圍手術期管理制度（通用10篇）

　　在現在社會，需要使用制度的場合越來越多，制度是國家機關、社會團體、企事業單位，為了維護正常的工作、勞動、學習、生活的秩序，保證國家各項政策的順利執行和各項工作的正常開展，依照法律、法令、政策而制訂的具有法規性或指導性與約束力的應用文。什么樣的制度才是有效的呢？以下是小編為大家收集的圍手術期管理制度，希望對大家有所幫助。

　　圍手術期管理制度 1

　　一、圍手術期定義

　　圍手術期：即從病人決定需要手術開始至術后基本恢復生理功能的一段時期。

　　術前期可能數分鐘至數周不等，術后期的長短可因不同疾病及術式而有所不同。

　　圍手術期處理的目的：是為病人手術作好充分準備和促進術后康復，制定圍手術期管理制度的目的是更好地落實術前準備內容及術后康復措施，是保障醫療安全的'重要手段。

　　二、術前管理：

　　（一）術前檢查及術前準備

　　1、完成要求的術前檢查，做好術前評估，多學科會診，調整病人身心到最佳狀態。

　　2、各經治醫生必須非常熟悉手術病人的病情，包括病人及家屬對疾病的認識、心態、經濟狀態等等。

　　（二）術前討論、安排手術

　　經治醫生必須請科主任或上級醫生查房，共同討論決定病人是否手術及手術時機，住院總要嚴格按照手術分級管理原則根據各級醫生手術權限安排手術。

　　（三）手術審批

　　所有擇期手術及部分病情嚴重的急診手術均應經科主任審批，四類手術需填手術審批表，疑難重癥大手術、高風險手術、多科聯合手術，由主任醫生或科主任審批并報醫務科備案，致殘手術、科研手術、新開展手術由科主任報醫務科，由主管院長審批后進行。

　　（四）術前談話

　　主管醫生或主刀醫師或科主任親自與病人或家屬術前談話，談話內容要真實、客觀、通俗、易懂，并與病人及家屬共同完成手術同意書簽字，高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等簽字。

　　要求：手術知情同意書、高值耗材使用、可選擇診療方法，術前一天完成簽字！

　　（五）手術通知

　　手術通知單應統一填寫手術名稱，手術分級，主刀，助手，麻醉要求以及特殊要求準備等。以及需要提醒手術室注意的其他項目（如多重耐藥，傳染病等）。如手術室要求接臺，科室需配合手術室，自行將接臺順序排好另外，手術室需要審核通知單是否合規。

　　擇期手術，手術通知單需12：00前送至手術室，急診需術前30分鐘電話通知手術室，隨后送手術通知單，并標明“急”字。

　　（六）麻醉訪視

　　麻醉醫生須于手術前日親臨病房查看二、三、四類手術病人，了解病情：患者身體狀況、手術部位、手術方式再決定麻醉方式，同時了解術前準備情況，如準備不充分有權暫停手術并在病歷中寫出麻醉評估意見。

　　手術當日病人換好手術服，固定好識別腕帶，作好手術部位標識等術前準備后，由手術室帶病歷、術前用藥及其他用物，將病人接往手術室，手術室護士查對病人姓名、性別、年齡、病歷、手術安排表、術前用藥后方可推入手術間。

　　（七）手術室及麻醉準備

　　患者入手術間前，手術室護士應在準備好第一臺手術的所有用物，設備檢查處于功能狀態；麻醉醫生準備好麻醉用藥，麻醉機，監護儀調試好。

　　要求：用物提前準備

　　三、術中管理：

　　（一）開臺時間、平安核查、術前用藥

　　手術醫師須9∶00前進入手術室，第一臺手術開臺時間9：00。

　　手術安全核查，抗菌藥物使用。

　　（二）術中監管

　　手術間內所有醫護人員應注意語言交流莊重性不得談論與手術無關的話題，時辰注意恭敬病人。

　　術中遇到困難且在自己能力范圍內不能解決的，應暫停手術，擬請上級醫生或醫務科進行術中會診。術中如需調整手術方式或擴大手術范圍需由主刀醫師與病人家屬談話，征得家屬簽字同意后方可施行。

　　術中麻醉醫生不能離開病人頭側，所有術中用藥及搶救設備須術前準備好，除一、二類手術同時照看兩臺時可偶爾離開外，任何時候均應守護在床頭，嚴密監視生命體征變化。

　　所有手術均應盡量派器械護士上臺，巡回護士如只關照一臺手術，手術進程中離開手術間不得超過兩次。

　　手術過程中非手術人員（修理工、擔架工）不得入手術間，如特殊情況，進手術室需戴口罩、帽子，穿手術衣或參觀衣，否則不允許入內。

　　手術中需求更改原定手術方案，決定術前未肯定的臟器切除、使用貴重耗材等情況需求實時請示上級醫師，必要時向醫務科或分擔院長；并再次征得患者或家屬同意并簽字后施行。

　　（三）植入物和病理標本

　　術中植入的植入物材料、假體材料、器材標識的信息及效期、條形碼等應統一貼在指定位置。

　　術中切除的病理標本需向患者或家屬展示并在病案中記錄，交給家屬的病理標本需登記。送病理科檢查的標本按相關管理規定執行。

　　要求制定：

　　（1）植入物信息粘貼部位、標準

　　（2）病理標本家屬接收登記

　　四、術后管理：

　　（一）術后去向

　　全麻病人麻醉未蘇醒，或基本蘇醒肌力未恢復或生命體征不穩定者送入麻醉恢復室恢復由麻醉醫生和麻醉恢復室護士管理，部分讓渡ICU監護，完全復蘇后方可送回病房且須有麻醉醫生或麻醉恢復室護士伴隨，并做好交接登記。

　　巡回護士術畢提前15分鐘通知相關科室做好接受病人準備，由手術室護士或麻醉醫生將病人送返病房，麻醉醫師向經治醫生交接術中用藥，輸血，輸液量及生命體征變化等情況，并做好交接登記。

　　（二）術后醫囑、手術記錄

　　術后醫囑應由主刀醫生開具或按主刀醫生意見由經治醫生開具。

　　手術記錄應由主刀醫生或第一助手按《病歷書寫規范》格式、時限書寫，必須及時、真實、客觀、詳細描述手術過程、病灶情況、術中病情變化及處理情況（包括術中會診及與家屬談話內容），由第一助手書寫的手術記錄需主刀簽字。

