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病歷管理規定

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病歷管理規定（通用14篇）

　　規定是規范性公文中使用范圍最廣、使用頻率最高的文種。它是領導機關或職能部門對特定范圍內的工作和事務制訂相應措施，要求所屬部門和下級機關貫徹執行的法規性公文。以下是小編整理的病歷管理規定，希望大家有所幫助。

　　病歷管理規定 1

　　一、有關醫護人員均應熟知《病歷書寫規范》及《無錫市住院病歷質量判斷標準》并認真執行，科主任、護士長對本科室病歷中存在的問題應及時研究解決，科室有關會議應該把病歷質量管理問題作為重點內容之一，科主任為病歷質量第一責任人，各科室的病歷質量監督員要按要求及時向科室負責人反饋病歷運行情況。

　　二、住院病歷必須在24h內完成，首次病程錄必須在病人入院后8h內完成，病人出院后病歷必須在24h內歸檔。首次病程錄8小時內未完成的每次扣10元，住院病歷24小時內未完成的每次扣10元，病人出院后病歷72小時內未歸檔的每次扣50元。

　　三、病歷不允許用膠帶、刀片等涂改，如要修改需用雙橫線，如發現兩處以上明顯涂改，每份病歷扣20元。

　　四、在檢查中發現主訴不能導致第一診斷的扣50元。

　　五、現病史中必須要有診斷資料，無鑒別診斷的扣20元。

　　六、首次病程記錄中對待診、待查病人缺診斷討論(鑒別診斷)或診斷討論無針對性(形式化，未結合實際病情展開討論)或無主治以上醫師審簽，發現一次扣20元(對于上級醫師的審簽意見應尊重，可以探討，或探討后達成一致后執行)。

　　七、對新入院、重危、診斷未明、治療效果不好的病人必須要有主治醫師查房記錄，重點檢查與討論，并審簽(在診治中如床位醫師向上級醫師反映病情并要求進行查房、討論、會診，而未進行，則一并追查上級醫師的.責任)。如未完成每份扣20元。

　　八、科主任或副主任醫師未對危重、疑難病人進行查房或者查房后未對病情進行分析和對進一步診療提出意見，發現一次扣20元(為避免出現上級醫師已做以上工作，但床位醫師未記錄的現象，對床位醫師一并處罰，科主任或副主任醫師有責任對所查病人的查房記錄及時審簽)。

　　九、在病程記錄中，應及時記錄對病情變化、檢查結果異常的分析、判斷、處理及處理結果，如未記錄，追查床位醫師的責任，每次扣20元。(床位醫師不在，追查值班醫師的責任，絕對不允許因為要完成以上工作而不去處理病情，或四處尋找床位醫師而置病人病情于不顧，應該是邊處理邊與床位醫師聯系)。

　　十、病程記錄應對會診意見和執行情況進行記錄，如無及時記錄每次扣10元。

　　十一、對重要醫囑的更改理由，重要治療措施，在病程記錄中必須及時記錄，如檢查未有記錄每一處扣10元。

　　十二、對于確診或治療有困難的病人和應討論的手術病例，病程記錄中應記錄以科室為單位的疑難病例討論記錄，床位醫師有權利向科室提出科內討論，討論結果必須要有進一步的診療意見，病歷質量判斷標準也明確指出，如果這種討論僅有床位醫師和主持者的發言記錄則視為重度缺陷，如未開展這項工作每次扣50元。

　　十三、手術記錄的完成時間為當日當班完成，未及時完成扣50元。

　　十四、植入體內的人工材料的條形碼未粘貼在病歷中扣50元。十五、病程記錄中缺術后3天內上級醫師查房記錄的每一次扣20元。

　　十六、治療措施明顯不正確，或不及時而貽誤搶救與治療的，這對于病歷質量來講屬重大缺陷，從醫療行為來講則是對病人的極端不負責任，院部將另行討論處理。

　　十七、慢性消耗性疾病患者臨終前按照新標準要有搶救與治療記錄，如無記錄每次扣20元。

　　十八、病歷質量標準對死亡病例要以科室為單位進行討論，討論中有兩項內容必須寫清，即：死因分析和診療過程中的經驗教訓，且以上內容不能僅為床位醫師與主持者發言，無討論每次扣50元，討論記錄不符合規定每次扣30元。

　　十九、病程記錄與護理記錄必須一致，否則每次扣20元。

　　二十、知情同意(包括手術、特殊檢查的患者簽名)或委托書及被委托人的身份證復印件均要落實到位，落實不到位每次扣10元。

　　二十一、病危病人一定要發放書面病危通知書，在檢查中發現未發放的每次扣50元。

　　二十二、遇上級部門抽查病歷時，對于甲級病歷達標科室給予1000元獎勵，另甲級病歷書寫者每份200元獎勵，若科室出現丙級病歷，扣除科室獎金500元，該份病歷書寫者扣100元，并影響晉升晉級。

