醫保制度管理制度
在日新月異的現代社會中，制度對人們來說越來越重要，好的制度可使各項工作按計劃按要求達到預計目標。相信很多朋友都對擬定制度感到非常苦惱吧，以下是小編收集整理的醫保制度管理制度，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。
醫保制度管理制度1
醫療機構需要建立一整套醫療服務管理制度，以滿足醫保政策要求和患者的需求，具體包括以下幾個方面的內容：
1.門診服務管理：醫療機構應建立門診服務管理制度，包括門診掛號、醫生出診、檢查和藥品發放等環節的規范和流程。醫療機構需要定期對門診服務進行評估和優化，提高醫生診療效率和患者滿意度。
2.住院服務管理：醫療機構應建立住院服務管理制度，包括住院登記、病案管理、手術安排、護理服務等方面的規范和流程。醫療機構應按照醫保政策的要求，提供符合規定范圍和標準的'住院服務，確保患者的安全和治療效果。
3.手術服務管理：醫療機構應建立手術服務管理制度，確保手術程序的規范和安全。醫療機構需要制定手術安全檢查表和手術風險評估，對手術前、中、后的各個環節進行管理和監控。同時，醫療機構還需建立手術后隨訪和復查制度，確保手術效果和患者康復。
4.醫療質量管理：醫療機構應建立醫療質量管理制度，采取有效的措施提升醫療服務的質量和安全性。醫療機構需要建立質量評估和監測體系，對醫療過程和結果進行評估和分析，發現問題并及時采取改進措施。醫療機構還需建立醫患溝通機制，加強與患者的溝通和協作，提升醫療服務的滿意度。
醫保制度管理制度2
為了做好廣大參保人員的醫療服務，保證我院醫療保險診療工作的有序開展，根據省、市、區醫保的有關文件精神，結合我院實際情況，特制定以下管理制度：
1、對醫保患者要驗證卡、證、人。
2、定期對在院患者進行查房，并有記錄。
3、應嚴格掌握出入院標準，實行宿床制，凡符合住院標準患者住院期間每日24小時必須住院。
4、住院期間醫療卡必須交醫院管理。醫療證患者隨身攜帶，不準交未住院的醫療卡、證放醫院管理。
5、建立會診制度，控制收治患者的轉院質量。
6、如有利用參保患者的名義為自己或他人開藥、檢查治療的，經查清核實后將進行處罰，并取消醫保處方權。
7、嚴禁串換藥品、串換診療項目、串換病種、亂收費、分解收費等行為。
8、嚴禁誤導消費、開大處方、重復檢查。
9、嚴格控制參保病人的醫療費用，嚴格執行抗生素使用指導原則等有關規定，實行梯度用藥，合理藥物配伍，不得濫用藥物，不得開人情處方、開“搭車”藥。
10、參保病人出院帶藥應當執行處方規定，一般急性疾病出院帶藥不得超過3天用量,慢性疾病不得超過7天。
11、嚴格按照病歷管理的有關規定，準確、完整地記錄診療過程。
醫保衛生材料審批管理制度：
1、醫用衛生材料的臨床使用需經相關職能部門審核、分管領導審批同意(已經批準的除外)。
2、審批流程：
（1）由臨床醫生填寫“新增衛生材料采購申請表”，表中材料名稱、規格、用途、材料生產單位、代理單位、需要數量、參考單價等項目需填寫完整，科主任簽署意見。
（2）財務科根據相關規定，審核并簽署意見。
（3）分管領導審批同意購置并簽署意見。
3、已經審批的衛生材料再次使用時無需審批。
4、未經醫保審核、分管領導審批同意的衛生材料在臨床使用后所產生的不能列入醫保支付等情況由申請科室負責。科主任為第一責任人。
財務管理制度：
一、嚴格遵守國家的各項財經政策、法律和法規，嚴格按財經制度辦事，嚴禁貪污、挪用公款。
二、認真貫徹執行中央、省、市、區醫保工作的`財務政策，遵守各項規章制度。
三、按電腦自動生成的上月實際補助費用報表，扣除違規補助費用后，逐月向縣合管辦申報撥付補助基金。
四、每月公示一次本單位住院補助兌付情況。全方位接受職能部門審計和群眾監督。
五、負責醫保中心交辦的各項任務。
六、加強院內財務監督檢查和業務指導，確保補償資金的運行安全。
七、負責院內發票、卡、證、表冊的管理與監督。
八、配合做好衛生、財政、審計等有關部門對醫保基金收支和結余情況的監督檢查工作。
醫保制度管理制度3
連鎖藥店其財務管理是建立在資產的所有權與經營權統一的基礎上，以總部為核心進行統一核算。
每一個連鎖藥店都必須建立和健全現代企業財務管理制度，即本著責、權、利相結合的原則，簡明賬目環節，規范工作流程，充分采用計算機管理，嚴格內部考核制度，實行統一核算制度。通過動用財務手段對連鎖企業的各個部門，企業經營的全過程，商品進、銷、存的每一個結算環節進行監督、檢查和控制，充分動用銷售時點管理系統和管理信息系統對企業的經濟效益進行分析，判斷出哪些是企業的長期效益和穩定效益，哪些是企業的短期效益和虛假效益，哪些是降低成本、減少費用的因素，哪些是增加利潤、提高效率和效益的手段。從而為決策層提供及時、準確、務實的財務分析，達到依法自主理財、約束企業經營行為、管理企業各項經濟活動的目的。不同類型的連鎖企業財務管理的內容是不一樣的。連鎖藥店財務管理的主要內容：
資金管理
1．資金管理的原則
（1）總部統一使用與授權使用相結合的原則。連鎖藥店資金由總部統一籌措、集中管理、統一使用。店鋪采用地產品、鮮活商品和其他保管期短的商品，經請示總部同意后或在總部授權的范圍內可動用銀行存款，否則不能動用銀行存款；店鋪存入銀行的銷貨款，未經總部批準不得自動動用。
（2）總部統一控制費用的原則。連鎖藥店總部、店鋪及其他部門的費用由總部統一核定、統一支付。部門、店鋪的工資等日常費用的支出，由總部統一開支。店長有節約費用開支的責任，總部有審查費用使用情況的權力。
（3）統一登記注冊、統一繳納稅款的原則。連鎖藥店應是享有獨立法人資格的企業，總部和所屬店鋪在同一區域內的，有總部向稅務及工商部門登記注冊，統一繳納增殖稅、所得稅及其他各種稅賦，統一辦理法人執照及營業執照，店鋪只辦理經營執照，國家對企業在稅收上的優惠政策，也由稅務部門直接對連鎖總部。特殊情況下，總部和所屬店鋪不在同一區域內，店鋪一般處于委托法人的地位，實行屬地納稅。
（4）統一銀行存款和貸款的原則。店鋪在總部指定的銀行辦理戶頭、帳號，只存款不出款，店鋪每日必須將銷售貨款全額存入指定銀行，不得作支貨款，同時，店鋪應向總部報送銷售日報具體體現，它的核心內容是發揮企業的規模效益，以低于社會的平均成本取得社會的平均利潤。
2．資金管理辦法
（1）提高資金的運營效率和效益，積極采取措施盤活資金存量，加快資金周轉。財務部門要同信息、配送等部門密切合作，通過銷售時點管理系統對企業的進、銷、存實行單品管理，要從調整商品結構入手，分析哪些是暢銷商品、平銷商品、滯銷商品，哪些是增殖庫存和不良庫存，加強財務對超市經營的指導、監督和制約作用。
（2）在財務管理上要積極引進現代化的預算管理制度、成本核算制度和投入產出分析制度，要加強投資決策和投資項目的經營管理，建立投資責任制，提高投資回報率。財務部門要同企劃開發部門緊密合作，在確定建立店鋪、配送中心、計算機系統的規模、投入等問題上要力求取得一致意見。使投資更加合理化、制度化、科學化。
（3）由于連鎖企業在資金上采取統一與授權相結合的管理辦法，在內部資金運轉過程中要嚴格執行各項結算制度，同時，完善企業內部審計制度，形成有效的監督機制。
（4）樹立勤儉辦企業的精神，開源節流，在店鋪的裝修、計算機設備的投入以及其他方面的投資上切忌相互攀比，華而不實，脫離實際。
資產管理
連鎖藥店的資產應實行總部與店鋪分級管理辦法。
1．流動資產的管理
連鎖企業的流動資產主要指存貨部分（即：由總部配送和店鋪自采的商品）和低值易耗品部分。
流動資產的管理原則是：
（1）總部和店鋪分級負責的原則。總部配送到個店鋪的商品由總部設置總帳控制管理，在進入店鋪以前，一切損失由總部負責；店鋪自采的商品，由店鋪自行管理，商品在店內被盜、短缺由店鋪負責。
（2）合理設置庫存的原則。對進入連鎖企業配送中心的商品加強管理，加快對各店鋪的配送，減少裝卸損失，降低商品損耗率；對進入各店鋪的商品加強管理，一要統一管理店堂和后場的商品，二要按照“二八”比例原則對商品結構進行調整，對骨干商品的經營要形成系列化保證不缺貨。
（3）分類指導的原則。總部對各店鋪的流動資產進行分類指導，如：總部要對各店鋪的訂貨數量、品種進行監測審核；總部要定期督促各店鋪及時根據銷售情況調整商品結構；總部有責任督促各店鋪對超過保值期的商品進行清理，并在規定的商品范圍和期限內由總部負責退貨處理。
2．流動資產管理的具體內容
（1）存貨占流動資產比重較大，一般約為40%~60%，而對于商業企業這個比例可高達80%，存貨利用程度的好壞，對超市財務狀況影響極大，因此加強存貨的規劃與控制，使存貨保持在最優水平上，已成為財務管理的一項非常重要的內容。要想保持一定量的存貨必定有一定的成本支出，而備存貨的有關成本主要包括：
采購成本：指從供應商那里獲得商品而支出的成本。包括訂貨成本和購置成本。訂貨成本主要是信息收集，交流的成本，在先進的連鎖企業EOS系統，大大降低了訂貨成本，提高了效率，當然還有一個與供應商談判的成本。而購置成本則是購入商品本身的價值，同時要注重商品品質的保證。
儲存成本，指為對存貨保存、加工等的成本，還包括存貨占用資金所應計的利息、倉庫費用、保險費用、存貨破損等。
缺貨成本，指由于存貨供應中斷而造成的損失，當不確定的因素發生后，供應鏈的某些環節出現問題，導致缺貨造成拖欠發貨商和喪失銷售機會的損失（還包括需要主觀估計的商營損失）。
為了降低存貨成本，必須根據超市實際做出最優的存貨決策，存貨的決策涉及四項內容：決定進貨的項目、選擇供應商、決定進貨時間和進貨批量，前二項內容是產品部的職責，而財務部門要做出決定進貨時間和進貨批量，按照存貨管理的目的需要通過合理的進貨批量和進貨時間，使存貨的'總成本最低，這個批量叫做經濟訂貨量。有了經濟訂貨量，就可以很容易找出最適宜的進貨時間。對保管期長、銷售量大且長期穩定的商品由總部統一采購，統一配送到各店鋪；對一部分保管期較短、鮮活商品和一部分產品由總部配送不經濟時，可委托社會化配送中心或其他供應商供應，本企業的配送中心直接向各店鋪配送并由總部統一進行結算。店鋪也可以在總部授權的商品品種及數量金額范圍內自采。無論是總部和店鋪在結算是應嚴格根據結算規定，將購銷合同、采購單、倉庫驗收單進行核對，相符合后結算付款。各店鋪要根據商品銷售情況及時調整商品結構，對接近保質期的商品要積極開展促銷，對超過保質期的商品要及時進行清理。