　　（三）查房及訪視

　　值班醫生要主動巡視手術病人，預防手術并發癥，主動為患者鎮痛；三、四類手術，術后生命體征不穩定病人，主刀醫師及主任要親自查房。

　　圍手術期管理制度 2

　　一、手術分級及審批：

　　各手術科室應根據我院《手術分級管理辦法》嚴格執行手術權限審批，安排相應級別醫師手術。

　　二、術前醫師準備工作：

　　（一）主管醫師應熟悉并評估患者病情，完善術前必需檢查，完成相關醫療文書書寫，手術者術前應親自查看患者。

　　（二）重大、疑難及新開展的手術，均應進行術前討論。急癥手術如時間不允許進行術前討論，應由主治醫師以上（含主治醫師）確定手術方案，重大手術由副主任醫師以上（含副主任醫師）確定手術方案。

　　（三）術前了解患者及家屬社會、心理狀況；應請上級醫師或科主任查房，共同商討患者病情。進行體格檢查；應積極完成術前各項常規檢查及某些特殊檢查，盡可能在術前得出正確診斷。

　　（四）手術者應親自與患者及家屬術前談話，介紹擬進行手術的風險和預期的治療效果，可能發生的并發癥及替代治療方案等，取得患方同意，并與患方共同完成手術同意書簽字。

　　（五）麻醉醫師應于手術前一日親自訪視患者，了解患者病情及術前準備狀況，再決定麻醉方式，如發現手術準備不充分有權暫停手術并在病歷中寫出麻醉評估意見。麻醉醫師應向患者及家屬介紹麻醉方法、麻醉風險、注意事項等，在保證患者及家屬能正確理解的前提下，完成簽署《麻醉同意書》。

　　（六）估計需要輸血的患者應做好血型鑒定和交叉配血試驗，必要時并備一定數量的紅細胞、血漿或全血等。采取措施糾正患者全身情況欠佳狀況，以提高患者的手術耐受力。對術中擬用藥品有需要作過敏試驗的，術前均應按要求做好過敏試驗。

　　（七）擇期手術，手術通知單需于手術前1天發送至手術室，急癥手術需提前 通知手術室，隨后送手術通知單，并標明“急”字。特殊感染患者遞交手術通知單時應特別注明，以便手術室采取相應的防范措施。

　　三、術前護理準備工作：

　　（一）護理人員應全面了解患者的生理、心理等情況，向患者作入院宣教，并對患者進行健康教育。

　　（二）遵醫囑做好術前準備工作，包括皮膚及胃腸道準備、合血及交叉配血、藥物過敏試驗、手術前和手術當日的準備等。

　　（三）患者入手術間前，病房護士應為患者脫去自身衣服，換上病員服，不得將患者衣物、石膏、牽引器等污染物帶入手術間。

　　四、手術部位標示，見《手術部位識別標示制度》。

　　五、手術患者交接

　　（一）術前交接

　　1．手術室人員接病人時，病區責任護士根據手術通知單核對，確認患者身份、用藥、物品、病歷等，核對無誤后，與手術室人員一起護送患者入手術室，2．手術室巡回護士與病區責任護士一起核對無誤后，分別在手術交接單上簽字。巡回護士將患者送入指定手術間。

　　（二）術后交接

　　1．手術室提前 通知病區責任護士做好接手術準備。

　　2．由手術室人員（麻醉醫師和/或手術醫師）護送患者至病區，與病區責任護士共同核對患者的所有信息并簽字。

　　六、手術中醫療、護理工作要求

　　（一）當日參加手術團隊成員（手術醫師、麻醉醫師、器械與巡回護士、其它相關人員）應提前進入手術室，麻醉前由手術者講述重要步驟、可能發生意外的對策，嚴格按照術前討論制定的手術方案執行。

　　（二）嚴格執行《手術安全核查制度》。

　　（三）術中若遇到疑難或意外情況時，術者無法解決，應及時請示上級醫師，必要時進行術中會診，并向醫務科報告。手術中若需變更原手術方案或臨時決定使用高值耗材等情況時，須再次征得患者或家屬同意并簽字后實施。

　　（四）手術期間應堅守工作崗位，加強麻醉期間的觀察與處理，不得隨意離開手術間，不得一人監管多臺手術，對出現的異常生命參數及時分析處理，并通知手術者，保證手術順利進行。如手術麻醉效果不好，不能達到手術要求時，麻醉醫師應向其上級醫師報告，由上級麻醉醫師及時處理。手術更改麻醉方式必須與手術醫師協商。

　　（五）由手術醫師自行實施的'局麻手術，術者應掌握所用麻藥的藥理特性、使用劑量、濃度及可能出現的不良反應，并注意患者反應，發現問題及時處理。

　　（六）巡回護士和器械護士應在手術開始前、手術結束縫合前、手術結束縫合后共同清點核對手術所用的無菌包及各種器械、敷料的名稱、數量，確認數量無誤后如實記錄。對術中追加的器械、敷料應即時記錄。如部分手術無需安排器械護士，應由巡回護士配合術者清點手術器械和敷料，保證數量準確無誤。

　　（七）巡回護士術前應準備好所有物品，應充分考慮手術需要及意外情況，術中不得離開手術室。特殊情況需要離開者，需有同級別護士接替巡回。

　　（八）術中如需輸血時，由巡回護士負責督促各環節在最短時間內將血送到手術間，輸血科必須以最快的速度合血。術中如需自體血回輸時，嚴格執行《臨床輸血管理辦法》。

　　（九）術后需核查術中植入的假體材料、器材標示上的信息及效期等，條形碼應貼在手術清點記錄單的背面。

　　(十) 所有手術切除的組織臟器標本均須適時進行病理檢查。原則上，手術切除標本由手術者或第一助手向患者授權人展示、講解，由手術室安排專人送至病理科，做好交接登記，防止標本污損、差錯或遺失。

　　(十一) 凡參加手術的工作人員，要嚴肅認真地執行各項醫療技術操作常規，注意執行保護性醫療制度，術中不談論與手術無關的事情。

　　七、術后醫療、護理工作

　　（一）手術結束后，由麻醉醫師決定是否送患者到麻醉恢復室。患者出麻醉恢復室或出手術室后的流向由手術醫師決定。

　　（二）手術醫師應在術后及時下達術后醫囑，并向科內值班醫護人員交班，內容包括：手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經過、術中輸液、出血、輸血、用藥情況、術后應特別注意觀察的事項等。

　　（三）主管醫護人員應根據診斷、施行的手術制定縝密的術后診療計劃，包括監測方法、止痛、抗菌藥物應用等。

　　（四）術后應加強護理，護士應詳細了解患者病情，根據手術情況按常規監測生命體征、傷口和各種引流情況，并詳細記錄；協助患者翻身、鼓勵患者排痰；指導和協助患者做好相關護理（如肢體活動預防下肢靜脈血栓形成等），進行術后康復教育。

