醫保管理制度
在現實社會中，很多地方都會使用到制度，制度是國家機關、社會團體、企事業單位，為了維護正常的工作、勞動、學習、生活的秩序，保證國家各項政策的順利執行和各項工作的正常開展，依照法律、法令、政策而制訂的具有法規性或指導性與約束力的應用文。你所接觸過的制度都是什么樣子的呢？下面是小編為大家收集的醫保管理制度，希望能夠幫助到大家。
醫保管理制度1
一、醫保基金財務監督機制的現狀及存在問題
我國醫保基金的監督管理模式是由社保部門主導管理，而財政部門與審計機關對基金的使用情況進行監督。依照目前醫保基金財務監督的整體狀況來看，財務監督的現行機制在許多方面都存在著問題。
1.外部財務監督的主體之間責任劃分不明確
例如，財政部門與審計機關都有對由政府撥入的有專門用途的醫保基金有監督權。當各監督的主體在某些監督的職責上有一定的同一性、相同或者相近時，就會造成各財務監督的主體之間在開展監督工作時出現重疊或交叉的局面。從而在一定程度上降低了監督的效能。另一方面，而內部財務監督的主體面臨著監督的困境。醫保基金管理機構領導人的雙重身份決定了醫保基金內部財務監督的復雜性。當機構內部的利益和社會的利益發生沖突時，從經濟人的角度出發，內部財務監督的主體將更多的考慮到該組織本身的利益而不是這個社會的利益，因此，其監督的公正性與獨立性將難以維持。
2.多樣化的基金籌集手段是使得基金管理的難度增大
目前，基金收繳的手段呈現多樣化，收繳過程中涉及到的部門與環節繁多。基金的收、支、管的工作流程不夠順暢，部門之間的信息共享不足與傳輸的不及時導致醫保基金管理難度變大。
3.相關的法規制度不完善，內部控制制度不健全
由于財務監督缺乏專門的法律或法規，從而不能對醫保基金財務監督主體的職責作出相應的規范。另外，相關法律中涉及的關于財務監督方面的規定不夠系統或全面，這使得財務的監督工作缺乏一個有力的法律保障。另一方面，內部財務監督的制度并不完善，導致內部財務的監控乏力。醫保基金管理機構對員工本來的要求是盡職盡責、廉潔高效地完成工作，使人力資源得到有效利用，為社會創造價值。但由于缺乏對員工有效的監督機制，導致了部分員工在工作中的渙散和不思進取。同時，也降低了機構的辦事效率。
二、醫療保險基金財務監督的控制策略
1.加強基本醫保基金的監管工作
基本醫保基金作為員工的保命錢，不僅涉及的`數額巨大，而且影響甚廣，其運轉成敗與否，關系到醫保事業的前途及命運，更重要的是其關系到廣大勞動者的切身利益，所以，必須加強醫保基金的管理與監督工作，保證基金得到合理、安全、有效地使用，這對于基本醫保制度的成敗尤為重要。
2.完善醫保信息系統的建設
醫保信息系統是醫療保險工作開展前提與基礎，一方面它能對諸如個人賬戶的管理、醫療費用的控制等業務實施科學、規范、嚴謹、高效的管理。另一方面，它能夠讓工作的效率及數據的安全性得到很大的提高。再者，由于醫保所涉及的部門、學科、層次相當多，對于這些大量的復雜信息，必須通過醫保信息系統的建設和完善才能得到安全、高效的組織和管理，才能使醫保工作順暢進行。
3.切實地重視財務監督工作，加強醫療保險內部財務監督機構與隊伍的能力建設
首先，要增強財務監督機構與人員的獨立性。獨立性是審計工作的靈魂，有獨立性才可能做到客觀、公正。其次，建立與完善醫保內部的控制制度。應當崗位分工明確，目標責任落實，并建立績效目標考核制度。每年根據評比的結果確定業績的優劣，讓醫保機構的內部管理更加合理、規范。
4.建立和完善行政監管體系，對醫保基金實行再監督
財政、審計以及勞動保障等國家行政機關需根據社會保險的法律、法規以及部門權限，分別對醫療保險基金的收入和支出情況進行監督與檢查，建立和完善相應的監管和制約機制。
醫保管理制度2
隨著我國醫療體制改革的深入發展，定點藥店隨之產生。設置定點藥店的初衷是為了進一步促進藥店之間的良性競爭，合理控制、降低藥價。定點藥店制度實施以來，為社會和人民帶來不少便利和優惠，定點藥店讓參與醫療保險的社會人員享有更加方便的自我醫療和購買藥物的途徑，社會參保人員自覺到定點藥店購藥，有利于減少社會費用的支出。另一方面，定點設置保證了銷售藥品的質量，有利于規范藥品市場行為。定點藥店實施以來，取得了巨大的社會成效，但就現階段某些定點藥店的實際運行現狀來說，還存在許多問題有待解決。
1定點藥店管理存在的問題分析
1.1藥店監管存在疏忽
定點藥店的選定，需要通過嚴格的準入政策。醫保定點藥店一般需要符合一定的條件，并且還需要與同等規模藥店相互競爭，比較之后由相關政府確定。但是實際上許多地區并沒有按照政策嚴格執行，造成小范圍內定點藥店十分密集，大范圍內沒有定點藥店可定的現象，有些定點藥店的規模甚至遠遠達不到相關標準。這些現象都說明監管部門工作存在不足。首先是對藥店的準入審批不嚴，其次是對定點藥店的檢查頻率低，使得某些定點藥店有空子可鉆，繼而違規操作，危害社會與人民。
1.2藥店內部管理不善
定點藥店內部經營管理過程中存在許多問題，例如在藥店擺放一些保健品、滋補品代替藥物進行醫保結算，以提高藥店自身的利潤，有些定點藥店還采用銷售模式進行藥物推銷，使用推銷手段銷售藥品，甚至還會銷售醫保目錄以外的藥品，讓患者進行醫保卡刷卡結算。這些做法在具體查賬過程中很難查出，做法十分隱蔽，屬于嚴重的違規操作。
定點藥店另一重要問題集中在藥店營業人員的構成上，相關管理辦法明確規定，醫保定點藥店在營業時間內至少有一名藥師在崗。但是大多數定點醫院聘請的藥師數量極少，有的藥店僅有一名藥師，無法滿足正常規模的藥店運營。還有部分較小的定點醫保藥店根本沒有聘請藥師，只是對相關營業人員進行簡單的藥學培訓就上崗。藥店內沒有藥師在崗，對于藥店的運營是極為不利的，顧客購買藥物也存在一定風險。藥師在崗能夠為顧客提供更專業的意見，從而減少買錯藥、吃錯藥的醫療事故發生。
1.3參保人購藥過程中存在的問題
醫保卡僅限參保人本人使用，但是有些參保人會將自己的醫保卡以及保險證借給親戚朋友，還有些參保人濫用醫保卡，將從藥店買來的藥品賣給收藥人，進行非法藥物販賣活動。
2完善定點藥店管理政策構思
2.1完善并嚴格執行定點藥店準入制度
隨著國家經濟水平的提高，藥品零售業的高速發展，符合醫保定點藥店開設條件的藥店越來越多，相關部門應該進一步改善和完善定點藥店的準入制度，提高相關準入標準，并進行公開、公平、公正的評比，通過與定點藥店簽訂服務協議，明確約定服務內容、服務藥店，對定點藥店的資格、期限作出明確規定。相關部門要建立完善的定點藥店考核體系，對于考核不過關的藥店，要及時淘汰。保證區域內的定點藥店按照相關規范運行，杜絕不合格的藥店進入醫保定點藥店的.隊伍。
2.2制定系統的醫保藥店行為規范準則
目前醫保部門對于定點藥店的管理較為局限，多是單方面的監管，而定點藥店對于有關部門的監管存在一定的抵觸情緒，對有關部門頒布的一些規定通常只是敷衍了事，缺乏主動提高服務質量的意識。定點藥店同樣處于一種競爭之中，但由于相關部門沒有制定系統的行為規范，使得這種競爭變成了一種惡性競爭。因此，醫保部門必須建立定點藥店服務考核體系，規范藥店行為，通過評定使藥店主動提高管理水平和服務質量。
2.3加強執業藥師的培訓
定點藥店制度的實施讓廣大民眾有了更多的藥物購買自，這種自主購物存在一定的醫療風險，而藥店執業藥師的作用至關重要。執業藥師要做好購藥參謀，針對民眾問題，給出專業合理的意見，避免盲目性購藥。醫保部門還應該強制要求定點藥店配備與其經營規格相符合的執業藥師人數，并且不定時進行抽查，對于某些定點藥店經營時段執業藥師不到崗、缺崗現象，采取嚴厲處罰措施，嚴重的可以取消其定點藥店資格。
2.4加強對購買藥物的參保人的監督
針對參保人濫用醫保卡的現象，醫保定點藥店應該做好相應管理工作，做好相關法律法規宣傳工作，使參保人自覺規范醫保卡使用。應規定參保人使用特制的醫保病歷本，建立舉報制度，鼓勵參保人及定點藥店對違規現象進行舉報。
醫保定點藥店管理的好壞，影響到醫療改革的進程，許多醫療事故糾紛的源頭，就在于基礎管理工作沒有落實到位，許多基礎制度存在一定的漏洞，因此要嚴格規范制度，加大執行力度，保證定點藥店合規操作，促進醫改事業健康發展。
醫保管理制度3
1、病案室、統計室工作制度
（l）做好病歷保存工作，不得丟失。
（2）負責給每位就診的醫療保險者建立病歷，并在病歷首頁上加蓋“醫療保險”專用章，而與普通病人加以區分，便于管理。
（3）對檢查醫療保險病歷提供借閱支持。
（4）提供相應統計數據。
2、門診部工作制度
（l）負責登記好每位醫療保險的門診、住院患者就醫信息。
（2）出診醫師必須按照《處方管理辦法》進行診療，在門診病歷上如實記錄醫療保險、患者每次就診的診療項目，要求門診病歷與處方相符合。
（3）門診醫師嚴格執行醫療保險的各項規章制度，不得出現作假情況。
（4）做好醫療保險的宣傳及解釋工作。
3、結算人員工作制度
（1）臨床各個科室結算人員必須對患者的住院費用與醫囑進行認真核對，在患者出院當日進行準確結算。
（2）醫保辦及住院處相關結算人員審核無誤后方可與患者結算住院費用。 （3）住院處指定相關結算人員定期向上級醫保部門報送結算信息及紙介，并負責查找未結算人員名單，使上級醫保中心及時劃撥已發生的住院費用。
