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醫保運行的管理制度（通用20篇）
在現實社會中，我們都跟制度有著直接或間接的聯系，制度泛指以規則或運作模式，規范個體行動的一種社會結構。這些規則蘊含著社會的價值，其運行表彰著一個社會的秩序。擬起制度來就毫無頭緒？以下是小編精心整理的醫保運行的管理制度，歡迎閱讀與收藏。
醫保運行的管理制度 1
1、目的
以參保人員為中心，確保藥品質量、服務質量，保障用藥安全有效，執行政府醫保政策、價格政策，維護參保人員的身體健康和安全用藥合法權益，特制定本制度。本制度適用于各醫保定點零售藥店。
2、引用文件
2.1《上海市城鎮職工基本醫療保險定點零售藥房管理暫行辦法》(滬醫保〔20xx〕11號)
2.2《關于本市定點零售藥店基本醫療保險用藥服務若干規定的通知》(滬醫保〔20xx〕54號)
2.3《關于進一步規范醫保定點零售藥店售藥管理的通知》滬醫保〔20xx〕166號
2.4《關于進一步加強定點零售藥店管理和規范參保人員購藥行為的通知》(滬醫保〔20xx〕186號)
2.5《關于《上海市基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》有關中藥飲片及藥材支付規定的通知》(滬醫保〔20xx〕110號)
2.6《上海市基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄(20xx年版)》滬人社醫發(20xx)59號
2.7《關于本市醫保定點藥店對規定范圍內處方藥執行登記銷售的通知》滬人社醫監發(20xx)59號
3、職責
3.1店經理負責醫保定點零售藥店的日常管理工作。
3.2醫保柜藥師、營業員負責醫保日常操作。
4、管理概要
4.1硬件要求
4.1.1營業面積≥100平方米，其中醫保服務區域面積≥50平方米，采光通風好。醫保柜外服務區≥25平方米，配備飲水機、椅子等，供參保人員休息。
4.1.2設立醫保展示柜，非處方藥與處方藥應分柜陳列，并按“支付方式”分類擺放，展示品種為所有配售品種，展示品種數符合醫保管理規定。
4.1.3設立單獨的醫保服務區域、醫保倉庫，保證醫保目錄內藥品的正常供應。
4.1.4設立獨立的醫保電腦管理系統、建立單獨的醫保藥品進、銷、存臺賬。
4.1.5統一門楣“醫保定點零售藥店”，在店門口明顯位置安裝“定點藥店夜間按鈴”標識及“醫保定點零售藥店24小時服務”指示燈箱，設有夜間售藥窗口。
4.1.6在醫保服務區域顯著位置，張貼(公示)公司統一制作的《參保人員須知》、《醫保定點零售藥店配購藥操作流程》和《醫保定點零售藥店服務公約》，方便參保人員購藥。
4.2人員配備及要求
4.2.1必須配備1名以上執業藥師、3名以上藥師，并注冊到店，確保24小時藥師在崗服務。
4.2.2必須任命1名首席藥師，負責指導、督促藥師，規范執行醫保管理制度，首席藥師需由執業藥師擔任，并通過培訓。
4.2.3必須指定專人(可兼職)負責與醫療保險信息中心日對帳、結算工作及醫保用藥服務的`管理，協同醫保局做好相應的管理工作。
4.2.4醫保柜營業員必須熟悉醫保用藥目錄、政策，掌握醫療保險專用計算機的操作知識，能在執業RQMyb01-A12藥師或藥師指導下提供服務。
4.3管理規范
4.3.1保證24小時服務。為參保人員提供《上海市基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄(20xx年版)》規定范圍內的處方藥品外配服務和非處方藥品的自購服務。
4.3.2門店制定24小時藥師上崗排班表，確保24小時營業時間藥師在崗服務。
4.3.3認真履行與市醫保局簽定的協議及有關規定，執行醫保有關政策，按照公司醫保操作流程規范操作。
4.3.4醫保柜藥品按陳列規定分類陳列擺放，不得與藥房其它柜臺的藥品混淆，帳物必須相符。
4.3.5同一商品編碼的藥品，醫保柜臺的價格不得高于非醫保柜臺，同一通用名不同商品名的藥品，醫保柜臺和非醫保柜臺提供的品種應一致。
4.3.6做好醫保暫缺藥品缺貨登記，記錄病人的姓名、地址、聯系電話，盡快解決。
4.3.7每天晚上24點結清當日銷售，日清月結。
4.4禁止行為
4.4.1超量、超范圍供應藥品，杜絕外錯事故的發生。
4.4.2以滋補品、保健品或以其它物品代藥，或以處方藥代替非處方藥，以一種藥品代替他種藥品，并申請結算相關費用。
4.4.3以不正當競爭形式進行營銷活動。如買贈活動。
4.4.4向參保人員銷售假藥、劣藥，并申請結算相關費用。
4.4.5申請結算“藥品目錄”以外藥品的費用。
4.4.6發現參保人員冒用、偽造、變造的醫療保險憑證仍給予配藥，并申請結算相關費用。
4.4.7發現參保人員持用涂改、偽造、變造的處方或與醫療保險憑證相關項目不符的處方仍給予配藥，并申請結算相關費用。
4.4.8市醫保局規定的其它禁止行為。
4.4.9醫保專用電話(ISDN線)僅限醫保工作使用，任何人一律不準私自挪作他用，包括上網、打游戲機。
5、處罰
質量部、市內管理總部加強內部自查工作，主動適應醫保政策。對違反醫保有關規定的門店或直接責任人，根據情節輕重，予以警告、罰款、店經理免職、解除勞動合同、加盟店解除合作協議等處罰。
醫保運行的管理制度 2
根據社保局醫療保險管理和醫療管理文件精神，結合我院實際，特制定醫院醫療保險、工作的有關規定。
一、認真核對病人身份。參保人員就診時，應核對醫療保險手冊。遇就診患者與參保手冊身份不符合時，告知患者不能以醫保手冊上身份開藥、診療，嚴格把關，遏制冒用或借用醫保身份開藥、診療等違規行為；對車禍、打架斗毆、酗酒、工傷、自殺、自殘、整容、鑲牙、流產等類病人不能享受醫保、合作醫療政策待遇，對不能確認外傷性質、原因的不得使用醫療保險卡直接辦理住院登記，門急、診醫生如實記錄病史，嚴禁弄虛作假。
二、履行告知義務。對住院病人告知其在規定時間（24小時）內提供醫療卡（交給住院收費室或急診收費室）和相關證件交給病區。
三、嚴格執行《黑龍江省基本醫療保險藥品目錄和醫療服務項目目錄》，不能超醫療保險限定支付范圍用藥、診療，對提供自費的藥品、診療項目和醫療服務設施須事先征得參保人員同意，并在病歷中簽字確認，否則，由此造成病人的投訴等，由相關責任人負責自行處理。
四、嚴格按照《處方管理辦法》有關規定執行。每張處方不得超過5種藥品（西藥和中成藥可分別開具處方），門診每次配藥量，一般疾病不超過七日量，慢性疾病不超過半月量。住院病人必須在口服藥物吃完后方可開第二瓶藥，否則醫保做超量處理。嚴格掌握用藥適應癥，住院患者出院時需鞏固治療帶藥，參照上述執行。
五、嚴格按規定審批。醫療保險限制藥品，在符合醫保限制規定的條件下，同時須經過醫院審批同意方可進醫保使用。否則，一律自費使用，并做好病人告知工作。
