病歷管理制度優選(15篇)

　　在充滿活力，日益開放的今天，需要使用制度的場合越來越多，制度是指在特定社會范圍內統一的、調節人與人之間社會關系的一系列習慣、道德、法律(包括憲法和各種具體法規)、戒律、規章(包括政府制定的條例)等的總和它由社會認可的非正式約束、國家規定的正式約束和實施機制三個部分構成。那么相關的制度到底是怎么制定的呢？以下是小編為大家收集的病歷管理制度，希望對大家有所幫助。

病歷管理制度1

　　1.建立健全醫院病歷質量管理組織，完善醫院“三級”病歷質量控制體系并定期開展工作。三級病歷質量監控體系：

　　1.1一級質控小組由各科治療小組組長（副主任醫師以上人員擔任）、主管醫師、責任護士組成，負責本治療組病歷質量檢查。

　　1.2二級質控由科主任、質控醫師（由主治醫師以上職稱的醫師擔任）、護士長組成。負責本科室對門診病歷、運行病歷、存檔病案等每月進行抽查。

　　1.3三級質控由業務副院長、質控辦、院醫療護理質量管理委員會專家、及有經驗、責任心強的醫護人員、醫院病案室專職質量管理人員組成，每季度至少進行一次全院各科室病歷質量的評價。并把病歷書寫質量納入醫務人員綜合目標考評內容，進行量化管理。

　　2.貫徹執行衛生部《病歷書寫基本規范》（衛醫政發[20xx]4號）、《醫療機構病歷管理規定》及我省《醫療文書規范與管理》的各項要求，注重對新分配、新調入醫師及進修醫師的.有關病歷書寫知識及技能培訓。

　　3.加強對運行病歷和歸檔病案的管理及質量監控。

　　3.1病歷中的首次病程記錄、術前談話、術前小結、手術記錄、術后（產后）記錄、重要搶救記錄、特殊有創檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內容，應由本院主管醫師書寫或審查簽名。手術記錄應由術者或第一助手書寫。

　　3.2平診患者入院后，醫師應在8小時內查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫囑。急診患者應在5分鐘內查看并處理患者，首次病程記錄原則上應在8小時內完成，因搶救患者未能及時完成的，有關醫務人員應在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。

　　3.3新入院患者，48小時內應有主治醫師以上職稱醫師查房記錄，一般患者每周應有2次主任醫師（或副主任醫師）查房記錄，并加以注明。

　　3.4重危患者的病程記錄每天至少1次，病情發生變化時，隨時記錄，記錄時間應具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩定患者至少3天記錄一次病程記錄。

　　3.5各種化驗單、報告單、配血單應及時粘貼，嚴禁丟失。外院的醫療文件，如作為診斷和治療依據，應將相關內容記入病程紀錄，同時將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據時，應請本院相關科室醫師會診，寫出書面會診意見，存于本院住院病歷中。

　　4.出院病歷一般應在5天內歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學病歷）歸檔時間不超過1周，并及時報病案室登記備案。

　　5.加強病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復印病歷時，應由醫護人員護送或在病案室專人復印。

　　6.依據《蚌埠三院醫療質量管理獎懲細則（試行）》和《關于對病歷書寫存在重大缺陷的獎懲規定》的要求，建立科室及個人病歷書寫質量評價通報制度和獎罰機制。

病歷管理制度2

　　為加強病歷管理，保證病歷資料客觀、真實、完整，維護醫患雙方的合法權益，按照《醫療機構管理條例》、《醫療事故處理條例》和《醫療機構病歷管理規定（20xx年版》等法律法規，結合我院實際情景制定我院病歷管理制度：

　　一、病歷保存管理

　　1、患者住院期間，病歷由病區負責保管。

　　2、患者離院后，病歷由病案室負責集中統一保管。

　　3、病案室按檔案管理規定妥善保管病歷，并做好防盜、防火及防水工作，確保病歷安全。

　　4、各病歷保管單位應采取嚴密保護措施，嚴防病歷丟失。

　　5、病案室對所有病歷進行編號，病歷編號是患者在本院就診病歷檔案唯一及永久性的編號。

　　6、門診病歷由病人自我保管，留觀觀察病歷由醫院保管，保存不于少15年。住院病歷保存不于少30年，涉及患者個人保密的資料應按照相關法律法規予以保密。

　　7、嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿及銷毀病歷。

　　二、病歷書寫

　　醫師按照衛生部《病歷書寫基本規范》、《中醫病歷書寫基本規范》、《電子病歷基本規范（試行）》和醫院《病歷書寫制度》的規定書寫病歷，各科室須加強病歷的內涵質量管理，重點是住院病歷的環節質量監控，為提高醫療質量與病人安全管理持續改善供給支持。

　　1、住院病歷應當按照以下順序排序：體溫單、醫囑單、入院記錄、病程記錄、術前討論記錄、手術同意書、麻醉同意書、麻醉術前訪視記錄、手術安全核查記錄、手術清點記錄、麻醉記錄、手術記錄、麻醉術后訪視記錄、術后病程記錄、病重（病危）患者護理記錄、出院記錄、死亡記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、會診記錄、病危（重）通知書、病理資料、輔助檢查報告單、醫學影像檢查資料。

　　2、病案應當按照以下順序裝訂保存：住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、術前討論記錄、手術同意書、麻醉同意書、麻醉術前訪視記錄、手術安全核查記錄、手術清點記錄、麻醉記錄、手術記錄、麻醉術后訪視記錄、術后病程記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、會診記錄、病危（重）通知書、病理資料、輔助檢查報告單、醫學影像檢查資料、體溫單、醫囑單、病重（病危）患者護理記錄。

　　三、病歷歸檔管理

　　1、患者出院后，主管醫師應及時整理病歷，由科室質控檢查后，3日內送交病案室歸檔保管，如延長歸檔時間，將按照醫院有關規定給予處罰。

　　2、病案室管理人員回收歸檔病歷時，應與各臨床科室認真核對后當面簽收。

　　3、注意檢查首頁病歷的完整性，不得對回收的病歷進行任何形式修改，同時要做好疾病編碼與手術名稱的分類錄入，依序整理裝訂

　　病歷，并按號排列后上架存檔。

　　4、各病區在收到住院患者的各種檢驗和檢查報告單后，應在24小時內歸入病歷中。

　　5、對已歸檔病歷而滯留在病區的各種檢驗和檢查報告單，病區應及時交給病案室，由病案室人員負責將檢驗及檢查報告單粘貼和歸入該患者的病歷中，并做登記記錄。

　　四、病歷查閱管理

　　1、除為患者供給診療服務的醫務人員，以及經衛生計生行政部門、中醫藥管理部門或者醫療機構授權的負責病案管理、醫療管理的部門或者人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱患者病歷。

　　2、其他醫療機構及醫務人員因科研、教學需要查閱、借閱病歷的，應當向醫院醫務科提出申請，經同意并辦理相應手續后方可查閱、借閱。查閱后應當立即歸還，借閱病歷應當在3個工作日內歸還。查閱的病歷資料不得帶離患者就診醫療機構。

　　3、公、檢、法、醫保及衛生行政單位，需出具采集證據的法定證明及執行公務人員的有效身份證明經醫務科核準，能夠摘錄病史，其它任何單位均不能借閱或復印病歷。

　　4、本院醫師因醫、教、研工作需要查閱病歷者在病案室辦理相關手續后，方可借閱相關病歷。對死亡及有醫療爭議等特定范圍內的病歷，需經醫務科批準后借閱；本院醫師不得借閱本人親屬及與本人存在利益關系的患者病歷。