4、藥械科工作制度
（l）按照《處方管理辦法》進行管理。
（2）認真核對醫療保險處方，分別保存。
（3）藥品單價費用超百元或每張處方超 500 元需到醫保辦審核，蓋章批準方可領藥。此處方要單獨存放以備檢查用。
（4）為檢查提供相應處方。
5、醫務科工作制度
（l）負責醫療保險患者的'醫療質量。
（2）定期組織對門診及住院病歷進行合理用藥、合理檢查、合理治療的檢查工作。
（3）配合醫療保險政策，做好宣傳和解釋工作。
（4）負責醫療保險的醫療糾紛的處理工作。
（5）做好單病種診斷治療、病歷書寫、費用限制等管理工作與檢查工作。
6、計算機室工作制度
（l）負責醫療保險網絡的維護工作。
（2）負責醫療保險軟件的建設，包括預算、聯系、軟件的開發。
（3）負責全院網絡的建設工作。
（4）負責計算機的培訓、維修工作，保證醫療保險工作的順利實施。
醫保管理制度4
醫療機構需要建立一套科學合理的藥品和設備管理制度，以保證藥品和設備的質量和使用效益。具體包括以下幾個方面的內容：
1.采購管理：醫療機構應建立嚴格的藥品和設備采購程序，明確采購的法律法規、標準和要求。根據醫保政策的要求，醫療機構應優先采購具備資質和符合質量標準的藥品和設備，以提供安全有效的醫療服務。同時，醫療機構還需要與供應商簽訂合同，并定期進行采購評估，對供應商的服務和產品進行績效考核。
2.存儲管理：醫療機構應對藥品和設備實行分類存放和統一管理。根據醫保政策的要求，醫療機構應制定藥品和設備的存儲規范，包括溫度、濕度、光線等方面的要求。同時，醫療機構還需建立庫存管理制度，定期對藥品和設備進行盤點和清理，以確保其有效性和利用率。
3.使用管理：醫療機構應建立藥品和設備的使用管理制度，遵循醫療操作規程和政策要求。醫療機構需要制定藥品和設備的使用準則，并對醫護人員進行相關培訓。醫療機構還應建立使用記錄和信息管理，對藥品和設備的使用情況進行統計和分析，以提高使用效益和防止浪費。
4.報廢管理：醫療機構應建立藥品和設備的`報廢管理制度，確保過期和損壞的藥品和設備及時處理。醫療機構應制定報廢程序和標準，對藥品和設備進行分類和記錄，并按照規定的程序進行處理，以避免過期或損壞的藥品和設備對醫保經費的浪費。
醫保管理制度5
一、藥店負責人全面負責醫療保險定點管理工作，具體負責醫療保險各項管理和協調工作，負責藥店藥品安全、配藥行為、處方藥管理、合理收費、優質服務等方面進行監督和考核管理。店長具體負責藥店日常管理，做到以下幾點：
二、認真執行勞動保障、藥監、物價等行政部門的相關政策規定，嚴格執行醫療保險定點協議規定，履行好相關的權利和義務，具體做到：
1、規定配藥行為，認真核對醫療保險卡，嚴禁冒名配藥，發現偽造或冒用掛失卡的應立即扣留，并通知社會醫療保險經辦機構；嚴格執行急、慢性病配藥限量管理規定，不超量配藥。
2、藥店加強管理，優化服務，以方便參保人員為出發點，盡量提供有適合用法的小包裝藥品。
3、嚴格遵守藥品管理規定，不出售假冒、偽劣、過期、失效藥品；嚴格執行處方藥和非處方藥管理規定，處方藥必須憑醫療機構醫師開具的處方配售，非處方藥在藥師指導下配售。
5、嚴格按醫保規定操作，不得拒收卡資金，不得超范圍刷卡，不得為持卡人員兌換現金。杜絕搭車配藥、以藥易藥、以藥易物等違規行為。
6、規范店員電腦操作，維護好各類信息數據，保證醫保費用結算的.及時準確。
7、藥店遵守職業道德，不以醫療保險定點藥店名義廣告宣傳；不以現金、禮券等形式進行促銷活動。
三、處罰：
1、丟失原始憑證：出貨小票、退貨單等（店長罰款100元，當班營業員50元）
2、超范圍刷卡的，一旦發現立即重處（第一次：店長罰款500元，營業員300元，收營員200元；第二次翻倍；第三次予以開除）
3、刷卡區與非刷卡區商品未分開擺放，或標示不清不正確的（店長罰款100元、營業員50元）
4、發現違規為顧客刷卡提取現金的，立即開除，情節嚴重的移送相關部門。
醫保管理制度6
一、藥店質量負責人全面負責醫療保險定點辦理工作，具體負責醫療保險各項辦理和協調工作，負責對所屬各定點門店的藥品安全、配藥行為、處方藥辦理、合理收費、優質服務等方面舉行監督辦理。
二、制定與醫療保險有關的管理措施和具體的考核獎勵辦法，建立健全藥品管理制度和財務管理制度，建立藥品電腦進銷存管理系統，藥品賬目和財務賬目健全、清楚。專人搞好醫保藥品庫的'維護和管理。
三、認真執行勞動保障、藥監、物價等行政部門的相關政策規定，嚴格執行醫療保險定點協議規定，履行好相關的權利和義務。
四、規范配藥行為，認真核對醫療保險證、卡，嚴禁冒名配藥；嚴厲履行急、慢性病配藥限量辦理規定，不超量配藥。
五、嚴格執行處方藥和非處方藥管理規定，處方藥必須憑定點醫療機構醫師開具的醫保處方配售，由藥師在處方上審核簽字。非處方藥在藥師指導下配售。每次配藥必須認真填列“醫療保險藥品零售憑證”，由參保人員簽字認可有效。
六、藥店加強管理，優化服務，以方便參保人員為出發點，盡量提供有適合用法的小包裝藥品。
七、收費人員規范電腦操作，維護好各類信息數據，保證醫保費用結算的及時準確。
八、藥店遵守職業道德，不以醫療保險定點藥店名義進行廣告宣傳；不以現金、禮卷及商品等形式進行促銷活動。
九、嚴厲遵守藥品辦理規定，不出售假冒、偽劣、過期、生效藥品；嚴厲按醫保規定操作，杜絕搭車配藥、以藥易藥、以藥易物等違規行為。
醫保管理制度7
當今社會已進入信息時代，隨著醫療保險事業的不斷發展，我國醫療保險信息化建設也有了長足發展。1992年，國務院成立了職工醫療保障制度改革試點領導小組，由國務院有關領導主持，國家有關部門參加，領導醫療改革和推進試點工作。從1994年開始，國務院決定在江蘇省鎮江市和江西省九江市進行職工醫療保障制度改革的試點。經過兩年多的試點，取得了初步成效，為進一步擴大試點積累了經驗。1996年，國務院決定擴大試點，1997年擴大試點工作正式啟動。此后，各地先后建立并實施了城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療制度，實現了醫療保險全覆蓋。到目前為止，河北省基本醫療參保職工參保人數926萬，居民參保人數748萬。醫療保險參保率已達到95%以上，城鎮醫保制度已基本實現了對全省城鎮職工和城鎮居民的全覆蓋，參保人員真實感受到了醫療保險的實惠，在一定程度上緩解了“看病難”“看病貴”“因病致貧”等問題，醫療保險的保障作用得到了切實的發揮，基本實現了“人人享有醫療保障”的目標。但由于現行的醫療保險體制因素的制約和影響，在運行中還存在一些管理安全問題需要研究解決，以確保基本醫療保險制度安全合理有效平穩運行。
一、醫療保險管理存在的安全問題
在多年醫療改革基礎上建立的我國基本醫療保險制度，在解決群眾“看病難”“看病貴”方面發揮了重要作用，取得了很大的成效。但我們調查發現，在實際運行過程中也暴露出許多基金管理安全問題。
（一）存在欺詐騙保行為
1.定點醫療機構違規套取基金。醫院違規的主要表現：一是通過虛假住院、虛報費用等手段來騙取基金；二是把本不屬于住院的病癥采取收入住院或人不在醫院的掛床住院方式來套取基金；三是將非醫保項目換成醫保項目申報費用。有的藥店則利用醫保卡為參保人員套取現金提供方便，從中提取一定的手續費。
2.醫保卡持卡人特別是享有門診慢性病、特殊疾病的參保人員將本人的醫保卡轉借給他人冒名頂替去醫院就醫或到藥店買藥，造成一人持卡多人使用。
3.多頭重復報銷。目前，城鎮職工、城鎮居民、新農合等不同醫療保險險種實行屬地管理，且統籌層次較低，結算系統尚未聯網，一些人乘機在各險種或地區之間重復參保、重復報銷，在審核時很難發現，造成醫保基金流失。
（二）“兩定單位”的醫療機構存在醫療服務不規范情況
1.過度醫療。醫生誘導患者過度就醫，一是進行無指征檢查①、重復檢查，或濫用高檔醫療儀器進行檢查等；二是不合理地使用處方和用藥，多用藥、濫用藥、用貴藥。住院不合理，降低出入院標準，誘導可在門診治療的患者住院治療，小病大治大養。
2.弄虛作假，串換項目。主要表現為將醫保不予報銷的項目串換成醫保報銷的項目，將基本醫保藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施范圍目錄以外的項目換成目錄以內的項目騙取醫保，將不屬于醫療報銷范圍的故意犯罪、醉酒或者吸毒、自殘或者自殺、交通肇事、醫療整形美容等費用納入醫保結算。
（三）“兩定單位”的一些定點零售藥店存在違規現象
1.串換藥品。一是將自費藥品、保健品甚至是各種食品、化妝品、生活用品、醫藥器械等換成醫保藥品名稱結算醫保資金，吸引參保人員刷卡消費，獲取不當利益；二是有的特殊病定點藥店將非特殊病用藥申報為特殊病藥品結算。
2.違反藥品配售規定。有些單位不按醫保外配處方規定劑量數量調劑藥品、另行調換調劑藥品或者偽造處方。經常出現的情況，一是超量、重復、超適應癥、超物價規定配售藥品；二是部分藥店處方管理不規范，存在調配不合理處方、無處方、編造處方以銷售處方藥等問題。
3.醫保管理不到位。一是一些藥店未對醫保藥品單獨建立進銷存賬，造成實際銷售與醫保結算對賬困難；二是有的藥店結算費用只傳輸藥品總金額，不傳輸明細數據。
