醫院規章制度

　　在社會發展不斷提速的今天，制度在生活中的使用越來越廣泛，制度泛指以規則或運作模式，規范個體行動的一種社會結構。制度到底怎么擬定才合適呢？下面是小編收集整理的醫院規章制度，希望能夠幫助到大家。

醫院規章制度1

　　一、各級醫生必須認真履行查房制度，分級管理、逐級負責，即：主治醫師對住院醫師的診療工作負責，主任醫師、副主任醫師對主治醫師的診療工作負責。

　　二、查房要求：

　　1）主任醫師、副主任醫師或主治醫師查房，應有下級醫師和有關人員參加，查房一般在上午進行。

　　2）對危重病員，住院醫師應隨時觀察病情變化并及時處理，必要時請示上級醫師（主治醫師、副主任醫師或主任醫師）臨時檢查處理。

　　3）查房前醫護人員應做好準備工作，如病歷、X光片、各項檢查報告、所需檢查器械等。查房時要自上而下逐級嚴格要求，認真負責。管床住院醫師報告簡要病歷和當前病情，并提出需解決的問題。主任醫師、副主任醫師或主治醫師應根據情況作出必要的病史病情詢問、體格檢查和病情分析等工作，并提出明確的診治意見。

　　4）查房時保持病室安靜，不準會客、不接私人電話。

　　3、查房內容：

　　1）主任醫師、副主任醫師查房：解決疑難病例的診治；審查新入院、危重病員的診斷、治療計劃；決定重大手術及特殊檢查治療；檢查醫囑、病歷、護理質量；聽取主治醫師、護士長對診療及護理的意見；進行必要的診查分析和教學講解。對所查病人，應親自詢問診療情況和病情變化，同時全面查體。每周至少一次查房。

　　2）主治醫師查房：對所管病人進行系統查房，尤其對新入院、危重、診斷未明確或治療效果不好的病員進行重點檢查及討論；聽取醫師和護士意見；傾聽病人陳述；了解病員病情變化，并征求其飲食生活意見；檢查審閱所管住院醫師的病歷，并對病歷質量進行把關和負責；檢查醫囑執行情況及治療效果；決定出院、轉院、轉科、會診等問題，并及時向上級醫師報告；每天至少一次查房，查房時結合具體病例進行臨床教學，并注意培養下級醫師的獨立思考能力。

　　3）住院醫師查房：對所管病人全面查房，重點視察危重、疑難、待診斷、新入院、手術前、手術后等病員，了解病人病情、癥狀、體征變化及飲食狀況，檢查當天診療計劃執行情況，查閱各種輔助檢查結果，提出進一步檢查和治療意見；對危重病人隨時觀察處理，及時報告上級醫師；主動征求病員對醫療、護理、生活等方面的意見。

　　4）有教學實習的科室，每周進行一次教學查房，實習醫師參加，并按教學實習要求進行。

　　5）上級醫師查房意見應詳細、準確記錄于病歷記錄中，能正確反映各級醫師的查房意見，上級醫師應親自審查修改簽字。上級醫師查房指示，應及時執行。

　　分級護理制度

　　分級護理是指患者在住院期間，醫護人員根據患者生活自理能力，確定并實施不同級別的護理。

　　分級護理分為：特級護理、一級護理、二級護理和三級護理

　　1、分級護理原則

　　1）特級護理

　　①病情危重，隨時可能發生病情變化需要進行搶救的患者；

　　②重癥監護患者；

　　③各種復雜或大手術后的患者；

　　制度及職責匯編④嚴重創傷或大面積燒傷的患者；

　　⑤使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監護病情的患者；

　　⑥實施連續性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴密監護生命體征的患者；

　　⑦其他有生命危險，需要嚴密監護生命體征的患者。

　　特級護理患者的護理包括以下要點：

　　①嚴密觀察患者病情變化，監測生命體征；

　　②根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；

　　③根據醫囑，準確測量出入量；

　　④根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如：口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管道護理等；

　　⑤保持患者的舒適和功能體位；

　　⑥實施床旁交接班。

　　2）一級護理

　　①病情趨向穩定的重癥患者；

　　②手術后或治療期間需要嚴格臥床的患者；

　　③生活完全不能自理且病情不穩定的患者；

　　④生活部分自理，病情隨時可能發生變化的患者。

　　一級護理患者的護理包括以下要點：

　　①每小時巡視患者，觀察患者病情變化；

　　②根據患者病情，測量生命體征；

　　③根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；

　　④根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如：口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施。

　　3）二級護理

　　①病情穩定，仍需要臥床的.患者；

　　②生活部分自理的患者。

　　二級護理患者的護理包括以下要點：

　　制度及職責匯編①每小時巡視患者，觀察患者病情變化；

　　②根據患者病情，測量生命體征；

　　③根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；

　　④根據患者病情，正確實施護理措施和安全措施；

　　⑤提供護理相關的健康指導。

　　4）三級護理，具備以下情況之一的患者，可以確定為三級護理：

　　①生活完全自理且病情穩定的患者；

　　②生活完全自理且處于康復期的患者。

　　三級護理患者的護理包括以下要點：

　　①每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；

　　②根據患者病情，測量生命體征；

　　③根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；

　　④提供護理相關的健康指導。

　　疑難病例討論制度

　　一、疑難病例是指入院2周確診困難或療效不明確的病例。

　　二、疑難病例應在科主任主持下，全科醫師參加，必要時邀請相關學科專家和管床護士參加。

　　三、討論前管床醫師準備好病人的相關資料，病歷摘要應在討論前1-2天送到參會專家，準備好CT、MRI、胸片等輔助檢查資料。

　　四、參會專家認真采集病人的病史、了解病人的癥狀、體征變化、檢查病人，管床醫師報告病史，帶組的上級醫師介紹補充有關病情，對診斷、診療方面存在的問題提出分析意見，提出本次疑難病例討論需要解決的問題及目的。

　　五、參會人員事前須作發言準備，咨詢或查閱相關資料，集思廣益，認真進行討論，力爭明確診斷，提出治療方案。討論結束，由主持人作總結。

　　六、涉及多學科的疑難病例必須及時上報醫務科，由醫務科根據情況酌情組織全院

醫院規章制度2

　　為了加強網絡部工作秩序，提高工作效率，形成整體高效的合力，更好的完成各項工作計劃與任務，現制定網絡部人員工作制度如下，需內部人員謹記遵守。

　　網絡部工作人員應本著團結、協作、高效、嚴謹的作風完成內部各項工作計劃與任務。

　　網絡部上班時間：早上xx：xx到xx：xx，下午xx：xx到xx：xx，每周日休息，個別崗位除外，如需調休需提前向主管說明，經同意后方可調休。

　　為嚴肅上班紀律，辦公室制度規定如下：

　　1、嚴格遵守作息時間，不允許遲到或早退。

　　2、嚴格完成每天工作安排，上班時間內無法完成的當天在辦公室加班完成。

　　3、辦公時間要堅守崗位，外出辦事需向主管說明情況，經同意后才能外出。

　　4、保密制度：網絡部、咨詢部工作泄密（含工作流程，培訓治療，培訓方式，來院數據，消費情況等）

　　5、每周一下午四點召開部門會議，匯報一周工作。不得無故缺席。

　　6、辦公桌保持清潔衛生，物品擺放整齊，創造舒適的`工作環境。

　　工作時間禁止做與工作無關及影響工作的事項：

　　1、在工作時間吃東西、化妝、聊天、睡覺。禁止在辦公試飯，保證室內空氣清新。

　　2、任何時間不得使用公司電腦玩游戲（包括qq游戲），工作時間內不得占用網絡資源下載非工作用視頻、音頻、軟件、及其它文件。

　　3、在辦公區域內高聲喧嘩（含高聲傳呼電話）。

　　4、工作時間看小說或其他與工作內容無關的書籍、報刊、雜志。

　　5、對公司要求協辦的臨時事宜故意拖延或拒不執行。

　　6、無論任何原因嚴禁與客戶發生爭吵，與主管、經理發生正面沖突。

　　7、不得使用公司電話打私人電話、撥打聲訊臺。

　　8、在辦公區域內下棋、打撲克、干私活。

醫院規章制度3

　　為了讓廣大患者和醫務人員有一個文明、健康、和諧的醫療服務環境，提高控煙知識和控煙參與意識，提供戒煙咨詢和技術指導，將我院創建為“全國無煙醫院”，根據中華醫院管理學會《無煙醫院》標準，結合我院實際，特制定本制度。