六、病歷書寫須規范、客觀、真實、準確、及時、完整記錄參保病人的門診及住院病歷，各種意外傷病人，在門、急診病歷和住院病程錄中必須如實的'記錄意外傷害發生的時間、地點和原因。
七、合理用藥、合理檢查，維護參保病人利益。醫院醫保目錄內藥品備藥率西藥必須達到80%、中成藥必須達到60%。（控制自費藥使用）。住院病人需要重復檢查的必須有原因分析記錄。
八、嚴格掌握醫療保險病人的入、出院標準。嚴禁分解門診處方開藥、人為分解住院人次；禁止掛床住院或把門診治療、檢查的病人作住院處理，住院病歷內容必須規范完整，如發現住院醫囑中只有藥物醫囑或只有檢查、檢驗醫囑的情況引起醫保的拒付款，全額由科室、診療組和相關責任醫生負責。
九、嚴格按照規定收費、計費，杜絕亂收費、多收費等現象。各科主任、護士長高度重視，做到及時計費，杜絕重復收費和出院當天補記材料費（如導管、腸內營養管）或出院一次匯總計費、累計計費（如氧氣費等），各種費用記帳必須與病歷醫囑相符合。由于亂收費、多收費、重復收費產生的醫保拒付款全額由科室、診療組和相關責任醫生、護士負責。
十、全體醫生通過各種渠道充分了解醫療保險的相關政策，醫院定期對醫保工作進行檢查公示，對最新醫保政策、文件等及時組織進行院內組織學習。
十一、管理中心所提供的終端軟件，要妥善維護；醫保新政策出臺，按要求及時下載和修改程序，及時上傳下載，確保醫保數據安全完整，為參保病人提供全天候持卡就醫服務。
對違反以上制度規定者，按職工獎懲條例處理，并全額承擔醫保拒付款。
醫保運行的管理制度 3
為保證參保人員享受基本醫療服務，促進社會保障及衛生事業的發展，根據《西安市區城鎮職工基本醫療保險定點機構管理試行辦法》、《西安市區城鎮職工基本醫療保險定點機構考核辦法》等有關文件精神，進一步規范我院的醫保管理工作制度，醫院醫保工作制度。
一、就醫管理
1、嚴格執行首診負責制和因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥，不斷提高醫療質量。
2、堅持“以病人為中心，以質量為核心”的思想，熱心為參保病人服務。優化就醫流程，為就診病人提供優質、便捷、低廉、高效的醫療環境。
3、嚴格執行陜西省基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準，做到因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥、不斷提高醫療質量。
4、診療中，凡需提供超基本醫療保險支付范圍的醫療服務，需由參保人員承擔費時，必須事先征得病人或家屬的同意并簽字。未征得病人許可，擅自使用目錄外藥品及診療項目、醫療服務設施，引起病人投訴，除承擔一切費用外，按投訴處理。
5、嚴格掌握各種大型儀器設備的檢查和治療標準，需要檢查大型儀器設備的病人，按醫保要求辦理相關手續，由醫保辦審批后，方可有效。
6、嚴格掌握醫保病人的入、出院標準。醫保病人就診時，應核對醫保手冊，進行身份驗證，嚴格把關，禁止交通事故、打架斗毆、工傷等非醫保基金支付范圍的病人列入醫保基金支付。對新入院的醫保病人，應通知病人必須在24小時內將醫保卡及醫保手冊由醫保辦保管。
7、門診及住院病歷，應書寫規范齊全，各種檢查治療、用藥及出院帶藥需符合病情及相關規定。門診處方及住院病歷，應妥善保存備查，門診處方至少保存2年，住院病歷至少保存15年。
8、病人住院期間需轉上級醫院門診檢查（不包括治療項目），應告知病人事先辦理轉院核準手續。病人需轉院治療的，科室主管醫師先填寫轉院申請表，科主任、主管院長簽字，醫保辦審核蓋章，由病人到醫保中心辦理批準手續。
9、嚴格按照《陜西省醫療收費標準》收費，不得擅自立項，抬價、巧立名目。
10、特檢特治審核表或有關檢查治療申請單及特材單據須留存備查。
11、一年醫保考核年度內，所有參保病人超基本醫療支付范圍的醫療費用控制在其醫療總費用的5%以內，所有參保病人醫療費用個人自負控制在其醫療總費用的30%以內，自費藥品占參保人員總藥品費用的10%以內。
二、醫保用藥管理
1、嚴格按《陜西省基本醫療保險藥品目》及《醫保考核》有關備藥率的要求，根據醫院實際情況配備好醫保目錄內中、西藥品，滿足醫保病人就醫需要。
2、及時向醫保機構提供醫院備藥清單，包括藥品商品名、通用名和劑型等詳細資料。
3、嚴格按照急性病人不超過七日量，慢性病人不超過十五日量，規定疾病（肝炎、肺結核、精神并癌癥、糖尿并冠心病）不超過一個月量，并應在處方上注明疾病名稱。患者出院帶藥，與病情相關藥品不超過半個月量，輔助用藥限帶一般劑量的`原則掌握處方量，并在醫保病歷中作好記載。治療項目不屬于出院帶藥范圍。
4、醫保病人要求處方藥外配時，應使用專用處方，并到掛號處醫保窗口，加蓋外配處方專用章，為病人提供方便。
5、醫務人員應熟悉《藥品目錄》的有關內容，對控制用藥應嚴格《藥品目錄》規定的適應癥使用。使用蛋白類制品應達到規定生化指標，并經醫保科審批方可使用，有效期最長為5天。門診病人使用營養類藥品一律自費。
6、使用中藥飲片應嚴格按規定劑量控制，嚴禁開變相復方（二味或二味飲片）。
7、特殊病種病人的門診檢查、用藥必須查看由醫保中心核準的特殊病種申請單，并按申請單中核準的檢查、用藥范圍，按規定使用特殊病種專用處方，個人付30%，統籌付70%。
三、費用結算管理
1、嚴格按《陜西省區城鎮職工基本醫療保險定費用結算試行辦法》的有關規定，按時上報核對無誤有費用結算《申報表》，要求各類報表內容項目齊全、數據正確、保存完整。
2、參保病人日常刷卡就醫和出院結賬過程中，如出現異常數據，應及時與醫保中心結算科或信息科聯系，查明原則保證結算數據的正確性。
3、門診人次計算標準：同一手冊編碼一天內多次刷卡，只算一個人次；住院人次計算標準：同一手冊編碼十天內以相同病種再次刷卡住院的，算一個人次。
4、掛號窗口計算機操作員應先培訓后上崗，掛號、計費應直接用醫保卡讀卡操作，絕對不允許采用輸入保障號操作。刷卡操作時要保證對卡操作成功后，才能把卡取出來，藥品輸入要慎重，不要輸錯，不要隨便退藥。
5、特殊病種病人刷卡記賬要慎重，必須查看由醫保中心核準的特殊病種治療建議書及門診治療卡，非建議書中核準的檢查、用藥范圍，和超過治療卡有效期的。絕對不準進入特殊病種刷卡記賬系統進行操作。一經查出，所扣費用由當班操作人員支付。
6、出院操作要確定所有的項目全部錄入完畢，并核對無誤后才能辦理出院手續，以保證上傳的數據完整正確。
7、遇刷卡障礙時操作人員應做好解釋工作，并及時報告機房管理人員，或醫院醫保管理人員，嚴禁擅自進行非法操作，或推諉病人。
8、外地醫保病人及農村合作醫療管理參保人員發生的住院醫療費用，出院時由參保病人結清醫療費，醫院提供醫療費用清單、入院錄和出院錄和住院發票。
四、計算機系統維護管理