（2）加強商品銷售管理。總部對配送中心及店鋪的全部商品要設置商品管理臺帳，對店鋪自采的商品一般實行按商品大類管理，有條件的要逐步過渡到實行單品管理，并建立實物負責制，以保證帳實相符。各店鋪要定期對商品進行盤店，由總部核定商品損耗率，超過部分由總部從店鋪的工資總額中作相應扣除。
3．固定資產管理
固定資產由總部統一核算，折舊由總部統一提取，分店不分攤。分店設置固定資產實物卡，并承擔固定資產的修理費用。固定資產的采購、添置、調撥、報廢均由總部掌管，分店無權處置。分店在發生添置、調撥、報廢等事項時須辦手續，首先向總部提出申請，由總部批準
后交職能部門。另外，各連鎖分店對所擁有的固定資產須列名細實物卡。由專人登記，定期盤店，分店要保證物卡相符。在使用過程中發生的固定資產損壞及保養，其費用則由各使用分店承擔。
成本管理
連鎖藥店的成本管理主要是通過商品毛利率、費用開支標準及范圍、銷售費用率三大指標進行控制。由總部統一進行成本核算、統一管理。
成本管理的具體內容：
1、總部要嚴格控制自身的費用開支（如宣傳廣告費、人工費以及其他費用開支等）。
2、總部統一整個企業的資產折舊，統一支付貸款利息。
3、總部對各個店鋪基本上采用先進先出法按商品大類計算毛利率。
4、總部要建立毛利率預算計劃管理，對店鋪實行計劃控制。總部對各個店鋪的綜合毛利率進行定期考核，對影響效益的"骨干商品的毛利率進行重點考核。
5、總部規定各個店鋪的費用細目范圍及開支標準，原則上不允許隨意擴大和超標。
6、總部對一些費用（如水電費、包裝費等）要進行分解，盡量劃細到各個店鋪和商品大類。能直接認定到各個店鋪和商品大類的，要直接認定；不能直接認定的，要參考各店鋪占企業工資總額的比例、資產的比例或按各店鋪的人數、經營面積分攤到店鋪和商品大類。
7、總部對各個店鋪的費用通過下達銷售費用率進行總體控制，要建立費用率預算計劃管理。各店鋪的直接費用（如業務招待費、人工費等）要通店長的利益直接掛鉤。對達不到預算計劃的店鋪，總部通過督導制度，幫助其分析造成奮勇增長，費用率上升的原因，并提出調整改進措施。
一般情況下，每個店鋪在開張初期的銷售費用率可能會高一些，應盡快通過加強管理使之降到企業平均、合理的水平。
利潤管理
分店對外雖然不是核算單位，但其內部核算制度卻是健全的。各分店對自身實現的銷售，購進的商品成本都由核算機構按核算程式進行核算。總部則統一規定分店的有關費用細目、每月月末由各分店結算內部利潤、每月上旬將結算的利潤上交總部。總部將分店的利潤匯總扣除總部本身的費用及不需分攤的屬分店有關費用后，即為真正的利潤總額。
稅金的核算及管理
連鎖店稅金的核算及管理全部由總部統一核算、統一交納。各分店仍實行售價核算辦法。對消費者來說仍然是價內稅。總部根據各分店的報表匯總出銷售總額，計算銷售稅金。又根據各業務部及分店的采購發票的抵扣聯進行匯總，計算出進項稅金，然后根據銷項稅進項稅
再計算出應交增值稅。總部設置應交稅金總賬、明細賬，根據總賬、明細賬編制有關報表向財政申報交納、清算。
商品的折價折讓管理。
商品的折價折讓是促銷手段之一。總部對折價折讓商品品種、范圍、折價的時限和幅度，都有嚴格的規定。由總部統一策劃，在各分店同期推行。凡經總部批準折價折讓的部分，總部對其考核時，視同銷售額完成。
加強連鎖藥店財務管理的措施
建立健全適合連鎖藥店發展的財務控制系統
（一）實行全面預算管理。
“全面預算”就是對企業的一切經營活動全部納入預算管理范圍。具體的做法是在每年的粘末對當年的財務預算執行情況作全面地分析，在此基礎上，超市總總部會同有關部門和門店對下一年的企業目標進行研究，然后根據上報的業務預算和專門決策預算進行修正補充，便財務預算初稿，最后由經理室通過后下達。
財務預算在執行過程中，要突出預算的剛性，管理的重點要落實過程控制。財務部門要及時掌握經濟運行動態，發現情況，及時查找原因，提出解決問題的方法。對由于預算原因造成的偏差，要修正預算指標，使預算真正起到指導經濟的作用。
（二）積極參與投資決策
參與投資項目的可行性研究分析，完善投資項目管理。投資項目決策的前提是可行性分析。由于業務和財務考慮問題的角度不同，財務從投資項目初期參與，共同進行研究分析，可以使投資方案更趨完善。
（三）加強結算資金管理
加強資金管理是財務管理的中心環節。大型連鎖藥店具有貨幣資金流量大、閑置時間短、流量沉淀多的特點。因此，財務應根據這些特點，科學合理調度和運用資金，為企業創造效益。
（四）加強存貨控制。
加強庫存管理有利于企業進一步降低運行成本。連鎖藥店商品具有周轉快、流量大、品種多和規格齊的特點；在銷售形式上，以敞開貨架陳列和顧客自選為主。鑒于這些特點，企業要在進貨環節、儲存環節、退貨環節加強對商品的管理。
（五）健全內部控制制度
主要在兩個方面：一是崗位責任，即明確規定各個崗位的工作內容，職責范圍、要求，以及部門與部門、人員與人員間的銜接關系。二是規范操作流程，無論是大的項目，還是小的費用開支，都要規定操作流程程序，明確審批權限。
建立計算機分析和管理系統
（一）實行會計電算化連網管理。目前的超市不再是孤立的、單一的賣場，而是一種以集約、連續、跨地域經營為特色的賣場。總部對各門店聯網后，可以通過遠程查詢功能進行即時監控。
（二）建立財務信息互換中心（財務MIS系統）。對財務內部而言，由于連鎖藥店店多、面散，總部經常有很多信息需要即時通知門店；反之，門店也有許多信息需要反饋總部，因此建立一個高速、便捷的雙向信息交流平臺即財務MIS系統，很必要。
（三）建立財務資金電子審核系統。由于連鎖藥店門店地域的分散性和總部資金集中管理的特性，往往給門店用款的審核和支付造成不便，利用電子審核系統則可以避免以上矛盾。審批人無論在何時何地均可以登上系統進行審批，電子簽名、審批通過后的“單證”流向財務部，財務部在根據“單證”上的期望付款日安排資金統一支付，這就增強了用款的時效性，便于財務的資金安排和資金的預算管理。
（四）及時進行數據的分析。要做好數據分析，應建立計算機數據分析模塊，分析模塊必須講究科學實用，能滿足企業管理的需要，能解決管理中可能碰到的問題。對商品進行分析時，不但要有大類分析數據，更要注重單品的分析，分析指標可以根據管理需要設定。分析指標主要有；商品周轉率、毛利率、保本點、相關指標對總體指標的影響程度等。通過指標分析，可以完善庫存結構，加快商品周轉，進一步提高企業獲利能力。
加速資金周轉
加速資金的周轉，不單是資金籌還要扎實地管理日常資金收支，按照實際正確預測什么時候需要多少資金。有計劃的籌措使用資金，是維護連鎖店信用和形象的保證。為使資金有計劃地周轉，必須做好以下工作：
1．確實管理好現金和銀行存款，連鎖店就編制每一期間現金剩余與不足的情況，編制現金預算，規劃未來的現金流入量和流出量。
2．協調好信貸關系，保證商品流轉資金的取得。
3．控制合理庫存，擴大銷售，增加資金周轉次數。
4．保持收支平衡，研究籌措資金、延長支票和賒購支付物期限的對策。
抓緊高級財務人員的培養和管理
1．從本連鎖店物色、培養專門人才，從基層選拔。
（1）對于那些好學上進的年輕有為的骨干送往對口的大專院校培養他們掌握專業知識；
（2）對于那些有貢獻、有實績的“能人”應該送往國外學習、考察、培訓，回歸后組織各種講習班，傳授有關知識、經驗為連鎖店出謀劃策。
2、有關院校招收職員。這部分職員有較扎實的專業功底和理論基礎，進連鎖店對整體規劃、形象設計，財務軟件設計、電腦安裝、調試等均有很大作用。這部分人員的引入，對連鎖店的總體素質的提高和整體形象的優化，很有幫助。
3、聘用從國外考察、學習連鎖管理回來的學者或國外有關專家指導連鎖店的經營管理（目前我公司已聘用從國外回來的兩位專家）。另外，對人才管理的更重要的一方面是一定要拉開分配檔次。對那些關鍵崗位，挑大梁的人員，給予高報酬，重獎勵，真正實行按勞分配，多勞多得的分配原則，使其安心于本公司工作，熱愛本公司。
醫保制度管理制度4
參保病人病歷是記錄診療活動的真實記錄，是核查醫保政策執行情況的原始資料。為規范保險病人的.病歷書寫，制定以下制度。
1、病人住院期間，其住院病歷由所在科室負責整理、統一保管。科室應將收到的住院病人的檢查報告等結果于24小時內歸入住院病歷。病人出院后的住院病歷由病案室負責保管。
2、科室必須嚴格保管病歷，嚴禁病人翻閱病歷。嚴禁隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。
3、科室經治醫生必須如實詢問病史，準確記錄，如出現因記錄失實問題影響患者報銷的，由當事人負責。
4、科室診療活動必須如實記錄醫囑，如因醫囑不符合醫保規定，后果由當事人負責。
5、輔助檢查，必須下醫囑，在病程記錄中有上級查房意見，常規檢查外的輔助檢查要說明檢查的原因。檢查分析結果必須體現在病程記錄中。
6、出院診斷、病種定額、輔助檢查之間，必須具備嚴格的邏輯判斷關系，嚴謹套用病種、診療目錄。
醫保制度管理制度5
一、醫保辦工作制度
1、認真執行省、市基本醫療、城鎮居民醫療、新型農村合作醫療保險管理政策和醫院規章制度，加強醫療保險管理服務協議履行和技術補償方案操作工作的管理和監督，維護國家、患者、醫院利益。
2、建立健全醫院醫療保險管理制度和操作流程，指導臨床科室及相關人員嚴格規范履行服務協議。
3、認真審核、審批參保就診人員特殊檢查、特殊治療項目的申請，審核家庭病床、慢性病雙向轉診資格。
4、根據醫療保險管理服務協議、新農合技術補償方案規定，定期組織人員檢查門診處方、住院病歷，發現問題及時反饋整改。進行費用動態分析，發現異常，提出管理意見。