　　（五）手術醫師應嚴格按照《山東省病歷書寫基本規范》要求書寫手術記錄、術后首次病程記錄等醫療文書。

　　（六）手術當晚值班醫師要主動巡視手術患者，對于危重或出現并發癥的患者必要時要及時聯系手術醫師、請示上級醫師或請有關科室會診協助處理。

　　（七）注意手術并發癥的預防，如出血、發熱、低體溫、感染、切口裂開、下肢靜脈血栓形成、肺栓塞等。加強術后感染預防和處理，術后根據病情、病原微生物、藥敏試驗選擇有效的抗生素。

　　（八）術后麻醉醫師應在術后48小時內至少隨訪患者一次，并書寫訪視記錄。

　　（九）術后主管醫師應向家屬交待病情及注意事項（包括術后禁食、禁水時間等），并做好術后病程記錄。

　　八、圍手術期抗菌藥物應用嚴格按照《圍手術期預防用抗菌藥物管理實施細則》。

　　圍手術期管理制度 3

　　一、圍手術期患者安全管理規范

　　（一）術前安全管理

　　1、手術醫生必須嚴格執行手術分級管理制度、嚴格掌握手術指征、及時完善術前相關輔助檢查，除急診手術可當天送手術通知單或電話通知手術室外，擇期手術應提前1-3天與手術室電腦預約。

　　2、病房護士按醫囑作好術前準備，如：備皮、導尿、灌腸、術前用藥等，根據患者病情及個人情況，進行術前健康指導，并做好記錄。

　　3、術前訪視：除急診急救手術外，手術室麻醉師及護士應按手術通知單提前到病區作術前訪視，了解患者病情及輔助檢查結果，向患者介紹手術室環境和參加手術的人員、進行麻醉風險及安全告知等，并認真填寫麻醉術前訪視記錄和手術室護理訪視記錄（在患者的護理記錄單上進行記錄）。特殊情況須及時與主管醫生或手術科室主任或護士長聯系，并及時向麻醉科主任或手術室護士長匯報。

　　4、術前物品準備：麻醉科、手術室須根據日常手術開展的種類，準備手術用物、設備、藥品等，并保證其隨時處于安全適用狀態。特殊手術，應按手術通知單提前作好準備。

　　5、人員準備：手術科室主任、麻醉科主任及手術室護士長須嚴格執行依法執業制度、手術分級管理制度，依據手術風險性和難易程度不同合理安排參加手術人員。

　　6、手術間的安排：手術室護士須按照手術切口種類安排手術間，根據患者病情合理安排手術時間順序。根據季節、環境溫度，調節手術間溫濕度，增加患者的舒適度，防止患者著涼。

　　7、麻醉科、手術室工作人員須嚴格執行《手術室查對制度》，認真落實手術病人身份核查措施，認真填寫《病區與手術室病人交接登記本》,嚴格杜絕手術患者、手術部位及術式發生錯誤的執行情況。

　　（二）術中安全管理

　　1、參加手術人員須認真實施手術安全核查與手術風險評估程序，認真執行《手術室查對制度》，準確填寫《手術風險評估表》、《手術安全核查表》和《手術清點單》。

　　2、嚴格執行《手術患者體位管理制度》，正確安置病人的麻醉、手術體位，防止壓瘡和神經損傷。

　　3、嚴格執行各項醫療護理技術操作規程、《口頭醫囑執行制度》、《搶救工作制度》、《手術室輸血查對制度》、《院感管理制度》等。

　　4、嚴格執行安全防范措施，正確使用約束帶，防止患者墜床或墜車。

　　5、術中所用無菌物品及植入物標簽、滅菌指示卡均應規范粘貼于手術清點單背面。

　　6、規范使用預防性抗菌藥：術前30分鐘至2小時進行預防性使用抗菌藥物一劑，手術時間超過3小時，須追加使用一劑抗菌藥，由病房護士（病區內）或巡回護士（手術室內）執行，并在臨時醫囑單上簽名簽時。

　　7、嚴格執行《手術標本管理制度及送檢流程》，嚴防手術標本錯誤及丟失。

　　8、手術室麻醉師及巡回護士須嚴密觀察手術患者的病情變化，準確書寫麻醉記錄單和術中護理記錄，患者病情有特殊變化時，須立即向主刀醫生報告，并及時處理。

　　9、術中如遇特殊情況，如改變術式或麻醉方式等，應及時告知患者及家屬，并履行告知簽字手續。

　　10、術中如遇參加手術人員無法解決的問題，須及時報告相關科室負責人或醫務科或業務院長或總值班，及時進行處理，切忌盲目自行處理，防止不安全事故發生。

　　三、術后安全管理

　　1、手術用后器械：由器械護士將器械打包、貼上標簽，放于污物箱內，由供應室工作人員收回，按《供應室器械管理制度》進行清洗、消毒、滅菌后，再發放給手術室。外來器械按《外來器械管理制度》嚴格進行管理。

　　2、手術用后污染布類：由手術室護工負責打包，放于污染布類桶內，由洗漿房人員收回進行清洗消毒，送供應室滅菌處理后，再發放至手術室。

　　3、手術后區域環境：由當班護工進行清潔、消毒和環境準備，值班護士負責督促，連臺手術的環境消毒，值班護士須在連臺手術環境消毒本上進行登記。

　　4、手術結束后，麻醉醫師和手術室護士、護工須護送患者返回病房或搶救室，并與病房護士認真進行交接，準確填寫《手術室與病區手術病人交接登記本》。運送途中注意安全、嚴密觀察病情變化，保證各種管道通暢固定。

　　5、病區醫護人員須嚴格執行手術病人用藥、輸血管理制度及流程、醫院感染管理制度、手術病人術后護理常規等。

　　6、病區護士針對病人病情，積極開展手術患者術后康復訓練指導，做好相關護理記錄，促進患者早日康復。

　　7、麻醉醫師和手術室護士須在術后1-3天，對手術病人進行術后訪視并記錄，了解患者術后康復、切口愈合情況，征求患者意見等，不斷改進麻醉及手術室護理工作，提高服務質量。

　　二、圍手術期患者安全管理制度

　　1、醫院須按照衛生部《醫院手術部管理規范》，結合本院手術工作需要，合理進行麻醉科、手術室硬件設施建設，合理配置各手術相關科室工作人員，建立合理的專業技術人才梯隊，積極開展專科培訓。