　　5、病區和病案室不準擅自接待無相關證明手續的機構和個人查詢患者的病歷資料。

　　6、醫院職能部門因管理工作需要查閱病歷，不受份數限制。病案室應在及時供給所需病歷。如無特殊情景，查閱部門應在三周內歸還。

　　8、本院工作人員因工作調離、外出進修、出國等離院時，必須辦妥病歷歸還手續，有關部門應根據病案室認可印章后，再辦理相關離院手續。

　　五、病歷復制管理醫院病案室負責受理下列人員和機構的申請，并按規定供給病歷復制或者查閱服務，受理申請時，應當要求申請人供給有關證明材料，并對申請材料進行審核。

　　1、患者本人或者其委托代理人；

　　2、死亡患者法定繼承人或者其代理人。

　　3、申請人為患者本人的，應當供給其有效身份證明;

　　4、申請人為患者代理人的，應當供給患者及其代理人的有效身份證明，以及代理人與患者代理關系和授權委托書；

　　5、申請人為死亡患者法定繼承人的`，應當供給患者死亡證明、死亡患者法定繼承人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關系的法定證明材料；

　　6、申請人為死亡患者法定繼承人代理人的，應當供給患者死亡證明、死亡患者法定繼承人及其代理人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關系的法定證明材料，代理人與法定繼承人代理關系的法定證明材料及授權委托書。

　　7、醫院能夠為申請人復制門（急）診病歷和住院病歷中的體溫單、醫囑單、住院志（入院記錄）、手術同意書、麻醉同意書、麻醉記錄、手術記錄、病重（病危）患者護理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病理報告、檢驗報告等輔助檢查報告單、醫學影像檢查資料等病歷資料。

　　8、公安、司法、人力資源社會保障、保險以及負責醫療事故技術鑒定的部門，因辦理案件、依法實施專業技術鑒定、醫療保險審核或仲裁、商業保險審核等需要，提出審核、查閱或者復制病歷資料要求的，經辦人員供給以下證明材料后，醫療機構能夠根據需要供給患者部分或全部病歷:

　　（1）該行政機關、司法機關、保險或者負責醫療事故技術鑒定部門出具的調取病歷的法定證明；

　　（2）經辦人本人有效身份證明；

　　（3）經辦人本人有效工作證明（需與該行政機關、司法機關、保險或者負責醫療事故技術鑒定部門一致）。

　　（4）保險機構因商業保險審核等需要，提出審核、查閱或者復制病歷資料要求的，還應當供給保險合同復印件、患者本人或者其代理人同意的法定證明材料;患者死亡的，應當供給保險合同復印件、死亡患者法定繼承人或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規定的除外。

　　9、按照《病歷書寫基本規范》要求，病歷尚未完成，申請人要求復制病歷時，能夠對已完成病歷先行復印，在醫務人員按照規定完成病歷后，再對新完成部分進行復印。

　　10、醫院受理復制病歷資料申請后，由指定醫教科通知病案室，并在申請人在場的情景下復制；復制的病歷資料經申請人和醫教科確認無誤后，加蓋醫院公章證明印記。

　　11、醫院復制病歷資料，能夠按照規定收取工本費。

　　六、病歷的封存與啟封

　　1、發生醫療糾紛爭議需要封存病歷時，應當在醫教科、患者或者其代理人在場的`情景下，對病歷共同進行確認，簽封。

　　2、醫院申請封存病歷時，應當告知患者或者其代理人共同實施病歷封存；但患者或者其代理人拒絕或者放棄實施病歷封存的，醫院能夠在公證機構公證的情景下，對病歷進行確認，由公證機構簽封病歷復制件。

　　3、醫教科負責封存病歷的保管。

　　4、封存后病歷的原件能夠繼續記錄和使用。

　　按照《病歷書寫基本規范》要求，病歷尚未完成，需要封存病歷時，能夠對已完成病歷先行封存，當醫師按照規定完成病歷后，再對新完成部分進行封存。

　　5開啟封存病歷應當在簽封各方在場的情景下實施。

　　七、病歷質量管理

　　1、按照我院《住院病歷質量考核規定》執行。

　　2、病歷質量必須貼合我院《住院病歷質量評分表》、《運行病歷質量評分表》中有關的質量要求。

　　3、各科主任對病歷質量負全面職責。轉科病歷由出院科室對病歷質量全面負責。

　　八、法律職責出現下列情景者，當事人承擔全部法律職責：

　　1、違反病案管理制度，泄露患者住院資料，造成侵犯患者保密權者；

　　2、涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷資料者；

　　3、搶奪病歷者；

　　4、遺失病歷者。

病歷管理制度3

　　（一）凡出院（死亡）72小時后的病案都應回收到病案室，復印病歷有關資料必須在病歷歸檔后到病案室辦理。特殊情況由醫務科及時辦理。

　　（二）患者的住院病歷應由所在病區負責集中、統一保管。病區應當在收到住院患者的化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料等檢查結果后24小時內歸入住院病歷；病歷已回病案室的結果檢查單，要到病案室補貼。

　　（三）住院病歷因醫療活動需要帶離病區時，應當由病區指定專門人員負責攜帶和保管；病人轉科時，病歷不得交病人或家屬轉送；病人轉院時，病歷不得借出。

　　（四）病區醫務人員應當嚴格病歷管理，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷資料。除涉及對患者實施醫療活動的醫務人員及醫療服務質量監控人員外，病人或家屬不得擅自查閱病歷，采用非法手段（如偷竊、搶奪）獲取的.病歷資料視為無效。

　　（五）因醫療、科研、教學需要查閱病歷的，必須是醫院醫護人員持簽名的借閱單，到病案室登記查閱，閱后立即歸還，不得隨意帶出病案室。如必須借出時，需辦理借閱手續，并在2周內歸還，過期歸還者按違規處罰。

　　（六）嚴禁我院醫務人員違反規章制度幫助患者復印或者復制病歷的有關資料，一經發現將嚴肅處理，其造成的不良后果自負。

　　（七）病歷封存的處理程序：

　　封存病歷原件者-醫患雙方在場-雙方簽字封存（病案室留復印件）。

病歷管理制度4

　　i.日常管理

　　（i）負責全院病案的集中管理。

　　（II）所有出院病歷應在出院后24小時內（死亡病歷后一周內）從病歷室收回。

　　（3） 負責出院病人病歷的整理、核對、登記、標引、編目、裝訂、保管，在病房交接病歷時，將住院號、姓名、出院日期、交接日期一一登記，并在各交接登記處由雙方簽字。

　　（4）計算機團隊和病歷管理員應每月執行病歷移交程序，認真錄入和核對病歷，制作表格并打印賬目。

　　II.病歷的'儲存和供應

　　1.負責臨床、教學、科研和個人查閱病歷的供應和恢復。

　　2. 負責處理院際病案摘錄和經醫務部批準的外轉接收。

　　3. 配合統計人員整理分析相關統計數據。

　　4. 檢查病案書寫質量，促進病案書寫質量的持續改進。

　　5. 做好病案庫房的安全保衛工作，做好病案資料的保密工作。

病歷管理制度5

　　一、日常管理

　　（一）負責集中管理全院病案。

　　（二）凡出院病案，應于病人出院24小時內（死亡病歷一周內）全部回收病案室。

　　（三）負責出院病人病案的整理、查核、登記、索引編目、裝訂以及保管工作，在與病房交接病歷時，逐一登記住院號、姓名、出院日期、上交日期，并在每次交接登記處由交接雙方簽字。

