醫保結算清單的管理制度（精選22篇）

　　在現在社會，需要使用制度的場合越來越多，制度是要求成員共同遵守的規章或準則。那么什么樣的制度才是有效的呢？以下是小編收集整理的醫保結算清單的管理制度，僅供參考，大家一起來看看吧。

　　醫保結算清單的管理制度 1

　　第一章總則

　　第一條為加強和規范零售藥店醫療保障定點管理，提高醫療保障基金使用效率，更好地保障廣大參保人員權益，根據《中華人民共和國社會保險法》《中華人民共和國基本醫療衛生與健康促進法》及《中華人民共和國藥品管理法》等法律法規，制定本辦法。

　　第二條零售藥店醫療保障定點管理應堅持以人民健康為中心，遵循保障基本、公平公正、權責明晰、動態平衡的原則，加強醫療保障精細化管理，發揮零售藥店市場活力，為參保人員提供適宜的藥品服務。

　　第三條醫療保障行政部門負責制定零售藥店定點管理政策，在定點申請、專業評估、協商談判、協議訂立、協議履行、協議解除等環節對醫療保障經辦機構（以下簡稱“經辦機構”）、定點零售藥店進行監督。經辦機構負責確定定點零售藥店，并與定點零售藥店簽訂醫療保障服務協議（以下簡稱“醫保協議”），提供經辦服務，開展醫保協議管理、考核等。定點零售藥店應當遵守醫療保障法律、法規、規章及有關政策，按照規定向參保人員提供藥品服務。

　　第二章定點零售藥店的確定

　　第四條統籌地區醫療保障行政部門根據公眾健康需求、管理服務需要、醫療保障基金收支、參保人員用藥需求等確定本統籌地區定點零售藥店的資源配置。

　　第五條取得藥品經營許可證，并同時符合以下條件的零售藥店均可申請醫療保障定點：

　　（一）在注冊地址正式經營至少3個月；

　　（二）至少有1名取得執業藥師資格證書或具有藥學、臨床藥學、中藥學專業技術資格證書的藥師，且注冊地在該零售藥店所在地，藥師須簽訂1年以上勞動合同且在合同期內；

　　（三）至少有2名熟悉醫療保障法律法規和相關制度規定的專（兼）職醫保管理人員負責管理醫保費用，并簽訂1年以上勞動合同且在合同期內；

　　（四）按藥品經營質量管理規范要求，開展藥品分類分區管理，并對所售藥品設立明確的醫保用藥標識；

　　（五）具有符合醫保協議管理要求的醫保藥品管理制度、財務管理制度、醫保人員管理制度、統計信息管理制度和醫保費用結算制度；

　　（六）具備符合醫保協議管理要求的信息系統技術和接口標準，實現與醫保信息系統有效對接，為參保人員提供直接聯網結算，建立醫保藥品等基礎數據庫，按規定使用國家統一醫保編碼；

　　（七）符合法律法規和省級及以上醫療保障行政部門規定的其他條件。

　　第六條零售藥店向統籌地區經辦機構提出醫療保障定點申請，至少提供以下材料：

　　（一）定點零售藥店申請表；

　　（二）藥品經營許可證、營業執照和法定代表人、主要負責人或實際控制人身份證復印件；

　　（三）執業藥師資格證書或藥學技術人員相關證書及其勞動合同復印件；

　　（四）醫保專（兼）職管理人員的勞動合同復印件；

　　（五）與醫療保障政策對應的內部管理制度和財務制度文本；

　　（六）與醫保有關的信息系統相關材料；

　　（七）納入定點后使用醫療保障基金的預測性分析報告；

　　（八）省級醫療保障行政部門按相關規定要求提供的其他材料。

　　第七條零售藥店提出定點申請，統籌地區經辦機構應即時受理。對申請材料內容不全的，經辦機構自收到材料之日起5個工作日內一次性告知零售藥店補充。

　　第八條統籌地區經辦機構應組織評估小組或委托符合規定的第三方機構，以書面、現場等形式開展評估。評估小組成員由醫療保障、醫藥衛生、財務管理、信息技術等專業人員構成。自受理申請材料之日起，評估時間不超過3個月，零售藥店補充材料時間不計入評估期限。評估內容包括：

　　（一）核查藥品經營許可證、營業執照和法定代表人、企業負責人或實際控制人身份證；

　　（二）核查執業藥師資格證書或藥學技術人員資格證書及勞動合同；

　　（三）核查醫保專（兼）職管理人員的勞動合同；

　　（四）核查與醫療保障政策對應的內部管理制度和財務制度；

　　（五）核查與醫保有關的信息系統是否具備開展直接聯網結算的條件；

　　（六）核查醫保藥品標識。

　　評估結果包括合格和不合格。統籌地區經辦機構應將評估結果報同級醫療保障行政部門備案。對于評估合格的，納入擬簽訂醫保協議的零售藥店名單向社會公示。對于評估不合格的應告知其理由，提出整改建議。自結果告知送達之日起，整改3個月后可再次組織評估，評估仍不合格的，1年內不得再次申請。

　　省級醫療保障行政部門可以在本辦法基礎上，根據實際情況，制定具體評估細則。

　　第九條統籌地區經辦機構與評估合格的零售藥店協商談判，達成一致的，雙方自愿簽訂醫保協議。原則上由地市級及以上的統籌地區經辦機構與零售藥店簽訂醫保協議并向同級醫療保障行政部門備案。醫保協議應明確雙方的權利、義務和責任。簽訂醫保協議的雙方應當嚴格執行醫保協議約定。醫保協議期限一般為1年。

　　第十條統籌地區經辦機構向社會公布簽訂醫保協議的定點零售藥店信息，包括名稱、地址等，供參保人員選擇。

　　第十一條零售藥店有下列情形之一的，不予受理定點申請：

　　（一）未依法履行行政處罰責任的；

　　（二）以弄虛作假等不正當手段申請定點，自發現之日起未滿3年的；

　　（三）因違法違規被解除醫保協議未滿3年或已滿3年但未完全履行行政處罰法律責任的；

　　（四）因嚴重違反醫保協議約定而被解除醫保協議未滿1年或已滿1年但未完全履行違約責任的；

　　（五）法定代表人、企業負責人或實際控制人曾因嚴重違法違規導致原定點零售藥店被解除醫保協議，未滿5年的；

　　（六）法定代表人、企業負責人或實際控制人被列入失信人名單的；

　　（七）法律法規規定的其他不予受理的情形。

　　第三章定點零售藥店運行管理

　　第十二條定點零售藥店具有為參保人員提供藥品服務后獲得醫保結算費用，對經辦機構履約情況進行監督，對完善醫療保障政策提出意見建議等權利。

　　第十三條定點零售藥店應當為參保人員提供藥品咨詢、用藥安全、醫保藥品銷售、醫保費用結算等服務。符合規定條件的定點零售藥店可以申請納入門診慢性病、特殊病購藥定點機構，相關規定由統籌地區醫療保障部門另行制定。

　　經辦機構不予支付的費用、定點零售藥店按醫保協議約定被扣除的質量保證金及其支付的違約金等，定點零售藥店不得作為醫保欠費處理。

　　第十四條定點零售藥店應當嚴格執行醫保支付政策。鼓勵在醫療保障行政部門規定的平臺上采購藥品，并真實記錄“進、銷、存”情況。

　　第十五條定點零售藥店要按照公平、合理、誠實信用和質價相符的原則制定價格，遵守醫療保障行政部門制定的藥品價格政策。

　　第十六條定點零售藥店應當憑處方銷售醫保目錄內處方藥，藥師應當對處方進行審核、簽字后調劑配發藥品。外配處方必須由定點醫療機構醫師開具，有醫師簽章。定點零售藥店可憑定點醫療機構開具的電子外配處方銷售藥品。

　　第十七條定點零售藥店應當組織醫保管理人員參加由醫療保障行政部門或經辦機構組織的宣傳和培訓。

　　定點零售藥店應當組織開展醫療保障基金相關制度、政策的培訓，定期檢查本單位醫療保障基金使用情況，及時糾正醫療保障基金使用不規范的行為。

　　第十八條定點零售藥店在顯著位置懸掛統一格式的定點零售藥店標識。

　　第十九條定點零售藥店應按要求及時如實向統籌地區經辦機構上傳參保人員購買藥品的品種、規格、價格及費用信息，定期向經辦機構上報醫保目錄內藥品的“進、銷、存”數據，并對其真實性負責。

　　第二十條定點零售藥店應當配合經辦機構開展醫保費用審核、稽核檢查、績效考核等工作，接受醫療保障行政部門的監督檢查，并按規定提供相關材料。

　　第二十一條定點零售藥店提供藥品服務時應核對參保人員有效身份憑證，做到人證相符。特殊情況下為他人代購藥品的應出示本人和被代購人身份證。為參保人員提供醫保藥品費用直接結算單據和相關資料，參保人員或購藥人應在購藥清單上簽字確認。憑外配處方購藥的，應核驗處方使用人與參保人員身份是否一致。

　　第二十二條定點零售藥店應將參保人員醫保目錄內藥品外配處方、購藥清單等保存2年，以備醫療保障部門核查。

　　第二十三條定點零售藥店應做好與醫保有關的信息系統安全保障工作，遵守數據安全有關制度，保護參保人員隱私。定點零售藥店重新安裝信息系統時，應當保持信息系統技術接口標準與醫保信息系統有效對接，并按規定及時全面準確向醫保信息系統傳送醫保結算和審核所需的有關數據。

　　第四章經辦管理服務

　　第二十四條經辦機構有權掌握定點零售藥店的運行管理情況，從定點零售藥店獲得醫保費用稽查審核、績效考核和財務記賬等所需要的信息數據等資料。

　　第二十五條經辦機構應當完善定點申請、組織評估、協議簽訂、協議履行、協議變更和解除等流程管理，制定經辦規程，為定點零售藥店和參保人員提供優質高效的經辦服務。

　　第二十六條經辦機構應做好對定點零售藥店醫療保障政策、管理制度、支付政策、操作流程的宣傳培訓，提供醫療保障咨詢、查詢服務。

　　第二十七條經辦機構應當落實醫保支付政策，加強醫療保障基金管理。

　　第二十八條經辦機構應當建立完善的內部控制制度，明確對定點零售藥店醫保費用的審核、結算、撥付、稽核等崗位責任及風險防控機制。完善重大醫保藥品費用支出集體決策制度。

　　第二十九條經辦機構應當加強醫療保障基金支出管理，通過智能審核、實時監控、現場檢查等方式及時審核醫保藥品費用。對定點零售藥店進行定期和不定期稽查審核，按醫保協議約定及時足額向定點零售藥店撥付醫保費用。原則上，應當在定點零售藥店申報后30個工作日內撥付符合規定的醫保費用。

　　第三十條定點零售藥店經審查核實的違規醫保費用，經辦機構不予支付。

　　第三十一條經辦機構應當依法依規支付參保人員在定點零售藥店發生的藥品費用。

　　參保人員應憑本人參保有效身份憑證在定點零售藥店購藥。不得出租（借）本人有效身份憑證給他人，不得套取醫療保障基金。在非定點零售藥店發生的藥品費用，醫療保障基金不予支付。