　　一、在醫院控煙領導小組的領導下，由醫院控煙工作辦公室具體負責本制度的實施。

　　二、本院職工、患者以及家屬一律不得在醫院內所有診療區域、辦公室、公共場所等非吸煙區吸煙。

　　三、在院內設置吸煙區，并張貼醒目標識和指引，吸煙者只能在吸煙區吸煙。

　　四、醫院拒絕接受煙草廣告商贊助和標明了煙草廣告的物品，院內不刊登、張貼、播放、散發煙草廣告；在職工辦公室、會議室、工作場所不得設有煙具及與煙草有關的'物品；醫院小賣部不得出售香煙。

五、醫務人員不得在病人面前吸煙，教師不得在學生面前吸煙。

　　六、定期向全院職工、門診及住院病人開展控煙知識講座，利用宣傳欄、網站、院報和宣傳小冊子等形式進行控煙宣傳。

　　七、醫務人員應掌握控煙知識、方法和技巧，對吸煙者提供簡短的勸阻指導

　　八、全體員工均是控煙義務宣傳員，應大力宣傳吸煙有害健康等控煙知識醫院控煙規章制度百科。

　　1.均有義務進行同伴教育及相互監督。

　　2.均有義務對病人及家屬進行控煙宣傳。

　　九、對在院內非吸煙區吸煙的人，全院工作人員均有責任進行勸阻或指引其到吸煙區內吸煙，勸阻無效時可逐級向上報告或請相關人員協助處理。

　　十、建立控煙督察機制，并將控煙信息、督察結果及時公示。

醫院規章制度4

　　一、嚴格遵守國家的財經法律、法規，熟悉《會計法》、《醫院會計制度》、《醫院財務制度》、《醫療機構財務會計內部控制規定》、《基本建設會計制度》和執行醫院各項財務管理制度

　　二、根據國家有關會計制度的規定設置總賬、明細賬，認真審核會計原始憑證，準確編制記賬憑證。

　　三、按基建項目的規定付款，保證合同的付款要求與實際付款進度和工程進度相符。

　　四、配合基建部門、審計部門及時辦理工程項目財務決算送審工作。通過審計后，根據基建會計財務制度的規定，制作會計結算憑證，結轉在建工程成本，根據財政對基建轉固定資產入賬相關規定，及時對已辦理結算的工程報送財政廳審批后轉增固定資產。

　　五、辦理基本建設投資所形成的'固定資產會計移交手續，并按要求進行會計檔案整理歸檔移交手續。

　　六、對本單位重大工程項目和財政預算專項撥款審批項目，應重點管理。

　　七、每月10日及時、準確和完整地編制會計報表和相關統計報表。報送工程進度統計報表。

　　八、發現弄虛作假的收支憑證或違反財經紀律的收支事項，必須及時向科長匯報。

九、遵守會計人員職業道德規范、樹立良好的服務意識。

　　十、為防止計算機病毒，嚴禁在終端上使用業務以外的軟件。

　　十一、完成科長交辦的其他工作。

醫院規章制度5

　　放射科管理

　　放射影像診斷學是近年來發展迅速的一門學科，規范的操作，嚴格的管理不僅能反映放射診斷工作人員的操作技能和工作態度，同時體現了科室和醫院科學管理的水平。為此，制定放射診斷質控總則如下：

　　一，本市使用放射影像診斷設備的單位必須是本市衛生行政部門批準的醫療機構，非醫療機構不得開展放射影像診斷的醫療義務。

　　二，X線設備的裝備和使用必須取得上海市衛生局頒發的”放射裝置工作許可證”。

　　三，CT，MRI等大型X線設備的從業人員必須到衛生部指定的培訓中心接受并考試合格，取得上崗證后方可上崗操作。

　　四，從業人員應掌握臨床適應證和禁忌癥，嚴格執行操作常規；對危重病人/藥物過敏病人應制定應急制度，確保醫療安全。

　　在醫療業務院長，放射科主任的領導下開展醫院和科室的放射診斷質控工作，建立嚴格的規章制度，合理的操作常規和崗位職責，配備相應的質控設備，并設立專/兼職質控管理人員（一名或以上）進行日常質控管理，做好各項質控工作，并與獎懲掛鉤，自覺按照上海市衛生局指定的質控中心的各項要求進行自查和接受督察，發現問題及時糾正和整改，進行科學的質控管理。

　　讀片制度

　　1．保證每天至少一小時集體讀片，以科室或分系統專業組進行。

　　2．由前一天當班的醫師選擇疑難病例和/或有教學價值的病例若干份，作為當天讀片的主要內容。

　　3．由前一天當班的醫師重點發言，介紹病史，體征等臨床資料和檢查過程，全面分析檢查所見的影像學征象，發表自己的有關診斷和鑒別診斷意見。

　　4．參加讀片的醫師可各抒己見，進行深入的相關信息交流，作到既培養青年醫師的邏輯推理能力和表達能力，又重溫了解剖，生理，病理，臨床等相關知識。通過相互交流，達到提高診斷質量，進行專業和教學培訓的目的

　　5．再由當天“核片醫師”總結報告內容，便于“書寫報告醫師”正確書寫報告。

　　6．最后由“書寫報告醫師”作好簡要記錄（記錄本或電腦），為教學和科研積累第一手資料。

　　報告審核制度

　　1．核片醫師必須由獲得主治醫師職稱二年以上的醫師擔任，完成當日診斷報告的審核。

　　2．核片醫師對每份攝片必須核對“申請單，片頭，報告”三者的姓名，性別，年齡檢查號，科別住院號/門診號，病房號/床號，檢查日期，核片日期以及書寫報告醫師的簽名。急診檢查還需要包括檢查時間和臨時報告的時間。

　　3．核片醫師對每份攝片必須核對檢查名稱，部位和方法是否達到有關申請和經治醫師提出的要求（針對性要強）。認為不妥者需及時與主管該病員的經治醫師聯系商榷（親自聯系或請書寫報告醫師執行）

　　4．核片醫師在審核報告過程中應注意修正錯誤的或不當的專業描述用語，以及描述與診斷結論的一致性，特別是影像學診斷的準確性。必要時提出加做和/或重做有關的影像學檢查，交書寫報告醫師落實執行。盡可能地減少誤，漏，過診之機率，提高報告的正確性。

　　5．核片醫師還應注意對攝片中臨床要求以外的陽性癥狀發現在報告中應有述及，并按診斷重要性的主次順序寫在結論中以供臨床參考。

　　6．核片醫師在同意的和修改后通過的報告上簽名，字跡要清楚。

　　業務學習制度

　　（一）工作日每天應有一小時左右的時間集中讀片，討論。

　　（二）每一周或二周定期舉行業務學習。

　　（三）凡有特殊疑難病例，科室應根據情況隨時組織會診和討論。

　　（四）不定期舉行下列業務學習；

　　讀書心得匯報，課題計劃及進度匯報，專題講座，論文交流，證實病例讀片會等。

　　疑難病例討論制度

　　1、疑難重癥是指患者因患某種或多種疾病，造成或可能造成多器官功能異常危及患者生命的病例。

　　2、各臨床科室遇有上述患者，即刻報告科室行政主任及醫務部，由醫務部負責組織相關專家進行院內疑難重癥病例討論，必要時或應患者家屬請求吸收院外專家參加。

　　3、疑難重癥病例專家討論程序：由經治醫師報告病例，經治主任醫師陳述當前治療方案、治療后出現的病情變化以及當前臨床輔助檢查結果。參會專家需對患者病歷、當前病情進行全面分析，應用國內外學術理論、專業新進展及針對病情的可行性診治方案做進一步討論。