　　（四）計算機組與病案管理員進行病案交接手續，認真進行病案錄入及核對工作，按月造表及打印臺帳。

　　二、病案保管與供應

　　1、負責臨床、教學和科研以及個別調閱病案的供應和回收工作。

　　2、負責辦理院際病案摘錄和經過醫務科同意的外調接待工作。

　　3、配合統計人員做好有關統計資料的整理、分析。

　　4、把好病案書寫質量的初查關，促進病案書寫質量的不斷提高。

　　5、切實做好病案儲藏室的安全和對病案資料的適當保密工作。

　　6、住院病案一律由病案室長期統一保管，負責各種資料收集、整理、分類、統計、登記、順號上架，不得丟失和破損，要堅持清潔，妥善保管。并準確及時的供應醫療、教學、科研所需要的資料，以及接待外來查訪和持有批準手續的借閱、抄錄病歷等。

　　7、醫療統計工作的原始資料應以病案為主，僅有病案資料所反映的情景才是最真實、最確切的`，所以在醫院中統計工作與病案管理工作應密切配合。

　　8、病案室工作人員必須嚴格保守病案中一切秘密，不得隨意泄露。

　　9、病案室工作人員應認真檢查病歷質量和資料是否系統、完整，從中提出存在問題，不斷提出改善辦法。

　　10、患者門診須要參閱住院病案時，由門診醫師到病案室查閱。

　　11、提高科研分析用的病案，應在病案室內閱畢歸檔，必須借出時，須經醫務科批準，辦理借閱手續，方可借出，兩周內歸還。逾期不能歸還者，應到病案室續期，但不得超過一個月。

　　12、院外和本院非醫務人員，不得查閱病案，進修醫生查閱病案，須經科主任批準，但不得借出病案室。

　　13、本院醫生不允許查閱與本專業無關的病歷。特殊原因需要，須經醫政處或醫患辦簽字。

　　14、復印時，病案室工作人員根據復印證件帶患者或家屬到指定地點，按規定復印相關資料，其他任何機構和個人不得擅自查閱和復印病歷。

　　15、任何科室及個人在病案室內討論、查閱病案必須辦理手續。

　　16、病人及其陪護人員不得翻閱病案。病案在院內各部門間的流動，應由有關工作人員傳遞，不要讓病人或其陪護人員攜帶。

病歷管理制度6

　　一、醫院病案管理小組負責全院病歷（門診、住院）的質量管理工作。

　　嚴格按照《醫療機構病歷管理規定》管理。

　　二、門診和住院病人應有完整的病歷。

　　門診病歷未建檔的，由患者保管；已建檔的門診病歷由掛號室負責存放、保管。住院病歷由病案管理員負責整理、存檔，并在病房保管。

　　三、病歷的日常管理制度

　　1、由病案管理員負責管理住院病歷資料。

　　2、出院、轉院、死亡病歷應在病人出院時完成，經主治醫師和護士長進行質量檢查，簽字后存檔。

　　3、住院病歷不外借。

　　4、使用病歷時，由病歷管理人員負責提供和歸檔。

　　5、保持病歷整潔有序，做好防火、防潮、防丟失工作。

　　6、嚴守病歷資料保密制度。

　　7、住院病歷原則上要永久保存。

　　四、病歷借閱制度

　　1、嚴格按照《醫療機構病歷管理規定》執行病歷的借閱和復印。

　　2、病歷只限本院醫生在本院內查閱。

　　3、患者看門診或再次住院需參閱病歷時，應由本院醫師辦理，不得委派患者或患者家屬借閱。

　　4、凡借閱病歷，不得進行涂改、玷污、拆散、換頁、丟失。

　　1、所有借閱病歷均要辦理登記手續。

　　2、除涉及對患者實施醫療活動的醫務人員、醫療服務質量監控人員及因科研教學需要外，其他任何機構和個人不得擅自查閱患者的病歷。

　　3、除再次入院患者的舊病歷外，其他病歷一律不得外借。借閱者只準在病案閱覽室查閱，閱后立即歸還，不準泄露患者隱私。

　　4、再次入院的病歷可以借出病案室，借出的病歷不得隨意轉借他人。

　　5、科研病歷一律不借出病案室，有特殊需要者，應經醫務科批準，并辦理有關手續。

　　7、病案資料只限相關科室臨床醫技人員查詢、借閱，其他人員須經醫務科審批方可借閱。實習、進修醫師借閱病案時須經帶教老師簽字同意后，經病案室核準后，方可借閱。

　　8、外單位或個人申請查閱、復印病案資料時須單位介紹信或有效證件，填寫申請單，經醫務科嚴格審批，方可查閱病案資料，復印某某某衛生行某某某部門規定可以復印的病歷資料。

　　10、患者及家屬不得借用病案，如需要可按相關規定辦理復印手續。

　　11、借閱病案過程中，借管雙方都應在提交與歸還過程中核對病案號與數量是否相符，并簽字。借閱者應妥善保管和愛護病案，任何人不得在原始病案資料上涂改、標注、污損、撕毀或遺失。不得私自復印、不得超越借閱的目的`、不得進行與醫療無關的商業行為。

　　12、病案室應做好病案借閱、登記、催交工作，借閱后的病案歸還時由病案人員審核后放在指定位置，由病案管理人員歸檔上架。

　　二、病案室負責做好全院病案的收集、整理、存檔、保管工作。

　　三、病案上架前，由醫院病歷質控小組負責對病案書寫質量進行評審，對不符合質量要求的病案提出修改意見。

　　四、各臨床科室設病案質量專管醫生和專管護士，負責做好本科室的病案質控的管理工作。其工作職責：

　　（一）做好本科室病案質量自查工作。仔細核對住院病案首頁各項目的填寫是否正確、完整，如發現項目不全或記錄不完整、不符合規定要求，應及時通知有關醫務人員填補或更正。對問題較多需部分或大部分重寫的病歷，應提出修改意見后退還給書寫醫生重寫。

　　（二）做好出院病案、卡片的檢查與催辦工作，防止病案積壓，保證歸檔病案流程的及時性。

　　（三）對病歷質控小組抽查后反饋回來的不符合質量要求的病案，在兩周內完成修改、訂正，做到病案不缺項、書寫規范、裝訂符合要求，檢查評分達到90分以上。

　　（四）做好本科室病案的收集、保管工作，確保住院病案不遺失、不缺損。

　　五、病案質量檢查與獎罰

　　（一）病案質量檢查分院、科兩級。各科室病案質量專管員應對每份出院病歷先進行自查，確認達標后，在五個工作日內送到病案室。

　　（二）醫院病歷質控小組每月隨機抽查各病區一定數量的歸檔病案和運行病案，檢查評分結果與病案書寫醫生、上級醫師和科主任的獎金掛鉤，獎罰結果公開。

　　（三）除醫院病歷質控小組每月對歸檔病案抽查外，醫院醫療質量管理委員會不定期對各病區的歸檔病案和運行病案組織抽查，抽查結果與病案書寫醫生、上級醫師和科主任的獎金掛鉤，獎罰結果公開。

病歷管理制度7

　　一、監控組織

　　（一）設立醫院病歷質量管理委員會，分管院長任主任，并下設辦公室.主要職責:

　　1．負責確立病歷質量管理目標；

　　2．對全院病歷質量進行全程監控；

　　3．對重大病歷質量問題進行研究處理；

　　4．病歷質量進行督促檢查并提出改進意見；

　　（二）各科室成立病歷質量監控小組,科主任任組長，3—4名高年資主治及以上醫師任質控醫師,科室護士長或高年資護師任質控護士，全面負責本科室病歷質量，科室病歷質量監控小組名單報醫務科、護理部備案。主要職責：

　　1．確立本科室病歷質量管理目標

　　2．對本科室病歷質量進行全程監控

　　3．對本科室病歷質量進行監督檢查并提出改進意見

　　二、病歷書寫規范

　　（一）嚴格執行衛生部、國家局《中醫病歷書寫基本規范》的有關要求.