　　2、圍手術期安全管理規范是保障手術病人圍手術期安全的重要措施，需各手術科室、麻醉科、手術室、供應室、洗漿房工作人員高度重視，共同嚴格執行。

　　3、醫務科、護理部、院感科負責《圍手術期患者安全管理規范和制度》執行情況的督導、考核。

　　4、值班麻醉醫師和手術室護士負責每天的手術用物、設備等的安全檢查，并積極配合設備科等進行每周一次的安全巡檢；安全使用和妥善保管易燃易爆設備、設施，有效預防患者在手術過程中的意外灼傷，防止發生火災事故。

　　5、各手術科室、麻醉科和手術室須制定并完善各類突發事件應急預案和處置流程，加強員工培訓，快速有效應對意外事件，提高防范風險的能力，確保醫療安全。

　　6、手術工作的`順利開展需要全院各科室的積極支持。各手術科室、麻醉科、手術室、供應室、洗漿房等，須加強科間協作、密切配合；因手術工作需要各職能、臨床、醫技、藥房、設備、后勤科室支持的，相關科室須以手術患者的需求為重，積極支持，切實保證手術工作的順利開展。

　　7、各手術相關科室工作人員須嚴格執行《病歷書寫基本規范》，準確填寫各種登記本，保證手術病歷的完整性，注重證據保全工作。

　　8、在開展手術患者圍手術期服務中，各科室針對手術患者的安全管理中存在的問題及建議，有義務及時向醫務科、護理部、院感科反饋，共同促進手術患者圍手術期服務質量的提高。

　　圍手術期管理制度 4

　　一、人員管理

　　1、進入手術室人員須換手術室專用鞋、帽、口罩、工作服，要求自己的衣服、頭發與口鼻不能外露，指甲短于指尖且清潔，須從工作人員通道進入。

　　2、參與手術者應按規定進行外科洗手與手消毒，穿無菌手術衣，戴無菌手套，其他手術室人員必須按照衛生洗手法及時進行清潔洗手。

　　3、限制進入手術室人員的數量，無關人員不得進入，通常一般手術不超過8～10人，特殊手術視情況而定，原則不按排人員參觀手術，如需安排每間手術室參觀人員不宜超過2人。

　　4、患有上呼吸道感染、皮膚化膿性感染或者其他傳染病的工作人員應當限制進入手術室。

　　5、進入手術室人員應適當培訓，接受手術室工作制度和感染控制要求，每年應接受醫院感染控制相關知識的培訓，包括手衛生、無菌技術操作、消毒隔離知識、多重耐藥菌管理等相關知識。

　　6、進入手術間的病人，需戴帽子及更換干凈病人衣服，用平車送入手術間。病人不帶任何物品進入手術室。有傳染病的患者，按感染性或特殊感染性手術做好消毒隔離工作。

　　二、環境管理

　　1、每日手術前用清水濕式擦拭手術間壁柜、無影燈、器械車、手術床、麻醉機等各種設施、物體表面及地面。每臺手術后應擦凈地面上的污液，清除線頭、紙屑等雜物。每臺手術結束后用500mg/L含氯消毒液和清水各濕拭拖地一次，徹底打掃手術間衛生。每周進行徹底清掃1次。

　　2、被患者血液、體液、分泌物、排泄物污染時，用含有效氯500mg/L的消毒劑擦拭，消毒后清水擦拭。

　　3、輔助用房及走道每日濕式清掃2次，若有污染及時清潔消毒。

　　4、每周對手術間的天花板、墻面、地面、物體表面進行全面清潔與消毒，尤其是通風系統的'出風口、進風口。

　　5、不同區域的清潔用具分開使用，不得混用，每個手術間清潔完畢后對清潔用具進行消毒、清洗、晾干。

　　6、手術室內的空氣消毒機過濾網應每周清洗一次并記錄，每天對格柵欄進行清潔。

　　7、血壓器、聽診器、電腦、鍵盤、鼠標每天用清水擦拭干凈，遇污染時用75%酒精擦拭。（血壓計袖帶若被血液、體液污染，用500mg/L有效氯消毒液浸泡30分鐘流動水沖凈晾干）

　　三、物品管理

　　1、所有進入限制區的物品、設備，應拆除外包裝、擦拭干凈方可推入。

　　2、無菌物品必須定點、定位、按消毒滅菌日期先后順序分類放排列，標記清楚。在有效期內使用，不得使用過期無菌物品。

　　3、重復使用的物品，由供應室集中回收處理，4、一次性醫療用品一次性使用不得重復使用。一次呼吸機螺紋管一人一用一棄。

　　四、嚴格執行無菌操作、落實消毒隔離及職業防護措施。

　　1、外科洗手后手臂不能接觸未消毒滅菌物品，穿無菌手術衣及戴好無菌手套后，雙手應在胸前區域活動，不能觸摸腋中線以后，腰部以下和肩部以上區域。

　　2、參加手術人員應遵守術中無菌原則，原則不按排人員參觀手術，特殊情況需要參觀的人員術者及無菌區域30cm以上且不能站得過高，不可以室內頻繁走動或說話。

　　3、手術時手術人員不能觸及手術臺及無菌器械邊緣以下布單。不得使下垂超過手術床、器械臺邊緣以下的器械、下敷料等無菌物品

　　4、手術時門窗關閉，盡量減少人員出入和在室內走動。

　　5、手術過程中保持安靜，盡量避免咳嗽、打噴嚏，不得已時須將頭轉離無菌區。口罩若潮濕應及時更換。

　　6、手術器械及用品必須一用一滅菌，無菌包一經打開或無菌溶液開瓶后超過12h即不能使用，各種無菌溶液，應注明開啟日期、時間。無菌臺準備后超過4h不得使用。無菌包不應超過30cm*30cm*50cm。包布大小適宜，無破損，內外包布均有化學消毒指示劑以鑒定滅菌效果。

　　7、無菌區內的所有物品都必須是無菌的，若無菌包破損、潮濕、可疑污染時應視為有菌，不得使用。長時間手術時可根據需要分批上器械。手術中所用的無菌持物鉗為干罐，每小時更換，有或疑有污染的應立即更換。取用無菌物品時必須用無菌持物鉗，并與無菌區保持一定距離，任何無菌包及容器的邊緣視為有菌，取用無菌物品時不可觸及。

