對制度、輸血查對制度。

　　1）、抽血交叉配血查對制度

　　①、認(rèn)真核對交叉配血單，病人血型驗單，病人床號、姓名、性別、年齡、病區(qū)號、住院號。

　　②、抽血時要有2名護(hù)士（一名護(hù)士值班時，應(yīng)由值班醫(yī)師協(xié)助），一人抽血，一人核對，核對無誤后執(zhí)行。

　　③、抽血（交叉）后須在試管上貼條形碼，并寫上病區(qū)（號）、床號、病人的姓名，字跡必須清晰無誤，便于進(jìn)行核對工作。

　　④、血液標(biāo)本按要求抽足_血量，不能從正在補(bǔ)液肢體的靜脈中抽取。

　　⑤、抽血時對驗單與病人身份有疑問時，應(yīng)與主管醫(yī)生、當(dāng)值高級責(zé)任護(hù)士重新核對，不能在錯誤驗單和錯誤標(biāo)簽上直接修改，應(yīng)重新填寫正確化驗單及標(biāo)簽。

　　2）、取血查對制度到血庫取血時，應(yīng)認(rèn)真核對血袋上的姓名、性別、床號、血袋號、血型、輸血數(shù)量、血液有效期，以及保存血的外觀，必須準(zhǔn)確無誤；血袋須放入鋪上無菌巾的治療盤或清潔容器內(nèi)取回。

　　3）、輸血查對制度

　　①、輸血前病人查對：須由2名醫(yī)護(hù)人員核對交叉配血報告單上病人床號、姓名、住院號、血型、血量，核對供血者的姓名、編號、血型與病人的交叉相容試驗結(jié)果。核對血袋上標(biāo)簽的姓名、編號、血型與配血報告單上是否相符，相符的進(jìn)行下一步檢查。 ②、輸血前用物查對：檢查袋血的采血日期，血袋有無外滲，血液外觀質(zhì)量，確認(rèn)無溶血、凝血塊，無變質(zhì)后方可使用。檢查所用的輸血器及針頭是否在有效期內(nèi)。血液自血庫取出后勿振蕩，勿加溫，勿放人冰箱速凍，在室溫放置時間不宜過長。

　　③、輸血時，由兩名醫(yī)護(hù)人員（攜帶病歷及交叉配血單）共同到病人床旁核對床號，詢問病人姓名，查看床頭卡，詢問血型，以確認(rèn)受血者。

　　④、輸血前、后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道，連續(xù)輸用不同供血者的血液時，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再繼續(xù)輸注另外血袋。輸血期間，密切巡視病人有無輸血反應(yīng)。

　　⑤、完成輸血操作后，再次進(jìn)行核對醫(yī)囑，病人床號、姓名、血型、配血單、血袋標(biāo)簽的血型、血編號、獻(xiàn)血者姓名、采血日期，確認(rèn)無誤后簽名。將記錄單（交叉配血報告單）貼在病歷中，并將血袋送回輸血科（血庫）至少保存一天。

　　5、飲食查對制度

　　1）、每日查對醫(yī)囑后，以飲食單為依據(jù)，核對病人床前飲食標(biāo)志，查對床號名、飲食種類，并向病人宣傳治療膳食的臨床意義。

　　2）、發(fā)放飲食前，查對飲食單與飲食種類是否相符。

　　3）、開餐前在病人床頭再查對一次。

　　4）、對禁食病人，應(yīng)在飲食和床尾設(shè)有醒目標(biāo)志，并告訴病人或家屬禁食的原時限。

　　5）、因病情限制食物的病人，其家屬送來的食物，需經(jīng)醫(yī)護(hù)人員檢查后方可食

　　（二）交接班制度

　　1、值班人員應(yīng)嚴(yán)格遵照護(hù)理管理制度，服從護(hù)士長安排，堅守工作崗位，履行職責(zé)，保證各項治療護(hù)理工作準(zhǔn)確及時地進(jìn)行。

　　2、交班前，主班護(hù)士應(yīng)檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況和危重病人護(hù)理記錄，重點巡視危人和新人病人，在交班時安排好護(hù)理工作。

　　3、每班必須按時交接班，接班者提前1 0min到科室，閱讀護(hù)理記錄，交接物做到七不接（病人數(shù)不準(zhǔn)、病情不清、床鋪不潔、病人皮膚不潔、管道不通、各項治療未完成以及物品數(shù)量不符不交接）。

　　4、值班者必須在交班前完成本班的各項記錄及本班的各項工作，處理好用物品，為接班者做好用物準(zhǔn)備，如消毒敷料、試管、標(biāo)本瓶、注射器、常備器械、被服等，以便于接班者工作。遇有特殊情況，必須做詳細(xì)交代，與接班者共同做好工作方可離去。

　　5、早交班時，由夜班護(hù)士報告病情，全體人員應(yīng)嚴(yán)肅認(rèn)真地聽取夜班交班報告。之后由護(hù)士長帶領(lǐng)日夜班護(hù)士共同巡視病房，床邊交接病情及病房管理情況。

　　6、交班內(nèi)容包括：

　　①病人總數(shù)，出入院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、分娩、手術(shù)、死亡人數(shù)，以及新人院、病人、搶救病人、大手術(shù)前后或有特殊檢查處理、有行為異常、自殺傾向的病人情變化及心理狀態(tài)。

　　②醫(yī)囑執(zhí)行情況，重癥護(hù)理記錄，各種檢查標(biāo)本采集及各種處置完成情況，未完成的工作，應(yīng)向接班者交代清楚。

　　③查看昏迷、癱瘓等危重病人有無壓瘡，以及基礎(chǔ)護(hù)理完成情況，各種導(dǎo)管和通暢情況。

　　④貴重、毒、麻、精神的藥品及搶救藥品、器械、儀器的.數(shù)量、技術(shù)狀態(tài)等，全名。

　　7、交接班者共同巡視檢查病房是否達(dá)到清潔、整齊、安靜的要求及各項工作實情況。

　　8、其余班次除詳細(xì)交接班外，均應(yīng)共同巡視病房，進(jìn)行床邊交接班。

　　9、交班中如發(fā)現(xiàn)病情、治療、器械、物品交代不清，應(yīng)立即查問。接班時如發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)由交班者負(fù)責(zé)；接班后如因交班不清，發(fā)生差錯事故或物品遺失，應(yīng)由接班者負(fù)責(zé)。

　　10、交班報告（護(hù)理記錄）應(yīng)書寫要求字跡整齊、清晰，重點突出。護(hù)理記錄內(nèi)容客觀、真實、及時、準(zhǔn)確、全面、簡明扼要、有連貫性，運用醫(yī)學(xué)術(shù)語。進(jìn)修護(hù)士或?qū)嵙?xí)護(hù)士書寫護(hù)理記錄時，由帶教護(hù)士負(fù)責(zé)修改并簽名。

　　（三）分級護(hù)理制度

　　醫(yī)生根據(jù)病人病情開具護(hù)理等級醫(yī)囑。級別分為特別護(hù)理及一、二、三級護(hù)理，并做出標(biāo)記（一級護(hù)理為紅色、二級護(hù)理為藍(lán)色、三級護(hù)理可不設(shè)標(biāo)記）。

　　1、特級護(hù)理

　　1）、適用對象：病情危重，需隨時觀察的病人；需絕對臥床休息的病人。

　　2）、護(hù)理內(nèi)容：

　　①安排專人護(hù)理，嚴(yán)密觀察病情及生命體征變化。

　　②制定護(hù)理計劃，嚴(yán)格執(zhí)行各項診療及護(hù)理措施，及時準(zhǔn)確逐項填寫危重患者護(hù)理記錄。

　　③備好急救所需藥品和用物。

　　④做好基礎(chǔ)護(hù)理，嚴(yán)防并發(fā)癥，確保病人安全。

　　2、一級護(hù)理

　　1）、適用對象：病情重或危重，需嚴(yán)格臥床休息，生活不能自理者。

　　2）、護(hù)理內(nèi)容：

　　①嚴(yán)密觀察病情變化。一般每1 5～30 min巡視病人一次，根據(jù)病情需要定時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓等；觀察用藥后的反應(yīng)及效果。

　　②嚴(yán)格執(zhí)行各項診療及護(hù)理措施，及時準(zhǔn)確填寫護(hù)理記錄。

　　③加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，嚴(yán)防并發(fā)癥，滿足病人身心需要。

　　3、二級護(hù)理

　　1）適用對象：病人病情較重，部分生活不能自理。

　　2）護(hù)理內(nèi)容：

　　①1—2 h巡視病人一次，觀察病情。

　　②按相應(yīng)護(hù)理常規(guī)護(hù)理。

　　③給予必要的生活照顧和心理支持，滿足病人身心需要。

　　4、三級護(hù)理

　　1）適用對象：病人病情較輕，生活能基本自理。

　　2）護(hù)理內(nèi)容：

　　①每班巡視病人，觀察病情。

　　②按相應(yīng)護(hù)理常規(guī)護(hù)理。

　　③給予衛(wèi)生保健指導(dǎo)，督促病人遵守院規(guī)，滿足病人身心需要。

　　（四）護(hù)理缺陷、糾紛登記報告制度

　　1、在護(hù)理活動中必須嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律，行政法規(guī)，部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，遵守護(hù)理服務(wù)職業(yè)道德。

　　2、各護(hù)理單元有防范處理護(hù)理缺陷、糾紛的預(yù)案，預(yù)防缺陷、事故的發(fā)生。

　　3、各護(hù)理單元應(yīng)建立護(hù)理缺陷登記本，及時據(jù)實登記病區(qū)的護(hù)理缺陷。

　　4、發(fā)生護(hù)理缺陷、事故后，要及時上報，積極采取挽救或搶救措施，盡量減少或消除由于缺陷、事故造成的不良后果。

　　5、發(fā)生缺陷、事故后，有關(guān)的記錄、標(biāo)本、化驗結(jié)果及造成缺陷、事故的藥品、器械均應(yīng)妥善保管，不得擅自涂改、銷毀。

　　6、發(fā)生護(hù)理缺陷后的報告時間：凡發(fā)生缺陷，當(dāng)事人應(yīng)立即報告值班醫(yī)師、科護(hù)士長、區(qū)護(hù)士長和科領(lǐng)導(dǎo)，由病區(qū)護(hù)士長當(dāng)日報科護(hù)士長，科護(hù)士長報護(hù)理部，并提交書面報表。

　　7、各科室應(yīng)認(rèn)真填寫護(hù)理缺陷報告表，由本人登記發(fā)生缺陷的經(jīng)過、原因、后果，及本人對缺陷的認(rèn)識。護(hù)士長應(yīng)對缺陷及時調(diào)查研究，組織科內(nèi)討論，護(hù)土長將討論結(jié)果呈交科護(hù)士長，科護(hù)士長要將處理意見1周內(nèi)連報表報送護(hù)理部。

　　8、對發(fā)生的護(hù)理缺陷，組織護(hù)理缺陷鑒定委員會對事件進(jìn)行討論，提交處理意見；缺陷造成不良影響時，應(yīng)做好有關(guān)善后工作。

　　9、發(fā)生缺陷后，護(hù)士長對缺陷發(fā)生的原因、影響因素及管理等各個環(huán)節(jié)應(yīng)作認(rèn)真的分析，及時制訂改進(jìn)措施，并且跟蹤改進(jìn)措施落實情況，定期對病區(qū)的護(hù)理安全情況分析研討，對工作中的薄弱環(huán)節(jié)制訂相關(guān)的防范措施。

　　10、發(fā)生護(hù)理缺陷、事故的科室或個人，如不按規(guī)定報告，有意隱瞞，事后經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)或他人發(fā)現(xiàn)，須按情節(jié)嚴(yán)重給予處理。

　　11、護(hù)理事故的管理按《醫(yī)療事故處理條例》參照執(zhí)行。

　　（五）護(hù)理查房制度

　　1、護(hù)理行政查房

　　1）、由護(hù)理部主任主持，科護(hù)士長、護(hù)理部干事參加，每月一次以上，有專題內(nèi)容，重點檢查有關(guān)護(hù)理管理工作質(zhì)量，崗位責(zé)任制、規(guī)章制度執(zhí)行情況，服務(wù)態(tài)度及護(hù)理工作計劃貫徹執(zhí)行及護(hù)理教學(xué)情況。

　　2）、護(hù)理部主任定期到病區(qū)或門、急診檢查科護(hù)士長、區(qū)護(hù)士長崗位職責(zé)落實情況。

　　3）、護(hù)理查房：由科護(hù)士長主持，各病區(qū)護(hù)士長參加，每月一次，有重點的交叉檢查本科各病區(qū)護(hù)理管理工作質(zhì)量，服務(wù)態(tài)度及護(hù)理工作計劃貫徹執(zhí)行及護(hù)理教學(xué)情況。

　　2、護(hù)理業(yè)務(wù)查房

　　參照醫(yī)師三級查房制度，上級護(hù)士對下級護(hù)士護(hù)理病人的情況進(jìn)行的護(hù)理查房。

　　1）、護(hù)理查房主要對象：新收危重病人，住院期間發(fā)生病情變化或口頭／書面通知病重／病危。壓瘡評分超過標(biāo)準(zhǔn)的病人，院外帶入Ⅱ期以上壓瘡、院內(nèi)發(fā)生壓瘡、診斷未明確護(hù)理效果不佳的病人，潛在安全意外事件（如跌倒、墜床、走失、自殺等）高危病人。

　　2）、具體方法：

　　①科（區(qū)）護(hù)士長、護(hù)理組長或?qū)？谱o(hù)士每天早上組織對新人、重病人或大手術(shù)前后的病人進(jìn)行查房。

　　②初級責(zé)任護(hù)士對分管病人的情況、護(hù)理措施及實施效果向護(hù)士長或上級護(hù)士匯報。

　　③上級護(hù)士根據(jù)病人的情況和護(hù)理問題提出護(hù)理措施，由下級護(hù)士將其中的客觀情況記錄在護(hù)理記錄中，并注明“護(hù)士長查房”、“高級責(zé)任護(hù)士X X X查房”等。

　　④查房過程中，根據(jù)病情需要下級護(hù)士可以向上級護(hù)士提出護(hù)理會診的要求。

　　⑤護(hù)理部主任應(yīng)定期參加護(hù)理查房，并對科室的護(hù)理工作提出指導(dǎo)性意見。

　　3、護(hù)理教學(xué)查房

　　1）、護(hù)理技能查房：觀摩有經(jīng)驗的護(hù)士技術(shù)操作示范、規(guī)范基礎(chǔ)或?qū)？频淖o(hù)理操作規(guī)程、臨床應(yīng)用操作技能的技巧等，通過演示、錄象、現(xiàn)場操作等形式，不同層次的護(hù)士均可成為教師角色，參加的人員為護(hù)士和護(hù)生。優(yōu)質(zhì)護(hù)理病例展示和健康教育的實施方法等，達(dá)到教學(xué)示范和傳、幫、帶的作用。

　　2）、臨床案例教學(xué)：由病區(qū)的高級責(zé)任護(hù)士以上人員或帶教老師組織的護(hù)理教學(xué)活動。選擇典型病例，提出查房的目的和達(dá)到的教學(xué)目標(biāo)。運用護(hù)理程序的方法，通過收集資料、確定護(hù)理問題、制訂護(hù)理計劃、實施護(hù)理措施、反饋護(hù)理效果等過程的學(xué)習(xí)與討論，幫助護(hù)士掌握運用護(hù)理程序的思維方法，進(jìn)一步了解新的專業(yè)知識的理論，能發(fā)現(xiàn)臨床護(hù)理工作中值得注意的問題和方法，在教與學(xué)的過程中規(guī)范護(hù)理流程，了解新理論，掌握新進(jìn)展的目的。

　　3）、臨床帶教查房：由帶教老師負(fù)責(zé)組織，護(hù)士與實習(xí)護(hù)士參加。重點是護(hù)理的基礎(chǔ)知識和理論，根據(jù)實習(xí)護(hù)士的需要確定查房的內(nèi)容和形式。圍繞實習(xí)護(hù)生在臨床工作中的重點和難點，按照《護(hù)理教學(xué)查房規(guī)范》，每月進(jìn)行1～2次的臨床帶教查房，如操作演示、案例點評、案例討論等。

　　（六）護(hù)理會診制度

　　1、專科護(hù)理會診

　　1）、高級責(zé)任護(hù)士以上人員具備會診資質(zhì)。

　　2）、遇有本專科不能解決的護(hù)理問題時，應(yīng)由病區(qū)或科部組織跨病區(qū)、多專科的護(hù)理會診。必要時護(hù)理部負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)。

　　3）、護(hù)理會診由專科護(hù)士或護(hù)士長主持，相關(guān)專業(yè)護(hù)士及病區(qū)相關(guān)護(hù)理人員參加，認(rèn)真進(jìn)行討論，提出解決問題的方法或進(jìn)行調(diào)查研究。

　　4）進(jìn)行會診必須事先做好準(zhǔn)備，負(fù)責(zé)的科室應(yīng)將有關(guān)材料加以整理，盡可能做出書面摘要，并事先發(fā)給參加會診的人員，預(yù)作發(fā)言準(zhǔn)備。

　　5）討論時由高級責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)介紹及解答有關(guān)病情、診斷、治療護(hù)理等方面的問題，參加人員對護(hù)理問題進(jìn)行充分的討論，并提出會診意見和建議。

　　6）、會診結(jié)束時由專科護(hù)士或病區(qū)護(hù)士長總結(jié)，對會診過程、結(jié)果進(jìn)行記錄并組織臨床實施，觀察護(hù)理效果。對一時難以解決的問題可以立項專門研究。

　　2、疑難病例護(hù)理會診

　　1）、病區(qū)收治疑難病例時，應(yīng)及時提出申請，由科護(hù)士長組織護(hù)理會診。內(nèi)容主要是正確評估病人，發(fā)現(xiàn)正確的護(hù)理問題和對病情轉(zhuǎn)歸的判斷，提出有效的護(hù)理措施及注意的問題，根據(jù)臨床需要隨時進(jìn)行護(hù)理會診，并在護(hù)理會診單中按要求記錄。

　　2）對特殊病例或典型病例，可由護(hù)理部負(fù)責(zé)組織全院性的護(hù)理會診。會診前應(yīng)做好充分的準(zhǔn)備，會診結(jié)束時應(yīng)提供書面的會診意見。

　　（七）危重病人搶救制度

　　1、要求：保持嚴(yán)肅、認(rèn)真、積極而有序的工作態(tài)度，分秒必爭，搶救病人。做到思想、組織、藥品、器械、技術(shù)五落實。

　　2、病情危重須搶救者，方可進(jìn)入監(jiān)護(hù)室或搶救室。

　　3、一切搶救物品、器材及藥品必須完備，定人保管，定位放置，定量儲存，所有搶救設(shè)施處于應(yīng)急狀態(tài)，并有明顯標(biāo)記，不準(zhǔn)任意挪動或外借。護(hù)士須每日核對一次物品，班班交接，做到賬物相符。

　　4、工作人員必須熟練掌握各種器械、儀器的性能及使用方法和各種搶救操作技術(shù)，嚴(yán)密觀察病情，準(zhǔn)確及時記錄用藥劑量、方法及病人狀況。

　　5、當(dāng)病人出現(xiàn)生命危險時，醫(yī)生未到前，護(hù)士應(yīng)根據(jù)病情給予力所能及的搶救措施，如及時給氧、吸痰、測量血壓、建立靜脈通道、行人工呼吸和心臟按壓。

　　6、參加搶救人員必須分工明確，緊密配合，聽從指揮，堅守崗位，嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度和各種疾病的搶救規(guī)程。

　　7、搶救過程中嚴(yán)密觀察病情變化，對危重的病人應(yīng)就地?fù)尵龋�待病情穩(wěn)定后方可搬動。

　　8、及時、正確執(zhí)行醫(yī)囑。醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑時，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍，搶救結(jié)束后，所用藥品的安瓿必須暫時保留，經(jīng)兩人核對記錄后方棄去，并提醒醫(yī)生立即據(jù)實補(bǔ)記醫(yī)囑。

　　9、對病情變化、搶救經(jīng)過、各種用藥等，應(yīng)詳細(xì)、及時、正確記錄，因搶救病人未能及時書寫病歷的，有關(guān)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6 h內(nèi)補(bǔ)記，并加以注明。

　　10、及時與病人家屬或單位聯(lián)系。

　　11、搶救結(jié)束后，做好搶救記錄小結(jié)和藥品、器械清理消毒工作，及時補(bǔ)充搶救車藥品、物品，并使搶救儀器處于備用狀態(tài)。

　　二、輸血、輸液反應(yīng)的處理報告制度

　　（一）輸液反應(yīng)的處理報告制度當(dāng)輸液病人可疑或發(fā)生輸液反應(yīng)時，及時報告當(dāng)值醫(yī)師，積極配合對癥治療，如寒戰(zhàn)者給予保暖，高熱者給予冰敷，必要時吸氧，并按醫(yī)囑予藥物處理，同時做好下列檢查工作：

　　1、立即停止輸液，啟用新的輸液器，改用靜脈滴注生理鹽水維持靜脈通路，并通知值班醫(yī)生。

　　2、配合值班醫(yī)師，對癥治療、搶救。

　　3、留取標(biāo)本及抽血培養(yǎng)。

　　4、檢查液體質(zhì)量，輸液瓶是否有裂縫，瓶蓋是否有松脫；記下藥液、輸液器及使用的注射器的名稱、劑量、廠家、批號，用消毒巾、膠袋把輸液瓶（袋）連輸液器包好放冰箱保存，與藥劑科檢驗科聯(lián)系，填寫藥物不良反應(yīng)報告單。藥品由藥劑科轉(zhuǎn)交相關(guān)部門抽樣檢查，輸液器等用具應(yīng)由檢驗科細(xì)菌室做相關(guān)的細(xì)菌學(xué)檢驗。