二、信息化條件下醫療保險管理安全對策
（一）對于欺詐騙保行為的對策
對于一人持卡多人拿藥或者就醫的行為，目前是采取加大醫保監管力度，開展實地稽核、明察暗訪、不定期抽查、專項檢查、受理舉報等多項檢查，不斷加強對醫療服務行為的監管，以保障廣大參保職工的權益，但這仍難以達到較好的效果。因此，可以利用基于指紋識別的身份認證醫保管理系統。身份認證的目的是為了保護數字身份的操作者即這個數字身份的合法擁有者。身份認證可以防止沒有訪問權限的人訪問網絡資源，這是保護網絡資產的.重要關口。在現有的多數應用系統中，用戶身份認證和訪問控制是采用傳統的要求即用戶輸入“用戶名和密碼”的模式。這種模式密碼人們容易忘記或被別人盜用，用戶忘記了密碼就無法進入系統，必須持有相關證件并通過系統管理員進行查詢重置密碼才能解決，如果系統管理員也忘記了密碼，那么整個系統可能都無法使用，必須重新安裝或用更復雜的方法才能解決。他人如果盜取用戶密碼冒用了用戶身份就會給用戶和國家造成經濟損失。指紋具有兩個重要特征：一是指紋具有惟一性，到現在為止全世界仍然找不出兩個具有完全相同指紋的手指；二是指紋具有穩定性，即從人出生六個月指紋長成到死亡后尸體腐爛，指紋紋線的結構、類型、統計特征的分布等都不會有太大變化。現在有關指紋識別的算法越來越成熟，不斷出現新的指紋識別算法。通過用指紋識別來代替傳統的身份認證方法，可以有效地解決傳統醫保系統身份認證中存在的問題，避免一人持卡多人就醫或買藥，就能為醫保管理提供更好的安全性保障。
（二）進一步開發完善住院醫生工作站系統和醫保付費監管系統
針對過度醫療及弄虛作假騙取醫保資金的情況，一是應進一步開發完善住院醫生工作站系統，除了可以共享各科室信息、促進臨床資源的合理組織與分配、達到快速診斷和治療的目的外，還可以充分利用計算機網絡管理系統，實行動態監控預警，醫生能實時從醫保中心數據庫中調取參保患者的門診醫療信息，包括就診次數、就診時間、就診醫院、就診診斷、發生費用等基本就診信息以及醫師處方明細，以便出具合理的后續治療方案，防止參保職工采取多次變換定點單位、定點科室和醫生過度利用醫療服務套取藥品變賣獲利，從而減少對醫保資金的浪費，維護醫保基金的安全。二是進一步開發或完善醫保付費監管系統，在數據庫中把藥品目錄進行分類，把醫保、新農合目錄內和目錄外的藥品區分開。增加一些警示功能，如果醫生選擇范圍外藥品，則彈出消息框提示此藥的使用范圍，可有效防止醫生亂開藥、開貴藥等，避免給患者造成不必要的經濟負擔；如果參保人員取藥費用超過規定金額，則彈出消息框提示醫師超量。添加管理部門對醫生診療過程的審查功能，監督人員可根據監控系統篩查的疑似信息，有針對性地開展現場稽核，對某些醫生違反醫保相關政策對患者不合理檢查、用藥等行為進行有效監督，能夠更加有效地提高監管效率。
另外，還要進一步開發或完善醫保付費評價系統。目前，社會普遍存在趨利思想，醫生很難自覺主動地采用經濟的治療方案，除了完善醫保付費方式外，還應增加醫保付費評價系統，從患者年齡、性別、疾病診斷治療、費用結構等方面進行分析，同時在不同地區、不同等級醫院之間進行比較，根據分析結果制定相應疾病診療付費標準，為今后醫療費用的預測決策提供科學依據，為制定醫保政策和完善管理提供決策依據。
（三）加強對定點藥店的監督管理
對定點藥店要加強監督管理，充分利用實時監控程序，利用進銷存管理系統管理藥品、客戶、供應商信息以及進行藥品采購、藥品銷售、庫存盤點、銷售退貨、客戶回款等，并完善這些功能，這樣就能方便管理者了解藥店運營的情況，也能對藥品進行統一管理，杜絕藥店向參保人員銷售化妝品、保健品、日用品、酒和食用油等物品并用醫保卡結算的違規行為。
三、加強醫管稽核組織，強化對定點醫療機構的監管
（一）加大對定點醫療機構和定點零售藥店的監督與管理
可抽調具有醫學臨床經驗并且熟悉醫保業務、法律、網絡的專業人員組成醫管稽查小組，加大對定點醫療機構和定點零售藥店的監督與管理。監督管理人員主要利用這些信息系統，通過調取醫院的病歷、藥店的售藥處方及藥店的進銷存賬目等原始數據，注重檢查“合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費及合理售藥”等方面內容，對“兩定”機構進行監督。同時，也對“兩定”機構的藥價、檢查、醫療和經營的合規性進行監管以及醫、患、保三方之間出現的重大問題進行協調處理，并負責對“兩定”機構每年度的服務水平、服務質量等方面進行綜合測評。
（二）加強對醫保管理基金監管軟件的應用
針對醫保基金管理運行中的風險點和薄弱環節，應結合醫保監控工作的實際需要，借鑒各地進行醫保實時監控的經驗，加強對醫保管理基金監管軟件的監測應用，注重從匯總數據和可疑數據的分析中發現問題。同時，要加強對軟硬件的升級、管理、維護，根據醫療保險基金監管的特點不斷完善軟件功能，為加強醫保監控提供有力的數據支持。
四、結語
我國醫療保險事業的快速發展在保障和改善民生、促進社會公平、維護社會和諧穩定方面發揮了重要作用，對于在運行中存在的安全問題，一是要提高醫務工作者及參保人員的誠信意識；二是隨著醫療保險管理政策的不斷完善，應進一步加大醫療保險監管力度。隨著計算機網絡技術的發展，信息化是醫療保險精細化管理的必由之路，加大醫療保險信息系統軟硬件的投入，使醫療保險信息系統逐漸成熟和完善，將有助于減少醫療保險管理的漏洞。
注釋
①無指征檢查是指沒有做某項檢查所需要具備的指征。這種情況一般不具備做該項檢查的條件或沒有檢查的必要。這類詞語在醫學上較常用，比如無指征檢查、無指征用藥等。
醫保管理制度8
第二條市直城鎮職工基本醫療保險參保人員個人賬戶實行刷卡管理。IC卡由市社保局統一制發。IC卡制作的工本費由參保人員個人負擔。
第三條 IC卡用于記錄參保人員的基本情況和個人賬戶資金的收支情況。
第四條 個人賬戶資金的構成：
（一）參保人員個人繳納的基本醫療保險費（2％）全部劃入個人賬戶。
（二）單位繳納的基本醫療保險費，在職職工按繳費工資的1.6％劃入；退休人員按繳費工資的3.8％劃入。
（三）以上兩部分的利息收入。
第五條 個人賬戶資金的錄入：
（一）市社保局為參保人員建立個人繳費臺帳及個人賬戶資金劃轉記錄臺帳。
（二）市社保局應逐月審定參保人員個人賬戶劃轉記錄情況，并按時足額劃撥個人賬戶。
（三）個人賬戶由用人單位和市社保局定期核對。
第六條 參保人員個人賬戶的使用范圍：
（一）在定點醫療機構門診就醫的醫療費用；
（二）定點零售藥店購藥的費用；
（三）其它應由個人負擔的醫療費用。
第七條 用人單位和參保人員未按規定繳足基本醫療保險費的，暫停劃轉個人賬戶，待年度內繳清費用后，再劃轉。
第八條市社保局為參保人員設置個人賬戶，發放IC卡，并建立個人賬戶微機管理系統。用人單位負責本單位參保人員IC卡的領取和發放。定點醫療機構、定點零售藥店配備刷卡機，并負責個人賬戶的結算和記錄。
第九條 參保人員到定點醫療機構就診和定點零售藥店購藥，憑IC卡進行結算。
第十條 市社保局對個人賬戶實行統一管理，并定期或不定期檢查個人賬戶的有關情況。用人單位、參保人員、定點醫療機構和定點零售藥店應予以配合。
第十一條 參保人員個人賬戶的資金，按城鄉居民同期存款利率計息，經核定后劃入個人賬戶。個人賬戶的本金和利息歸個人所有，節余資金可結轉使用，不得提取現金，不得透支。
第十二條 駐武都城區外的參保人員和異地安置的退休人員不發放IC卡，其個人賬戶的資金按季度或按年度發放給參保單位，由單位轉發本人。
第十三條 參保人員在本市范圍內工作調動的，若調入單位已參保，則辦理相關手續，其IC卡和個人賬戶繼續使用；若調入單位沒有參保，個人賬戶使用至無余額為止，IC卡停止使用，并由本人保管，待重新參保后繼續使用。參保人員在本市范圍外工作調動的，其個人賬戶資金余額一次性發放給本人，并由市社保局收回IC卡。
第十四條 參保人員與參保單位因解除或終止勞動關系等原因，暫時中斷繳納基本醫療保險費的'，其個人賬戶使用至無余額止，IC卡暫停使用，并由本人保管，待重新參保后繼續使用。
第十五條 參保人員死亡后，個人賬戶資金余額依據《中華人民共和國繼承法》的規定，由其生前指定的受益人或合法繼承人依法繼承。若指定的受益人或合法繼承人已參加基本醫療保險，個人賬戶資金余額轉入指定受益人或合法繼承人的個人賬戶，并由市社保局收回死亡人員的IC卡；若指定的受益人或合法繼承人未參加基本醫療保險，個人賬戶資金余額一次性發給指定受益人或合法繼承人，由市社保局收回死亡人員的IC卡。
第十六條 參保人員的IC卡應妥善保管，如有遺失應及時報告本單位，由用人單位向市社保局申請掛失，并辦理補發手續。在遺失期間造成的個人賬戶資金損失，由參保人員本人負責。
第十七條 參保人員有權查詢本人個人賬戶的資金情況，對個人賬戶資金籌集、使用和管理實施監督。市社保局和用人單位對參保人個人賬戶資金余額一年核對一次，并由用人單位向參保人員公布。
第十八條 IC卡的記錄權屬市社保局。用人單位或參保人涂改、偽造、盜用IC卡的，一經發現立即沒收。對由此造成基本醫療保險基金嚴重損失的，移交司法機關處理。
第十九條 參保人員個人賬戶，年初進行一次性核定。當年內其個人賬戶劃入比例不作變動，在下年度核定時統一調整。