　　8、手術中若手套破損或接觸到有菌物品，應立即更換，前臂或肘部若受污染應立即更換手術衣。

　　9、手術臺床單一人一用一清潔消毒。

　　10、手術人員工作鞋一人一用一消毒、清洗。手術結束后，醫務人員脫下手術衣、手套等物品放入手術間指定位置，洗手后方可離開手術室。

　　11、接送患者采用平車，每日清晨清潔并更換被服一次，每次使用后清潔。若有污染隨時更換，接送隔離患者的推車用后及時清潔消毒并更換車上用品。

　　12、麻醉機、呼吸機及其它相關設備均應保持表面清潔，各種管道用后按規定進行消毒或滅菌。氧氣濕化瓶、內芯等，用后送供應室作消毒處理。

　　13、手術室配備必要的防護用品設施，醫務人員根據手術患者情況采取防護措施，血液、體液等污染手可能噴到眼睛時應戴防護眼鏡或面罩。若為飛沫傳播或空氣傳播時應戴防護口罩，根據傳染源的特點及傳播途徑決定是否加穿防護服。發生職業暴露后按醫院的職業防護管理局部處理傷口后按流程上報進一步采取處理措施。

　　五、監測

　　定期對空氣、物表、醫護人員手、使用中的消毒劑進行細菌學監測，不合格應查找原因采取整改措施。

　　六、醫療廢物管理

　　醫療廢物按《醫療衛生機構醫療廢物管理辦法》及其它有關的上級文件正確分類醫療廢物，嚴格交接管理，雙方做好交接登記。

　　環境衛生學監測標準

　　各類環境空氣、物體表面、醫護人員手細菌菌落總數衛生標準

　　環境類別范圍標準

　　空氣cfu/m3物體表面cfu/cm2醫護人員手cfu/cm2

　　Ⅰ類類層流潔凈手術室≤10 ≤5 ≤5

　　Ⅱ類普通手術室、產房、嬰兒室（母嬰同室病房）、早產兒室、普通保護性隔離室、供應室潔凈區、燒傷病房、重癥監護病房、血透室、血療室≤200 ≤5

　　Ⅲ類兒科病房、婦產科檢查室、注射室、換藥室、治療室、供應室清潔區、急診室、化驗室、各類普通病房和房間≤500 ≤10 ≤10

　　Ⅳ類傳染病科及病房—— ≤15 ≤15

　　圍手術期管理制度 5

　　一、布局合理，分區明確，分為限制區、半限制區和非限制區。嚴格區分潔凈及污染流線：設立手術室工作人員通道、手術患者通道和污物通道。

　　二、手術部用房的墻體表面、地面和各種設施、儀器設備的表面，在每日開始手術前和手術結束后進行濕式擦拭方法的清潔、消毒，墻體表面擦拭高度為2-2.5m；工作區域每24小時清潔消毒一次。連臺手術之間、當天手術全部完畢后，對手術間及時進行清潔消毒處理。

　　三、不同區域及不同手術用房的清潔、消毒物品應當分開使用。

　　四、術前30min打開空調機組，提高空氣的`潔凈度，保證手術質量。

　　接臺手術前應自凈30min。急診手術在接到手術通知單時先開放空調機組然后再做其他術前準備。感染手術與非感染手術、有菌和無菌手術分室進行，如不能分室進行原則上先陰性后陽性、先無菌后有菌。

　　五、接臺手術處理：接臺手術人員在兩臺手術之間按要求再次洗手、消毒手臂及更換無菌手術衣、手套等，兩臺手術之間，做好空氣凈化消毒、地面及物體表面消毒。

　　六、手術器械及物品：一用一滅菌，原則上耐高溫、耐濕物品首選

　　高壓蒸汽滅菌方法。對于不能耐高溫首選環氧乙烷低溫滅菌，在使用前嚴格檢查日期、簽名、化學指示卡并判斷滅菌效果，以保證手術物品滅菌質量。

　　七、對感染和特異性感染等手術，所用的器械、敷料等用物要有嚴格消毒處理措施。不得與其他敷料混合，并有標記。手術后手術間地面和空氣嚴密消毒。

　　八、手術室洗手、護士鋪臺、刷手、穿隔離衣、戴手套和手術配合均應符合無菌操作要求。

　　九、巡回護士進行各種治療注射、拿放無菌物品。應符合無菌操作要求。

　　十、工作人員熟悉各種消毒液的濃度及使用方法，可根據其效能定期檢測。

　　十一、經常啟蓋的無菌盒，每周重復消毒滅菌，固定的敷料包、器械包，過期應新滅菌。

　　十二、每月對各項滅菌項目進行細菌監測，每月對工作人員手細菌培養，并做好錄

　　圍手術期管理制度 6

　　1、認真實施消隔離制度，按照規定路線進入手術室。進入更衣室前，請換上拖鞋，換上衣服，戴上口罩，帽子。

　　2、嚴格區分非限制區（污染區）、適用區（清潔區）、限制區（無菌區）三個領域。

　　3、手術間物品擺放整齊，干凈無塵，無血跡，個人物品和書報不能帶入手術室，手術間熱敷包裝嚴禁。

　　4、認真執行消規格，按規定規格包裝，排氣壓力滅菌最大包的體積不得超過30cm30cm25cm。事前真空及脈動真空壓力蒸汽滅菌的物品體積不得超過30cm30cm50cm。各種熱敷罐、器械袋都放在滅菌指示卡上，包外貼3米膠帶進行化學監測（膠帶長度按要求）。穿衣套餐5公斤；不超過。金屬包不到7公斤。

　　5、滅菌包要存放在無菌物品柜內，有效期一周，過期后要重新消，川流煮包皮，無瑕疵，不縫，不潮濕。

　　6、醫護人員在使用無菌物品和器械時，要檢查外部包裝的完整性和滅菌者。打開無菌包，沒有使用，但如果被認為是污染，就要重新滅菌。

　　7、術中工作人員嚴格無菌操作，靜脈輸液每人一針。麻醉物品要一次性消，一次性醫療器械、器械不能重復使用。

　　8、嚴格執行機器清洗過程。手術器械及物品要先盡可能打開或清除污染、酶清洗、洗滌、消滅菌、關節、縫隙、牙齦的器械，以確保設備的清潔度，保證清洗效果和滅菌質量。做好內窺鏡清洗消滅菌記錄。

　　9、手術間每天按時進行紫外線空氣消。消時間為45分鐘，每天兩次，每周紫外線燈擦拭95%的酒精棉球，每月監測一次紫外線燈。一個月一次的干凈手術室空氣培養分為100級13點、100級9點、100級7點、10萬級5點、暴露時間30分。

　　10、可以監控每天使用的.消液濃度，掌握食譜方法。

　　11、手術室手術之間嚴格的衛生、消系統。每天術前和術后濕擦清潔消，墻面擦拭高度為2—2.5米，不清潔消手術間不能繼續使用。每周實施一次徹底的衛生清潔，嚴格區分使用的掃帚、抹布。

　　12、手術室為緊急傳染病感染患者手術設置隔離手術室。傳染或隔離患者的手術通知書中應注明“緊急”、“某種感染”或“某種檢查結果以上”的情景。嚴格的隔離管理，術后器械及物品按照清潔程序執行，實行高壓滅菌。