　　5、上述各項均應(yīng)填寫輸液反應(yīng)報告表，24 h內(nèi)上報護(hù)理部，并做好護(hù)理記錄及交班工作。

　　6、準(zhǔn)確記錄病情變化及處理措施。

　　（二）輸血反應(yīng)的報告處理制度輸血過程中應(yīng)先慢后快，再根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度，并嚴(yán)密觀察受血者有無輸血不良反應(yīng)，如出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時處理。

　　1、減慢或停止輸血，用新的輸液管靜脈注射生理鹽水維持靜脈通道。

　　2 、立即通知值班醫(yī)師和輸血科值班人員，報告醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部，及時檢查、治療和搶救，并查找原因，做好記錄。

　　3 、疑為溶血性或細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血，啟用新的滴管滴注靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路，及時報告上級醫(yī)師，在積極治療搶救的同時，做以下核對檢查：

　　①核對用血申請單、血袋標(biāo)簽、交叉配血試驗記錄。

　　②盡早檢測血常規(guī)、尿常規(guī)及尿血紅蛋白，如懷疑細(xì)菌污染，除上述處理外，應(yīng)做血液細(xì)菌培養(yǎng)。

　　③將血袋連輸血管包好送血庫做細(xì)菌學(xué)檢驗。

　　④準(zhǔn)確做好護(hù)理記錄。

　　三、護(hù)理投訴處理制度

　　1、凡是醫(yī)療護(hù)理工作中，因服務(wù)態(tài)度、服務(wù)質(zhì)量及自身原因或技術(shù)而發(fā)生的護(hù)理工作缺陷，引起的病人或家屬不滿，并以書面或口頭方式反映到護(hù)理部或有關(guān)部門轉(zhuǎn)回護(hù)理部的意見，均為護(hù)理投訴。

　　2、護(hù)理部設(shè)專人接待護(hù)理投訴，認(rèn)真傾聽投訴者意見，使病人有機(jī)會陳訴自己的觀點，耐心安撫投訴者，并做好投訴記錄。

　　3、接待投訴人員要做到耐心細(xì)致，認(rèn)真做好解釋說明工作，避免引發(fā)新的沖突。

　　4、護(hù)理部設(shè)有護(hù)理投訴專項記錄本，記錄投訴事件的發(fā)生原因、分析和處理經(jīng)過及整改措施。

　　5、護(hù)理部接到護(hù)理投訴后，及時反饋，并調(diào)查核實，告之有關(guān)部門的護(hù)士長。科內(nèi)應(yīng)認(rèn)真分析事發(fā)原因，總結(jié)經(jīng)驗，接受教訓(xùn)，提出整改措施。 6、投訴經(jīng)核實后，護(hù)理部可根據(jù)事件情節(jié)嚴(yán)重程度，給予當(dāng)事人相應(yīng)的處理。

　　7、護(hù)理部每月在全院護(hù)士長會上總結(jié)、分析，并制訂相應(yīng)措施。

　　四、糾紛、事故處理程序

　　嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療事故處理條例》（國務(wù)院第351號）規(guī)定。

　　1、當(dāng)發(fā)生糾紛或事故后，護(hù)理人員應(yīng)（在）積極參與搶救與護(hù)理。同時，及時向科主任、護(hù)士長匯報，爭取在科內(nèi)協(xié)調(diào)解決，無效情況下應(yīng)向醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部匯報。

　　2、醫(yī)療糾紛或事故處理途徑：

　　①院內(nèi)調(diào)解。

　　②無效時，醫(yī)患雙方均有權(quán)申請上級機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)療鑒定。

　　③司法訴訟。

　　3、緊急封存病歷程序：

　　①病人家屬提出申請后，護(hù)理人員應(yīng)及時向科主任、護(hù)士長匯報，同時向醫(yī)務(wù)處、院級相關(guān)部門匯報。若發(fā)生在節(jié)假日或夜間，直接通知醫(yī)院醫(yī)療、護(hù)理值班。

　　②在各種證件齊全的情況下，由醫(yī)院專職管理人員（病案室人員）、醫(yī)療值班員、病人家屬雙方在場的情況下封存病歷（可封存復(fù)印件）。

　　③特殊情況時需要由醫(yī)務(wù)人員將原始病歷送至病案室，護(hù)理人員不可直接將病歷交與病人或家屬。

　　4、封存病歷前護(hù)士應(yīng)完善的工作：

　　①完善護(hù)理記錄，要求護(hù)理記錄要完整、準(zhǔn)確、及時；護(hù)理記錄內(nèi)容全面，與醫(yī)療記錄一致，如病人死亡時間、病情變化時間、疾病診斷，以及病人治療護(hù)理中的一切原始資料。

　　②檢查體溫單、醫(yī)囑單記錄是否完整，包括醫(yī)生的口頭醫(yī)囑是否及時記錄。

　　③病歷封存后，由醫(yī)務(wù)處指定專職人員保管。

　　5、可復(fù)印病歷資料：門（急）診病歷和住院病歷中的入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病歷報告、護(hù)理記錄、出院記錄。

　　五、醫(yī)療廢物分類管理制度

　　1、臨床科室醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格按照《醫(yī)療廢物管理條例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》及有關(guān)配套文件的規(guī)定執(zhí)行醫(yī)療廢物管理。

　　2、護(hù)士長負(fù)責(zé)本科室醫(yī)務(wù)人員有關(guān)醫(yī)療廢物管理知識的培訓(xùn)、指導(dǎo)、監(jiān)督和管理。

　　3、護(hù)士長要加強(qiáng)對本科室醫(yī)療廢物的管理，防止發(fā)生醫(yī)療廢物泄漏、丟失、買賣事件。

　　4、在進(jìn)行醫(yī)療廢物分類收集中，醫(yī)務(wù)人員要加強(qiáng)自我防護(hù)，防止職業(yè)暴露。

　　5、臨床科室要對從事醫(yī)療廢物分類、收集的人員提供必要的職業(yè)防護(hù)措施。

　　6、醫(yī)療廢物包裝袋（箱）顏色為黃色，生活垃圾包裝袋為黑色。

　　7、盛裝醫(yī)療廢物前，應(yīng)當(dāng)對醫(yī)療廢物包裝袋（箱）進(jìn)行認(rèn)真檢查，確保無破損、滲漏。少量藥物性廢物可以混入感染性廢物，但應(yīng)當(dāng)在標(biāo)簽上注明。

　　8、盛裝醫(yī)療廢物的每個包裝袋（箱）外表面有警示標(biāo)識。盛裝的醫(yī)療廢物達(dá)到包裝物或者容器的3／4時，由臨床科衛(wèi)生員采用有效的封口方式進(jìn)行封口，確保封口的緊實、嚴(yán)密，然后在每個包裝袋（箱）上粘貼有警示標(biāo)識、不同類別醫(yī)療廢物的中文標(biāo)簽，填寫中文標(biāo)簽的內(nèi)容：科室、交接班日期、醫(yī)療廢物類別、經(jīng)手人簽名。

　　9、包裝袋（箱）的外表面被感染性廢物污染時，應(yīng)當(dāng)對被污染處進(jìn)行消毒處理或者增加一層包裝袋。

　　10、隔離的傳染病病人或者疑似傳染病病人產(chǎn)生的醫(yī)療廢物應(yīng)當(dāng)使用雙層包裝物，并及時密封。

　　11、科室的醫(yī)療廢物暫時存放點有分類收集方法的示意圖或者文字說明。

　　12、每天醫(yī)療廢物交接完畢后，科室工作人員對醫(yī)療廢物暫存地進(jìn)行清潔和消毒。

　　13、科室工作人員按照規(guī)定時間與衛(wèi)生班接收人員履行醫(yī)療廢物交接、稱重手續(xù)，并登記、簽名。

　　護(hù)理工作核心制度 4

　　（一）護(hù)理查對制度

　　1、醫(yī)囑查對制度

　　（1）醫(yī)囑要做到班班查對，每天總對，包括長期醫(yī)囑單、各種執(zhí)行卡、電腦輸入的醫(yī)囑，各種標(biāo)識（飲食、護(hù)理級別、過敏、隔離等），設(shè)有總查對登記本，查對人均要簽全名。電腦輸入者和核對者均要在醫(yī)囑本、醫(yī)囑單上簽全名。

　　（2）處

　　理長期醫(yī)囑或臨時醫(yī)囑要記錄處理時間，執(zhí)行者簽全名，如有疑問必須核實后方可執(zhí)行，不得擅自更改醫(yī)囑。

　　（3）一般境況下，醫(yī)生不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。搶救患者時，醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑后執(zhí)行者必須復(fù)誦一遍，由二人核對無誤后方可執(zhí)行，并保留用過的空安瓿。搶救結(jié)束后醫(yī)生及時補(bǔ)開醫(yī)囑，執(zhí)行者簽全名，執(zhí)行時間為搶救當(dāng)時時間。

　　（4）各項醫(yī)囑處理后應(yīng)查對，并遵守誰執(zhí)行、誰簽名、誰負(fù)責(zé)的規(guī)定。

　　（5）護(hù)士長應(yīng)組織和/或參與醫(yī)囑查對，每日檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況，非電腦醫(yī)囑每周總查對2次，并有記錄。

　　2、服藥、注射、輸液查對制度

　　（1）服藥、注射、輸液前必須嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對一注意”。

　　1）三查：備藥后查，服藥、注射、處置前查，服藥、注射、處置后查

　　2）八對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法、有效期

　　3）一注意：注意用藥后不良反應(yīng)

　　（2）清點和使用藥品時，要檢查藥品名稱、批號和有效期，瓶蓋及藥瓶有無松動與裂縫，安瓿有無裂縫，藥物有無變色與沉淀，任何一項不合標(biāo)準(zhǔn)者均不得使用。靜脈給藥同時使用多種藥物時，要注意配伍禁忌。

　　（3）一切藥物準(zhǔn)備后要有第二人核對，準(zhǔn)確無誤后方可使用。

　　（4）對易致過敏的藥物，給藥前需詳細(xì)詢問患者有無過敏史，確認(rèn)皮試陰性后方可使用；使用毒、麻、限劇藥時，要反復(fù)核對，用后保留安瓿備查。

　　（5）發(fā)藥或注射時，如患者提出疑問，應(yīng)及時查清，確認(rèn)無誤并向患者解釋后方可執(zhí)行，必要時與醫(yī)生聯(lián)系。

　　3、輸血查對制度

　　（1）取血時、輸血前，均須兩人共同做好“三查十二對”，“三查”即查血的有效期、血的質(zhì)量（血液有無凝血塊或溶血、血袋有無泄露）、輸血裝置受否完好；“十二對”即對姓名、床號、性別、年齡、住院號、輸血治療同意書、血瓶（袋）號、血型、交叉配血實驗結(jié)果、血液種類、劑量、采血時間。

　　（2）留有可追蹤的記錄，取血時，取血護(hù)士與輸血科工作人員共同在取血登記本上簽名；輸血時，執(zhí)行者與核對者在醫(yī)囑單、輸血單上簽雙名，并保存在病歷中。

　　（3）輸血過程中注意觀察有無輸血反應(yīng)，輸血完畢后低溫保留血袋24小時備查。

　　（4）一般情況下，定血型與交叉配血不宜同時進(jìn)行，以防誤差；緊急輸血時，定血型與交叉配血應(yīng)實行雙核對，并加強(qiáng)對患者身份（科室、姓名、性別、年齡、住院號、診斷）和血型等重要項目的識別。

　　4、無菌物品查對制度

　　（1）使用滅菌物品和一次性無菌物品前，應(yīng)檢查包裝和容器是否嚴(yán)密、干燥、清潔，滅菌日期、有效期、滅菌效果指示標(biāo)識是否達(dá)到要求等。若發(fā)現(xiàn)過期、包裝破損、不潔、潮濕等，一律禁止使用。

　　（2）使用已啟用的滅菌物品，還須核查開啟時間、物品質(zhì)量、包裝是否

　　嚴(yán)密、有無污染。

　　（3）消毒供應(yīng)中心發(fā)放一次性無菌物品的記錄應(yīng)具有可追溯性，記錄內(nèi)容包括物品出庫日期、名稱、規(guī)格、數(shù)量、生產(chǎn)廠家、生產(chǎn)批號、滅菌日期、失效日期等。

　　（4）各科室專人負(fù)責(zé)一次性無菌物品的領(lǐng)取、保管，定期清點，嚴(yán)格查對，檢查每批產(chǎn)品外包裝是否嚴(yán)密、清潔、有無破損、污漬、霉變、潮濕；進(jìn)口的一次性導(dǎo)管等醫(yī)療無菌用品有無中文標(biāo)識。

　　5、手術(shù)安全核查制度

　　（1）術(shù)前準(zhǔn)備及接患者時，應(yīng)查對患者科室、床號、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱與手術(shù)部位等，再次強(qiáng)調(diào)患者取下假牙、貴重物品（戒指、項鏈、耳環(huán)等），交家屬保管。

　　（2）查對手術(shù)名稱、配血報告、術(shù)前用藥、藥物過敏試驗結(jié)果等。

　　（3）查對無菌包內(nèi)滅菌指示劑以及手術(shù)器械是否齊全。

　　（4）麻醉實施前：核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號、腕帶）、手術(shù)方式、知情同意、手術(shù)部位與標(biāo)識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立。患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、感染性疾病篩查結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等其他內(nèi)容，由核查三方（麻醉醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士）共同核查確認(rèn)。

　　（5）手術(shù)開始前：由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識，并確認(rèn)風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容，三方核查人確認(rèn)后分別簽名。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。

　　（6）患者離開手術(shù)室前：由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術(shù)方式，清點手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。三方核查人確認(rèn)后分別簽名。

　　（7）術(shù)中用藥的核查：由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并

　　做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護(hù)士負(fù)責(zé)核查。

　　（8）凡體腔或深部組織手術(shù)，要在手術(shù)前、關(guān)閉體腔前、后查對紗墊、紗布、縫針、器械等數(shù)目是否與術(shù)前相符。

　　（9）手術(shù)取下的標(biāo)本，由洗手護(hù)士與手術(shù)者核對后，再由醫(yī)生填寫病理檢驗單送檢并進(jìn)行登記與交接。

　　（二）值班、交接班制度

　　1、實行24小時連續(xù)輪班制，護(hù)士嚴(yán)格按照護(hù)士長安排的`班次值班，不擅自調(diào)班，不得脫崗。

　　2、嚴(yán)格遵守醫(yī)院的作息制度，嚴(yán)守勞動紀(jì)律和護(hù)士工作行為規(guī)范，堅持做到“四輕”、“十不”，嚴(yán)格執(zhí)行“十不交接”。

　　3、值班人員掌握科室動態(tài)及患者的病情與心理狀態(tài)，及時解決本班內(nèi)所能解決的問題，保證各項治療護(hù)理工作準(zhǔn)確、及時完成。

　　4、值班人員下班前完成本班的各項工作，并為下班做好相關(guān)準(zhǔn)備。

　　5、按時交接班，接班者應(yīng)提前15分鐘到護(hù)士辦公室（站）閱讀科室護(hù)理交班志及了解醫(yī)囑情況，交接物品；進(jìn)行床旁交接，全面了解患者情況，重點交接危重癥患者、新患者和手術(shù)患者及有特殊情形的患者。

　　6、交接班必須認(rèn)真詳細(xì)，如交代不清和患者不在病房時須立即查問。在交接工作未完成之前，交班者不得離開崗位，接班時發(fā)現(xiàn)的問題由交班者負(fù)責(zé)，接班后出現(xiàn)的問題由接班者負(fù)責(zé)。

　　7、建立科室護(hù)理交班志和科室用物交接班記錄本。科室護(hù)理交班志在交班前1小時開始書寫，要求字跡工整、陳述清晰、主次分明、重點突出。凡另有詳細(xì)護(hù)理記錄的病例，科室護(hù)理交班志上只填寫索引。

　　8、交接班的內(nèi)容：

　　（1）患者動態(tài)；

　　（2）患者的一般情況，醫(yī)囑執(zhí)行情況和危重癥患者護(hù)理記錄情況，各種檢查標(biāo)本采集及各種處置完成情況，尚未完成的工作；

　　（3）危重癥患者及生活不能自理者基礎(chǔ)護(hù)理完成情況，皮膚情況，各種管道的固定和引流情況，輸液患者的輸液通道情況及輸入藥物與輸入速度，術(shù)后患者病情及傷口情況等；

　　（4）常備、貴重、毒、麻、限劇藥品，急救藥品、器械、儀器和其它醫(yī)療器械與用品的`數(shù)量與使用情況；

　　（5）環(huán)境的整潔與安全，各項物品的處置情況，各項制度的落實情況。

　　9、晨間集體交接班時，由夜班護(hù)士重點報告危重癥患者、新患者和手術(shù)患者病情、診斷及治療護(hù)理情況，白班護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)時到場、著裝整齊、認(rèn)真聆聽，做到交班清楚，接班仔細(xì)。

　　（三）分級護(hù)理制度

　　根據(jù)患者病情和生活自理能力由主管醫(yī)生開具護(hù)理級別醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)當(dāng)遵醫(yī)囑按疾病護(hù)理常規(guī)實施分級護(hù)理。

　　1、特級護(hù)理

　　（1）特級護(hù)理依據(jù)

　　1）病情危重，隨時需要搶救及入住監(jiān)護(hù)室的患者；

　　2）復(fù)雜的大手術(shù)或新開展的大手術(shù)如器官移植等患者；

　　3）嚴(yán)重外傷、大面積燒傷的患者；

　　4）其他有生命危險，需要嚴(yán)密監(jiān)測生命體征的患者。

　　（2）特級護(hù)理要求

　　1）除患者突然發(fā)生病情變化不宜搬動之外，盡可能進(jìn)入搶救室或監(jiān)護(hù)室，根據(jù)醫(yī)囑由監(jiān)護(hù)護(hù)士或特護(hù)人員護(hù)理。

　　2）嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征，有異常情況及時報告醫(yī)生。

　　3）遵醫(yī)囑正確實施各項治療和給藥措施，準(zhǔn)確測量出入量。

　　4）根據(jù)病情，正確實施基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，落實安全措施。

　　5）保持患者的舒適體位和肢體功能位。

　　護(hù)理工作核心制度 5

　　護(hù)理質(zhì)量管理制度

　　醫(yī)院成立由分管院長、護(hù)理部主任、護(hù)士長組成的護(hù)理質(zhì)量管理委員會，負(fù)責(zé)全院護(hù)理質(zhì)量管理目的及各項護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)制定并對護(hù)理質(zhì)量實行控制與管理。

　　一、護(hù)理質(zhì)量管理實行護(hù)理部、病區(qū)二級控制和管理。

　　病區(qū)護(hù)理質(zhì)量控制組(1級)：由1-2人組成，病區(qū)護(hù)士長參與并負(fù)責(zé)。按照質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)對護(hù)理質(zhì)量實行全面控制，及時發(fā)現(xiàn)工作中存在的問題與局限性，對出現(xiàn)的質(zhì)量缺陷進(jìn)行分析，制定改善措施。檢查有登記、記錄并及時反饋，每月填寫護(hù)士長手冊報上一級質(zhì)控組。

　　二、護(hù)理部護(hù)理質(zhì)量控制組(Ⅱ級)：由3-5人組成，護(hù)理部主任參與并負(fù)責(zé)。每月按護(hù)理質(zhì)量控制項目有計劃、有目的、有針對性的對各病區(qū)護(hù)理工作進(jìn)行檢查評價，填寫檢查登記表。及時分析、解決檢查中發(fā)現(xiàn)的問題。每月在護(hù)士長會議上反饋檢查結(jié)果，提出整改意見，限期整改。

　　三、建立護(hù)理文書終末質(zhì)量控制督察小組，由各科護(hù)士長承擔(dān)負(fù)責(zé)本科護(hù)理文書質(zhì)量檢查。護(hù)士長每月對出院患者的體溫單、醫(yī)囑單、入院評估單、護(hù)理記錄單等進(jìn)行檢查評價，填寫檢查登記表上報護(hù)理部。

　　四、對護(hù)理質(zhì)量缺陷進(jìn)行跟蹤監(jiān)控，實現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量的連續(xù)改善

　　五、各級質(zhì)控組每月準(zhǔn)時上報檢查結(jié)果，病區(qū)于每月30日以前報護(hù)理部，護(hù)理部負(fù)責(zé)對全院檢查結(jié)果進(jìn)行綜合評價，填寫報表并在護(hù)士長例會上反饋檢查評價結(jié)果。

　　六、護(hù)理部隨時向主管院長報告全院護(hù)理質(zhì)量控制與管理情況，每季度召開一次護(hù)理質(zhì)量分析會，每年進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量控制與管理總結(jié)并向全院護(hù)理人員通報。

　　七、護(hù)理工作質(zhì)量檢查考評結(jié)果作為各級護(hù)理人員的考核內(nèi)容。

　　病房管理制度

　　一、在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，病房管理由護(hù)士長負(fù)責(zé)，科主任積極協(xié)助，全體醫(yī)護(hù)人員參與。

　　二、積極開展衛(wèi)生宣教和健康教育。護(hù)士長、責(zé)任護(hù)士應(yīng)及時向新住院患者介紹住院規(guī)則、醫(yī)院規(guī)章制度，及時進(jìn)行安全教育，簽署住院患者須知，教育患者共同參與病房管理。

　　三、保持病房整潔、舒適、安靜、安全，避免噪音，做到走路輕、關(guān)門輕、操作輕、說話輕。

　　四、統(tǒng)一病房陳設(shè)，室內(nèi)物品和床位應(yīng)擺放整齊，固定位置，未經(jīng)護(hù)士長批準(zhǔn)不得任意搬動。

　　五、工作人員應(yīng)遵守勞動紀(jì)律，堅守崗位。工作時間內(nèi)必須按規(guī)定著裝。病房內(nèi)不準(zhǔn)吸煙，工作時間不聊天、不閑坐、不做私事、不玩手機(jī)、不上網(wǎng)。治療室、護(hù)士站不得存放私人物品。原則上，工作時間不接私人電話。