5、配合醫院做好市、縣基本醫療、城鎮居民醫療、新型農村合作醫療保險管理政策的宣傳，協調、處理參保人員診療過程中的疑難問題。
6、負責與上級管理部門的溝通、協調，辦理費用對賬等工作。
7、組織人員整理、歸集醫保處方及費用報表，確保各種資料的真實與完整。
8、配合上級管理部門、醫院完成各項檢查。
二、核驗醫保卡制度
1、門診醫師接診時，收費員結算時，必須認真核實就診者醫保卡，發現持非本人醫保卡就診者，應婉言拒絕提供門診或住院醫療醫保服務。
2、參保人住院，辦理入院手續時，住院登記處應登記病人的費別，并到醫保窗驗卡，病人入院后所住科室接診醫師核實參保患者醫保卡。
3、病人出院時，應由主管醫生在病歷首頁右上角注明“人卡相符”并簽署醫師姓名與時間，否則，出院處應拒絕給病人辦理出院手續。如果主管醫生未在病歷首頁上注明“人卡相符”，出院處辦理出院的，由此引起的后果由出院處負責。
三、參保人員出入院管理制度
1、保證需要住院的參保人得到及時的治療；杜絕將應當在門診檢查治療的輕病人收住院或掛名住院；禁止將不符合急、危、重癥的病人收入重癥監護（ICU等）病房。
2、及時為符合臨床出院標準的參保人辦理出院手續，禁止強行讓不該出院的病人提前出院。
3、符合住院標準的參保人入院時按“核驗醫保卡制度”中規定相關流程執行。
4、參保人出院時，由病區主管醫師在患者住院首頁的右上角，注明“人卡相符”四個字，并簽署醫師姓名與時間，住院處憑患者“出院記錄”、“住院疾病情證明書”等資料辦理出院結帳手續。
四、參保人市內外轉診制度
1、參保人員需要市內外轉診時，應在醫院內填寫《市內外轉診申請表》，經醫生審核后，由醫院醫保辦辦理轉診手續。
2、參保人員市內外轉診的費用，按照醫保規定執行。
一）參保人在需要就醫時應前往市內的指定醫療機構。
二）如果參保人需要前往市外指定醫療機構就醫，必須先到本市指定醫療機構開具異地就醫介紹信，辦理相應手續。
三）本院沒有市外轉診手續的授權，因此需要市外轉診的患者應前往具備資格的定點醫院辦理手續。
四）本院暫無能力診治危重病人或疑難病人，需要轉診的患者可辦理出院轉診手續。
一）嚴格按照基本醫療保險和新農合用藥范圍列表中的藥品使用，遵循藥品說明書的使用要求，并執行國家、省、市有關藥品價格的政策規定。
二）醫生在門診、住院治療（包括出院帶藥）時，應掌握和控制藥品種類和藥量，嚴格按照協議和《處方管理辦法》的規定執行。未經醫保中心核準的藥品不能計入醫保記帳。
三）醫院藥劑科應配備醫保中心公布的屬于本院專科用藥的西藥品種70%以上，中成藥品種50%以上，基本醫療保險藥品目錄內藥品應達到300種以上，以保障患者的藥品供應。
四）醫保用藥應遵循“因病施治、合理用藥”的原則，首選目錄內療效好、價格不高的普通藥；嚴格控制使用貴重藥、進口藥；不濫用輔助藥；使用自費藥必須征得患者同意并簽字。急診處方不超過3日用量，一般處方不超過7日用量，慢性病、特殊病等適當延長需注明理由并簽字；住院病人出院帶藥不超過7日用量。
五）醫生應嚴格掌握藥物適應癥，用藥必須與診斷相符。
六）自費藥品費用比例應控制在總藥品費用的10%以內。
七）醫保處方或治療單的背面應貼附收費并單獨保存，以備檢查。
八）相關職能科室應嚴格執行國家、省、市有關藥品管理的法規，執行藥品價格政策，杜絕假藥、劣藥售出。
為保障參保人的權益，醫生在診治時應盡可能使用醫保目錄內的藥品或項目。如果需要使用自費藥品或診療項目，必須先征得參保人或其家屬的知情同意并簽字。應以甲類、乙類目錄藥品為主，盡量避免使用統籌外藥品。
二、參保人使用統籌外藥品、診療項目、自費材料以及進行特殊檢查、治療和服務設施時，必須先征得參保人或其家屬的同意，并簽署“知情同意書”。
三、醫院每月定期檢查自費藥品和項目簽字制度的執行情況。
八、特診特治審批制度
一、如果患者有重大疑難疾病，常規檢查無法確診，一般治療無效，才能申請特檢、特治。
二、確實需要特檢、特治的病人，必須先填寫申報單并由病人簽字，最后由醫保辦審批蓋章。
三、嚴格控制重復特檢，如果確實需要復查，必須按照醫囑批準后進行。否則，檢查費用將全部由患者自行承擔。
四、特殊治療必須嚴格掌握疾病指征，如果沒有適應癥，就不能申請特治。否則，醫藥費用將不予報銷。
九、使用高價值醫用耗材、檢查或貴重藥品的審批和告知制度
一、大型設備檢查治療、高價值醫用消耗材料和進口或貴重藥品的使用必須合理，并且必須嚴格掌握適應癥。
二、單價超過200元的醫學檢查、貴重藥品和高價值醫用消耗材料必須實行審批和告知制度。在使用之前，必須先告知患者或被授權人，并征得他們的同意并簽字。然后填寫本院使用高價值醫用耗材和進口或貴重藥品審批單，由科室主任簽字后報醫院主管領導審批同意后方可使用。
三、專門的.醫保科核查人員會定期核查醫學檢查、治療、收費和高價值醫用耗材的使用情況。
四、如果發現不合理的醫學檢查、治療、收費和高價值醫用耗材的使用情況，或者未按規定審批使用的情況，將按照醫院獎懲條例進行處罰。
六、門診慢性病管理規定
為保障門診慢性疾病患者的合理醫療需求，更好地為參保人員提供服務，根據《南寧市城鎮職工基本醫療保險門診嚴重慢性病管理實施辦法》的要求，我院制定了門診慢性疾病管理制度，具體如下：
一、門診嚴重慢性病的病種范圍包括：冠心病、糖尿病、各種惡性腫瘤、慢性阻塞性肺氣腫、高血壓（Ⅱ期以上）、帕金森氏綜合癥、肝硬化（失代償期）、慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）、慢性充血性心衰、甲亢、腦血管疾病后遺癥、慢性肝炎治療鞏固期、銀屑病、系統性紅斑狼瘡、精神病（限于精神分裂癥、偏執性精神障礙）（區）、再生障礙性貧血（區）、器官移植后抗排斥免疫調劑治療（區）、類風濕性關節炎（市）。
二、門診嚴重慢性病的申請審批程序：
參保人員如患有門診嚴重慢性病，需先填寫《門診嚴重慢性病申請審批表》，并提交醫院疾病診斷證明書、近期病歷病史、臨床化驗單和輔助檢查單等復印件作為申請材料。醫保辦會將申請材料送交市醫療保險經辦機構進行審核。
經市醫療保險經辦機構評審認定并發給《門診嚴重慢性病治療卡》后，參保人員方可在定點醫療機構進行門診嚴重慢性病診治。定點醫療機構在為門診嚴重慢性病參保人員診治時，必須書寫門診病歷，并使用有“門診嚴重慢性病專用”印章的處方箋書寫處方。其他非本人選定的定點醫療機構和藥店不得使用《門診嚴重慢性病治療卡》。
門診嚴重慢性病治療卡》由持卡人本人使用，不得轉借他人或幫助他人開藥。醫師在診療工作中，應堅持實事求是的原則，嚴格規范醫療文書書寫，病歷中應詳細記錄患者癥狀、體征及治療情況，根據病情合理檢查，合理用藥。門診嚴重慢性病診斷標準和用藥范圍嚴格按照《門診嚴重慢性病診斷標準和用藥范圍》的規定執行。
對于投訴管理制度，醫保辦負責接待參保人員的投訴，受理投訴范圍包括與本院有關的醫保服務、醫保診療、醫保用藥、醫保結算等方面事宜。建立投訴記錄本，由受理人員對投訴進行調解和處理并進行相關記錄。以事實為依據，以法律、法規為準則，公正處理投訴，保護雙方合法權益。投訴內容涉及其他部門的，與相關部門協調解決。影響較大、疑難復雜的投訴上報醫院處理。投訴處理完畢后，相關資料留檔備查。
為了控制醫療保險費用不合理增長，及時發現并處理工作中存在的問題，做到因病施治、合理檢查、合理用藥，使國家和患者的利益得到保障，我院制定了一系列措施。醫療保險應遵循“四基”醫療原則，即“基本用藥、基本技術、基本服務、基本收費”，做到因病施治，合理檢查、合理治療、合理用藥，嚴格出、入院標準，禁止過度服務，嚴禁掛床住院行為。
二、醫療服務規范
為了保障醫保病人的權益，嚴禁超量用藥、超限用藥、重復用藥，以及與病情不符的檢查、治療、用藥。同時，也嚴禁分解處方、分解檢查、分解住院等行為。
三、知情同意制度
門診醫師每張處方超過100元時，必須征得參保人的知情同意并簽字。若未能按規定執行，將按照相關規定進行處罰。
四、自費藥品及診療項目費用控制
各科室應自行控制調節醫保病人的自費藥品、自費診療項目費用，確保其不超過醫療總費用的10%。如因不執行而受到處罰，將按實際處罰金額的60%直接在科室獎金效績工資中扣除，15%直接在個人效績工資中扣除。
五、醫保處方和病歷檢查
醫保辦每月將按照“醫保處方檢查管理制度”和“醫保病歷審查制度”進行醫保處方和病歷檢查。如發現存在問題，將在次月反饋到相關科室，并限期整改。
六、數據分析和預警
醫保辦每月將分析門診及住院用藥比例、現金支付、門診人均費用、住院人均費用等數據。如同比發現增長10%，將按屬異常及時主管領導匯報，并向全院通報提出預警。醫保辦將分析原因，如發現違反相關規定的情況，將按照醫院獎懲條例進行處理。
醫保制度管理制度6
院長行政查房是院長帶領行政職能部門負責人定期深入科室，有計劃、有重點地對科室各項工作進行全面檢查、現場辦公解決問題的一種重要管理形式。為進一步深化醫院管理年活動，加強科室規范化管理，促進科室管理、醫療服務質量再上新臺階，從而全面提升醫院各項工作管理水平，特制定本制度。
一、行政查房的目的：
通過定期對全院各科室進行行政查房，全面檢查醫療護理質量、醫德醫風、規章制度執行、收費情況等工作，并聽取意見，解決問題，促進科室規范化管理，提升醫院各項工作管理水平。
二、參加行政查房組成人員：
由正副院長帶隊，辦公室、紀律監督小組、醫教科、護理部、院感科、設備科、后勤保衛科負責人和抽調有關人員參加。
三、行政查房查看內容：
主要包括科室行政管理、規章制度執行、勞動紀律、服務態度、環境衛生、物資供應、安全保衛；醫療核心制度、知情同意（醫患溝通）、處方病歷書寫質量、臨床教學、醫療保險（新農合、高州城鎮醫保、茂名城鎮醫保）、合理規范用藥、專科收治病人管理；護理措施落實、查對、隔離消毒、無菌操作、疫情報告等與護理、院感有關制度執行情況等；設備使用與管理等。同時對科室提出的疑問及實際困難進行現場解答和解決。
四、行政查房分組情況及分工：
（一）行政管理組：