　　4、專家討論對病情的分析、進一步診治方案，經治組醫師必須認真記載在“專家會診討論記錄”中，對有爭論的學術觀點，不必記載。

　　5、疑難重癥病例分緊急情況與非緊急情況，對緊急的疑難重癥病例討論，醫務部規定半個工作日內或即刻組織討論，非緊急的，在48小時內組織討論。

　　病例隨訪制度

　　（一）采用專用隨訪記錄單詳細記錄各項內容或將其輸入電腦。

　　（二）按系統將記錄單分類，以年為單位裝訂成冊。按病種做好索引或在電腦中作好相應的分類記錄備份。

　　（三）安排專人（工作2—3年以上的住院醫師為好）負責“病例隨訪醫師”工作，要求隨訪手術，活檢和兵力證實的病例。

　　（四）每月統計隨訪結果，得出定位和定性診斷的正確率。

　　（五）選擇有價值病例不定期組織證實病例讀片會，進行專業講評和培訓。

　　影像和教學資料管理制度

　　（一）從科室統一保管的各種原始資料如X線，CT，MRI，DSA攝片或錄像光盤中，選擇有教學，科研意義的正常或異常病例資料，按系統分類集中，編好索引，建立相應的信息庫。

　　（二）安排專人（“病例隨訪醫師”，“住院總醫師”或“醫，教，研秘書”）負責教學和科研資料的保管工作。

　　（三）科外醫師借片搞科研時，科內應安排醫師積極負責完成課題全部工作。

　　（四）有條件的科室應逐步進入電腦網絡化管理，并將起進行計算機儲存或數字化儲存。

　　（五）對尚未進行PACS建設的放射科，建議配置響應的計算機設備和掃描儀等，以有利于將手術，病理證實及有教學價值的相關資料進行整理和儲存。

　　機房規范操作制度：

　　（一）X線機必須由放射科熟悉機器性能具有相應資格的操作人員操作，放射科醫師和技術員應了解機器使用方法，嚴格遵守操作常規，避免因不當使用而引起的機器故障。

　　（二）CT，MRI工作人員必須持有衛生部頒發的大型醫用設備CT，MRI“上崗合格證”。

　　（三）機房工作人員每天上班前需按有關規定和程序測試機器的基本功能并做好測試記錄，保證設備正常開機使用。做好基架，床面及控制臺的.清潔工作，檢查機房內配備的輔助用品及防護用品等，做好檢查前的各項準備工作。

　　（四）按照影像操作規程及設備使用方法，擺放病人正確的體位，設置合理的檢查條件和參數，以保證得到符合診斷要求的影像檢查資料。

　　（五）設備使用過程中應注意是否正常運轉，有無異常現象，如發現有異常的聲音，氣味和任何故障應立即停止使用，通知維修人員到場檢查。

　　（六）其他科室醫師使用本科設備需得到放射科同意，事先預約，由放射科工作人員知道使用，使用完畢應經放射科人員進行驗收后方可離開機房。

　　（七）每日工作結束后，將設備恢復至初始位狀態，并做好設備的使用記錄。

　　（八）工作結束后，清點機房內的防護用品及輔助用品。做好設備和機房的清潔工作。

　　消毒隔離制度

　　（一）放射機房應保持清潔和定期消毒，并作好記錄。

　　（二）作DSA檢查及介入治療的機房，室內應定期作紫外線消毒；

　　檢查人員應嚴格執行無菌操作；

　　消毒劑，藥品需標識清楚，有藥名，濃度，配置日期，有效期等。

　　（三）導管和注射用器材的等，有專人負責，定期向供應室領取，更換，并按有關法規，規定的要求進行使用和毀形外置等。

　　（四）胃腸檢查應使用一次性杯子，鋇灌腸檢查應使用一次性肛管，以防止交叉感染。

　　（五）傳染病病人在傳染期盡可能暫緩放射科檢查，必要時采取相應的消毒隔離等防范措施。

　　（六）放射科內病人，醫務人員所用物品，以及放射防護用品應定期清洗，消毒。

　　搶救藥品登記制度

　　（一）放射科應配備搶救車，配備必要的搶救藥品，并有藥品登記單和記錄本。

　　（二）搶救藥品應定點放置，定人保管，定期消毒，定期核對，定期更換。

　　（三）搶救完畢，做好搶救記錄，登記，整理，消毒，記賬等相應的工作

　　搶救記錄制度

　　（一）在影像檢查過程中，病人病情危重需搶救時，應立即采取積極搶救措施，并及時與臨床醫師和相關部門聯系，提高搶救成功率。

　　（二）在病人搶救過程中，醫師，護士，技師等密切配合，并及時做好記錄。

　　（三）病情危重者應及時與其家屬或單位聯系。

　　（四）搶救完畢，做好搶救記錄，登記，整理，消毒，記賬等相應的工作。

　　事故登記制度

　　（一）規范操作，嚴格按規章制度辦事，以杜絕事故發生。

　　（二）建立醫療意外和事故登記本，一旦有醫療意外和事故發生，應及時記錄發生時間，地點，內容，搶救措施和當事人等情況，并及時報告醫院有關職能部門，以便進行相應的調查處理

　　輻射防護制度

　　（一）機器安裝后，對機器和機房設施進行測試，證實符合防護要求，取得機器使用“設備許可證”，方可使用。

　　（二）放射工作人員均需按規定佩帶熱釋光個人測量儀。

　　（三）放射工作人員均需參加放射防護條例上崗培訓，取得“上崗合格證”。

　　（四）放射工作人員必須定期進行體檢，建立健康檔案，如有異常，按有關條理及時處理。

　　（五）放射檢查應對被檢者避免不必要的照射，遵守防護三條基本原則：縮短時間，增加距離，使用屏蔽，鉛橡皮等放射防護用品。

　　（六）放射工作人員按國家規定實行輪休，療養。

　　機器保養和維修制度

　　（一）放射科機器維修，保養工作，由設備科或放射科專職維修人員負責。

　　（二）放射科的檢查設備需有日常運行情況，故障和維修記錄。

　　（三）定期進行機器的檢查，保養和清潔工作。

　　（四）設備發生故障時，維修人員應隨時相應，立即檢修，盡可能排除故障。不能修復時，立即與設備科（處）和設備供應公司維修人員聯系，并即使向科主任匯報和說明情況。

　　（五）督促本科醫技人員嚴格按操作規范使用設備。

　　（六）每周巡視所有設備運行情況。

　　各級人員考核制度

　　（一）各級人員（包括醫生，技術員）均按各級人員的工作職責及培養要求進行醫，教，研各項工作的考核，每年一次到二次。

　　（二）各級人員考核由科室同意安排，專人負責，考核結果存入檔案，作為晉升和獎勵參考。

　　獎懲制度

　　一、考核：

　　1、工作人員定期進行自我考核小結，由科主任審核。

　　2、年中進行個人考核總評，根據各級人員職責要求及工作表現作出書面總結，留科室存檔，作為評獎或晉升時的考核參考依據。

　　3、考核內容見《放射科個人工作考核》表。

　　二、獎勵：

　　1、在醫療、科研、教學和技術革新中成績顯著者。

　　2、工作中提出合理化建議，并在實行后有成效者。

　　3、工作積極主動、不計較個人得失、為科室作貢獻者。

　　4、做好事，受到患者表揚、為科室贏得榮譽者。

　　5、對儀器設備精心維護保持較高完好率和使用率，能解決維修中的疑難問題及技術改進有成效者。

　　6、成績突出者報請院部給與獎勵。

　　三、批評與懲戒：

　　1、違反醫院、科室規章制度，有多次考核考勤劣跡。

　　2、違反勞動紀律、操作規程，使工作遭受嚴重影響。

　　3、違反職業道德，影響科室榮譽。

　　4、不能履行工作職責、完成工作任務，不服從工作安排。

　　5、發生嚴重差錯或事故者。

　　6、使用儀器設備違章操作，屢教不改甚至造成損壞。

　　7、分別予以批評、警告、扣獎金或暫停其上崗資格，情節嚴重者報請上級處理。

　　突發事件應急預案

　　一、預防

　　1、醫療衛生行政法規的學習：

　　（1）認真組織各項醫療衛生法規的學習。包括上級下發的各類行政法規、管理法律、放射科各項管理和科內各部門（普放、CT室、MRI室、DSA室）的規章制度。每月組織一次由全科醫技人員參加的關開《醫療事故處理條例》的學習討論會。