　　六、患者被服、用品按基數(shù)配給患者使用，出院時清點收回并做終末解決。

　　七、護(hù)士長全面負(fù)責(zé)保管病房財產(chǎn)、設(shè)備，并分別指派專人管理，建立帳目，定期清點。如有遺失，及時查明因素，按規(guī)定解決。管理人員調(diào)動時，要辦好交接手續(xù)。

　　八、定期召開患者座談會，聽取患者對醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、后勤等方面的意見，對患者反映的問題要有解決意見及反饋，不斷改善工作。

　　九、病房內(nèi)不接待非住院患者，不會客。值班醫(yī)生與護(hù)士及時清理非陪護(hù)人員，對可疑人員進(jìn)行詢問。嚴(yán)禁散發(fā)各種傳單、廣告及推銷人員進(jìn)入病房。

　　十、注意節(jié)約水電、準(zhǔn)時熄燈和關(guān)閉水龍頭，杜絕長流水長明燈。

　　十一、保持病房清潔衛(wèi)生，注意通風(fēng)，每日至少清掃兩次，每周大清掃一次。病房衛(wèi)生間清潔、無味。

　　搶救工作制度

　　一、定期對護(hù)理人員進(jìn)行急救知識培訓(xùn)，提高其搶救意識和搶救水平，搶救患者時做到人員到位、行動靈敏、有條不紊、分秒必爭。

　　二、搶救時做到明確分工，密切配合，聽從指揮，堅守崗位。

　　三、每日核對搶救物品，班班交接，做到帳物相符。各種急救藥品、器材及物品應(yīng)做到“五定”：定數(shù)量品種、定點放置、定專人管理、定期消毒、滅菌、定期檢查維修。搶救物品不準(zhǔn)任意挪用或外借，必須處在應(yīng)急狀態(tài)。無菌物品須注明滅菌日期，保證在有效期內(nèi)使用。

　　四、參與搶救人員必須純熟掌握各種搶救技術(shù)和搶救常規(guī)，保證搶救的順利進(jìn)行。

　　五、嚴(yán)密觀測病情變化，準(zhǔn)確、及時填寫護(hù)理記錄單，記錄內(nèi)容完整、準(zhǔn)確。

　　六、嚴(yán)格交接班制度和核對制度，在搶救患者過程中，對的執(zhí)行醫(yī)囑。口頭醫(yī)囑規(guī)定準(zhǔn)確清楚，護(hù)士執(zhí)行前必須復(fù)述一遍，確認(rèn)無誤后再執(zhí)行；保存安瓿以備事后核對。及時記錄護(hù)理記錄單，來不及記錄的于搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記，并加以說明。

　　七、搶救結(jié)束后及時清理各種物品并進(jìn)行初步解決、登記。

　　八、認(rèn)真做好搶救患者的各項基礎(chǔ)護(hù)理及生活護(hù)理。煩躁、昏迷及神志不清者，加床檔并采用保護(hù)性約束，保證患者安全。防止和減少并發(fā)癥的發(fā)生。

　　分級護(hù)理制度

　　規(guī)定：分級護(hù)理是指根據(jù)患者住院期間疾病不同、病情輕重不一采用不同的護(hù)理級別。護(hù)理級別可分為特級護(hù)理和一、二、三級護(hù)理。各級護(hù)理均應(yīng)體現(xiàn)“以患者為中心”的整體護(hù)理觀，使患者得到全身心的護(hù)理。

　　特級護(hù)理

　　護(hù)理指征：

　　1、嚴(yán)重的臟腑功能衰竭及需要搶救的患者。

　　2、各種復(fù)雜的或新開展的大手術(shù)后需監(jiān)測救治的患者

　　3、各種復(fù)合傷及大面積燒傷者。

　　護(hù)理規(guī)定：

　　1、專人護(hù)理，有條件者將患者安頓到搶救室或監(jiān)護(hù)室。

　　2、嚴(yán)密觀測病情變化和生命體征，做好交接班及危重患者護(hù)理記錄。

　　3、準(zhǔn)備搶救儀器、器械和搶救藥物。

　　4、及時執(zhí)行醫(yī)囑，貫徹各項治療措施。

　　5、了解患者心理，給予必要的心理疏導(dǎo)。

　　6、做好基礎(chǔ)護(hù)理和生活護(hù)理。

　　一級護(hù)理

　　護(hù)理指征：

　　1、病情危重須嚴(yán)格臥床休息，生活完全不能自理者。

　　2、各種大手術(shù)后，生活完全不能自理的患者。

　　3、生活可以部分自理，但病情隨時也許發(fā)生變化的患者。

　　護(hù)理規(guī)定：

　　1、隨時觀測病情變化，貫徹各項治療、護(hù)理措施，填寫護(hù)理記錄。

　　2、做好基礎(chǔ)護(hù)理，臨證（癥）施護(hù)。

　　3、做好情志護(hù)理，給予心理疏導(dǎo)。

　　4、認(rèn)真做好有針對性的健康教育。

　　二級護(hù)理

　　護(hù)理指征：

　　1、病情趨于穩(wěn)定，需要臥床休息的患者。

　　2、病情較穩(wěn)定仍需要限制活動的患者。

　　3、慢性病、年老體弱需攙扶下地活動者，需協(xié)助完畢各項生活護(hù)理的患者。

　　護(hù)理規(guī)定：

　　1、定期觀測病情變化，特殊治療或特殊用藥后的反映，做好臨證（癥）施護(hù)及護(hù)理記錄。

　　2、協(xié)助患者做好晨晚間護(hù)理。

　　3、根據(jù)不同疾病，做好飲食調(diào)理及情志護(hù)理。

　　4、滿足患者對健康知識的需求，提高患者自我管理能力。

　　三級護(hù)理

　　護(hù)理指征：

　　1、各種病情穩(wěn)定、恢復(fù)期的患者。

　　2、一般慢性病、手術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后恢復(fù)期、正常產(chǎn)婦等。

　　3、生活能自理的患者。

　　護(hù)理規(guī)定：

　　1、注意觀測病情變化，做好臨證（癥）施護(hù)。按常規(guī)測量體溫、脈搏、呼吸，指導(dǎo)患者的飲食及休息。

　　2、向患者介紹有關(guān)規(guī)章制度，注意遵守作息時間，配合治療和護(hù)理。

　　3、指導(dǎo)患者鍛煉，做好情志護(hù)理。

　　4、滿足患者對健康知識的需求及做好患者的出院指導(dǎo)。

　　護(hù)理交接班制度

　　一、病房護(hù)士實行24小時三班輪流值班制，值班人員履行各班職責(zé)護(hù)理患者。

　　二、天天晨會集體交接班，全體醫(yī)護(hù)人員參與，一般不超過15分鐘。由夜班護(hù)士具體報告重危及新入院患者的病情、診斷及護(hù)理等有關(guān)事項。護(hù)士長根據(jù)報告作必要的總結(jié)，扼要的布置當(dāng)天的工作。

　　三、交班后，由護(hù)士長帶領(lǐng)接班者共同巡視病房，對危重患者、新入院患者以及有特殊情況的患者進(jìn)行床頭交接班。

　　四、對規(guī)定交接班的公物及醫(yī)療器械、被服等當(dāng)面交接清楚并簽字。

　　五、除天天集體交接班外，各班均需準(zhǔn)時交接。接班者應(yīng)提前10—15分鐘到科室，清點應(yīng)接物品，閱讀交接班報告和護(hù)理記錄單。交班者向接班者交清患者病情，并對危重以及新入院患者進(jìn)行床頭交接。本班工作未完畢時不得交班，特殊情況需當(dāng)面交清。未交接清楚前，交班者不得離開崗位。凡因交接不清所出現(xiàn)的問題由接班者負(fù)責(zé)。在接班者沒有到崗情況下，交班者不得先行離開，否則出現(xiàn)問題共同承擔(dān)。

　　六、值班者在交班前除完畢本班各項工作外，需整理好所用物品，保持治療室、護(hù)士站清潔，并為下一班做好必要的準(zhǔn)備。

　　七、交班內(nèi)容，患者的心理情況、病情變化、及特殊檢查患者的準(zhǔn)備工作及注意事項。當(dāng)天患者的總數(shù)、新入院、出院、病危、死亡、轉(zhuǎn)科(院)等及急救藥品器械、特殊治療和特殊標(biāo)本的留取等。

　　八、交班方法

　　1、文字交接：每班書寫病室護(hù)士交班報告，進(jìn)行交班。

　　2、床頭交接：與接班者共同巡視病房，重點交接危重及新入院患者、老年患者及特殊心理狀況的患者。

　　3、口頭交接：一般患者采用口頭交接。

　　核對制度

　　一、臨床科

　　（一）下達(dá)醫(yī)囑、書寫處方或進(jìn)行診療處置時，應(yīng)核對傷病員腕帶信息及姓名、性別、年齡、床號、病案號。

　　（二）執(zhí)行醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)“三查九對”：

　　三查：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。

　　九對：對床號、姓名（腕帶信息）、藥名、劑量、濃度、時間、用法、規(guī)格、計價項目

　　（三）清點藥品時和使用前，應(yīng)當(dāng)檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號，如不符合規(guī)定，不得使用。

　　（四）給藥前，應(yīng)當(dāng)詢問有無藥物過敏史。靜脈給藥前，檢查有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；用多種藥物時，應(yīng)注意配伍禁忌。

　　（五）輸血前，必須經(jīng)兩人核對無誤后方可輸入；必須將發(fā)血報告單與醫(yī)囑核對，并按“三查”“七對”、“一確認(rèn)”進(jìn)行兩人核對，“三查”即查血的有效期，血的質(zhì)量和輸血裝置是否完好；“七對”即對受血者姓名、住院號(腕帶信息)、血型、獻(xiàn)血者條形碼號、血型、采血日期、血液成分。“一確認(rèn)”即確認(rèn)對的無誤，在發(fā)血報告單上由執(zhí)行者和核對者簽全名及時間。輸血中應(yīng)密切觀測，保證安全。輸血完畢，血袋應(yīng)在24小時內(nèi)交回血庫。

　　二、藥房

　　四查十對：

　　1.查處方，對科別、姓名、年齡；

　　2.查藥品，對藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量；

　　3.查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量4.查用藥合理性，對臨床診斷。

　　三、檢查科

　　（一）采用標(biāo)本時，核對科別、姓名、性別、床號、檢查目的。

　　（二）收集標(biāo)本時，核對科別、姓名、性別、床號、標(biāo)本數(shù)、質(zhì)量。

　　（三）檢查時，核對試劑、檢查項目。

　　（四）檢查后，核對檢查目的、結(jié)果。

　　（五）書寫報告時，核對科別、姓名、檢查項目及結(jié)果。

　　四、放射科

　　（一）檢查時，核對科別、病案號、姓名、性別、年齡、片號、部位、造影劑、目的。

　　（二）書寫報告時，核對科別、病案號、姓名、檢查項目、臨床診斷。

　　五、針灸推拿理療科

　　（一）各種治療時，核對科別、姓名、性別、部位、種類、劑量、時間、皮膚。

　　（二）低頻治療時，同時核對極性、電流量、次數(shù)。

　　（三）高頻治療時，同時查體表、體內(nèi)有無金屬異物。（四）針刺治療前，同時檢查針的數(shù)質(zhì)量；取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。

　　六、影像科

　　診療時核對科別、姓名、性別、床號、年齡、檢查部位、檢查項目

　　給藥制度

　　一、護(hù)士必須嚴(yán)格根據(jù)醫(yī)囑給藥，不得擅自更改，對有疑問的醫(yī)囑，應(yīng)了解清楚后方可給藥，避免盲目執(zhí)行。

　　二、了解患者病情及治療目的，熟悉各種常用藥物的性能、用法、用量及副作用，向患者進(jìn)行藥物知識的介紹。

　　三、嚴(yán)格執(zhí)行三查九對制度。

　　三查：操作前、操作中、操作后查。

　　九對：床號、姓名、藥名、濃度、劑量、用法、時間、規(guī)格、計價項目。

　　四、做治療前，護(hù)士要洗手、戴帽子、口罩，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程。

　　五、給藥前要詢問患者有無藥物過敏史(需要時作過敏實驗)并向患者解釋以取得合作。用藥后要注意觀測藥物反映及治療效果，如有不良反映要及時報告醫(yī)師，并記錄護(hù)理記錄單，填寫藥物不良反映登記本。

　　六、用藥時要檢查藥物有效期及有無變質(zhì)。靜脈輸液時要檢查瓶蓋有無松動、瓶口有無裂縫、液體有無沉淀及絮狀物等。多種藥物聯(lián)合應(yīng)用時，要注意配伍禁忌。

　　七、安全對的用藥，合理掌握給藥時間、方法，藥物要做到現(xiàn)配現(xiàn)用，避免久置引起藥物污染或藥效減少。

　　八、治療后所用的各種物品進(jìn)行初步清理,垃圾分類，口服藥杯定期清洗消毒備用。

　　九、如發(fā)現(xiàn)給藥錯誤，應(yīng)及時報告、解決，積極采用補(bǔ)救措施。向患者做好解釋工作。

　　護(hù)理查房制度

　　一、護(hù)理部主任查房

　　1、護(hù)理部主任每日隨時輪流巡回查房，查護(hù)士勞動紀(jì)律，儀容儀表，技術(shù)操作，病房管理情況，以消毒隔離、服務(wù)態(tài)度、護(hù)理文書等為重要內(nèi)容，并記錄查房結(jié)果。

　　2、選擇好疑難病例或特殊病種進(jìn)行查房。事先告知病房所查房內(nèi)容，由病房護(hù)士長指定報告病例的護(hù)理人員進(jìn)行準(zhǔn)備，查房時要簡樸報告病史、診斷、護(hù)理問題、治療護(hù)理措施等，查房完畢進(jìn)行討論，并及時修訂護(hù)理計劃。

　　3、每月按護(hù)理工作質(zhì)量規(guī)定，進(jìn)行分項查房、評價，促使護(hù)理質(zhì)量達(dá)標(biāo)。

　　二、護(hù)士長查房

　　1、護(hù)士長隨時巡視病房，查各班護(hù)士職責(zé)執(zhí)行情況、勞動紀(jì)律、技術(shù)操作規(guī)程等執(zhí)行情況。

　　2、每兩周一次護(hù)理業(yè)務(wù)查房，典型病例或危重患者隨時查房，并做好查房紀(jì)錄。

　　3、組織教學(xué)查房，有目的、有計劃，根據(jù)教學(xué)規(guī)定，查典型病例，事先告知學(xué)員熟悉病歷及患者情況，組織大家共同討論，也可進(jìn)行提問，由護(hù)士長做總結(jié)。

　　三、參與醫(yī)生查房：

　　病區(qū)護(hù)士長或責(zé)任護(hù)士每周參與主任或科室大查房，以便進(jìn)一步了解病情和護(hù)理工作質(zhì)量。

　　患者健康教育制度

　　一、護(hù)理人員對住院及門診就診患者必須進(jìn)行一般衛(wèi)生知識

　　的宣教及健康教育。

　　二、健康教育方式

　　1、個體指導(dǎo)：內(nèi)容涉及一般衛(wèi)生知識，如個人衛(wèi)生、公共衛(wèi)生、飲食衛(wèi)生；常見病、多發(fā)病、季節(jié)性的傳染病的防病知識；急救常識、H7N9等知識。在護(hù)理患者時，結(jié)合病情、家庭情況和生活條件做具體指導(dǎo)。

　　2、集體講解：門診患者可運用候診時間，住院患者根據(jù)作息時間。采用集中講解、示范相結(jié)合等形式進(jìn)行。

　　3、文字宣傳：以宣傳欄、展架、編寫短文、健康教育等。

　　三、對患者的衛(wèi)生宣教要貫穿患者就醫(yī)的全過程。

　　1、門診患者在掛號、分診、診治等各個環(huán)節(jié)均應(yīng)有相應(yīng)的衛(wèi)生知識宣傳。

　　2、住院患者在入院介紹、診治護(hù)理過程、出院指導(dǎo)內(nèi)容中均應(yīng)有衛(wèi)生常識及防病知識的宣教。住院患者的宣教要記錄在健康教育登記表中，并及時進(jìn)行效果評價，責(zé)任護(hù)士及患者或家屬署名。

　　護(hù)理睬診制度

　　一、凡屬復(fù)雜、疑難或跨科室和專業(yè)的護(hù)理問題和護(hù)理操作技術(shù)，均可申請護(hù)理睬診。

　　二、科間會診時，由規(guī)定會診科室的責(zé)任護(hù)士提出，護(hù)士長批準(zhǔn)后填寫會診申請單，送至被邀請科室。被邀請科室接到告知后兩天內(nèi)完畢(急會診者應(yīng)及時完畢)，并書寫會診記錄。

　　三、科內(nèi)會診，由責(zé)任護(hù)士提出，護(hù)士長或主管護(hù)師主持，召集有關(guān)人員參與，并進(jìn)行總結(jié)。責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)匯總會診意見。

　　四、參與會診人員原則上應(yīng)由副主任護(hù)師以上人員，或由被邀請科室護(hù)士長指派人員承擔(dān)。

　　五、集體會診者，由護(hù)理部組織，申請科室主管護(hù)士負(fù)責(zé)介紹患者的病情，并認(rèn)真記錄會診意。

　　病房一般消毒隔離管理制度

　　一、一般情況下，病房應(yīng)定期開窗通風(fēng)，每日2次。地面濕式清掃，必要時進(jìn)行空氣消毒。發(fā)現(xiàn)明確污染時，應(yīng)立即消毒。患者出院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、死亡后均要進(jìn)行終末消毒。

　　二、患者的衣服、被單每周更換一次。被血液、體液污染時及時更換，在規(guī)定地點清點更換下的衣物及床單元用品。

　　三、醫(yī)護(hù)人員在診治護(hù)理不同患者前后，應(yīng)洗手或用手快速消毒劑擦洗。

　　四、各種診療護(hù)理用品用后按醫(yī)院感染管理規(guī)定進(jìn)行解決，特殊感染的患者采用一次性用品，用后裝入黃色塑料袋內(nèi)并粘貼標(biāo)記，專人負(fù)責(zé)回收。

　　五、各種醫(yī)療廢物按規(guī)定收集、包裝、專人回收。

　　六、病房及衛(wèi)生間的拖把等衛(wèi)生清潔用品，要分開使用，且標(biāo)記清楚。用后消毒液浸泡，并清洗后晾掛備用。

　　七、患者的床頭柜用消毒液擦拭，做到一桌一巾，每日1～2次。病床濕式清掃，做到一床一巾，每日1～2次。

　　八、特殊疾病和感染者按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　護(hù)理安全管理制度

　　一、嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度及操作規(guī)程，保證治療、護(hù)理工作的正常進(jìn)行，護(hù)理部定期檢查考核。

　　二、嚴(yán)格執(zhí)行核對制度，堅持醫(yī)囑班班核對，天天總核對，護(hù)士長每周總核對一次并登記、署名。

　　三、毒、麻、限、劇藥品做到安全使用，專人管理，專柜保管并加鎖。保持固定基數(shù)，用后督促醫(yī)師及時開處方補(bǔ)齊，每班交接并登記。

　　四、內(nèi)服、外用藥品分開放置，瓶簽清楚。

　　五、各種搶救器材保持清潔、性能良好；急救藥品符合規(guī)定，用后及時補(bǔ)充，專人管理，每日清點并登記；無菌物品標(biāo)記清楚，保存符合規(guī)定，保證在有效期內(nèi)。

　　六、對于所發(fā)生的護(hù)理差錯，科室應(yīng)及時組織討論，并上報護(hù)理部。

　　七、對于有異常心理狀況的患者要加強(qiáng)監(jiān)護(hù)及交接班，防止意外事故的發(fā)生。

　　八、工作場合及病房內(nèi)嚴(yán)禁患者使用非醫(yī)院配置的各種電爐、電磁爐、電飯鍋等電器，保證安全用電。

　　九、制定并貫徹突發(fā)事件的應(yīng)急解決預(yù)案和危重患者搶救護(hù)理預(yù)案。

　　患者身份辨認(rèn)制度

　　一、門診患者身份辨認(rèn)

　　1、門診來院就診患者應(yīng)提供真實的身份信息，門診部掛號人員按患者提供的身份信息作為患者的就診卡信息，出具就診卡和掛號憑據(jù)。

　　2、門診號作為門診患者唯一的身份辨認(rèn)標(biāo)記。

　　3、急診科急診、急救及留觀患者、成批救治的傷員≥2人時必須使用手腕帶作為患者身份辨認(rèn)信息的載體。

　　4、醫(yī)護(hù)人員所有的診療活動中必須同時使用兩種患者身份辨認(rèn)信息(姓名+門診號)作為患者身份辨認(rèn)的方式。

　　5、在有創(chuàng)診療前，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)積極請患者或家屬陳述姓名，保證信息核對的準(zhǔn)確性。

　　6、當(dāng)醫(yī)師發(fā)現(xiàn)患方使用別人的'身份信息為患者就診或使用成人身份信息為未成年人就診的，應(yīng)勸說患方使用患者本人信息重新掛號。

　　7、對無法確認(rèn)身份的無名患者，接診醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者的情況佩戴手腕帶，記載信息涉及：科室、性別、診斷、門診號，并在門診病歷上注明，待明確身份后再按病歷書寫規(guī)范補(bǔ)寫。

　　二、住院患者身份辨認(rèn)

　　1、住院患者應(yīng)提供真實的身份信息，護(hù)士根據(jù)患者提供的身份信息建立床頭卡。

　　2、住院患者以住院號作為患者唯一的身份辨認(rèn)標(biāo)記且在全院范圍內(nèi)統(tǒng)一實行。

　　3、重癥醫(yī)學(xué)病房、手術(shù)室、輸血、手術(shù)、昏迷、意識不清、不能自理的重癥患者、定向力障礙的患者、不同語種或語言交流障礙患者、新生兒、無家屬陪同的住院患兒、無名患者、成批救治的傷員(≥2人時)必須使用手腕帶作為患者身份辨認(rèn)信息的載體。