第二十條 定點醫療機構和定點零售藥店依據參保人員的IC卡作為其就醫和購藥的憑證，并以此進行費用結算，核減個人賬戶基金,在每季度5日前報送上季度醫療費用、購藥費用憑證，到市社保局審核后辦理撥付手續。
第二十一條 定點醫療機構和定點零售藥店每年應向用人單位和市社保局提供個人賬戶資金使用情況匯總表，以及平時掌握的個人賬戶資金情況。
醫保管理制度9
一、計算機系統指定專人管理，任何人不得進行與工作無關的操作。
二、被指定的系統管理人員，并由其依據崗位的質量工作職責，授予相關人員的系統操作權限并設置密碼，任何人不得越權、越崗操作。
三、業務相應人員把擬購藥品的廠商、藥品資質交質管部審核，經審核符合規定由質管部相關人員系統錄入供貨商、藥品基礎信息；
四、業務人員應當依據系統數據庫生成采購訂單，拒絕出現超出經營方式或經營范圍訂單生成，采購訂單確認后，系統自動生成采購計劃。
五、藥品到貨時，驗收人員依據系統生成的采購計劃，對照實物確認相關信息后，方可進行收貨，系統錄入批號、數量等相關信息后系統打印“驗收入庫單”。
六、驗收人員按規定進行藥品質量驗收，對照藥品實物在系統采購記錄的基礎上再系統核對藥品的批號、生產日期、有效期、到貨數量等內容并系統確認后，生成藥品驗收記錄。
七、系統按照藥品的管理類別及儲存特性，并依據質量管理基礎數據和養護制度，對在架藥品按期自動生成養護工作計劃，養護人員依據養護計劃對藥品進行有序、合理的養護。
八、系統根據對庫存藥品有效期的設定自動進行跟蹤和控制，由養護員依據系統的提示制作近效期藥品催銷表。
九、銷售藥品時，系統依據質量管理基礎數據及庫存記錄打印銷售小
票，生成銷售記錄，系統拒絕無質量管理基礎數據或無有效庫存數據支持的任何銷售。
十、系統不支持對原始銷售數據的'任何更改。
十一、采購退回藥品，由業務人員填寫《采購退回通知單》，經質量
部門負責人、財務部審核同意，簽字。系統確認采購退回通知單。 十二、系統對經營過程中發現的質量有疑問的藥品進行控制。 十三、各崗位發現質量有疑問藥品，應當及時通知質量管理人員， 質量管理人員及時鎖定藥品，進行質量查詢，經查詢如不屬于質量問
題的解除鎖定，屬于不合格藥品的系統生成不合格記錄；
十四、系統對質量不合格藥品的處理過程、處理結果進行記錄，并跟
蹤處理結果。
醫保管理制度10
作為現代醫學專業序列里面起源最古老的一個專科，口腔醫學在今天依然保留了很多原生態時期的遺跡。醫學院的口腔醫學教育從本科開始就和臨床專業分流了，而口腔醫生拿到的博士學位甚至不是“MD”，而是“PhD”或者“SMD”。
而了解口腔專業的人公認：現代口腔醫學是醫學專業中的“白富美”：“白”是指口腔專業的工作環境好；“富”是指其高端大氣的市場定位和普遍比較高的營業利潤率；“美”是說口腔醫學的一個重要分支“口腔美容”讓口腔醫學兼具了“基礎醫療服務”和“非基礎醫療服務”兩種特性。
就是這樣一個淵源古老、卓爾不群、自成一派的醫學專科，在今天的中國醫療服務市場已經形成了自己的一片天地，而且在信息化發展道路上另辟蹊徑、別開生面。
等待開啟的市場
根據原衛生部20xx年的統計年鑒，全國利潤率最高的專科醫院排前三名的分別是：整形、眼科、口腔，凈利潤率均在10%以上。而這個統計數據對于口腔來說僅僅是冰山一角，因為全國口腔醫療服務營業額僅有20%～25%發生在上述報告所覆蓋的口腔醫院，絕大部分的口腔服務是在口腔診所完成的。相對于規模在300家左右的口腔專科醫院來說，全國5萬多家口腔診所和1，4萬個綜合醫院的口腔門診才是支撐起這個產業的“小蟻雄兵”。
而在這300多家口腔專科醫院中，民營比例已經超過30%。診所市場中民營資本更是占到壓倒性優勢，其中還包括了通策、佳美這樣的連鎖口腔企業。
口腔專業的勃勃生機來自于其開放和獨立的行業特色。從業務特性角度來說，口腔服務對場地、大型設備、醫技支持要求低，只要有一張牙椅，加上順手的工具和耗材，一個口腔醫生單槍匹馬就可以展開業務。所以，早在國家“多點執業”政策放開之前，口腔專科醫生就已經普遍在醫院和診所之間自由流動了。
從醫保約束角度來說，目前國內醫保對口腔服務的覆蓋范圍十分有限，絕大部分能夠成為口腔醫院盈利點的服務由于涉及到新材料、新技術的使用都不被醫保覆蓋，這反而減少了醫保政策對口腔業務運行的限制，這使得口腔醫院在一個相對自由的環境中競爭發展。不管公立民營、不論醫院診所，都不在醫保范圍內，都要爭搶同一個客戶群，只能比拼技術和服務了。
從患者選擇角度來說，口腔類疾病的診斷比較清晰，治療效果一目了然，相對其他醫療服務來說信息透明度高。患者更愿意在有選擇的條件下與醫生溝通確定治療方案，支付自己認為合理的醫療服務費用。同時，由于口腔治療是個長期過程，從經濟學角度來說，“重復交易鑄造信用機制”，患者與醫生、診所之間的良性信任機制更容易建立，更容易形成長期、穩定、良性的服務業態。
綜上所述，從行業形態上來看，口腔行業產業競爭公開化、資源流動自由化、服務層次多元化、信用監督市場化的程度遠遠高于其他醫療專業。而目前我們看到的口腔行業的一派欣欣向榮僅僅是“小荷才露尖尖角”。根據幾家主要口腔設備、耗材供應商的市場數據，過去5年中口腔醫療服務市場每年的年增長率穩定保持在28%～30%之間，而口腔醫療服務需求與供給之間還有明顯的缺口。
從口腔醫療服務需求角度來看，目前國內口腔疾病發病率高達97%，而就診率不到5%，絕大多數人對口腔疾病還處于放任狀態。隨著居民口腔衛生意識和對生活質量要求的.提高，口腔服務的需求將持續快速上升。
從服務的供給角度橫向比較，中國大陸口腔醫生的人口比是1：25000，而在中國香港這個數字是1：4000，美國是1：1200，日本是1：800。目前全國口腔醫生注冊人數5，3萬，每年口腔醫學院畢業生將近2萬，而預計未來15年需要40萬口腔醫生。
由此可見，口腔市場在未來10年～20年中還將有巨大的需求潛力被逐漸釋放，這將給口腔醫療服務在人才、設備、耗材、技術上的供給帶來數量級的發展機遇。
信息化的全新挑戰
相對于口腔醫院蓬勃發展的業務，其信息化水平略顯滯后。在三級綜合醫院電子病歷普及率超過52%的背景下，口腔醫院的電子病歷普及率低于20%，很多口腔醫院的信息化水平還處在基本HIS系統勉強運行、臨床信息系統局部零星覆蓋的階段，這正是三級綜合醫院十年前的平均水平。口腔醫院行業的信息化建設滯后，很大程度上歸因于其獨具特色的業務流程，以至于在綜合醫院廣泛使用的系統在口腔系統中功能效益大打折扣。口腔行業的業務流程特色可以歸納為以下四點：小住院大門診；專業分工細致；門診付費多樣；長診療周期。
醫保管理制度11
為進一步加強農村醫療衛生服務體系建設，調動鄉村醫生的工作積極性，發揮村衛生室和鄉村醫生在為廣大農村居民提供基本醫療和公共衛生服務中的重要作用，按照《國務院辦公廳關于進一步加強鄉村醫生隊伍建設的指導意見》和省、市人民政府辦公廳《關于進一步加強鄉村醫生隊伍建設的實施意見》，結合我市實際，現就進一步加強村衛生室和鄉村醫生隊伍建設與管理工作提出以下實施意見。
一、總體要求
按照深化醫藥衛生體制改革“保基本、強基層、建機制”的總體要求，優化醫療衛生資源配置，進一步明確鎮村衛生組織一體化管理的原則目標和鄉村醫生身份職責；通過合理布局和規范化建設，完善村衛生室基本設施，改善診療環境；積極穩妥地將村衛生室納入基本藥物制度和新農合門診統籌實施范圍，完善鄉村醫生補助和養老政策；強化監管與指導，規范執業行為；加強鄉村醫生隊伍建設，強化培養培訓，提高服務水平，為農村居民提供安全、有效、方便、價廉的基本醫療衛生服務。
二、原則目標
（一）基本原則：根據區域衛生規劃和醫療機構設置規劃，綜合考慮轄區服務人口、農村居民需求和地理條件，本著方便群眾和優化衛生資源的原則，合理設置村衛生室；在衛生組織一體化管理中，鎮街衛生院負責履行本轄區內村衛生室的管理和指導職責；貫徹預防為主的衛生工作方針，注重公共衛生服務，促進農村衛生的健康發展。
（二）工作目標：實行“兩證、四制、四統一、兩獨立”（《醫療機構執業許可證》、《大輸液許可證》，鄉村醫生聘任制、工資制、養老保險制、考核注冊制，人員統一調配、業務統一考核、藥品統一調撥、財務統一管理和村衛生室法律責任獨立、財務核算獨立）的鎮（街）村衛生組織一體化管理模式。各鎮街人民政府及其衛生院要認真履行管理、指導、監督、考核職能，推動農村衛生事業持續健康發展。
三、加強村衛生室規范化管理
（一）完善村衛生室軟硬件建設
1、統一規范村衛生室命名。實行鎮（街）村衛生組織一體化管理的村衛生室統一命名為“××鎮（街道）××村衛生室”，實行農村社區化建設的村衛生室統一命名為“××鎮（街道）××社區衛生室”；《醫療機構執業許可證》懸掛在明顯位置。
2、提升村衛生室建設標準。合理規劃布局村衛生室。高標準建設村衛生室，達到“五室”（診斷室、治療室、處置室、藥房、觀察室）分開和“五通”（通水、通電、通路、通電話、通網絡）的目標。按照省《村衛生室建設和基本設備配置標準》，規范就醫流程，完善設備配置，滿足群眾就近就醫需求。
