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小兒結(jié)核病的癥狀和治療方法
結(jié)核病（Tuberculosis）是由結(jié)核桿菌感染引起的一種慢性傳染病，可累及全身各個器管，以肺結(jié)核最為常見。小兒期以原發(fā)型肺結(jié)核為多見。治療不當。易發(fā)生血行播散，引起粟粒性結(jié)核及結(jié)核性腦膜炎，這兩種疾病，是小兒結(jié)核病的主要死亡原因。
一、小兒結(jié)核病有哪些傳播渠道？
（1）呼吸道傳染：是主要的傳染途徑。肺結(jié)核患者咳嗽時，結(jié)核桿菌隨唾沫散于空氣之中，或已干的帶菌痰液塵埃飛揚飄浮于空氣之中，當易感小兒吸入此污染空氣后，在一定條件下，結(jié)核桿菌可在肺內(nèi)引起感染。;
（2）消化道傳染：多因飲用未消毒的污染牛型結(jié)核桿菌的牛奶或污染，人型結(jié)核桿菌的其他食物而得病多產(chǎn)生咽部或腸道原發(fā)病灶;
（3）其他傳染：經(jīng)皮膚傳染極少見，先天性結(jié)核病傳染途徑為經(jīng)胎盤或吸入羊水感染多于出生后，不久發(fā)生粟粒性結(jié)核病母親產(chǎn)前多患有全身性結(jié)核主要為粟粒性結(jié)核病或生殖器結(jié)核。
二、小兒結(jié)核病有哪些表現(xiàn)？
小兒結(jié)核病欲早期正確診斷，必須全面掌握臨床表現(xiàn)化驗數(shù)據(jù)，X線檢查和結(jié)核菌素試驗等資料并進行具體分析：
1。病史 除現(xiàn)病史既往史和BCG接種史外，應特別注意家庭病史。肯定的結(jié)核病接觸史對診斷頗有幫助，又應注意發(fā)病前急性傳染病史，特別是麻疹百日咳等常為導致結(jié)核發(fā)病的誘因。此外需詢問過去有無結(jié)核過敏，表現(xiàn)如結(jié)節(jié)性紅斑皰疹性結(jié)膜炎和結(jié)核菌素陽性反應等。
2。臨床癥狀 兒童患者主要表現(xiàn)為低熱和結(jié)核中毒癥狀呼吸系統(tǒng)癥狀，多不明顯如出現(xiàn)咳嗽多痰咯血或呼吸困難等，多為病情已經(jīng)嚴重的表現(xiàn)。
3。體格檢查 肺部物理征不明顯與肺內(nèi)病變不成比例，只有在病灶范圍廣泛彌漫或有空洞時才有相應的體征。淺表淋巴結(jié)輕度或中等度腫大肝脾可輕度腫大，此外應注意有無高度過敏表現(xiàn)，如結(jié)節(jié)性紅斑泡疹性結(jié)膜炎和瘰疬性面容等。
4。X線檢查 X線檢查能指出結(jié)核病的范圍性質(zhì)類型和病灶活動或進展情況。重復檢查可以有助于結(jié)核與非結(jié)核疾患的鑒別，也可以作為治療過程中療效的判斷指標。初染病灶往往因范圍較小吸收較快而不容易發(fā)現(xiàn)，且易被肋骨胸骨心臟等陰影所遮蓋。初染病灶愈合后多遺留有鈣化點側(cè)位或斜位攝片及斷層攝片，可以確定病灶或淋巴結(jié)的正確位置和范圍，證實空洞的有無和支氣管有無受壓狹窄等。在診斷肺門附近的病灶時，如發(fā)現(xiàn)圓形點狀陰影應與正常的支氣管或血管橫斷影像，鑒別如發(fā)現(xiàn)縱隔旁三角形或半圓形陰影應與腫大的胸腺影辨別。