主要檢查科室行政管理、勞動紀律、儀表著裝，文明用語、服務態度、醫德醫風、規章制度落實情況等。
（二）后勤保衛組：
主要檢查科室環境衛生、水電管理、安全保衛、物資供應和管理、用餐問題、設備使用與管理、維修保障等。
（三）醫療組：
主要檢查科室首診負責制度、三極查房制度、會診制度、疑難危重死亡病例討論制度、術前討論制度、醫患溝通制度、知情告知制度等核心制度的
執行情況；病歷（包括門診、留觀病歷）質量、處方質量、合理規范用藥情況；按專科收治病人情況；臨床教學開展情況；醫療保險執行情況；醫技科報告單及各類登記材料的書寫質量；醫療安全防范措施執行情況等。
（四）護理院感組：
主要檢查科室基礎護理、生活護理、專科護理、心理護理等護理情況；交接班制度、查對制度、醫囑制度、隔離消毒制度、無菌操作制度等與護理質量有關制度的'執行情況；護理查房、病區管理、藥品管理、收費管理情況；護理文書書寫質量；消毒隔離、傳染病疫情報告、院感管理情況等。
五、行政查房程序：由各小組按各自分工開展檢查，檢查結束后集中在科室通報檢查結果并提出整改建議，最后由院長總結并提出整改意見。
六、對在查房中發現的問題，要按醫院有關規定限期整改。對一些原則性問題和屢犯或整改效果不滿意的問題，除處予經濟處罰外，還與職稱晉升、人事聘任直接掛鉤。
七、凡院長在查房中提出需要解決的事項，有關職能科室要加強督辦，并將承辦進展情況、處理結果向院長或分管院長匯報，并轉告醫院辦公室。
八、行政查房每周一次，每次檢查一個科室。每次查房前由院辦負責通知參加行政查房人員集中，統一行動。
九、各檢查小組可根據本線實際情況進一步細化檢查內容和標準。
十、本制度從20xx年5月6日起執行。
醫保制度管理制度7
第一條為加強和規范醫療機構醫療保障定點管理，提高醫療保障基金使用效率，更好地保障廣大參保人員權益，根據《中華人民共和國保險法》《中華人民共和國基本醫療衛生與促進法》及《醫療機構管理條例》等法律法規，制定本辦法。
條醫療機構醫療保障定點管理應堅持以人民健康為中心，遵循保障基本、公平公正、權責明晰、動態平衡的原則，加強醫保精細化管理，促進醫療機構供給側改革，為參保人員提供適宜的醫療服務。
第三條醫療保障負責制定醫療機構定點管理政策，在定點、評估、協商談判、訂立、協議履行、協議解除等環節對醫療保障經辦機構（以下簡稱“經辦機構”）、定點醫療機構進行監督。經辦機構負責確定定點醫療機構，并與定點醫療機構簽訂醫療保障服務協議（以下簡稱“醫保協議”），提供經辦服務，醫保協議管理、等。定點醫療機構應當遵守醫療保障法律、法規、規章及政策，按照規定向參保人員提供醫療服務。
第二章定點醫療機構的確定。
第四條統籌地區醫療保障行政部門根據公眾健康需求、管理服務需要、醫保基金收支、區域衛生規劃、醫療機構設置規劃等確定本統籌地區定點醫療服務的資源配置。
第五條以下取得醫療機構執業許可證或中醫診所備案證的醫療機構，以及經軍隊部門批準有為民服務資質的軍隊醫療機構可申請醫保定點：
（一）、中醫醫院、中西醫結合醫院、民族醫醫院、專科醫院、康復醫院；
（二）專科疾病防治院（所、站）、婦幼保健院；
（四）獨立設置的急救中心；
（五）安寧療護中心、血液透析中心、院；
（六）養老機構內設的醫療機構。
互聯網醫院可依托其實體醫療機構申請簽訂補充協議，其提供的醫療服務所產符合醫保支付范圍的相關費用，由統籌地區經辦機構與其所依托的實體醫療機構按規定進行結算。
第六條申請醫保定點的醫療機構應當同時具備以下基本條件：
（一）正式運營至少3個月；
（六）符合法律法規和省級及以上醫療保障行政部門規定的其他條件。
第七條醫療機構向統籌地區經辦機構提出醫保定點申請，至少提供以下：
（一）定點醫療機構申請表；
（二）醫療機構執業許可證或中醫診所備案證或軍隊醫療機構為民服務許可證照復印件；
（三）與醫保政策對應的內部管理制度和制度文本；
（四）與醫保有關的醫療機構信息系統相關材料；
（五）納入定點后使用醫療保障基金的預測性分析。
（六）省級醫療保障行政部門按相關規定要求提供的其他材料。
第八條醫療機構提出定點申請，統籌地區經辦機構應即時受理。對申請材料不全的，經辦機構自收到材料之日起5個工作日內一次性告知醫療機構補充。
第九條統籌地區經辦機構應組織評估小組或第三方機構，以書面、現場等形式開展評估。評估小組成員由醫療保障、醫藥衛生、財務管理、信息等專業人員構成。自受理申請材料之日起，評估不超過3個月，醫療機構補充材料時間不計入評估期限。評估內容包括：
（一）核查醫療機構執業許可證或中醫診所備案證或軍隊醫療機構為民服務許可證；
（二）核查醫師、、藥學及醫技等專業技術人員執業信息和醫師第一注冊地信息；
（五）核查與醫保有關的醫療機構信息系統是否具備開展直接聯網結算的條件。
評估結果分為合格和不合格。統籌地區經辦機構應將評估結果報同級醫療保障行政部門備案。對于評估合格的，應將其納入擬簽訂協議醫療機構名單，并向社會公示。對于評估不合格的，應告知其理由，提出整改建議。自結果告知送達之日起，整改3個月后可再次組織評估，評估仍不合格的，1年內不得再次申請。
省級醫療保障行政部門可以在本辦法基礎上，根據實際情況，制定具體評估細則。
第十條統籌地區經辦機構與評估合格的醫療機構協商談判，達成一致的，雙方自愿簽訂醫保協議。原則上，由地市級及以上的統籌地區經辦機構與醫療機構簽訂醫保協議并向同級醫療保障行政部門備案。醫保協議應明確雙方權利、義務和責任。簽訂醫保協議的雙方應當嚴格執行協議約定。協議期限一般為1年。
第條統籌地區經辦機構應向社會公布簽訂醫保協議的定點醫療機構信息，包括名稱、地址等，供參保人員選擇。
第條醫療機構有下列情形之一的，不予受理定點申請：
（一）以醫療美容、輔助生殖、照護、種植牙等非基本醫療服務為主要執業范圍的；
（二）基本醫療服務未執行醫療保障行政部門制定的醫藥價格政策的；
（三）未依法履行行政處罰責任的；
（四）以弄虛作假等不正當手段申請定點，自發現之日起未滿3年的；
（五）因違法違規被解除醫保協議未滿3年或已滿3年但未完全履行行政處罰法律責任的；
（八）法定人、主要負責人或實際控制人被列入失信人名單的；
（九）法律法規規定的其他不予受理的情形。
第三章定點醫療機構運行管理。
第條定點醫療機構具有依法依規為參保人員提供醫療服務后獲得醫保結算費用，對經辦機構履約情況進行監督，對完善醫保政策提出意見建議等權利。
第條定點醫療機構應當嚴格執行醫保協議，合理診療、合理收費，嚴格執行醫保藥品、醫用耗材和醫療服務等目錄，優先配備使用醫保目錄藥品，控制患者自費比例，提高醫療保障基金使用效率。定點醫療機構不得為非定點醫療機構提供醫保結算。
經辦機構不予支付的費用、定點醫療機構按醫保協議約定被扣除的保證金及其支付的違約金等，定點醫療機構不得作為醫保欠費處理。
第條定點醫療機構及其工作人員應當執行實名就醫和購藥管理規定，核驗參保人員有效身份憑證，按照診療規范提供合理、必要的醫藥服務，向參保人員如實出具費用單據和相關資料，不得分解住院、掛床住院，不得違反診療規范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥，不得重復收費、超標準收費、分解項目收費，不得串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施，不得誘導、協助他人冒名或者虛假就醫、購藥。
定點醫療機構應當確保醫療保障基金支付的費用符合規定的支付范圍；除急診、搶救等特殊情形外，提供醫療保障基金支付范圍以外的醫藥服務的，應當經參保人員或者其近親屬、監護人同意。
第條定點醫療機構應當制定相應的內部管理措施，嚴格掌握出入院指征。按照協議執行醫保總額預算指標，執行按項目、按病種、按疾病診斷相關分組、按床日、按人頭等支付方式。不得以醫保支付政策為由拒收患者。
第條定點醫療機構按有關規定執行集中政策，優先使用集中采購中選的藥品和耗材。醫保支付的藥品、耗材應當按規定在醫療保障行政部門規定的平臺上采購，并真實記錄“進、銷、存”等情況。
第條定點醫療機構應當嚴格執行醫療保障行政部門制定的醫藥價格政策。
第條定點醫療機構應當參加由醫療保障行政部門或經辦機構組織的和。
定點醫療機構應當組織開展醫療保障基金相關制度、政策的培訓，定期檢查本醫療保障基金使用情況，及時糾正醫療保障基金使用不規范的行為。
第條定點醫療機構在顯著位置懸掛統一樣式的定點醫療機構標識。
第二十一條定點醫療機構應按要求及時向統籌地區經辦機構報送醫療保障基金結算清單等信息，包括疾病診斷及手術操作，藥品、醫用耗材、醫療服務項目費用結算明細，醫師、護士等信息，并對其真實性負責。定點醫療機構應當按要求如實向統籌地區經辦機構報送藥品、耗材的采購價格和數量。
定點醫療機構應向醫療保障部門。
報告。
醫療保障基金使用監督管理及協議管理所需信息，向社會公開醫藥費用、費用結構等信息。
第二十二條定點醫療機構應當配合經辦機構開展醫保費用審核、稽核檢查、績效考核等工作，接受醫療保障行政部門的監督檢查，并按規定提供相關材料。
第二十三條定點醫療機構應當優化醫保結算，為參保人員提供便捷的醫療服務，按規定進行醫保費用直接結算，提供費用結算單據和相關資料。為符合規定的參保人員提供轉診轉院服務。參保人員根據有關規定可以在定點醫療機構購藥或憑處方到定點零售藥店購藥。
第二十四條定點醫療機構應當做好與醫保有關的信息系統安全保障工作，遵守數據安全有關制度，參保人員隱私。定點醫療機構重新安裝信息系統時，應當保持信息系統技術接口標準與醫保信息系統有效對接，并按規定及時全面準確向醫保信息系統傳送醫保結算和審核所需的有關數據。
第四章經辦管理服務。
第二十五條經辦機構有權掌握定點醫療機構運行管理情況，從定點醫療機構獲得醫保費用稽查審核、績效考核和財務記賬等所需要的信息數據等資料。定點醫療機構實行屬地管理，經辦機構對屬地定點醫療機構為本地和異地參保人員提供的醫療服務承擔管理服務職責。