1、重視信息管理系統的開發和建設，醫保新政策出臺時，按統一要求及時下載和修改程序，使其符合規定，為參保病人提供全天候持卡就醫服務。
2、要妥善維護醫保中心提供的終端軟件，不得出現人為原因導致數據篡改、丟失或設備損壞。醫保系統出現故障時應及向醫保中心信息處報告，并限期排除，以保證系統的正常運行。
3、每天檢查上傳下載的進程是否正常，如死機要進行進程重啟動。
4、醫院上傳下載的時間間隔不能設置太長（一般為20分鐘），更不能關掉上傳下載進程，導致數據不能及時上傳下載，影響參保人員個人賬戶。嚴禁修改數據庫中的索引和觸發器。
醫保運行的管理制度 4
（一）機構管理
1、建立醫院醫保管理小組，由組長負責（組長由副院長擔任），不定期召開會議，研究醫保工作。
2、設立醫院醫保辦公室（以下簡稱“醫保辦”），并配備2—3名專（兼）職管理人員，具體負責本院醫療保險工作。
3、貫徹落實市政府有關醫保的政策、規定。
4、監督檢查本院醫保制度、管理措施的執行情況。
5、及時查處違反醫保制度、措施的人和事，并有相關記錄。
6、加強醫療保險的宣傳、解釋，設置“醫療保險宣傳欄”，公布舉報獎勵辦法和監督電話，公示誠信服務承諾書。正確及時處理參保病人的投訴，努力化解矛盾，保證醫療保險各項工作的正常開展。
（二）醫療管理制度
1、嚴格執行首診負責制，不推諉病人，接診時嚴格核對病歷、卡與參保人員本人相符，發現就診者身份與所持《醫療證》、IC卡不符時，應扣留醫療保險證（有代取藥證明的除外），及時報告醫院醫保辦，醫院醫保辦及時報告市醫保中心。
2、診療時嚴格遵循“因病施治，合理用藥，合理檢查，合理治療，合理收費”的原則，病歷、處方、檢查單等書寫規范。
3、藥品使用需嚴格掌握適應癥。
4、收住病人時必須嚴格掌握入院標準，杜絕冒名住院、分解住院、掛名住院和其它不正當的醫療行為；住院用藥必須符合醫保有關規定，使用自費藥品必須填寫自費藥品患者同意書，檢查必須符合病情。
5、出院帶藥嚴格按規定執行。
（四）患者基本信息、醫療項目及費用錄入管理制度。
①患者入院時，收費處要及時做好詳細登記工作，登記內容包括姓名、性別、年齡、身份證號、醫保卡號、住院號、診斷、科別、門診醫師、入院時間。為初入院患者編上新住院號，或為再入院患者查回舊住院號才能辦理有關手續，避免一人多號或一號多人的情況發生。
②患者入院后，各類醫療文件的書寫由醫護人員按規定按時完成；由護士核對、錄入并執行醫囑；診療項目及費用的錄入必須正確無誤，對出現有項目無收費、有項目多收費或無項目有收費的，追究科室負責人責任。
③實行收費明細清單制，收費明細清單由住院科室提供，不按要求提供的追究科室負責人責任。
④醫院醫保辦每月檢查患者基本信息、醫療項目及費用錄入情況，對電腦錄入的'患者基本信息、收費項目等與病歷記錄不相符的，按規定處罰并追究科室負責人責任。
（五）藥房管理制度
1、嚴格執行國家發改委制定公布的藥品零售價格和廣西壯族自治區集中采購價格，按醫院藥品采購供應制度采購藥品。
2、公布本院所使用的藥品價格及一次性醫用材料價格，接受監督。
3、確保醫療保險藥品備藥率達標，不得串換藥品。
（六）財務管理制度
1、認真查對參保人員的醫保病歷、IC卡，把好掛號、收費關，按市醫保中心醫療費管理的要求，準確無誤地輸入電腦。
2、配備專人負責與市醫保中心醫藥費結算和銜接工作，并按醫保規定提供相關資料。
3、新增醫療項目及時以書面形式向市醫保中心上報。
4、嚴格執行醫保中心的結報制度，控制各項相關指標，正確執行醫療收費標準。
5、對收費操作上發現的問題，做到及時處理，并有相關處理記錄。
6、參保人員出院結帳后，要求查詢收費情況，醫保窗口和財務室做到耐心接待，認真解釋，不推諉。
（七）信息管理制度
1、當醫保刷卡出現錯誤時，窗口工作人員及時通知醫保辦公室，由窗口工作人員利用讀卡程序來檢查卡的質量，如卡有問題，告知持卡人到市醫保中心查詢。
2、當醫保結算出現問題時，窗口工作人員及時通知醫保辦公室，由醫保辦公室人員來查對，確保結算正確，如在查對過程中發現問題，及時向醫保中心查詢。
3、信息管理員做好醫保的數據備份，定期檢查服務器，確保醫保系統的運行。
4、嚴格執行《醫療保險定點機構計算機局域網運行管理制度》。
醫保運行的管理制度 5
一、嚴格遵守國家的各項財經政策、法律和法規，嚴格按財經制度辦事，嚴禁貪污、挪用公款。
二、認真貫徹執行中央、省、市、區醫保工作的財務政策，遵守各項規章制度。
三、按電腦自動生成的上月實際補助費用報表，扣除違規補助費用后，逐月向縣合管辦申報撥付補助基金。
四、每月公示一次本單位住院補助兌付情況。全方位接受職能部門審計和群眾監督。
五、負責醫保中心交辦的'各項任務。
六、加強院內財務監督檢查和業務指導，確保補償資金的運行安全。
七、負責院內發票、卡、證、表冊的管理與監督。
八、配合做好衛生、財政、審計等有關部門對醫保基金收支和結余情況的監督檢查工作。
醫保運行的管理制度 6
1、認真貫徹執行醫療保險法律法規和政策，建立健全醫保工作的規章制度。嚴格執行寧波市城鎮職工醫療保險各項配套政策和管理辦法。
2、努力學習、宣傳醫保政策規定，提高業務素質。積極主動的支持、配合和協調醫保部門的各項工作，并結合實際運行情況提出意見和建議。不斷提高城鎮職工醫療保險管理服務水平，努力為廣大參保患者提供優質高效的.服務。
3、在分管院長領導下，認真遵守《醫療定點機構服務協議書》的各項規定，嚴格按照協議要求開展醫保管理工作。負責全院醫保管理工作。協調好醫保管理中心，參保職工、醫院等多方面的關系，為醫保患者營造一個通暢的綠色就醫通道。
4、每天做到登錄市醫保管理中心QQ群，及時準確掌握醫保信息，規范工作行為，熟練掌握操作規程，認真履行崗位職責。
5、設專人負責計算機醫保局域網的管理和維護，保證計算機硬件、軟件和系統的正常運行。堅持數據備份制度，保證網絡安全通暢。
6、準確做好醫保數據對帳匯總工作，對醫保月終結算工作中存在的問題及時做好整改。
7、每日一次進入《寧波醫保中心——內網首頁》、《慈溪市醫療申報審核登陸界面》掌握醫保新政策、本院醫保管理信譽、醫保定額結算、醫保結算剔除通知等，針對出現的問題及時提出整改方案。
醫保運行的管理制度 7
根據慈溪市社保局醫療保險管理和醫療管理文件精神，結合我院實際，特制定醫院醫療保險、工作的有關規定。
一、認真核對病人身份。參保人員就診時，應核對證、卡、人。嚴格把關，遏制冒用或借用醫保身份開藥、診療等違規行為；實行首診負責制，接診醫生如實在規定病歷上，記錄病史和治療經過，嚴禁弄虛作假。
二、履行告知義務。對住院病人告知其在住院時，要提供醫保卡，住院期間醫保卡交給收費室保管。
三、嚴格執行《寧波市基本醫療保險藥品目錄和醫療服務項目目錄》，不能超醫療保險限定支付范圍用藥、診療，對提供自費的藥品、診療項目和醫療服務設施須事先征得參保人員同意，并在病歷中簽字確認，否則，由此造成病人的投訴等，由相關責任人負責自行處理。