3、健全村衛生室規章制度。村衛生室必須建立健全醫療護理、預防保健、傳染病防治、消毒隔離、藥品管理、財務管理、醫療廢物處理、醫療事故防范與處理、健康教育、信息報告、人員值班等工作制度和崗位職責，做到內容全面、落實到位。
4、加快村衛生室信息化建設。將村衛生室納入衛生信息化建設和管理范圍，充分利用現代信息技術對其服務行為、藥品器械供應使用加強管理和績效考核，提高鄉村醫生及村衛生室的服務能力和管理水平。2012年實現村衛生室基本醫療、公共衛生、藥品采購、新農合報銷等信息網絡化管理，逐步建立統一規范的居民電子健康檔案。
（二）明確村衛生室和鄉村醫生工作職責
按照《醫療機構管理條例》、《鄉村醫生從業管理條例》等法律規定，村衛生室及鄉村醫生的主要職責是：采取中西醫兩種基本醫療方法，為農村居民提供常見病、多發病的一般診治；對超出診治能力的患者應急處理，及時轉診到上級醫療機構；為診療明確的慢性非傳染性疾病患者，提供護理、家庭康復及保健養生指導。在專業公共衛生機構和鎮街衛生院的指導下，按照服務標準和規范開展基本公共衛生服務；開展健康教育；按規定及時報告傳染病疫情和中毒事件，處置突發公共衛生事件等。協助新農合籌資、做好參合農民就診身份核實、門診醫藥費報銷和公示等工作；受衛生行政部門委托填寫統計報表，保管有關資料。
（三）規范鄉村醫生管理
1、嚴把人員資格和準入。按照《鄉村醫生從業管理條例》要求，加強鄉村醫生執業管理，新進入村衛生室的醫務人員應當具備執業助理醫師及以上資格。合理確定鄉村醫生配置規劃，原則上每處衛生室配置2-5名鄉村醫生，以鎮街為單位在轄區內合理調配鄉村醫生，實現鄉村醫生全覆蓋。依法開展鄉村醫生執業考核，做到合法上崗，依法執業，堅決杜絕違法執業、超范圍執業等現象發生。
2、規范鄉村醫生競聘上崗。市衛生局定期組織對鄉村醫生進行考試考核，考核結果作為聘用的主要依據之一。凡被聘用的鄉村醫生，經試用三個月能勝任本職工作的，由鎮街衛生院簽訂聘用合同，明確雙方的權利義務，建立聘用關系。同時，選拔一名業務技術好、群眾威信高、協調能力強的鄉村醫生擔任村衛生室負責人，也可從衛生院在職醫務人員中擇優選派。各衛生室要相對明確醫療、藥房、財務、公共衛生等人員分工，基本做到村衛生室負責人與藥房、財務人員三崗分離。
3、加強鄉村醫生培訓培養。健全完善鄉村醫生繼續教育和培訓制度，切實做好鄉村醫生在崗培訓的組織實施、監督管理和評估。鄉村醫生每年免費受訓不少于2次，累計培訓時間不少于2周。深入推進“省衛生強基”和“市十百千”工程，每年均選派一定數量的鄉村醫生到鎮街衛生院、市直醫院進修學習。鎮街衛生院要通過業務講座、臨床帶教和例會等多種方式，加強對村衛生室的業務指導。支持鄉村醫生參加學歷教育，促進向執業(助理)醫師轉化。
按照鄉村醫生隊伍發展建設規劃，建立鄉村醫生后備人才庫。通過選派人員進行定向培養和招聘醫學本、專科畢業生等形式，增加鄉村醫生人員數量，壯大鄉村醫生隊伍，不斷完善鄉村醫生人員結構。要結合全科醫生制度的建立，積極探索鄉村醫生隊伍建設與全科醫生制度的有效銜接。
四、進一步加強村衛生室監督管理
（一）強化職能部門管理職責。市衛生局要將村衛生室和鄉村醫生納入管理范圍，對其服務行為和醫療任務、公共衛生任務等進行監管。建立健全規章制度和業務技術流程。明確村衛生室基本醫療服務和公共衛生服務職能，合理分配基本公共衛生服務任務量。加強對村衛生室實施基本公共衛生項目的績效考核，并作為財政經費補助和對鄉村醫生動態調整的依據。完善考核方式，將群眾滿意度作為績效考核的重要內容，加強對其服務質量和水平的監管。
（二）強化鎮街衛生院行政管理職能。鎮街衛生院受市衛生局委托，負責對本轄區內村衛生室的從業人員依法執業、醫療服務任務、公共衛生開展、實施國家基本藥物制度等工作進行績效考核，加強規范管理。與此同時，鎮街衛生院要通過業務講座、例會等多種方式，加強對鄉村醫生的技術培訓，不斷提升其基本醫療和開展公共衛生任務的能力。
（三）規范實施國家基本藥物制度。在實施一體化管理的村衛生室，全面規范實施國家基本藥物制度。村衛生室所使用的藥物由鎮街衛生院實行省級集中網上公開招標采購，免費為村衛生室代購分發；村衛生室使用的.藥物品種、數量應每周向鎮街衛生院申報采購計劃，鎮街衛生院要確保配送及時，并通過衛生信息網絡，加強對村衛生室落實藥品零差價的監督管理；村衛生室設藥品管理兼（專）職人員，負責藥品的保管、發放、調撥、記帳等相關工作；在顯著位置將使用的基本藥物名稱、規格、價格進行公示，自覺接受群眾監督，堅決防止亂收費、濫收費和價格惡性競爭現象發生。
（四）加強村衛生室醫療質量管理。各鎮街衛生院要加強對村衛生室的業務指導和管理，每月組織公共衛生、醫療、護理、藥品、財務、新農合等職能科室人員，到村衛生室督促指導工作落實情況；要加強服務質量管理，規范醫療文書書寫、醫務人員值班、出診上門服務、接轉診和疫情報告等醫療衛生行為，做到接（轉）診有登記、發藥有處方、收費有票據、進藥有憑證、收支有明細、疫情有報告；要積極開展衛生院與村衛生室雙向轉診，方便群眾就醫；要轉變服務模式，注重和加強公共衛生工作，為農村居民提供規范的基本公共衛生服務。
（五）逐步健全新農合門診統籌制度。按照堅持標準、穩步發展的原則，將納入一體化管理的村衛生室全部納入新農合定點醫療機構管理，其收取的一般診療費和配備使用的基本藥物納入新農合報銷范圍，支付比例不低于在鎮街衛生院的支付比例。結合新農合門診統籌，逐步探索開展按人頭支付、總額預付等多種支付方式，利用支付政策引導村衛生室和鄉村醫生轉變服務行為，提高服務質量。
五、健全完善鄉村醫生補助和養老政策
（一）健全補助渠道
1、基本公共衛生服務補助。對鄉村醫生提供的基本公共衛生服務，主要通過政府購買服務的方式進行合理補助，2012年起將基本公共衛生服務經費的40％，用于村衛生室實施基本公共衛生服務任務補助。要根據鄉村醫生的職責、服務能力及服務人口數量，明確應當由鄉村醫生提供的基本公共衛生服務的具體內容，并按照績效考核、以考定補的原則予以核撥，不得擠占、截留或挪用。
2、基本醫療服務補償。對鄉村醫生提供的基本醫療服務，其勞務補助主要由患者個人和新農合基金支付。按照《省人民政府辦公廳關于貫徹〔20xx〕62號文件建立健全基層醫療衛生機構補償機制的意見》和市物價局、衛生局、財政局《關于公布我市村衛生室一般診療費標準的通知》要求，村衛生室一般診療費（含掛號費、診查費、注射費、藥事服務成本）標準為非注射型1元/人次、肌肉注射型3元/人次、靜脈注射型5元/人次，以上收費每人次僅限其中一種，不得重復收費。診療費由新農合支付80%，患者個人支付20%；新農合支付部分從新農合門診統籌基金支付，實行總額控制，包干使用，超支不補。
3、基本藥物制度補助。村衛生室實施基本藥物制度后，為保證在村衛生室執業的鄉村醫生合理收入不降低，綜合考慮基本醫療和公共衛生服務補償情況，由省、市和市財政分別承擔。市衛生局應根據村衛生室執業人員的服務年限、崗位職責、學歷水平、服務數量、服務質量等因素制定補助分配辦法，由鎮街衛生院考核發放。
（二）完善鄉村醫生養老政策
已年滿60周歲的鄉村醫生，可按《市農村居民養老保險制度管理辦法》的具體規定，領取基礎養老金。隨著經濟社會發展，逐步建立鄉村醫生養老政策。
六、保障措施
（一）加強組織領導。各鎮街要高度重視鄉村醫生在基層醫療衛生服務體系中的重要作用，將村衛生室和鄉村醫生隊伍建設與管理作為深化醫藥衛生體制改革的重要內容，列入重要議事日程，落實相關政策。各有關部門要認真履行職責，強化協作配合，加大督導力度，確保各項工作扎實推進。
（二）保障資金投入。積極調整財政支出結構，將完善鄉村醫生補助和養老政策、鄉村醫生培訓以及村衛生室建設等方面所需資金納入財政預算，確保資金及時撥付到位，專款專用。
（三）規范績效考核。市衛生局要按照本意見制定村衛生室績效考核實施細則，建立鄉村醫生基本信息電子檔案，記錄鄉村醫生聘用、培訓、考核、獎懲等情況。在市衛生局的統一組織下，鎮街衛生院根據服務質量、服務數量、崗位責任和群眾滿意度等，定期對村衛生室和鄉村醫生開展績效考核。考核結果在所在行政村公示，并作為財政補助經費核算、執業人員動態調整和收入分配的依據。
醫保管理制度12
1.統計信息管理制度的重要性
2.醫保門店的統計信息管理
3.統計信息管理制度的實施步驟
4.統計信息管理制度的效益
1.統計信息管理制度的重要性
統計信息管理制度是醫保管理的重要組成部分，它能夠幫助門店更好地管理和運營。通過對門店的各項數據進行統計和分析，可以及時發現問題并采取相應的措施，提高門店的效益和服務質量。
2.醫保門店的統計信息管理
醫保門店的統計信息管理主要包括門店的基本信息、醫保業務信息、醫保費用信息等。門店需要建立完善的信息管理系統，及時更新和維護各項信息，確保數據的準確性和完整性。
3.統計信息管理制度的實施步驟
統計信息管理制度的實施需要經過以下步驟：確定統計指標、建立信息管理系統、收集和整理數據、進行數據分析和評估、制定改進措施并實施、定期進行數據監測和評估。
4.統計信息管理制度的效益
統計信息管理制度的實施可以幫助門店及時發現問題并采取措施，提高門店的效益和服務質量。同時，它還可以為醫保管理部門提供有價值的數據支持，幫助其更好地制定政策和管理醫保事務。
統計信息管理