第二十六條經辦機構應當完善定點申請、組織評估和協議簽訂、協議履行、協議變更和解除等管理流程，制定經辦規程，為定點醫療機構和參保人員提供優質高效的經辦服務。
第二十七條經辦機構應做好對定點醫療機構醫保政策、管理制度、支付政策、操作流程的宣傳培訓，提供醫療保障咨詢、查詢服務。
第二十八條經辦機構應當落實醫保支付政策，加強醫療保障基金管理。
第二十九條經辦機構應當建立完善的內部控制制度，明確對定點醫療機構申報費用的審核、結算、撥付、稽核等責任及風險機制。完善重大醫保費用支出集體決策制度。
第三十條經辦機構應當加強醫療保障基金支出管理，通過智能審核、實時監控、現場檢查等方式及時審核醫療費用。對定點醫療機構進行定期和不定期稽查審核。按協議約定及時足額向定點醫療機構撥付醫保費用，原則上應當在定點醫療機構申報后30個工作日內撥付符合規定的醫保費用。
第三十一條有條件的統籌地區經辦機構可以按國家規定向定點醫療機構預付一部分醫保資金，緩解其資金運行壓力。在突發等緊急情況時，可以按國家規定預撥專項資金。
第三十二條定點醫療機構違規申報費用，經審查核實的，經辦機構不予支付。
第三十三條經辦機構應當依法依規支付參保人員在定點醫療機構發生的醫療費用，為參保人員提供醫保政策咨詢。除急診和搶救外，參保人員在非定點醫療機構就醫發生的費用醫療保障基金不予支付。
第三十四條經辦機構向社會公開醫保信息系統數據集和接口標準。定點醫療機構自主選擇與醫保對接的有關信息系統的運行和維護供應商。經辦機構不得以任何名義收取任何費用及指定供應商。
第三十五條經辦機構應遵守數據安全有關制度，保護參保人員隱私，確保醫療保障基金安全。
第三十六條經辦機構或其委托符合規定的第三方機構，對定點醫療機構開展績效考核，建立動態管理機制。考核結果與清算、質量保證金退還、協議續簽等掛鉤。績效考核辦法由國家醫療保障部門制定，省級醫療保障部門可制定具體考核細則，經辦機構負責組織實施。
第三十七條對于定點醫療機構結算周期內未超過總額控制指標的醫療費用，經辦機構應根據協議按時足額撥付。對定點醫療機構因參保人員就醫數量大幅增加等形成的合理超支給予適當補償。
第三十八條經辦機構發現定點醫療機構存在違反協議約定情形的，可按協議約定相應采取以下處理方式：
（一）約談醫療機構法定代表人、主要負責人或實際控制人；
（二）暫停或不予撥付費用；
（三）不予支付或追回已支付的醫保費用；
（四）要求定點醫療機構按照協議約定支付違約金；
（五）中止相關責任人員或者所在部門涉及醫療保障基金使用的醫療服務；
（六）中止或解除醫保協議。
第三十九條經辦機構違反醫保協議的，定點醫療機構有權要求糾正或者提請醫療保障行政部門協調處理、督促整改，也可以依法申請行政復議或者提起行政訴訟。
醫療保障行政部門發現經辦機構存在違反醫保協議的，可視情節相應采取以下處理方式：約談主要負責人、限期整改、通報批評，對相關責任人員依法依規給予處分。
醫療保障行政部門發現經辦機構違反相關法律法規和規章的，依法依規進行處理。
第五章定點醫療機構的動態管理。
第四十條定點醫療機構的名稱、法定代表人、主要負責人或實際控制人、注冊地址、賬戶、診療科目、機構規模、機構性質、等級和類別等重大信息變更時，應自有關部門批準之日起30個工作日內向統籌地區經辦機構提出變更申請。其他一般信息變更應及時書面告知。
第四十一條續簽應由定點醫療機構于醫保協議期滿前3個月向經辦機構提出申請或由經辦機構統一組織。統籌地區經辦機構與定點醫療機構就醫保協議續簽宜進行協商談判，雙方根據醫保協議履行情況和績效考核情況等決定是否續簽。協商一致的，可續簽醫保協議；未達成一致的，醫保協議到期后自動終止。
對于績效考核結果好的定點醫療機構可以采取固定醫保協議和醫保協議相結合的方式，固定醫保協議相對不變，年度醫保協議每年根據具體情況調整，簡化簽約手續。
第四十二條醫保協議中止是指經辦機構與定點醫療機構暫停履行醫保協議約定，中止期間發生的醫保費用不予結算。中止期結束，未超過醫保協議有效期的，醫保協議可繼續履行；超過醫保協議有效期的，醫保協議終止。
定點醫療機構可提出中止醫保協議申請，經經辦機構同意，可以中止醫保協議但中止時間原則上不得超過180日，定點醫療機構在醫保協議中止超過180日仍未提出繼續履行醫保協議申請的，原則上醫保協議自動終止。定點醫療機構有下列情形之一的，經辦機構應中止醫保協議：
（二）未按規定向經辦機構及醫療保障行政部門提供有關數據或提供數據不真實的；
（三）根據醫保協議約定應當中止醫保協議的；
（四）法律法規和規章規定的.應當中止的其他情形。
第四十三條醫保協議解除是指經辦機構與定點醫療機構之間的醫保協議解除，協議關系不再存續，協議解除后產生的醫藥費用，醫療保障基金不再結算。定點醫療機構有以下情形之一的，經辦機構應解除醫保協議，并向社會公布解除醫保協議的醫療機構名單：
（二）以弄虛作假等不正當手段申請取得定點的；
（三）經醫療保障部門和其他有關部門查實有欺詐騙保行為的；
（四）為非定點醫療機構或處于中止醫保協議期間的醫療機構提供醫保費用結算的；
（六）被發現重大信息發生變更但未辦理重大信息變更的；
（七）定點醫療機構停業或歇業后未按規定向經辦機構報告的；
（九）被吊銷、注銷醫療機構執業許可證或中醫診所備案證的；
（十一）未依法履行醫療保障行政部門作出的行政處罰決定的；
（十二）定點醫療機構主動提出解除醫保協議且經辦機構同意的；
（十三）根據醫保協議約定應當解除醫保協議的；
（十四）法律法規和規章規定的應當解除的其他情形。
第四十四條定點醫療機構請求中止、解除醫保協議或不再續簽醫保協議的，應提前3個月向經辦機構提出申請。公立醫療機構不得主動提出中止或解除醫保協議。
醫療機構所在地的地市級及以上統籌地區經辦機構與定點醫療機構中止或解除醫保協議，該醫療機構在其他統籌區的醫保協議也同時中止或解除。
第四十五條定點醫療機構的部分人員或科室有違反協議管理要求的，可對該人員或科室中止或終止醫保結算。
第四十六條醫療機構與統籌地區經辦機構就醫保協議簽訂、履行、變更和解除發生爭議的，可以自行協商解決或者請求同級醫療保障行政部門協調處理，也可以依法提起行政復議或行政訴訟。
第六章定點醫療機構的監督。
第四十七條醫療保障行政部門對定點申請、申請受理、專業評估、協議訂立、協議履行和解除等進行監督，對經辦機構的內部控制制度、醫保費用的審核和撥付等進行指導和監督。
醫療保障行政部門依法依規通過實地檢查、抽查、智能監控、大數據分析等方式對定點醫療機構的協議履行情況、醫療保障基金使用情況、醫療服務行為、購買涉及醫療保障基金使用的第三方服務等進行監督。
第四十八條醫療保障行政部門和經辦機構應拓寬監督途徑、創新。
監督方式，通過滿意度調查、第三方、聘請社會監督員等方式對定點醫療機構進行社會監督，暢通舉報投訴渠道，及時發現問題并進行處理。
第四十九條經辦機構發現違約行為，應當及時按照協議處理。
經辦機構作出中止相關責任人員或者所在部門涉及醫療保障基金使用的醫藥服務、中止和解除醫保協議等處理時，要及時報告同級醫療保障行政部門。
醫療保障行政部門發現定點醫療機構存在違約情形的，應當及時責令經辦機構按照醫保協議處理，經辦機構應當及時按照醫保協議處理。
醫療保障行政部門依法查處違法違規行為時，認為經辦機構移交相關違法線索事實不清的，可組織補充調查或要求經辦機構補充材料。
第七章附則。
第五十條職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險、生育保險、醫療救助、居民大病保險等醫療保障定點管理工作按照本辦法執行。
第五十一條本辦法中的經辦機構是具有法定授權，實施醫療保障管理服務的職能機構，是醫療保障經辦的主體。
定點醫療機構是指自愿與統籌地區經辦機構簽訂醫保協議，為參保人員提供醫療服務的醫療機構。
醫保協議是指由經辦機構與醫療機構經協商談判而簽訂的，用于規范醫療服務行為以及明確雙方權利、義務及責任等內容的協議。
第五十二條國務院醫療保障行政部門制作并定期修訂醫保協議范本，國家醫療保障經辦機構制定經辦規程并指導各地加強和完善醫保協議管理。地市級及以上的醫療保障行政部門及經辦機構在此基礎上，可根據實際情況分別細化制定本地區的醫保協議范本及經辦規程。醫保協議內容應與法律、法規、規章和醫療保障政策調整變化相一致，醫療保障行政部門調整醫保協議內容時，應征求相關定點醫療機構意見。
第五十三條本辦法由國務院醫療保障行政部門負責解釋，自20xx年2月1日起施行。
醫保制度管理制度8
為建立健全財務賬目，確保參保人員及門店與醫保中心的費用結算，特制訂本制度。
一、財務票據管理：
1、收款員領取收費票據時要注明領用時間、起止號碼、數量、名稱等內容，并在票據登記簿上簽字。
2、根據GSP要求，門店藥品銷售非質量問題一經售出不得退換。退回的商品應打印銷后退回電腦小票保存備查。
3、認真做好各種票據的監督檢查工作，門店應對票據的領用、使用、保管情況和票據所收資金的手指情況進行不定期或定期檢查。
4、對發生退費、作廢、重制票據等情況，票據管理員要逐張審查、核對，確保收款的正確性。
5、財務人員負責醫保中心醫藥費結算和銜接工作，并按醫保規定提供相關資料。
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6、做好季度盤點，盤點應及時做好電腦記賬和保管，每月初對上月的配送單據、退貨單據、銷售匯總等單據按照藥品、保健食品和醫療器械分類裝訂，并按照《藥品經營管理制度》要求進行保存備查。
7、門店按規定做好財務核算、按月編制會計報表、會計憑證、帳冊。
二、費用結算管理
1、參保人員配購藥品，按政策規定的支付類別進行結算，醫保規定自付的藥品，自付部分以現金支付。
2、參保人員醫保賬戶資金不足部分以現金支付。
3、定點門店對外配處方藥實行專門管理、單獨建賬，所有醫保費用支付的藥品必須是醫保部門允許結算的藥品(與醫保結算碼一致)。