　　注：鑒于臨床工作的特殊性和工作量的不可預測性，對醫務科在實施督查過程中發現的問題，院長辦公會根據實際情況進一步討論并作出處理的決定。每份病歷累計扣款不超100元。

　　病歷管理規定 2

　　（一）凡出院（死亡）72小時后的病案都應回收到病案室，復印病歷有關資料必須在病歷歸檔后到病案室辦理。特殊情況由醫務科及時辦理。

　　（二）患者的住院病歷應由所在病區負責集中、統一保管。病區應當在收到住院患者的化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料等檢查結果后24小時內歸入住院病歷；病歷已回病案室的`結果檢查單，要到病案室補貼。

　　（三）住院病歷因醫療活動需要帶離病區時，應當由病區指定專門人員負責攜帶和保管；病人轉科時，病歷不得交病人或家屬轉送；病人轉院時，病歷不得借出。

　　（四）病區醫務人員應當嚴格病歷管理，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷資料。除涉及對患者實施醫療活動的醫務人員及醫療服務質量監控人員外，病人或家屬不得擅自查閱病歷，采用非法手段（如偷竊、搶奪）獲取的病歷資料視為無效。

　　（五）因醫療、科研、教學需要查閱病歷的，必須是醫院醫護人員持簽名的借閱單，到病案室登記查閱，閱后立即歸還，不得隨意帶出病案室。如必須借出時，需辦理借閱手續，并在2周內歸還，過期歸還者按違規處罰。

　　（六）嚴禁我院醫務人員違反規章制度幫助患者復印或者復制病歷的有關資料，一經發現將嚴肅處理，其造成的不良后果自負。

　　（七）病歷封存的處理程序：

　　封存病歷原件者-醫患雙方在場-雙方簽字封存（病案室留復印件）。

　　病歷管理規定 3

　　一、日常管理

　　（一）負責集中管理全院病案。

　　（二）凡出院病案，應于病人出院24小時內（死亡病歷一周內）全部回收病案室。

　　（三）負責出院病人病案的整理、查核、登記、索引編目、裝訂以及保管工作，在與病房交接病歷時，逐一登記住院號、姓名、出院日期、上交日期，并在每次交接登記處由交接雙方簽字。

　　（四）計算機組與病案管理員進行病案交接手續，認真進行病案錄入及核對工作，按月造表及打印臺帳。

　　二、病案保管與供應

　　1、負責臨床、教學和科研以及個別調閱病案的供應和回收工作。

　　2、負責辦理院際病案摘錄和經過醫務科同意的外調接待工作。

　　3、配合統計人員做好有關統計資料的整理、分析。

　　4、把好病案書寫質量的初查關，促進病案書寫質量的.不斷提高。

　　5、切實做好病案儲藏室的安全和對病案資料的適當保密工作。

　　6、住院病案一律由病案室長期統一保管，負責各種資料收集、整理、分類、統計、登記、順號上架，不得丟失和破損，要堅持清潔，妥善保管。并準確及時的供應醫療、教學、科研所需要的資料，以及接待外來查訪和持有批準手續的借閱、抄錄病歷等。

　　7、醫療統計工作的原始資料應以病案為主，僅有病案資料所反映的情景才是最真實、最確切的，所以在醫院中統計工作與病案管理工作應密切配合。

　　8、病案室工作人員必須嚴格保守病案中一切秘密，不得隨意泄露。

　　9、病案室工作人員應認真檢查病歷質量和資料是否系統、完整，從中提出存在問題，不斷提出改善辦法。

　　10、患者門診須要參閱住院病案時，由門診醫師到病案室查閱。

　　11、提高科研分析用的病案，應在病案室內閱畢歸檔，必須借出時，須經醫務科批準，辦理借閱手續，方可借出，兩周內歸還。逾期不能歸還者，應到病案室續期，但不得超過一個月。

　　12、院外和本院非醫務人員，不得查閱病案，進修醫生查閱病案，須經科主任批準，但不得借出病案室。

　　13、本院醫生不允許查閱與本專業無關的病歷。特殊原因需要，須經醫政處或醫患辦簽字。

　　14、復印時，病案室工作人員根據復印證件帶患者或家屬到指定地點，按規定復印相關資料，其他任何機構和個人不得擅自查閱和復印病歷。

　　15、任何科室及個人在病案室內討論、查閱病案必須辦理手續。

　　16、病人及其陪護人員不得翻閱病案。病案在院內各部門間的流動，應由有關工作人員傳遞，不要讓病人或其陪護人員攜帶。

　　病歷管理規定 4

　　一、病歷是醫務人員在醫療活動中依職權制作的公文書證，具有重要的醫療、科研價值，也是法律意義上的醫療行為證據。衛生院病案室負責本院的病歷和病案的.保存與管理工作。制定本制度是為了保證病歷管理能夠符合衛生部制訂的《醫療機構病歷管理規定》。