四、嚴格按照《處方管理辦法》有關規定執行。每張處方不得超過5種藥品（西藥和中成藥可分別開具處方），門診每次配藥量，急性病一般不超過3日量，一般疾病不超過七日量，慢性疾病不超過半月量。住院病人必須在口服藥物吃完后方可開第二瓶藥，否則醫保做超量處理。嚴格掌握用藥適應癥，住院患者出院時需鞏固治療帶藥，參照上述執行。
五、嚴格按規定審批。醫療保險限制藥品，在符合醫保限制規定的條件下，同時須經過醫院審批同意方可進醫保使用。否則，一律自費使用，并做好病人告知工作。
六、病歷書寫須規范、客觀、真實、準確、及時、完整記錄參保病人的.門診及住院病歷，各種意外傷病人，在門、急診病歷和住院病程錄中必須如實的記錄意外傷害發生的時間、地點和原因。
七、合理用藥、合理檢查，維護參保病人利益。住院病人需要重復檢查的必須有原因分析記錄。控制抗菌藥物和自費藥使用
八、嚴格掌握醫療保險病人的入、出院標準。嚴禁分解門診處方開藥、人為分解住院人次；禁止掛床住院或把門診治療、檢查的病人作住院處理,住院病歷內容必須規范完整，九、嚴格按照規定收費、計費，杜絕亂收費、多收費等現象。住院部實行每日清單制，每日清單應交給患者簽名確認，要做到及時計費，杜絕重復收費，各種費用記帳必須與病歷醫囑相符合。由于亂收費、多收費、重復收費產生的醫保拒付款全額由相關責任醫生、護士負責。
十、全體醫生通過各種渠道充分了解醫療保險的相關政策，醫院定期對醫保工作進行檢查公示，對最新醫保政策、文件等及時組織進行院內組織學習。
十一、醫保管理中心所提供的終端軟件，要妥善維護；醫保新政策出臺，按要求及時下載和修改程序，及時上傳下載，確保醫保數據安全完整，為參保病人提供全天候持卡就醫服務。
對違反以上制度規定者，按職工獎懲條例處理，并全額承擔醫保拒付款。
醫保運行的管理制度 8
1、為保證醫療服務質量，加強醫療保障管理，醫院健全醫療保障險管理制度，由醫務科負責監督制度落實。
2、醫院應在醒目位置公示基本醫療保障收費標準和醫療保險支付項目和標準，為就醫人員提供清潔舒適的就醫環境。
3、醫院加強醫療保險政策的學習和宣傳，堅持“以病人為中心”的服務準則，熱心為參保（合）人員服務，在診療過程中嚴格執行首診負責制和因病施治的原則，合理檢查，合理用藥，合理治療，合理控制醫療費用。
4、醫院在為參保（合）人員提供醫療服務時應認真核驗就診人員的參合證、醫療保險（離休干部）病歷、社會保險卡及醫療保險證（以下統稱“證、卡”），為保證參保（合）人員治療的'連續性和用藥的安全性，接診醫師應查閱門診病歷上的前次就醫配藥記錄，對本次患者的檢查、治療、用藥等醫療行為應在病歷上明確記錄。參保（合）人員因行動不便委托他人代配藥的，由被委托人在專用病歷上簽字。
5、醫院嚴格遵守藥品處方限量管理的規定：急性病3天、慢性病7天、需長期服藥的慢性病30天、同類藥品不超過2種；住院病人出院時帶藥不得超過7天量，且不得帶與本次住院病情無關的藥品。
6、嚴格掌握參保人員出入院標準，及時辦理出入院手續醫療保險規章制度百科。不得將不符合住院標準者收治入院，嚴禁分解住院和掛床住院。
7、醫護人員要核對參保（合）病人診療手冊，如發現住院者與所持證件不相符合時，應及時扣留相關證件并及時報告社保科，嚴禁冒名頂替住院。
8、做好參保（合）病人入院宣教和醫保、新農合政策的宣傳工作，按要求簽定參保（合）病人自費項目同意書，因自費藥品或檢查未簽字造成病人的費用拒付，則由主管醫師負責賠償。
9、嚴格控制住院醫療總費用，各科室要按照醫院制定的指標嚴格控制好費用，超標費用按比例分攤到各臨床科室（包括臨床醫技科室）。
10、嚴格控制藥品比例，各科室要按照醫院制定各科藥品比例指標進行控制；嚴格控制自費藥品比例，原則上不使用自費藥品；超標藥品比例也將納入當月院考評
11、嚴格內置材料及特檢、特治材料審批工作，要求盡可能使用國產、進口價格低廉的產品。各醫保中心（包括外地醫保）要求醫師填寫內置材料審批表到醫保辦審批后才能使用，急癥病人可以先使用后審批（術后3天內）。
12、嚴格執行物價標準收費政策，不能分解收費、多收費、漏收費、套用收費，因亂收費造成的拒付費用由科室承擔。
13、對參保病人施行“先診療后結算”，方便患者就醫。
14、按時向醫保中心和合管中心上傳結算數據，及時結回統籌基金應支付的基金，做到申報及時、數據準確。
醫保運行的管理制度 9
為了做好廣大參保人員的醫療服務，保證我院醫療保險診療工作的有序開展，根據省、市、區醫保的`有關文件精神，結合我院實際情況，特制定以下管理制度：
1、對醫保患者要驗證卡、證、人。
2、定期對在院患者進行查房，并有記錄。
3、應嚴格掌握出入院標準，實行宿床制，凡符合住院標準患者住院期間每日24小時必須住院。
4、住院期間醫療卡必須交醫院管理。醫療證患者隨身攜帶，不準交未住院的醫療卡、證放醫院管理。
5、建立會診制度，控制收治患者的轉院質量。
6、如有利用參保患者的名義為自己或他人開藥、檢查治療的，經查清核實后將進行處罰，并取消醫保處方權。
7、嚴禁串換藥品、串換診療項目、串換病種、亂收費、分解收費等行為。
8、嚴禁誤導消費、開大處方、重復檢查。
9、嚴格控制參保病人的醫療費用，嚴格執行抗生素使用指導原則等有關規定，實行梯度用藥，合理藥物配伍，不得濫用藥物，不得開人情處方、開“搭車”藥。
10、參保病人出院帶藥應當執行處方規定，一般急性疾病出院帶藥不得超過3天用量,慢性疾病不得超過7天。
11、嚴格按照病歷管理的有關規定，準確、完整地記錄診療過程。
醫保運行的管理制度 10
參保病人病歷是記錄診療活動的真實記錄，是核查醫保政策執行情況的原始資料。為規范保險病人的病歷書寫，制定以下制度。
1、病人住院期間，其住院病歷由所在科室負責整理、統一保管。科室應將收到的住院病人的檢查報告等結果于24小時內歸入住院病歷。病人出院后的住院病歷由病案室負責保管。
2、科室必須嚴格保管病歷，嚴禁病人翻閱病歷。嚴禁隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。
3、科室經治醫生必須如實詢問病史，準確記錄，如出現因記錄失實問題影響患者報銷的，由當事人負責。
4、科室診療活動必須如實記錄醫囑，如因醫囑不符合醫保規定，后果由當事人負責。
5、輔助檢查，必須下醫囑，在病程記錄中有上級查房意見，常規檢查外的`輔助檢查要說明檢查的原因。檢查分析結果必須體現在病程記錄中。
6、出院診斷、病種定額、輔助檢查之間，必須具備嚴格的邏輯判斷關系，嚴謹套用病種、診療目錄。
醫保運行的管理制度 11
一、保證藥品質量：
1、大藥房所經營的必須符合國家規定的藥品質量標準，不銷售假劣藥品。
2、所有購進藥品只能從擁有合法經營（生產）資格的企業購進，不準從非法藥商，藥販購進。購進業務由質管員審查、負責人審核批準執行。