　　13、懷疑或確診感染钚的患者應使用一次性診療機、器械、物品，使用后應在2層密封包裝、袋外貼上標記，集中回收利用。可重復使用的污染器械、器械、物品應先浸泡在lmolL氫氧化鈉溶液中，起到60min的作用，然后按照洗滌消過程處理。壓力蒸汽滅菌應使用134 ~ 138，18min或132，30min或121，60min

　　14、氣象臺污染處理過程應符合《消技術規范》的規定和要求。首先將氯或溴消劑1 OOOMGL ~ 2 OOOMGL浸泡在30min~45min中，有明顯污染物時使用氯消劑5OOOmgL ~ 10000mgL，至少浸泡60min，然后按照消程序處理。

　　15、接送患者的平車每周消或專用套裝；室內車，室外車另用。隔離患者要換乘專車，使用后嚴格消。

　　16、術后污水敷料的定點放置按規定處理。手術廢棄物放入黃色塑料袋，關閉指定場所。醫護人員脫下的手術服手套口罩等必須放在指定的位置才能離開手術室。

　　17、根據手術患者和手術部位的污染及感染情況合理安排手術間。對煙臺手術要做好煙臺之間的消工作，保證消時間和消效果。

　　18、嚴格執行滅菌效果監測標準，消鍋滅菌包內外實施化學指示物監測，每周進行生物監測，有記錄。

　　19、患有上呼吸道感染或其他傳染病的職員應限制進入手術室。

　　20、清潔手術之間的凈化空調系統術前30分鐘，術后30分鐘應關閉，通風格柵應使用垂直格柵每日擦拭一次，對新鮮空氣入口過濾網應每周清潔一次左右，并檢查網是否堵塞。

　　圍手術期管理制度 7

　　1、嚴格劃分潔凈區、清潔區、非潔凈區或限制區、半限制區、非限制區。手術室拖鞋與私人鞋、外出鞋分別存放。進入手術室的工作人員不得佩戴飾物，涂亮甲或戴假指甲，必須按規定穿戴手術室專用衣、褲、鞋帽，貼身內衣不得外露。進入半限制區需戴好口罩。手術室衣、褲不得穿出室外，外出時應更換外出衣和鞋。手術患者入手術室前應更換清潔的衣、褲、戴好圓帽。

　　2、堅持一間一臺制，清潔切口與非清潔切口手術分開進行。在手術間不足的情景下，應先做清潔切口手術，再做非清潔切口手術；先做急癥手術再做擇期手術。

　　3、手術過程中必須嚴格執行無菌技術操作原則和操作規程，認真檢查各種無菌物品，實施標準預防。

　　4、嚴格執行手衛生規范，配置外科手消設施，每月定期進行手衛生質量檢測。

　　5、嚴格控制手術室人員密度和流量。有嚴格的參觀制度，見習、參觀人員必須護士長同意，3人以上需報請醫務科批準。一般參觀人數控制在2人臺以下，參觀者必須在指定范圍內走動，非當班人員不得擅自進入手術室。

　　6、傳染病活動期人員不得在手術室工作，咽拭子培養陽性及皮膚化膿感染者不得進入手術間。

　　7、感染手術應在感染手術間進行，術后及時進行清潔消。遇有特殊菌種如：破傷風、氣性壞疽、綠膿桿菌等感染手術時，應盡量縮小污染范圍，術后進行嚴格消處理。

　　8、嚴格執行醫院感染管理規定及清潔衛生制度。一切清潔工作均應濕式打掃。各手術間物體表面及地面明顯污染時清水擦拭；血液體液污染時，還應用消液擦拭，術后及時進行手術間清潔消。手術室的工作區域每日清潔、消一次，每周徹底清掃、消一次，并每月做細菌培養一次，包括空氣、物體表面和滅菌后的物品等。清凈手術間按規定要求更換過濾網裝置。實施連臺手術時，手術完畢及時進行清潔、消后才能再次使用。被血液、體液污染的區域要及時清潔、消；潔凈手術室須到達要求的`潔凈度后方可連臺手術。

　　9、手術用物按清洗—消—滅菌的程序處理；特殊感染患者手術用過的物品則按消—清潔—滅菌程序處理。

　　10、所有滅菌物品必須每日檢查一次，按日期先后排序依次使用，確保滅菌物品在有效期內使用。

　　11、每月進行手術切口感染病例檢查、統計與分析，查找手術切口感染的原因，制訂整改措施，逐項落實。各項質量控制過程的記錄完整、真實、連續、準確，便于追溯，資料保存3年，均

　　圍手術期管理制度 8

　　為了進一步提高醫院我院醫療技術與管理水平，降低手術風險，必須對手術實行科學化、標準化管理，以確保手術質量和患者的安全，根據衛生部頒《綜合醫院分級理標準》之規定，結合我院實際情況修正制訂本制度，希各手術科室遵照執行。

　　一、術前討論的定義

　　術前討論是外科系統對即將接受手術治療病例的一種會診形式，執行術前討論制度的目的是保證醫療質量，降低手術風險，保障患者手術安全。通過對某個病例的診斷分析、手術適應癥、禁忌癥、術式、術中可能遇到的特殊情況或術式的改變、手術并發癥等進行討論，實現個性化治療。同時，通過討論可以完善病歷內容，積累疑難復雜病例的治療經驗，提高診療水平。

　　二、術前討論的形式

　　根據手術分級制度規定，二級以上手術均應開展手術術前討論并書寫術前討論記錄。術前討論分科內術前討論會診、院內術前討論會診。

　　（一）科內術前討論是指對將要進行的二級以上手術、有嚴重并發癥的手術、疑難手術以及新開展手術進行討論，可由主診醫師提出，由科主任、或副主任主持，科室所有醫師及研究生、實習醫師參與。其他手術討論可在各病區或小組進行，由片區主診醫師主持。

　　（二）院內術前討論是院內會診的一種形式，主管科室提前2天向醫務科遞交書面的院內會診申請單（科主任需簽字），醫務科審批同意后，由醫務科通知相關科室副主任醫師以上及專科醫師參加術前討論。由提請討論的科室主任主持，患者所在科室醫師、護士長和專科護士、相關科室副主任醫師以上及專科醫師、麻醉醫師參加。