　　第三十二條經辦機構向社會公開醫保信息系統數據集和接口標準。定點零售藥店自主選擇與醫保對接的有關信息系統的運行和維護供應商。經辦機構不得以任何名義收取任何費用及指定供應商。

　　第三十三條經辦機構應遵守數據安全有關制度，保護參保人員隱私，確保醫療保障基金安全。

　　第三十四條經辦機構或其委托的第三方機構，對定點零售藥店開展績效考核，建立動態管理機制。考核結果與年終清算、質量保證金退還、醫保協議續簽等掛鉤。績效考核辦法由國家醫療保障部門制定，省級醫療保障部門可制定具體考核細則，經辦機構負責組織實施。

　　第三十五條經辦機構發現定點零售藥店存在違反醫保協議約定情形的，可按醫保協議約定相應采取以下處理方式：

　　（一）約談法定代表人、主要負責人或實際控制人；

　　（二）暫停結算、不予支付或追回已支付的醫保費用；

　　（三）要求定點零售藥店按照醫保協議約定支付違約金；

　　（四）中止或解除醫保協議。

　　第三十六條經辦機構違反醫保協議的，定點零售藥店有權要求糾正或者提請醫療保障行政部門協調處理、督促整改，也可以依法申請行政復議或者提起行政訴訟。

　　醫療保障行政部門發現經辦機構存在違反醫保協議約定的，可視情節相應采取以下處理方式：約談主要負責人、限期整改、通報批評，對相關責任人員依法依規給予處分。

　　醫療保障行政部門發現經辦機構違反相關法律法規和規章的，依法依規進行處理。

　　第五章定點零售藥店的動態管理

　　第三十七條定點零售藥店的名稱、法定代表人、企業負責人、實際控制人、注冊地址和藥品經營范圍等重要信息發生變更的，應自有關部門批準之日起30個工作日內向統籌地區經辦機構提出變更申請，其他一般信息變更應及時書面告知。

　　第三十八條續簽應由定點零售藥店于醫保協議期滿前3個月向經辦機構提出申請或由經辦機構統一組織。統籌地區經辦機構和定點零售藥店就醫保協議續簽事宜進行協商談判，雙方根據醫保協議履行情況和績效考核情況等決定是否續簽。協商一致的，可續簽醫保協議；未達成一致的，醫保協議解除。

　　第三十九條醫保協議中止是指經辦機構與定點零售藥店暫停履行醫保協議約定，中止期間發生的醫保費用不予結算。中止期結束，未超過醫保協議有效期的，醫保協議可繼續履行；超過醫保協議有效期的，醫保協議終止。

　　定點零售藥店可提出中止醫保協議申請，經經辦機構同意，可以中止醫保協議但中止時間原則上不得超過180日，定點零售藥店在醫保協議中止超過180日仍未提出繼續履行醫保協議申請的，原則上醫保協議自動終止。定點零售藥店有下列情形之一的，經辦機構應中止醫保協議：

　　（一）根據日常檢查和績效考核，發現對醫療保障基金安全和參保人員權益可能造成重大風險的；

　　（二）未按規定向醫療保障行政部門及經辦機構提供有關數據或提供數據不真實的；

　　（三）根據醫保協議約定應當中止醫保協議的；

　　（四）法律法規和規章規定的應當中止的其他情形。

　　第四十條醫保協議解除是指經辦機構與定點零售藥店之間的醫保協議解除，協議關系不再存續，醫保協議解除后產生的醫藥費用，醫療保障基金不再結算。定點零售藥店有下列情形之一的，經辦機構應解除醫保協議，并向社會公布解除醫保協議的零售藥店名單：

　　（一）醫保協議有效期內累計2次及以上被中止醫保協議或中止醫保協議期間未按要求整改或整改不到位的；

　　（二）發生重大藥品質量安全事件的；

　　（三）以弄虛作假等不正當手段申請取得定點的；

　　（四）以偽造、變造醫保藥品“進、銷、存”票據和賬目、偽造處方或參保人員費用清單等方式，騙取醫療保障基金的；

　　（五）將非醫保藥品或其他商品串換成醫保藥品，倒賣醫保藥品或套取醫療保障基金的；

　　（六）為非定點零售藥店、中止醫保協議期間的定點零售藥店或其他機構進行醫保費用結算的；

　　（七）將醫保結算設備轉借或贈與他人，改變使用場地的；

　　（八）拒絕、阻撓或不配合經辦機構開展智能審核、績效考核等，情節惡劣的；

　　（九）被發現重大信息發生變更但未辦理變更的；

　　（十）醫療保障行政部門或有關執法機構在行政執法中，發現定點零售藥店存在重大違法違規行為且可能造成醫療保障基金重大損失的；

　　（十一）被吊銷、注銷藥品經營許可證或營業執照的'；

　　（十二）未依法履行醫療保障行政部門作出的行政處罰決定的；

　　（十三）法定代表人、企業負責人或實際控制人不能履行醫保協議約定，或有違法失信行為的；

　　（十四）因定點零售藥店連鎖經營企業總部法定代表人、企業負責人或實際控制人違法違規導致連鎖零售藥店其中一家分支零售藥店被解除醫保協議的，相同法定代表人、企業負責人或實際控制人的其他分支零售藥店同時解除醫保協議；

　　（十五）定點零售藥店主動提出解除醫保協議且經經辦機構同意的；

　　（十六）根據醫保協議約定應當解除協議的；

　　（十七）法律法規和規章規定的其他應當解除的情形。

　　第四十一條定點零售藥店主動提出中止醫保協議、解除醫保協議或不再續簽的，應提前3個月向經辦機構提出申請。地市級及以上的統籌地區經辦機構與定點零售藥店中止或解除醫保協議，該零售藥店在其他統籌區的醫保協議也同時中止或解除。

　　第四十二條定點零售藥店與統籌地區經辦機構就醫保協議簽訂、履行、變更和解除發生爭議的，可以自行協商解決或者請求同級醫療保障行政部門協調處理，也可提起行政復議或行政訴訟。

　　第六章定點零售藥店的監督

　　第四十三條醫療保障行政部門對定點申請、申請受理、專業評估、協議訂立、協議履行和解除等進行監督，對經辦機構的內部控制制度建設、醫保費用的審核和撥付等進行指導和監督。

　　醫療保障行政部門依法依規通過實地檢查、抽查、智能監控、大數據分析等方式對定點零售藥店的醫保協議履行情況、醫療保障基金使用情況、藥品服務等進行監督。

　　第四十四條醫療保障行政部門和經辦機構應拓寬監督途徑、創新監督方式，通過滿意度調查、第三方評價、聘請社會監督員等方式對定點零售藥店進行社會監督，暢通舉報投訴渠道，及時發現問題并進行處理。

　　第四十五條醫療保障行政部門發現定點零售藥店存在違約情形的，應當及時責令經辦機構按照醫保協議處理。定點零售藥店違反法律法規規定的，依法依規處理。

　　第四十六條經辦機構發現違約行為，應當及時按照醫保協議處理。

　　經辦機構作出中止或解除醫保協議處理時，要及時報告同級醫療保障行政部門。

　　醫療保障行政部門發現定點零售藥店存在違約情形的，應當及時責令經辦機構按照醫保協議處理，經辦機構應當及時按照協議處理。

　　醫療保障行政部門依法查處違法違規行為時，認為經辦機構移交相關違法線索事實不清的，可組織補充調查或要求經辦機構補充材料。

　　第七章附則

　　第四十七條職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險、生育保險、醫療救助、居民大病保險等醫療保障定點管理工作按照本辦法執行。

　　第四十八條本辦法中的經辦機構是具有法定授權，實施醫療保障管理服務的職能機構，是醫療保障經辦的主體。

　　零售藥店是符合《中華人民共和國藥品管理法》規定，領取藥品經營許可證的藥品零售企業。

　　定點零售藥店是指自愿與統籌地區經辦機構簽訂醫保協議，為參保人員提供藥品服務的實體零售藥店。

　　醫保協議是指由經辦機構與零售藥店經協商談判而簽訂的，用于規范雙方權利、義務及責任等內容的協議。

　　第四十九條國務院醫療保障行政部門制作并定期修訂醫保協議范本，國家醫療保障經辦機構制定經辦規程并指導各地加強和完善協議管理。地市級及以上的醫療保障行政部門及經辦機構在此基礎上，可根據實際情況分別細化制定本地區的協議范本及經辦規程。協議內容應根據法律、法規、規章和醫療保障政策調整變化相一致，醫療保障行政部門予以調整醫保協議內容時，應征求相關定點零售藥店意見。

　　第五十條本辦法由國務院醫療保障行政部門負責解釋，自20xx年2月1日起施行。

　　醫保結算清單的管理制度 2

　　1、嚴格按照規定及各級醫保經辦機構的具體要求，做好醫保患者各項費用的結算工作。

　　2、掌握各級各類醫保政策，按照各級醫保經辦機構審批的醫療項目及支付標準進行審核結算。

　　3、切實做好醫保住院患者各項費用的`審核工作。

　　4、嚴格執行入、出院標準，不分解住院次數，不推諉危重病人，不損害參保職工的利益。

　　5、加強醫保費用的結算及管理，及時與各級醫保經辦機構聯系，協調解決醫保費用結算中出現的問題。

　　6、按照各級醫保經辦機構的要求及時報送各項報表，定期與財務科進行回款核對，做好各項存檔資料的歸整、裝訂及保存工作。

　　醫保結算清單的管理制度 3

　　為確保我市醫療保險基金安全，進一步規范醫療保險基金支付運行方式，提高醫療保險基金使用效益，根據《中華人民共和國社會保險法》(中華人民共和國主席令第35號)、財政部人力資源社會保障部國家衛生計生委關于印發《社會保險基金財務制度》(財社144號)及相關法律法規等規定，結合我局工作實際，制訂本制度。

　　一、基金管理總體原則

　　(一)實行“收支兩條線”原則。各項醫療保險基金按照“收支兩條線”的原則進行管理，單獨建賬、單獨計息、專款專用。

　　(二)實行“管辦分離”原則。各項醫療保險基金收支統一由市醫療保障局(以下簡稱局機關)統一管理，由市醫保基金管理中心具體經辦(以下簡稱醫保中心)，所有收支行為均在局黨組的領導下開展進行。

　　(三)實行“集體研究”原則。基金大額資金撥(支)付(≧5萬元以上)必須經局黨組會議研究同意后，由相關經辦人員簽字，經辦科室負責人復核，并經醫保中心領導審核后，再由局機關基金財務分管領導審核簽字后方可支付。對于緊急情況下撥付的資金或常規業務撥付的資金，也必須經以上審批程序辦理，但事后必須在黨組會議上通報。