　　4、腕帶應(yīng)清楚注明患者所在的病區(qū)、床號、住院號、姓名、性別、年齡、過敏史等信息，并與患者或家屬彼此確認(rèn)，保證信息準(zhǔn)確無誤。腕帶佩戴部位皮膚完整、血運良好、松緊度適宜如腕帶遺失、破損、筆跡模糊應(yīng)及時更換

　　5、醫(yī)護(hù)人員所有的診療活動中必須同時使用兩種或兩種以上的患者身份辨認(rèn)信息(床號、姓名、性別、年齡、住院號等)作為患者身份辨認(rèn)的方式。至少使用患者姓名+病案號兩種方式對患者身份進(jìn)行確認(rèn)，請患者本人或患者家屬說出患者的姓名，再核對患者的病案號，保證患者身份信息準(zhǔn)確無誤。

　　6、介入治療或有創(chuàng)治療、標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品發(fā)放特殊飲食前，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)讓患者或家屬陳述患者姓名，由兩名醫(yī)護(hù)人員共同確認(rèn)患者身份后執(zhí)行并署名。

　　7、手術(shù)前一天，護(hù)士對手術(shù)患者進(jìn)行床號、姓名、性別、年齡、手術(shù)名稱、手術(shù)部位的核對，手術(shù)醫(yī)生對患者的手術(shù)部位進(jìn)行標(biāo)記。進(jìn)入手術(shù)室后，在麻醉前，醫(yī)生、麻醉師和護(hù)士共同核對患者的姓名、住院號、手術(shù)名稱、部位等，無誤后方可執(zhí)行。

　　8、急診、病房、產(chǎn)房、新生兒室、手術(shù)室、ICU之間交接患者時，必須嚴(yán)格執(zhí)行患者身份辨認(rèn)和交接規(guī)定，認(rèn)真做好身份辨認(rèn)和交接記錄。

　　9、患者轉(zhuǎn)床、轉(zhuǎn)科時必須及時更換新手腕帶和床頭卡、病歷清單等信息，并做到二人核對保證患者身份辨認(rèn)各種信息的一致性。

　　護(hù)理差錯、事故報告制度

　　一、各科室建立差錯、事故登記本，登記差錯、事故發(fā)生的通過、因素、后果等并及時上報。

　　二、發(fā)生差錯、事故后，要采用積極補(bǔ)救措施，以減少或消除由于差錯、事故導(dǎo)致的不良后果，護(hù)士長應(yīng)及時進(jìn)行調(diào)查，組織科室有關(guān)人員討論，進(jìn)行因素的分析和定性，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，并進(jìn)行具體的記錄。

　　三、對發(fā)生差錯、事故的單位和個人，故意隱瞞不報者，按情節(jié)輕重給予解決。

　　四、護(hù)理部應(yīng)定期組織護(hù)士長分析差錯、事故發(fā)生的因素，并提出防范措施。

　　防范患者跌倒、墜床的管理制度

　　1．加強(qiáng)安全意識，及時發(fā)現(xiàn)存在導(dǎo)致患者跌倒、墜床的高危因素，其中涉及：

　　（1）意識不清、躁動不安、精神異常、肢體活動受限、視覺障礙的患者；

　　（2）體質(zhì)虛弱、需攙扶行走或坐輪椅患者；

　　生活不能完全自理且無專人看護(hù)患者；年老和嬰幼兒無約束或無效約束患者；

　　（3）服用特殊藥物、近期有跌倒史（1周內(nèi)）、以暈厥、黑蒙為重要癥狀者、經(jīng)常發(fā)生體位性低血壓者。

　　（4）病室地面潮濕或有積水未設(shè)防滑標(biāo)志等；

　　（5）患者穿的鞋底易滑跌等；

　　2．對具有跌倒、墜床危險因素的患者，護(hù)士應(yīng)對病人或家屬進(jìn)行安全教育并采用相應(yīng)防范措施。

　　3．對有跌倒、墜床的危險因素的患者，需實行逐級上報和監(jiān)控。

　　4．加強(qiáng)病情觀測及防止跌倒、墜床措施的貫徹，并加以記錄。

　　5．各護(hù)理單元對已發(fā)生“患者墜床、跌倒”事件的，立即告知值班醫(yī)生、科護(hù)士長，并向業(yè)務(wù)部、護(hù)理部報告?zhèn)浒浮７婪痘颊邏嫶病⒌�倒的報告及解決預(yù)案

　　患者跌倒、墜床應(yīng)急預(yù)案與解決程序

　　（一）、應(yīng)急預(yù)案

　　1、立即就地查看病人，了解病人病情。

　　2、報告醫(yī)生協(xié)同解決，使對病人的傷害降到最低限度。

　　3、將病人抬上病床，檢查意識、瞳孔、生命體征是否正常，是否有外傷（擦傷、肢體骨折等）。

　　4、遵醫(yī)囑予以B超、CT檢查，擬定是否有內(nèi)臟損傷或出血。

　　5、病人出現(xiàn)意識、瞳孔、生命體征變化時，立即遵醫(yī)囑予以輸氧、輸液、心肺復(fù)蘇等解決。

　　6、做好病人和家屬的安撫工作，消除其恐驚、緊張心理。

　　7、具體交接班，密切注意病人病情及心理變化。

　　8、將事情發(fā)生的通過及時、如實報告護(hù)士長。護(hù)士長應(yīng)立即了解病人病情，做好相應(yīng)解決，防止事態(tài)擴(kuò)大，填寫意外事件報告單，并及時向護(hù)理部報告。

　　9、墜床為病人住院期間影響病人身心健康、引發(fā)護(hù)理糾紛的不安全因素，嚴(yán)重者可加重病人病情甚至危及病人生命。護(hù)士應(yīng)樹立安全防范意識、遵守安全管理制度，對也許發(fā)生墜床的高危人群、危險因素，制定防止與解決措施，杜絕類似事件發(fā)生。

　　10.、墜床的高發(fā)人群。

　　（1）、病情危重、手術(shù)后及需要嚴(yán)格臥床休息，生活不能自理病人。

　　（2）、各種內(nèi)出血或外傷、高燒、昏迷、休克、極度衰弱病人。

　　（3）、癱瘓、驚厥、嬰幼兒、年老體弱病人。

　　（4）、躁動、癲癇、視力障礙、精神障礙、不合作病人。

　　（5）、自殺傾向病人。

　　11、墜床的危險因素。

　　（1）、護(hù)士不了解病人病情及心理。

　　（2）、未及時使用約束帶等保護(hù)用物。

　　（3）、健康宣教不力。

　　（4）、病人轉(zhuǎn)運、改變體位過程中未采用保護(hù)措施。

　　12、墜床的防止措施。

　　（1）、護(hù)士長組織科室全體護(hù)士認(rèn)真學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故解決條例》及安全管理制度等法規(guī)文獻(xiàn)，樹立護(hù)士的安全防范意識和“一切以病人為中心”的高度責(zé)任感。

　　（2）、保持約束帶、推車等用物性能完好，病房地面、走廊、衛(wèi)生間等環(huán)境干凈安全，對科室的環(huán)境、設(shè)施、護(hù)理操作等各個方面進(jìn)行督查，對也許出現(xiàn)的不安全隱患及時檢查、貫徹整改措施。

　　（3）、對于極度躁動病人，床旁應(yīng)用約束帶約束肢體，并注意約束適當(dāng)，加強(qiáng)局部皮膚檢查，做好交接班。

　　（4）、護(hù)士加強(qiáng)巡視病房，及時觀測病人病情，了解墜床的高發(fā)人群，以采用保護(hù)措施。

　　（5）、對病人及其家屬進(jìn)行安全防范指導(dǎo)，做好專科疾病的健康教育，提高病人及其家屬的安全保護(hù)意識。對于有也許發(fā)生病情變化的病人，指導(dǎo)其不做體位忽然變化的動作，以免因體位性低血壓而導(dǎo)致虛脫。

　　（6）、對于精神障礙、自殺傾向病人，留陪人并向其具體交代相關(guān)注意事項。

　　（二）、解決程序

　　立即查看病人→告知醫(yī)生→檢查傷情→將病人抬至病床進(jìn)一步檢查→監(jiān)測病情→對癥解決→加強(qiáng)巡視→觀測效果健康宣教→護(hù)理記錄→交接病情→報告護(hù)士長→填寫意外事件報告單→報告護(hù)理部壓瘡的防范制度

　　1.所有住院病人入院、轉(zhuǎn)入時均應(yīng)進(jìn)行壓瘡危險因素評估，當(dāng)病情發(fā)生變化時院時評估，評估方法以Braden評分法(具體見表）。評估結(jié)果記錄于入院評估表或護(hù)理記錄單等。

　　2.以下內(nèi)容列入交接班：危重病人、年老體弱、消瘦、高度水腫、糖尿病、有多根管道等病人應(yīng)加強(qiáng)床頭交班，特別是夜班交接班。

　　3.帶入壓瘡患者應(yīng)評估壓瘡的部位、范圍、限度等，告知病人家屬壓瘡情況并簽字，積極實行相關(guān)護(hù)理措施，防止壓瘡加重。

　　4.高危人群管理：當(dāng)Braden評分<12分者為高危人群，需采用下列措施：

　　（1)實行翻身措施Q2h不等（禁翻身病人除外），皮膚情況天天評估，嚴(yán)格交接班并記錄。

　　（2）告知病人及家屬發(fā)生壓瘡的風(fēng)險并簽字，取得他們的配合。

　　（3）當(dāng)碰到情況特殊無法解決時，應(yīng)邀請護(hù)理睬診。

　　（4）使用壓瘡防止用品，如氣墊床、潰瘍貼等。

　　(5）保持皮膚清潔與干燥。

　　（6）加強(qiáng)全身營養(yǎng)。

　　（7）每周重新評估壓瘡危險因素并記錄。

　　（8）在護(hù)士長手冊填報壓瘡風(fēng)險報告。

　　5.申報難免壓瘡：當(dāng)病情不允許實行翻身等相關(guān)護(hù)理措施，估計壓瘡難以避免時，需向護(hù)理部申報難免壓瘡，護(hù)理部組織相關(guān)人員進(jìn)行評估是否符合難免壓瘡條件，記錄結(jié)果備案，并實行動態(tài)監(jiān)測。

　　壓瘡防止管理制度

　　【防范措施】

　　1、對高危患者進(jìn)行壓瘡危險因素評估，采用針對性的防止措施。

　　2、對難免壓瘡患者填寫難免壓瘡申請表（以逼迫體位，心力衰竭等病情嚴(yán)重或特殊，醫(yī)囑嚴(yán)格限制翻身為基本條件，并存在大小便失禁，高度水腫、極度消瘦3項中的1項或及項可申報難免壓瘡），護(hù)理部指定專人核算、指導(dǎo)、追蹤，必要時組織護(hù)理睬診。

　　3、保持床單位清潔、干燥、平整。對大小便失禁患者注意肛周及會陰部皮膚護(hù)理。

　　4、對長期臥床者，定期更換體位，2~3小時翻身1次，按摩骨隆突部位或受壓部位。

　　5、癱瘓患者或病情不允許翻身的患者，可用多功能按摩床墊，受壓部位或骨隆突使用減壓貼等緩解局部壓力。

　　6、加強(qiáng)營養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。

　　【解決措施】避免和減少導(dǎo)致壓瘡的因素，根據(jù)壓瘡的限度采用相應(yīng)的措施：

　　1、第一期皮膚完整、發(fā)紅

　　臨床表現(xiàn)：局部皮膚出現(xiàn)指壓不褪色的紅斑

　　解決措施：避免繼續(xù)受壓，增長翻身次數(shù)，減少局部刺激。嚴(yán)禁按摩，避免摩擦。可局部使用減壓貼或賽膚潤等敷料。

　　2、第二期：表皮或真皮受損，但尚未穿透真皮層

　　臨床表現(xiàn)：疼痛，水泡或破皮

　　解決措施：

　　1）避免繼續(xù)受壓，定期更換體位，使用氣墊床。

　　2）妥善解決創(chuàng)面，有條件的使用水膠體敷料，防止感染。

　　3）促進(jìn)上皮組織修復(fù)，有條件的使用表皮生長因子。

　　3、第三期：表皮或真皮所有受損，穿入皮下組織，尚未穿透筋膜及肌肉層

　　臨床表現(xiàn)：不規(guī)則的深凹，傷口基底部與傷口邊沿連接處肯有潛行、深洞，可有壞死組織和滲液，傷口基底部基本無痛感。

　　解決措施：根據(jù)創(chuàng)面情況進(jìn)行換藥，保持局部清潔，必要時清倉。使用水膠體、水凝膠等新型敷料，促進(jìn)傷口濕性愈合。

　　4、第四期：全皮層損害，涉及筋膜、肌肉、骨

　　臨床表現(xiàn)：肌肉或骨暴露，可有壞死組織，潛行、瘺管，滲出液較多。

　　解決措施：清創(chuàng)，去除壞死組織；促進(jìn)肉芽組織生長，必要時手術(shù)。

　　【解決程序】

　　評估壓瘡高危患者→采用防范措施→根據(jù)壓瘡分期進(jìn)行解決→做好記錄及交接班

　　護(hù)理工作核心制度 6

　　1、明確搶救流程，建立搶救預(yù)案，確保搶救工作順利進(jìn)行。

　　2、搶救工作由專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員組成，保證搶救質(zhì)量。

　　3、搶救器材及時檢查、維護(hù)、補(bǔ)充，確保器材完好。

　　4、搶救過程中要及時記錄、匯報、反饋，為后續(xù)搶救工作提供參考。

　　5、搶救后要做好患者的后續(xù)護(hù)理工作，包括監(jiān)測、治療、康復(fù)等。

　　一、病房管理制度

　　1、病房內(nèi)要保持清潔、整潔、安靜的環(huán)境，確保患者的舒適度。

　　2、病房內(nèi)要有專人管理，負(fù)責(zé)病房內(nèi)的護(hù)理工作和衛(wèi)生清潔工作。

　　3、病房內(nèi)要有規(guī)范的護(hù)理記錄和醫(yī)療記錄，方便醫(yī)護(hù)人員隨時查看。

　　4、病房內(nèi)要有嚴(yán)格的控制措施，防止院內(nèi)感染的發(fā)生。

　　五、病房消毒隔離制度

　　5、病房內(nèi)的消毒工作要做到規(guī)范、科學(xué)、有效。

　　6、病房內(nèi)的醫(yī)療器械、用品要分類消毒，確保消毒質(zhì)量。

　　7、對于傳染病患者要進(jìn)行隔離，防止疾病傳播。

　　8、對于病房內(nèi)的空氣、水質(zhì)也要進(jìn)行消毒處理，保證環(huán)境衛(wèi)生。

　　二、護(hù)理查房制度

　　1、每天定時對患者進(jìn)行查房，了解患者的健康狀況和護(hù)理情況。

　　2、查房時要認(rèn)真記錄患者的生命體征、用藥情況等信息。

　　3、對于發(fā)現(xiàn)的問題要及時處理，并及時上報醫(yī)生。

　　4、查房要做到規(guī)范、認(rèn)真、細(xì)致，確保患者的安全和健康。

　　三、護(hù)理會診制度

　　1、對于病情較為復(fù)雜的患者，可以進(jìn)行護(hù)理會診，討論護(hù)理方案。

　　2、護(hù)理會診要由專業(yè)的護(hù)理人員組成，確保方案的科學(xué)性和可行性。

　　3、會診結(jié)果要及時記錄并反饋給醫(yī)生和護(hù)理部門。

　　4、護(hù)理會診是提高護(hù)理質(zhì)量的重要手段之一。

　　四、分級護(hù)理制度

　　1、根據(jù)患者的病情和護(hù)理需求，對患者進(jìn)行分級護(hù)理。

　　2、分級護(hù)理要根據(jù)科學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，確保護(hù)理的針對性和有效性。

　　3、分級護(hù)理要有專人負(fù)責(zé)，對患者的護(hù)理進(jìn)行全程跟蹤和管理。

　　4、分級護(hù)理是提高護(hù)理質(zhì)量和效率的重要手段之一。

　　五、患者身份識別制度

　　1、對于患者要進(jìn)行身份識別，確保患者的信息準(zhǔn)確無誤。

　　2、身份識別要根據(jù)規(guī)定的程序進(jìn)行，確保程序的科學(xué)性和嚴(yán)謹(jǐn)性。

　　3、身份識別要有專人負(fù)責(zé)，對患者的身份進(jìn)行全程跟蹤和管理。

　　4、身份識別是保證患者權(quán)益和安全的重要手段之一。

　　六、患者健康教育制度

　　1、對于患者要進(jìn)行健康教育，提高患者的健康意識和自我保健能力。

　　2、健康教育要根據(jù)患者的實際情況進(jìn)行，確保教育的針對性和有效性。

　　3、健康教育要有專人負(fù)責(zé)，對患者的教育進(jìn)行全程跟蹤和管理。

　　4、健康教育是預(yù)防疾病和促進(jìn)健康的重要手段之一。

　　七、查對制度

　　1、對于醫(yī)療器械、藥品等要進(jìn)行查對，確保使用的準(zhǔn)確性和安全性。

　　2、查對要根據(jù)規(guī)定的程序進(jìn)行，確保程序的科學(xué)性和嚴(yán)謹(jǐn)性。

　　3、查對要有專人負(fù)責(zé)，對使用的過程進(jìn)行全程跟蹤和管理。

　　4、查對是保證醫(yī)療質(zhì)量和安全的重要手段之一。

　　八、給藥制度

　　1、對于藥品的給予要按照規(guī)定的程序進(jìn)行，確保使用的準(zhǔn)確性和安全性。

　　2、給藥要根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行，確保醫(yī)囑的準(zhǔn)確性和及時性。

　　3、給藥要有專人負(fù)責(zé)，對給藥的過程進(jìn)行全程跟蹤和管理。

　　4、給藥是保證醫(yī)療質(zhì)量和安全的重要手段之一。

　　九、護(hù)理交接班制度

　　1、護(hù)理交接班要認(rèn)真、細(xì)致、規(guī)范，確保患者的護(hù)理連續(xù)性和安全性。

　　2、交接班要有專人負(fù)責(zé)，對患者的情況進(jìn)行全程跟蹤和管理。

　　3、交接班要根據(jù)規(guī)定的程序進(jìn)行，確保程序的科學(xué)性和嚴(yán)謹(jǐn)性。

　　4、交接班是保證患者安全和護(hù)理連續(xù)性的重要手段之一。

　　十、護(hù)理差錯、事故報告制度

　　1、對于護(hù)理差錯和事故要及時報告，確保患者的安全和權(quán)益。

　　2、報告要根據(jù)規(guī)定的程序進(jìn)行，確保程序的科學(xué)性和嚴(yán)謹(jǐn)性。

　　3、報告要有專人負(fù)責(zé)，對事件的處理進(jìn)行全程跟蹤和管理。

　　4、報告是保證患者安全和權(quán)益的重要手段之一。

　　十一、防范患者跌倒墜床管理制度

　　1、對于患者要進(jìn)行跌倒墜床的風(fēng)險評估，制定相應(yīng)的防范措施。

　　2、防范措施要根據(jù)患者的實際情況進(jìn)行，確保措施的針對性和有效性。

　　3、防范措施要有專人負(fù)責(zé)，對患者的情況進(jìn)行全程跟蹤和管理。

　　4、防范措施是保證患者安全和健康的重要手段之一。

　　十二、防范患者墜床、跌倒的預(yù)案及處理流程

　　1、對于患者的墜床、跌倒事件要制定相應(yīng)的預(yù)案和處理流程。

　　2、預(yù)案和處理流程要根據(jù)規(guī)定的程序進(jìn)行，確保程序的科學(xué)性和嚴(yán)謹(jǐn)性。

　　3、預(yù)案和處理流程要有專人負(fù)責(zé)，對事件的處理進(jìn)行全程跟蹤和管理。

　　4、預(yù)案和處理流程是保證患者安全和健康的重要手段之一。

　　十三、壓瘡的預(yù)防制度

　　1、對于高危患者要進(jìn)行壓瘡風(fēng)險評估，制定相應(yīng)的預(yù)防措施。

　　2、預(yù)防措施要根據(jù)患者的實際情況進(jìn)行，確保措施的針對性和有效性。

　　3、預(yù)防措施要有專人負(fù)責(zé)，對患者的情況進(jìn)行全程跟蹤和管理。

　　4、預(yù)防措施是保證患者安全和健康的重要手段之一。

　　十四、壓瘡的預(yù)防管理制度

　　1、對于壓瘡的預(yù)防要建立相應(yīng)的管理制度，確保預(yù)防措施的落實和執(zhí)行。

　　2、管理制度要根據(jù)規(guī)定的程序進(jìn)行，確保程序的科學(xué)性和嚴(yán)謹(jǐn)性。

　　3、管理制度要有專人負(fù)責(zé)，對預(yù)防措施的執(zhí)行進(jìn)行全程跟蹤和管理。

　　4、管理制度是保證患者安全和健康的重要手段之一。

　　5、為提高醫(yī)護(hù)人員的搶救能力，需要加強(qiáng)搶救意識和水平。在搶救患者時，必須確保人員到位、行動敏捷、有條不紊、分秒必爭。

　　6、各種急救藥品和器材必須定量、定位放置，并經(jīng)常檢查維修，以確保備用狀態(tài)。

　　7、護(hù)士應(yīng)與醫(yī)生緊密配合，參與搶救工作。在醫(yī)生未到場之前，護(hù)士應(yīng)根據(jù)病情采取應(yīng)急措施。

　　8、護(hù)理人員需要密切觀察患者病情變化，保持呼吸道和各種管道通暢，并準(zhǔn)確及時記錄患者情況，填寫《危重患者護(hù)理記錄》。

　　9、在搶救患者過程中，必須正確執(zhí)行醫(yī)囑。當(dāng)執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，必須復(fù)述一遍，兩人核對無誤后才可執(zhí)行；安瓿必須保留，核對無誤后方可棄去。搶救結(jié)束后6小時內(nèi)，必須據(jù)實補(bǔ)寫醫(yī)囑并簽名。