　　（二）醫師在規定時限內完成入院記錄后，要求必須有病史陳述人對所提供的現病史的真實性簽字認可.

　　（三）電子病歷應符合衛生部《電子病歷基本規范（試行）》（衛醫政發[20xx]24號）文件的相關要求。

　　三、病歷質量控制標準

　　執行衛生部、國家局《中醫病歷書寫基本規范》中的住院病歷質

　　量評價標準。

　　四、病歷質量控制范圍：

　　包括：門（急）診病歷,運行病歷、終末病歷.

　　五、病歷質量全程監控流程

　　（一）基礎教育質量控制

　　1．新職工入院教育期間，醫院統一安排關于病案書寫規范、病案質量評定標準等有關內容的教學課程。

　　2．各科室由教學秘書或主管醫師對新入科的實習生、進修生、研究生等講解病歷書寫規范和本科室病歷書寫要求。

　　3．醫院每年組織1-2次全院性的病歷書寫規范講座。

　　（二）環節質量控制：主要由科室病歷質量監控小組負責。病歷環節質量是從源頭上把好病歷質量、使病歷質量監控從事后檢查向事前預防轉化的關鍵。科室應加強病歷形成過程中的管理，按病歷書寫要求在規定時限內及時完成病歷的書寫、打印、簽字等內容.出院病歷應由三級醫師、監控小組人員、科主任檢查合格后送達病案室.

　　1．嚴格執行三級醫師負責制。

　　（1）住院醫師嚴格按照衛生部、國家局《中醫病歷書寫基本規范》的要求書寫病歷.

　　（2）主治醫師負責指導并檢查住院醫師的病歷書寫質量,及時糾正缺陷。在病歷首頁簽字時應認真檢查整份病歷質量.

　　（3）主任醫師或副主任醫師負責檢查運行病歷質量；

　　認真審核每份出院病歷質量，確保每份出院病歷質量合格。

　　2．患者出院（或死亡）后，主管醫師應按規定在24小時內填寫出院（死亡）記錄、病歷首頁等,并檢查病歷書寫質量和各種記錄、

　　輔助檢查報告單是否齊全，補充完善后簽字。質控醫師根據“住院病歷檢查評價標準"進行檢查評分,確保病歷質量合格后,在病歷首頁“質控醫師"欄簽字.值班護士要檢查護理相關病歷內容，按規定排列順序整理病歷，并在病歷首頁“質控護士”欄簽字，將合格病歷送交病案室。歸檔后的病案內容任何人不得隨意更改.

　　3．科室病歷質量監控小組定期或不定期檢查病歷質量，及時發現問題并糾正。

　　4．科主任應重視病歷質量管理，經常督促檢查本科室病歷質量監控小組的工作.

　　5．醫院每季度定期抽查病歷質量,對檢查存在的缺陷，及時反饋并按相關規定進行處罰。

　　（三）終末質量控制

　　1．醫院每月從全院各臨床科室抽調高年資醫師2-3人，任病案室專職“病案質控員"，脫產到病案室工作，全面負責全院每月出院病歷終末質量考核工作.“病案質控員"的工作既有利于我院病歷質量管理工作水平的'提高,也有利于規范科室的病歷書寫工作,有效地避免各種醫療糾紛的發生。工作期間由病案室負責報考勤.

　　2．病案室質控人員負責檢查并評定住院病歷的等級，將存在問題登記到“病案質控記錄本”上,并及時通知責任人。科室醫師在接到病案室電話通知后，應在3個工作日內完善，病歷完善后交于病案室質控醫師二次檢查合格后方可歸檔，病案室每月負責匯總終末病案質控情況上報質控科。

　　3．各科室病歷質量監控小組定期或不定期抽查出院病歷，對自查中存在問題，科室定期召開討論會，針對存在問題制定整改措施，不斷改進病案質量。

　　4．病歷質量管理委員會每季度定期檢查歸檔病歷質量。

　　（四）護理文書書寫管理辦法

　　1．嚴格執行衛生部、國家局《中醫病歷書寫基本規范》有關要求。

　　2．護理文書由取得護士執業證書的護士書寫.

　　3．醫院從全院各科室抽調護師以上的人員，任“護理病案質控員”,全面負責全院出院護理病歷終末質量考核工作。“護理病案質控員”在病案室工作期間由病案室統一報考勤，管理、獎懲原則上同醫師.

　　4．護理質量管理委員會下設護理文書檢查組，由其每季度對全院護理文書進行檢查、督促、總結、反饋.

　　5．各科室成立護理文書質量控制小組，及時檢查科室護理文書書寫情況,發現問題及時糾正，并做好記錄，嚴把科室護理文書質量關。

　　6．科室每份出院病歷由值班護士認真檢查，交護士長或護理文書質控護士審核合格后方可送交病案室。

　　7．護理文書送達病案室后，由“護理病案質控員"負責護理文書的質量檢查工作，對不合格病歷提出檢查意見、填寫病歷檢查通知單，并通知護士長簽收，科室應在簽收3個工作日內完成護理文書的完善，完善后的病歷由護理病案質控員再次審核合格后方可歸檔。“護理病案質控員”需認真登記檢查情況，并每月將檢查結果匯總后反饋到科室及護理部。

　　8．新職工入院后，由護理辦公室對新職工進行有關護理文書知識的培訓。護理辦公室定期組織全院的護理文書知識講座，不斷提高護理人員的護理文書書寫水平。

　　六、醫療、護理病歷獎懲辦法

　　（十）因化驗、檢查報告單不合格導致病案不合格者，每份扣責任者獎金50元，并與職稱晉升掛鉤.

　　（十一）出院病歷未完善率與相應科室的處罰措施如下：

　　1．未完善率30％以下（不含30％）不扣款。

　　2．未完善率在30-50%之間每增加5個百分點加扣50元（達50%扣款200元）.

　　3．未完善率在50．01-70％之間每增加5個百分點加扣100元（達70％扣款600元）.