　　(四)實行“專賬(戶)核算”原則。根據工作需要專門開設基金收支專戶，用于核算參保人員繳費收入、區縣醫保(財政)部門上劃參保人員資金收入等。醫保中心根據市財政局的統一安排和部署，及時將收入專戶資金劃轉至財政專戶，收入戶原則上在月末、年末無余額;支出專戶根據工作需要可單獨設立，也可合并設立，按險種單獨核算。每月根據基金支出計劃，于每月月初向市財政局提出撥款申請，經醫保中心領導審核后報送市財政部門審批撥款，財務部門根據資金劃入支出戶到賬情況后按程序進行支付或劃轉。

　　二、基金支付類型及審批程序

　　(一)按基金支付費用實際發生情況劃分為預撥方式、直接

　　支付方式和代理支付方式。

　　1.預撥方式是指因工作需要提前撥付資金，待實際發生后進行結算的支付方式。主要包括與區縣醫療保障部門待遇支付結算、異地就醫支付結算、與經辦醫療保險的保險公司支付結算、市級兩定醫療機構支付結算等;審批程序是:業務科室根據工作需要提出資金用款計劃，財務部門進行審核，經醫保中心領導同意后上報局黨組研究。局黨組研究同意后由中心經辦科室、財務部門、中心領導和局機關基金財務分管領導等審核簽字同意后撥付資金。財務部門根據撥款文件通知、省局(中心)下達的上繳資金通知文件、異地結算匯總表、經辦保險公司提供的發票、市級兩定醫療機構提供的相關單據等進行支付。

　　2.直接支付方式是指直接對參保人員進行支付的結算方式。主要指與參保群眾待遇直接支付結算;審批程序是:中心業務科室提出用款資金計劃，中心財務部門進行審核，報局黨組研究同意后由中心經辦科室、財務部門、中心領導和局機關基金財務分管領導等審核簽字同意后后撥付資金。

　　3.代理支付方式是指根據定點醫療機構在平臺提交的相關資料，代表定點醫療機構和藥品配送企業進行付款的方式。主要指與藥品配送企業代付藥款支付結算。審批程序是:中心業務科室提出用款資金計劃，中心財務部門進行復核，報局黨組研究同意后由中心經辦科室、財務部門、中心領導和局機關基金財務分管領導等審核簽字同意后撥付資金。

　　(二)醫療保險基金支付業務按支付對象不同分為與區縣醫療保障部門待遇支付結算、異地支付結算、與藥品配送企業代支付藥款結算、與經辦醫療保險的保險公司支付結算、與市級兩定醫療機構支付結算及與參保群眾待遇直接支付結算等。

　　1.與區縣醫療保障部門待遇支付結算、與藥品配送企業代支付藥款結算、與經辦醫療保險的保險公司支付結算審批程序是:中心業務科室提出用款資金計劃，中心財務部門進行審核，報局黨組研究同意后由中心經辦科室、財務部門、中心領導和局機關基金財務分管領導等審核簽字同意后后，財務部門方可辦理支付或劃款手續。經上述程序共同審核簽字后的相關單據作為賬務列支或沖減往來款的賬務處理依據;與區縣醫療保障部門待遇支付結算，申報時間為每月5日前;與藥品配送企業代支付藥款結算，申報時間為每月15日前;與經辦醫療保險的保險公司支付結算，申報時間根據實際用款需求情況辦理。

　　2.與市級定點醫療機構醫保支付結算審批程序是:市級兩定醫療機構產生費用后應及時提出撥款申請，實際發生支付時由經辦人員進行審核，業務科室負責人進行確認，財務部門進行復核后，由醫保中心領導和局機關基金財務分管領導審核簽字同意后支付。

　　3.異地支付結算審批程序是:根據省局(中心)下達的上解資金通知文件，經中心業務科室審核同意后提出用款申請，報局黨組研究同意后報財政進行支付。支付依據須經辦業務科室、財務部門、醫保中心領導和局分管基金財務領導審核意見。

　　4.與參保群眾待遇直接結算方式審批程序是:由經辦科室按月或季提出用款計劃，報局黨組研究同意后，經醫保中心領導和局機關基金財務分管審核簽字同意后，在計劃支付額度內進行支付。

　　三、代付藥品結算

　　全市各公立醫院藥款根據藥采平臺統一采購，統一代支付藥款。全市各公立醫院根據用藥需要，每月在藥采平臺統一申報采購，市醫保中心于次月對上月藥品平臺采購的金額匯總后按支出審批程序支付。經定點醫療機構、區縣醫療保障部門和市醫保中心三方簽字蓋章的單據作為財務部門支付藥款的依據。各配送企業和定點醫療機構承擔購銷合同真實性的直接責任，各區縣醫療保障部門承擔審核的初始責任，市醫保中心承擔復核和審批付款責任。代付藥品款統一由城鄉居民基本醫療保險戶支出，如城鄉居民基本醫療保險資金不夠抵扣時，從其他醫保險種進行抵扣。

　　四、市級醫療費用結算

　　(一)城鄉居民基本醫療保險

　　根據工作安排，部分市級醫療機構費用由市醫保中心統一支付，各區縣參保人員在市級醫療機構產生費用后，由市級醫療機構向市醫保中心進行申報，市醫保中心根據與市級醫療機構核對無誤后的`相關單據作為付款的依據。

　　(二)城鎮職工基本醫療保險待遇支出

　　由市本級、各區縣自行支付市本級、各區縣定點醫療機構相關費用。由經辦科室按月或季提出用款計劃，局黨組研究同意后，經業務科室、財務科室、醫保中心領導和局機關基金財務領導審核簽字同意后在計劃支付額度內按程序進行預撥或支付。

　　五、待遇支付結算

　　(一)城鄉居民基本醫療保險

　　市醫保中心根據每月用款計劃向各區縣醫療保障部門預撥參保人員待遇支出金額，待遇支出金額的撥付金額應扣除代付的藥款費用等。

　　(二)城鎮職工基本醫療保險

　　職工基本醫療保險待遇支付實行市、區(縣)分級審核、基金預撥制度。業務科室辦理相關手續后，由經辦人和科室負責人簽字確認，經財務部門復核后報局黨組會議研究同意后預撥。預撥依據須經醫保中心領導和局機關基金財務分管領導審核簽字同意。

　　(三)大病保險和意外傷害保險支付

　　大病保險及意外傷害商業保險實行市級統籌，基金由當年城鄉居民醫保財政補助和個人繳費籌資總額的一定比例和其他資金組成，市級醫保部門統一向商業保險機構購買服務方式支付進行。由業務科室負責人審核確認后，財務部門進行復核，局黨組會議研究同意后，經業務科室、財務部門、醫保中心領導和局機關基金分管財務領導審核簽字同意后由財務部門辦理支付或劃款手續。經上述程序共同審核簽字后的相關單據作為賬務處理依據。

　　六、本辦法由市醫療保障局負責解釋，從行文之日起執行。

　　醫保結算清單的管理制度 4

　　為強化基本醫療保險用藥，加強診療和服務設施等醫療服務項目及費用支出管理。定點藥店要嚴格執行國家基本醫療保險用藥管理規定和定點醫療機構的基本醫療保險用藥，提高目錄內藥品的備藥率，使藥品使用率達到要求。定點零售藥店要做好以下幾點：

　　1、外配處方，（或醫療保險專用處方）必須由定點醫療機構的.醫師開具，定點零售藥店要嚴格按照審方、配方、復核的程序進行配藥，處方最終要有定點零售藥店執業醫師或從業藥師審核簽字，并保留兩年以備核查。外配處方和非處方購藥要分別管理，單獨建帳。嚴禁使用IC卡，或個人帳戶購買《自治區基本醫療保險藥品目錄》范圍以外的藥品。

　　2、定點零售藥店對使用IC卡或個人賬戶購藥者，必須認真填寫購票據，票據填寫要完整清晰，規范。回執存根聯保存兩年以上。

　　3、對持基本醫療保險卡（或證）與持現金購賣同一品規的醫保藥品應執行同一藥品零售價，不得對參保人施行價格歧視。

　　4、定點零售藥店要定期向基本醫療保險經辦機構反饋基本醫療保險藥品供應機構，基本醫療保險藥品及藥品的價格信息，對新上柜的基本醫療保險藥物要做到及時反饋，共同維護醫保藥品數據庫。

　　5、醫療保險經辦機構要嚴格按照本實施細則及服務協議中的有關規定，按時審核結算費用，對不符合基本醫療保險支付范圍的費用，有權拒付。

　　6、對違反服務協議規定的定點零售藥店，由當地勞動保障行政部門視情節給予警告，責令改正，通報批評或直至取消定點資格。

　　7、被勞動保障行政部門取消定點資格的零售藥店，兩年內不得進入基本醫療保險定點范圍。

　　8、定點零售藥店的資格申請書，資格證書，標牌由自治區勞動和社會保障廳監制。

　　醫保結算清單的管理制度 5

　　一、藥店質量負責人全面負責醫療保險定點管理工作，具體負責醫療保險各項管理和協調工作，負責對所屬各定點門店的藥品安全、配藥行為、處方藥管理、合理收費、優質服務等方面進行監督管理。

　　二、制定與醫療保險有關的管理措施和具體的考核獎勵辦法，建立健全藥品管理制度和財務管理制度，建立藥品電腦進銷存管理系統，藥品帳目和財務帳目健全、清楚。專人搞好醫保藥品庫的維護和管理。

　　三、認真執行勞動保障、藥監、物價等行政部門的相關政策規定，嚴格執行醫療保險定點協議規定，履行好相關的`權利和義務。

　　四、規范配藥行為，認真核對醫療保險證、卡，嚴禁冒名配藥；嚴格執行急、慢性病配藥限量管理規定，不超量配藥。

　　五、嚴格執行處方藥和非處方藥管理規定，處方藥必須憑定點醫療機構醫師開具的醫保處方配售，由藥師在處方上審核簽字。非處方藥在藥師指導下配售。每次配藥必須認真填列“醫療保險藥品零售憑證”，由參保人員簽字認可有效。