4、門店指質量負責人負責基本醫療保險用藥服務的管理，協同本地醫療保險局做好相應的日清賬、月對賬管理工作。每月一次上交發票存根(記賬聯)于公司財務部。
5、劃扣的資金按照《保定市基本醫療保險醫療費用結算管理暫行辦法》的規定，通過與醫保中心對賬，每月定期向本地醫保中心申請結算上月的醫保費用，并提供賬目清單。
6、若每帳發生操作問題、網絡問題可向醫保局財務部查詢聯系，發生技術問題(服務器連不上)可向醫保局信息中心查詢聯系。醫院醫保管理制度3
根據社保局醫療保險管理和醫療管理文件精神，結合我院實際，特制定醫院醫療保險、工作的有關規定。
一、認真核對病人身份。參保人員就診時，應核對醫療保險手冊。遇就診患者與參保手冊身份不符合時，告知患者不能以醫保手冊上身份開藥、診療，嚴格把關，遏制冒用或借用醫保身份開藥、診療等違規行為；對車禍、打架斗毆、酗酒、工傷、自殺、自殘、整容、鑲牙、流產等類病人不能享受醫保、合作醫療政策待遇，對不能確認外傷性質、原因的`不得使用醫療保險卡直接辦理住院登記，門急、診醫生如實記錄病史，嚴禁弄虛作假。
二、履行告知義務。對住院病人告知其在規定時間（24小時）內提供醫療卡（交給住院收費室或急診收費室）和相關證件交給病區。
三、嚴格執行《黑龍江省基本醫療保險藥品目錄和醫療服務項目目錄》，不能超醫療保險限定支付范圍用藥、診療，對提供自費的藥品、診療項目和醫療服務設施須事先征得參保人員同意，并在病歷中簽字確認，否則，由此造成病人的投訴等，由相關責任人負責自行處理。
四、嚴格按照《處方管理辦法》有關規定執行。
每張處方不得超過5種藥品（西藥和中成藥可分別開具處方），門診每次配藥量，一般疾病不超過七日量，慢性疾病不超過半月量。住院病人必須在口服藥物吃完后方可開第二瓶藥，否則醫保做超量處理。嚴格掌握用藥適應癥，住院患者出院時需鞏固治療帶藥，參照上述執行。
五、嚴格按規定審批。醫療保險限制藥品，在符合醫保限制規定的條件下，同時須經過醫院審批同意方可進醫保使用。否則，一律自費使用，并做好病人告知工作。
六、病歷書寫須規范、客觀、真實、準確、及時、完整記錄參保病人的門診及住院病歷，各種意外傷病人，在門、急診病歷和住院病程錄中必須如實的記錄意外傷害發生的時間、地點和原因。七、合理用藥、合理檢查，維護參保病人利益。醫院醫保目錄內藥品備藥率西藥必須達到80%、中成藥必須達到60%。（控制自費藥使用）。住院病人需要重復檢查的必須有原因分析記錄。八、嚴格掌握醫療保險病人的入、出院標準。嚴禁分解門診處方開藥、人為分解住院人次；禁止掛床住院或把門診治療、檢查的病人作住院處理，住院病歷內容必須規范完整，如發現住院醫囑中只有藥物醫囑或只有檢查、檢驗醫囑的情況引起醫保的拒付款，全額由科室、診療組和相關責任醫生負責。
九、嚴格按照規定收費、計費，杜絕亂收費、多收費等現象。
各科主任、護士長高度重視，做到及時計費，杜絕重復收費和出院當天補記材料費（如導管、腸內營養管）或出院一次匯總計費、累計計費（如氧氣費等），各種費用記帳必須與病歷醫囑相符合。由于亂收費、多收費、重復收費產生的醫保拒付款全額由科室、診療組和相關責任醫生、護士負責。
十、全體醫生通過各種渠道充分了解醫療保險的相關政策，醫院定期對醫保工作進行檢查公示，對最新醫保政策、文件等及時組織進行院內組織學習。
十一、管理中心所提供的終端軟件，要妥善維護；醫保新政策出臺，按要求及時下載和修改程序，及時上傳下載，確保醫保數據安全完整，為參保病人提供全天候持卡就醫服務。對違反以上制度規定者，按職工獎懲條例處理，并全額承擔醫保拒付款。醫院醫保管理制度4
1 、對前來就醫的患者，接診醫生要詢問是不是醫保病人如果是醫保病人要核對持卡人和就醫者是不是為同一人，嚴格拒絕持他人的醫療卡就醫，并對來人進行耐心的解釋。 2 、要主動向病人介紹醫保用藥和自費藥品范圍，盡可能最大限度的使用老藥、常用藥和甲類藥。
3、堅持使用醫保用藥和非醫保用藥分處方開方的原則，堅決杜絕大處方、人情方、不規則用藥處方和不見病人就開處方等違規行為。
4、對處方用藥有懷疑的病人，請他在醫療保險用藥范圍的明細表中進行查詢，讓病人做到明明白白看病，明明白白治療，明明白白用藥，明明白白消費。
5、對門診持《職工醫療保險特定病種門診病歷處方本》的病人，嚴格按審批得病種對癥用藥，認真掌握藥品的適應癥、用藥范圍和用藥原則，堅持執行低水平、廣覆蓋、保障基本醫療需求的原則。
6、對進行和使用非醫保范圍的醫療服務，要征的醫保病人的統一，以避免醫保病人個人承擔的費用增加。
醫保制度管理制度9
1、嚴格按照規定及各級醫保經辦機構的具體要求，做好醫保患者各項費用的結算工作。
2、掌握各級各類醫保政策，按照各級醫保經辦機構審批的.醫療項目及支付標準進行審核結算。
3、切實做好醫保住院患者各項費用的審核工作。
4、嚴格執行入、出院標準，不分解住院次數，不推諉危重病人，不損害參保職工的利益。
5、加強醫保費用的結算及管理，及時與各級醫保經辦機構聯系，協調解決醫保費用結算中出現的問題。
6、按照各級醫保經辦機構的要求及時報送各項報表，定期與財務科進行回款核對，做好各項存檔資料的歸整、裝訂及保存工作。
醫保制度管理制度10
醫療保險經辦機構要對計算機系統的項目立項、設計、開發、測試、運行和維護整個過程實施嚴格管理，嚴格劃分軟件設計、業務操作和技術維護等方面的責任。
（一）系統的業務需求由主管業務部門提出，應符合醫療保險法律、法規、政策的規定，明確防范風險控制的要求，并由醫療保險經辦機構主要負責人組織相關人員審核確認。
（二）系統的設計開發由網管部門負責，嚴格按照勞動保障部有關社會保險信息系統建設的`標準規范業務系統和數據庫建設，編寫完整的技術資料；在實現醫療保險業務電子化時，應設置保密系統和相應控制機制，并保證計算機系統的可稽核性。
（三）系統（含升級系統和其他商品軟件）投入運行前，必須在系統開發商測試基礎上，再經過網管、業務部門的試驗運行，提供必備的測試資料，正式投入運行應經過業務、網管部門的聯合驗收，由醫療保險經辦機構法人代表批準。
（四）系統投入運行后，應按照操作管理制度進行經常和定期相結合的檢查，完善業務數據保管等安全措施，進行排除故障、災難恢復的演習，確保系統可靠、穩定、安全地運行。
（五）購買計算機系統設備，合同中應明確廠商承擔的責任，租用公共網絡時，應確定經營機構承擔的責任。
（六）嚴禁系統設計、軟件開發等技術人員介入實際的業務操作。對系統的數據資料必須建立備份，異地存放。系統應具備嚴密的數據存取控制措施，數據錄入應依照合法、完整的業務憑證照實輸入。
根據業務流程和業務系統功能劃分各個部門和崗位的職能，經醫療保險經辦機構主要負責人批準后，賦予業務操作人員和系統維護人員等各類人員的職責和使用權限。
原則上不得對數據庫進行操作，因業務處理需要必須對數據庫操作時，須經醫療保險經辦機構主要負責人批準，并由稽核部門監督執行。
系統網管人員要做好防火、防塵、防水、防磁、防雷擊等工作，落實定期維護、故障處理、安全值班和出入登記等制度，確保設備的正常運轉。加強網絡和計算機病毒防護，確保網絡安全。
醫保制度管理制度11
根據《湖州市人民政府關于印發湖州市基本醫療保險市級統籌實施意見的通知》（湖政發〔20xx〕56號）、《湖州市區職工基本醫療保險規定》（湖政發〔20xx〕22號）文件規定，市區職工基本醫療保險政策作了調整，自20xx年7月1日起執行。
一、醫保繳費
1、國家機關（含參公單位）、全額撥款事業單位每月按照單位繳費基數（上年度全省在崗職工月平均工資乘以在職職工人數）的8.5％繳費（其中6.5%為住院醫療保險費、2％為門診醫療保險費）；在職職工每月按照上年度全省在崗職工月平均工資的2％繳納基本醫療保險費，由用人單位每月從其工資中代扣代繳。
2、企業、非全額撥款事業單位以及其他用人單位每月按照單位繳費基數（其中：非全額撥款事業單位為全部在職職工基本養老保險繳費基數，企業以及其他用人單位為全部在職職工上月工資總額）的8.5％繳費（其中：6.5%為住院醫療保險費，2%為門診醫療保險費）；在職職工每月按照上年度全省在崗職工月平均工資的1 %繳納基本醫療保險費，由用人單位每月從其工資中代扣代繳。職工月工資低于上年度全省在崗職工月平均工資60%的，按照60％確定；高于上年度全省在崗職工月平均工資300％的，按照300％確定。
3、城鎮個體勞動者每月按繳費基數（上年度全省在崗職工月平均工資的60%）的9.5%繳納基本醫療保險費（其中6.5%為住院醫療費，2%為門診醫療費，1%為個人賬戶資金）。
4、退休人員個人不繳納基本醫療保險費。
二、繳費年限
參保人員辦理退休時，其職工基本醫療保險視同繳費年限和實際繳費年限相加必須達到男滿25年、女滿20年（其中：住院醫療保險費實際繳費年限必須滿5年，門診醫療保險費實際繳費年限必須滿10年），方可享受退休人員基本醫療保險待遇。不符合上述繳費年限規定的，必須按辦理退休手續時的本人繳費基數和規定的繳費比例一次性補繳住院醫療保險費以及按0.4萬元（城鎮個體勞動者為0.3萬元）×[（120－已繳月數）/120］的標準一次性補繳門診醫療保險費。
職工基本醫療保險制度（包括大病統籌）實施前職工的工作年限，按國家和省有關規定可以計算為連續工齡或基本養老保險視同繳費年限的，可以作為職工基本醫療保險視同繳費年限。
三、個人賬戶
1、在職職工每月由本人繳納的基本醫療保險費劃入個人賬戶；城鎮個體勞動者每月由本人繳納的個人賬戶資金劃入個人賬戶；退休人員每月按每人35元標準由基本醫療保險統籌基金劃入個人賬戶。
2、個人賬戶主要用于支付住院、門診符合規定的醫療費用中由個人負擔的醫療費用。
四、參保繳費后享受醫保待遇的起始時間
單位職工參加職工基本醫療保險的，當月參保繳費，次月享受醫保待遇。城鎮個體勞動者首次參加職工基本醫療保險的，必須連續繳費滿3個月后方可享受醫保待遇；中斷后3個月內續保的，在補繳中斷期間醫療保險費后的次月享受醫保待遇，不補繳或超過3個月后續保的`，必須從續保之月起繳費滿3個月后方可享受醫保待遇。
五、普通門診待遇