　　二、衛生院病歷和病案管理嚴格遵守國務院衛生行政部門衛醫發[2002]193號文件發布的《醫療機構病歷管理規定》，在具體工作中，要求衛生院全體醫務人員和行管人員嚴格遵守。

　　三、本院門、急診病歷由患者自行負責保管，就診人如因門、急診醫療問題向衛生院提出交涉意見，必須出示在我醫院就診的門、急診病歷。住院病歷由衛生院病案室負責保管。

　　四、嚴格住院病歷管理，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷資料，嚴格杜絕他人搶奪、竊取病歷資料。除負責診療患者的醫務人員及醫療服務質量監控人員外，任何人不得擅自查閱患者病歷資料。因科研、教學需要查閱的，必須經醫務科同意，查閱后必須及時歸還并不得泄露患者的隱私。

　　五、病人住院期間，其住院病歷由所在病區負責集中、統一保管，所收到的各種資料應當及時歸入住院病歷，按規定要求粘貼妥當。患者出院后，由病區負責醫師審查歸檔后，由病案室安排專人負責集中、統一保存及管理。

　　六、衛生院只受理以下人員的復制、復印病歷申請：一是患者本人或其代理人;二是死亡患者近親屬或其代理人;三是有合法資質的保險機構。復印復制僅限于病歷中的客觀性病歷資料部分，患者及上述其他復印人不得要求復印、復制病歷中的主觀性病歷資料部分，但可以要求醫患雙方當面予以封存。住院病歷離開病區或進行復印、復制，衛生院應指定專人負責攜帶和保管。按照《醫療事故處理條例》第十條規定，復印或者復制病歷資料時，應當有患者在場。

　　七、衛生院受理復印、復制病歷資料申請，應按《醫療機構病歷管理規定》第13規定，要求申請人提供有關證明材料。公安司法機關辦案需要查閱病歷資料時，應當出示法定證明及執行公務人員的有效身份證明。復印復制的病歷提供，應在醫務人員按規定時限

　　完成書寫之后。復印復制工作應有申請人在場情況下，由衛生院工作人員操作，經申請人核對無誤后，加蓋衛生院公章，并按規定收取申請人工本費后交給申請人。

　　八、發生醫療事故爭議時，衛生院應當在患者或其代理人在場的情況下封存病歷的主觀性資料，包括死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫師查房記錄、會診意見、病程記錄等。封存的病歷可以是患方在場復印的復印件，封存的病歷資料，由衛生院醫務科安排專人保管。如果在解決醫療事故爭議過程中需要拆封，封存時的簽字人應當在場。

　　病歷管理規定 5

　　一、醫院病案管理小組負責全院病歷（門診、住院）的質量管理工作。嚴格按照《醫療機構病歷管理規定》管理。

　　二、門診和住院病人應有完整的病歷。門診病歷未建檔的，由患者保管；已建檔的`門診病歷由掛號室負責存放、保管。住院病歷由病案管理員負責整理、存檔，并在病房保管。

　　三、病歷的日常管理制度

　　1、由病案管理員負責管理住院病歷資料。

　　2、出院、轉院、死亡病歷應在病人出院時完成，經主治醫師和護士長進行質量檢查，簽字后存檔。

　　3、住院病歷不外借。

　　4、使用病歷時，由病歷管理人員負責提供和歸檔。

　　5、保持病歷整潔有序，做好防火、防潮、防丟失工作。

　　6、嚴守病歷資料保密制度。

　　7、住院病歷原則上要永久保存。

　　四、病歷借閱制度

　　1、嚴格按照《醫療機構病歷管理規定》執行病歷的借閱和復印。

　　2、病歷只限本院醫生在本院內查閱。

　　3、患者看門診或再次住院需參閱病歷時，應由本院醫師辦理，不得委派患者或患者家屬借閱。

　　4、凡借閱病歷，不得進行涂改、玷污、拆散、換頁、丟失。

　　病歷管理規定 6

　　第一章總則

　　第一條為規范醫療機構電子病歷(含中醫電子病歷，下同)應用管理，滿足臨床工作需要，保障醫療質量和醫療安全，保證醫患雙方合法權益，根據《中華人民共和國執業醫師法》、《中華人民共和國電子簽名法》、《醫療機構管理條例》等法律法規，制定本規范。

　　第二條實施電子病歷的醫療機構，其電子病歷的建立、記錄、修改、使用、保存和管理等適用本規范。

　　第三條電子病歷是指醫務人員在醫療活動過程中，使用信息系統生成的文字、符號、圖表、圖形、數字、影像等數字化信息，并能實現存儲、管理、傳輸和重現的醫療記錄，是病歷的一種記錄形式，包括門(急)診病歷和住院病歷。