　　六、藥店加強管理，優化服務，以方便參保人員為出發點，盡量提供有適合用法的小包裝藥品。

　　七、收費人員規范電腦操作，維護好各類信息數據，保證醫保費用結算的及時準確。

　　八、藥店遵守職業道德，不以醫療保險定點藥店名義進行廣告宣傳；不以現金、禮卷及商品等形式進行促銷活動。

　　九、嚴格遵守藥品管理規定，不出售假冒、偽劣、過期、失效藥品；嚴格按醫保規定操作，杜絕搭車配藥、以藥易藥、以藥易物等違規行為。

　　醫保結算清單的管理制度 6

　　為了做好廣大參保人員的醫療服務，保證我院醫療保險診療工作的.有序開展，根據省、市、區醫保的有關文件精神，結合我院實際情況，特制定以下管理制度：

　　1、對醫保患者要驗證卡、證、人。

　　2、定期對在院患者進行查房，并有記錄。

　　3、應嚴格掌握出入院標準，實行宿床制，凡符合住院標準患者住院期間每日24小時必須住院。

　　4、住院期間醫療卡必須交醫院管理。醫療證患者隨身攜帶，不準交未住院的醫療卡、證放醫院管理。

　　5、建立會診制度，控制收治患者的轉院質量。

　　6、如有利用參保患者的名義為自己或他人開藥、檢查治療的，經查清核實后將進行處罰，并取消醫保處方權。

　　7、嚴禁串換藥品、串換診療項目、串換病種、亂收費、分解收費等行為。

　　8、嚴禁誤導消費、開大處方、重復檢查。

　　9、嚴格控制參保病人的醫療費用，嚴格執行抗生素使用指導原則等有關規定，實行梯度用藥，合理藥物配伍，不得濫用藥物，不得開人情處方、開“搭車”藥。

　　10、參保病人出院帶藥應當執行處方規定，一般急性疾病出院帶藥不得超過3天用量，慢性疾病不得超過7天。

　　11、嚴格按照病歷管理的有關規定，準確、完整地記錄診療過程。

　　醫保結算清單的管理制度 7

　　參保病人病歷是記錄診療活動的真實記錄，是核查醫保政策執行情況的原始資料。為規范保險病人的病歷書寫，制定以下制度。

　　1、病人住院期間，其住院病歷由所在科室負責整理、統一保管。科室應將收到的住院病人的'檢查報告等結果于24小時內歸入住院病歷。病人出院后的住院病歷由病案室負責保管。

　　2、科室必須嚴格保管病歷，嚴禁病人翻閱病歷。嚴禁隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

　　3、科室經治醫生必須如實詢問病史，準確記錄，如出現因記錄失實問題影響患者報銷的，由當事人負責。

　　4、科室診療活動必須如實記錄醫囑，如因醫囑不符合醫保規定，后果由當事人負責。

　　5、輔助檢查，必須下醫囑，在病程記錄中有上級查房意見，常規檢查外的輔助檢查要說明檢查的原因。檢查分析結果必須體現在病程記錄中。

　　6、出院診斷、病種定額、輔助檢查之間，必須具備嚴格的邏輯判斷關系，嚴謹套用病種、診療目錄。

　　醫保結算清單的管理制度 8

　　一、入院管理

　　1.收到前來就診的患者就診單時，需認真核對患者住院信息與醫保信息是否相符。

　　2.及時為患者辦理醫保登記手續，認真核對登記后的醫保提示信息，并按照提示告知患者主治醫師，進行相應業務處理。

　　3.參保患者繳納住院押金1000元，出院結算時只負責個人費用結算部分，統籌部分費用先由醫院墊付。

　　4.本院門診慢病和特殊群體費用做到及時結算，特殊情況與醫保、患者溝通協商解決。

　　二、外院單據管理

　　1.收接外院單據時要認真核對單據和報告單是否相符，日期是否相符，與備案的`病種是否相符。

　　2.接單據時要隨時記好身份證號，電話，提醒報銷時間。

　　3.接單據時要做到隨接隨傳，以免單據丟失。

　　三、結算管理

　　1.醫保患者結算時做好費用審核，并將費用全部上傳市社保中心。

　　2.認真核對醫保結算單中的各項指標。

　　3.每天將結算的醫保患者結算單進行整理。

　　四、上報材料管理

　　1.每月初將上月結算的醫保結算單及明細分類整理。

　　2.將上述表格、醫保結算單報醫保中心。

　　醫保結算清單的管理制度 9

　　一、店面行為規范

　　1、客戶到店，接待人員必須馬上起立，“歡迎光臨”，主動迎接。前臺靠近自來水桶的人員提供倒水等服務。

　　2、嚴禁在店面大聲喧嘩，做與工作無關的事。

　　3、前臺不允許放與項目無關的東西，如水杯、化妝包、鏡子、報紙、雜志等。

　　4、有領導朋友來訪，由前臺人員負責引見并提供倒水服務。茶幾處只用于接待使用，不得在此聊天、睡覺等。

　　5、業務、導購隨時作好接待客戶的準備，必須隨時有人在前臺，以免影響接待客戶。

　　6、工作時間內必須認真接待每一組到訪客戶（包括行業同行和參觀產品客戶）。

　　7、前臺電腦主要為日常辦公使用，嚴禁播放視頻音樂和上網。

　　8、業務員在完成來電和來訪客戶的接待工作后，應及時做好相關工作記錄。

　　9、尊老愛幼，不得以貌取人，不得恥笑他人。

　　二、店面管理

　　（一）培訓管理

　　1、根據店面新老員工的實際情況制定有針對性的培訓計劃。

　　2、培訓計劃應充分考慮：公司企業文化、專業知識、產品知識、服務禮儀、銷售技巧、顧客反對意見及疑議等。

　　3、根據店內銷售存在的問題進行針對性培訓，實際解決店內問題，從而提高店面業績。

　　4、建立公司內部微信群，實行網絡在線的交流學習探討。

　　5。當地政策法規的學習及了解。一般可根據當地對開辦零售藥店許可的相關標準和GSP條款的相關要求。學習的步驟一方面是根據當地政策文件，另一方面主動與相關監管部門的老師進行溝通學習，再次可前往當地同等規模的藥店現場溝通學習

　　（二）商品管理

　　1、符合GSP政策相關條款要求。經營管理角度需要配備ERP軟件，對門店商品的進、銷、存、退進行閉環管理，確保藥品的體內循環可追溯。

　　2、商品管理在符合GSP條款的。基礎上，需要加強對貴重物品（零售價100元以上）進行班次盤點交接，確保損失當班清理。

　　3、每月盤存措施，工作人員定柜、定品種進行盤存數量和效期。健全效期藥品管理制度，藥品養護管理制度，貴重藥品交接班制度，積壓藥品申報制度等。

　　4、設置效期藥品（在入庫操作時即以錄入效期）管理功能，對效期在6個月，3個月和1個月內的藥品進行三級預警。先來的藥先出。

　　5、在商品管理方面建議分組管理，責任到人，銷售時可串柜，即保證商品的安全亦不影響銷售的連續性。

　　（三）客戶管理

　　1、根據與客戶的成交情況，督促員工做好顧客信息的錄入工作，以備后期查詢和匯總，有可持續發展的客戶，要及時跟蹤反饋。

　　2、經常對顧客檔案進行分析整理，將顧客進行等級區分，督促員工做好顧客的回訪工作，了解客戶的產品需求情況。

　　3、定期作顧客消費記錄查詢及分析，了解客戶的最終成交金額，分析客戶的消費能力，喜歡的產品款式、最終的暢銷品等，針對不同的客戶群體做針對性的產品促銷活動。

　　4、建立產品微信交流群，與非同類各行業合作伙伴及潛在客戶的網上交流探討，鞏固合作伙伴、培養潛在客戶。

　　（四）銷售管理

　　1、根據店面實際情況，制定合理的月、季、年銷售計劃及制定銷售目標。

　　2、根據銷售計劃，制定適應當地消費情況的促銷方案，報老板批準并執行。

　　3、根據方案，實施銷售計劃及促銷方案，對以上兩種銷售方案進行最終總結，吸取經驗，不斷提高店面的銷售業績！

　　（五）財務管理

　　1。主要涉及營業款、備用金、非現金支付方式對賬（醫保、銀聯、支付寶、微信以及其他聯營卡等等）、相關稅費的核算和及時繳納。

　　2。對整個藥店所有固定資產進行編號，并錄入系統，同時匹配維護責任人（比如打粉機、體重秤、免費血壓計等等）。

　　三、店員職責及要求

　　1、嚴格遵守員工日常工作規范；上班不遲到、不早退、不無故請假、沒有特殊情況不能隨便調班或工休，需要調班或公休者須事前請示經理批準。

　　2、熱情待客、禮貌服務，主動介紹產品，做到精神飽滿，面帶微笑，有問必答。無顧客時要保持好良好的心態，整理樣板或學習產品知識或互相交流銷售技巧。

　　3、每天對店面、店內地磚、樣板間等需要清潔的地方按要求進行徹底清掃，做到任何地方均明亮無灰塵。

　　4、所使用的衛生清掃工具，應統一放置在顧客眼光觸及不到的地方，并做到清掃工具的清潔。

　　5、全店人員要團結一致，齊心協力把各項工作做好。不準提前下班或提早關門停止營業。下班時，切斷電源，鎖好保險柜和門窗，做好防火防盜工作。

　　6、每月填制銷售明細表，便于月底銷售統計。查看庫存表，了解現有的產品，對產品性能和優勢有更多的學習，并針對庫存的產品進行針對性的銷售。

　　7、努力學習產品知識，全面提高專業技能及嫻熟應用銷售技巧；深入領會我們的服務理念，引導顧客參觀展廳，詳細熱情介紹相關產品特點，要求專業、系統、自信、主動協助店長完成銷售工作。

　　8、強化個人數據分析能力，對重點經營指標結合對比區域兄弟門店綜合水平進行比較，找出自身可提升的經營指標。并對目標提升指標列出改善方案并推行；強化員工學習能力：強化門店所有售賣商品的專業知識以及不同品類和品種的`關聯性學習。積極主動與上級資源部門進行溝通，爭取有利促進銷售和對抗競爭的資源，最大化提升銷售額（市場占有率）和毛利額（盈利基礎）的基礎上，合理控制費用支出。

　　9、服從上級工作安排，努力完成下達的銷售指標。

　　四、工作流程

　　（一）組織晨會的召開

　　1、人員狀況確認（出勤、休假、輪班、儀容儀表及精神狀況）。

　　2、傳達老板重要文件及通知。

　　3、昨日營業狀況確認、分析。

　　4、針對營業問題，指示有關人員改善。

　　5、分配當日工作計劃。

　　（二）對店內狀況的確認及工作安排

　　1、店面、展柜、樣板的衛生清潔情況。

　　2、監督店員的工作情況，錯誤地方及時糾正。

　　3、檢查當天需送貨的客戶信息，與客服溝通好安排送貨事宜。

　　五、接單流程

　　接待客戶—分析客戶—確認定單交款—接單下單（客服）—完成定單。

　　1、每接待一位客戶，由當事銷售人員在客戶來訪登記上記錄。

　　2、客戶、設計師和公司員工進入公司前臺必須全體起立，以示尊重。

　　3、銷售人員接待完客戶并完成應做工作后應立即回前臺。

　　4、老客戶、電話預約客戶到店面詢問相關事宜，都算先前職員接待客戶一次。

　　5、只要客戶詢問有關事宜，即算接待客戶一次，認真填寫客戶資料。

　　六、績效管理

　　（一）銷售計劃制定

　　1、應根據當季到店人數、店面成交率、店面單筆成交金額制定當月銷售計劃，再把計劃分解到每一周、每一天。

　　2、該計劃必須包括總銷售額、上月的實際銷售額對比，分析差額。

　　3、應根據實際銷售情況對暢銷品、滯銷品進行分析，并對促銷活動提出建議。

　　（二）銷售計劃執行

　　根據銷售計劃認真執行，經理應對每天計劃執行情況作出總結，分析各成員對進店的顧客的接待情況、顧客信息的收集情況，督促導購員、業務員進行電話回訪或上門拜訪，確保與進入店面留信息的顧客都能達成交易。