　　三、術前討論的病例范圍：

　　1. 二級以上手術，或雖為一、二級手術，但病情較復雜，預計術后出現并發癥風險較高的手術；

　　2.屬于本科室開展的新型手術項目，或開展較少，預后難以確定的手術；

　　3.為確定病變性質的探查手術或術中可能改變術式的手術；

　　4.患者一般狀況差，或涉及多個臟器疾病的手術；

　　5.確定需要院內專家組或全院會診、外請專家的手術；

　　6.屬于本科室少見病種或罕見病種的手術；

　　7.有教學、科研意義的手術；

　　8.部分特殊患者，因社會需要或特殊原因提請術前討論的手術。

　　9.非計劃再次手術

　　四、術前討論完成的時限

　　各手術科室每周必須有固定的術前討論時間，在組織討論前必須完善必要的'術前檢查。科內的術前討論至少應于患者手術前1天完成，具體時間由科室自定。院內術前討論一般應于術前2天進行。

　　五、術前討論程序

　　1．根據手術分級和患者病情，確定參加討論人員及內容，需要查體的需提前通知患方，手法需輕柔、準確，步驟清晰、明了。

　　2．討論前經治醫師負責準備病歷資料，并注意落實患者病情評估制度，在術前完成病史、體格檢查、影像與實驗室資料等綜合評估。

　　3．討論時經治醫師負責匯報病歷，主治醫師補充，做到準確、簡練，指出本例手術的難點所在和需要解決的問題。

　　4．術前討論內容包括

　　（1）患者術前病情評估的重點范圍。

　　（2）手術風險評估。

　　（3）術前準備：除常規準備外還包括必要的藥品器械和設備的準備、傷病員家屬及單位工作、知情同意等，（4）進一步明確診斷、手術適應癥、手術目的、擬施行的手術方式、術中及術后可能發生的問題及對策、手術風險與利弊、手術效果以及可能出現的并發癥及相應處理措施等

　　（5）明確是否需要分次完成手術等。

　　（6）最終制定出合適的手術方案、麻醉方案、并發癥的觀察與處理、抗菌藥物應用方案、術后觀察注意事項及護理要求等，確定手術者和助手。

　　5.參加術前討論人員，應認真檢查傷病員，詳細分析病情及輔診資料，提出對手術方案的看法及術中、術后可能發生的問題及其對策。各級醫師充分發言，提出自己的意見和見解。并記錄在病歷中。

　　6、主持者應根據討論結果，積極做好思想、組織技術、物資等準備工作，提出針對會診病例的個性化手術方案。決定手術人選，如重大手術，按照規定填寫重大手術申請單報醫務科審察批準。

　　7．經治醫師于討論后應將術前討論內容及結果及時詳細記載于病歷及科室相應登記本并請上級醫師審閱、簽字。

　　8、經術前討論確定的手術方案和措施，主刀醫生不得隨意改變；病人病情發生了變化或特殊情況時，需要改變手術方案的，應經科主任審查同意，必要時召集原術前討論人員重新討論，確定手術方案。

　　9．夜間、節假日急診患者需要手術時，由三線副主任醫師以上醫師主持緊急術前討論，明確手術目的、術中術后可能發生的并發癥、采取的應對措施。

　　10．急診手術涉及多個科室時，由首診科室請相關科室會診，必要時請二線值班行政領導予以協調。

　　六、患者病情交代問題

　　1、術前討論結束，擬出綜合意見，由主診醫師或科主任（副主任醫師）向家屬交代病情治療方案。

　　2、交代治療方案需詳細、準確、全面、真實，用詞得當，將手術討論的基本問題、相關風險、可能出現的并發癥以及解決方案向家屬交代，取得家屬的理解，并配合治療。

　　3、如家屬對術前討論有異議或有其他要求，需及時向上級醫師匯報，及時溝通解決，最大限度降低潛在醫療糾紛。

　　七、本制度自下發之日起執行

　　圍手術期管理制度 9

　　一、凡需手術治療的病人，各級醫師應嚴格掌握手術適應癥，及時完成手術前的各項準備和必須的檢查。準備輸血的病人必須檢查血型及感染篩查（肝功能、乙肝三系、 HCV、HIV、梅毒抗體）。

　　二、擇期手術病人，術前必須完善相關術前準備工作，完成術前相關檢查，如發現檢查有異常，應及時匯報上級醫師或請相關科室會診，落實會診意見，嚴格掌握手術適應癥。

　　三、手術前手術醫師及麻醉醫師必須親自查看病人，向病人及家屬或病人授權代理人履行告知義務，內容包括：病人病情、手術方式、手術風險、麻醉風險、自付費項目等內容，征得其同意并由病人或病人授權代理人簽字。如遇緊急手術或急救病人不能簽字，病人或授權代理人又未在醫院不能及時簽字時，按《醫療機構管理條例》相關規定執行，報告上級主管部門，在病歷上詳細記錄。

　　四、主管醫師應做好術前小結記錄。三級及以上手術均需行術前討論。重大手術、特殊病員手術及新開展的手術等術前討論須有科主任主持討論制訂手術方案，討論內容須記錄在術前討論記錄本及病程記錄內，必要時上報醫管部。

　　五、手術醫師確定應按手術分級管理制度執行。重大手術及各類探查性質的手術須由有經驗的副主任醫師以上職稱的醫師或科主任擔任術者，必要時上報醫管部。

　　六、手術時間安排提前一天通知手術室，檢查術前護理工作實施情況及特殊器械準備情況。所有醫療行為應在病歷內有記錄。如有不利于手術的疾患必須及時請相關科室會診。

　　七、手術前患者應固定好識別用的腕帶，所標的`信息準確無誤；同時完成手術部位的標記。

　　八、手術前準備應以制度為準，嚴禁熟人在未完成術前充分準備及評估前提前手術。

　　九、手術室有權拒絕未完成相關術前準備的病人進入手術室手術，患者或家屬的相關解釋說明以及溝通工作由臨床手術醫師負責。

　　十、醫護人員在接診時及手術開始前要認真核對病人姓名、性別、病案號、床號、診斷、手術部位、手術房間等。病人進手術室前需摘除假牙，貴重物品由家屬保管。

　　十一、當日參加手術團隊成員（手術醫師、麻醉師、洗手護士和巡回護士、其他相關人員）應提前進入手術室，由手術者講述重要步驟、可能發生的意外的對策，嚴格按照術前討論制定的手術方案和手術安全核對的要求進行。

　　十二、核查術中植入的假體材料、器材標示上的信息及有效期，條形碼應分別貼在手術護理記錄單及植入性材料記錄單上面。

　　十三、術中實施自體血回輸時，嚴格執行《臨床輸血技術規范》，通知麻醉科準備字體回收血設備。

　　十四、手術前后醫囑必須由手術醫師或由術者授權委托的醫師開具。

　　十五、對特殊治療、抗菌藥物和麻醉鎮痛藥物按國家有關規定執行。

　　圍手術期管理制度 10

　　為確保醫療質量和手術安全，加強我院各級醫師的手術及操作的管理，預防醫療事故發生，根據2012年衛生部頒發的《醫療機構手術分級管理辦法》，《醫療機構管理條例》，《中華人民共和國執業醫師法》結合我院實際制定本制度。