　　4．未完善率在70．01-90％之間每增加5個百分點加扣150元（達90%扣款1200元）。

　　5．未完善率在90．01—100％之間每增加5個百分點加扣200元（達100％扣款1600元）。

　　（十二）醫院將定期對全院運行及出院病歷進行抽查，出現不合格病歷，按上述規定處理，如出院病歷存在問題為病案室質控員漏檢的，醫院將按照上述規定對相關科室責任人和相關的病案室質控員進行同等處罰；如病案室質控員已指出存在的問題,科室責任人未完善或無法完善，只處罰科室責任人。

　　（十三）凡丟失1份病歷者,當事人賠償人民幣20xx元，同時根據有關規定追究當事人的責任。

　　（十四）私自復印病歷、將病歷交給患者及家屬、或交由患者及家屬帶離醫院者，一次罰款500元。

　　（十五）借閱病歷延期不還者，每天扣當事人10元。

病歷管理制度8

　　第一章總則

　　第一條

　　為了加強病歷管理工作，制定本規定。

　　第二條

　　醫師嚴格按照衛生部、國家中醫藥管理局下發的《病歷書寫基本規范》的要求，書寫病歷并簽名。

　　第三條

　　住院醫師負責病歷書寫，科主任或主治醫師負責病歷的審核。特殊情況由科室主治以上醫師書寫。實習醫師不能代替住院醫師書寫入院記錄，其書寫的病程記錄及進修醫師書寫的病歷內容須本院上級醫師審核簽字。科主任是病歷管理的責任人。醫務科負責病歷管理的監督檢查。

　　第二章

　　病歷檢查管理的基本要求

　　第四條

　　病案室按時反饋當月檢查情況。各科科主任每月應至少抽查10份本科室病歷，了解病歷書寫情況，加強病歷書寫管理。

　　第五條

　　醫務科組織專家對每份出院病歷進行檢查，并建立專業人員的技術檔案，將病歷書寫檢查情況記錄在案，作為評選先進、晉升職稱的'依據。

　　第六條

　　病歷檢查的重點

　　（一）病歷書寫是否真實、清晰，表達是否準確。

　　（二）各項記錄是否在規定時限內完成

　　1各項記錄完成時間

　　入院記錄在患者入院后24小時內完成。

　　首次病程記錄在患者入院后8小時內完成。

　　出院記錄在患者出院后24小時內完成。

　　死亡記錄在患者死亡后24小時內完成。

　　手術記錄由術者在術后24小時內完成。

　　搶救記錄在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。

　　2病程記錄時間

　　病危患者隨時記錄病情變化，每天至少一次，記錄時間具體到分鐘。

　　病重患者至少2天記錄一次病程。

　　病情穩定的患者至少3天記錄一次病程。

　　術前及出院前一天需有病程記錄。

　　手術患者的病程記錄中要反映術前術者看患者的情況。

　　有手術前、后麻醉醫師查看患者的記錄。

　　術后前三天每天至少記錄一次病程。

　　患者住院時間超過一個月，每月須做一次病情小結。

　　患者經治醫師發生變更之際，須寫交、接班記錄。

　　3上級醫師查房記錄

　　患者入院48小時內必須有主治以上醫師或科主任查房及初步診斷治療意見。

　　疑難患者必須有科主任或主治醫師查房及病例討論記錄。

　　病危患者每天要有上級醫師查房記錄。

　　病重患者至少3天有一次上級醫師查房記錄。

　　病情穩定患者5天內必須有上級醫師查房記錄。

　　4需要手術、特殊檢查和治療應有知情同意書。

　　第七條

　　各臨床科室、科主任、醫務科要認真做好環節病歷檢查和終末病歷質量檢查，科主任應加強對環節病歷抽查工作。病歷回病案室前，科主任負責病歷全面檢查并填寫檢查表作出質量評估，檢查表隨出院病歷一起完成，由病案室收回。醫務科組織專家對病歷進行檢查評估。

　　第八條

　　醫務科每月在一定范圍內通報各科病歷管理情況。

　　第三章

　　病歷檢查結果的獎罰

　　第九條

　　每出現一份乙級病歷扣獎金==元；每出現一份丙級病歷扣獎金==元。科主任根據當事醫師病歷缺陷中的責任大小處罰至個人。

　　第十條

　　年度內出現一份丙級病歷或三份乙級病歷者還將受到以下處理

　　對當事人所在科室主任予以全院通報。

　　第十一條

　　對病歷其他缺陷納入病歷管理中扣分。

　　第十二條

　　對終未病歷質量檢查評分，當月進行公示。

　　第十三條

　　有丙級病歷或全年共發生3%乙級病歷的科室不能參加先進科室的評選。

　　第四章附則

　　第十四條

　　乙級病歷定義

　　存在以下重大質量缺陷之一者為乙級病歷

　　（一）首頁醫療信息未填寫。

　　（二）傳染病漏報。

　　（三）缺首次病程記錄或首次病程記錄中缺主要診斷的診斷依據、鑒別診斷及診療計劃。

　　（四）缺由科主任或主治及以上的上級醫師簽名確認的診療方案（或手術方案）。

　　（五）危重患者住院期間缺科主任或主治主任醫師以上人員查房記錄。

　　（六）缺手術記錄。

　　（七）死亡病例缺死亡前的搶救記錄。

　　（八）缺出院記錄或死亡記錄。

　　（九）開展的新手術（技術）與大型手術缺由科主任或授權的上級醫師的簽名確認。

　　（十）缺有創檢查（治療）、手術同意書、病情知情同意書或缺患者（委托人）簽字。

　　（十一）缺對診斷、治療起決定性作用的輔助檢查報告單。

　　（十二）有證據證明病歷記錄系拷貝行為導致的原則性錯誤。

　　（十三）缺整頁病歷記錄造成病歷不完整。

　　（十四）有明顯涂改。

　　（十五）在病歷中模仿他人或代替他人簽名。

　　第十五條

　　丙級病歷定義。在終末病歷中缺入院記錄或存在三項以上本規定第十四條所列缺陷。

　　第十六條

　　環節病歷檢查為患者仍在住院中，對病歷重點環節的檢查。

　　第十七條

　　終末病歷質量檢查是指病歷回病案室存檔前全面檢查。

　　第十八條

　　本規定自20xx年2月16日修訂通過并執行。

　　第十九條

　　本規定由醫務科負責解釋。

病歷管理制度9

　　為切實維護患者的合法權益、提高病歷質量和創建和諧的醫療就醫秩序,根據衛生部、國家中醫藥管理局20xx年9月1日發布的《醫療機構病歷管理規定》,結合我院的工作實際,進一步規范和強化我院住院病歷復印的管理。

　　一、住院病歷復印時間:

　　根據我院工作實際情況,我院住院病人復印病歷的時間為患者出院48小時后(特殊情況可按《醫療事故處理條例》辦理)。

　　二、住院病歷復印唯一合法地點:院病案室,任何人不得以任何借口將病歷在其它地方復印。

　　三、病歷復印合法人員:根據相關法規,以下三種人員為病歷復印的合法人員,病歷屬于患者的隱私,其他人員無權復印患者的病歷。

　　1、患者本人或其代理人;

　　2、死亡患者近親屬或其代理人;

　　3、保險機構委派工作人員。

　　四、復印病歷必須向醫院提供以下有關證明材料:

　　1、申請人為患者本人應當提供其有效身份證明;

　　2、申請人為患者代理人的,應當提供患者及其代理人的有效身份證明,申請人與患者代理關系的法定證明材料;

　　3、申請人為死亡患者近親屬的,應當提供患者死亡證明及其家屬的有效身份證明,申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料;

　　4、申請人為死亡患者近親屬代理人的,應當提供患者死亡證明,死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明,死亡患者與其近親屬關系的法定證明材料,申請人與死亡患者近親屬代理關系的法定證明材料;

　　5、申請人為保險機構的,應當提供保險合同復印件,承辦人員的`有效身份證明,患者本人或者其代理人同意的法定證明材料;患者死亡的,應當提供保險合同復印件,承辦人員的有效身份證明,死亡患者近親屬或其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規定的除外。

　　五、病歷復印的內容:

　　醫療機構只為申請人提供復印的病歷資料是:住院病歷中住院志(即入院記錄)、體溫單、醫囑單、化驗單(檢驗報告)。醫學影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。

　　六、公檢法部門查閱或復印病歷必須出具的證明材料、本人工作證件、身份證件,須兩人以上且已立案,并先到醫務科備案并辦理相關手續,由醫務科開具證明到病案室進行查閱或復印。

　　七、正在住院的病人病歷中的客觀病歷資料須由科室指派的本院工作人員攜帶到病案室去復印。

　　八、糾紛病歷由科室領導、負責人或當班工作人員直接與醫務科聯系,按照《條例》規定辦理。

　　九、發生醫療事故爭議時,死亡病歷討論記錄、疑難病歷討論記錄、上級醫師查房記錄、會診意見、病程記錄應當在醫患雙方在場的情況下封存和啟封。

　　十、按照規定病歷復印需收取一定的費用。

病歷管理制度10

　　一、患者住院期間，由本院醫師按照《病歷書寫基本規范》要求，建立住院病歷，并由所在科室妥善保管，任何人不得涂改、隱匿，銷毀，搶奪，竊取，丟失病歷。科主任應重視病歷質量管理，審查病歷文書，根據法律、法規、部門規章規定簽名以示負責。

　　二、嚴格履行三級醫師負責制，出科病歷必須經過科室質控醫師和科主任嚴格審核、簽名。出院病歷一般應在3天內歸檔，特殊病歷(如死亡病歷、典型教學病歷)歸檔時間不超過一周，并及時報病案室登記備案。

　　三、加強病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，未歸檔病歷需要復印時，應由醫護人員護送病案室專人復印。

　　四、公安、司法機關、保險公司、患者或其代理人需查閱或復印病歷時，持規定的相關證件到醫務科辦理審批手續后，去病案室調閱及復印病歷。

　　五、本院醫師因科研、教學需要查閱病歷時需經病歷所屬科室主任簽字，經病案室批準后查閱，查閱后立即歸還。

　　六、按照衛生部《醫療機構病歷管理規定》，病案室可提供申請人復印或復制的`病歷資料，包括：住院病歷中的住院志(即入院記錄)、體溫單、醫囑單、化驗單(檢驗報告)、醫學影像檢查資

　　料、特殊檢查(治療)同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。

　　七、凡由我院提供給單位或個人的病歷資料一律加蓋病案室公章，否則無效。

病歷管理制度11

　　第一章 總則

　　第一條 為規范醫療機構電子病歷(含中醫電子病歷,下同)應用管理,滿足臨床工作需要,保障醫療質量和醫療安全,保證醫患雙方合法權益,根據《中華人民共和國執業醫師法》、《中華人民共和國電子簽名法》、《醫療機構管理條例》等法律法規,制定本規范。

　　第二條 實施電子病歷的醫療機構,其電子病歷的建立、記錄、修改、使用、保存和管理等適用本規范。

　　第三條 電子病歷是指醫務人員在醫療活動過程中,使用信息系統生成的文字、符號、圖表、圖形、數字、影像等數字化信息,并能實現存儲、管理、傳輸和重現的醫療記錄,是病歷的一種記錄形式,包括門(急)診病歷和住院病歷。

　　第四條 電子病歷系統是指醫療機構內部支持電子病歷信息的采集、存儲、訪問和在線幫助,并圍繞提高醫療質量、保障醫療安全、提高醫療效率而提供信息處理和智能化服務功能的計算機信息系統。

　　第五條 國家衛生計生委和國家中醫藥管理局負責指導全國電子病歷應用管理工作。

　　地方各級衛生計生行政部門(含中醫藥管理部門)負責本行政區域內的電子病歷應用監督管理工作。

　　第二章 電子病歷的基本要求

　　第六條 醫療機構應用電子病歷應當具備以下條件:

　　(一)具有專門的技術支持部門和人員,負責電子病歷相關信息系統建設、運行和維護等工作;具有專門的管理部門和人員,負責電子病歷的業務監管等工作;

　　(二)建立、健全電子病歷使用的相關制度和規程;

　　(三)具備電子病歷的安全管理體系和安全保障機制;

　　(四)具備對電子病歷創建、修改、歸檔等操作的追溯能力;

　　(五)其他有關法律、法規、規范性文件及省級衛生計生行政部門規定的條件。

　　第七條 《醫療機構病歷管理規定(20xx年版》、《病歷書寫基本規范》、《中醫病歷書寫基本規范》適用于電子病歷管理。

　　第八條 電子病歷使用的術語、編碼、模板和數據應當符合相關行業標準和規范的要求,在保障信息安全的前提下,促進電子病歷信息有效共享。

　　第九條 電子病歷系統應當為操作人員提供專有的身份標識和識別手段,并設置相應權限。

　　操作人員對本人身份標識的使用負責。

　　第十條 有條件的醫療機構電子病歷系統可以使用電子簽名進行身份認證,可靠的電子簽名與手寫簽名或蓋章具有同等的法律效力。

　　第十一條 電子病歷系統應當采用權威可靠時間源。

　　第三章 電子病歷的書寫與存儲

　　第十二條 醫療機構使用電子病歷系統進行病歷書寫,應當遵循客觀、真實、準確、及時、完整、規范的原則。

　　門(急)診病歷書寫內容包括門(急)診病歷首頁、病歷記錄、化驗報告、醫學影像檢查資料等。

　　住院病歷書寫內容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查(特殊治療)同意書、病危(重)通知單、醫囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫學影像檢查報告、病理報告單等。