　　（三）執行情況分析

　　1、每周、每月每位員工要對經理就計劃執行情況進行述職報告，分析差異原因，執行情況的好壞直接關系到自身的切身利益及有關店面的各種獎勵。

　　2、經理對整個店的銷售負責，并要就每周、每月的執行情況作出述職報告，分析新老顧客的銷售比例及和計劃的差異原因，執行情況的好壞直接關系到店面及自身的考核及評選。

　　（四）績效考核及獎勵、處罰

　　1、可根據實際銷售情況對員工的銷售能力進行分析，對完成銷售任務或超額完成任務的員工進行合理獎勵；

　　2、對于長時間銷售不達標或者管理、服務水平執行較差的員工，將給予自動降薪或按公司相關規定處理。

　　（五）其他。人員檔案、考勤制度、薪酬制度、員工獎懲制度、請休假制度、會員管理制度、促銷活動執行制度、質量管理制度、突發事件處理制度、退換貨制度、培訓制度等等。所有制度擬定后，必須完成培訓，且所有人員簽字確認。

　　醫保結算清單的管理制度 10

　　1、認真貫徹執行醫療保險法律法規和政策，建立健全醫保工作的規章制度。嚴格執行寧波市城鎮職工醫療保險各項配套政策和管理辦法。

　　2、努力學習、宣傳醫保政策規定，提高業務素質。積極主動的支持、配合和協調醫保部門的各項工作，并結合實際運行情況提出意見和建議。不斷提高城鎮職工醫療保險管理服務水平，努力為廣大參保患者提供優質高效的服務。

　　3、在分管院長領導下，認真遵守《醫療定點機構服務協議書》的各項規定，嚴格按照協議要求開展醫保管理工作。負責全院醫保管理工作。協調好醫保管理中心，參保職工、醫院等多方面的關系，為醫保患者營造一個通暢的綠色就醫通道。

　　4、每天做到登錄市醫保管理中心QQ群，及時準確掌握醫保信息，規范工作行為，熟練掌握操作規程，認真履行崗位職責。

　　5、設專人負責計算機醫保局域網的.管理和維護，保證計算機硬件、軟件和系統的正常運行。堅持數據備份制度，保證網絡安全通暢。

　　6、準確做好醫保數據對帳匯總工作，對醫保月終結算工作中存在的問題及時做好整改。

　　7、每日一次進入《寧波醫保中心——內網首頁》、《慈溪市醫療申報審核登陸界面》掌握醫保新政策、本院醫保管理信譽、醫保定額結算、醫保結算剔除通知等，針對出現的問題及時提出整改方案。

　　醫保結算清單的管理制度 11

　　為了做好城鎮職工基本醫療保險定點藥店的經營管理工作，規范經營行為，更好的為全市參保人員提供優質完善的服務，我藥房特制定如下管理制度。

　　一、保證藥品質量：

　　1、大藥房所經營的必須符合國家規定的藥品質量標準，不銷售假劣藥品。

　　2、所有購進藥品只能從擁有合法經營（生產）資格的'企業購進，不準從非法藥商，藥販購進。購進業務由質管員審查、負責人審核批準執行。

　　3、嚴把購進藥品驗收關，每個進入大藥房的藥品必須經質量驗收員驗收簽字后方可上柜上架銷售。

　　4、嚴把在柜、在架陳列的藥品質量養護檢查關，質量養護員每月底對在柜、在架藥品進行一次全面的外觀質量檢查，對發現有質量疑問或有質量問題的藥品應停止銷售并及時報告質量管理員復查處理。

　　二、嚴格執行國家政策，保證藥品供應

　　認真執行國家物價政策，根據藥品購進成本、市場調查價格，合理制定價格，實行明碼標價，公平交易，做到現款購藥與參保人員刷卡購藥價格一致。積極組織貨源，盡量滿足參保人員的用藥需求，發現斷缺藥品及時補充，確保藥品供應及時。

　　三、嚴格大藥房工作管理制度

　　工作人員應按時上下班，堅守工作崗位，統一著裝，微笑服務，熱情接待顧客，對顧客提出的問題耐心解答，任何情況下都不得和顧客爭吵，做到文明服務。

　　四、做好藥品的分類管理工作

　　嚴格實行藥品經營質量管理規范標準，做好藥品分類管理工作，做到藥品與非藥品、內服藥與外用藥、處方藥與非處方藥、易串味藥品分開陳列；做好處方藥和非處方藥的銷售管理工作，處方藥應嚴格執行憑醫師處方銷售，并做好審核，調配工作和處方保存工作；非處方藥應正確合理的向顧客介紹藥品性能、作用、用途、用法、用量、注意事項等。

　　五、做好帳務管理工作

　　嚴格執行醫保基本藥品目錄的品種范圍，不在醫保范圍之內的營養保健品不得刷卡購藥。做好參保人員購藥和分類臺帳，職工每次刷卡購藥應有購藥清單，結余金額清楚，每月及時向醫保局報送統計報表。

　　六、加強員工培訓教育工作。

　　醫藥房應不斷加強對員工的專業知識和技能的培訓，提高員工的自身素質和業務水平，定期對員工進行職業道德和禮儀的培訓，科學合理的指導用藥，盡量減輕病患者的經濟負擔。

　　七、其它規定

　　1、定點藥房不得對參保人員直接或變相銷售食品、生活用品、化妝品等。

　　2、不得為參保人員套取現金等違規行為。

　　醫保結算清單的管理制度 12

　　1、參保人員持外配處方到定點藥店調劑，藥店營業員應嚴格按照國家處方調劑的有關規定給予認真調劑，定點零售藥店人員無不正當理由，不得拒絕參保人員按外配處方調劑的請求，若認定外配處方調配劑量有疑問時，要告知參保人員，由原開處方的醫生修改后再給給予調劑。

　　2、《國家基本醫療保險目錄》書中規定的藥品可以在定點零售藥店憑（職工醫療保險個人帳戶手冊）和專用卡進行購藥，目錄規定以外的'藥品只能憑現金直接購買，如果是處方藥還必須有執業醫師的處方才能購買。

　　3、參保人員看病就醫必須持社保局核發的《職工醫療保險個人賬戶手冊》和專用卡等有效證卡到定點藥店就診購藥，其醫療費用結算采用以記賬為主，輔之以現金交費的結算方法，社保局核發的《職工醫療保險個人賬戶手冊》和專用卡均限于本人使用。

　　4、參保人員調動，死亡等要及時到社保局辦理變更和注銷手續，參保人員應將職工醫療保險個人帳戶手冊和專用卡妥善保管，及時更改個人帳戶密碼，如不慎丟失者，應及時向社保局辦理掛失，丟失期間發生的一切費用由參保人員自理。

　　醫保結算清單的管理制度 13

　　為貫徹執行《湖南省城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構管理辦法》、《湖南省城鄉居民基本醫療保險實施辦法》、《長沙市基本醫療保險付費總額控制方案》，認真履行各類醫療保險定點醫療服務協議，進一步規范醫保管理工作，結合醫院具體情況，特修訂本管理制度：

　　一、醫院成立由院長、書記任組長的“全民醫保管理工作領導小組”，由負責醫療管理工作的院領導主管醫保管理工作，醫療保障中心、醫務部、護理部、財務部、藥劑科、信息中心、門診辦、入出院結算中心主任具體負責，醫療保障中心根據醫保類別設專干經辦相關醫保服務工作，各科室必須由一名副主任醫師職稱（以上）醫務人員負責醫保管理工作，設各病房護士長和總住院為醫保聯絡員，信息中心配備專人進行醫保系統維護。

　　二、醫療保障中心負責制訂醫保政策培訓計劃并組織實施，定期舉辦醫保政策培訓班，總住院醫生、進修醫生、住院醫生、新上崗員工必須通過醫保政策培訓并考試合格才能上崗；總住院醫生上崗前必須到醫療保障中心跟班培訓，通過醫保政策考試合格才能上崗。

　　三、醫療保障中心負責根據《醫療保障基金監督管理辦法》、《全民醫保管理綜合考評辦法》和《全民醫保管理綜合考評實施細則暫行規定》采取月考與年度考核相結合的方式對各臨床科室進行醫保綜合考評。

　　四、專科醫生嚴格掌握醫保病人入、出院標準，不得將不符合住院條件的醫保病人收住入院，不得推諉符合住院條件的醫保病人住院，主管醫生和責任護士負責根據病人“身份證”核實病人身份，及時遞交醫保病人電子住院審核單，嚴格禁止任何形式的冒名頂替和掛床住院現象。

　　五、結算中心嚴格根據醫保相關證件辦理入院手續，根據病人所屬醫保在HIS中準確歸類醫保類別，及時在醫保系統中注冊，確保病人及時享受醫保待遇。

　　六、信息中心配備專人負責對醫保系統進行維護、升級工作，確保醫保病人費用正常結算。根據醫療保障中心需求不斷升級大醫保智能監管服務平臺，優化流程服務病人。

　　七、藥劑科配備專人根據《湖南省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》在各醫保系統中進行藥品匹配，確保醫保支付比例準確無誤。

　　八、醫療保障中心設立專干根據《湖南省基本醫療保險診療項目范圍》及其補充規定、《湖南省基本醫療保險服務設施支付標準》進行診療項目匹配工作，確保醫保支付比例準確無誤。

　　九、嚴格執行《湖南省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《湖南省基本醫療保險診療項目范圍》及其補充規定、《湖南省基本醫療保險服務設施支付標準》。住院醫療費用中特檢、特治、乙類藥品、全自費藥品及項目，執行前須向病人或家屬說明費用分擔及自付情況，在自費項目同意書上簽字確認后方能使用（術中、搶救用藥可事后補簽），并在病程記錄中詳細說明理由。

　　十、醫療保障中心通過不斷升級大醫保智能監管服務平臺優化流程服務病人，通過大醫保智能監管服務平臺嚴格執行醫保病人特殊情況審批制度。

　　十一、醫保病人使用人工器官、貴重置入材料前，主管醫生須在大醫保監管服務平臺的醫保專欄下載并填寫“醫保病人安置人工器官和體內放置材料備案登記表”，醫療保障中心及時通過網絡審核確定自付比例，主管醫生落實自付比例簽字制度。

　　十二、醫保病人因意外傷害住院，須認真填寫《長沙城區醫保病人意外傷害審批表》并附上參保單位出具的'意外傷害證明材料、急診病歷由醫院醫療保障中心初審后，書面報告醫保中心審核通過方能納入醫保結算范疇。

　　十三、確因病情需要必須到外院做有關檢查的，由主管醫生填報《醫保病人特檢特治申請表》，報醫療保障中心、醫務科審批后納入住院費用。

　　十四、確因病情危重需要特殊監護時，必須經專科副主任醫師以上職稱人員簽字同意，并有詳細查房或會診意見，監護時間一般不得超過7天。特殊情況延長監護治療時間，需書面報告醫療保障中心審批備查。