　　2、科內醫技人員需要常年個人自學《放射科診療常規》每1～2月以部門為單位，分組分塊集中學習，并進行考核。

　　3、放射科各種新知識、新技術、新方法的臨床應用，先由項目負責者事先介紹，大學共同學習。項目開展前應口或書面向科主任匯報，充分了解其副作用或并發癥，有難度或風險者需上報醫務處。

　　4、崗位技能培訓：

　　（1）新職工（也包括進修生及研究生）進科后進行1～2周的崗前培訓。由科主任監控，具體由技師長、醫教研干事等對新職工行職業道德、崗位職責、醫療常規、教學和科研等進行宣教。按規定進行多部門的輪轉，定期考核。

　　（2）健全科內各級醫技人員、進修生、研究生的崗位培訓制度。約半年一個周期進行多個崗位的輪轉，建立考核制度，定期考核，增強每位職工的崗位責任感。重要崗位實行專人專管，責任到人，獎罰分明。

　　（3）科內各級醫技人員在醫療工作中，需熟練掌握各種影像檢查的操作技能，上級醫師指導下級醫師，每周組織1～2次為住院、進修醫師安排的專業操作技能知識講座。

　　5、醫療質量的監控：

　　（1）為避免和預防醫療事故的發生，應健全放射科的各項醫療工作規章制度，重在管理，嚴格按照診療常規辦事，格守醫療服務職業道德。各級醫技人員應牢記崗位職責，在工作中嚴格遵守機房攝片、登記、借片、讀片、報告書寫、核片等制度，獎罰措施跟上。

　　（2）將科內各項醫療工作規章制度的明文細節羅列歸檔，由專人保管，由科主任監控，各部門技術組長、技師長、醫療干事負責執行，各自相互監督，獎罰分明。

　　二、處置：

　　1、醫療事故報告程序：

　　（1）科內成立由科主任掛帥，相關人員參加的醫療事故分析小組。

　　（2）科內醫技人員在醫療過程中發生或發現醫療事故或可能引起醫療糾紛的行為，當事人應立即向有關人員說明情況，科內領導及時解決或上報醫務處。

　　2、搶救措施：

　　（1）各機房充分備足各類搶救藥品，每月由專人負責檢查。

　　（2）如IVP、CT增強或DSA等檢查中患者發生過敏反應，當班技術人員及經治醫師應立即進行現場搶救，同時以最快的速度通知麻醉科組織搶救。

　　3、整改措施：

　　發生醫療事故或糾紛后，科內將分析原因，吸取教訓，健全制度，立即采取有效措施進一步避免類似事故的再次發生。

　　放射科PACS緊急預案

　　一、放射科網絡故障：（即所有服務器都無法連通/無法傳輸影像）

　　1、立即報修計算機中心

　　2、在網絡故障恢復前采用手工流程進行攝片檢查登記

　　使用臨時號碼拍片（具體號碼為L+檢查類型+機房號+數字，例如：x—ray三機房就為Lx301、Lx302、Lx303…。以此類推），同時在申請單地址欄上記錄該病人磁卡號碼以便網絡故障排除后，將手工臨時放號病人歸入RIS。

　　3、病人在攝片檢查后，進行膠片打印隨即交由報告醫生閱片并手工書寫報告。

　　4、在網絡故障排除后，根據病人申請單上記錄下的磁卡號及該病人的X線號碼，將臨時號碼修改為正式X線號碼后并將對應影像上傳Uniserver

　　5、按正式影像號掃描申請單，并在RIS中書寫并完成正式報告。

　　二、His服務器維護或故障

　　1、已有X線號碼的老病人不受影響，按常規流程進行登記、攝片、報告流程。

　　2、初次接受檢查的新病人，劃磁卡后病人信息欄為空，此時手工輸入病人姓名、生日、地址等信息后，即可產生新號碼，剩余步驟按正常流程操作。

　　三、Uniserver（放射科影像服務器）維護或故障（影像無法上傳，也無法在醫診斷工作站調閱）

　　1、登記、攝片可按正常流程操作

　　2、門診機房將影像全部傳至PFuni5工作站備份，待設備恢復后上傳圖像書寫報告。

　　3、病房和急診機房將影像全部傳至PFuni4工作站備份，待設備恢復后上傳圖像。

　　4、因急診病人需要半小時出臨時報告，急診報告醫生可先調閱PFuni4工作站上的影像書寫報告，并在報告留言欄注明“服務器故障，圖像沒有上傳”，待影像上傳后擦除。

　　四、Ris服務器維護或故障：處理方法同網絡故障

　　五、設備故障導致病人影像丟失

　　1、如病人還未離開，盡快為其重拍，并由影像報告室及為其重拍的技師向其解釋清楚，盡量取得病人諒解。

　　2、如病人已經回去，將申請單交由影像報告室，由影像報告室負責通知病人前來重拍。

　　3、維修組和網管負責與廠家配合查出影像丟失原因及修復。

　　大型醫療設備故障應急預案

　　一、目的

　　本預案主要是針對放射科大型醫療設備突發故障時及時調整工作流程，完成相應的醫學檢查，保證正常的診療秩序，杜絕差錯，提高服務質量。

　　二、總則

　　當出現大型醫療設備突發故障時，首先應由相應崗位上機醫師和技術人員進行簡單處置，內容包括：（1）暫停檢查；

　　（2）將患者轉移至非工作區域；

　　（3）進行包括重新啟動在內的簡單故障排除方法。同時應通知：（1）當天備班科主任；

　　（2）住院總醫師；

　　（3）相關技術組長；

　　（4）科室機修組。

　　如簡單處置后，設備能夠正常運轉，則恢復檢查流程；

　　如設備無法正常運轉，則進入突發故障處置流程。

　　三、故障處置流程

　　本流程包括：1、設備報修和故障排除環節；

　　2、患者分流環節；

　　3、崗位調整和人員安排環節。

　　1、設備報修和故障排除

　　由當天該崗位上機醫師和技術員上報技術組長和科機修組，由后者向相應的設備供應商報修，同時由后者進行設備故障和維修記錄。本記錄應包括：（1）報修設備名稱；

　　（2）故障內容：時間、有無誘因、故障狀況、報修時間、報修人；

　　（3）設備維修狀況、更換零配件、修復時間、工程師、有無保修期限、科室驗收人。

　　2、患者分流

　　在發生設備故障后，由當天該設備上機醫師、技術人員和相關護理人員組成現場處置小組，共同完成患者分流和相應解釋工作。

　　小組在故障設備工作區域保留一名工作人員，其他人員應一次陪同患者至其他設備工作區域完成檢查。如有危重病例（昏迷、采用生命支持設備、重度顱腦外傷及其他生命體征不穩定病例），則由上機醫師負責通知臨床相關醫師，共同完成轉診并做好記錄。

　　患者接收區工作：鑒于患者分流會造成接收區域病例等候時間延長，因此現場處置小組人員應做好接收區域患者解釋工作。然后按照患者病情輕重等級安排檢查順序并在電子叫號系統中完成登記工作。