3、嚴把購進藥品驗收關，每個進入大藥房的藥品必須經質量驗收員驗收簽字后方可上柜上架銷售。
4、嚴把在柜、在架陳列的藥品質量養護檢查關，質量養護員每月底對在柜、在架藥品進行一次全面的外觀質量檢查，對發現有質量疑問或有質量問題的藥品應停止銷售并及時報告質量管理員復查處理。
二、嚴格執行國家政策，保證藥品供應
認真執行國家物價政策，根據藥品購進成本、市場調查價格，合理制定價格，實行明碼標價，公平交易，做到現款購藥與參保人員刷卡購藥價格一致。積極組織貨源，盡量滿足參保人員的用藥需求，發現斷缺藥品及時補充，確保藥品供應及時。
三、嚴格大藥房工作管理制度
工作人員應按時上下班，堅守工作崗位，統一著裝，微笑服務，熱情接待顧客，對顧客提出的問題耐心解答，任何情況下都不得和顧客爭吵，做到文明服務。
四、做好藥品的分類管理工作
嚴格實行藥品經營質量管理規范標準，做好藥品分類管理工作，做到藥品與非藥品、內服藥與外用藥、處方藥與非處方藥、易串味藥品分開陳列；做好處方藥和非處方藥的銷售管理工作，處方藥應嚴格執行憑醫師處方銷售，并做好審核，調配工作和處方保存工作；非處方藥應正確合理的`向顧客介紹藥品性能、作用、用途、用法、用量、注意事項等。
五、做好帳務管理工作
嚴格執行醫保基本藥品目錄的品種范圍，不在醫保范圍之內的營養保健品不得刷卡購藥。做好參保人員購藥和分類臺帳，職工每次刷卡購藥應有購藥清單，結余金額清楚，每月及時向醫保局報醫保定藥房應不斷加強對員工的專業知識和技能的培訓，提高員工的自身素質和業務水平，定期對員工進行職業道德和禮儀的培訓，科學合理的指導用藥，盡量減輕病患者的經濟負擔。
六、其它規定
1、定點藥房不得對參保人員直接或變相銷售食品、生活用品、化妝品等。
2、不得為參保人員套取現金等違規行為。
醫保運行的管理制度 12
一、藥店質量負責人全面負責醫療保險定點管理工作，具體負責醫療保險各項管理和協調工作，負責對所屬各定點門店的藥品安全、配藥行為、處方藥管理、合理收費、優質服務等方面進行監督管理。
二、制定與醫療保險有關的管理措施和具體的考核獎勵辦法，建立健全藥品管理制度和財務管理制度，建立藥品電腦進銷存管理系統，藥品帳目和財務帳目健全、清楚。專人搞好醫保藥品庫的維護和管理。
三、認真執行勞動保障、藥監、物價等行政部門的相關政策規定，嚴格執行醫療保險定點協議規定，履行好相關的`權利和義務。
四、規范配藥行為，認真核對醫療保險證、卡，嚴禁冒名配藥；嚴格執行急、慢性病配藥限量管理規定，不超量配藥。
五、嚴格執行處方藥和非處方藥管理規定，處方藥必須憑定點醫療機構醫師開具的醫保處方配售，由藥師在處方上審核簽字。非處方藥在藥師指導下配售。每次配藥必須認真填列“醫療保險藥品零售憑證”，由參保人員簽字認可有效。
六、藥店加強管理，優化服務，以方便參保人員為出發點，盡量提供有適合用法的小包裝藥品。
七、收費人員規范電腦操作，維護好各類信息數據，保證醫保費用結算的及時準確。
八、藥店遵守職業道德，不以醫療保險定點藥店名義進行廣告宣傳；不以現金、禮卷及商品等形式進行促銷活動。
九、嚴格遵守藥品管理規定，不出售假冒、偽劣、過期、失效藥品；嚴格按醫保規定操作，杜絕搭車配藥、以藥易藥、以藥易物等違規行為。
醫保管理制度 1
1、做到就診患者身份證件與參保人員本人相符，病與癥相符，所患疾病與所使用的藥品、診療項目相符，藥品與需要的數量相符，使用的藥品數量、診療項目與費用相符。
2、辦理門診收費時，如發現所持證件與身份不符，應扣留卡，并及時通知醫保辦。
3、應進行非醫保支付病種的識別，發現因斗毆、酗酒、違法犯罪、自殺、自殘患者和因工負傷、生育、交通事故等患者使用醫保卡就診應及時通知醫保辦。
4、嚴格執行醫保管理中心制定的.醫保特定病種門診的管理規定，依據診斷標準客觀做出診斷，不得隨意降低標準或弄虛作假。正確使用特定病種門診病歷處方，認真做好記錄。
5、凡向參保人員提供超出醫保范圍以外的用藥、治療、，應征得參保人員或其家屬同意，未經參保人員同意和簽定協議的，由此造成的損失和糾紛由醫護方當事人負責。
6、醫保目錄內的`同類藥品由若干選擇時，在質量標準相同的情況下，應選擇療效好、價格較低的品種。
7、嚴格執行醫療質量終結檢查制度。
8、認真做好醫保目錄通用名的維護工作。新購藥品應及時調整醫保類型并上傳至醫保管理中心。
9、按時與銀行日終對賬，向醫保中心上傳結算數據，及時結回統籌基金應支付的住院費用，做到申報及時、數據準確
10、做好醫保網絡系統運行正常，數據安全。
醫保管理制度 2
一、建有醫院醫療保險管理組，在院長領導下開展工作。設立醫療保險辦公室(以下簡稱“醫保辦”)，并配備2―3名專(兼)職管理人員，具體負責本院醫療保險工作。
二、制定醫保管理措施和具體的考核獎懲辦法，醫保辦有明確的崗位職責，健全與醫療保險管理相適應的內部管理制度和相應措施。
三、建立醫保管理網絡，貫徹落實相關的醫保規章制度。負責定期對醫保業務和醫療行為進行規范、協調、考核、監督，對門診處方量、出院病歷、出入院標準掌握以及出院帶藥情況進行定期的自查、抽查、考核、監測和分析。
四、規范醫療行為，認真貫徹執行醫療保險各項政策規定，按時與縣醫保中心簽訂醫療保險定點服務協議，按照協議規定履行相應權利和義務。
五、嚴格執行衛生行政部門規定的各項醫療技術操作規范、病案管理和相關業務政策規定，合理檢查、合理用藥、合理治療。
六、明確專門部門扎口管理基本醫療保險慢性病確認、轉院、特殊醫療等相關審批手續；采取措施杜絕如交通肇事、工傷、職業病、計劃生育等非醫保支付費用的劃卡結付；落實為參保病人醫療費用自費告知制度。
七、采取切實措施，落實醫療保險住院費用控制標準，合理控制醫療費用過快增長，杜絕冒名住院、分解住院、掛名住院和其它不正當的醫療行為，控制并降低住院藥品占比、自費率占比，確保醫療保險藥品備藥率達標，將醫療保險各項考核指標納入醫院整體考核管理體系之中。
八、做好醫療保險收費項目公示，公開醫療價格收費標準。規范藥品庫、費用庫的對照管理，規范一次性醫用材料的`使用管理。
九、嚴格執行醫保規定，確保數據的準確及時傳送和網絡的正常通暢運行。
十、及時做好協調工作，加強醫院醫保、信息、財務、物價部門與社保中心相關部門的對口聯系和溝通。
十一、定期組織醫務人員學習醫療保險相關政策和業務操作，正確理解、及時貫徹落實醫療保險有關規定，按照醫療保險政策規定和醫療規范指導檢查各部門醫療保險執行情況。
十二、加強醫療保險的宣傳、解釋，設置“醫療保險宣傳欄”，公布舉報獎勵辦法和監督電話，公示誠信服務承諾書。正確及時處理參保病人的投訴，努力化解矛盾，保證醫療保險各項工作的正常開展。
醫保管理制度 3
一、建立醫院醫療保險管理組，在院長領導下開展工作。設立醫療保險辦公室并配備1名專（兼）職管理人員，具體負責本院醫療保險工作。
二、制定醫保管理措施和具體的考核獎懲辦法，醫保辦有明確的崗位職責，健全與醫療保險管理相適應的內部管理制度和相應措施。