　　十五、急診科接診病人時主動詢問其醫保身份并認真審核，住院前72小時發生的不間斷急診搶救費用根據醫保政策經急診科網絡審核納入當次住院費用連續計算。

　　十六、各科新開展的診療項目原則上全自費，經物價部門和衛生行政部門批準收費標準后，心須及時通知醫療保障中上報省醫保局審批，明確醫保自付比例并做網絡維護。

　　十七、病人出院時只能提供與疾病治療有關的藥品(限口服藥)，不得帶檢查和治療項目出院，出院帶藥的數量和品種按相關規定執行，且須在出院記錄和出院醫囑中詳細記錄。

　　十八、各科室在保證醫療質量的同時，嚴格執行各項醫保政策，合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費。做到“住院費用四吻合”，即費用清單、住院醫囑、治療單和病程記錄相吻合。化驗檢查、用藥和治療應在病程記錄說明并有結果分析。

　　十九、結算中心負責及時將病人醫療費用導入相關醫保系統，確保費用及時傳輸到各醫保中心，負責每月按時報送醫保結算單至各醫保中心，按時財務結算。

　　二十、醫療保障中心負責每月根據各醫保協議要求制作醫保病人費用結算分析報表，按時報送各相關醫保經辦機構，落實財務結算情況。

　　醫保結算清單的管理制度 14

　　1、在院長的領導下負責醫院醫療保險管理工作。

　　2、積極開展醫療保險所涉及的各項工作。

　　3、認真履行《基本醫療保險定點服務協議》及各項配套管理規定。

　　4、主動向院長反饋醫保運行情況，積極協調處理臨床、門診、藥劑、財務、計算機等相關部門有關醫保事宜。

　　5、及時組織醫保相關人員學習醫保工作的'要求、程序和制度，使其能夠熟練的進行工作。

　　6、定期檢查各科室執行醫保政策和藥品使用情況，定期檢查財務部門費用結算情況，并根據檢查情況進行月終考核，確保醫保工作落實到位。

　　7、積極組織醫保相關科室按時完成市保管理中心布置的各項工作任務。

　　醫保結算清單的管理制度 15

　　一、入院管理

　　1.收到前來就診的患者就診單時，需認真核對患者住院信息與醫保信息是否相符。

　　2.及時為患者辦理醫保登記手續，認真核對登記后的醫保提示信息，并按照提示告知患者主治醫師，進行相應業務處理。

　　3.參保患者繳納住院押金1000元，出院結算時只負責個人費用結算部分，統籌部分費用先由醫院墊付。

　　4.本院門診慢病和特殊群體費用做到及時結算，特殊情況與醫保、患者溝通協商解決。

　　二、外院單據管理

　　1.收接外院單據時要認真核對單據和報告單是否相符，日期是否相符，與備案的病種是否相符。

　　2.接單據時要隨時記好身份證號，電話，提醒報銷時間。

　　3.接單據時要做到隨接隨傳，以免單據丟失。

　　三、結算管理

　　1.醫保患者結算時做好費用審核，并將費用全部上傳市社保中心。

　　2.認真核對醫保結算單中的各項指標。

　　3.每天將結算的.醫保患者結算單進行整理。

　　四、上報材料管理

　　1.每月初將上月結算的醫保結算單及明細分類整理。

　　2.將上述表格、醫保結算單報醫保中心。

　　醫保結算清單的管理制度 16

　　1、嚴格按照規定及各級醫保經辦機構的具體要求，做好醫保患者各項費用的結算工作。

　　2、掌握各級各類醫保政策，按照各級醫保經辦機構審批的醫療項目及支付標準進行審核結算。

　　3、切實做好醫保住院患者各項費用的審核工作。

　　4、嚴格執行入、出院標準，不分解住院次數，不推諉危重病人，不損害參保職工的利益。

　　5、加強醫保費用的結算及管理，及時與各級醫保經辦機構聯系，協調解決醫保費用結算中出現的`問題。

　　6、按照各級醫保經辦機構的要求及時報送各項報表，定期與財務科進行回款核對，做好各項存檔資料的歸整、裝訂及保存工作。

　　醫保結算清單的管理制度 17

　　一、醫保病人管理制度

　　1．住院病人管理辦法

　　（l）住院收費處在辦理入院手續時必須讓病人出示醫保卡和就診卡，核對收治醫保病人情況、身份證及醫保證（卡）是否相符，根據住院證上病人或家屬填寫的費用類別辦理入院手續，對急診住院，病人未帶“醫保卡”的病人，先做自費處理，再通知患者或家屬第二天將醫保證（卡）到住院收費處更改醫保類別。

　　（2）自殺、自殘、打架斗毆、吸毒、違法、醫療事故、交通事故、大面積食物中毒、職工工傷、不屬于醫保支付范圍，對明確以上原因的住院病人，請醫生在住院證右上角寫明“自費”兩字。對不明確或病人不理解的可以與醫院醫保辦聯系。

　　（3）收費項目必須與醫囑相符合，有費用發生的檢查項目，要把檢查結果附在住院病歷中，保持病案的完整，以備醫保中心的檢查。

　　（4）住院期間需自費項目，在電腦系統中都有是否是醫保項目，醫生在使用前請向病人或家屬講明，以簽字為證，以免造成麻煩。自費項目不得用其它項目名稱替代收費。

　　（5）病人費用必須按明細輸入，不得按收費大項輸入(如檢查費、治療費、材料費等)。

　　（6）不管何種疾病，出院帶藥不得超過15天量(按藥品說明書上的常規量計算)。

　　（7）出院后需做的各項檢查、治療，包括換藥，都不得記入病人住院費用中。

　　（8）病人住院期間需轉上級醫院治療的，應告知病人事先辦理轉院核準手續。醫院應事先開具轉院申請表，由病人到醫保中心辦理核準手續。

　　2、各有關科室在執行醫保管理制度時對醫保患者按以下操作規定執行各有關科室工作人員發現用他人的醫保證（卡）冒名就診的或參保人員將本人的醫保證（卡）轉借他人使用等違反醫保有關規定的騙保行為，立即報告醫保辦處理。

　　3．住院部人員辦理醫保患者出院時

　　（1）按醫保規定結帳。

　　（2）醫保患者提供住院醫療費用匯總清單（注：加蓋專用收費章）。

　　（3）聯網結算注意：取不到患者信息，無法結算，請與本院信息中心或與醫保辦聯系，查詢醫保病人信息。

　　4、病房護士

　　(1)．核對收治醫保病人情況、身份證及醫保證（卡）是否相符。

　　(2)．檢查患者費用是否輸入完整，核對醫療費用，查看患者有無漏費情況或多收、重復收費情況，如麻醉、手術、醫技等科室通費；

　　(3)．醫保患者原則上不允許中途結賬，如有特殊情況，請與醫院醫保辦聯系確認后辦理結算。

　　(4)．出院病人對住院費用有疑問時，請認真檢查核對，由科室說明情況，如有疑義，及時和醫保辦聯系。

　　(5)．病人預結帳時，應核對病人的費用情況，如床位費、護理費等；

　　(6)．住院期間病人對任何費用提出疑問時，病房護士要耐心、仔細解釋。如有不詳之處與醫保辦聯系。

　　(7)．加強醫保知識的學習，更好地掌握醫保政策，提高服務質量。

　　5、與我院有協議的異地醫保病人，已進入醫保管理程序，也按此辦法管理。

　　二、醫保費用管理制度

　　1、我院應實行多層協調、上下監控、分級實施的管理體制進行合理控制醫療費用。醫院院領導授權，醫保辦作為牽頭科室，聯合醫、藥、護一線醫務人員以及財務部門和相關管理部門,實行綜合性控制措施。

　　2、醫務人員在診療過程中應嚴格遵守各項診療常規及嚴格執行醫保《三個目錄》，做到因病施治，合理檢查、合理治療、合理用藥，禁止過度服務。嚴禁超量用藥、超限用藥、重復用藥；嚴禁實施與病情不符的檢查、治療、用藥；嚴禁分解處方、分解檢查、分解住院。門診醫師嚴格遵循處方管理規定，杜絕不合理的`退費、退藥。住院醫師嚴格掌握參保人的入院標準、出院標準，嚴禁將可在門診、急診、及門診特定項目實施治療的病人收入住院。

　　3、醫保辦負責密切監控異常收費，并進行定期檢查。發現有普通疾病高收費等“異動”情況應立即進行嚴格的審核，將檢查發現的問題直接反饋給相關科室和部門，并限期整改，查出有不根據病情診治導致高費用現象的將酌情處罰。

　　4、相關部門應充分利用醫院信息系統對醫療費用進行合理控制。醫務科、醫保辦通過醫院信息系統全程實時監控醫保住院患者的治療、檢查等醫療服務情況以及費用情況，各臨床科室主任及醫生利用系統內部網掌握科室年度患者人均費用情況、月度患者人均費用現狀、人次人頭比、藥占比、科室統籌基金費用是否超標等情況。

　　5、經管辦負責嚴格貫徹和執行國家物價政策及各項物價標準，規范醫療收費行為，嚴禁分解收費、重復收費。各臨床科室注重加強費用管理環節，核查住院病人的費用明細;采用一日明細清單,明確每日費用項目和金額。

　　6、藥劑科負責加強控制不合理用藥情況，控制藥費增長。通過藥品處方的統計信息隨時了解醫生開藥情況，有針對性地采取措施，加強對“大處方”的查處,并加強醫保病人門診和出院帶藥的管理，嚴格執行衛生行政部門的限量管理規定。

　　7、醫保辦負責對合理控制的組織實施和管理工作。負責加強培訓醫務人員，及時普及醫療保險政策和控費技巧。通過各種醫保宣傳資料，定期集中全院人員和醫生進行各類醫保管理知識培訓。

　　醫保辦必須對重點指標實行動態監管，嚴格控制醫保中心給予我院的醫保統籌基金預算，控制各項下一年度統籌基金預算指標。對住院時間比較長、費用比較高、超定額3倍以上的患者進行重點監控，跟進病例的治療情況，對檢查費用高、藥品費用高的醫生進行重點監控并進行及時溝通提示；及時進行醫保政策講解和指導，督促科室加以改進。確保真正實現多層協調、上下監控、分級管理的預期目的。醫保辦應充分利用醫院信息系統“醫保費用實時管理”功能，實時監測全院醫保病人費用、均次費用、藥占比、人次人頭比及超定額費用等指標，實時查詢在院醫保病人的醫療費用情況，查閱在院醫保病人的費用明細，發現問題及時與科主任和主管醫生溝通，并給予正確的指導。

　　醫保辦通過院例會通報、書面反饋等多種方式，每月、季、半年、全年將全院各科室總費用、均次費用、藥占比、人次人頭比、超定額費用等指標及時反饋到科室負責人，使各科心中有數，