　　第四條電子病歷系統是指醫療機構內部支持電子病歷信息的采集、存儲、訪問和在線幫助，并圍繞提高醫療質量、保障醫療安全、提高醫療效率而提供信息處理和智能化服務功能的計算機信息系統。

　　第五條國家衛生計生委和國家中醫藥管理局負責指導全國電子病歷應用管理工作。

　　地方各級衛生計生行政部門(含中醫藥管理部門)負責本行政區域內的電子病歷應用監督管理工作。

　　第二章電子病歷的基本要求

　　第六條醫療機構應用電子病歷應當具備以下條件:

　　(一)具有專門的技術支持部門和人員，負責電子病歷相關信息系統建設、運行和維護等工作;具有專門的管理部門和人員，負責電子病歷的業務監管等工作;

　　(二)建立、健全電子病歷使用的相關制度和規程;

　　(三)具備電子病歷的安全管理體系和安全保障機制;

　　(四)具備對電子病歷創建、修改、歸檔等操作的追溯能力;

　　(五)其他有關法律、法規、規范性文件及省級衛生計生行政部門規定的條件。

　　第七條《醫療機構病歷管理規定(20xx年版》、《病歷書寫基本規范》、《中醫病歷書寫基本規范》適用于電子病歷管理。

　　第八條電子病歷使用的術語、編碼、模板和數據應當符合相關行業標準和規范的要求，在保障信息安全的前提下，促進電子病歷信息有效共享。

　　第九條電子病歷系統應當為操作人員提供專有的身份標識和識別手段，并設置相應權限。

　　操作人員對本人身份標識的使用負責。

　　第十條有條件的醫療機構電子病歷系統可以使用電子簽名進行身份認證，可靠的電子簽名與手寫簽名或蓋章具有同等的法律效力。

　　第十一條電子病歷系統應當采用權威可靠時間源。

　　第三章電子病歷的書寫與存儲

　　第十二條醫療機構使用電子病歷系統進行病歷書寫，應當遵循客觀、真實、準確、及時、完整、規范的原則。

　　門(急)診病歷書寫內容包括門(急)診病歷首頁、病歷記錄、化驗報告、醫學影像檢查資料等。

　　住院病歷書寫內容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查(特殊治療)同意書、病危(重)通知單、醫囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫學影像檢查報告、病理報告單等。

　　第十三條醫療機構應當為患者電子病歷賦予唯一患者身份標識，以確保患者基本信息及其醫療記錄的真實性、一致性、連續性、完整性。

　　第十四條電子病歷系統應當對操作人員進行身份識別，并保存歷次操作印痕，標記操作時間和操作人員信息，并保證歷次操作印痕、標記操作時間和操作人員信息可查詢、可追溯。

　　第十五條醫務人員采用身份標識登錄電子病歷系統完成書寫、審閱、修改等操作并予以確認后，系統應當顯示醫務人員姓名及完成時間。

　　第十六條電子病歷系統應當設置醫務人員書寫、審閱、修改的權限和時限。

　　實習醫務人員、試用期醫務人員記錄的病歷，應當由具有本醫療機構執業資格的上級醫務人員審閱、修改并予確認。

　　上級醫務人員審閱、修改、確認電子病歷內容時，電子病歷系統應當進行身份識別、保存歷次操作痕跡、標記準確的操作時間和操作人信息。

　　第十七條電子病歷應當設置歸檔狀態，醫療機構應當按照病歷管理相關規定，在患者門(急)診就診結束或出院后，適時將電子病歷轉為歸檔狀態。

　　電子病歷歸檔后原則上不得修改，特殊情況下確需修改的，經醫療機構醫務部門批準后進行修改并保留修改痕跡。

　　第十八條醫療機構因存檔等需要可以將電子病歷打印后與非電子化的資料合并形成病案保存。

　　具備條件的醫療機構可以對知情同意書、植入材料條形碼等非電子化的資料進行數字化采集后納入電子病歷系統管理，原件另行妥善保存。

　　第十九條門(急)診電子病歷由醫療機構保管的，保存時間自患者最后一次就診之日起不少于15年;住院電子病歷保存時間自患者最后一次出院之日起不少于30年。

　　第四章電子病歷的使用

　　第二十條電子病歷系統應當設置病歷查閱權限，并保證醫務人員查閱病歷的需要，能夠及時提供并完整呈現該患者的電子病歷資料。呈現的電子病歷應當顯示患者個人信息、診療記錄、記錄時間及記錄人員、上級審核人員的姓名等。

　　第二十一條醫療機構應當為申請人提供電子病歷的復制服務。醫療機構可以提供電子版或打印版病歷。復制的.電子病歷文檔應當可供獨立讀取，打印的電子病歷紙質版應當加蓋醫療機構病歷管理專用章。