　　10、當(dāng)特別護(hù)理患者需要輔助檢查時，必須有醫(yī)護(hù)人員陪同。

　　11、認(rèn)真做好患者的基礎(chǔ)和生活護(hù)理，對于煩躁、昏迷或神志不清的患者，必須加床檔和采取保護(hù)性約束，以確保患者的安全。

　　12、在搶救結(jié)束后，需要做好清理、補(bǔ)充、檢查和家屬安撫工作。

　　13、待患者病情穩(wěn)定后，根據(jù)情況可考慮轉(zhuǎn)院繼續(xù)治療。

　　十五、病房管理制度

　　1、病區(qū)的管理由護(hù)理組長負(fù)責(zé)，其他病區(qū)工作人員需要積極協(xié)助。

　　2、值班護(hù)士必須向新住院患者詳細(xì)、清楚地介紹住院規(guī)則。

　　3、病區(qū)必須保持安靜、整潔、舒適，避免噪音，走路輕、說話輕、開關(guān)門輕、操作輕。

　　4、病區(qū)床單位的陳設(shè)和其他物品定位放置必須整齊劃一，未經(jīng)護(hù)理組長同意，不得隨意搬動。床單位的被服必須保持清潔衛(wèi)生。

　　5、每天必須按時進(jìn)行衛(wèi)生清掃，保持病區(qū)清潔衛(wèi)生并注意通風(fēng)。在病區(qū)內(nèi)禁止吸煙。

　　6、在班醫(yī)務(wù)人員必須穿戴工作服和工作帽，著裝整潔，護(hù)理人員必須穿工作鞋。進(jìn)行無菌操作時必須戴口罩。

　　7、護(hù)士長全面負(fù)責(zé)病區(qū)財物管理，分別指派專人保管，建立帳目，定期清點，如有遺失，及時查明原因，按規(guī)定處理。管理人員變動時，應(yīng)做好交接手續(xù)。

　　8、病人出院后，必須及時更換被服，消毒病單位及用品。

　　9、陪護(hù)人數(shù)必須嚴(yán)格控制，做好陪護(hù)的管理工作。

　　10、醫(yī)護(hù)人員在班期間應(yīng)堅守崗位，認(rèn)真履行職責(zé)，不得在辦公室聊天、打鬧、會友等。

　　11、定期向病人宣傳衛(wèi)生科普知識，做好病人心理護(hù)理、生活護(hù)理，指導(dǎo)病人及家屬遵守住院規(guī)則。

　　12、節(jié)約水電，按時熄燈，洗刷后及時關(guān)水龍頭，杜絕長流水、長明燈。

　　13、病房廁所必須保持干凈、無味。

　　十六、病房消毒隔離制度

　　1、護(hù)理人員上班時必須保持衣帽整潔，不得穿工作服到院外。

　　2、在護(hù)理或治療前后，必須洗手，并必要時用消毒液浸泡。

　　1）病情穩(wěn)定，但需要密切觀察和護(hù)理的病人；

　　2）需要特殊治療或護(hù)理的病人，如氧療、吸痰、鼻飼等；

　　3）需要定時監(jiān)測生命體征的病人，如糖尿病、高血壓等。

　　3、護(hù)理要求：

　　1）定時觀察病情變化，每4—6小時巡視一次，測量體溫、脈博、呼吸、血壓等生命體征，記錄護(hù)理記錄；

　　2）加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，如衛(wèi)生護(hù)理、營養(yǎng)護(hù)理等，預(yù)防并發(fā)癥；

　　3）定時給予治療和特殊護(hù)理，如吸痰、氧療等；

　　4）與醫(yī)生密切配合，及時反饋病情變化和護(hù)理效果。

　　四）Ⅲ級護(hù)理

　　4、病情依據(jù)：

　　1）病情穩(wěn)定，不需要特殊治療或護(hù)理的病人；

　　2）需要定期觀察生命體征的病人，如感冒、胃炎等；

　　3）需要定期更換傷口敷料或進(jìn)行簡單治療的病人。

　　5、護(hù)理要求：

　　1）定期觀察病情變化，每8—12小時巡視一次，記錄體溫、脈博、呼吸、血壓等生命體征；

　　2）進(jìn)行基礎(chǔ)護(hù)理，如衛(wèi)生護(hù)理、營養(yǎng)護(hù)理等，預(yù)防并發(fā)癥；

　　3）定期更換傷口敷料或進(jìn)行簡單治療；

　　4）與醫(yī)生密切配合，及時反饋病情變化和護(hù)理效果。

　　6、在病人病情穩(wěn)定、大手術(shù)后或骨牽引、臥床石膏期間，病人需要生活不能自理。而在病情緩解后，急性癥狀消失，病人需要進(jìn)行恢復(fù)期護(hù)理。

　　7、年老體弱或慢性病患者需要注意避免過度活動。

　　8、對于普通手術(shù)后或輕型先兆子癇患者，需要進(jìn)行基礎(chǔ)護(hù)理，包括協(xié)助翻身和加強(qiáng)口腔和皮膚的護(hù)理，以預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。

　　9、對于慢性病、新入院等待檢查和手術(shù)者、各種急性病及手術(shù)后處于恢復(fù)期或即將出院的病人、能下床活動、生活可以自理者，需要進(jìn)行Ш級護(hù)理，包括每日測量體溫、脈搏、呼吸，掌握病人病情和思想情況，督促遵守院規(guī)，保證休息，注意病人飲食，進(jìn)行衛(wèi)生宣教。

　　10、對于門急診急危重患者、急診搶救室和留觀的'`患者、無名患者、住院、有創(chuàng)診療、輸液以及意識不清、語言交流障礙等患者，需要使用腕帶識別患者身份。腕帶應(yīng)按規(guī)定標(biāo)明患者的相關(guān)信息，包括姓名、性別、年齡、科室（住院患者還包括床號、住院號）等。傳染病、藥物過敏等特殊患者有識別標(biāo)志。

　　11、對于患者健康教育制度，需要向病人介紹醫(yī)院在當(dāng)?shù)氐挠绊憽⒁?guī)模、優(yōu)勢及管理，使病人了解醫(yī)院專家團(tuán)隊的優(yōu)勢，診療醫(yī)生的教育經(jīng)歷、職稱、工作過的醫(yī)院及專業(yè)特長和診治病人情況，教會病人診療活動的一般常識，了解疾病的一般常識，進(jìn)行心理衛(wèi)生教育，掌握標(biāo)本留取、常規(guī)檢查要點，學(xué)會用教育資料，掌握用藥常識，以及進(jìn)行手術(shù)前后教育，包括了解術(shù)前簽字意義。

　　了解術(shù)前準(zhǔn)備內(nèi)容包括身體和心理方面的準(zhǔn)備。術(shù)后教育包括介紹術(shù)后環(huán)境、配合治療能力鍛煉、早期康復(fù)、功能鍛煉、如何用藥、如何活動和休息、如何加強(qiáng)營養(yǎng)、自我保健和自我照顧、合理飲食、定時休息、適當(dāng)運動、按時用藥、適應(yīng)社會和保持愉快，以及按時復(fù)查。

　　查對制度是一種重要的護(hù)理操作，包括護(hù)理操作查對制度、醫(yī)囑查對制度、服藥、注射、輸液和治療查對制度以及手術(shù)室查對制度。在執(zhí)行操作之前，必須進(jìn)行“三查八對、一注意”的操作，以及確認(rèn)各種操作方法、給藥途徑、藥物質(zhì)量等是否正確。在執(zhí)行口頭醫(yī)囑前，應(yīng)復(fù)述一遍并經(jīng)醫(yī)師確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行。在使用多種藥物時，要主意配伍禁忌。在給藥或治療時，如病人提出疑問，應(yīng)及時查對，無誤后方可執(zhí)行并向病人解釋清楚。在手術(shù)室中，必須進(jìn)行六查十二對的操作。

　　十七、手術(shù)注意事項：

　　要求在手術(shù)前記錄十二對信息，包括科別、床號、姓名、性別、年齡、住院號、手術(shù)間號、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、所帶物品藥品、藥物過敏史及有無特殊感染、手術(shù)所用滅菌器械、敷料是否合格及數(shù)量是否符合。

　　手術(shù)取下標(biāo)本后，應(yīng)及時登記并核對科室、姓名、部位和標(biāo)本名稱，護(hù)士與手術(shù)者核對無誤后方可送檢。

　　術(shù)前、術(shù)中用藥應(yīng)查對，包括術(shù)前靜脈通道建立及輸注的藥物名稱、劑量、余量、滴數(shù)等，術(shù)前麻、精等限制藥品使用要二人嚴(yán)格查對后方可使用，術(shù)中臨時使用的止血、縮宮素等藥物時，特殊原因醫(yī)生口頭醫(yī)囑，護(hù)士須復(fù)述后方可執(zhí)行，并保留藥瓶，術(shù)后及時補(bǔ)記醫(yī)囑。

　　進(jìn)行體腔或XXX組織手術(shù)時，要在術(shù)前與縫合前清點紗布塊、紗墊、紗（棉）球、器械、縫針或線軸數(shù)目；術(shù)畢，再清點復(fù)核一次。

　　送病人時，手術(shù)室護(hù)士向病區(qū)護(hù)士交接靜脈輸液情況；查看手術(shù)部位敷料完整、出血及帶回物品等，雙方確認(rèn)無誤后簽名。

　　十八、給藥制度：

　　護(hù)士必須嚴(yán)格根據(jù)醫(yī)囑給藥，不得擅自更改。對有疑問的醫(yī)囑，應(yīng)了解清楚后方可給藥，避免盲目執(zhí)行。了解患者病情及治療目的，熟悉各種常用藥物的性能、用法、用量及副作用，向患者進(jìn)行藥物知識的介紹。嚴(yán)格執(zhí)行三查七對制度，包括床號、姓名、藥名、濃度、劑量、用法、時間、藥品有效期。在治療前，護(hù)士要洗手、戴帽子、口罩，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程。給藥前要詢問患者有無藥物過敏史，并向患者解釋以取得合作。用藥后要注意觀察藥物反應(yīng)及治療效果，如有不良反應(yīng)要及時報告醫(yī)師，并記錄護(hù)理記錄單，填寫藥物不良反應(yīng)登記本。用藥時要檢查藥物有效期及有無變質(zhì)。靜脈輸液時要檢查瓶蓋有無松動、瓶口有無裂縫、液體有無沉淀及絮狀物等。多種藥物聯(lián)合應(yīng)用時，要注意配伍禁忌。安全正確用藥，合理掌握給藥時間、方法，藥物要做到現(xiàn)配現(xiàn)用，避免久置引起藥物污染或藥效降低。治療后所用的各種物品進(jìn)行初步清理后，由衛(wèi)生員回收處理。口服藥杯定期清洗消毒備用。如果發(fā)現(xiàn)給藥錯誤，應(yīng)及時報告、處理，積極采取補(bǔ)救措施，并向患者做好解釋工作。

　　十九、護(hù)理交接班制度：

　　病房應(yīng)設(shè)晝夜值班人員，值班人員應(yīng)嚴(yán)格遵照醫(yī)囑和護(hù)理組長的安排對患者進(jìn)行護(hù)理工作。每班必須按時交接班，接班者提前15分鐘進(jìn)入科室，閱讀交班報告、護(hù)理病歷及醫(yī)囑本。

　　1、在發(fā)生事故或差錯時，必須采取積極的搶救措施，以減少或消除不良后果。同時，需要指定專人負(fù)責(zé)與家屬進(jìn)行思想工作，讓他們了解全面情況。

　　2、當(dāng)發(fā)生事故或差錯時，責(zé)任者應(yīng)立即向護(hù)理組長報告。護(hù)理組長需要在24小時內(nèi)向護(hù)理部口頭或電話報告，而重大事故則需要立即報告護(hù)理部和科主任。責(zé)任者應(yīng)在三天內(nèi)提交書面檢查材料。

　　3、所有與事故或差錯相關(guān)的記錄、化驗以及造成事故的藥品和器械都必須妥善保管，不得隨意涂改或銷毀。同時，患者的標(biāo)本也必須保留，以備鑒定和研究之用。

　　4、事故或差錯發(fā)生后，需要按照性質(zhì)和情節(jié)的輕重分別組織全科或全院的相關(guān)人員進(jìn)行討論，以提高他們的意識、吸取教訓(xùn)并改進(jìn)工作。同時，需要確定事故的性質(zhì)，并提出處理意見。

　　5、如果單位或個人發(fā)生了差錯或事故，卻不按規(guī)定報告或者有意隱瞞，那么一旦事后被發(fā)現(xiàn)，就會按照情節(jié)輕重給予處分。

　　6、為了弄清事實真相，我們需要注意傾聽當(dāng)事人的意見，并允許他們參加討論并發(fā)表意見。在決定處分時，領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)該進(jìn)行思想教育，以達(dá)到幫助的目的。

　　7、護(hù)理部需要定期組織護(hù)士長分析事故或差錯發(fā)生的原因，并提出防范措施。

　　二十、防范患者跌倒和墜床的管理制度

　　1、我們需要加強(qiáng)安全意識，及時發(fā)現(xiàn)可能導(dǎo)致患者跌倒和墜床的高危因素。這些因素包括：意識不清、躁動不安、精神異常、肢體活動受限、視覺障礙的患者；體質(zhì)虛弱、需攙扶行走或坐輪椅患者；不能完全自理且無專人看護(hù)的患者；年老和嬰幼兒無約束或無效約束的患者；服用特殊藥物、近期有跌倒史（1周內(nèi)）、以暈厥、黑蒙為主要癥狀者、經(jīng)常發(fā)生體位性低血壓者；病室地面潮濕或有積水未設(shè)防滑標(biāo)志等；患者穿的鞋底易滑跌等。

　　2、對于那些具有跌倒和墜床危險因素的患者，護(hù)士應(yīng)該對他們或者他們的家屬進(jìn)行安全教育，并采取相應(yīng)的防范措施。

　　3、對于那些具有跌倒和墜床危險因素的患者，需要實施逐級上報和監(jiān)控。

　　4、我們需要加強(qiáng)病情觀察，落實預(yù)防跌倒和墜床的措施，并記錄下來。對于已經(jīng)發(fā)生“患者墜床、跌倒”事件的，需要立即通知值班醫(yī)生、病區(qū)護(hù)士長、XXX士長，并向護(hù)理部匯報備案。

　　二十一、防范患者墜床和跌倒的預(yù)案及處理流程

　　1、在新病人入院時，需要根據(jù)《住院病人意外事件危險因素評估表》進(jìn)行評估，并采取相應(yīng)的預(yù)防措施，以防止那些存在跌倒和墜床危險因素的高危患者發(fā)生事故。

　　2、對于那些意識不清、躁動不安、癲癇發(fā)作、老年癡呆、精神異常的患者，以及無陪伴的3歲以下嬰幼兒，我們必須使用床欄或約束帶保護(hù)他們，并在床尾掛上標(biāo)識，以便進(jìn)行交班。

　　以上是我們的預(yù)案和處理流程。

　　3、護(hù)士應(yīng)該做好安全宣教工作，特別是對于長期臥床的體質(zhì)虛弱者、近期有跌倒史（1周內(nèi)）的患者，以及經(jīng)常發(fā)生暈厥、黑蒙、體位性低血壓、肢體活動受限、視覺障礙和年老體弱等患者，應(yīng)該告知他們在起床或行走時應(yīng)有家屬或護(hù)士陪伴，并且如果需要沐浴，必須在家屬陪伴下進(jìn)行。

　　4、在給嬰兒測體重和沐浴時，護(hù)士必須守護(hù)在旁，不得擅自離開。

　　5、如果需要，可以開啟陪護(hù)證，并事先告知家屬留院陪護(hù)。

　　6、在入院宣教時，應(yīng)告知病人住院期間在起床活動時需要穿防滑鞋。外出檢查時，需要有專人陪同，并更換外出鞋。對于行動不便的患者，應(yīng)準(zhǔn)備輪椅。

　　7、夜間應(yīng)該開啟地?zé)簦�保持病室、走廊和地面清潔、干燥、平整、完好，通道�?nèi)不應(yīng)隨便堆放物品，以免影響人、車通行。工勤人員在拖地或打蠟后，應(yīng)該放置“小心地滑”的警示牌。

　　8、中夜班應(yīng)加強(qiáng)巡視，必要時為病人準(zhǔn)備床欄并拉起。

　　9、對于服用特殊藥物（如安眠藥、降糖藥、降壓藥等）的患者，應(yīng)加強(qiáng)觀察。

　　10、如果患者出現(xiàn)跌倒、墜床等事件，應(yīng)及時通知醫(yī)師，并遵醫(yī)囑落實各項治療和護(hù)理。

　　二十二、壓瘡的預(yù)防制度

　　在患者住院期間，護(hù)士應(yīng)積極消除壓瘡誘發(fā)因素，做到“六勤”：勤觀察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更換。每班應(yīng)切實落實防范措施，并對皮膚情況嚴(yán)格交接班。

　　1、避免局部組織長期受壓：對于有壓瘡危險的患者，應(yīng)建立翻身卡，定時翻身。同時，應(yīng)保護(hù)骨隆突出和支持身體空隙處，并正確使用石膏、繃帶及夾板固定。

　　2、避免摩擦力和剪切力的作用。

　　3、避免局部潮濕等不良刺激。

　　4、促進(jìn)局部血液循環(huán)：對于長期臥床的患者，應(yīng)每日進(jìn)行全范圍關(guān)節(jié)運動，維持關(guān)節(jié)的活動性和肌肉緊張，促進(jìn)肢體血液循環(huán)，減少壓瘡的發(fā)生；同時，應(yīng)檢查、按摩受壓部位，定期為患者溫水擦浴、全身按摩。

　　5、改善機(jī)體營養(yǎng)狀況：在病情允許的情況下，應(yīng)攝入高蛋白、高熱量飲食，必要時輸血、血漿或人體白蛋白。同時，應(yīng)補(bǔ)給足夠的礦物質(zhì)和維生素，尤其是維生素C，以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力和組織修復(fù)能力。對于不能進(jìn)食的患者，應(yīng)考慮由靜脈補(bǔ)充。

　　健康教育是向患者及其家屬介紹壓瘡發(fā)生、發(fā)展及預(yù)防、治療護(hù)理的一般知識。在壓瘡預(yù)防管理制度方面，所有住院病人入院、轉(zhuǎn)入時均應(yīng)進(jìn)行壓瘡危險因素評估，評估方法以Braden評分法為主。評估結(jié)果應(yīng)記錄于入院評估表或護(hù)理記錄單等。對于高危人群，應(yīng)采取相應(yīng)的措施，如實施翻身措施Q2h不等、告知病人及家屬發(fā)生壓瘡的風(fēng)險并簽字、使用壓瘡預(yù)防用具等。申報難免壓瘡時，需向護(hù)理部申報難免壓瘡，并實施動態(tài)監(jiān)測。

　　壓瘡危險因素評估的目標(biāo)是評估患者的壓瘡危險因素，篩選出發(fā)生壓瘡的高危人群。評估的操作重點步驟包括判斷患者是否屬于高危人群、判斷患者是否存在發(fā)生壓瘡的危險因素、選用合適的壓瘡評估量表，系統(tǒng)分析和評估各種危險因素，并向患者/家屬講解發(fā)生壓瘡的危險性，取得家屬的理解和配合。評估結(jié)果應(yīng)篩選出發(fā)生壓瘡的高危人群和危險因素，避免或降低壓瘡發(fā)生的危險。同時，記錄應(yīng)完整、準(zhǔn)確。

　　總之，對于壓瘡的預(yù)防和管理，評估患者的危險因素是至關(guān)重要的。在評估后，應(yīng)根據(jù)患者的情況采取相應(yīng)的措施。同時，對于申報難免壓瘡的情況，應(yīng)及時向護(hù)理部申報，并實施動態(tài)監(jiān)測。

　　Braden評分標(biāo)準(zhǔn)說明

　　Braden評分標(biāo)準(zhǔn)是用于評估病人患有壓瘡的風(fēng)險程度的一種工具。該評分標(biāo)準(zhǔn)包括6個方面，分別是感覺、潮濕、活動力、移動力、營養(yǎng)和摩擦力、剪切力。每個方面都有不同的評分標(biāo)準(zhǔn)，最高得分為4分，最低得分為1分。總分為最高24分，最低6分。

　　感覺

　　評估病人對疼痛刺激的反應(yīng)能力。完全受限的病人對疼痛刺激沒有反應(yīng)，只有或躁動；非常受限的病人只對疼痛刺激有反應(yīng)，但不能表達(dá)不適或需求；輕度受限的病人對口頭指令反應(yīng)有限，但沒有感覺缺陷；未受損的病人對口頭指令反應(yīng)良好，沒有感覺限制及表達(dá)疼痛不適的感覺缺陷。

　　潮濕

　　評估病人皮膚的濕度程度。持續(xù)潮濕的病人由于尿液、汗腺等，皮膚總是呈潮濕狀。但不總是潮濕，每班至少更換一次床單位；非常潮濕的病人皮膚經(jīng)常潮濕，每當(dāng)患者更換體位或翻身時均能觀察到潮濕；有時潮濕的病人皮膚偶爾潮濕，每天需要更換至少一次床單位；很少潮濕的病人皮膚經(jīng)常性保持干燥，只需要常規(guī)更換床單位。

　　活動力

　　評估病人的活動能力。限制臥床的病人只能在床上，必須在協(xié)助下坐在椅子或輪椅上；可坐椅子的病人不能獨立步行；嚴(yán)重受限的病人只能步行一段距離，大部分時間臥床或坐在房間內(nèi)活動2次，日間每次至少在房間內(nèi)活動2次；經(jīng)常行走的病人每天至少在房間外活動2次，能夠獨立進(jìn)行小的、頻繁的移動動作。

　　移動力

　　評估病人的移動能力。完全無移動的病人沒有幫助時，身體或遠(yuǎn)端肢體不能做任何輕微的移動；非常受限的病人身體或遠(yuǎn)端肢體偶爾輕微移動，但不足以獨立進(jìn)行明顯的移動動作；輕度受限的病人身體或遠(yuǎn)端肢體能夠獨立進(jìn)行小的、頻繁的移動動作；未受限的病人無需幫助即可頻繁移動或進(jìn)行大部分的移動。