第一章總則
為規范信息管理工作，建立暢通便捷的信息傳遞渠道，加強信息交流與共享，為企業經營管理和決策提供信息支持，制定本制度。
第二章信息管理原則
1.統籌規劃、分級管理的原則；2.完整準確、及時適用的原則；3.資源共享、注重保密的原則。
第三章信息管理體系
企業建立兩級信息管理體系。企業部門負責部門信息管理的組織工作，各門店負責本門店的信息管理，并按要求報送相關信息。
第四章信息收集
信息按來源分為外部信息和內部信息。
1.外部信息包括：政策法規、行業動態類信息、市場類信息。可通過會議、購買、調研等方式獲取；2.內部信息包括：用于經營監控的過程類信息、用于經營決策的成果類信息。可通過會議、文件、報表等方式獲取。
外部信息收集須做到超前預測、及時跟蹤。市場環境和競爭對手變化的信息，要及時跟蹤、定向調查；突發信息要快速反應，及時應對。
內部信息收集須做到及時、準確、完整。
涉及GSP等醫藥類政策法規，由質量管理部負責收集；其他政策法規、行業動態類信息，由綜合管理部負責收集；市場類信息（包括并不限于競爭對手信息）由各門店負責收集，營銷管理部負責匯總。
內部信息由企業各部門送數據服務中心匯總。
第五章信息處理和傳遞
信息處理須按類別明確責任和時限要求。 1.相對穩定的一般信息，按照信息處理的基本流程進行有序處理；
2.突發信息須在第一時間內呈報，必要時啟動相關應急處理預案。
對企業經營管理有價值的信息，須及時傳遞給相關決策部門，并存入信息庫備查。
信息傳遞可采取書面傳遞、電訊傳遞、網絡系統傳遞等方式進行。信息傳遞須保證信息的完整、準確、安全，并保持信道暢通。
信息的內部傳遞，須按管理層級逐級傳遞，信息接收人須及時處理。
信息的外部傳遞，須按《信息披露管理制度》、《新聞管理制度》相關規定執行。
第六章信息利用
企業部門須及時跟蹤國家宏觀政策、行業發展動態、市場環境和競爭對手等信息，為經營決策提供信息依據。
經營過程類信息須及時分析，用于加強對經營過程的管理和控制；經營結果類信息須每月進行總結，為各級經濟活動分析提供依據。
企業通過OA系統、及時通訊、手機短信等進行信息傳遞，以實現信息共享和利用。
第十七條規定了信息查詢權限的設定原則，必須根據信息的重要程度和保密等級來確定查詢權限，并且如果需要超越權限，則必須經過上一級主管審核同意。
第十八條規定了企業綜合管理部和數據服務中心分別負責建立信息文獻資料庫和電子數據庫，以保證信息資料積累的連續性。
第十九條規定了信息存儲的原則，必須按照存儲安全、節約空間、使用方便和便于更新的原則進行，同時必須保證原始信息的存儲完整和真實。
第二十條規定了信息存儲的分類和索引原則，必須按類別、密級和效用進行分類存儲，并且根據不同類別來確定存儲時間。
第二十一條規定了信息存儲媒介的選擇原則，必須根據不同情況采用不同的存儲媒介，而重要信息則必須采用兩種以上媒介來存儲。
第二十二條規定了信息保密工作必須按照國家有關法律、法規和《保密管理制度》相關規定執行。
第二十三條規定了對信息管理人員和關鍵崗位人員必須進行保密教育，并且在涉及崗位調整或離職時，必須簽署保密協議。
第二十四條規定了對于信息管理成效顯著并為企業創造較大經濟效益的相關人員，企業予以表彰和獎勵。
第二十五條規定了如果未按照本制度執行，則企業有權對相關責任人進行經濟處罰和行政處分，甚至追究法律責任。
第一章規定了本制度的適用范圍，專門用于機房內部管理，作為機房工作人員的日常行為規范。
第二章規定了機房管理員的職責，負責機房的日常整理和行為督導，并規定了機房工作人員的儀表和穿著要整齊，嚴禁大聲喧嘩，注意噪音和音響音量的控制，保持安靜的工作環境。
第三章規定了機房的安保管理，包括非機房專職工作人員進入機房要經過機房管理員批準并登記，出入機房要注意鎖好安全門，外來人員必須有專門的工作人員全面負責其行為安全，工作人員離開工作區域前要保證工作區域內保存的重要文件、資料、設備和數據處于安全保護狀態。
第十一條規定禁止非機房工作人員進出機房，并且嚴禁這些人員直接或間接操縱機房網絡、服務器和終端設備。
第十二條要求機房人員對機房保安制度的漏洞和不完善的地方負責，并及時提出改善建議。
第十三條規定機房管理人員在機房盜竊、破門、火警、水浸、110報警等緊急事件發生時，應迅速趕到現場協助處理。
第四章關于用電安全管理，第十四條要求機房工作人員研究常規的用電安全操作知識，并了解機房內部供電和用電設施的操作規程。
第十五條要求機房管理員經常實并掌握機房用電應急處理步驟、措施和要領。
第十六條規定機房管理員應配合辦公室有關人員定期檢查機房供電、用電設備和設施（如UPS等）。
第十七條要求選用安全、有保證的供電、用電器材，并嚴禁隨意對設備斷電、更改設備供電線路，以及隨意串接、并接、搭接各種供電線路。
第十八條規定在接通設備電源之前必須檢查線路、接頭是否安全連接以及設備是否就緒，以及是否具備安全保護。
第十九條要求如發現用電安全隱患，應立即采取措施解決，不能解決的必須及時向相關負責人員報告。
第二十條規定機房工作人員對個人用電安全負責，外來人員需要用電的，必須得到機房管理員允許，并使用安全和對機房設備影響最少的供電方式。
第二十一條要求機房工作人員在離開當前用電工作環境之前，應檢查并保證工作環境的用電安全。最后離開機房的工作人員，應檢查所有用電設備，確保機房安全用電。
第二十二條規定在外部供電系統停電時，機房工作人員應全力配合完成停電應急工作。
第五章關于硬件安全管理，第二十三條要求機房工作人員熟知機房內設備的基本安全操作和規則，并注意和落實硬件設備的維護保養措施。
第二十四條要求機房工作人員定期檢查、整理硬件物理連接線路，定期檢查硬件運作狀態（如設備指示燈、儀表），定期調閱硬件運作自檢報告，從而及時了解硬件運作狀態。
第二十五條禁止隨意搬動設備、隨意在設備上進行安裝、拆卸硬件，或隨意更改設備連線，禁止隨意進行硬件復位。
第二十六條要求對會影響到全局的硬件設備的更改、調試等操作應預先發布通知，并且應有充分的時間、方案、人員準備，才能進行硬件設備的更改。
第二十七條規定了對重大設備配置更改的管理要求。在進行更改、升級、配置等操作之前，必須充分準備并做好詳細的記錄，以防止負面后果的發生。同時，也需要準備好后備配件和應急措施，以確保設備的穩定運行。
第二十八條規定了對核心設備的管理要求。不允許任何人進行與工作范圍無關的操作，對于調整配置需要得到兩名以上設備管理人員的共同同意。這樣可以保證設備的安全和穩定運行，避免不必要的損失和風險。
第二十九條規定了對資料、文檔、數據等的管理要求。必須有效組織、整理和歸檔備案，以確保資料的安全和有效性。
第三十條規定了對機房內資料、文檔、數據等信息的使用和傳播要求。禁止擅自提供給無關人員或向外隨意傳播，必須由機房相關負責人代為查閱并提供相關數據或資料。
第三十一條規定了對重要信息、密碼、資料、文檔等的安全存儲要求。外來工作人員需要翻閱相關資料或查詢數據時，必須由機房相關負責人代為查閱，并只能提供與其當前工作內容相關的數據或資料。
第三十二條規定了對重要資料、文檔、數據的加密、存儲和備份要求。必須采取對應的技術手段進行加密，并保證可還原性，以防止遺失重要數據。
第三十三條規定了對機房日常物品、設備、消耗品等的登記和管理要求。必須建立借取和歸還制度進行管理，對公共使用的物品和重要設備必須建立較為完善的管理制度。
第三十四條規定了對機房設備、儀器等物品的安全使用和歸還要求。使用完畢后，應將物品歸還并存放于原處，不應隨意擺放。
第三十五條規定了對使用過程中損壞、消耗、遺失的物品的登記和責任追究要求。必須匯報登記，并對責任人追究相關責任。
第三十六條規定了對機房設備和物品的外借和提供要求。未經主管領導同意，不允許向他人外借或提供機房設備和物品。
第三十七條規定了對未按規定執行的責任人的處罰要求。企業有權對相關責任人予以經濟處罰和行政處分，直至追究法律責任。
本門店計算機使用維護管理制度旨在規范門店計算機的管理，保證門店信息系統的正常運行。采用“誰使用，誰管理，誰負責”的.原則，每臺計算機都要指定專人負責。門店公用的計算機由門店店長或指派的專人負責，如計算機設備配件丟失并且找不到原因則由責任人負責賠償。同時，硬件統一安裝，以確保設備的穩定運行。
各門店的計算機設備由數據服務中心統一安裝，任何個人不得私自調換或拆卸計算機及相關設備器件。如違反本制度造成設備損壞，應按折舊后的金額進行賠償。
第五條規定了計算機設備的日常維護要求。門店應保持設備及周圍環境清潔，經常用干抹布清潔設備外殼，保持計算機風扇口處沒有灰塵。門店不得在計算機設備周圍放置雜物，設備不使用或清掃室內衛生時，應用布簾遮蓋好，以防落灰塵。計算機外設要按規定放置（避光.避塵.防水.防火），計算機顯示器、主機及外設上不能存放物品。對于人為損壞的設備要追究其相關責任，按其損壞程度進行相應金額賠償，對已經完全損壞的機器設備要按折舊后的金額進行賠償。