三、建立醫保管理網絡，貫徹落實相關的醫保規章制度。負責定期對醫保業務和醫療行為進行規范、協調、考核、監督，對門診處方量、出院病歷、出入院標準掌握以及出院帶藥情況進行定期的'自查、抽查、考核、監測和分析。
四、規范醫療行為，認真貫徹執行醫療保險各項政策規定，按時與市醫保中心簽訂醫療保險定點服務協議，按照協議規定履行相應權利和義務。
五、嚴格執行衛生行政部門規定的各項醫療技術操作規范、病案管理和相關業務政策規定，合理檢查、合理用藥、合理治療。
六、采取措施杜絕如違法犯罪、酗酒、斗毆、自殺、自殘等行為發生的醫療費用，落實為參保病人醫療費用自費告知制度。
七、采取切實措施，落實醫療保險住院費用控制標準，合理控制醫療費用過快增長，杜絕冒名住院、分解住院、掛名住院和其它不正當的醫療行為，控制并降低住院藥品占比、自費率占比，確保醫療保險藥品備藥率達標，將醫療保險各項考核指標納入醫院整體考核管理體系之中。
八、做好醫療保險收費項目公示，公開醫療價格收費標準。規范藥品庫、費用庫的對照管理，規范一次性醫用材料的使用管理。
九、嚴格執行醫保規定，確保數據的.準確及時傳送和網絡的正常通暢運行。
十、及時做好協調工作，加強醫院醫保、信息、財務、物價部門與社保中心相關部門的對口聯系和溝通。
十一、定期組織醫務人員學習醫療保險相關政策和業務操作，正確理解、及時貫徹落實醫療保險有關規定，按照醫療保險政策規定和醫療規范指導檢查各部門醫
十二、加強醫療保險的宣傳、解釋，設置“醫療保險宣傳欄”，公布舉報獎勵辦法和監督電話，公示誠信服務承諾書。正確及時處理參保病人的投訴，努力化解矛盾，保證醫療保險各項工作的正常開展。
醫保管理制度 4
第一章總則
第一條為規范行政單位的財務行為，加強行政單位的財務管理，保障行政單位工作正常有序運轉。根據相關財經法規，結合本局實際，制定本制度。
第二條局機關財務管理主要內容包括：預算管理、采購管理、資產管理、結算管理、會計人員管理、財務監督。
第三條行政單位財務管理的基本原則是：勤儉節約、量入為出、收支平衡、統籌安排，注重資金的使用效益。
第四條局機關財務管理的主要任務是:合理編制并嚴格執行收支預算，定期編制財務報表，如實反映財務收支情況，加強資產的全面管理。
第二章預算管理
第五條行政單位按照財政部門的.要求編制下年度部門預算，并報局黨組會議審定。部門預算包括收入預算和支出預算。收入預算是將下年度納入到國庫管理的非稅收入，實行收支兩條線管理，及時繳入國庫，不得滯留或挪用。支出預算中基本支出應本著節約、從儉的原則編報。項目支出是根據區委、區政府工作安排，結合本單位年度工作任務，本著先急后緩的原則，在保證基本支出需求下，結合財力情況，從納入項目庫的項目中統籌安排。
第三章采購管理
第六條局機關辦公用品歸辦公室管理。各科室需添置辦公用品的，提出申請，填寫物品采購計劃單，報辦公室匯總審定后統一采購，金額達到政府采購標準的實行政府采購。各科室不得未經批準自行采購。購買辦公用品超過限額的一律采用轉賬或公務卡結算。辦公用品發票必須附有明細清單，經手人按照一般程序報賬。其它工程類、設計制作類等大件物品采購需嚴格按照政府采購標準執行，并提供合同及驗收單。
第四章資產管理
第七條行政單位必須依法管理使用國有資產，完善資產管理制度，維護資產的安全和完整，提高資產的使用效益。固定資產管理按照誰用誰管誰負責的原則，各科室對其使用的`資產負責。辦公室負責建立固定資產實物登記卡，詳細記載固定資產的使用情況，明確使用人的責任。財務科負責將新增固定資產錄入到資產管理系統內，保證賬實相符。如需處置，需報財政部門批準后，由辦公室統計好進行處置。處置收入交由財務科上繳非稅，并在資產管理系統里登記減少。
第五章結算管理
第八條原始憑證必須真實、合法、有效、完整。原始憑證的報銷需審核無誤后，經手人簽字，分管領導及單位負責人批準后方可報銷。發票沒有明細的須附附件，用公務卡結算的須附POS機刷卡憑條。資金支付應按照現金管理、國庫集中支付和公務卡管理的有關制度執行結算。對于大額支出，需以紙質報告形式交由辦公室，經黨組會議研究后，分管領導和單位負責人簽字后，方可轉賬。
第六章會計人員管理
第九條會計人員必須遵守職業道德，熟悉國家有關法律、法規和國家統一會計制度。會計人員的工作崗位須有計劃的進行輪換。會計人員必須參加會計業務培訓，保證每年有一定時間用于學習和培訓。會計人員因崗位變動應辦理交接手續。列出交接清單，逐項核對后，由交接人、接收人、監交人三方簽字生效。交接清單一式三份，移交人、接交人各一份，財務科留存一份，存檔備查。原則上，一般會計人員由會計機構負責人或會計主管人員監交，會計機構負責人或會計主管人員交接由單位負責人監交。
第七章財務監督
第十條行政單位應根據《中華人民共和國會計法》、《政府會計制度》等法規建立健全財務、會計監督體系。單位負責人對財務、會計監督工作負領導責任。會計人員對本單位的經濟活動進行財務監督。同時做好審計、財政部門的外部監督。
第八章附則
第十一條本制度由批準之日起執行。
醫保管理制度 5
為貫徹執行《湖南省城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構管理辦法》、《湖南省城鄉居民基本醫療保險實施辦法》、《長沙市基本醫療保險付費總額控制方案》，認真履行各類醫療保險定點醫療服務協議，進一步規范醫保管理工作，結合醫院具體情況，特修訂本管理制度：
一、醫院成立由院長、書記任組長的“全民醫保管理工作領導小組”，由負責醫療管理工作的院領導主管醫保管理工作，醫療保障中心、醫務部、護理部、財務部、藥劑科、信息中心、門診辦、入出院結算中心主任具體負責，醫療保障中心根據醫保類別設專干經辦相關醫保服務工作，各科室必須由一名副主任醫師職稱（以上）醫務人員負責醫保管理工作，設各病房護士長和總住院為醫保聯絡員，信息中心配備專人進行醫保系統維護。
二、醫療保障中心負責制訂醫保政策培訓計劃并組織實施，定期舉辦醫保政策培訓班，總住院醫生、進修醫生、住院醫生、新上崗員工必須通過醫保政策培訓并考試合格才能上崗；總住院醫生上崗前必須到醫療保障中心跟班培訓，通過醫保政策考試合格才能上崗。
三、醫療保障中心負責根據《醫療保障基金監督管理辦法》、《全民醫保管理綜合考評辦法》和《全民醫保管理綜合考評實施細則暫行規定》采取月考與年度考核相結合的方式對各臨床科室進行醫保綜合考評。
四、專科醫生嚴格掌握醫保病人入、出院標準，不得將不符合住院條件的醫保病人收住入院，不得推諉符合住院條件的`醫保病人住院，主管醫生和責任護士負責根據病人“身份證”核實病人身份，及時遞交醫保病人電子住院審核單，嚴格禁止任何形式的冒名頂替和掛床住院現象。
五、結算中心嚴格根據醫保相關證件辦理入院手續，根據病人所屬醫保在HIS中準確歸類醫保類別，及時在醫保系統中注冊，確保病人及時享受醫保待遇。