　　3、崗位調整和人員安排

　　在發生設備故障后，現場處置小組成員除一人留守外，其余人均參加接收區工作。

　　故障設備上機醫師：協助接收區域上機醫師共同完成檢查并負責協助診斷醫師完成工作。

　　故障設備診斷醫師：共同完成接收區診斷報告，如有急診診斷醫師，則仍同樣完成急診報告（半小時內）；

　　故障設備技術人員和護理人員：協助完成相應工作。

　　由住院總醫師負責相應人員的協調工作。

　　4、如出現有兩臺及以上同類設備同時出現突發故障并無法及時修復時，則有科主任和住院總醫師共同負責進行病例分流和流程調整

醫院規章制度6

　　患者隨訪管理系統(ECRM)建立在多年的醫院信息化建設經驗及對隨訪理念的深入理解之上，在系統性及易用性方面經過了仔細設計，并得到大量實踐檢驗。

　　三種隨訪方式，

　　1：隨訪中心服務隨訪

　　2：臨床科室(病區)科研隨訪

　　3：臨床科室(病區)與隨訪中心聯動二級隨訪。

　　1、方便的隨訪管理

　　隨訪模板設置：不同科室、不同疾病、不同病區可以設置不同的隨訪模板，并可設置不同的隨訪周期：對于普通疾病設置單次隨訪，直接指定下次隨訪日期;對于慢病的多次隨訪，可以指定每次隨訪的日期間隔，系統自動計算隨訪日期序列。

　　隨訪模板應用：既可以對患者逐個設置隨訪模板，又能批量設置患者模板，也可以將模板直接應用到病區、科室，所有該病區、科室患者都使用該模板。

　　隨訪內容記錄：根據不同的隨訪目的，可以設置不同的隨訪問卷。組卷方式靈活，題目數量不受限制

　　方便的答卷方式：問卷中的題目既可采用下拉式選項(用鼠標選擇)，也可手動輸入答案，方便手腦協調，減輕工作壓力。

　　智能隨訪提示：設置好患者隨訪模板及問卷后，就不再需要人工干預，系統在后臺自動計算下一次隨訪日期，系統會提示當天需隨訪患者列表。對于當天未隨訪患者，第二天會在過期未隨訪列表中提示。

　　分配隨訪患者：可以按照病區，科室，病種等條件為隨訪員自動或手動分配患者

　　隨訪結果查詢統計：對隨訪問卷可做分類查詢統計，分析出患者目前最關心的問題，為醫院提升管理水平提供客觀依據。查詢條件可以靈活輸入，不受限制。

　　隨訪知識庫：系統提供常見疾病知識庫，供隨訪人員參考。

　　2、高效的工作方式

　　自動提示隨訪患者列表：隨訪人員為患者設定隨訪周期及問卷后，不再需要主動記住那些紛繁復雜的日期，患者等細節，到預定日期后，系統自動彈出隨訪患者列表，一目了然、

　　一鍵呼出：隨訪時，不必人工撥打患者電話，只需用鼠標輕點患者姓名，系統就會自動呼出電話

　　呼入呼出彈屏：呼入呼出電話時，系統自動彈出該患者信息窗口，可以看到該患者的基本信息，門診信息，住院數據，診斷，醫囑，歷次隨訪記錄等，做到心中有數

　　意見建議：針對患者提出的疑難問題，隨訪人員記錄后向上級提交，管理者登陸系統后可以對該問題批復處理意見，隨訪人員可以根據該批復向患者反饋，形成閉環處理

　　3、靈活的患者數據管理

　　完整的'患者數據：除患者基本信息外，還包括門診記錄，住院數據，醫囑，護理記錄，病案首頁，消費記錄，隨訪記錄等，這些數據不需要人工錄入，都從HIS中自動讀取

　　4、實用的預約管理

　　患者可以通過本系統預約就診，預約數據自動寫入HIS，患者來院后直接到掛號處取號即可

　　5、豐富的數據統計報表

　　隨訪部門領導：查詢統計分配給該隨訪員患者人數，新增患者人數，已經隨訪人數，患者到院人數，下周隨訪人數，過期未隨訪人數，本月隨訪人數，通話總數，通話總時長，患者到院轉化率等，可按各項排序，并可匯總本部門數據

　　隨訪人員：分配給自己的患者，當天新增患者，今天要隨訪患者，本周要隨訪患者，本月要隨訪患者，已經到院患者，超期未隨訪患者等

　　查詢隨訪記錄：查詢隨訪記錄細項內容，如腎病隨訪記錄，查詢尿素氮，肌酐超標患者

　　查詢檢查檢驗：比如對糖尿病患者，查詢糖化血紅蛋白大于7、0，并且微量白蛋白>20的患者，針對查詢出的患者，可以做進一步隨訪

　　6、可靠的通話錄音

　　通話錄音：通話過程全程錄音，便于領導檢查工作，減少醫患糾紛，完善的權限控制：聽取錄音采用授權方式，只有授權后才能聽錄音。

　　7、快捷的短信管理

　　隨訪結束后，可以給患者發飲食運動護理短信，短信模板自行設置，可以群發短信。

　　8、統一的會員管理

　　回訪系統內置會員管理功能，可以設置會員間關系，積分規則，獎勵政策等。此功能適用于醫院內部的康復俱樂部(腎病，糖尿病等需長期控制疾病)等。

　　隨著現代醫療技術的進步，患者在注重治療效果的同時同樣在意醫院的整體服務水平。回訪恰恰是醫院治療服務后的最關鍵環節，也是醫院和患者溝通的橋梁，對醫院來說患者的評價和建議是非常寶貴的。

醫院規章制度7

　　1、在院長領導下具體組織實施全院的醫療工作，制定全年醫療、培訓、繼續教育等專項工作，具體組織實施，做好業務工作總結。

　　2、制定和健全醫療方面的規章制度和醫療操作常規，督促檢查各科室對規章制度、醫療操作常規和各級各類業務人員職責的貫徹落實。

　　3、組織各醫療、醫技科室進行正常的醫療業務工作，協調各業務科室之間的工作聯系，組織重大手術和危重病人的會診搶救，不斷提高醫療工作質量。

　　4、制定防范醫療差錯事故的措施，正確處理醫療糾紛及醫療缺陷，發生醫療事故爭議時，負責在患者或其代理人在場的情況下，封存病歷和有關實物，對醫療事故及時調查，按規定及時報告。

　　5、組織、檢查全院衛技人員的業務訓練和三基考核，加強外出學習和進修的管理。

　　6、協助并指導衛技人員進行科研的選題、立項，具體辦理科研課題的申報、評審等工作，支持新技術、新項目的`開展。

　　7、負責管理進修和實習醫師的帶教工作，并進行督促、檢查和指導。

　　8、負責臨時性院外醫療任務的安排，邀請院外會診，接待醫療業務方面的來訪、檢查等。

　　9、負責受理復印或者復制病歷資料的管理。

醫院規章制度8

　　一、獎勵

　　科室醫院感染管理工作認真，各項醫院感染控制措施落實到位，完成下列醫院感染管理工作要求的給予獎勵(獎勵金額50～500元，具體獎勵方法見詳細方案)。

　　1、認真執行醫院感染管理工作制度，嚴格按規范進行操作，醫院感染病例24小時之內報院感科,無漏報。

　　2、認真執行手衛生規范，手衛生依從性≥95%，正確洗手率≥95%。

　　3、配合院感科進行每年的醫院感染現患率調查，現患率

　　4、醫院感染管理小組每季度召開一次會議，組織學習醫院感染相關知識，研究本科室消毒隔離、醫院感染控制、抗菌藥物合理使用等工作，有記錄。每月對本科室醫院感染控制工作進行自查(內容：無菌技術操作、手衛生、院感病例漏報、醫療廢物分類、環境衛生等)，有記錄。

　　5、監控醫師每周檢查醫院感染病例漏報情況;監測護士每周檢查各種感染管理登記本，要求登記和監測項目齊全、合格、有效。

　　6、醫療廢物管理按醫院制定的《醫療廢物管理制度及措施》執行，符合要求。

　　二、罰則

　　科室醫院感染管理出現下列問題，作為質控考核扣分依據，根據醫院相關規定給予經濟處罰(扣款50～500元，具體獎勵方法見詳細方案。)