　　醫保結算清單的管理制度 18

　　為了全面運用各種統計調查方法，系統、準確及時地反映醫院各項工作基本情況，開展統計分析，提供統計資料，為醫院科學決策提供信息服務，充分發揮統計監督作用，依據《中華人民共和國統計法》和《中華人民共和國統計法實施條例》等法律法規，制定本制度。

　　第一條統計報表是按國家或主管部門統一規定的表式，統一的指標項目，統一的報送時間，自下而上逐級定期提供基本統計資料的調查方式方法。統計報表具有統一性、全面性、周期性、可靠性等特點。目前我院統計報表，是由國家統計報表、業務部門統計報表、地方主管部門統計報表和內部統計報表組成。

　　第二條統計信息網的構成

　　1.綜合統計：包括上級各種統計報表要求的。

　　2.專業統計：包括醫務、護理、藥劑、院感、醫保、財務等統計。

　　3.基層統計，包括各科室的統計報表和各單位的原始記錄。

　　第三條統計人員要求

　　1.各部門應安排素質好，責任心強的員工，擔任專職或兼職統計人員，統計人員應按照《統計法》的要求，認真負責的搞好各項統計工作并加強學習，參加培訓，不斷提高自身的業務水平。

　　2.統計人員享有所轄范圍內的統計調查權，統計報告權及統計監督權，被調查部門和人員應積極協助統計人員工作，及時提供真實可靠的資料和情況。

　　3.各部門統計人員要保持相對穩定，以保證統計工作的正常進行和連續性。

　　第四條統計報表和統計臺賬

　　1.統計報表是各部門通過統計數字向上級機關報告本部門，在業務、經濟等方面工作情況的主要形式，各級領導及統計人員都應重視統計報表的編制和報送，各部門領導對上報報表均要簽名以示負責。

　　2.上級主管部門布置醫院填報的統計調查表，由醫院相關部門統計人員及時準確的填制，并呈報主管院長審核、簽字。個別上級專業部門直接布置的有關專業部門的'調查表，由相關專業部門按照上級要求填寫，同時抄送績效辦一份備案，保證醫院統計資料的統一性與完整性。

　　3.醫院內部的全面性統計調查表。其內容包括上級要求的項目，醫院領導所需要的系統性資料，以及有關部門所需的重要數據，由醫院統計人員統一制定表格，統一編號，經院長審批后統一下達，其他任何部門均不得向各自以外的部門制發統計調查表。

　　4.醫院統計報表分年報、半年報、季報、月報及不定期一次性報表5種。

　　5.各部門務必按規定認真提供統計資料，不虛假、瞞報、遲報，也不準隨意修改統計資料；各級統計人員收到下級統計人員的統計資料后，及時進行審核，如發現問題及時責成有關統計人員予以核實和修正。

　　6.原始記錄是統計報表的基礎統計臺賬，是系統整理和積累統計資料的重要工具，統計人員要認真做好這兩項工作。

　　第五條統計資料管理

　　1.所有統計資料均為內部文件限制，某些屬于機密甚至絕密性質，按醫院有關保密工作規定辦理，未經批準不得向無關人員泄露。

　　2.醫院統計資料使用分級管理辦法，各部門統計人員，負責管理上級報表原稿，各部門上報的報表資料，各項文件和資料原稿的文件。各專業統計人員保管本專業統計資料。基層部門保管統計的資料，年終一次整理，上交所在統計部門人員集中保管。

　　3.對外公開發表統計數據，在醫院領導批準后，由醫院統計人員統一辦理。醫院各部門向上級部門匯報情況，在重要會議作報告或公開發表文章中所引用的統計數據，由提供資料人員，統計人員進行核實，保證統計數據的真實性和一致性。

　　4.關于統計資料的裝訂整理，保存方法及保存期限，均按檔案管理規定辦理。

　　第六條統計人員職責

　　1.醫院統計人員的主要職責。

　　（1）全面組織醫院統計信息網，安排統計工作任務。

　　（2）及時準確，全面地報送上級布置的統計表及其他統計資料。

　　（3）組織落實統計基礎工作，檢查指導基層統計工作。

　　（4）開展統計分析和調查研究，適時的提出統計綜合分析和調查研究報告。

　　（5）統一管理各項基本統計資料，系統完整的整理各個時期的統計資料，定期公布各項技術經濟指標和經營指標完成情況。

　　2.各部門統計人員的主要職責。

　　（1）全面組織本專業系統內的統計。

　　（2）及時準確的向醫院統計人員及上級主管部門報送有關報表和其他統計資料。

　　（3）深入基層部門檢查原始統計和統計臺賬的登記質量，采取措施不斷改進本專業登記統計工作。

　　（4）認真分析本專業統計資料，總結成績，發現問題，提出改進措施，為主管領導提出分析報告，向醫院統計人員提供專業分析資料。

　　3.基層統計人員主要職責。

　　（1）審核匯總、統計原始記錄資料，及時報送各種統計報表及完成各項調查任務。

　　（2）認真分析各項統計資料，及時向主管部門負責人提出部門中存在的問題和建議，為開好部門分析會提供高質量數據。

　　（3）檢查原始記錄的真實情況，幫助指導有關人員填寫好原始記錄，做好統計臺賬登記工作。

　　醫保結算清單的管理制度 19

　　第一章準則

　　第一條為了貫徹落實《自治區衛生健康委辦公室關于落實國家統計局對國家衛生健康委統計督察反饋意見的通知》精神，建立長效機制，切實提升醫院統計工作的及時性、規范性、紀律性，保障統計資料的真實、準確、完整,依據《中華人民共和國統計法》和《中華人民共和國統計法實施條例》，制定本辦法。

　　第二條本辦法適用于全院具有統計數據工作的單位、部門及社區衛生服務中心（站）。

　　第三條統計工作堅持集體領導與個人分工負責相結合，按照誰主管誰負責，誰經辦誰負責的原則，建立一級抓一級、層層抓落實的責任體系。

　　第四條統計人員必須依照國家有關法律、法規，真實、準確、完整、及時地提供統計調查所需的資料，不得提供不真實或者不完整的統計資料，不得遲報、拒報統計工作。任何人不得自行修改統計部門和統計人員依法搜集、整理的統計資料；不得以任何方式要求統計部門、統計人員及其他部門、人員偽造、篡改統計資料；不得對依法履行職責或者拒絕、抵制統計違法行為的統計人員打擊報復。

　　第五條統計人員對各種統計工作數據依法嚴格保密，非本職工作所需禁止查閱。

　　第二章組織管理及工作職責

　　第六條統計工作實行“專人負責，歸口管理”制度，壓實責任，過錯追究。醫院統計管理部門為績效辦，負責制訂全院統計工作的有關規章制度，負責全院內部統計工作的組織和協調，編制統計歷史資料。

　　第七條各部門要明確數據來源及責任主體，規范統計數據臺賬，數據標準、技術規范，保證源頭數據質量。

　　第八條醫院統計報表分為內部統計報表和對外統計報表2種。各種報表必需經主管部門主任、主管院領導審核簽字后才能上報。

　　第九條各崗位工作職責。

　　財務科：負責衛生健康財務年報，醫療費用統計月報表等財務數據統計上報工作。

　　人事科：負責衛生人力資源基本信息調查表（衛生人力實時報表）等人力資源管理統計上報工作。

　　醫務部：負責衛生統計數據網絡直報及醫療相關數據統計上報工作。

　　醫保辦：負責與醫保有關的數據統計上報工作。

　　藥劑科：負責與藥品管理有關的數據統計上報工作。

　　公共衛生科：負責基本公共衛生和健康管理統計要求的數據統計上報工作。

　　醫改辦：負責自治區醫改領導小組秘書處要求統計上報的醫改監測統計數據上報工作。

　　信息科：配合各部門從信息系統中提取各項統計數據。規范數據采集標準，統一采集路徑，保證數據采集的一致性。

　　績效辦：負責國家公立醫院績效考核統計數據的上報工作。負責審核各單位、部門對外上報的數據。

　　上述未提到的部門，上級有關部門要求上報的數據，按照部門職責分工進行統計上報。各單位、部門整理、歸納所管統計數據報表，按照月度報表、季度報表、年度報表的形式報績效辦備案。各種報表按照上級有關部門規定的時間要求先報績效辦審核，再上報。

　　績效辦統籌協調各部門統計工作，加強部門間溝通，確保各項統計數據、統計口徑一致，同時加強各種數據的邏輯性和合理性審計，注重與歷史數據的對比、分析和使用。

　　第三章統計資料的管理

　　第十條嚴格按照國家統計調查制度，扎實做好衛生資源、醫療服務、衛生健康監督、疾病預防控制、婦幼健康、人口監測等常規統計，以及衛生服務調查、醫改監測等專項調查統計工作。

　　第十一條建立“數據質疑，及時糾正”工作機制，對相關數據進行邏輯性和合理性審核，質疑數據要及時查找原因，追根溯源，分析整改，確保上報的數據真實、準確、無誤。

　　第十二條進一步加強數據質量管理和開發應用。利用信息化手段逐步完善數據質量評估體系，針對各項統計調查任務，建立數據質量評估和反饋機制，推動統計數據質量提升。

　　第十三條探索推進新興信息技術融合應用，創新數據采集、開發、存儲方式，提升統計工作智能化水平。

　　第十四條強化靠數據說話、用數據決策的理念，運用科學方法，挖掘數據價值，創新展示方式，以科學、客觀的.統計數據反映醫院發展現狀與趨勢，支撐規劃編制和政策制定。

　　第十五條各種統計調查的原始資料與匯總性統計資料，應當多重備份、永久保存。法律法規另有規定的，從其規定。

　　第四章信息安全管理

　　第十六條嚴格遵守國家保密法律法規、有關管理制度和網絡安全相關規定，落實網絡信息安全基礎設施建設規范要求，保障統計業務數據庫及信息系統的可靠運行。

　　第十七條強化對數據采集、管理、服務、開放、共享、使用全過程管理，建立安全信息通報和應急處置聯動機制，有效保護個人隱私和信息安全。

　　第五章監督檢查及責任追究

　　第十八條嚴格落實防懲問責制，加強防范和懲治衛生健康統計造假、弄虛作假行為。醫院自覺接受上級主管部門的監督檢查，不包庇、縱容統計違法行為。

　　第十九條任何違法、違紀現象一旦查出，嚴格按照國家的相關法律法規，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員，依法、依規處理。

　　第二十條本辦法由績效辦負責解釋，自下發之日起執行。

　　醫保結算清單的管理制度 20

　　為加強對門診量、住院量、經營收入、成本支出等各項經營業務核算數據的管理，健全統計工作流程，提高統計工作質量與效率，做到精確化、標準化、規范化，制定本制度。

　　一、適用范圍

　　1.1本制度適用于院級(含醫院對外報表)、科級核算數據的統計、報送與管理。

　　二、職責

　　2.1各部門(科室)負責根據要求向統計室(經營部)統計員報送各種統計數據。統計數據要保證準確，必須以原始數據為準。

　　2.2統計員負責上報上級規定的各項統計報表;及時地收集匯總統計資料，包括門診、病房及各醫技科室的`原始資料，進行系統加工，整理分析，發布《醫院信息》;負責對醫院工作的現狀和發展作出科學的預測、預報;負責協助臨床科室建立健全各種原始登記，指導檢查統計質量，保證報表的準確性;及時完成院領導交辦的其它統計任務。