第六條規定了計算機運行管理。門店要按操作規程操作設備，嚴禁帶電插拔設備，特殊情況需報數據服務中心審批。門店使用計算機時，嚴禁更改計算機的原有設置；嚴禁安裝運行各類游戲軟件和其他與工作無關的軟件，嚴禁聽歌看電影，不允許訪問除企業內部網站以外的任何網站，特殊情況需報數據服務中心審批。使用完計算機后，應按步驟關閉各設備，切斷電源，不能使設備在閑置時處于長期通電狀態，如需要設備長期工作又無人在場時，應報數據服務中心批準。
第七條規定了計算機安全管理。為防止計算機病毒侵入和企業機密外泄，嚴禁各門店使用優盤或私自安裝光驅等數據輸入輸出設備，特殊情況報數據服務中心批準后可以使用。使用人員須對所使用的程序密碼嚴格保密，做到定期更改，防止企業機密外泄。
第八條規定了計算機設備管理。計算機設備由企業數據服務中心統一分配、調劑和報廢，門店應指定專人負責使用、保管，不得擅自交由其他人使用。任何門店任何個人不得將門店計算機和相關設備借予門店以外的人使用。
第九條規定了醫保藥店的管理要求。醫保定點藥店要安排專人負責醫保計算機的維護工作。門店應嚴格按計算機的操作流程進行操作，特別關機時要保證正常操作。門店要及時做好醫保藥品相關數據的維護工作，包括單價、是否為醫保范圍內、限量等。除進行正常的醫保銷售、數據傳輸等操作外，不能用醫保機器進行其他的操作。一旦發現問題要及時上報數據服務中心。
第二章罰則規定了未按本制度執行的相關責任人應受到經濟處罰和行政處分，直至追究法律責任。
為保障企業計算機設備的安全穩定運行，根據集團《計算機管理規定》和企業《辦公管理制度》，制定本規定。本規定的管理范圍包括計算機硬件、軟件和網絡設備的使用和維護。計算機管理遵循分級管理、經濟適用和資源共享的原則。
企業數據服務中心負責部門計算機管理和門店計算機使用指導工作，而門店店長負責本門店的計算機日常使用管理。在硬件管理方面，計算機及相關設備的采購必須嚴格按照企業年度固定資產購置計劃（辦公自動化類）進行，同時遵循XXX的統一采購程序。數據服務中心必須建立企業設備管理臺賬和設備管理卡，明確使用責任人，并在使用責任人變更時履行變更手續。各門店也必須建立本店設備管理臺賬，店長為使用責任人，同時在工作交接時也要履行變更手續。計算機及相關設備必須由計算機管理員安裝，不得私自安裝或拆卸。如果出現故障，必須向數據服務中心報修，由計算機管理員解決。未經允許，計算機設備不得隨意更改使用場所或帶出企業或門店（除非送數據服務中心維修）。計算機設備由使用責任人負責定期清潔和保養。經企業數據服務中心技術鑒定后，無法修理或無修復價值的計算機設備必須報集團數據服務中心進行報廢處理。
在軟件管理方面，所有計算機使用的軟件必須由數據服務中心進行安裝或授權使用責任人進行安裝，禁止安裝任何未經許可的軟件。企業許可使用軟件由數據服務中心負責發布于辦公自動化系統【下載專區】模塊中。軟件安裝、升級和卸載必須在數據服務中心計算機管理員的指導下進行。
在網絡管理方面，網絡設備必須由數據服務中心按照拓撲圖布置，禁止私接亂改。計算機網絡的拓展和調整必須列入企業年度計劃，由數據服務中心按計劃組織實施。網絡系統的相關檔案必須按照《檔案管理制度》由專業管理部門存檔，并及時更新。
在使用管理方面，所有計算機使用人員必須經過上崗培訓，并嚴格按照培訓筆記內容進行操作。未經授權，不得使用他人計算機。使用人必須設置計算機密碼，并定期更改，長時間離開前必須退出系統、關機，并在關機后切斷設備電源。使用人必須定期備份計算機內資料。
在安全管理方面，機房必須按照有關標準配置防火、防水、防盜、防靜電、防雷等安全設施。
第二十三條規定了需要連續工作的計算機必須采用雙回路供電或配置發電機、不間斷電源等設施，并配置必要的備份機。這是為了確保計算機能夠持續運行，避免因電力等問題導致的數據丟失或系統崩潰。
第二十四條要求對計算機及網絡設備采取安全保護措施，每周更新殺毒軟件病毒庫，以防止病毒、黑客侵入。這是為了保護企業數據的安全，避免出現數據泄露、系統被攻擊等問題。
第二十五條要求數據服務中心制定《計算機安全管理應急預案》，并在發生事故時及時啟用應急預案。這是為了應對突發事件，能夠及時、有效地處理問題，保障系統的安全運行。
第二十六條規定了計算機內儲存的數據文件未經允許不得擅自復制或外傳。這是為了保護企業數據的安全，避免出現數據泄露等問題。
第七章罰則規定了未按照本規定執行的責任人將會受到經濟處罰和行政處分，甚至追究法律責任。
自動化辦公系統管理規定》的第一章總則明確了為規范企業OA系統的使用與維護管理，制定本規定的目的。
第二章用戶管理規定了OA用戶必須是企業管理人員，并對OA用戶的新增、變動、刪除及權限設定進行了具體要求。
第三章使用管理要求OA用戶接受系統使用培訓后方可使用OA系統，并保證每日至少四次登陸系統，及時瀏覽相關信息并處理相關文件。
第四章安全運行管理要求對計算機及網絡設備采取安全保護措施，制定《計算機安全管理應急預案》，并規定了未經允許不得擅自復制或外傳數據文件的要求。
企業數據服務中心負責管理OA系統的安全，并定期監督、檢查和提供服務給OA用戶。此外，該中心還需要做好數據庫的自動、手工和異地備份，以確保數據安全。在突發情況下，中心需要及時啟動《計算機安全管理應急預案》，以確保OA系統的安全運行。如果企業未按照規定執行，相關責任人將面臨經濟處罰和行政處分，甚至可能面臨法律責任。
為了規范和系統化醫保統計信息工作，充分發揮其在醫保管理與決策中的作用，更好地為本市醫保事業的發展與改革服務，制定了本制度。醫保統計信息工作的基本任務是依法采集醫保資源投入、分配與選用、醫保服務質量和效益、居民健康水平等統計數據，提供統計資料和統計分析，實行統計咨詢和統計監督。統計信息人員按照《統計法》行使醫保統計調查、統計報告和統計監督的職權，不受任何侵犯。為加強統計專業技術隊伍建設，充實統計信息人員，提高其素質。
醫保定點藥店的統計信息組織需要按照企業總部和本單位統計工作任務的需要設置適當的專職或兼職統計人員。各區域統計信息人員的配備標準是：50家醫保定點藥店的區域配備2名統計信息人員，不足40家的區域配備1名統計信息人員。所有專職或兼職統計人員必須按照《統計法》的要求執行工作職責。對于已經在崗但尚未領取《統計從業資格證書》的統計人員，單位需要督促其在限期內培訓合格才能繼續在崗工作。XXX需要建立醫保統計信息人員的培訓和考核制度，加強繼續教育，提高統計信息人員的業務水平。
醫保統計信息工作的職責包括制定醫保定點統計信息工作制度和發展規劃，執行國家醫保統計調查任務，指導醫保定點統計信息工作，對醫保統計信息工作進行監督檢查。如果未按照規定執行，企業有權對相關責任人進行經濟處罰和行政處分，甚至追究法律責任。
二、執行國家統計報表制度，負責收集、審核、匯總醫保定點統計報表，并按時上報總部醫保管理部門。
三、公布醫保定點事業發展情況統計公報，統一管理、提供醫保統計信息資料，進行統計咨詢。
四、制作醫保結算信息統計年鑒。五、編寫醫保統計信息綜合分析年報。
六、組織醫保定點統計信息培訓、交流活動，并負責開展對外醫保定點統計信息的交流。
七、建立和完善醫保定點統計信息自動化系統，并進行管理和技術指導。
八、協調與醫保統計信息有關的研究活動。九、完成上級有關部門交辦的其他任務。
十二、協助XXX統計主管部門對醫保定點統計信息工作進行指導和監督檢查。
二、執行國家統計報表制度，協助醫保局統計主管部門收集、審核、匯總醫保定點統計報表，并按時上報上統計管理部門。
三、協助XXX統計主管部門開展醫保定點事業發展情況統計公報的公布工作，并在XXX統計主管部門的指導下提供醫保統計信息資料的查詢和統計咨詢服務。
四、協助XXX統計主管部門完成醫保統計信息年鑒的編輯和制定。
五、協助醫保局統計主管部門編寫醫保統計信息綜合分析年報。
六、協助XXX統計主管部門組織醫保統計信息研究、交流活動，并在XXX統計主管部門的指導下開展對外醫保定點統計信息的交流。
七、在XXX統計主管部門的指導下建立和完善醫保定點統計信息自動化系統，并進行管理和技術指導。
八、協調與醫保統計信息有關的學會活動。九、完成上級有關部門交辦的其他任務。
二、制定統計信息工作制度和發展規劃，嚴格執行國家醫保統計調查制度，按時完成各類醫保統計報表和統計調查任務，確保統計數據準確無誤。
三、做好原始記錄、臺帳、報表等統計資料的保管工作，及時備份電腦數據。
四、做好年度醫保統計資料匯編。
五、對本單位的計劃執行、業務開展和管理工作等情況進行綜合或專題統計分析，實行統計服務和統計監督。
六、做好統計咨詢和信息反饋工作，準確、及時地為有關部門提供統計信息。
七、有條件的門店可采取創辦統計櫥窗、統計簡報等方式豐富統計工作的內容，增強統計工作的表現力和影響力。
八、積極參與本單位信息化建設工作，推進統計信息的網絡化和規范化建設。
九）我們要按照要求完成繼續教育培訓任務，不斷提高自己的業務素質。
十）我們要完成上級有關部門交辦的其他任務，確保任務完成質量和效率。
醫保管理制度13
一、收方后應對處方內容、姓名、年齡、藥品名稱、劑量、服法、禁忌等詳加審查，方能調配。
二、配方時應細心謹慎，遵守調配技術操作規程并執行處方制度的規定。
三、熟記各種藥品的`價格，劃價準確，嚴格區分醫保、自費處方。執行先收費后發藥的制度。
四、發藥時應耐心向病人說明服用方法及注意事項，解答病人用藥的咨詢。