　　1、醫院感染病例每漏報1例扣個人獎金50元。

　　2、按衛生部《多重耐藥菌醫院感染預防與控制技術指南(試行)》的要求，出現多重耐藥菌不報告或不采取相應措施的;使用抗菌藥物前不留標本送檢。

　　3、感染管理小組不能發揮監、控、管作用：每周不做院感質控自查、每月不進行院感內容知識學習、每季不開會討論總結本科室院感管理問題的。(查記錄)

　　4、未執行《醫務人員手衛生規范》;洗手方法不正確的`。

　　5、醫療廢物分類不清、利器盒復用或對利器不采取防損傷措施以及因此造成保潔員利器損傷的。

　　6、病區衛生差(監管不到位)。

　　7、醫生進行外科換藥時不戴口罩、帽子、無菌手套。

　　8、接受上級檢查時出現問題，并給醫院造成不良影響的，示情形給予處罰。

　　院感科

　　20xx年11月

醫院規章制度9

　　一、對重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術，必須進行術前討論。

　　二、術前討論會由科主任主持，科內所有醫師參加，手術醫師、護士長和責任護士必須參加。

　　三、討論內容包括:診斷及其依據;

　　手術適應證;

　　手術方式、要點及注意事項;

　　手術可能發生的危險、意外、并發癥及其預防措施;

　　是否履行了手術同意書簽字手續(需本院主管醫師負責談話簽字);

　　麻醉方式的`選擇，手術室的配合要求;

　　術后注意事項，患者思想情況與要求等;

　　檢查術前各項準備工作的完成情況。

　　討論情況記入病歷。

　　四、對于疑難、復雜、重大手術，病情復雜需相關科室配合者，應提前2—3天邀請麻醉科及有關科室人員會診，并做好充分的術前準備。

醫院規章制度10

　　第一章醫院功能任務

　　1.住院醫師規范化培訓制度

　　2.住院醫師規范化培訓計劃

　　3.住院醫師規范化培訓工作總結

　　4.繼續醫學教育管理制度

　　5.繼續醫學教育規劃及實施方案

　　第二章醫院服務

　　1.急診科醫務人員年度培訓計劃

　　2.急診搶救服務流程圖

　　3.首診負責制：門診首診負責制及急診首診負責制

　　4.急診搶救綠色通道管理流程

　　5．門、急診病人住院流程

　　6．危急癥報告管理制度及流程

　　7．急診病人入院制度及流程

　　8．危重病例會診討論制度

　　9．急診會診制度

　　10．急診會診制度流程

　　11．急診科預檢分檢制度

　　12.門急診留觀病人管理規定

　　13.留觀管理制度

　　14.入院管理制度

　　15.門診患者入院程序

　　16.急診患者入院程序

　　17.預約住院的規定和流程

　　18.出院管理制度

　　19.出院制度

　　20.出院病人隨訪制度

　　21.出院患者隨訪流程

　　22.病人知情同意制度

　　23.轉科管理制度

　　24.轉院管理制度

　　25.醫院患者知情權保障制度

　　26.保護患者隱私權的制度和措施

　　27.病人知情同意制度

　　第三章患者安全

　　1.醫囑管理制度及規范

　　2.醫院質量管理方案

　　3.臨床路徑工作實施方案

　　4.急危重患者搶救及報告制度

　　5.急危重患者搶救報告流程

　　第四章醫療質量安全管理與持續改進

　　1.住院病歷質量監控管理規定

　　2.患者病情評估管理制度

　　3.院內會診制度（暫缺）

　　4.管理小組工作制度

　　5.醫院感染管理科職責

　　6.院內感染管理制度

　　7.院內感染知識培訓制度

　　8.院內感染控制在職教育制度

　　9.醫院感染管理各部門職責

　　10.醫院感染管理人員工作重點

　　11.醫院感染管理人員的職責

　　12.院內消毒隔離管理總則

　　13.院感病例監測及報告制度控制措施

　　14.院內感染監測制度

　　15.醫院感染報告制度

　　16.病房消毒隔離制度

　　17.病房的醫院感染管理制度

　　18.消毒滅菌藥械管理制度

　　19.治療室、注射室的醫院感染管理制度

　　20．口腔科預防醫院感染管理措施

　　21.口腔科消毒隔離制度

　　22.口腔科預防醫院感染控制對策

　　23.化驗室的`醫院感染管理制度

　　24.門診消毒隔離制度

　　25.門診感染管理制度

　　26.腸道門診管理制度

　　27.特診感染管理制度

　　28.手術室感染管理制度

　　29.消毒供應室感染管理制度

　　30.一次性用品及醫療廢物管理

　　31.醫院消毒滅菌監測制度

　　32.放射科感染管理制度

　　33.紫外線燈使用規定

　　34.洗衣房感染管理制度

　　35.醫院污水處理感染管理制度

　　36.合理使用抗生素制度

　　37.合理使用抗生素管理辦法

　　38.醫院感染流行或爆發趨勢

　　39.無菌技術操作制度

　　40.醫務人員職業防護制度

　　41.醫務人員手衛生制度

　　42.消毒供應室的醫院感染管理制度

　　醫務科創建二級醫院規章制度目錄

　　二級醫院評審醫務科制定的制度目錄

　　二級醫院規章制度（全文）

　　醫務科二級甲等醫院評審臺賬目錄

　　二甲醫院規章制度目錄

　　醫院規章制度目錄架

　　二級評審醫務科

　　知名醫院規章制度目錄

　　二級醫院急診科建立目錄

　　創建二級醫院科室臺賬目錄

醫院規章制度11

　　1.藥房負責中心的藥品驗收、保管等工作，為醫護和病人提供藥品咨詢服務，檢查并協助科室做好搶救藥品的'保管和使用工作。非本院處方不得調配。

　　2.收方后應對處方內容，包括病員姓名、年齡、住址、藥品名稱、劑量、劑型、服用方法、禁忌等，詳加審查后方能調配。遇有缺藥、藥品用量用法不妥或有配伍禁忌問題時，應與開方醫師聯系更正。

　　3.配方時，應認真、仔細，遵守調配技術常規，不得估計取藥，禁止用手直接接觸藥品。

　　4.嚴格遵守配方復核制度。調劑室有二人以上工作時，處方配好后應經另一人核對后發出并簽名。

　　5.藥房負責人定期組織檢查藥品質量，發現問題及時處理，防止出現藥品過期、失效、霉變。凡是有效期在半年以內的藥品應及時向領導及臨床大夫反映。

　　6.藥品、醫療用毒性藥品應妥善保管，建立專人負責檔案，并嚴格執行相關部門文件要求。

　　7.劃價準確無誤，發藥時核對處方信息，防止差錯事故發生。

　　8.工作人員要衣帽整齊、佩帶胸卡，保持室內衛生，藥品擺放有序，遵守醫院管理制度，堅守工作崗位。

　　9.保持室內衛生清潔，空氣流通，警示非工作人員不得隨意進入。

醫院規章制度12

　　為加強消防安全工作、保護公共財產、醫護人員的生命及財產安全，把消防安全工作納入醫院的日常管理工作之中，現特制定以下消防安全制度。

　　1、加強全院醫護人員的防火安全教育。按《消防法》的要求，做到人人都有維護消防安全、保護消防設施，預防火災，報告火警的義務。要做到人人都知道火警報警電話119，人人熟知消防自防自救常識和安全逃生技能。 2、按要求配齊消防器材，保障院內的各種滅火設施的`良好。做到定期檢查、維護、保證設備完好率達到100％，并做好檢查記錄。