　　第二十二條有條件的醫療機構可以為患者提供醫學影像檢查圖像、手術錄像、介入操作錄像等電子資料復制服務。

　　第五章電子病歷的封存

　　第二十三條依法需要封存電子病歷時，應當在醫療機構或者其委托代理人、患者或者其代理人雙方共同在場的情況下，對電子病歷共同進行確認，并進行復制后封存。

　　封存的電子病歷復制件可以是電子版;也可以對打印的紙質版進行復印，并加蓋病案管理章后進行封存。

　　第二十四條封存的電子病歷復制件應當滿足以下技術條件及要求:

　　(一)儲存于獨立可靠的存儲介質，并由醫患雙方或雙方代理人共同簽封;

　　(二)可在原系統內讀取，但不可修改;

　　(三)操作痕跡、操作時間、操作人員信息可查詢、可追溯;

　　(四)其他有關法律、法規、規范性文件和省級衛生計生行政部門規定的條件及要求。

　　第二十五條封存后電子病歷的原件可以繼續使用。

　　電子病歷尚未完成，需要封存時，可以對已完成的電子病歷先行封存，當醫務人員按照規定完成后，再對新完成部分進行封存。

　　第六章附則

　　第二十六條本規范所稱的電子簽名，是指《電子簽名法》第二條規定的數據電文中以電子形式所含、所附用于識別簽名人身份并表明簽名人認可其中內容的數據。

　　“可靠的電子簽名”是指符合《電子簽名法》第十三條有關條件的電子簽名。

　　第二十七條本規范所稱電子病歷操作人員包括使用電子病歷系統的醫務人員，維護、管理電子病歷信息系統的技術人員和實施電子病歷質量監管的行政管理人員。

　　第二十八條本規范所稱電子病歷書寫是指醫務人員使用電子病歷系統，對通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動獲得的有關資料進行歸納、分析、整理形成醫療活動記錄的行為。

　　第二十九條省級衛生計生行政部門可根據本規范制定實施細則。

　　第三十條《電子病歷基本規范(試行)》(衛醫政發〔20xx〕24號)、《中醫電子病歷基本規范(試行)》(國中醫藥發〔20xx〕18號)同時廢止。

　　第三十一條本規范自20xx年4月1日起施行。

　　病歷管理規定 7

　　一、患者住院期間，由本院醫師按照《病歷書寫基本規范》要求，建立住院病歷，并由所在科室妥善保管，任何人不得涂改、隱匿，銷毀，搶奪，竊取，丟失病歷。科主任應重視病歷質量管理，審查病歷文書，根據法律、法規、部門規章規定簽名以示負責。

　　二、嚴格履行三級醫師負責制，出科病歷必須經過科室質控醫師和科主任嚴格審核、簽名。出院病歷一般應在3天內歸檔，特殊病歷歸檔時間不超過一周，并及時報病案室登記備案。

　　三、加強病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，未歸檔病歷需要復印時，應由醫護人員護送病案室專人復印。

　　四、公安、司法機關、保險公司、患者或其代理人需查閱或復印病歷時，持規定的相關證件到醫務科辦理審批手續后，去病案室調閱及復印病歷。

　　五、本院醫師因科研、教學需要查閱病歷時需經病歷所屬科室主任簽字，經病案室批準后查閱，查閱后立即歸還。

　　六、按照衛生部《醫療機構病歷管理規定》，病案室可提供申請人復印或復制的'病歷資料，包括：住院病歷中的住院志、體溫單、醫囑單、化驗單、醫學影像檢查資

　　料、特殊檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。

　　七、凡由我院提供給單位或個人的病歷資料一律加蓋病案室公章，否則無效。

　　病歷管理規定 8

　　一、門（急）診病歷必須有連續的頁碼，由病員自行保管。急診留觀期間，急診留觀病歷由急診科負責保管。

　　二、病員住院期間，其住院病歷由所在病區負責整理、統一保管。病區應將收到的住院病員的檢查報告等結果于24小時內歸入住院病歷。病員出院后的住院病歷由病案室負責保管，年限不少于30年。

　　三、急診留觀病歷和住院病歷分別編號保存。入院病歷、入院記錄及所有主觀病歷應標注連續的頁碼。

　　四、科室必須嚴格保管病歷，嚴禁病員翻閱病歷。嚴禁隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

　　五、病歷在科室、護保中心、住院處（醫保辦）和病案室的流經過程中，應嚴格簽收制度。

　　六、住院病歷、急診留觀病歷因醫療活動或復印、復制等需要帶離病區時，應由科室指定專人負責攜帶和保管。

　　七、病歷借閱

　　1、除涉及病員實施醫療活動的醫務人員及醫教部相關人員外，其它任何機構和個人不得擅自借閱病員的住院病歷。

　　2、本院正式醫務人員（包含處方權的研究生）一次借閱不得超過20份；合同醫生、進修生須經上級醫生同意后方可借閱，一次不得超過2份。借閱病歷應盡快歸還，借閱最長時限不超過5天。