　　營養(yǎng)

　　評估病人的營養(yǎng)狀況。非常差的病人很少能進(jìn)食>1/3份飯，喝水量很少，未進(jìn)流質(zhì)飲食或禁食；可能不足的病人通常只吃1份飯菜，從不拒絕進(jìn)食人工營養(yǎng)而維持營養(yǎng)需求；足夠的病人能進(jìn)食半份以上的食物，偶爾能吃完一份飯；非常好的病人能進(jìn)食幾乎整份飯菜，從不拒絕進(jìn)食。

　　摩擦力、剪切力

　　評估病人在移動時皮膚與其他物體之間的摩擦力和剪切力。有問題的病人活動時需要中等到有潛在問題的幫助；微弱或需要小部分幫助的病人自主移動；無明顯問題的病人在床上或椅子上能獨立移動，移動時不借助床單或其它物品。

　　避免痙攣、攣縮和振動，以減少器械摩擦的發(fā)生。相對來說，良好的體位可以幫助減少摩擦的時間，并提高舒適度。

　　在使用器械時，應(yīng)注意減少器械摩擦的發(fā)生。這可以通過正確的使用和維護(hù)器械來實現(xiàn)。如果器械出現(xiàn)了故障或者需要更換，應(yīng)及時進(jìn)行修理或更換，以避免因器械故障而導(dǎo)致的摩擦。

　　在床上或椅子上保持良好的體位可以減少器械摩擦的發(fā)生。正確的體位可以幫助減少痙攣、攣縮和振動的發(fā)生，并提高舒適度。因此，應(yīng)該經(jīng)常檢查和調(diào)整體位，以確保保持良好的體位。

　　最后，對于容易發(fā)生器械摩擦的部位，可以使用潤滑劑來減少摩擦的發(fā)生。潤滑劑可以在皮膚和器械之間形成一層保護(hù)膜，減少摩擦的發(fā)生，并提高舒適度。但是，使用潤滑劑時應(yīng)注意選擇適合自己的產(chǎn)品，并遵循正確的使用方法。

　　護(hù)理工作核心制度 7

　　(一)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立三級醫(yī)師治療體系，實行主任醫(yī)師(或副主任醫(yī)師)、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度。

　　(二)主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師和相關(guān)人員參加。主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)查房每周至少2次;主治醫(yī)師查房每日至少1次。住院醫(yī)師對所管患者實行24小時負(fù)責(zé)制，實行早晚查房。

　　(三)病危、病重患者入院當(dāng)日必須有上級醫(yī)師(主治醫(yī)師或副主任以上醫(yī)師)查房記錄。節(jié)假日及雙休日可由值班主治醫(yī)師代查房。

　　(四)對新入院患者，住院醫(yī)師應(yīng)在入院8小時內(nèi)查看患者，主治醫(yī)師應(yīng)在48小時內(nèi)查看患者并提出處理意見，主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)應(yīng)在72小時內(nèi)查看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導(dǎo)意見。

　　(五)查房前要做好充分的準(zhǔn)備工作，如病歷、X光片、各項有關(guān)檢查報告及所需要的檢查器材等。查房時，住院醫(yī)師要報告病歷、目前病情、檢查化驗結(jié)果及提出需要解決的問題。上級醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查，提出診治意見，并做出明確的指示。

　　(六)查房內(nèi)容：

　　1、住院醫(yī)師查房，要求重點巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的'患者，同時巡視一般患者;檢查化驗報告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見;核查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況;給予必要的臨時醫(yī)囑、次晨特殊檢查的醫(yī)囑;詢問、檢查患者飲食情況;主動征求患者對醫(yī)療、飲食等方面的意見。

　　2、主治醫(yī)師查房，要求對所管患者進(jìn)行系統(tǒng)查房。尤其對新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進(jìn)行重點檢查與討論;聽取住院醫(yī)師和護(hù)士的意見;傾聽患者的陳述;檢查病歷;了解患者病情變化并征求對醫(yī)療、護(hù)理、飲食等的意見;核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果。

　　3、主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)查房，要解決疑難病例及問題;審查對新入院、重危患者的診斷、診療計劃;決定重大手術(shù)及特殊檢查治療;抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量;聽取醫(yī)師、護(hù)士對診療護(hù)理的意見;進(jìn)行必要的教學(xué)工作;決定患者出院、轉(zhuǎn)院等。

　　護(hù)理工作核心制度 8

　　一、護(hù)士注冊、執(zhí)業(yè)管理制度：

　　（一）嚴(yán)格按照《中華人民共和國護(hù)士管理辦法》執(zhí)行護(hù)士注冊執(zhí)業(yè)管理。

　　（二）護(hù)理部嚴(yán)格審查護(hù)士資質(zhì)，未經(jīng)護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊者不得獨立從事護(hù)理工作。

　　（三）嚴(yán)格遵守護(hù)士執(zhí)業(yè)范圍，嚴(yán)禁超范圍執(zhí)業(yè)。

　　（四）未取得護(hù)士執(zhí)業(yè)資格者，不能獨立從事護(hù)理工作。

　　（五）護(hù)士注冊管理：

　　１、護(hù)士首次注冊每年一次：

　　（１）臨床試用期護(hù)士、普通高校應(yīng)屆畢業(yè)護(hù)理本科生。

　　（２）參加全國護(hù)士執(zhí)業(yè)考試成績合格者。

　　（３）工作≥１年，工作表現(xiàn)好，年度考核合格者。

　　２、護(hù)士再注冊每兩年一次：

　　（１）從事護(hù)理工作的注冊護(hù)理人員。

　　（２）自覺遵守《中華人民共和國護(hù)士管理辦法》有關(guān)規(guī)定。

　　（３）年度考核及繼續(xù)教育學(xué)分格格者。

　　（六）護(hù)理部或科護(hù)士長要定期檢查各科室排班表，有無非注冊護(hù)士獨立執(zhí)業(yè)與書寫護(hù)理記錄。

　　二、護(hù)理質(zhì)量管理制度：

　　（一）有健全的護(hù)理質(zhì)量管理組織體系。對全院護(hù)理質(zhì)量行使指導(dǎo)、檢查、考核、監(jiān)督與協(xié)調(diào)職責(zé)。

　　（二）制定護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法與持續(xù)改進(jìn)方案。

　　（三）制定年度護(hù)理質(zhì)量管理目標(biāo)與措施，有年、季、月質(zhì)量分析以及信息反饋、整改措施與效果評價。護(hù)理質(zhì)量檢查結(jié)果列為護(hù)士長考核重點，并與科室績效掛鉤。

　　（四）每年定期對全院護(hù)理人員進(jìn)行質(zhì)量與安全教育。

　　（五）檢查護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)落實情況，并有記錄：

　　１、實施基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥90%。

　　2、實施專科護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，落實專科護(hù)理常規(guī)，對危重、大手術(shù)與疑難病人作為重點管理，專科護(hù)理到位。

　　3、危重病人有護(hù)理計劃，措施具體，記錄完整規(guī)范，危重病人護(hù)理合格率≥90%。

　　4、護(hù)理單元備急救車、急救器材、藥品、急救物品齊備完好率100%。

　　5、按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》與《四川省護(hù)理文件書寫規(guī)范（試行）》，每年有定期的護(hù)理文件書寫質(zhì)量評價，合格率≥90%。

　　6、堅持對護(hù)理人員進(jìn)行“三基”（基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能）、“三嚴(yán)”（嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度）培訓(xùn)及考核，人人達(dá)標(biāo)，有考核記錄。

　　7、有重點護(hù)理環(huán)節(jié)的管理，應(yīng)急預(yù)案及處理程序。

　　8、完善專項護(hù)理的質(zhì)量管理制度，包括各類導(dǎo)管脫落、病人跌傷、壓瘡等。

　　（六）關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門、重要崗位有質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與質(zhì)量保證措施，如急診科、重癥監(jiān)護(hù)病房、血液凈化室、手術(shù)室、供應(yīng)室等。

　　（七）建立與規(guī)范護(hù)理缺陷管理制度，包括差錯事故管理與報告制度、投訴管理制度等。

　　（八）建立與完善護(hù)理會診、護(hù)理病歷討論與護(hù)理查房制度。

　　（九）建立質(zhì)量可追溯機(jī)制，有年、季、月質(zhì)量分析、信息反包饋、整改措施、效果評價。每年定期與不定期對護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行效果評價，并體現(xiàn)在持續(xù)改進(jìn)的過程中。

　　三、查對制度：

　　查對制度是保證病人安全，防止差錯事故發(fā)生的一項重要措施，因此，護(hù)士在工作中必須嚴(yán)肅認(rèn)真一絲不茍，嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對”，才能保證病人的安全與護(hù)理工作的正常進(jìn)行。

　　（一）醫(yī)囑查對制度：

　　1、轉(zhuǎn)抄與處理醫(yī)囑后應(yīng)每應(yīng)班查對并簽全名。

　　2、對有疑問的醫(yī)囑必須問清楚后，方可執(zhí)行。

　　3、搶救病人時，醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須復(fù)誦一遍，經(jīng)雙方核實無誤后，方可執(zhí)行，并保留用過的空安瓿，經(jīng)二人核對后再棄去。

　　4、整理、轉(zhuǎn)抄長期醫(yī)囑執(zhí)行單（輸液、注射、服藥、其它治療等）后須經(jīng)二人查對。

　　5、醫(yī)囑必須每班查對，辦公室護(hù)士每日與當(dāng)班護(hù)士查對并雙簽名，護(hù)士長每周大查對一次，護(hù)士長不在時，須指定護(hù)士進(jìn)行查對并簽名。

　　（二）服藥、注射、輸液查對制度：

　　1、服藥、注射、處置前必須嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對一注意”。

　　三查：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。

　　七對：對床號、姓名、藥名、濃度、劑量、用法、時間。

　　一注意：用藥過程中，應(yīng)嚴(yán)密觀察藥效及副作用，做好記錄。

　　2、備藥前要檢查藥品質(zhì)，注意水劑、片劑有無變質(zhì)，針劑有無裂痕，檢查標(biāo)簽、有效期與批號，如不符合要求或標(biāo)簽不清者，則不得使用。

　　3、擺藥后必須經(jīng)第二人核對后方可執(zhí)行。

　　4、對易致過敏藥物，給藥前應(yīng)詢問病我有無過敏史；使用毒、麻、限、劇藥時，用前須反復(fù)核對，用后保留安瓿；用多種藥物時，要注意有無配伍禁忌。

　　5、發(fā)藥、注射、輸液時，如病人提出疑問，應(yīng)及時查清后方可執(zhí)行。

　　（三）輸血查對制度：

　　1、醫(yī)護(hù)人員到輸血科取血時與發(fā)血的雙方必須共同做好“三查八對”。

　　“三查”：查對交叉配血報告單及血袋標(biāo)簽各項內(nèi)容；查對血袋有無破損滲漏；查血液顏色、質(zhì)量是否正常。

　　“八對”：對病人姓名、性別、病案號、門急診/病室、床號、血液有效期及配血試驗結(jié)果。

　　2、輸血時由兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷共同到病人床旁，仔細(xì)進(jìn)行“三查八對”，確定無誤后進(jìn)行輸血，并兩人簽名。

　　3、輸血完畢后，醫(yī)護(hù)人員將輸血記錄（交叉配血報告單）貼在病歷中，并將血袋送回輸血科（血庫）至少保存一天，統(tǒng)一處理。

　　（四）手術(shù)病人查對制度：

　　1、核對病人：應(yīng)根據(jù)手術(shù)通知單與病歷核對病人床號、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱及部位（左、右）、術(shù)前用藥、藥物過敏試驗結(jié)果及配血報告。把好“四關(guān)”：

　　（1）接病人之前，與病房護(hù)士查對。

　　（2）進(jìn)入手術(shù)間之前，與巡回護(hù)士查對。

　　（3）進(jìn)入手術(shù)間之后，與麻醉醫(yī)生查對。

　　（4）麻醉之前，與手術(shù)醫(yī)生查對。

　　2、查對無菌包外3M指示帶、包內(nèi)滅菌指示卡顯示滅菌是否合格，查看手術(shù)器械是否齊全、適用。

　　3、手術(shù)物品查對：

　　（1）體腔或深部組織手術(shù)使用的器械、縫針、紗布、紗墊等須認(rèn)真點清數(shù)目。

　　（2）把好四關(guān)：手術(shù)開始前、關(guān)閉體腔前、體腔完全關(guān)閉后、皮膚完全縫合后，清點數(shù)目相符。

　　（3）清點責(zé)任人：洗手護(hù)士、巡回護(hù)士、主刀醫(yī)生。四清點時，洗手巡回護(hù)士應(yīng)對每件物品唱點兩遍并準(zhǔn)確記錄。

　　4、手術(shù)取下的標(biāo)本由洗手護(hù)士與手術(shù)者核對后，隨同病理檢驗單送檢。

　　（五）供應(yīng)室查對制度：

　　1、包裝器械包時，查對物品是否齊全、配套，性能是否良好，清潔是否符合要求。

　　2、器械、敷料消毒完畢，查對是否注明失效期，并固定位置放置。

　　3、發(fā)放器械及各類無菌包時，查對名稱、數(shù)量及失效期。

　　4、收器械及各類無菌包時，查對名稱與物品是否相符，以及器械的質(zhì)量及清潔處理情況。

　　（六）飲食查對制度：

　　1、每日查對醫(yī)囑后，以飲食單為依據(jù)，核對病人床前飲食卡，查對床號、姓名及飲食的種類。

　　2、發(fā)飲食前，查對飲食單與飲食種類是否相符。

　　3、治療飲食、腸內(nèi)營養(yǎng)查對品名、劑量、方法。

　　4、就餐前在病人床前再查對一次。

　　四、分級護(hù)理制度：

　　應(yīng)根據(jù)病情、醫(yī)囑執(zhí)行護(hù)理級別，并在病人一覽表上作相應(yīng)標(biāo)記（特級以紅三角、一級蘭三角標(biāo)記、二、三級不作標(biāo)記）。

　　（一）特級護(hù)理：

　　適用對象：病情危重隨時需要進(jìn)行搶救的病人；各種復(fù)雜、疑難、新開展的大手術(shù)后需要重點觀察的病人；嚴(yán)重創(chuàng)傷、大面積燒傷與“五衰”的病人等。

　　護(hù)理要求：

　　1、設(shè)專人晝夜守護(hù)，嚴(yán)密觀察病情及生命體征變化。

　　2、急救器材、藥品齊備完好，隨時準(zhǔn)備搶救。

　　3、嚴(yán)格執(zhí)行各項診療及危重病人護(hù)理常規(guī)，保證監(jiān)護(hù)儀使用中的有效性；實施護(hù)理操作安全性；呼吸機(jī)管路消毒滅菌的可靠性。

　　4、制定護(hù)理計劃，認(rèn)真細(xì)致做好各項基礎(chǔ)護(hù)理與專科護(hù)理，嚴(yán)防并發(fā)癥，確中病人安全。

　　5、準(zhǔn)確記錄出入量，危重病人護(hù)理記錄單書寫及時、準(zhǔn)確、客觀、完整。

　　（二）一級護(hù)理：

　　適用對象：重癥、大手術(shù)后需要嚴(yán)格臥床休息的病人及生活完全不能自理的病人；生活部分自理，但病情隨時可能發(fā)生變化的病人。

　　護(hù)理要求：

　　1、隨時觀察病情變化，根據(jù)病情定期測量體溫、脈搏、呼吸、血壓。

　　2、嚴(yán)格執(zhí)行各項診療及護(hù)理常規(guī)，確保病人安全。

　　3、制定護(hù)理計劃，認(rèn)真細(xì)致做好晨、晚間護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥，滿足病人身心需要。

　　4、按需準(zhǔn)備急救器材、藥品及物品，應(yīng)急措施到位。

　　5、根據(jù)病情做好護(hù)理記錄。

　　（三）二級護(hù)理：

　　適用對象：急性癥狀消失、病情趨于穩(wěn)定、生活部分自理的病人；老年、幼兒、慢性病不宜多活動的病人。

　　護(hù)理要求：

　　1、注意觀察病情變化，按常規(guī)為病人測量生命體征。

　　2、按護(hù)理常規(guī)護(hù)理，采取相應(yīng)的護(hù)理措施，指導(dǎo)病人提高自護(hù)能力與康復(fù)訓(xùn)練。

　　3、生活上給予必要協(xié)助，了解病人病情及心態(tài)變化，滿足其身心需要。

　　4、根據(jù)病情做好一般護(hù)理記錄。

　　（四）三級護(hù)理：

　　適用對象：各疾病康復(fù)期、生活能自理等的病人。

　　護(hù)理要求：

　　1、按時巡視，按常規(guī)為病人測量生命體征。

　　2、按護(hù)理常規(guī)護(hù)理，了解病人病情及心態(tài)變化，滿足其身心需要。

　　3、督促、指導(dǎo)病人進(jìn)行自我護(hù)理，做好健康教育與康復(fù)指導(dǎo)。

　　4、做好一般護(hù)理記錄。

　　五、搶救工作制度：

　　（一）各科室的搶救工作由有臨床工作經(jīng)驗與技術(shù)水平的醫(yī)師與護(hù)士承擔(dān)，各科室的搶救工作由科主任、護(hù)士長負(fù)責(zé)組織與指揮，遇重大搶救應(yīng)立即報醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部，并上報院領(lǐng)導(dǎo)，根據(jù)病情提出搶救方案，凡涉及法律糾紛要報告有關(guān)部門。

　　（二）急救器材、藥品齊備完好，做到“四定”（定種類、定位放置、定量保管、定期消毒）、“三無”（無過期、無變質(zhì)、無失效）、“二及時”（及時檢查、及時補(bǔ)充）、“一專”（專人管理）。搶救物品一般不外借，以保證應(yīng)急使用。

　　（三）各級人員必須熟練掌握相關(guān)搶救技術(shù)與搶救用藥，熟悉各種搶救儀器的性能及使用方法。

　　（四）參加搶救人員應(yīng)全力以赴、分工明確、緊密配合、聽從指揮，嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度，及時、準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，用藥、處置正確無誤。

　　（五）若遇病人病情發(fā)生變化，在通知醫(yī)生的同時，護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)病情及時測量生命體征，實施給氧、吸痰、建立靜脈通道、人工呼吸、胸外心臟按壓、配血、止血等措施。

　　（六）對危重病人應(yīng)就地?fù)尵龋�待病情穩(wěn)定后方可搬動，搶救過程中嚴(yán)密觀察病情變化，根據(jù)病情實施特別護(hù)理，及時評價護(hù)理計劃的完成情況。

　　（七）對病情變化、搶救經(jīng)過、用藥種類要進(jìn)行詳細(xì)交接。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時必須復(fù)述核對無誤后方可執(zhí)行，搶救結(jié)束后醫(yī)生應(yīng)及時據(jù)實補(bǔ)寫醫(yī)囑。藥品空安瓿須經(jīng)二人核對后方可棄去。

　　（八）對病情變化、搶救經(jīng)過、各種用藥等記錄應(yīng)準(zhǔn)確、及時、完整，因搶救病人未能及時書寫記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記，并加以注明。

　　（九）搶救工作進(jìn)行同時，要通知病人家屬并做好安撫工作。如家屬不在，應(yīng)及時與病人家屬聯(lián)系或通知有關(guān)部門。

　　（十）搶救完畢，及時清理用物，補(bǔ)充藥品、器材，進(jìn)行終末消毒處理等。

　　六、護(hù)理安全管理制度：

　　（一）建立健全安全管理制度、重點環(huán)節(jié)的應(yīng)急預(yù)案與病人的告知制度，實施監(jiān)督、檢查、評價與整改。

　　（二）將安全管理納入三級質(zhì)量管理中，加強(qiáng)關(guān)鍵環(huán)節(jié)、薄弱環(huán)節(jié)的管理，確保病人安全。

　　（三）嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度與操作規(guī)程，按時巡視病房，嚴(yán)密觀察病情變化，杜絕差錯事故。

　　（四）對危重、昏迷、癱瘓、精神異常及小兒等特殊病人應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，預(yù)防墜床、跌傷發(fā)生。

　　（五）制定護(hù)理人員職業(yè)安全防護(hù)措施，完善防護(hù)設(shè)施，督促落實，定期總結(jié)。

　　（六）組織對護(hù)理人員進(jìn)行安全知識與技能的培訓(xùn)。

　　（七）嚴(yán)格執(zhí)行各項護(hù)理操作規(guī)程，認(rèn)真落實消毒隔離制度，防止與減少醫(yī)院感染的.發(fā)生。

　　（八）嚴(yán)格執(zhí)行藥品管理規(guī)定，劇毒、麻藥品加鎖專人保定，每班交接，做好登記。

　　（九）急救器材、藥品齊備完好，做到“四定”（定種類、定位放置、定量保管、定期消毒）、“三無”（無過期、無變質(zhì)、無失效）、“二及時”（及時檢查、及時補(bǔ)充）、“一專”（專人管理）。

　　（十）落實“四防”措施，定期檢查非醫(yī)療護(hù)理的不安全因素，采取防范措施。

　　（十一）采用多種形式對病人與家屬實施安全知識宣教。

　　七、值班、交接班制度：

　　（一）護(hù)理人員應(yīng)堅守崗位，履行職責(zé)，保證各項護(hù)理工作準(zhǔn)確、及時地進(jìn)行。

　　（二）值班護(hù)士應(yīng)掌握病室動態(tài)，嚴(yán)密觀察病人病情變化，尤其是急診、新入、危重、術(shù)后病人的病情變化，若發(fā)現(xiàn)異常須立即通知醫(yī)生并配合處理，認(rèn)真作好護(hù)理記錄。

　　（三）做好病室管理工作，遇有重大或特殊問題，及時向上級請示匯報。

　　（四）白班交班報告由主班護(hù)士書寫，要求字跡工整、清晰，內(nèi)容簡明扼要，有連貫性，醫(yī)學(xué)術(shù)語運用規(guī)范。進(jìn)修護(hù)士或護(hù)生書寫時須由帶教老師或護(hù)士長負(fù)責(zé)審簽。