六、信息中心配備專人負責對醫保系統進行維護、升級工作，確保醫保病人費用正常結算。根據醫療保障中心需求不斷升級大醫保智能監管服務平臺，優化流程服務病人。
七、藥劑科配備專人根據《湖南省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》在各醫保系統中進行藥品匹配，確保醫保支付比例準確無誤。
八、醫療保障中心設立專干根據《湖南省基本醫療保險診療項目范圍》及其補充規定、《湖南省基本醫療保險服務設施支付標準》進行診療項目匹配工作，確保醫保支付比例準確無誤。
九、嚴格執行《湖南省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《湖南省基本醫療保險診療項目范圍》及其補充規定、《湖南省基本醫療保險服務設施支付標準》。住院醫療費用中特檢、特治、乙類藥品、全自費藥品及項目，執行前須向病人或家屬說明費用分擔及自付情況，在自費項目同意書上簽字確認后方能使用（術中、搶救用藥可事后補簽），并在病程記錄中詳細說明理由。
十、醫療保障中心通過不斷升級大醫保智能監管服務平臺優化流程服務病人，通過大醫保智能監管服務平臺嚴格執行醫保病人特殊情況審批制度。
十一、醫保病人使用人工器官、貴重置入材料前，主管醫生須在大醫保監管服務平臺的`醫保專欄下載并填寫“醫保病人安置人工器官和體內放置材料備案登記表”，醫療保障中心及時通過網絡審核確定自付比例，主管醫生落實自付比例簽字制度。
十二、醫保病人因意外傷害住院，須認真填寫《長沙城區醫保病人意外傷害審批表》并附上參保單位出具的意外傷害證明材料、急診病歷由醫院醫療保障中心初審后，書面報告醫保中心審核通過方能納入醫保結算范疇。
十三、確因病情需要必須到外院做有關檢查的，由主管醫生填報《醫保病人特檢特治申請表》，報醫療保障中心、醫務科審批后納入住院費用。
十四、確因病情危重需要特殊監護時，必須經專科副主任醫師以上職稱人員簽字同意，并有詳細查房或會診意見，監護時間一般不得超過7天。特殊情況延長監護治療時間，需書面報告醫療保障中心審批備查。
十五、急診科接診病人時主動詢問其醫保身份并認真審核，住院前72小時發生的不間斷急診搶救費用根據醫保政策經急診科網絡審核納入當次住院費用連續計算。
十六、各科新開展的診療項目原則上全自費，經物價部門和衛生行政部門批準收費標準后，心須及時通知醫療保障中上報省醫保局審批，明確醫保自付比例并做網絡維護。
十七、病人出院時只能提供與疾病治療有關的藥品(限口服藥)，不得帶檢查和治療項目出院，出院帶藥的數量和品種按相關規定執行，且須在出院記錄和出院醫囑中詳細記錄。
十八、各科室在保證醫療質量的同時，嚴格執行各項醫保政策，合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費。做到“住院費用四吻合”，即費用清單、住院醫囑、治療單和病程記錄相吻合。化驗檢查、用藥和治療應在病程記錄說明并有結果分析。
十九、結算中心負責及時將病人醫療費用導入相關醫保系統，確保費用及時傳輸到各醫保中心，負責每月按時報送醫保結算單至各醫保中心，按時財務結算。
二十、醫療保障中心負責每月根據各醫保協議要求制作醫保病人費用結算分析報表，按時報送各相關醫保經辦機構，落實財務結算情況。
醫保管理制度 6
一、收方后應對處方內容、姓名、年齡、藥品名稱、劑量、服法、禁忌等詳加審查，方能調配。
二、配方時應細心謹慎，遵守調配技術操作規程并執行處方制度的規定。
三、熟記各種藥品的價格，劃價準確，嚴格區分醫保、自費處方。執行先收費后發藥的制度。
四、發藥時應耐心向病人說明服用方法及注意事項，解答病人用藥的`咨詢。
五、急診處方須隨到隨配，其余按先后次序配發。
六、上班時工作衣帽穿戴整潔，保持調劑品及儲藥瓶等清潔、整齊；室內要保持整潔衛生。
七、對違反規定濫用藥品、有配伍禁忌、涂改等不合格處方，藥劑人員有權拒絕調配，情節嚴重者報告院領導處理。
八、劇、毒藥品的處方按其管理條例細則進行調配。
九、嚴格執行國家發改委制定公布的'藥品零售價格，按醫院藥品采供供應制度采購藥品。
十、公布本源所使用的藥品價格及一次性醫用材料價格，接受監督。
十一、確保醫療保險藥品備用藥率達標，不得串換藥品。
醫保管理制度 7
一、計算機系統指定專人管理，任何人不得進行與工作無關的操作。
二、被指定的系統管理人員，并由其依據崗位的質量工作職責，授予相關人員的系統操作權限并設置密碼，任何人不得越權、越崗操作。
三、業務相應人員把擬購藥品的廠商、藥品資質交質管部審核，經審核符合規定由質管部相關人員系統錄入供貨商、藥品基礎信息；
四、業務人員應當依據系統數據庫生成采購訂單，拒絕出現超出經營方式或經營范圍訂單生成，采購訂單確認后，系統自動生成采購計劃。
五、藥品到貨時，驗收人員依據系統生成的`采購計劃，對照實物確認相關信息后，方可進行收貨，系統錄入批號、數量等相關信息后系統打印“驗收入庫單”。
六、驗收人員按規定進行藥品質量驗收，對照藥品實物在系統采購記錄的基礎上再系統核對藥品的批號、生產日期、有效期、到貨數量等內容并系統確認后，生成藥品驗收記錄。
七、系統按照藥品的管理類別及儲存特性，并依據質量管理基礎數據和養護制度，對在架藥品按期自動生成養護工作計劃，養護人員依據養護計劃對藥品進行有序、合理的養護。
八、系統根據對庫存藥品有效期的設定自動進行跟蹤和控制，由養護員依據系統的提示制作近效期藥品催銷表。
九、銷售藥品時，系統依據質量管理基礎數據及庫存記錄打印銷售小票，生成銷售記錄，系統拒絕無質量管理基礎數據或無有效庫存數據支持的任何銷售。
十、系統不支持對原始銷售數據的任何更改。
十一、采購退回藥品，由業務人員填寫《采購退回通知單》，經質量部門負責人、財務部審核同意，簽字。系統確認采購退回通知單。
十二、系統對經營過程中發現的質量有疑問的藥品進行控制。
十三、各崗位發現質量有疑問藥品，應當及時通知質量管理人員，質量管理人員及時鎖定藥品，進行質量查詢，經查詢如不屬于質量問題的解除鎖定，屬于不合格藥品的系統生成不合格記錄；
十四、系統對質量不合格藥品的處理過程、處理結果進行記錄，并跟蹤處理結果。
醫保管理制度 8
1、臨床科室收治參保病人必須核對病人身份，防止冒名頂替。
2、核對被保險人的資料后將病人的'身份證明文件的復印件附在病歷中。
3、被保險人出院后其身份證明文件的復印件應附在病歷中歸檔。
4、長時間住院參保病人階段結算重新入院，被保險人的`身份證明文件的復印件可重新復印附在運行病歷中。
醫保管理制度 9
1、熟悉并管理全院醫保網絡系統和通迅線路的分布，熟練掌握全站醫保計算機設備的'運行狀態。能排除一般故障。對重大系統故障要及時聯系有關部門盡快解決，并如實記錄。
2、負責醫保系統軟件的日常維護，定期對主機系統資源和數據庫資源的.維護和管理，并對病毒做好預防措施。