　　3、借閱者須持正式印章前往病案室借閱，不得他人代借、轉借。

　　4、借閱者應愛護病案，確保病案的完整。丟失病案者將視情給予經濟和行政處罰。

　　5、本院醫師調離，轉業或其他原因離開本院，歸還全部所借病案后方能辦理離院手續。

　　八、病歷復印（在醫務人員按規定時限完成病歷后予以供給）

　　1、對下列人員和機構復印或復制病歷資料的申請應當受理：

　　（1）病員本人或其代理人。

　　（2）死亡病員近親屬或其代理人。

　　（3）保險機構。

　　2、受理申請時，申請人按照要求應供給有關證明材料：

　　（1）申請人為病員本人的，應當供給其有效身份證明。

　　（2）申請人為病員代理人的，應當供給病員及其代理人的有效身份證明及代理關系的法定證明材料。

　　（3）申請人為死亡病員近親屬的，應當供給病員死亡證明及其近親屬的有效身份證明及近親屬的法定證明材料。

　　（4）申請人為死亡病員近親屬代理人的，應當供給病員死亡證明、近親屬及其代理人的有效身份證明、近親屬關系的法定證明材料、代理關系的法定證明材料。

　　（5）申請人為保險機構的，應當供給保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，病員本人或者其代理人同意的法定證明材料；病員死亡的，應當供給近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規定的`除外。

　　3、公安、司法機關因辦理案件，需要查閱、復印或者復制病歷資料的，由公安、司法機關向醫教部出具采集證明的法定證明及執行公務人員的有效身份證明后方可給予協助辦理。

　　4、能夠為申請人復印或者復制的病歷資料包括：住院病歷的入院記錄、體溫單、醫囑單、化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。

　　九、發生醫療問題爭議時，由醫教部醫療科專職助理員在病員或其有關人員在場的情景下封存病歷。封存的病歷由病案室負責保管。封存的病歷能夠是復印件。

　　病歷管理規定 9

　　（一）、建立健全醫院病歷質量管理組織，完善醫院“四級”病歷質量控制體系并定期開展工作。

　　四級病歷質量監控體系：

　　1、一級質控小組由科主任、病案委員（主治醫師以上職稱的醫師）、科護士長組成。負責本科室或本病區病歷質量檢查。

　　2、二級質控部門由醫院行政職能部門有關人員組成，負責對門診病歷、運行病歷、存檔病案等，每月進行抽查評定，并把病歷書寫質量納入醫務人員綜合目標考評資料，進行量化管理。

　　3、三級質控部門由醫院病案室專職質量管理醫師組成，負責對歸檔病歷的檢查。

　　4、四級質控組織由院長或業務副院長及有經驗、職責心強的高級職稱的醫、護、技人員及主要業務管理部門負責人組成。每季度至少進行一次全院病歷質量的.評價。

　　（二）、貫徹執行衛生部《病歷書寫基本規范》、《醫療機構病歷管理規定》、《醫療文書規范與管理》的各項要求，注重對新分配、新調入醫師及進修醫師的有關病歷書寫知識及技能培訓。

　　（三）、加強對運行病歷和歸檔病案的管理及質量監控。

　　1、病歷中的首次病程記錄、術前談話、術前小結、手術記錄、術后（產后）記錄、重要搶救記錄、特殊檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄資料，應由本院主管醫師書寫或審查簽名。手術記錄應由術者或第一助手書寫，如第一助手為進修醫師，須由本院醫師審查簽名。

　　2、平診患者入院后，主管醫師應在8小時內查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫囑。急診患者應在5分鐘內查看并處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應在2小時內完成，因搶救患者未能及時完成的，有關醫務人員應在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。

　　3、新入院患者，48小時內應有主治醫師以上職稱醫師查房記錄，一般患者每周應有2次主任醫師（或副主任醫師）查房記錄，并加以注明。

　　4、重危患者的病程記錄每一天至少1次，病情發生變化時，隨時記錄，記錄時間應具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩定患者至少3天記錄一次病程記錄。對病情穩定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。

　　5、各種化驗單、報告單、配血單應及時粘貼，嚴禁丟失。外院的醫療文件，如作為診斷和治療依據，應將相關資料記入病程紀錄，同時將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據時，應請本院相關科室醫師會診，寫出書面會診意見，存于本院住院病歷中。

　　（四）、出院病歷一般應在3天內歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學病歷）歸檔時間不超過1周，并及時報病案室登記備案。

　　（五）、加強病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復印病歷時，應由醫護人員護送或再病案室專人復印。