5。結(jié)核桿菌素試驗（結(jié)素試驗）受結(jié)核桿菌感染后4～8周，身體對于結(jié)**白產(chǎn)生過敏狀態(tài)此時如作結(jié)核桿菌素試驗（結(jié)核桿菌素包括舊結(jié)核桿菌素OT和提純蛋白物質(zhì)PPD）。局部可發(fā)生反應表示受試者已受結(jié)核菌感染現(xiàn)已知，結(jié)素反應屬于變態(tài)反應第Ⅳ型或稱遲發(fā)型變態(tài)反應。其發(fā)生機理是小兒初染結(jié)核桿菌后T淋巴細胞被致敏并大量增生，致敏的淋巴細胞具有抗體樣受體，當再次接觸抗原即注射結(jié)核菌素后可產(chǎn)生許多淋巴因子，使單核細胞和淋巴細胞積聚在真皮的血管周圍，再加上血管滲透性增高，在注射局部形成硬腫，為陽性反應。通常所用的是舊結(jié)核菌素（OT）或提純蛋白物質(zhì)（PPD國內(nèi)已廣泛供應）。舊結(jié)核菌素用含有0。3%石炭酸的生理鹽水稀釋，如下：第1號1∶100，第2號1∶1000，第3號1∶10000;即每0。1ml中分別含舊結(jié)核菌素1mg0。1mg和0。01mg（這個劑量等于一個"結(jié)核菌素單位"）。PPD第1次試驗液為每0。1mg含1IU=PPD0。00002mg，第2次試驗液為每0。1mgl中含5IU=PPD0。0001mg。必要時作最大強度PPD（250IU=PPD0。005mg），如仍為陰性則可除外結(jié)核感染。
6。血液檢查 急性期時白細胞可增高到（10～20）×109/L（10000～20000/mm3），伴有中性多形核粒細胞增高，淋巴細胞減少和單核細胞增多（單核與淋巴細胞的比值增高）。中性白細胞核左移和出現(xiàn)中毒性顆粒，好轉(zhuǎn)時白細胞數(shù)目恢復正常，淋巴細胞增加，嗜酸性白細胞增多，紅細胞沉降率多，加速綜合臨床表現(xiàn)及X線檢查可協(xié)助判斷結(jié)核病活動性。
7。周圍淋巴結(jié)穿刺液涂片檢查 淋巴結(jié)穿刺液涂片檢查可發(fā)現(xiàn)特異性結(jié)核改變，如結(jié)核結(jié)節(jié)和干酪性壞死有助于結(jié)核的診斷及鑒別診斷。
三、小兒結(jié)核病有什么并發(fā)癥？
1。咯血 咯血是肺結(jié)核最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率為20%～90%。咯血量可多少不等，大咯血者常并發(fā)吸入性肺炎，肺不張，結(jié)核支氣管，播散失血性休克，甚至窒息等嚴重合并癥。結(jié)核咯血多因存在滲出性或空洞性病變，或支氣管結(jié)核及局部結(jié)核病變引起支氣管變形扭曲和擴張所致。絕大多數(shù)情況下咯血常表明結(jié)核病灶有活動進展，因此合并咯血的結(jié)核病人均應及時到醫(yī)院就診，進行正規(guī)抗結(jié)核治療。對于中大量咯血者，應同時積極止血治療，保持氣道通暢防止窒息和失血性休克發(fā)生。
2。自發(fā)性氣胸 肺結(jié)核病人自發(fā)性氣胸發(fā)生率約為1。4%。病人常有突發(fā)胸痛咳嗽呼吸困難和紫紺等表現(xiàn)，氣胸多見于下列情況：胸膜下病灶或空洞破入胸腔;結(jié)核病灶纖維化或瘢痕化導致肺氣腫或肺大皰破裂;粟粒型肺結(jié)核引起間質(zhì)性肺氣腫性肺大皰破裂。對單純性氣胸且臨床無明顯癥狀者，可采取臥床休息高流量氧療等保守療法。對張力性交通性氣胸及單純性氣胸2周以上未愈合者，常需進行胸腔閉式引流若經(jīng)持續(xù)閉式引流。1周以上破口仍未愈合者或合并有胸腔積液膿胸者，則應采用間斷負壓吸引或持續(xù)恒定負壓吸引。
3。慢性肺源性心臟病 重癥肺結(jié)核患者由于肺組織廣泛破壞，導致肺通氣和換氣功能障礙晚期，可并發(fā)肺動脈高壓和肺心病，病人常出現(xiàn)發(fā)紺心悸氣促雙下肢浮腫等表現(xiàn)。因慢性肺心病的治療難度較大，因此應積極控制肺結(jié)核病變，防止病情的進一步惡化，延緩心臟受累，對肺結(jié)核已經(jīng)并發(fā)肺心病的病人一定要及時住院治療。