1、參保人員在定點醫療機構門診就醫或在定點零售藥店購藥，基本醫療保險統籌基金報銷比例為：在二級、三級醫療機構就醫或零售藥店購藥發生符合規定的醫療（藥）費用，報銷50％，在一級及以下醫療機構就醫發生符合規定的醫療費用，報銷60％。同一醫保年度內，基本醫療保險統籌基金最高報銷額在職人員為960元、退休人員為1080元。
2、為方便異地安置退休人員和長期駐外職工異地就醫，每年6月25日前，經本人申請，單位匯總上報并經醫保經辦機構核準，可發給70元/月的門診包干費，個人賬戶不再劃入，門診費用不再報銷。選擇門診醫療包干待遇的人員，在同一醫保年度內不得變更。
六、住院和特殊病種門診待遇
1、住院起付標準為：同一醫保年度內（醫保年度為當年7月1日至次年6月30日），第一次住院的，市內三級醫療機構800元、二級醫療機構600元、一級及以下醫療機構300元；轉市外定點醫療機構800元。從第二次住院起，不再設起付標準。特殊病種門診治療不設起付標準。
2、基本醫療保險統籌基金不設最高支付限額。一個醫保年度內，參保人員發生符合規定的住院和特殊病種門診治療（特殊病種門診不設起付標準）累計醫療費用，統籌基金報銷比例為：起付標準以上至上年度全省在崗職工平均工資3倍部分，在職人員報銷80％、退休人員報銷85%；3倍以上至6倍部分，在職人員報銷85%、退休人員報銷90％；6倍以上部分，在職、退休人員均報銷90％。
七、轉外就醫
參保人員因病情確需轉市外定點醫療機構就醫的，應當由本市定點醫療機構副主任醫師以上職稱的醫生提出轉院意見，經該定點醫療機構出具轉院證明后，到市醫療保險經辦機構辦理轉院報備登記手續。
因病情確需到市外非定點醫療機構就醫發生符合規定的醫療費用，先由個人自理5％后，再按基本醫保政策規定報銷。
八、醫療救助
醫療救助對象是參加職工基本醫療保險，因病致貧、因病返貧的人員，因患大病，發生符合規定的醫療費用經基本醫療保險報銷和單位、其他部門補助后，當年自付醫療費用仍超過5000元并影響家庭基本生活的，年底可申請醫療救助。
具體如下：最低生活保障對象；城鎮“三無”人員；夫妻雙方系失業或單親家庭失業人員；持《低收入職工優惠證》的職工；其他特困人員。
九、醫療費用結算
市區參保人員在市區醫保定點醫療機構、定點零售藥店就醫、購藥時，可直接持醫保卡刷卡結算。20xx年底前，將在全市范圍內逐步發放全國統一的社會保障卡，市區參保人員領到社會保障卡后，在三縣醫保聯網定點醫療機構就醫的，可持社會保障卡直接刷卡結算；在三縣醫保未聯網的定點醫療機構發生符合規定的醫療費用，先由個人墊付，再由個人憑醫保卡證、病歷、處方、出院小結、發票、醫療費用清單等到市醫保經辦機構審核報銷。
十、城鎮居民基本醫保繳費年限與職工基本醫保繳費年限的銜接
城鎮居民基本醫療保險參保人員就業后轉而參加職工基本醫療保險的，在辦理退休時，其城鎮居民基本醫療保險繳費年限可折算為職工基本醫療保險繳費年限。具體折算辦法為城鎮居民基本醫療保險實際繳費年限每4年折算為1年的職工基本醫療保險實際繳費年限，不滿4年的，折算到月（折算后不滿1個月的按1個月計算）。
十一、醫保卡證的掛失、補辦
參保人員的醫保卡證（社會保障卡和《職工醫療保險證歷本》），僅限于參保人員本人使用，參保人員應當妥善管理，不得轉借他人冒名就醫。參保人員發現社會保障卡損壞的，應當憑本人身份證等有效證件到社會保障卡經辦機構辦理掛失、補辦手續。
十二、其他
1、有條件的用人單位可建立職工補充醫療保險，用于在職職工和退休人員門診和住院醫療費用補助。
2、《湖州市區職工基本醫療保險規定》自20xx年7月1日起施行。原執行的湖政發〔20xx〕111號、湖政辦發〔20xx〕77號、湖政辦發〔20xx〕78號文件同時廢止。
醫保制度管理制度12
關鍵詞：醫院；財務管理；內部控制；制度建設
隨著社會經濟的高速發展，醫療服務行業也飛速發展。我國相繼頒布實施了相關的政策和條例，規范醫院的財務管控工作。近年來，醫院傳統的財務管理模式弊端逐漸顯露出來，內部控制制度缺乏，成為阻礙醫院發展的一大關鍵因素。這就迫切的需要加大財務管理內控制度的建設力度，為實現醫院的可持續發展奠定基礎，并為其他醫院的發展提供參考意見。
一、醫院財務管理中的內部控制制度的概述
醫院財務管理工作最終目標的實現的一個重要依據是財務管理的內部控制制度，該項制度的主要作用是限制和規范醫院的財務管理行為，對會計信息進行研究，圍繞醫院的戰略性發展規劃和財務管理目的，制定出有效的財務管理決策，以免財務管理工作出現方向性的錯誤。由此可見，建立健全的財務內控制度意義重大，可對各項管理行為進行約束，避免違規行為的出現，確保財務管理工作的整體質量，促進醫院的發展和進步。
從本質上來看，財務內控制度歸屬于醫院規劃發展的一個重要部分，在制度建設的過程中一定要對我國現行的財政管理制度進行充分的研究，結合醫院的實際發展現狀，從價值管理的層面出發，設計出最優化的財務內控制度體系。財務內控制度中要包括內部監督制度、控制活動制度、內部環境、信息溝通制度及風險評估制度五大內容。通過針對性的措施來加強對醫院會計信息的監管，保證內控制度與行業法規的一致性，為醫院財務管理工作的有效開展提供可靠的依據，保證醫院經營管理工作的有效性。
二、建設醫院財務管理中的內部控制制度的對策研究
（一）強化對固定資產的管理和控制
醫院財務內控管理對象不僅僅是資金的流動，還需要意識到固定資產管理的重要性。由于醫院自身特有的性質和經營模式，在為廣大公眾提供優質醫療服務的同時，應在內部進一步強化對固定資產的管理。所以建設醫院財務內部控制制度的一個重要部分就是要管理固定資產，要依據國家現行的多項法規政策，從固定資產的申請采購、招標活動及驗收、等方面入手，實施全程的控制管理，并對這部分資產的.利用價值進行實時性的測算，在醫院資產管理表中規范固定資產的損益狀況，提高醫院各項資源的利用效率，以此獲得更大的經濟效益。
（二）制定健全的內部激勵機制
醫院財務管理人員作為實施內部控制工作的主體，承擔著重要的責任。在建設醫院財務內控制度時，還要重視對內部激勵機制的構建。借助多樣化的獎勵政策和措施，來調動廣大員工的主觀能動性，保證員工能夠主動、積極的參與到內控制度的建設中，并嚴格、認真的執行內部控制制度。醫院還需要打造一個良好的財務內控制度建設氛圍，為員工提供有效的內控制度建設平臺，合理的運用獎勵機制，使員工的個人價值能夠在財務內控制度建設工作中體現出來，并獲得相應的利益，保障醫院財務內控制度建設的完善程度。
（三）對醫院財務管理的內部審計制度進行改革和完善
醫院財務內控管理工作是一項復雜而艱巨的任務，涵蓋多方面的內容，要想將財務內部控制工作滲透到醫院的整個經營管理過程中，實現醫院財務管理部門和其他部門的有效整合，就需要完善醫院內部審計制度。應結合當前財務管理形勢的變化狀況，完善內部審計制度，在實施管理工作過程中不斷發現問題，消除影響財務內部控制工作效率的因素，降低醫院的財務管理風險。在激烈的市場競爭環境下，醫院在完善財務內部審計制度的過程中，要合理分配不同部門的職責和權益，落實監督和管控工作。然而由于一些醫院在財務審計方面缺乏較為專業的管理人員，可以將這項工作交由經驗豐富的會計事務所來完成，專門設立醫院內部的財務審計機構，保證其具有獨立而有效的執行力性，發揮財務管理內部控制制度的真實效用。
（四）將財務內控管理制度的建設擺在重要的位置
管理人員的規劃和協調是醫院財務內控制度建設工作能夠循序漸進開展的重要保障是，因此醫院高層管理人員要重視內控制度的重要性，發揮帶頭作用，將建設財務內控制度的理念植根于每位員工心中，提高內控制度建設工作的效率。醫院領導層首先要根據醫院的情況，把握好行業財務內控管理政策，有目的性、針對性的對內控制度進行補充和完善，確保會計信息可以真實的反應財務管理狀況，避免財產損失現象的發生[5]。除此之外，醫院管理工作者要掌握內控制度建設的要點所在，制定優化的補償控制方案，及時發現內控管理工作中隱藏的問題，并增添管控制度條款，確保醫院財務內控管理工作在掌控范圍中，消除風險隱患，增強醫院的風險抵抗、預防能力，加快醫院的現代化發展步伐。
三、結語
醫院的醫療服務質量同廣大群眾的健康狀況有著緊密的聯系，為了保障醫院經營和管理的穩定性，實現醫院的可持續發展，就必須要從根本上提高財務管理工作的重視程度，結合市場的發展狀況，對醫院財務內控制度進行改革完善，依靠健全的內控制度來使醫院各項財務工作向著規范化、系統化和標準化的方向發展。在實際建設財務內控制度的過程中，醫院應基于全面的角度，對各方面的要素、內容進行統一性的把控，確保內控制度建設的合理性和科學性，更好的指導財務管理工作的開展，創造更大的經濟效益。
醫保制度管理制度13
為貫徹《中華人民共和國保密法》、《中華人民共和國政府信息公開條例》以及提高突發事件新聞宣傳和網上輿論引導工作的規范化，制度化水平，特制定本制度。
第一條本制度適用于興義市醫療保障局門戶網站應當公開和按照規定不予公開的政務信息，在信息形成后，按照《保密法》及其他法律、法規和國家有關規定進行審查。
第二條興義市醫療保障局門戶網站的信息發布工作，嚴格遵循“上網不涉密，涉密不上網”、“誰上網誰負責，誰發布誰負責”的總原則。
第三條審查應依照《保密法》和保密工作的相關規范進行，不得隨意擴大限制公開范圍，也不得隨意降低審核標準。
第四條審查的內容重點是公開的范圍、形式、時限、程序等是否符合相關規定。
第五條興義市醫療保障局門戶網站信息發布審核工作實行分級負責制。興義市醫療保障局綜合股辦公室是市政府門戶網站的主管機構，負責市醫保局門戶網站信息發布的保密審核。各股室主要負責人對本單位發布的信息負總責，負責信息審核的分管領導對上報信息的保密審核具體負責。
第六條市政府門戶網站的信息發布保密審核實行“三級負責制”。
(一)各股室的信息員負責一級審核。主要是信息員在信息采集、整理、編輯、上報等環節，對信息發布的保密性、規范性、準確性負責一級審核。