　　3、住院樓、辦公樓安全出口、疏散通道保持暢通，安全疏散指示標志明顯、應急照明完好。

　　4、病房等人員聚集場所不得用耐火等級低的材料裝修。

　　5、易燃、易爆的危險實驗用品、做到專門存放，在室內必須有沙池、滅火器等。

　　6、消防栓、防火器材等消防設施，要人人愛護。任何人不得隨意移動和損壞，違者要嚴肅處理。

　　7、加強用電安全檢查，電工必須經常對院內的用電線路、器材等進行檢查，如發現安全隱患，要及時進行整改、維護、確保安全。

　　8、醫院病房內嚴禁使用明火，禁止燒電爐、熱得快，點燃蠟燭、蚊香，嚴禁吸煙，嚴禁私拉亂接電線。不準私自接用任何家用電器。

　　9、對因無視防火安全規定而造成不良后果者，要從重處罰，直至追究法律責任。

醫院規章制度13

　　1對護理風險的認識

　　隨著臨床醫學的發展，高新技術的應用，使護理工作的難度和風險增高[4]；在護理工作中，影響病人康復因素、工作人員自身健康因素、醫院感染危害因素等都可能成為護理工作中的風險因素[5]。而實際工作中人們對護理過程中所存在的風險往往易忽視。

　　1、1充分認識護理風險和所獲利益的關系

　　香港醫院管理專家認為，任何臨床活動，即使是極為簡單或看似微不足道的臨床活動，都帶有風險[6]。例如：護理人員雖然按護理常規給予癱瘓病人定時翻身，仍有家屬投訴由于翻身加重了病情。病人使用靜脈化療藥物時，并非護理人員操作技術不當導致的靜脈炎，病人及家屬則認定是護理差錯。因此，護理人員在決定進行某項護理操作時，必須根據專業經驗以及病人從中所獲利益和潛在風險所占比例等因素作出評估。如果預期的效益較風險為大，則建議病人接納風險，實施相關治療[6]。

　　1、2充分認識人為或系統因素所致的風險

　　大部分人為錯誤是由于思想和思維功能出現偏差。當疲乏、勞累、緊張等注意力不集中時可導致常用的操作程序產生失誤。在醫院系統中，醫療設備運行及醫療服務實踐實際上是一個動態過程，所有人員、設備、服務都存在著風險[7]。例如：手術時使用的電切刀、電極板灼傷病人；呼叫系統突然故障而延誤病人搶救；地面濕滑致病人跌倒等。針對人為因素和系統因素的風險，應采取相應措施，減少護理過程中的風險，確保安全。

　　1、3病人的就醫行為也是構成護理風險的主要因素之一

　　護理工作是一項護患雙方共同參與的管理活動，護理活動的正常開展有賴于病人的密切配合與支持。病人的求醫動機和行為，對病人能否與醫護人員密切合作、積極參與疾病治療具有重要影響[8]。如果病人明白自身的病情并與醫護人員充分合作，醫療過程中實際效益將大大增加。若病人有冒險的行為、不健康的生活方式或采取不合作態度，例如：自殺、自殘等，護理過程的風險將會上升。另外，老年病人及嬰幼兒因視、聽、觸覺等感知能力差也會產生不安全因素使護理過程中風險加大。

　　1、4充分尊重病人知情權，實現醫療風險醫患共擔據湖北、上海、北京等地專家報道，在目前所有醫療糾紛中，真正屬于醫療責任事故和技術事故的不足5%。絕大多數糾紛不屬于醫療過失，而是部分民眾對醫療風險不認識、不承擔的反映[9]。病人在就醫時享有知情同意權等10種權力，醫護人員應從法律的高度來明了及尊重這些權利，必須把醫療護理的風險告知病人及其家人，使他們有思想準備。以利于建立醫患互動風險共擔的新型醫患關系。

　　2實施護理風險管理的必要性

　　推行護理風險管理，對護理人員提高風險預測意識，增強風險的鑒別能力，減少服務過程中各類危險因素，最大限度地降低護理風險事件的發生起了重要的作用。最終目的是保障病人安全，把護理差錯及糾紛降到最低限度，提升護理品質。

　　2、1體現積極預防的護理管理原則

　　通過護理風險管理可使護士從“怕出錯”的意識，轉變為積極思考“哪里可能出錯”，管理者對差錯的處置行為改變為對風險的控制行為，將危險管理提高到安全管理的角度，注重質量管理，使各種潛在的風險得到控制，防微杜漸，營造一種安全氛圍。因此，積極而超前的'風險管理，比消極的事后處理更全面、更科學。

　　2、2健全防范護理風險的主要制度

　　醫療護理具有專業技術性強和個體差異性大及疾病的復雜性等特點，客觀上造成了在實際臨床活動中，各項管理制度還不盡完善。因此，加強醫療風險管理的重點在于發現體制上的缺陷和漏洞，制定和施行確保醫療質量和醫療安全的標準和規范，而不在于譴責個人或追究當事人的過失和責任[10]。香港醫管局現行防范醫療風險的主要制度有：持續專業教育及培訓制度、臨床督導制度、臨床審核及質量保證制度、事故申報制度、臨床制度和工作的監察及指引、以病人為中心的服務制度及公眾意見匯集制度等[6]。

　　2、3體現以病人為中心的服務宗旨

　　實施護理風險管理的首要目的是減少護理差錯的發生，減輕病人不必要的損失，確保護理服務的安全性和治療的有效性。醫院樹立以病人為中心的服務理念，全方位為病人服務，就應將病人的生命和財產安全放在第一位，體現人的生命價值和人格地位。

　　2、4促進護理質量持續改進

　　護理風險管理是護理質量改進工作的一部分，風險管理計劃應與護理質量保證計劃同步實施。通過積極改善服務態度和加強風險防范教育，重視對護理各環節中不安全事件的管理，就能最大限度降低護理差錯的發生率，減少醫院的經濟損失及不必要的糾紛對醫院造成的間接損失，不斷提高護理內在質量。

　　3護理風險管理的程序

　　醫療風險管理是指醫院有組織、有關系的消除或減少醫療風險對病人的危害和經濟損失。它是通過醫療風險分析，尋求風險防范措施，盡可能減少醫療風險的發生[11]。借鑒醫院風險管

　　理的方法，護理風險管理的過程主要包括4方面：護理風險的識別、評估、處理、管理效果評價。

　　3、1護理風險的識別

　　護理風險的識別是護理風險管理的基礎，其主要任務是分析、識別護理服務過程中可能出現的風險事件。由于護理服務過程中病人流動、設備運轉、疾病的護理等都是一個動態的過程；因此，風險的識別，實際上是對風險的一個動態監測過程[12]。風險識別的方法主要有3種：

　　①通過以往積累的臨床資料入手，分和明確各類風險事件的易發部位、環節、人員等；

　　②設計專門的調查表，調查關鍵人員，掌握可能發生風險事件的信息；

　　③對各項護理工作的流程進行分析，全面綜合地分析醫院總體的護理風險分布情況。

　　3、2護理風險的評估

　　風險評估是對各類風險發生的頻率和可能造成損失的程度進行評估[12]。護理風險評估是通過風險識別發現護理中可能存在的風險因素，確認風險的性質，獲得有關數據。如高風險病人的跌倒評估，化療病人靜脈炎的評估等。并通過對資料和數據的處理，得到關于損失程度和發生概率的信息，為選擇處理方法，進行正確的風險管理決策提供依據。

　　3、3護理風險的處理

　　風險處理是風險管理的核心內容[13]。它是針對風險識別、風險評估之后的風險問題所采取的措施。主要包括：

　　①風險預防：即采取積極預防措施防止風險事件的發生，如對容易導致工作人員和病人身體危害的環境，應予以行為引導；加強醫療設備的維護；增強護理人員的責任意識。

　　②風險轉移：將風險責任轉給其他機構，如保險公司，或采取“護理質量風險基金”管理制度。

　　③風險回避或取消：即停止提供可能產生某種風險的護理服務項目。

　　④風險處理中的法律事項準備：對有風險性的診療措施，應嚴格履行與病人簽約制度[14]。如靜脈化療可能出現的意外情況、并發癥及危險性，要詳細向病人及家屬說明，并讓病人及家屬簽字認可，以避免不必要的誤會和醫療事故爭議的發生。