4。繼發(fā)肺部感染 肺結(jié)核空洞（尤其纖維空洞）胸膜肥厚結(jié)核纖維病變，引起支氣管擴張肺不張及支氣管結(jié)核致氣道阻塞，是造成肺結(jié)核繼發(fā)其他細菌感染的病理基礎(chǔ)。感染病原菌以G—桿菌多見，且由于長期使用抗生素可繼發(fā)真菌感染，因此常表現(xiàn)為混合性感染。繼發(fā)感染時應針對不同病原菌采用相應抗生素或抗真菌藥物治療。
四、如何治療兒童結(jié)核病？
1。全身療法 在全身療法的基礎(chǔ)上，充分調(diào)動小兒身體抗病的能力，使特效的抗結(jié)核藥物更好地發(fā)揮抗菌作用。首先應注意合理的營養(yǎng)和休息，選用富含蛋白質(zhì)和維生素的食物。其中以維生素A及C尤為重要。患兒應居住在空氣流通陽光充足的室內(nèi)，嚴重的結(jié)核病型有發(fā)熱等中毒癥狀及高度衰弱者應臥床休息，病情較輕者可根據(jù)具體情況作適當?shù)氖覂?nèi)室外活動。
2。抗結(jié)核化學藥物治療（簡稱化療）自從1944年發(fā)現(xiàn)鏈霉素及異煙肼，于1950年合成和廣泛使用以后，化療已取得了重大進展。使結(jié)核病人的療效大大提高，較常用的抗結(jié)核藥物有12種，其中屬抗生素者6種即鏈霉素卡那霉素卷須霉素紫霉素環(huán)絲氨酸及利福平。前4種為注射用;屬化學制劑6種即異煙肼對氨基水楊酸鈉1314—TH和1321—TH乙胺丁醇吡嗪酰胺及氨硫脲。
3。激素療法 腎上腺皮質(zhì)激素可以減輕中毒癥狀，降低過敏反應減輕炎癥和抑制結(jié)締組織增殖。因此適當?shù)丶霸鐟眉に刂委煟纱偈拱l(fā)熱溫度下降，食欲增加，滲出吸收。但對結(jié)核病變并無特效作用，且個別病例一旦用激素后不易停藥，否則癥狀復現(xiàn)加之，副作用大，因此不應濫用，須嚴格選擇適應證。
4。外科療法 外科療法主要用于肺段肺葉切除或一側(cè)肺切除，有時作胸腔內(nèi)淋巴結(jié)摘除術(shù)和胸膜剝脫術(shù)。適應證大致如下：①空洞型肺結(jié)核經(jīng)化學治療空洞不閉者②干酪性病灶或結(jié)核瘤經(jīng)內(nèi)科治療缺乏療效者③肺門淋巴結(jié)腫大發(fā)生廣泛的干酪性變化或液化經(jīng)化學治療無效，或伴有持久性支氣管狹窄及肺不張者可行胸腔內(nèi)淋巴結(jié)摘除術(shù)④肺組織纖維硬變或鈣化灶有反復咯血者⑤腫大淋巴結(jié)引起肺不張后發(fā)展為支氣管擴張者。
五、如何護理小兒結(jié)核病患兒？
小兒結(jié)核病除及時用抗結(jié)核藥物治療外，家庭護理也十分重要。護理方法如下：
（1）適當休息：肺結(jié)核小兒應注意臥床休息，不要蹦跳，急性期過后可適當鍛煉身體。
（2）臥室應注意通風，保持空氣新鮮，但避免吹對流風以防感冒。因小兒常有盜汗，應將衣服被褥經(jīng)常更換。
（3）止咳祛痰：咳嗽較重時，應適當給以止咳祛痰藥物口服，避免劇烈咳嗽，防止痰塊、血塊堵塞較大的氣道而引起窒息。
（4）飲食要合理：因結(jié)核病屬慢性消耗性疾病，對體力消耗較大，故應給予高蛋白、高熱量及新鮮水果和蔬菜，以幫助患兒及早恢復健康。
（5）隔離與預防：為了防止結(jié)核桿菌播散和及時治療病人，應及早發(fā)現(xiàn)，早隔離，早治療，早預防。早發(fā)現(xiàn)病人是預防肺結(jié)核的重要措施。如果小兒有咳嗽、咯血等癥狀，經(jīng)兩周正規(guī)治療休息仍不見好轉(zhuǎn)者，應及時到醫(yī)院檢查，通過痰液的結(jié)核菌檢查和X線胸透或胸片，即可發(fā)現(xiàn)和診斷肺結(jié)核。發(fā)現(xiàn)后要及時住院隔離治療。有條件者可在家中單住一房隔離，應注意茶具、餐具、洗漱用具，臥具等單獨使用。病人不要隨地吐痰，有痰最好吐在痰孟里，裝在塑料袋中，每日燒毀。房間要通風，定時用食用醋熏蒸消毒，或用紫外線可消毒，以防交叉感染。早治療是結(jié)核病一經(jīng)確診，必須早期給藥，足量、足療程徹底治療;早預防是指未患結(jié)核病的小兒，接種卡介苗，使人體產(chǎn)生對結(jié)核病的獲得性免疫力。