　　（五）交班的種類：

　　1、集體交接班：

　　（1）早晨集體交接班應(yīng)認(rèn)真聽取夜班交班，全面了解本病區(qū)病人情況，重點病人交接內(nèi)容描述清楚。

　　（2）護(hù)士長布置本周、本日重點工作并講述上周工作，時間一般不超過15分鐘。

　　2、各班次交接班：白班、中班、夜班每班在下班前必須按時進(jìn)行交接班。

　　（六）交接班內(nèi)容：

　　1、交清病人總數(shù)、出入院、轉(zhuǎn)科、分娩、手術(shù)、病危、死亡人數(shù)及病室管理中應(yīng)注意的問題。

　　2、重點病人交接：搶救、危重、大手術(shù)病人護(hù)理完成情況；有無壓瘡、各種導(dǎo)管固定與引流通暢情況；危重病人護(hù)理記錄；急診、新入、特殊檢查、治療、輸血及情緒異常的病人重點交接并記錄。

　　3、醫(yī)囑執(zhí)行情況，各種檢查標(biāo)本采集及各種治療處置完成情況，對尚未完成的工作，應(yīng)向接班者交代清楚。

　　4、急救器材、藥品是否齊備完好，貴重、毒麻、限劇藥品交接清楚并簽名。

　　5、交接班者共同巡視檢查病房是否整潔、安靜、安全、舒適。

　　（七）交接班的要求：

　　1、值班者必須在交班前完成本班各項工作，書寫交班報告及護(hù)理記錄，整理好各類用物與病房環(huán)境，為下一班做好必要的準(zhǔn)備工作。遇有特殊情況，應(yīng)詳細(xì)交待。

　　2、接班者提前15分鐘到科室，閱讀病房交班報告、醫(yī)囑本、危重病人護(hù)理記錄單，在接班者未接清楚之前，交班者不得離開崗位。

　　3、接班者如發(fā)現(xiàn)病情、治療、物品或藥品等交待不清，應(yīng)立即查詢。接班時發(fā)現(xiàn)的問題由交班者負(fù)責(zé)；接班后發(fā)現(xiàn)問題，則由接班者負(fù)責(zé)。

　　4、各種交接班均應(yīng)進(jìn)行床旁、口頭及書面交班。

　　八、護(hù)理文件書寫與醫(yī)療文件管理制度：

　　（一）護(hù)理文件書寫嚴(yán)格按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》、《四川省護(hù)理文件書寫規(guī)范（試行）》等規(guī)定執(zhí)行。

　　（二）護(hù)理文件書寫必須由具備獨立執(zhí)業(yè)資格的護(hù)理人員完成。

　　（三）護(hù)理部、科室定期對護(hù)理文件書寫質(zhì)量監(jiān)控、檢查、評價、反饋，促進(jìn)書寫質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

　　（四）體溫單、醫(yī)囑單、長期醫(yī)囑執(zhí)行單、一般護(hù)理記錄單、危重病人護(hù)理記錄單、手術(shù)護(hù)理記錄單歸入病歷保存。

　　（五）病房護(hù)士長負(fù)責(zé)醫(yī)療文件的管理，護(hù)士長不在時，由辦公室護(hù)士負(fù)責(zé)管理。各班人員均須按照管理要求嚴(yán)格執(zhí)行。

　　（六）住院期間的運行病歷，要求定點存放，病歷用后必須歸還原處。白天由辦公室護(hù)士管理，中班、夜班由當(dāng)班護(hù)士加鎖保管，防止丟失。

　　（七）病歷中各種表格均應(yīng)排列整齊，不得撕毀、拆散、涂改、偽造，保持完整、真實。

　　（八）病人及家屬不能私自翻閱病歷及自行攜帶病歷出科室。外出會診或轉(zhuǎn)院時，由工作人員攜帶病歷。

　　（九）病人出院或死亡后，病歷須按規(guī)定排列整齊，統(tǒng)一交病案科室保管，辦公室護(hù)士做好審簽與登記，護(hù)士長審核后在病歷封面簽名。

　　（十）病人及家屬要求復(fù)印病歷資料，須經(jīng)醫(yī)務(wù)處批準(zhǔn)，按規(guī)定程序辦理。

　　（十一）病人及家屬提出封存病歷時，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行緊急封存病歷制度，不可直接將病歷交予病人或家屬。

　　九、醫(yī)囑執(zhí)行制度：

　　（一）基本要求：

　　1、醫(yī)囑由醫(yī)師下達(dá)，護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑應(yīng)遵循及時、準(zhǔn)確、認(rèn)真、完整的原則，嚴(yán)格執(zhí)行查對制度。

　　2、醫(yī)囑必須經(jīng)過執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名后才有效。一般情況下醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑，因搶救危急病人需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時，執(zhí)行護(hù)士必須復(fù)誦一遍，雙方確認(rèn)無誤后，方可執(zhí)行，并保留安瓿以便再次確認(rèn)。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)在6小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記醫(yī)囑。

　　3、對有疑問的醫(yī)囑，護(hù)士須核實無誤后方可執(zhí)行。

　　4、凡需要下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑要做好交班，交接清楚。

　　（二）長期醫(yī)囑：

　　1、長期醫(yī)囑由執(zhí)行護(hù)士在長期醫(yī)囑執(zhí)行單上填寫執(zhí)行時間并簽名。

　　2、長期備用醫(yī)囑（PRN）：每次執(zhí)行時應(yīng)由醫(yī)師在臨時醫(yī)囑單上記錄醫(yī)囑內(nèi)容，護(hù)士執(zhí)行后在臨時醫(yī)囑單上記錄執(zhí)行時間并簽名。

　　（三）臨時醫(yī)囑：

　　1、有效時間在24小時以內(nèi)，護(hù)士應(yīng)在限定時間內(nèi)執(zhí)行。對限定執(zhí)行時間的臨時醫(yī)囑，應(yīng)在限定時間內(nèi)執(zhí)行。即刻醫(yī)囑（ST）應(yīng)在醫(yī)囑開出后立即執(zhí)行。護(hù)士執(zhí)行臨時醫(yī)囑后，必須在執(zhí)行時間標(biāo)記欄內(nèi)注明執(zhí)行的準(zhǔn)確時間并簽全名。

　　2、臨時備用醫(yī)囑（SOS）：12小時內(nèi)有效，護(hù)士執(zhí)行后，必須填寫執(zhí)行時間并簽全名，若未執(zhí)行則由當(dāng)班護(hù)士，用紅筆在此項醫(yī)囑欄內(nèi)標(biāo)注“未用”，并簽名。

　　3、藥物敏試結(jié)果記錄：陽性以紅筆作“+”標(biāo)記；陰性以蘭筆作“—”標(biāo)記，并簽名。

　　十、護(hù)理查房制度：

　　各級護(hù)理查房應(yīng)充分體現(xiàn)“以病人為中心”的原則，按照護(hù)理程序的步驟進(jìn)行，做好查房記錄。

　　（一）護(hù)理查房種類：護(hù)理查房包括管理查房、業(yè)務(wù)查房、教學(xué)查房。

　　1、管理查房重點查與護(hù)理相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章制度、常規(guī)的執(zhí)行情況、護(hù)理單元的質(zhì)量管理及節(jié)假日、夜班崗位職責(zé)的落實等。

　　2、業(yè)務(wù)查房主要包括疑難、危重、大手術(shù)、特殊個案及開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)等。

　　3、教學(xué)查房主要包括臨床護(hù)理教學(xué)計劃的組織與落實，對教學(xué)質(zhì)量與效果進(jìn)行評價。

　　（二）護(hù)理查房的時間：護(hù)理部組織全院每季度1次、科護(hù)士長組織片區(qū)每兩月1次，護(hù)士長組織病房每月1次，節(jié)假日查房每日一次，夜班查房每周抽查2次以上。

　　（三）護(hù)理查房的要求：

　　1、查房前要做好充分準(zhǔn)備，目的明確，查房病例具有代表性。

　　2、查房時應(yīng)運用護(hù)理程序方法，采取多種形式，保證查房質(zhì)量。

　　3、業(yè)務(wù)查房屬護(hù)理部、科室常規(guī)業(yè)務(wù)活動，以提高本科護(hù)理業(yè)務(wù)為主。

　　（四）管理查房的資料歸護(hù)理部，業(yè)務(wù)查房資料歸業(yè)務(wù)管理檔案中，教學(xué)查房資料歸教學(xué)管理檔案中。

　　十一、護(hù)理會診制度：

　　（一）護(hù)理會診范圍：凡在護(hù)理業(yè)務(wù)、技術(shù)方面存在疑難問題，本科室難以解決時，可請求他科或多科進(jìn)行護(hù)理會診，共同分析、研究，提出解決措施。

　　（二）護(hù)理會診要求：申請科室會診前應(yīng)做好各種資料準(zhǔn)備，會診時報告病情，做好會診記錄，會診后認(rèn)真組織實施會診意見。

　　（三）護(hù)理會診種類：

　　1、科間會診：由本專業(yè)主管護(hù)師以上（含主管護(hù)師）人員書寫會診單，注明病人一般資料、護(hù)理會診理由等，經(jīng)護(hù)士長簽字后送邀請科室。應(yīng)邀護(hù)士應(yīng)這主管護(hù)師以上（含主管護(hù)師）人員，一般于24小時內(nèi)完成，急會診時應(yīng)在會診單上注明“急會診”字樣，被邀請人員隨請隨到。

　　2、疑難病例會診：經(jīng)過科內(nèi)、科間仍不能解決，需進(jìn)行院內(nèi)大會診時，由申請科室護(hù)士長上報護(hù)理部，由護(hù)理部組織進(jìn)行會診。

　　3、院外會診：由申請科室護(hù)士長填寫會診單，送交護(hù)理部，護(hù)理部負(fù)責(zé)與有關(guān)醫(yī)院聯(lián)系，安排會診。必要時可攜帶病歷或陪同病人到院外會診，也可將病歷寄發(fā)有關(guān)醫(yī)院，進(jìn)行書面會診。

　　十二、護(hù)理病例討論制度：

　　（一）護(hù)理病例討論范圍：疑難、重大搶救、特殊、罕見、死亡等病例。

　　（二）護(hù)理病例討論方法：護(hù)理部或科室定期或不定期舉行，形式采用科內(nèi)與幾個相關(guān)科室聯(lián)合舉行。

　　（三）護(hù)理病例討論要求：

　　1、討論前明確目的，護(hù)士長或分管床位的護(hù)士準(zhǔn)備好病人及相關(guān)資料，通知相關(guān)人員參加，做好發(fā)言準(zhǔn)備。

　　2、討論會由護(hù)理部或護(hù)士長主持，分管床位護(hù)士匯報病人存在的護(hù)理問題、護(hù)理措施及效果，提出需要解決的問題。參加人員充分發(fā)表意見進(jìn)行討論，討論結(jié)束后由主持從進(jìn)行總結(jié)。

　　（四）護(hù)理病例討論重點：

　　1、討論疑難、重大搶救、特殊病例：根據(jù)面臨的疑難、特殊問題及時分析、討論，提出護(hù)理方案，及時解決問題，提高護(hù)理技術(shù)水平。

　　2、討論罕見、死亡病例：結(jié)合病人情況，總結(jié)護(hù)理實踐的成功經(jīng)驗，找出不足之處，不斷提高護(hù)理實踐能力。

　　3、病例討論應(yīng)做好記錄，討論資料歸于業(yè)務(wù)技術(shù)管理檔案中，作為業(yè)務(wù)技術(shù)考核內(nèi)容。

　　十三、消毒滅菌隔離制度：

　　（一）嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》及《傳染病管理法》等法規(guī)，并達(dá)到以下要求：

　　1、凡進(jìn)入人體組織、無菌器官的器具與物品必須達(dá)到滅菌水平。

　　2、凡接觸皮膚、粘膜的醫(yī)療器械的器具與物品必須達(dá)到消毒水平。

　　3、各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須“一人一用一滅菌”。

　　4、一次性使用的醫(yī)療器械與器具應(yīng)符合國家有關(guān)規(guī)定。一次性使用的醫(yī)療器械與器具不得重復(fù)使用，用后的一次性物品按《醫(yī)療廢物管理條例》處理。

　　（二）加強(qiáng)醫(yī)院感染重點部門的管理，包括感染疾病科、口腔科、手術(shù)室、供應(yīng)室、重癥監(jiān)護(hù)室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)鏡室、血液透析室、導(dǎo)管室、層流室、腸道門診、發(fā)熱門診等，并達(dá)到以下要求：

　　1、按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求，對重點部門的醫(yī)院感染管理有相應(yīng)的措施。

　　2、各部門對消毒滅菌效果檢測有原始記錄。

　　3、護(hù)理人員能正確掌握控制醫(yī)院感染的基本措施、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、消毒隔離方法。

　　（三）護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作、消毒隔離制度、手衛(wèi)生規(guī)范，并達(dá)到以下要求：

　　1、制定有無菌技術(shù)操作規(guī)程，護(hù)理人員嚴(yán)格按照規(guī)程進(jìn)行。

　　2、消毒隔離制度與相關(guān)措施到位，人流、物流有明確的流程標(biāo)識。

　　3、有手衛(wèi)生規(guī)范并對護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)。凡接觸病人及操作前后均要進(jìn)行衛(wèi)生學(xué)洗手，接觸傳染病人按傳染病房刷手法。

　　（四）按照規(guī)定可重復(fù)使用的醫(yī)療器材消毒或滅菌，達(dá)到以下要求：

　　1、建立有可重復(fù)使用的醫(yī)療器材消毒或滅菌制度、操作常規(guī)與合格的標(biāo)識目錄與可使用范圍（器械、穿刺包、換藥碗、碘酒、酒精瓶、氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸機(jī)管道等），由供應(yīng)室統(tǒng)一處理。

　　2、有醫(yī)院感染管理部門對可重復(fù)使用的醫(yī)療器材消毒或滅菌效果的定期與不定期監(jiān)測的原始資料與記錄。

　　3、醫(yī)療器械的消毒滅菌合格率達(dá)100%。包內(nèi)有化學(xué)指示卡，包外貼3M指示帶。無菌物品專室、專柜存放，每日檢查品名、有效期。無菌包一經(jīng)打開不超過24小時；鋪無菌盤不超地4小時；無菌干罐持物鉗不超過4小時。

　　4、對監(jiān)測不合格的醫(yī)療器械有處理程序與記錄。

　　（五）協(xié)助醫(yī)院感染管理科進(jìn)行各項監(jiān)測，對監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)的問題及時分析、整改，并有記錄。

　　（六）護(hù)理人員要加強(qiáng)自身防護(hù)，在班時必須穿工作衣、褲，著裝整齊；無菌操作時戴口罩、帽子；遵循“標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防”原則，當(dāng)接觸血液、體液或損傷之皮膚、黏膜或組織時，均應(yīng)戴手套。

　　（七）病人安置的原則：感染與非感染病人應(yīng)分室安置，同類感染病人相對集中，特殊感染病人單獨安置。傳染病與可疑傳染病要按傳染病常規(guī)隔離，傳染病人的各類污染物品與排泄物，嚴(yán)格按行消毒后排放的原則進(jìn)行處理。

　　（八）病人床單位、布類、用品、餐具、便器，做好“一人一用一消毒”，病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后進(jìn)行終末處理。

　　（九）治療室、配餐室、病室、廁所等區(qū)域每日濕式清掃，拖布專用，標(biāo)識明確，分類清洗，懸掛晾干，定期消毒。

　　（十）醫(yī)療廢棄物分類收集處理，感染性醫(yī)療廢棄物置黃色塑料袋內(nèi)，損傷性廢棄物置硬性容器內(nèi)，標(biāo)識清楚、交接登記，密閉運送、無害化處理。特殊感染性廢棄物放入指定容器中密封，焚燒處理。生活垃圾置黑色塑料袋內(nèi)。

　　十四、護(hù)理缺陷管理制度：

　　（一）護(hù)理差錯事故管理與報告制度：

　　1、建立預(yù)防護(hù)理差錯、事故的防范措施，完善專項護(hù)理質(zhì)量管理制度，如防各種導(dǎo)管脫落、跌傷、壓瘡等。

　　2、各科室建立差錯事故及不良事件登記本，對差錯事故發(fā)生的原因、經(jīng)過、后果、當(dāng)事人及處理均需詳細(xì)登記。護(hù)士長經(jīng)常檢查、定期組織討論與總結(jié)。

　　3、嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理差錯事故及不良事件報告制度，事件發(fā)生后，責(zé)任人應(yīng)立即報告護(hù)士長，發(fā)生嚴(yán)重護(hù)理差錯事故時由護(hù)士長立即口頭報告科主任、科護(hù)士長、護(hù)理部及院級，24小時內(nèi)上報書面材料。將差錯事故發(fā)生的原因分析、整改措施、處理意見上交護(hù)理部，不得延誤或隱瞞。

　　4、發(fā)生差錯、事故后要積極采取措施，以減少與消除不良后果，并指定熟悉全面情況的專人負(fù)責(zé)做好病人及家屬的思想工作。

　　5、發(fā)生嚴(yán)重差錯事故的有關(guān)各種記錄、檢驗報告及造成事故的藥品、血液、器械等均應(yīng)妥善保存，不得擅自涂改或銷毀，并保留病人的標(biāo)本，以備鑒定。

　　6、差錯事故及不良事件發(fā)生后，根據(jù)性質(zhì)與情節(jié)，分別組織全科、全院有關(guān)人員進(jìn)行討論，以提高認(rèn)識，吸取教訓(xùn)，改進(jìn)工作，并確定事故性質(zhì)，提出處理意見。

　　7、護(hù)理部定期組織分析差錯事故發(fā)生的原因，提出防范措施。

　　（二）護(hù)理投訴管理制度：

　　1、護(hù)理投訴：凡醫(yī)療護(hù)理工作中，因服務(wù)態(tài)度、服務(wù)質(zhì)量等引起病人或家屬不滿，并以書面或口頭方式反映到護(hù)理部或有關(guān)部門轉(zhuǎn)回護(hù)理部的意見。

　　2、護(hù)理部設(shè)專人接待護(hù)理投訴，建立投訴記錄本，認(rèn)真記錄投訴事件的發(fā)生原因、分析、整改及效果。

　　3、接待投放人員要認(rèn)真傾聽投訴者意見，耐心解釋，避免激化與引發(fā)新的沖突。

　　4、護(hù)理部接到投訴后，及時調(diào)查、核實，并反饋有關(guān)部門的護(hù)士長，所在科室應(yīng)認(rèn)真分析事發(fā)原因，及時總結(jié)經(jīng)驗，接受教訓(xùn)，及時整改。

　　5、投訴一經(jīng)核實后，護(hù)理部應(yīng)根據(jù)事件情節(jié)嚴(yán)重程度，予以相應(yīng)的處理。

　　6、護(hù)理部每月在全院護(hù)士長會上總結(jié)、分析并制定相應(yīng)措施，對全年無護(hù)理投訴的科室給予表揚及獎勵。

　　附：緊急封存病歷的程序：

　　1、病人及家司提出封存病歷要求后，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時向科主任、護(hù)士長匯報，同時上報醫(yī)務(wù)處，在醫(yī)患雙方在場的情況下進(jìn)行病歷封存。

　　2、若發(fā)生在節(jié)假日、周末或夜間，直接通知院總值班備案，協(xié)助處理。

　　3、封存的病歷由醫(yī)務(wù)處保管，需要啟封時，必須有醫(yī)患雙方在場。

　　4、封存方法：將病歷裝入文件袋內(nèi)，兩邊開口處貼上封條，注明年、月、日、時、分，由雙方簽字。

　　十五、護(hù)理新業(yè)務(wù)、新技術(shù)準(zhǔn)入制度：

　　（一）護(hù)理新業(yè)務(wù)新技術(shù)：凡在近期在國內(nèi)外醫(yī)學(xué)領(lǐng)域具有發(fā)展趨勢、在院內(nèi)尚未開展與未使用的臨床護(hù)理新手段。

　　（二）護(hù)理新業(yè)務(wù)新技術(shù)分級：按該項目的科學(xué)性、先進(jìn)性、實用性、安全性將項目分為：國家、省、市、縣、院等級。

　　（三）建立護(hù)理新業(yè)務(wù)新技術(shù)準(zhǔn)入小組，根據(jù)國家法律法規(guī)與各項規(guī)章制度，制定管理制度。

　　（四）申報流程：由護(hù)理人員填寫申報表，科護(hù)士長及科主任簽意見后報護(hù)理部，護(hù)理部組織護(hù)理新業(yè)務(wù)新技術(shù)準(zhǔn)入小組成員對該項目的先進(jìn)性、可行性、科學(xué)性以及實施的安全性、有效性、效益性進(jìn)行產(chǎn)學(xué)論證，對項目做出評估及準(zhǔn)入決定，再報院領(lǐng)導(dǎo)小組批準(zhǔn)。

　　（五）批準(zhǔn)后的新業(yè)務(wù)新技術(shù)必須按計劃實施；實施前后要遵守操作規(guī)程，告知病人取得同意，保證病人安全，并有記錄。

　　（六）護(hù)理新業(yè)務(wù)新技術(shù)準(zhǔn)入小組定期檢查、考核計劃的落實，項目負(fù)責(zé)人階段性總結(jié)：驗收后的項目總結(jié)與論文交護(hù)理部存檔，建立新的護(hù)理常規(guī)與操作規(guī)程。

　　（七）新業(yè)務(wù)新技術(shù)推廣應(yīng)用后不斷完善，積累資料。

　　護(hù)理工作核心制度 9

　　一、病房內(nèi)收住患者應(yīng)按感染與非感染性疾病分別收治，感染性疾病的患者在患者一覽表卡上做標(biāo)記。

　　二、醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入感染患者房間，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行相應(yīng)疾病的消毒隔離劑防護(hù)措施，必要時穿隔離衣、戴手套等。