(二)各股室負責人負責二級審核。二級審核主要是對信息員編輯的`信息進行全面審核、修改。
(三)主要領導負責三級審核。各股室負責人對信息員編輯的信息進行全面審核、修改后向主要領導報告或請示，由單位主要領導審核、修改和發布。
各級審核人員對自己審核的所有信息負責。同時為進一步明確責任，各單位應當建立領導審批臺賬，真實記錄三級審核的意見和要求。
第七條在擬發布信息審核過程中發現以下情況的，不應進行審核：
(一)涉及國家、省、地、市、縣未發布的經濟數據的;
(二)對建國以來重大歷史事件的提法與權威部門公開發布情況不一致的;
(三)近期尚未處理完結的司法案件、行政執法案件、信訪案件、行政復議案件等方面的材料;
(四)涉及國家、省、地、市、縣文件規定應慎重處理的信息的; (五)可能違反保密規定的其他情形。
第八條對不按相關規定提交審核造成不良后果或保密審核不嚴，導致泄密的，追究相關單位及責任人責任。
第九條本制度自印發之日起執行，由市醫保局綜合股辦公室負責解釋。
醫保制度管理制度14
為確保醫保聯網計算機應用能夠正常、高效、安全地運行，實現系統安全、數據安全、網絡安全和應用安全的目標，特制定醫保聯網計安全應急應急管理制度。
一、落實責任主體
主管部門負責所有醫保聯網單位計算機信息安全，本店專人操作員為本店醫保聯網單位計算機安全直接責任人，本店負責任人為本店網絡安全監管員和責任人。
二、強化安全意識
定期進行全員網絡安全知識學習和培訓，提高人員政治、業務水平，全員參與，齊抓共管，把相關措施落到實處，確保網絡的安全有效運行。專人負責，定期更改系統口令。
三、計算機網絡應急管理
出現了專用計算機安裝了其他軟件或修改、刪除醫保聯網計算機上文件時立即聯系藥店負責人，對未造成破壞和損失及時更正錯誤。評估和查看損壞程度和嚴重程度，輕微的批評教育，嚴重的進行追責和上報主管部門處理。重要的數據文件的`多份拷貝異盤存放上嚴格檢查，確保數據的完整、安全、有效。每周進行電腦硬件和網絡傳輸的檢測，確保電腦的正常運行和網絡的安全高效支持，發現電腦運行異常或網絡傳輸卡頓，及時與維保單位聯系，及時排除故障，并把相關情況登記在案。發現有移動設備與醫保聯網計算機有非經許可的必要的數據交換或安裝輸出等，及時上報上級責任人和上級單位部門，并做好相關證據和現場的保護和保存，配合相關部門的調查處理。對相關主管部門日常檢查或巡查中發現的問題及時整改，完整記錄，盡快完善相關措施，確保網絡運行的安全，確保醫保線路為專線專用，無任何人員通過不正當手段非法進入醫保信息系統網絡。
醫保制度管理制度15
第一章 準 則
第一條 為了貫徹落實《自治區衛生健康委辦公室關于落實國家統計局對國家衛生健康委統計督察反饋意見的通知》精神，建立長效機制，切實提升醫院統計工作的及時性、規范性、紀律性，保障統計資料的真實、準確、完整,依據《中華人民共和國統計法》和《中華人民共和國統計法實施條例》，制定本辦法。
第二條 本辦法適用于全院具有統計數據工作的單位、部門及社區衛生服務中心（站）。
第三條 統計工作堅持集體領導與個人分工負責相結合，按照誰主管誰負責，誰經辦誰負責的原則，建立一級抓一級、層層抓落實的責任體系。
第四條 統計人員必須依照國家有關法律、法規，真實、準確、完整、及時地提供統計調查所需的資料，不得提供不真實或者不完整的統計資料，不得遲報、拒報統計工作。任何人不得自行修改統計部門和統計人員依法搜集、整理的統計資料；不得以任何方式要求統計部門、統計人員及其他部門、人員偽造、篡改統計資料；不得對依法履行職責或者拒絕、抵制統計違法行為的統計人員打擊報復。
第五條 統計人員對各種統計工作數據依法嚴格保密，非本職工作所需禁止查閱。
第二章 組織管理及工作職責
第六條 統計工作實行“專人負責，歸口管理”制度，壓實責任，過錯追究。醫院統計管理部門為績效辦，負責制訂全院統計工作的有關規章制度，負責全院內部統計工作的組織和協調，編制統計歷史資料。
第七條 各部門要明確數據來源及責任主體，規范統計數據臺賬，數據標準、技術規范，保證源頭數據質量。
第八條 醫院統計報表分為內部統計報表和對外統計報表2種。各種報表必需經主管部門主任、主管院領導審核簽字后才能上報。
第九條 各崗位工作職責。
財務科：負責衛生健康財務年報，醫療費用統計月報表等財務數據統計上報工作。
人事科：負責衛生人力資源基本信息調查表（衛生人力實時報表）等人力資源管理統計上報工作。
醫務部：負責衛生統計數據網絡直報及醫療相關數據統計上報工作。
醫保辦：負責與醫保有關的數據統計上報工作。
藥劑科：負責與藥品管理有關的數據統計上報工作。
公共衛生科：負責基本公共衛生和健康管理統計要求的數據統計上報工作。
醫改辦：負責自治區醫改領導小組秘書處要求統計上報的醫改監測統計數據上報工作。
信息科：配合各部門從信息系統中提取各項統計數據。規范數據采集標準，統一采集路徑，保證數據采集的一致性。
績效辦：負責國家公立醫院績效考核統計數據的上報工作。負責審核各單位、部門對外上報的數據。
上述未提到的部門，上級有關部門要求上報的數據，按照部門職責分工進行統計上報。各單位、部門整理、歸納所管統計數據報表，按照月度報表、季度報表、年度報表的形式報績效辦備案。各種報表按照上級有關部門規定的時間要求先報績效辦審核，再上報。
績效辦統籌協調各部門統計工作，加強部門間溝通，確保各項統計數據、統計口徑一致，同時加強各種數據的邏輯性和合理性審計，注重與歷史數據的對比、分析和使用。
第三章 統計資料的管理
第十條 嚴格按照國家統計調查制度，扎實做好衛生資源、醫療服務、衛生健康監督、疾病預防控制、婦幼健康、人口監測等常規統計，以及衛生服務調查、醫改監測等專項調查統計工作。
第十一條 建立“數據質疑，及時糾正”工作機制，對相關數據進行邏輯性和合理性審核，質疑數據要及時查找原因，追根溯源，分析整改，確保上報的數據真實、準確、無誤。
第十二條 進一步加強數據質量管理和開發應用。利用信息化手段逐步完善數據質量評估體系，針對各項統計調查任務，建立數據質量評估和反饋機制，推動統計數據質量提升。
第十三條 探索推進新興信息技術融合應用，創新數據采集、開發、存儲方式，提升統計工作智能化水平。
第十四條 強化靠數據說話、用數據決策的理念，運用科學方法，挖掘數據價值，創新展示方式，以科學、客觀的`統計數據反映醫院發展現狀與趨勢，支撐規劃編制和政策制定。
第十五條 各種統計調查的原始資料與匯總性統計資料，應當多重備份、永久保存。法律法規另有規定的，從其規定。
第四章 信息安全管理
第十六條 嚴格遵守國家保密法律法規、有關管理制度和網絡安全相關規定，落實網絡信息安全基礎設施建設規范要求，保障統計業務數據庫及信息系統的可靠運行。
第十七條 強化對數據采集、管理、服務、開放、共享、使用全過程管理，建立安全信息通報和應急處置聯動機制，有效保護個人隱私和信息安全。
第五章 監督檢查及責任追究
第十八條 嚴格落實防懲問責制，加強防范和懲治衛生健康統計造假、弄虛作假行為。醫院自覺接受上級主管部門的監督檢查，不包庇、縱容統計違法行為。
第十九條 任何違法、違紀現象一旦查出，嚴格按照國家的相關法律法規，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員，依法、依規處理。
第二十條 本辦法由績效辦負責解釋，自下發之日起執行。
根據慈溪市社保局醫療保險管理和醫療管理文件精神，結合我院實際，特制定醫院醫療保險、工作的有關規定。
一、認真核對病人身份。參保人員就診時，應核對證、卡、人。嚴格把關，遏制冒用或借用醫保身份開藥、診療等違規行為；實行首診負責制，接診醫生如實在規定病歷上，記錄病史和治療經過，嚴禁弄虛作假。
二、履行告知義務。對住院病人告知其在住院時，要提供醫保卡，住院期間醫保卡交給收費室保管。
三、嚴格執行《寧波市基本醫療保險藥品目錄和醫療服務項目目錄》，不能超醫療保險限定支付范圍用藥、診療，對提供自費的藥品、診療項目和醫療服務設施須事先征得參保人員同意，并在病歷中簽字確認，否則，由此造成病人的投訴等，由相關責任人負責自行處理。
四、嚴格按照《處方管理辦法》有關規定執行。每張處方不得超過5種藥品（西藥和中成藥可分別開具處方），門診每次配藥量，急性病一般不超過3日量，一般疾病不超過七日量，慢性疾病不超過半月量。住院病人必須在口服藥物吃完后方可開第二瓶藥，否則醫保做超量處理。嚴格掌握用藥適應癥，住院患者出院時需鞏固治療帶藥，參照上述執行。
五、嚴格按規定審批。醫療保險限制藥品，在符合醫保限制規定的條件下，同時須經過醫院審批同意方可進醫保使用。否則，一律自費使用，并做好病人告知工作。
六、病歷書寫須規范、客觀、真實、準確、及時、完整記錄參保病人的門診及住院病歷，各種意外傷病人，在門、急診病歷和住院病程錄中必須如實的記錄意外傷害發生的時間、地點和原因。
七、合理用藥、合理檢查，維護參保病人利益。住院病人需要重復檢查的必須有原因分析記錄。控制抗菌藥物和自費藥使用
八、嚴格掌握醫療保險病人的入、出院標準。嚴禁分解門診處方開藥、人為分解住院人次；禁止掛床住院或把門診治療、檢查的病人作住院處理,住院病歷內容必須規范完整，
九、嚴格按照規定收費、計費，杜絕亂收費、多收費等現象。住院部實行每日清單制，每日清單應交給患者簽名確認，要做到及時計費，杜絕重復收費，各種費用記帳必須與病歷醫囑相符合。由于亂收費、多收費、重復收費產生的醫保拒付款全額由相關責任醫生、護士負責。
十、全體醫生通過各種渠道充分了解醫療保險的相關政策，醫院定期對醫保工作進行檢查公示，對最新醫保政策、文件等及時組織進行院內組織學習。
十一、醫保管理中心所提供的終端軟件，要妥善維護；醫保新政策出臺，按要求及時下載和修改程序，及時上傳下載，確保醫保數據安全完整，為參保病人提供全天候持卡就醫服務。
對違反以上制度規定者，按職工獎懲條例處理，并全額承擔醫保拒付款。
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