另外，加強體格鍛煉，增強體質(zhì)是預防結(jié)核病的措施之一。因為，當人體感染結(jié)核菌后，在機體抵抗力減弱時才引起發(fā)病，身體強壯時不得病。
六、如何預防小兒結(jié)核病？
結(jié)核病的易感者主要為小兒，小兒結(jié)核病的傳染源主要是成人患者，尤其是家庭內(nèi)傳染極為重要接觸活動性肺結(jié)核。病人的小兒的結(jié)核病感染率發(fā)病率與患病率都較一般小兒顯著。為高北京兒童醫(yī)院1962～1965年調(diào)查接觸小兒患病率高達6。5%，比一般同年齡小兒高出40倍左右，因此防止結(jié)核病人接觸兒童對小兒結(jié)核病的防治有重要意義。
小兒時期初染結(jié)核病易形成血行播散和結(jié)核性腦膜炎，對小兒原發(fā)性肺結(jié)核早期發(fā)現(xiàn)和早期治療對進一步降低結(jié)核病死亡率有重要意義。小兒初染結(jié)核病是成年期續(xù)發(fā)結(jié)核病的主要來源，因此要控制和消滅結(jié)核病必須十分重視小兒結(jié)核病的防治。
1。加強初級保健 要依靠城鄉(xiāng)基層醫(yī)療網(wǎng)的力量，充分發(fā)揮各級醫(yī)生包括農(nóng)村醫(yī)生的作用。臨床證明結(jié)核的發(fā)病與小兒的健康狀況和生活環(huán)境有密切關(guān)系。應注意合理的營養(yǎng)良好的衛(wèi)生習慣以及對麻疹百日咳的預防等措施。
2。發(fā)現(xiàn)病例及早防治 早期發(fā)現(xiàn)是患兒早期治療的先決條件。定期作體格檢查以早期發(fā)現(xiàn)疾病接觸活動性肺結(jié)核患者的小兒，其感染率發(fā)病率與患病率都較一般小兒顯著。為高根據(jù)北京兒童醫(yī)院1962～1965年調(diào)查接觸兒童患病率為6。5%，而同時期集體兒童的患病率為0。15%。又根據(jù)對活動性肺結(jié)核接觸兒平均13年隨訪觀察，其累積患病率為6%。因此通過接觸者檢查小兒有無結(jié)核感染或患病是早期發(fā)現(xiàn)結(jié)核病的一個重要途徑。其次在OT反應呈強陽性的小兒中要特別注意做早期發(fā)現(xiàn)工作，結(jié)核病雖是一種慢性而極頑固的傳染病，但如能及早診療認真隨訪是完全可以痊愈的。
3。進行宣教，重視隔離 進行廣泛衛(wèi)生宣教工作，使群眾對結(jié)核病有正確的認識作好結(jié)核病人家庭的消毒隔離工作。保護小兒，使不受傳染。集體機構(gòu)，如托兒所幼兒園及小學校的保育員及教師應定期檢查有無結(jié)核病，一旦發(fā)現(xiàn)活動性病人應離開工作崗位，并徹底積極進行治療。家庭內(nèi)雇用保姆或聘請補習教師應先進行胸部X線透視，保證無結(jié)核病。此外注意其他預防措施，如乳牛的管理乳品消毒，婚前檢查，孕期檢查，宣傳不隨地吐痰等。
4。卡介苗（BCG）接種 1908年卡氏（Callmette）和介氏（Guérin）二人應用牛型結(jié)核桿菌在5%甘油膽汁馬鈴薯培養(yǎng)基上，經(jīng)過13年230余代的反復培養(yǎng)，病菌失去致病的性能然后制成菌苗（卡介苗BCG），接種到人體使受種者產(chǎn)生對結(jié)核病的免疫力。
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