　　⑤風險教育：在病人權利日益擴大的今天，應強調護理人員要對病人權利和護士義務有正確認識，加強護士風險意識教育[15]。曾經發生過的風險事件是最好的教育素材，利用它向護理人員進行風險意識教育，吸取教訓，防范于未然。

醫院規章制度14

　　1、根據手術分級制度規定，二級以上手術均應開展手術術前討論并書寫術前討論記錄。

　　2、每周2、5為全科術前討論時間。術前討論由科主任或主（副主）任醫師主持，對將要進行的二級以上手術、有嚴重并發癥的手術、疑難手術進行討論。

　　3、除提交全科討論的手術外，其他手術應在各病區或小組進行，由小組主治醫師主持。

　　4、術前討論前填寫術前討論單，由術者簽字。

　　5、術前討論時經治醫師應做到對術前討論患者準備必要、充足的材料，包括化驗、造影、ct等。有重點的介紹病情，并提出自己或專業小組的診斷及治療方案。必要時檢索有關資料。

　　6、術前討論的`內容包括：診斷、手術適應癥、術中術后并發癥、意外以及防范處理預案、術前準備、麻醉方式等。

　　7、各級醫師充分發言，提出自己的意見和見解。

　　8、科主任最后指導、完善制定出的治療方案。首次討論難以確定合適的治療方案者應進行多次討論。

　　9、各級醫師必須遵守、落實科主任制定的診療方案。并將討論結果記錄于記錄本及病歷中。

　　10、術前談話和簽署《手術同意書》依照《病歷書寫基本規范》要求進行。

　　11、術前1天由各病區經治醫師填寫手術通知單并送交手術室統一安排手術。手術通知單由專業組主治醫師或科主任簽署。

醫院規章制度15

　　一、一般隔離消毒要求

　　1、傳染病與一般病房（或其他建筑物）應當保持一定或有嚴密的隔離措施，以防止交叉感染。傳染利、結核科和小兒科，均應設有單獨的出入口，小兒科門診，應設有專人進行預檢，遇到傳染病可疑有立即隔離。

　　2、醫院的手術室、分娩室（產房）、嬰兒室、傳染病房、隔離觀察室、血庫、注射室、藥劑制劑室、檢驗室、供應室以及可以成為傳染源的處所等，均應有嚴格的消毒制度。醫院的門診和一般病房也應有定期的消毒制度。

　　3、傳染病房應備有單人房間，以便收容需要觀察的病員。

　　4、傳染病員所住的病房，應按時進行消毒；用過的家具、器皿、被褥、碗筷等用具必須經過嚴格消毒后再用。

　　5、傳染病員的排泄物和分泌物，必須經過消毒或凈化后再排入下水道。

　　6、工作人員進病房和診前，必須穿工作服，在傳染病房應穿隔離衣、戴工作帽和口罩（條件許可時應穿特備膠鞋），但不得穿出傳染病房。接觸病員后應及時洗手。

　　二、門診防止交叉感染

　　1、門診發現傳染病員時，必須按規定上報疫情。

　　2、在門診或急診室發現傳染病或疑似傳染病的，應立即就地隔離，進行消毒，并根據情況將患者送入傳染病院，傳染病或隔離病室。

　　3、傳染病員離開或死亡后，室內床單等應一律更換，并進行終末消毒（方法視病種而定）。

　　4、傳染病流行期間，設立臨時檢疫崗，對每一個就病員，必須經過初步檢查后才能掛號，可疑者進行隔離處理。

　　5、放射線科及理療科應將門診及病房病員的治療和檢查時間嚴格分開。

　　6、病員應在指定地區候診、檢查和治療，不得在門珍各處走動，以防止交叉感染。

　　7、門診應設腸道傳染病員的專用廁所。

　　三、住院防止交叉感染

　　1、住院防止交叉感染。

　　（1）病員進入病房前應根據情況沐浴或擦澡（危急病員須先進搶救，以后在病房內進行）、理發、剪指甲。

　　（2）病員進入病房前應測體溫，如遇發熱的病員應判明發熱原因。決定是否進入病房或入隔離待查。

　　（3）病中的服裝應進行清潔處理，如條件許可，病員更換的鞋、襪、衣、褲不得與醫院準備之干凈服裝接觸。

　　（4）無接診室或住院處者司以進病房后當日進行衛生清潔工作。

　　2、病房

　　（1）病員在住院期間，如發現傳染病，應按隔離消毒原則處理。

　　（2）病房經常保持整潔，住院病員應按期沐浴或擦澡、理發、洗頭或剪指甲等。

　　（3）患者用過的便盆、便壺應進行消毒，有傳染病的患者（如滴蟲陰道炎、腸道寄生蟲病、腸道傳染病等）應固定使用。臉盆、澡盆，每次用后應及時擦洗與消毒。

　　（4）患者餐具用后消毒，茶具固定使用并按期消毒。

　　（5）被膿、血、排泄物所污染的敷料和布類等應采用可靠的`力一法進行浸泡消毒后洗滌。必要時再進行煮沸消毒，小件敷料可焚燒處理。

　　（6）患者的衣服、被單、枕套等應定期更換，必要時隨時更換。

　　（7）有傳染病可疑的衣物或污臟之大衣、毛毯、。被褥、枕套及報紙、書刊等應用日光曝曬或用其他方法消毒。

　　（8）打掃廁所的清潔工具，與打掃其他場所的工具，應嚴格分開。

　　3、傳染病房（或隔離病室）

　　除嚴格執行病房的各項有關規定外。

　　（1）傳染病房的設立應盡量集中，不得與居民住宅或職工宿舍設在同一院內。

　　（2）工作人員應定期進行大便化驗、大便常規檢查、咽喉培養。工作人員患有傳染病，特別是呼吸道傳染病，須隔離觀察，直到檢疫期滿為止。

　　（3）每病房只能收治同病種的傳染病員，如確有困難，可安排在病房一角。用屏風隔開，同時實行床邊隔離。

　　（4）患者小能隨意離開病房。得到醫師許可者，可在指定范圍內活動。

　　（5）傳染病患者一般禁止探視，特殊情況須經醫師或護士長決定。

　　（6）進入傳染病房須穿隔離衣，遇不同病種應更換隔｝離衣。

　　（7）胃腸道傳染病員的便盆，遇不同病種應更換隔離衣。

　　（8）傳染病房的地面和墻壁應注意消毒，病員出院或死亡后，病房和用具須作終末消毒（處理方法視病種而異）。

　　四、病員衣物用品污物清洗消毒

　　1、污物應放置于指定地點，污物箱、痰杯等應帶蓋，并經常消毒。處理人員應注意安全，避免感染。

　　2、各種污物應經指定路線送出。傳染病房的痰及大便紙、一律焚毀。膿、血污物的敷料應用可靠的方法進行消毒，必要時可焚毀。一般病房可倒入帶蓋垃圾箱內。

　　3、化驗室、病理解剖室等檢驗物、標木、尸體及接種動物的處理，均應嚴格遵守隔離消毒制度。

　　4、傳染病房污衣、被服等必須包好，再送洗衣房，先經過浸泡消毒沖洗后，再進行煮沸消毒。

　　5、傳染病房污衣物、被服等附上明顯標志，與一般衣服分開放置和處理。

　　6、芽胞細菌（破傷風、炭疽、氣性壞疽等）感染患者的衣物應用間歇滅菌法消毒。

　　7、供應室必須將清潔無菌與污染物品絕對分工，凡經傳染病員或可疑者使用過的醫療器械應包好并有鮮明標記，及時進行單獨消毒處理。對高壓消毒器應每次進行指示劑消毒效果檢查，定期進行細菌培養測定。

　　8、對洗凈消毒過的衣物、被褥，定期作采樣細菌化驗，并登記備查。

　　9、醫院的洗衣房應建立安全制度。

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