　　三、一般情況下，病房應(yīng)定時開窗通風(fēng)，每日2次。地面濕式清掃，必要時進(jìn)行空氣消毒。發(fā)現(xiàn)明確污染時，應(yīng)立即消毒。患者出院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、死亡后均要進(jìn)行終末消毒。

　　四、患者的衣服、被單每周更換一次。被血液、體液污染時及時更換，在規(guī)定地點清點更換下的衣物及床單用品。

　　五、醫(yī)護(hù)人員在診治護(hù)理不同患者前后，應(yīng)洗手或用手快速消毒劑擦洗。

　　六、各種診療護(hù)理用品用后按醫(yī)院感染管理要求進(jìn)行處理，特殊感染的'患者采用一次性用品，用后裝入黃色塑料袋內(nèi)并粘貼標(biāo)識，專人負(fù)責(zé)回收。

　　七、對特殊感染患者要嚴(yán)格限制探視及陪護(hù)人員，必要時穿隔離衣褲、戴口罩及帽子。

　　八、患者的餐具、便器固定使用，特殊感染患者的排泄物及剩余飯菜，按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。

　　九、各個醫(yī)療廢物按規(guī)定收集、包裝、專人回收。

　　十、病房及衛(wèi)生間的拖把等衛(wèi)生清潔用具，要分開使用，且標(biāo)記清楚。用后消毒液侵泡，并清洗后晾掛備用。

　　十一、患者的床頭柜用消毒液擦拭，做到一桌一巾，每日1—2次。病床濕式清掃，做到一床一巾，每日1—2次。

　　十二、重點部門：乳手術(shù)室、中心供應(yīng)室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護(hù)室（ICU、CCU、NICU等）、導(dǎo)管介入治療室、內(nèi)鏡室、口腔科、透析室等執(zhí)行相應(yīng)部門的消毒隔離要求。

　　十三、特殊疾病和感染者按相關(guān)要求執(zhí)行。

　　護(hù)理工作核心制度 10

　　一、凡屬復(fù)雜、疑難或跨科室和專業(yè)的`護(hù)理問題和護(hù)理操作技術(shù)，均可申請護(hù)理會診。

　　二、科間會診時，有要求會診科室的責(zé)任護(hù)士提出，護(hù)士長同意后填寫會診申請單，送至被邀請科室。被邀請科室接到通知后兩天內(nèi)完成（急會診者應(yīng)及時完成），并書寫會診記錄。

　　三、科內(nèi)會診，由責(zé)任護(hù)士提出，護(hù)士長或主管護(hù)師主持，召集有關(guān)人員參加，并進(jìn)行總結(jié)。責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)匯總會診意見。

　　四、參加會診人員原則上應(yīng)有副主任護(hù)師以上人員，或由被邀請科室護(hù)士長指派人員承擔(dān)。

　　五、集體會診者，由護(hù)理部組織，申請科室主管護(hù)師負(fù)責(zé)介紹患者的病情，并認(rèn)真記錄會診意見。

　　護(hù)理工作核心制度 11

　　一、護(hù)理質(zhì)量管理制度

　　1、成立由分管院長、護(hù)理部主任、護(hù)士長組成的護(hù)理質(zhì)量管理委員會，負(fù)責(zé)全面督導(dǎo)、檢查。

　　2、負(fù)責(zé)制定各項質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)，定期組織檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋。

　　3、質(zhì)量委員會成員定期召開會議，總結(jié)質(zhì)量檢查中存在的問題，分析原因，提出改進(jìn)措施并反饋到全體護(hù)士。

　　4、實行護(hù)理部、護(hù)士長二級質(zhì)量管理，院質(zhì)檢小組每月抽查兩次，護(hù)理部每月抽項查、每季全面查，并有記錄。

　　5、將質(zhì)量檢查結(jié)果及時反饋給當(dāng)事人及護(hù)理部，護(hù)理部全面總結(jié)后，以護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)回復(fù)書的形式反饋給相應(yīng)科室。

　　6、科室根據(jù)存在問題和反饋意見進(jìn)行改進(jìn)，并以質(zhì)量改進(jìn)回復(fù)書的形式匯報護(hù)理部，以達(dá)到持續(xù)改進(jìn)的目的`。

　　7、護(hù)理工作質(zhì)量檢查結(jié)果作為科室進(jìn)一步質(zhì)量改進(jìn)的參考及護(hù)士長管理考核重點。

　　二、病房管理制度

　　1、病區(qū)在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，護(hù)士長負(fù)責(zé)管理，病區(qū)工作人員協(xié)助管理。

　　2、保持病區(qū)整潔、舒適、安全、避免噪音，工作人員做到走路輕、關(guān)門輕、說話輕、操作輕。

　　3、統(tǒng)一病區(qū)陳設(shè)，室內(nèi)物品和床位要擺放整齊，位置固定，精密貴重儀器有使用要求并專人保管，不得隨意變動。

　　4、定期對患者進(jìn)行健康教育。定期召開患者座談會，征求意見，改進(jìn)病區(qū)工作。

　　5、保持病區(qū)清潔整齊，布局有序，注意通風(fēng)。

　　6、醫(yī)務(wù)人員必須按要求著裝，佩戴工作牌上崗。

　　7、患者必須著醫(yī)院患者服裝，攜帶必要生活用品。

　　8、護(hù)士全面負(fù)責(zé)保管病區(qū)財產(chǎn)、設(shè)備，并分別指派專人管理，建立賬目，定期清點，如有遺失及時查明原因，按規(guī)定處理。

　　9、病區(qū)內(nèi)不得接待非住院患者，不會客。住院患者不得隨意離開病區(qū)，如需離開病區(qū)，必須寫請假條，經(jīng)主管醫(yī)生或值班醫(yī)生同意后，方可離開病區(qū)。

　　10、患者被服、用具等按基數(shù)配給患者保管，收取一定的押金，出院結(jié)清手續(xù)后清點回收，如數(shù)退回押金。

　　三、搶救工作制度

　　1、危重患者的搶救工作，一般由科主任、正（副）主任醫(yī)師負(fù)責(zé)組織并主持搶救工作。科主任不在時，有職稱最高的醫(yī)師主持搶救工作，特殊病人或跨科協(xié)同搶救的病人應(yīng)及時報請醫(yī)務(wù)科，以便組織有關(guān)科室共同進(jìn)行搶救工作。

　　2、對危重病人不得有任何借口推遲搶救，必須全力以赴，分秒必爭，分工明確，緊密合作，各司其職，并做到嚴(yán)肅、認(rèn)真、細(xì)致、準(zhǔn)確，各種記錄及時全面。

　　3、搶救器材和藥品必須完備，定人保管、定位放置、定量儲存、定期檢查，用后及時補(bǔ)充。

　　4、工作人員必須熟練掌握各種器械、儀器的性能及使用方法，熟記搶救藥品的定位、用途、劑量、用法等，做到有條不紊、忙而不亂。

　　5、醫(yī)生未到前，護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)病情及時給氧、吸痰、測量生命體征、建立靜脈通路，行人工呼吸和心臟按壓、配血、止血等，并提供診斷依據(jù)。

　　6、搶救過程中嚴(yán)密觀察病情變化，對危重患者應(yīng)就地?fù)尵龋�待病情穩(wěn)定后方可移動。

　　7、及時、正確執(zhí)行醫(yī)囑，醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑時，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)生應(yīng)即刻據(jù)實補(bǔ)開醫(yī)囑。

　　8、對病情變化、搶救經(jīng)過、各種用藥等應(yīng)詳細(xì)、及時、正確記錄，因搶救患者未能及時書寫病歷的.，應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束6小時內(nèi)補(bǔ)記，并加以注明。

　　9、搶救結(jié)束后，做好登記和用品消毒工作。

　　四、分級護(hù)理制度

　　分級護(hù)理是指患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情和生活自理能力，確定并實施不同級別的護(hù)理，分為四個級別：特級護(hù)理、一級護(hù)理、二級護(hù)理和三級護(hù)理設(shè)有標(biāo)記。臨床護(hù)士應(yīng)實施與病情相適應(yīng)的護(hù)理，保障患者安全，提高護(hù)理質(zhì)量。 分級護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)按衛(wèi)生部頒發(fā)的《綜合醫(yī)院分級護(hù)理指導(dǎo)原則》為指導(dǎo)制定。 由醫(yī)師根據(jù)病情開啟護(hù)理等級醫(yī)囑，護(hù)士執(zhí)行。 護(hù)士長及護(hù)士可根據(jù)病員病情變化及時與醫(yī)師聯(lián)系，提出合理建議。

　　護(hù)理工作核心制度 12

　　(一)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立三級醫(yī)師治療體系，實行主任醫(yī)師(或副主任醫(yī)師)、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度。

　　(二)主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師和相關(guān)人員參加。主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)查房每周至少2次;主治醫(yī)師查房每日至少1次。住院醫(yī)師對所管患者實行24小時負(fù)責(zé)制，實行早晚查房。

　　(三)病危、病重患者入院當(dāng)日必須有上級醫(yī)師(主治醫(yī)師或副主任以上醫(yī)師)查房記錄。節(jié)假日及雙休日可由值班主治醫(yī)師代查房。

　　(四)對新入院患者，住院醫(yī)師應(yīng)在入院8小時內(nèi)查看患者，主治醫(yī)師應(yīng)在48小時內(nèi)查看患者并提出處理意見，主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)應(yīng)在72小時內(nèi)查看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導(dǎo)意見。

　　(五)查房前要做好充分的準(zhǔn)備工作，如病歷、X光片、各項有關(guān)檢查報告及所需要的檢查器材等。查房時，住院醫(yī)師要報告病歷、目前病情、檢查化驗結(jié)果及提出需要解決的`問題。上級醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查，提出診治意見，并做出明確的指示。

　　(六)查房內(nèi)容：

　　1、住院醫(yī)師查房，要求重點巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的'患者，同時巡視一般患者;檢查化驗報告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見;核查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況;給予必要的臨時醫(yī)囑、次晨特殊檢查的醫(yī)囑;詢問、檢查患者飲食情況;主動征求患者對醫(yī)療、飲食等方面的意見。

　　2、主治醫(yī)師查房，要求對所管患者進(jìn)行系統(tǒng)查房。尤其對新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進(jìn)行重點檢查與討論;聽取住院醫(yī)師和護(hù)士的意見;傾聽患者的陳述;檢查病歷;了解患者病情變化并征求對醫(yī)療、護(hù)理、飲食等的意見;核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果。

　　3、主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)查房，要解決疑難病例及問題;審查對新入院、重危患者的診斷、診療計劃;決定重大手術(shù)及特殊檢查治療;抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量;聽取醫(yī)師、護(hù)士對診療護(hù)理的意見;進(jìn)行必要的教學(xué)工作;決定患者出院、轉(zhuǎn)院等。

　　護(hù)理工作核心制度 13

　　一、醫(yī)院成立由分管院長、護(hù)理部主任（副主任）、科護(hù)士長組成的護(hù)理質(zhì)量管理委員會，負(fù)責(zé)全院護(hù)理質(zhì)量管理目標(biāo)及各項護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)制定并對護(hù)理質(zhì)量實施控制與管理。

　　二、護(hù)理質(zhì)量實行護(hù)理部、科室、病區(qū)三級控制和管理。

　　1、病區(qū)護(hù)理質(zhì)量控制組（級）：由2—3人組成，病區(qū)護(hù)士長參加并負(fù)責(zé)。按照質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)對護(hù)理質(zhì)量實施全面控制，及時發(fā)現(xiàn)工作中存在的問題與不足，對出現(xiàn)的質(zhì)量缺陷進(jìn)行分析，制定改進(jìn)措施。檢查有登記、記錄并及時反饋，每月填寫檢查登記表及護(hù)理質(zhì)量月報表報上一級質(zhì)控組。

　　2、科護(hù)理質(zhì)量控制組（И級）：由3—5人組成，科護(hù)士長參加并負(fù)責(zé)。每月有計劃的或根據(jù)科室護(hù)理質(zhì)量的薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行檢查，填寫檢查登記表及護(hù)理質(zhì)量月報表報護(hù)理部控制組，對于檢查中發(fā)現(xiàn)的'問題及時研究分析，制定切實可行的措施并落實。

　　3、護(hù)理部護(hù)理質(zhì)量控制組（Ш級）：由8—10人組成，護(hù)理部主任參加并負(fù)責(zé)。每月按護(hù)理質(zhì)量控制項目有計劃、有目的、有針對性的對各病區(qū)護(hù)理工作進(jìn)行檢查評價，填寫檢查登記表及綜合報表。及時研究、分析、解決檢查中發(fā)現(xiàn)的問題。每月在護(hù)士長會議上反饋檢查結(jié)果，提出整改意見，限期整改。

　　三、建立專職護(hù)理文書終末質(zhì)量控制督察小組，由主管護(hù)師以上人員承擔(dān)負(fù)責(zé)全院護(hù)理文書質(zhì)量檢查。每月對出院患者的體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單、手術(shù)護(hù)理記錄單等進(jìn)行檢查評價，不定期到臨床科室抽查護(hù)理文書書寫質(zhì)量，填寫檢查登記表上報護(hù)理部。

　　四、對護(hù)理質(zhì)量缺陷進(jìn)行跟蹤監(jiān)控，實現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

　　五、各級質(zhì)控組每月按時上報檢查結(jié)果，科及病區(qū)于每月30日以前報護(hù)理部，護(hù)理部負(fù)責(zé)對全院檢查結(jié)果進(jìn)行綜合評價，填寫報表并在護(hù)士長例會上反饋檢查評價結(jié)果。

　　六、護(hù)理部隨時向主管院長匯報全院護(hù)理質(zhì)量控制與管理情況，每季度召開一次護(hù)理質(zhì)量分析會，每年進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量控制與管理總結(jié)并向全院護(hù)理人員通報。

　　七、護(hù)理工作質(zhì)量檢查考評結(jié)果作為各級護(hù)理人員的考核內(nèi)容。

　　護(hù)理工作核心制度 14

　　1、值班人員應(yīng)嚴(yán)格遵照護(hù)理管理制度，服從護(hù)士長安排，堅守工作崗位，履行職責(zé)，保證各項治療護(hù)理工作準(zhǔn)確及時地進(jìn)行。

　　2、交班前，主班護(hù)士應(yīng)檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況和危重病人護(hù)理記錄，重點巡視危重人和新人病人，在交班時安排好護(hù)理工作。

　　3、每班必須按時交接班，接班者提前

　　1 5 min到科室，閱讀護(hù)理記錄，交接物做到七不接(病人數(shù)不準(zhǔn)、病情不清、床鋪不潔、病人皮膚不潔、管道不通、各項治療未完成以及物品數(shù)量不符不交接)。

　　4、值班者必須在交班前完成本班的各項記錄及本班的各項工作，處理好用物品，為接班者做好用物準(zhǔn)備，如消毒敷料、試管、標(biāo)本瓶、注射器、常備器械、被服等，以便于接班者工作。遇有特殊情況，必須做詳細(xì)交代，與接班者共同做好工作方可離去。

　　5、早交班時，由夜班護(hù)士報告病情，全體人員應(yīng)嚴(yán)肅認(rèn)真地聽取夜班交班扣之后由護(hù)士長帶領(lǐng)日夜班護(hù)士共同巡視病房，床邊交接病情及病房管理情況。

　　6、交班內(nèi)容包括：

　　①病人總數(shù)，出入院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、分娩、手術(shù)、死亡人數(shù)，以及新入院病人、搶救病人、大手術(shù)前后或有特殊檢查處理、有行為異常、自殺傾向的病人情變化及心理狀態(tài)。

　　②醫(yī)囑執(zhí)行情況，重癥護(hù)理記錄，各種檢查標(biāo)本采集及各種處置完成情況，未完成的`工作，應(yīng)向接班者交代清楚。

　　③查看昏迷、癱瘓等危重病人有無壓瘡，以及基礎(chǔ)護(hù)理完成情況，各種導(dǎo)管和通暢情況。

　　④貴重、毒、麻、藥品及搶救藥品、器械、儀器的.數(shù)量、技術(shù)狀態(tài)等，全名。

　　7、交接班者共同巡視檢查病房是否達(dá)到清潔、整齊、安靜的要求及各項工作實情況。

　　8、其余班次除詳細(xì)交接班外，均應(yīng)共同巡視病房，進(jìn)行床邊交接班。

　　9、交班中如發(fā)現(xiàn)病情、治療、器械、物品交代不清，應(yīng)立即查問。接班時如發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)由交班者負(fù)責(zé);接班后如因交班不清，發(fā)生差錯事故或物品遺失，應(yīng)由接班者負(fù)責(zé)。

　　10、交班報告(護(hù)理記錄)應(yīng)書寫要求字跡整齊、清晰，重點突出。護(hù)理記錄內(nèi)容客觀、真實、及時、準(zhǔn)確、全面、簡明扼要、有連貫性，運用醫(yī)學(xué)術(shù)語。進(jìn)修護(hù)士或?qū)嵙?xí)護(hù)士書寫護(hù)理記錄時，由帶教護(hù)士負(fù)責(zé)修改并簽名。最后交班與接班者雙方簽名。

　　護(hù)理工作核心制度 15

　　1、病房護(hù)士實行24小時值班制，堅守崗位，履行職責(zé)，保證各項治療護(hù)理工作準(zhǔn)確及時地進(jìn)行。

　　2、護(hù)士長參加晨間交接班，應(yīng)重點巡視危重患者、手術(shù)患者及新患者，并安排護(hù)理工作。

　　3、按時交接班，財產(chǎn)清點。了解病房動態(tài)情況、患者病情、醫(yī)囑查對等。在接班者未接清楚之前，交班者不得離開崗位。

　　4、凡接班時，發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)由交班者負(fù)責(zé)，接班后發(fā)現(xiàn)問題，則由接班者負(fù)責(zé)（如壓瘡）。

　　5、班班交接除詳細(xì)口頭、書面交接班外，均應(yīng)共同巡視病房，進(jìn)行床邊交接班。

　　6、各班次值班人員應(yīng)給下一班做好必需用品的準(zhǔn)備，履行十二不交不接： 附：十二不交不接

　　1、護(hù)士衣帽、儀表不整齊，不交不接。

　　2、本班工作未完成，不交不接。

　　3、應(yīng)為下一班做好的準(zhǔn)備工作沒做好，不交不接。

　　4、輸液和輸血不通暢，不交不接。

　　5、財產(chǎn)不清，不交不接。

　　6、各種引流不通暢，不交不接。

　　7、上一班及本班醫(yī)囑未查對，不交不接。

　　8、危重患者床單不整潔，不交不接。

　　9、搶救物品不全或破損，不交不接。

　　10、毒、麻、限制藥品基數(shù)不符，不交不接。

　　11、治療室、護(hù)士站不整潔，不交不接。

　　12、重點患者的'病情動態(tài)記錄不清，不交不接。

　　護(hù)理工作核心制度 16

　　1.各班護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格遵照護(hù)理管理制度，服從護(hù)士長安排，堅守崗位，履行職責(zé)，保證各項治療護(hù)理工作準(zhǔn)確及時地進(jìn)行。

　　2.交班前，當(dāng)班責(zé)任護(hù)士應(yīng)檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況和危重患者護(hù)理記錄，重點巡視危重患者和新入患者。

　　4.每班必須按時交接班，接班者提前15min到科室，交接患者、護(hù)理記錄、醫(yī)囑執(zhí)行和物品(急救車等)。對患者情況和病情觀察、護(hù)理要交接清楚。

　　5.上一班責(zé)任護(hù)士必須在交接班前盡量完成本班各項護(hù)理工作，遇有特殊情況，必須做詳細(xì)交代，與接班者共同做好工作方可離去。

　　6.交接班時危重病人進(jìn)行床邊交接。

　　7.交班內(nèi)容包括：患者總數(shù)，出入院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、分娩、手術(shù)、死亡人數(shù)，請假、外出人數(shù)，以及新入院、危重患者、搶救患者、大手術(shù)前后或有特殊檢查處理。

　　8.交班中如發(fā)現(xiàn)病情、治療、器械、物品交代不清，應(yīng)立即查問。

　　9.書寫要求字跡整齊、清晰，重點突出。護(hù)理記錄內(nèi)容客觀、真實、及時、準(zhǔn)確、全面、簡明扼要、有連貫性，運用醫(yī)學(xué)術(shù)語。

　　護(hù)理工作核心制度 17

　　一、門診護(hù)理人員要熱愛本職工作，以高度的責(zé)任心和同情心對待病員。做到講文明禮貌、態(tài)度和藹，待病人如親人，全心全意為病人服務(wù)。

　　二、做好開診前的準(zhǔn)備工作，維持好門診秩序，科學(xué)地組織安排病人就診。對老弱病殘及行動不便的病人，優(yōu)先照顧就診。對危重及病情突變的病人配合醫(yī)師采取積極有效的搶救措施。

　　三、認(rèn)真做好病人的`預(yù)檢分診工作，對傳染病人要按病種分類，安排隔離房間就診，以防交叉感染，診斷明確者轉(zhuǎn)傳染病醫(yī)院治療。

　　四、門診環(huán)境要做到清潔、整齊，做好病人的就診指導(dǎo)和衛(wèi)生宣傳工作，利用各種形式，根據(jù)不同季節(jié)宣傳常見病、多發(fā)病的預(yù)防和治療知識，提高人民群眾的自我保健能力。

　　五、門診護(hù)理人員，要負(fù)責(zé)各種醫(yī)療器械及各種醫(yī)療用品的保管、維修和補(bǔ)充，以利于醫(yī)療護(hù)理工作的順利進(jìn)行。下班前要整理好室內(nèi)物品，關(guān)好水電開關(guān)及門窗，防止意外事故的發(fā)生。

　　六、認(rèn)真執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)，刻苦鉆研業(yè)務(wù)、熟練掌握本科的各種護(hù)理操作技術(shù)，減少病人痛苦。

　　七、嚴(yán)格查對制度，嚴(yán)防差錯事故，做好交接班工作，提高護(hù)理質(zhì)量。

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