五、急診處方須隨到隨配，其余按先后次序配發。
六、上班時工作衣帽穿戴整潔，保持調劑品及儲藥瓶等清潔、整齊；室內要保持整潔衛生。
七、對違反規定濫用藥品、有配伍禁忌、涂改等不合格處方，藥劑人員有權拒絕調配，情節嚴重者報告院領導處理。
八、劇、毒藥品的處方按其管理條例細則進行調配。
九、嚴格執行國家發改委制定公布的藥品零售價格，按醫院藥品采供供應制度采購藥品。
十、公布本源所使用的藥品價格及一次性醫用材料價格，接受監督。
十一、確保醫療保險藥品備用藥率達標，不得串換藥品。
醫保管理制度14
醫療保險制度改革以來，以個人賬戶和社會統籌為核心，輔之大病醫療救助、補充醫療保險、低保職工醫療救助、公務員醫療補助的新型醫療保險機制逐步取代了長期以來的公費醫療和勞保醫療制度。但是，隨著改革的深入，一些深層次的矛盾和問題也逐漸暴露出來，尤其是對醫療保險定點醫療機構和醫保的管理問題顯得尤為突出。本文通過以下方面論述了醫療基金的科學管理和監管措施并提出了自己的見解。
一、建章立制，強化協議管理，從根本上規范醫療服務行為
從醫療保險運作以來的情況分析，降低醫療費用仍有很大空間，所以，強化對定點醫療機構和定點零售藥店的協議管理就顯得尤為重要。要注重事先監督、量化指標、科學指標體系、強化協議考核，通過協議規范定點醫療機構和定點零售藥店的服務行為，做到“四個結合”，即一要將宏觀指標和微觀指標有機結合，強化協議可操作性；二要將診療規范指標和合理用藥管理指標有機結合，規范醫療服務行為；三要將控制費用指標和減輕個人負擔指標有機結合，切實維護參保人員的切身利益；四要將事先控制和事后違規處罰有機結合，強化協議考核力度，重點抓住目錄內藥品備藥率、藥品費用占比、大型設備檢查陽性率、人次均費用增長率、住院率等主要指標進行考核，注重平時考核和年度考核有機結合，規范定點醫療機構和定點零售藥店的服務行為。
在管理上要努力實現聯合監管機制，一是充分發揮醫療保險管理部門管理的主體作用，強化考核；二是建立一支業余社會監督員隊伍，加強日常監管；三是聯合衛生、藥監、物價、財政等部門進行聯合監管；四是加大對參保職工的宣傳，充分調動社會各方面力量進行監督，形成全社會關心醫療保險，支持醫療保險的良好氛圍。
二、加強隊伍建設，培養高素質的醫療保險管理人才
醫療保險是一項全新的工作，要在實踐中總結經驗，提高醫療保險管理人員的整體素質。為此，必須抓緊醫療保險人才隊伍的培養，造就一支作風頑強、技術過硬的醫療保險管理人才隊伍，同時，也要抓緊培養高素質的醫療機構管理人才。要逐步改變從醫院臨床一線提拔技術人才、在實際工作中積累管理經驗的傳統方法，調整醫學院校的專業設置，強化醫療保險管理人才培訓的系統性和專業性，造就一支高素質的專業醫療保險管理人才隊伍，這對促進醫療保險事業的長遠發展至關重要。同時，也要加強對醫療保險政策研究，針對醫療保險出現的`新問題、新情況研究制訂切實可行的解決措施。
三、充分利用現代化管理手段，完善醫療保險計算機信息系統建設
要充分利用信息技術，優化管理模型，強化管理手段，同時又要避免僵化管理，努力實現醫療保險網絡準確性、規范性、穩定性、安全性、連續性的質量要求。首先要完善醫療保險管理機構與定點醫療機構、定點零售藥店的信息系統建設，要建立比較完整的參保職工醫療處理系統，讓參保人員的醫療費用清晰化，堵塞因管理不到位造成的不合理用藥、檢驗、檢查的漏洞；其次要實現醫療保險管理部門同定點醫療機構和定點零售藥店的實時聯機，保證信息的及時、安全、統一和聯網運行，使轉院、轉診、異地就醫等通過網絡直接報審，滿足當前醫療保險費用審查的要求；再次是要完善醫療保險管理統計指標體系，保證全面、及時、準確地掌握醫療保險基本情況和基本數據；第四是要建立參保人員健康檔案，有針對性地提供醫療保險服務和管理。在信息系統建設上，要強調系統設計的統一規劃、統一標準、統一數據代碼，同時要注意系統軟件的可操作性和界面的人性化。
四、科學結算方式，確保醫療保險基金安全運行
科學合理地結算醫療費用，是醫療保險基金正常使用和運行的重要因素。我們應堅持“以收定支，收支平衡，略有節余”和保障職工基本醫療、保障定點醫療機構和定點零售藥店合理利益的原則，探尋不同的結算方式，取長補短，優勢互補，保證醫療保險管理部門支付的醫療保險基金與定點醫療機構和定點零售藥店提供的服務相對等，即物有所值。通過實行全年總額控制、每月定額結算、年終考核決算、結合單病種結算、均值管理等復合型的結算方式，及時調整結算中存在的問題，保證結算管理的規范化和標準化，確保基金的平穩運行和安全以及醫療保險患者應享受的醫療待遇。在結算中，對于大額醫療費用要建立專家評審機制，定期評審大額醫療費用并在一定范圍內通報，同時定期公布相關定點醫療機構和定點零售藥店有關費用情況，強化社會監督。
五、加強溝通，注重與定點醫療機構和定點零售藥店間的配合
定點醫療機構和定點零售藥店是醫療保險基金安全運行的重要環節，注重與它們的配合有利于更好地做好醫療保險基金的管理。一方面在政策制訂前要注意征求定點醫療機構和定點零售藥店及有關方面的意見，確保政策準確到位；另一方面在政策執行中要經常深入定點醫療機構和定點零售藥店，及時了解政策執行情況，強化考核，確保政策執行到位。通過溝通和交流，充分發揮定點醫療機構和定點零售藥店在醫療保險管理中的主觀能動性，實現醫療保險的共同管理。
六、堅持“三改并單”，強化和完善醫療服務的管理
要堅持醫療保險制度、醫療衛生體制和藥品生產流通體制三項改革的協調配合，圍繞三項改革的總目標，加快改革步伐，實現三項改革的整體統籌推進。首先是在定點醫療機構和定點零售藥店的選擇上，要根據參保人員的人數與定點醫療機構和定點零售藥店的比例。其次要進一步建立規范有效的制約機制，強化、細化定點醫療機構的管理協議和管理措施，嚴格藥品費用的合理占比。再次是醫療保險管理機構在加強對定點醫療機構和定點零售藥店的基本費用監管時，要提高服務質量，規范管理，立足于既方便參保職工就醫，有利于促進定點醫療機構和定點零售藥店的發展，又有利于基金安全運行。
醫保管理制度15
一、制定背景
為確保基本醫療保險基金的合理安全使用，根據《國務院關于深化醫療保障制度改革意見》（中發〔20xx〕5號）、《關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》（國辦發〔20xx〕55號）、《中共福建省委福建省人民政府關于全面推廣“三明經驗”深化醫藥衛生體制改革的意見》（閩委發〔20xx〕19號）、《福建省人民政府辦公廳關于深化基本醫療保險支付制度改革的意見》（閩政辦〔20xx〕157號）、福建省衛生健康委員會等五部門《關于印發推進緊密型縣域醫療衛生共同體建設實施方案的通知》（閩衛基層〔20xx〕105號）等文件精神,廣泛征求相關部門意見，結合我市實際制定出臺《漳州市基本醫療保險基金總額預算管理辦法（試行）》。
二、主要內容
本辦法共4章15條：第一章總則，明確制定依據與原則、實行總額預算管理的范圍及對象；第二章預算控制指標分配，合理確定醫保基金年度預算控制指標總額及各定點醫療機構年度預算控制指標；第三章預算控制指標結算，實行“總額控制、按月預付、綜合考核、年終決算”的'結算方式。第四章監督和管理。
三、主要特點
（一）明確管理對象，提高我市醫保基金使用效率。從20xx年度全市醫療機構的醫保支付情況看，全年統籌基金支付超過100萬元的醫療機構有136家，基金支付量占據了全市基金支付的99%，大數集中效應明顯，加強對規模以上醫療機構的基金使用管理可以顯著提高我市醫保基金使用效率。
（二）科學確定指標，確保醫保基金安全平穩運行。堅持“以收定支”的原則，根據全市當年度基本醫療保險統籌基金預算收入總額確定全年醫療費用的預算指標,筑牢保障底線，著力保障參保人員的基本醫療需求，確保醫保基金安全平穩運行。在確定的醫保基金年度預算控制指標總量范圍內，以近三年各定點醫療機構實際發生的由基本醫療保險基金支付的醫療費用的加權平均值核定各定點醫療機構年度預算控制指標。同時按照定點醫療機構定點時間、有效服務量等因素，進一步細化落實到各定點醫療機構,合理控制醫療費用的不合理增長。
（三）建立完善機制，調動醫療機構控費的主動性。建立“結余留用，合理超支分擔”的激勵約束機制，合理確定基本醫療保險基金和定點醫療機構對結余額度和超支費用的處理和分擔辦法，提高定點醫療機構加強管理、控制成本和提高質量的積極性和主動性，引導定點醫療機構建立自我管理、自我約束的良性機制，合理有效利用醫藥衛生資源和醫保基金。
（四）落實綜合考核，提升醫療機構的服務水平和質量。總額預算管理相關內容納入醫保服務協議和年度考核，年度綜合考核對定點醫療機構上年度醫保基金運行情況、醫療費用、醫療服務數量和質量等進行綜合評估，評估結果與預算資金確定、質量保證金返還等掛鉤，積極防范實行總額預算后定點醫療機構推諉拒收病人、減少服務內容、降低服務標準等行為，暢通舉報投訴渠道，全面接受群眾和社會監督，確保定點醫療機構服務水平和質量不降低。
四、生效時限
本辦法自20xx年1月1日起施行，試行一年。
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