　　（六）、依據《省病歷質量管理評價獎懲暫行辦法》的要求與規定，建立科室及個人病歷書寫質量評價通報制度和獎罰機制。

　　病歷管理規定 10

　　（I）出院（死亡）72小時后的所有病歷應恢復到病歷室。復印病案的.相關資料必須在病案歸檔后到病案室辦理。特殊情況由醫務部門及時處理。

　　（2）患者的住院病歷由所在病房統一集中保管，該病房在收到檢測結果（檢測報告）后24小時內納入住院病歷，住院患者醫學影像檢查資料及其他檢查結果。退回病案室的病案結果檢查表，由病案室給予補助。

　　（3）因醫療活動需要將住院病歷帶出病房時，病房應當指定專人負責攜帶和保管。病人轉移時，不得將病歷轉移給病人本人或其家屬。病人轉移時，病房應當指定專人負責保管醫療記錄不得出借。

　　（4）病房醫務人員應當嚴格管理病歷，任何人不得涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶劫、盜竊病歷。除參與對患者實施醫療活動的名醫務人員和醫療服務質量監控人員外，患者或ir家屬不得擅自查閱病歷，以非法手段（如盜竊、搶劫等）取得的病歷視為無效。

　　（5）醫療、科研、教學，醫院醫務人員必須持簽字借閱單，到病案室登記備查，看完后立即歸還，不得隨意帶出病案室。如果必須借出，必須辦理借出手續，并在2周內歸還。逾期未歸還的，按違規行為處罰。

　　（6）我院醫務人員嚴禁幫助患者違反規章制度復制或復制病歷相關資料，一經發現將嚴肅處理，不良后果自負。

　　（7）醫療事故處理程序病歷蓋章：

　　病歷原件的蓋章人-醫生和患者都在場-雙方簽字蓋章（副本保留在病歷室）。

　　病歷管理規定 11

　　為切實維護患者的合法權益、提高病歷質量和創建和諧的醫療就醫秩序，根據衛生部、國家中醫藥管理局2009年9月1日發布的《醫療機構病歷管理規定》，結合我院的工作實際，進一步規范和強化我院住院病歷復印的管理。

　　一、住院病歷復印時間:

　　根據我院工作實際情況，我院住院病人復印病歷的時間為患者出院48小時后(特殊情況可按《醫療事故處理條例》辦理)。

　　二、住院病歷復印唯一合法地點:院病案室，任何人不得以任何借口將病歷在其它地方復印。

　　三、病歷復印合法人員:根據相關法規，以下三種人員為病歷復印的合法人員，病歷屬于患者的隱私，其他人員無權復印患者的病歷。

　　1、患者本人或其代理人;

　　2、死亡患者近親屬或其代理人;

　　3、保險機構委派工作人員。

　　四、復印病歷必須向醫院提供以下有關證明材料:

　　1、申請人為患者本人應當提供其有效身份證明;

　　2、申請人為患者代理人的，應當提供患者及其代理人的有效身份證明，申請人與患者代理關系的法定證明材料;

　　3、申請人為死亡患者近親屬的，應當提供患者死亡證明及其家屬的有效身份證明，申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料;

　　4、申請人為死亡患者近親屬代理人的，應當提供患者死亡證明，死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者與其近親屬關系的法定證明材料，申請人與死亡患者近親屬代理關系的法定證明材料;

　　5、申請人為保險機構的.，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其代理人同意的法定證明材料;患者死亡的，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規定的除外。

　　五、病歷復印的內容:

　　醫療機構只為申請人提供復印的病歷資料是:住院病歷中住院志(即入院記錄)、體溫單、醫囑單、化驗單(檢驗報告)。醫學影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。

　　六、公檢法部門查閱或復印病歷必須出具的證明材料、本人工作證件、身份證件，須兩人以上且已立案，并先到醫務科備案并辦理相關手續，由醫務科開具證明到病案室進行查閱或復印。

　　七、正在住院的病人病歷中的客觀病歷資料須由科室指派的本院工作人員攜帶到病案室去復印。

　　八、糾紛病歷由科室領導、負責人或當班工作人員直接與醫務科聯系，按照《條例》規定辦理。

　　九、發生醫療事故爭議時，死亡病歷討論記錄、疑難病歷討論記錄、上級醫師查房記錄、會診意見、病程記錄應當在醫患雙方在場的情況下封存和啟封。

　　十、按照規定病歷復印需收取一定的費用。

　　病歷管理規定 12

　　（一）凡出院（死亡）72小時后的病案都應回收到病案室，復印病歷有關資料必須在病歷歸檔后到病案室辦理。

　　（二）只允許患者本人或其代理人、死亡患者近親屬或其代理人、保險機構、公安和司法機關，持有效證件復印病歷的有關資料。

　　（三）要求復印者需出具有效證件，到病案室按章辦理復印有關資料事宜。

　　（四）復印或者復制病歷資料時，應當有病案室工作人員和申請者在場，復印或者復制的`病歷資料經申請人核對無誤后，需加蓋病案室證明印章方視為有效。

　　（五）嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷資料。除涉及對患者實施醫療活動的醫務人員及醫療服務質量監控人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱患者的病歷，外單位因科研、教學需要查閱病歷時，需經醫務科批準后方可在病案室查閱。