　　第十三條 醫療機構應當為患者電子病歷賦予唯一患者身份標識,以確保患者基本信息及其醫療記錄的真實性、一致性、連續性、完整性。

　　第十四條 電子病歷系統應當對操作人員進行身份識別,并保存歷次操作印痕,標記操作時間和操作人員信息,并保證歷次操作印痕、標記操作時間和操作人員信息可查詢、可追溯。

　　第十五條 醫務人員采用身份標識登錄電子病歷系統完成書寫、審閱、修改等操作并予以確認后,系統應當顯示醫務人員姓名及完成時間。

　　第十六條 電子病歷系統應當設置醫務人員書寫、審閱、修改的權限和時限。

　　實習醫務人員、試用期醫務人員記錄的病歷,應當由具有本醫療機構執業資格的上級醫務人員審閱、修改并予確認。

　　上級醫務人員審閱、修改、確認電子病歷內容時,電子病歷系統應當進行身份識別、保存歷次操作痕跡、標記準確的操作時間和操作人信息。

　　第十七條【歸檔狀態和修改痕跡】 電子病歷應當設置歸檔狀態,醫療機構應當按照病歷管理相關規定,在患者門(急)診就診結束或出院后,適時將電子病歷轉為歸檔狀態。

　　電子病歷歸檔后原則上不得修改,特殊情況下確需修改的,經醫療機構醫務部門批準后進行修改并保留修改痕跡。

　　第十八條 醫療機構因存檔等需要可以將電子病歷打印后與非電子化的資料合并形成病案保存。

　　具備條件的醫療機構可以對知情同意書、植入材料條形碼等非電子化的資料進行數字化采集后納入電子病歷系統管理,原件另行妥善保存。

　　第十九條 門(急)診電子病歷由醫療機構保管的,保存時間自患者最后一次就診之日起不少于15年;住院電子病歷保存時間自患者最后一次出院之日起不少于30年。

　　第四章 電子病歷的使用

　　第二十條 電子病歷系統應當設置病歷查閱權限,并保證醫務人員查閱病歷的需要,能夠及時提供并完整呈現該患者的電子病歷資料。

　　呈現的電子病歷應當顯示患者個人信息、診療記錄、記錄時間及記錄人員、上級審核人員的`姓名等。

　　第二十一條 醫療機構應當為申請人提供電子病歷的復制服務。

　　醫療機構可以提供電子版或打印版病歷。

　　復制的電子病歷文檔應當可供獨立讀取,打印的電子病歷紙質版應當加蓋醫療機構病歷管理專用章。

　　第二十二條 有條件的醫療機構可以為患者提供醫學影像檢查圖像、手術錄像、介入操作錄像等電子資料復制服務。

　　第五章 電子病歷的封存

　　第二十三條 依法需要封存電子病歷時,應當在醫療機構或者其委托代理人、患者或者其代理人雙方共同在場的情況下,對電子病歷共同進行確認,并進行復制后封存。

　　封存的電子病歷復制件可以是電子版;也可以對打印的紙質版進行復印,并加蓋病案管理章后進行封存。

　　第二十四條 封存的電子病歷復制件應當滿足以下技術條件及要求:

　　(一)儲存于獨立可靠的存儲介質,并由醫患雙方或雙方代理人共同簽封;

　　(二)可在原系統內讀取,但不可修改;

　　(三)操作痕跡、操作時間、操作人員信息可查詢、可追溯;

　　(四)其他有關法律、法規、規范性文件和省級衛生計生行政部門規定的條件及要求。

　　第二十五條 封存后電子病歷的原件可以繼續使用。

　　電子病歷尚未完成,需要封存時,可以對已完成的電子病歷先行封存,當醫務人員按照規定完成后,再對新完成部分進行封存。

　　第六章 附則

　　第二十六條 本規范所稱的電子簽名,是指《電子簽名法》第二條規定的數據電文中以電子形式所含、所附用于識別簽名人身份并表明簽名人認可其中內容的數據。

　　“可靠的電子簽名”是指符合《電子簽名法》第十三條有關條件的電子簽名。

　　第二十七條 本規范所稱電子病歷操作人員包括使用電子病歷系統的醫務人員,維護、管理電子病歷信息系統的技術人員和實施電子病歷質量監管的行政管理人員。

　　第二十八條 本規范所稱電子病歷書寫是指醫務人員使用電子病歷系統,對通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動獲得的有關資料進行歸納、分析、整理形成醫療活動記錄的行為。

　　第二十九條 省級衛生計生行政部門可根據本規范制定實施細則。

　　第三十條 《電子病歷基本規范(試行)》(衛醫政發〔20xx〕24號)、《中醫電子病歷基本規范(試行)》(國中醫藥發〔20xx〕18號)同時廢止。

　　第三十一條 本規范自20xx年4月1日起施行。

病歷管理制度12

　　（一）凡出院（死亡）72小時后的病案都應回收到病案室，復印病歷有關資料必須在病歷歸檔后到病案室辦理。

　　（二）只允許患者本人或其代理人、死亡患者近親屬或其代理人、保險機構、公安和司法機關，持有效證件復印病歷的有關資料。

　　（三）要求復印者需出具有效證件，到病案室按章辦理復印有關資料事宜。

　　（四）復印或者復制病歷資料時，應當有病案室工作人員和申請者在場，復印或者復制的病歷資料經申請人核對無誤后，需加蓋病案室證明印章方視為有效。

　　（五）嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷資料。除涉及對患者實施醫療活動的.醫務人員及醫療服務質量監控人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱患者的病歷，外單位因科研、教學需要查閱病歷時，需經醫務科批準后方可在病案室查閱。

　　（六）病案只限于本院臨床、教學、科研人員借閱，且不得隨意帶出病案室。如必須借出時，需辦理借閱手續，并在2周內歸還，過期歸還者按違規處罰。

　　（七）為科研或教學大批量借閱病案時，須事先與病案室約定時間，由病案室按時提供，每次借閱不得超過三十份，并保留在病案室指定的柜內，一個月后歸檔。

　　（八）病案室受理復印或者復制病歷資料完畢后，可以按照省物價部門規定向申請者收取工本費，并出據發票。

病歷管理制度13

　　一、患者住院期間，由本院醫師按照《病歷書寫基本規范》要求，建立住院病歷，并由所在科室妥善保管，任何人不得涂改、隱匿，銷毀，搶奪，竊取，丟失病歷。科主任應重視病歷質量管理，審查病歷文書，根據法律、法規、部門規章規定簽名以示負責。

　　二、嚴格履行三級醫師負責制，出科病歷必須經過科室質控醫師和科主任嚴格審核、簽名。出院病歷一般應在3天內歸檔，特殊病歷 歸檔時間不超過一周，并及時報病案室登記備案。

　　三、加強病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，未歸檔病歷需要復印時，應由醫護人員護送病案室專人復印。

　　四、公安、司法機關、保險公司、患者或其代理人需查閱或復印病歷時，持規定的相關證件到醫務科辦理審批手續后，去病案室調閱及復印病歷。

　　五、本院醫師因科研、教學需要查閱病歷時需經病歷所屬科室主任簽字，經病案室批準后查閱，查閱后立即歸還。

　　六、按照衛生部《醫療機構病歷管理規定》，病案室可提供申請人復印或復制的病歷資料，包括：住院病歷中的.住院志、體溫單、醫囑單、化驗單、醫學影像檢查資

　　料、特殊檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。

　　七、凡由我院提供給單位或個人的病歷資料一律加蓋病案室公章，否則無效。

病歷管理制度14

　　為加強我院病歷管理，保障醫療質量與安全，維護醫患雙方的合法權益，根據《醫療機構病歷管理規定》，制定本制度。

　　一、醫院受理下列人員和機構復印病歷資料的申請

　　（一）患者本人或者其委托代理人；

　　（二）死亡患者法定繼承人或者其代理人。

　　二、病案室愛理復印申請時，應當要求申請人提供有關證明材料，并對申請材料的形式進行審核。

　　（一）申請人為患者本人的，應當提供其有效身份證明;（二）申請人為患者代理人的，應當提供患者及其代理人的有效身份證明，以及代理人與患者代理關系的法定證明材料和授權委托書；

　　（三）申請人為死亡患者法定繼承人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關系的法定證明材料；

　　（四）申請人為死亡患者法定繼承人代理人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人及其代理人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關系的法定證明材料，代理人與法定繼承人代理關系的法定證明材料及授權委托書。

　　三、醫院可以為申請人復印的.病歷資料包括：門（急）診病歷和住院病歷中的體溫單、醫囑單、住院志（入院記錄）、手術同意書、麻醉同意書、麻醉記錄、手術記錄、病重（病危）患者護理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病理報告、檢驗報告等輔助檢查報告單、醫學影像檢查資料等病歷資料。

　　四、公安、司法、人力資源社會保障、保險以及負責醫療事故技術鑒定的部門，因辦理案件、依法實施專業技術鑒定、醫療保險審核或仲裁、商業保險審核等需要，提出審核、查閱或者復印病歷資料要求的,經辦人員提供以下證明材料后，可以根據需要提供患者部分或全部病歷:

　　（一）該行政機關、司法機關、保險或者負責醫療事故技術鑒定部門出具的調取病歷的法定證明；

　　（二）經辦人本人有效身份證明；

　　（三）經辦人本人有效工作證明（需與該行政機關、司法機關、保險或者負責醫療事故技術鑒定部門一致）。

　　保險機構因商業保險審核等需要，提出審核、查閱或者復制病歷資料要求的,還應當提供保險合同復印件、患者本人或者其代理人同意的法定證明材料;患者死亡的，應當提供保險合同復印件、死亡患者法定繼承人或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規定的除外。

　　五、對于已歸檔的病案，由病案室審核申請人材料后，給予復印；對于還未歸檔的病案，由病區指定專人將病歷送至病案室，交經病案室審核后給予復印。

　　復印的病歷資料經申請人和病歷復印人員確認無誤后，加蓋我院“病歷復印專用章”。

　　六、住院期間病歷原則上不提供復印服務，特殊情況申請人確實急需病歷資料時，申請人應向其主管醫師提出復印需求，并指定專人攜帶病歷資料送至病案室復印。

　　病歷尚未完成時，可以對已完成病歷先行復印，在醫務人員按照規定完成病歷后，再對新完成部分進行復印。

　　七、復印病歷資料的工本費按0.4元/頁收取，可門診收費處繳納，也可記入電子病歷系統。

　　八、病案室建立專用復印登記本，登記信息應準確、無誤、無遺漏，并留存相關證明材料復印件。

　　九、申請人偽造證件、委托書或關系證明等證明材料造成的后果由申請人承擔法律責任。

病歷管理制度15

　　第一條醫院病歷書寫執行衛生部印發的《病歷書寫基本規范》。

　　第二條門診病案記錄應用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。住院病案使用醫院計算機管理信息系統醫生工作站提供的專用工具書寫，使用統的病歷紙打印。病案首頁使用藍黑色鋼筆填寫，“藥物過敏”欄使用紅色鋼筆填寫。病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規范，醫師應簽全名。

　　實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷，應當經過本醫療機構注冊的醫務人員審閱、修改并簽名。進修醫務人員由醫療機構根據其勝任本專業工作實際情況認定后書寫病歷。

　　第三條門診病歷的書寫要求：

　　（一）要簡明扼要。患者的姓名、性別、年齡、職業、籍貫、工作單位或住所由掛號室填寫。主訴、現病史、既往史，各種呈陽體征和必要的陰性體征，診斷或印象診斷及治療、處理意見等均需記載于病歷上，由醫師書寫簽字。

　　（二）每次診查，均應填寫日期，急診病歷應加填時間。

　　（三）請求他科會診，應將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。被邀請的會診醫師應在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字。

　　（四）門診患者需要住院檢查和治療時，由門診醫師簽寫住院通知單，并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。

　　（五）門診醫師對轉診患者應負責書寫轉診病歷摘要。

　　（六）門診手術患者應建立門診病歷，術前應填寫手術知情同意書，手術記錄及《手術安全核查表》應保存在門診病歷中。

　　第四條住院病歷的書寫要求：

　　（一）住院病歷由實習醫師負責書寫，經住院醫師審查簽字，并做必要的補充修改；住院醫師應寫入院記錄。實習醫師不得代替寫入院記錄。主治醫師應審查修正并簽字。

　　（二）入院記錄于新患者入院后24小時內完成書寫；首次病程記錄8小時內完成，并進行擬診分析，提出診療措施；搶救急危重癥患者，有關醫務人員應在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。出院記錄和死亡記錄應在患者出院或死亡24小時內完成。

　　（三）病案室制定全院統的住院病歷模版（包括頁面設置、格式設置、書寫格式、表格格式等）。各臨床科室根據全院模版規定格式結合本專業的特點制定本科室模版，經醫院病案管理委員會審批后執行。禁止隨意制作個人模版和自造表格。

　　（四）計算機打印病歷的書寫應符合衛生部《病歷書寫基本規范》，對由文字處理軟件編輯、打印的病歷文檔，禁止使用模版拷貝復制病歷記錄，病歷記錄全部內容、格式、時間均以簽名后的紙版記錄為準，并存檔。計算機簽名的最后一個字與上行的最后一個格對齊。病歷打印后，由醫生用藍黑墨水筆在計算機簽名前手書簽名。

　　（五）主要疾病確診后，以手工書寫最后診斷（于病歷紙左側與初步診斷并列），包括病名、確診日期，并簽名。入院病歷的.最后診斷由住院醫師記錄，主治醫師審核，并簽名。

　　（六）按制度規定時限完成病歷書寫,并及時打印，防止因網絡故障造成的數據丟失。打印色帶應定期更換，保證打印效果。

　　（七）入院記錄、首次病程記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡討論記錄、醫療表格、術后病程記錄（需連續記錄3天）均需單起一頁開始，連續排頁。病程記錄、上級醫師查房記錄、病例討論記錄、交（接）班記錄、轉科記錄、階段小結、術前小結等均應連續書寫，不留空白。

　　（八）上級醫生查房記錄由經治醫生書寫，查房醫生必須檢查查房記錄是否完整，并修改后簽名。（住院醫師書寫的搶救記錄、死亡記錄、出院記錄、術前討論等重要記錄，上級醫師必須簽名。）

　　（九）科間會診記錄由會診醫師手工書寫記錄于會診單并簽名。全院會診意見及院外會診意見，由經治醫生記錄、整理后錄入電子病歷，由上級醫生或科主任審閱并簽名。

　　（十）轉科患者需連續記錄病程時，頁碼排序應與轉科前保持連貫。

　　（十一）患者出院后，應認真整理病歷，刪除未執行醫囑，保證電子文檔和紙質文檔的一致性。

　　（十二）凡移交患者均需由交班醫師書寫交班記錄入病程記錄內。階段小結由經治醫師負責填入病程記錄內。

　　（十三）決定轉診、轉科或轉院的患者，由經治醫師書寫較為詳細的轉診、轉科、或轉院記錄，主治醫師審查簽字。轉院記錄最后由科主任審查簽字。

　　（十四）各種化驗單、檢查報告單按順序粘貼，并標記檢查項目名稱，結果正常的項目用藍黑色標記，異常結果用紅色標記。各種病情介紹單或診斷證明書亦應附于病歷上。

　　第五條病歷排序:

　　（一）運行病歷

　　體溫單、長期醫囑單、臨時醫囑單、入院記錄、首次病程記錄、病程記錄、術前小結、術前討論記錄、手術知情同意書、麻醉知情同意書、麻醉記錄單、圍麻醉期訪視記錄、手術記錄、術后病程記錄、特殊治療記錄、（分娩志、分娩經過、產程圖、產后日志）、會診單、化驗粘貼單、各種特殊檢查報告、授權委托書、各種知情告知書、知情同意書、護理記錄單、手術清點記錄、手術安全核查表、手術風險評估表、其它、住院通知單、住院病案首頁。

　　（二）出院病歷

　　住院病案首頁、出院記錄（或死亡記錄及《死亡醫學證明書》）、住院通知單、入院記錄、首次病程記錄、病程記錄、術前小結、術前討論記錄、手術知情同意書、麻醉知情同意書、麻醉記錄單、圍麻醉期訪視記錄、手術記錄、術后病程記錄、特殊治療記錄、（分娩志、分娩經過、產程圖、產后日志）、會診單、化驗粘貼單、各種特殊檢查報告、授權委托書、各種知情告知書、知情同意書、護理記錄單、手術清點記錄、手術安全核查表、手術風險評估表、長期醫囑單、臨時醫囑單、體溫單、其它。

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