　　一、手術分級

　　（一）一級手術：風險較低，過程簡單，技術難度低的普通手術。

　　（二）二級手術：有一定風險，過程復雜程度一般，有一定技術難度的手術。

　　（三）三級手術：手術風險較高，過程較復雜，技術難度較大的手術。

　　（四）四級手術：手術風險高，過程復雜，技術難度大的重大手術。

　　二、手術醫師分級

　　手術醫師應依法取得《醫師資格證書》和《醫師執業證書》。根據手術醫師取得相應的衛生專業技術職務任職資格、受聘的專業技術職務、從事相關專業的年限，手術醫師分級如下：

　　（一）住院醫師

　　1、低年資住院醫師：擔任住院醫師3年以內。

　　2、高年資住院醫師：擔任住院醫師3年以上。

　　（二）主治醫師

　　1、低年資主治醫師：擔任主治醫師3年以內。

　　2、高年資主治醫師：擔任主治醫師3年以上。

　　（三）副主任醫師

　　1、低年資副主任醫師：擔任副主任醫師3年以內。

　　2、高年資副主任醫師：擔任副主任醫師3年以上。

　　（四）主任醫師

　　三、各級醫師手術權限

　　（一）低年資住院醫師：在上級醫師指導下，逐步開展并熟練掌握一級手術。

　　（二）高年資住院醫師：在熟練掌握一級手術的基礎上，在上級醫師指導下逐步開展二級手術。

　　（三）低年資主治醫師：熟練掌握二級手術，并在上級醫師指導下，逐步開展三級手術。

　　（四）高年資主治醫師：掌握三級手術，有條件者可在上級醫師指導下，適當開展一些四級手術。

　　（五）低年資副主任醫師：熟練掌握三級手術，在上級醫師指導下，逐步開展四級手術。

　　（六）高年資副主任醫師：在主任醫師指導下，開展四級手術，亦可根據實際情況單獨完成部分四級手術、新開展的手術和經省級以上衛生行政部門批準的臨床試驗、研究性手術。

　　（七）主任醫師：熟練完成四級手術，開展新的手術，或經省級以上衛生行政部門批準的重大臨床試驗、研究性手術。

　　四、手術審批權限管理

　　手術審批權限是指對施行的不同級別手術以及不同情況，不同類別的手術審批權限，按以下要求經審批后方可開展：

　　(一)常規手術審批

　　1、一級手術：由主治醫師審批，并簽發《手術通知單》。

　　2、二級手術：由科主任審批，高年資主治醫師以上人員簽發《手術通知單》。

　　3、三級手術：由科主任審批，副主任醫師以上人員簽發《手術通知單》，報醫務科備案。

　　4、四級手術：由科主任審批，高年資副主任醫師以上人員簽發《手術通知單》，報醫務科備案。

　　(二)特殊手術審批

　　1、凡屬下列情形之一的可視作特殊手術：

　　（1）涉及法律風險，可能引起司法糾紛的.；

　　（2）同一病人24小時內需再次手術的；

　　（3）高風險手術；

　　（4）邀請外院醫師參加手術者的；

　　（5）雖已廣泛應用于臨床，但在本院屬首次開展的手術；

　　（6）衛生部和省衛生廳有其他特殊技術準入要求的。

　　2、特殊手術須組織科內討論，填寫《手術審批申請單》，經科主任簽署意見，報醫務科審核、院領導審批后，由高年資副主任醫師以上人員簽發《手術通知單》。

　　3、第（2）種情形的特殊手術，如在非正常工作時間或病情危急

　　的情況下，先組織科內討論，經科主任簽署意見并向醫務科、院領導匯報，經批準同意后先行手術，術畢24小時內補辦審批手續。

　　4、第（5）種情形的特殊手術，須組織科內討論，填寫《手術審批申請單》，經科主任簽署意見，報醫務科審核、院領導審批并報登記機關備案后，由高年資副主任醫師以上人員簽發《手術通知單》。

　　5、第（6）種情形的特殊手術，需報經省級以上衛生行政部門組織的論證，并經醫學倫理委員會評審后方能在醫院實施。

　　（三）高度風險手術

　　高度風險手術是指手術科室質控小組科主任認定的存在高度風險的任何級別的手術。須經科內討論，科主任簽字同意后報醫務科，由醫務科科長決定自行審批或提交業務副院長或必要時報技術委員會審批，獲準后，手術科室主任負責簽發手術通知單。

　　（四）外出會診手術

　　本院醫師受邀請到下級醫院指導手術，必須按有關規定辦理相關審批手續。外出手術醫師所主持的手術不得超出其按本規定的相應手術級別。

　　在《醫師執業證書》注冊地點外開展手術的需按《執業醫師法》有關規定或《醫師外出會診管理暫行規定》的要求執行。

　　（五）急診手術

　　在急診或緊急情況下，為搶救病員生命，經治醫師應當機立斷，爭分奪秒積極搶救，并及時向上級醫師和總值班匯報，不得延誤搶救時機。

　　（六）具體實施手術的相關規定

　　手術審批、通知必須提前書寫《手術通知單》，按照審批、通知程序規定履行相應的手寫簽名手續。

　　（七）手術權限評估

　　醫院學術委員會每年要對手術醫師進行技術能力評估，應當根據手術級別，專業特點，醫師實際被聘的專業技術崗位、實際手術技能，適時調整醫師手術權限，并納入醫師技術檔案管理。

　　（八）新技術、新項目、科研手術

　　1、一般新技術、新項目手術及重大手術、致殘手術須經科內討論，在科主任填寫《手術審批單》，簽署同意意見后報醫務科，由醫務科備案并提交業務副院長或醫院技術委員會審批。

　　2、高風險的新技術、新項目、科研手術應提交院技術委員會審議通過后實施。對重大涉及生命安全和社會環境的手術項目還需按規定上報衛生行政主管部門。

　　五、制度落實

　　1、各科室嚴格執行醫院手術分級管理制度，臨床醫師按照分級標準進行相應的手術操作。

　　2、各臨床醫師在進行超越權限的手術時，要在上級醫師的指導下進行，手術成功完成5例后，經科室主任簽字同意，報醫務科審批，可轉為常規手術。

　　3、各級醫師相應的職稱和規定的年限未能掌握應掌握的手術者，將給予降級使用處理。

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