　　（六）病案只限于本院臨床、教學、科研人員借閱，且不得隨意帶出病案室。如必須借出時，需辦理借閱手續，并在2周內歸還，過期歸還者按違規處罰。

　　（七）為科研或教學大批量借閱病案時，須事先與病案室約定時間，由病案室按時提供，每次借閱不得超過三十份，并保留在病案室指定的柜內，一個月后歸檔。

　　（八）病案室受理復印或者復制病歷資料完畢后，可以按照省物價部門規定向申請者收取工本費，并出據發票。

　　病歷管理規定 13

　　(一)病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。

　　(二)病歷書寫是指醫務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動獲得的有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫療活動記錄的行為。

　　(三)病歷書寫內容應客觀、真實、準確、及時、完整，重點突出，層次分明;格式規范、語句通順、簡煉，用詞恰當;文字工整、字跡清晰;標點符號正確;文字不超過格線;若出現錯別字時，應在錯字(句)上用雙橫線劃在錯字(句)上，不得采用刀刮、膠粘、涂黑、剪貼等方法掩蓋或去除原來字跡。

　　(四)病歷書寫應當使用中文和醫學術語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱、藥物名稱可以使用外文，但疾病名稱不能中外文混用，如肺ca。簡化字、外文縮寫字母，一律按國家規定和國際慣例書寫，不得自行濫造。

　　(五)住院病歷書寫應當使用藍黑墨水或碳素墨水筆;門(急)診病歷和需復寫的`資料可以使用藍或黑色圓珠筆(如出院記錄、麻醉記錄單及某些其他需復寫的醫療文書);過敏藥物、異常的化驗報告單用紅色墨水筆標記。

　　(六)上級醫務人員有審查、修改下級醫務人員書寫病歷的責任，修改時，應使用紅墨水筆，保持原記錄清晰可辨，并在修改段落的右下方簽名，注明修改日期。

　　(七)疾病診斷、手術、各種治療操作的名稱書寫和編碼應符合《國際疾病分類》(icd―10)的規范要求。

　　(八)入院記錄及再次入院記錄均應在患者入院后24小時內書寫完成，搶救急危重患者未能及時完成病歷書寫的，應在搶救結束后6小時內據實補記，并注明搶救完成時間和補記時間。對住院不足24小時出院患者，可在出院后24小時內書寫24小時內入、出院記錄，住院不足24小時死亡者，可在死亡后24小時內書寫24小時內入院死亡記錄。各種記錄具體到小時、分。

　　(九)對按照有關規定需要取得患者書面同意方可進行的醫療活動(如特殊檢查、特殊治療、手術、實驗性臨床診療等)，應當由患者本人簽署同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字;患者因病無法簽字時，應當由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關系人簽字;為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關系人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者被授權的負責人簽字。

　　(十)入院記錄、首次病程記錄、階段小結、交(接)班記錄、搶救記錄、出院記錄、死亡記錄及死亡病例討論記錄，必須由住院醫師或經認定合格的進修醫師書寫。其中死亡記錄、死亡病例討論記錄必須有上級醫師簽名。實習醫生、試用期住院醫師、未經認定合格的進修醫師書寫的各項記錄均須帶教老師審改并簽名。

　　(十一)因實施保護性醫療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署各種知情同意書，并及時記錄，患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署授權委托書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署各種知情同意書。

　　(十二)所有住院病人應有“三大常規”醫囑，因故未查，應在病程記錄中說明原因。住院期間的化驗報告單均應貼在化驗粘貼單上，以備查詢。化驗報告單的右上角應標明檢查項目名稱，正常結果用藍黑墨水筆記錄，異常結果用紅墨水筆記錄，標記時首字要上下對齊。對住院期間開出的各項檢查及化驗報告單，經管醫師應及時檢查回收，不允許缺失。

　　(十三)對各種法定傳染病，按規定填報傳染病卡片，與其相關的檢查報告單應及時收入病歷中。 (十四)對各種有創性或費用較高的檢查、治療、手術、輸血和自費藥品(指醫療保險、區級公費醫療規定)等，均要求患者或近親屬簽署同意書后方可施行。

　　(十五)書寫各種記錄每自然段起始行必須空二格，以后則頂格。

　　(十六)門(急)診病歷和住院病歷都應當標注頁碼，病程記錄每頁應有病人姓名和住院號。

　　(十七)醫療文書中的各級簽名均不得代簽，也不得摹仿他人簽名。

　　(十八)住院病歷紙張大小規格為27cm×19.5cm，采用書頁式裝訂。

　　(十九)度量衡單位和時間均用阿拉伯數字表示。

　　(二十)中醫病歷按國家中醫藥管理局印制發行的《中醫病歷規范》要求書寫。