　　2.3電腦管理員負責采集工作量數據，包括門診工作量、住院工作量、醫技工作量、分類分科收入以及對比、同比分析;滿足科室提出的'各類數據需求。

　　三、統計分類與內容

　　3.1人事行政統計

　　3.1.1全院在職員工人數，各部門、各類別員工人數;

　　3.1.2部門、科室負責人(含)以上重點崗位人員異動情況;

　　3.1.3專家級、業務骨干級人員異動情況，黨團員增減變動情況(根據需要);

　　3.1.4根據上級要求需要報送的其它數據。

　　3.2醫療統計

　　3.2.1全院醫療門診、住院統計報表;

　　3.2.2開展重大手術、新手術情況;

　　3.2.3醫療事故、醫療糾紛情況，死亡、疑難病例討論情況;

　　3.2.4擔任各種學術團體和各種學術雜志委員、編委人員情況;

　　3.2.5進修人員數，外出會診情況，重大社會搶救情況，外出醫療隊情況;

　　3.2.6根據上級要求需要報送的其它數據。

　　3.3教學、培訓、科研統計

　　3.3.1各類實習(培訓)人員實習情況;

　　3.3.2教學大綱、實習(培訓)教材編寫情況;

　　3.3.3各專業教學(培訓)講師情況;

　　3.3.4承擔科研課題的來源，計劃執行情況;

　　3.3.5申請專利項目，科技成果獲獎情況;

　　3.3.6論文、專著出版情況，成果轉讓，科技成果推廣情況;

　　3.3.7根據上級要求需要報送的其它數據。

　　3.4設備與物資統計

　　3.3.1設備統計包括教學設備、科研設備、醫療設備、一般設備及圖書資料等的增減變動情況和使用情況、利用率及效益分析等。

　　3.3.2物資統計包括主要物資原料、低值易耗品和勞保用品的采購、消耗、庫存情況。

　　3.3.3根據上級要求需要報送的其它數據。

　　3.5基本建設統計

　　3.4.1房產總面積及分類增減變動使用情況;

　　3.4.2新開工項目投資計劃、計劃執行進度、竣工交付時間、基建財務決算情況;

　　3.4.3根據上級要求需要報送的其它數據。

　　3.6財務統計

　　3.6.1醫院資金投資情況、經營收入情況;

　　3.6.2年度預決算、月報表;

　　3.6.3各項經費實際支出情況，成本核算情況;

　　3.6.4預算外資金來源、使用情況;

　　3.6.5固定資產增減變動情況;

　　3.6.6根據上級要求需要報送的其它數據。

　　四、醫療登記和統計

　　4.1醫院必須根據集團公司要求，建立健全醫療登記、統計制度。

　　4.2臨床科室應及時填寫病案首頁、出院卡片、出入院登記，并按時填報《患者流動日報》、門診科室應準確填寫《門診登記》、醫技科室應做好各項工作的數量和質量登記。

　　4.3醫療質量統記，一般包括出入院人數、治愈率、床位使用率、床位周轉次數、患者疾病分類、初診與最后診斷符合率、無菌手術化膿感染率、手術并發癥等。

　　4.4統計員應每天到科室登記住院情況，在住院處將上一天的出院病歷收集后，交給病案管理員保管，并對欠費情況進行登記;統計員每天應將業務發生情況登記在《醫院業務公布欄》上。

　　4.5報表時間規定：

　　4.4.1統計日報表應于每日上午9：00報出(假日等特殊情況例外)。

　　4.4.2月報表于下月5日前報出。

　　4.4.3季報于下季度第一個月10日前報出。

　　4.4.4半年報于7月15日前報出。

　　4.4.5年報于下年1月20日前報出。

　　4.4.6全年統計匯編于下年第一季度報出。

　　4.4.7住院患者疾病分類年報于下年1月15日前報出。

　　4.4.8《醫院信息》由統計員每月12日前完成并發出。

　　五、附則

　　5.1統計人員要準確、及時、保質、保量完成各種統計任務。

　　5.2統計數字要保證全面、系統、精確、保密。

　　5.3各種醫療登記，要填寫完整、準確、字跡清楚，并妥善保管。

　　5.4任何單位和個人對上級要求上報的統計報表不得虛報、漏報、瞞報。

　　醫保結算清單的管理制度 21

　　1、參保人員持外配處方到定點藥店調劑，藥店營業員應嚴格按照國家處方調劑的有關規定給予認真調劑，定點零售藥店人員無不正當理由，不得拒絕參保人員按外配處方調劑的請求，若認定外配處方調配劑量有疑問時，要告知參保人員，由原開處方的醫生修改后再給給予調劑。

　　2、《國家基本醫療保險目錄》書中規定的藥品可以在定點零售藥店憑(職工醫療保險個人帳戶手冊)和專用卡進行購藥，目錄規定以外的藥品只能憑現金直接購買，如果是處方藥還必須有執業醫師的處方才能購買。

　　3、參保人員看病就醫必須持社保局核發的'《職工醫療保險個人賬戶手冊》和專用卡等有效證卡到定點藥店就診購藥，其醫療費用結算采用以記賬為主，輔之以現金交費的結算方法，社保局核發的《職工醫療保險個人賬戶手冊》和專用卡均限于本人使用。

　　4、參保人員調動，死亡等要及時到社保局辦理變更和注銷手續，參保人員應將職工醫療保險個人帳戶手冊和專用卡妥善保管，及時更改個人帳戶密碼，如不慎丟失者，應及時向社保局辦理掛失，丟失期間發生的一切費用由參保人員自理。

　　醫保結算清單的管理制度 22

　　根據《xx市外來從業人員綜合保險暫行辦法》、《xx市勞動和社會保障局關于貫徹〈xx市外來從業人員綜合保險暫行辦法〉的實施細則》，以及xx市人力資源和社會保障局、xx市醫療保險辦公室《關于本市外來從業人員綜合保險住院醫療有關事項的通知》，制定本操作細則。

　　一、外來從業人員住院醫療費用結算的經辦管理

　　外來從業人員住院醫療費的審核、結算經辦業務由各區縣醫保事務中心（以下簡稱區縣醫保中心）具體辦理。

　　二、外來從業人員住院醫療待遇范圍及結算規定

　　㈠住院醫療待遇范圍

　　1、在本市醫保定點醫療機構發生的符合規定的住院（含急診觀察室留院觀察，下同）醫療費用，納入綜合保險住院醫療待遇范圍。

　　2、在外省市醫療機構發生的住院醫療費用，原則上不屬于綜合保險住院醫療待遇范圍。因工作需要臨時在本市行政區域外工作期間發生的急診住院（在外省市醫保定點醫院或經當地衛生行政部門批準成立的鄉衛生院以上的醫療機構）醫療費用，要列入綜合保險住院醫療待遇范圍的，由用人單位報區縣醫保中心審核確定。

　　㈡住院醫療費用結算規定

　　1、外來從業人員本人或代辦人應在外來從業人員發生住院醫療費后的三個月內，到鄰近的區縣醫保中心申請結算。外來從業人員發生多次住院醫療費用的，應按照發生醫療費時間順序申請結算。

　　2、外來從業人員住院醫療待遇的'最高支付限額標準，以其最近一次連續繳費的起始月至出院日期所在月累計月份對應計算。最高支付限額以綜合保險基金實際支付金額累計。

　　3、外來從業人員在住院期間中斷或停止繳納綜合保險費用的，按照其可享受綜合保險待遇期，將住院醫療費用分段進行審核結算。

　　4、區縣醫保中心審核、結算外來從業人員住院醫療費時，應核驗其住院醫療費專用收據原件。如外來從業人員因參加原籍新農合等原因需取回收據原件的，區縣醫保中心在原件上加蓋“綜合保險基金已支付”章后，將收據原件交外來從業人員簽收，并將收據復印件存檔。

　　5、區縣醫保中心自受理外來從業人員住院醫療費用結算申請起的20個工作日之內完成審核結算；對于高額醫療費用需市醫保中心集中審核的，可在30個工作日之內完成審核結算。

　　㈢辦理住院醫療費用結算需提供的資料

　　1、委托用人單位辦理的，需提供以下資料：

　　⑴單位填報并蓋章的《外來從業人員綜合保險住院醫療費結算申請表》（樣張見附表1）；

　　⑵單位代辦人身份證原件；

　　⑶外來從業人員身份證復印件（需有外來從業人員簽名）；

　　⑷出院小結（或急診觀察室留院觀察小結）原件及復印件；

　　⑸住院醫療費專用收據原件；

　　⑹住院醫療費清單；

　　⑺其他相關病史資料。

　　單位代辦人首次到區縣醫保中心辦理外來從業人員住院醫療費用結算時，需提供用人單位的介紹信（或證明），應包含以下內容：單位名稱、代辦人姓名及身份證號碼、用人單位的銀行開戶行（限本市銀行）及其帳號，加蓋公章；代辦人身份證原件及復印件。

　　用人單位代辦人應相對固定。更換代辦人的，需重新提供單位介紹信（或證明）。

　　區縣醫保中心應按照《關于加強參保單位代辦職工醫療費報銷管理的補充通知》要求進行登記備案。

　　2、本人或家屬辦理的，需提供以下資料：

　　⑴外來從業人員所在單位出具的證明（樣張見附表2）；

　　⑵外來從業人員身份證原件及復印件。由家屬代為辦理的，還需提供代辦人身份證原件及復印件；

　　⑶出院小結（或急診觀察室留院觀察小結）原件及復印件；

　　⑷住院醫療費專用收據原件；

　　⑸住院醫療費清單；

　　⑹其他相關病史資料。

　　3、申請結算在外省市醫療機構發生的急診住院醫療費用的，還需提供用人單位出具的情況說明（加蓋公章）。

　　三、外來從業人員住院醫療費用支付

　　㈠區縣醫保中心根據外來從業人員或代辦人提供的資料及系統提供的個人待遇、起付線累計及最高支付限額等信息進行審核、結算后，將應由綜合保險基金承擔的部分，通過規定的方式支付給外來從業人員或用人單位。

　　㈡區縣醫保中心支付給外來從業人員或用人單位的資金在綜合保險住院醫療費用備用金中列支。

　　㈢區縣醫保中心在每月7日前匯總上月支付的外來從業人員住院醫療費用，根據有關資料填寫《xx市外來從業人員綜合保險住院醫療費用結算表》（以下簡稱結算表，見附表3），報送市外地勞動力就業管理中心。

　　㈣市外地勞動力就業管理中心在收到區縣醫保中心的結算表后5個工作日之內，將資金撥付至各區縣醫保中心。

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