3、認真學習醫保各項規定，熟練使用應用程序，經常對目錄庫進行必要的檢查及維護。
4、對新增及有疑問的藥品和診療項目，及時作上傳處理，由醫保管理中心統一進行控制。
5、定期向醫保管理中心上傳藥品和診療項目庫，以便進行核對。
6、負責對醫保工作人員進行指導和安全培訓，確保系統安全運行。
醫保管理制度 10
1、為保證醫療服務質量，加強醫療保障管理，醫院健全醫療保障險管理制度，由醫務科負責監督制度落實。
2、醫院應在醒目位置公示基本醫療保障收費標準和醫療保險支付項目和標準，為就醫人員提供清潔舒適的就醫環境。
3、醫院加強醫療保險政策的學習和宣傳，堅持“以病人為中心”的服務準則，熱心為參保（合）人員服務，在診療過程中嚴格執行首診負責制和因病施治的原則，合理檢查，合理用藥，合理治療，合理控制醫療費用。
4、醫院在為參保（合）人員提供醫療服務時應認真核驗就診人員的參合證、醫療保險（離休干部）病歷、社會保險卡及醫療保險證（以下統稱“證、卡”），為保證參保（合）人員治療的連續性和用藥的安全性，接診醫師應查閱門診病歷上的前次就醫配藥記錄，對本次患者的檢查、治療、用藥等醫療行為應在病歷上明確記錄。參保（合）人員因行動不便委托他人代配藥的，由被委托人在專用病歷上簽字。
5、醫院嚴格遵守藥品處方限量管理的規定：急性病3天、慢性病7天、需長期服藥的慢性病30天、同類藥品不超過2種；住院病人出院時帶藥不得超過7天量，且不得帶與本次住院病情無關的藥品。
6、嚴格掌握參保人員出入院標準，及時辦理出入院手續醫療保險規章制度百科。不得將不符合住院標準者收治入院，嚴禁分解住院和掛床住院。
7、醫護人員要核對參保（合）病人診療手冊，如發現住院者與所持證件不相符合時，應及時扣留相關證件并及時報告社保科，嚴禁冒名頂替住院。
8、做好參保（合）病人入院宣教和醫保、新農合政策的'宣傳工作，按要求簽定參保（合）病人自費項目同意書，因自費藥品或檢查未簽字造成病人的費用拒付，則由主管醫師負責賠償。
9、嚴格控制住院醫療總費用，各科室要按照醫院制定的指標嚴格控制好費用，超標費用按比例分攤到各臨床科室（包括臨床醫技科室）。
10、嚴格控制藥品比例，各科室要按照醫院制定各科藥品比例指標進行控制；嚴格控制自費藥品比例，原則上不使用自費藥品；超標藥品比例也將納入當月院考評
11、嚴格內置材料及特檢、特治材料審批工作，要求盡可能使用國產、進口價格低廉的產品。各醫保中心（包括外地醫保）要求醫師填寫內置材料審批表到醫保辦審批后才能使用，急癥病人可以先使用后審批（術后3天內）。
12、嚴格執行物價標準收費政策，不能分解收費、多收費、漏收費、套用收費，因亂收費造成的拒付費用由科室承擔。
13、對參保病人施行“先診療后結算”，方便患者就醫。
14、按時向醫保中心和合管中心上傳結算數據，及時結回統籌基金應支付的基金，做到申報及時、數據準確。
醫保管理制度 11
（一）門診的費用結算
1、門診醫療費用結算統一采用廣發社保（IC卡）或現金支付方式結算。由被保險人每次到門診就醫時，出示本人IC卡直接與定點醫療機構結算或直接支付現金結算。
2、屬于特殊病種的門診結算，收費員應核對被保險人的特定病種醫療卡，把相關的診療數據通過大醫保結算系統上傳到社保結算中心，根據返回的信息結算。
（二）住院的費用結算
1、被保險人入院時，住院收費處應核實被保險人的IC卡及相關身份證明文件，在規定的'時間內為被保險人辦理住院登記手續，并將資料及時市社保局。因特殊原因，未能及時上傳資料的，應在獲得有關資料的同時，報市社保局備案后，按規定的程序辦理登記手續。
2、被保險人出院時，應根據《試行辦法》及有關規定，通過大醫保結算系統，將相關的結算數據上傳至醫保結算中心進行結算，收取被保險人住院費用總額中被保險人應自付的`部分，被保險人或其家屬在社會保險住院結算單上簽字作實。其余屬于基金支付的部分由市社會局與定點醫院機構結算。
3、每月的被保險人住院結算情況、收費明細資料和有關的住院資料應按時送報市社會保險經辦機構審核。
4、在被保險人辦理住院登記及結算時，有任何疑問，收費員應文明用語，耐心解答，多向被保險人宣傳新的醫療保險政策。
醫保管理制度 12
為加強對門診量、住院量、經營收入、成本支出等各項經營業務核算數據的管理，健全統計工作流程，提高統計工作質量與效率，做到精確化、標準化、規范化，制定本制度。
一、適用范圍
本制度適用于院級(含醫院對外報表)、科級核算數據的統計、報送與管理。
二、職責
2.1各部門(科室)負責根據要求向統計室(經營部)統計員報送各種統計數據。統計數據要保證準確，必須以原始數據為準。
2.2統計員負責上報上級規定的各項統計報表；及時地收集匯總統計資料，包括門診、病房及各醫技科室的`原始資料，進行系統加工，整理分析，發布《醫院信息》；負責對醫院工作的現狀和發展作出科學的預測、預報；負責協助臨床科室建立健全各種原始登記，指導檢查統計質量，保證報表的準確性；及時完成院領導交辦的其它統計任務。
2.3電腦管理員負責采集工作量數據，包括門診工作量、住院工作量、醫技工作量、分類分科收入以及對比、同比分析；滿足科室提出的'各類數據需求。
三、統計分類與內容
3.1人事行政統計
3.1.1全院在職員工人數，各部門、各類別員工人數；
3.1.2部門、科室負責人(含)以上重點崗位人員異動情況；
3.1.3專家級、業務骨干級人員異動情況，黨團員增減變動情況(根據需要)；
3.1.4根據上級要求需要報送的`其它數據。
3.2醫療統計
3.2.1全院醫療門診、住院統計報表；
3.2.2開展重大手術、新手術情況；
3.2.3醫療事故、醫療糾紛情況，死亡、疑難病例討論情況；
3.2.4擔任各種學術團體和各種學術雜志委員、編委人員情況；
3.2.5進修人員數，外出會診情況，重大社會搶救情況，外出醫療隊情況；
3.2.6根據上級要求需要報送的其它數據。
3.3教學、培訓、科研統計
3.3.1各類實習(培訓)人員實習情況；
3.3.2教學大綱、實習(培訓)教材編寫情況；
3.3.3各專業教學(培訓)講師情況；
3.3.4承擔科研課題的來源，計劃執行情況；
3.3.5申請專利項目，科技成果獲獎情況；
3.3.6論文、專著出版情況，成果轉讓，科技成果推廣情況；
3.3.7根據上級要求需要報送的其它數據。
3.4設備與物資統計
3.3.1設備統計包括教學設備、科研設備、醫療設備、一般設備及圖書資料等的增減變動情況和使用情況、利用率及效益分析等。
3.3.2物資統計包括主要物資原料、低值易耗品和勞保用品的采購、消耗、庫存情況。
3.3.3根據上級要求需要報送的其它數據。
3.5基本建設統計
3.4.1房產總面積及分類增減變動使用情況；
3.4.2新開工項目投資計劃、計劃執行進度、竣工交付時間、基建財務決算情況；
3.4.3根據上級要求需要報送的其它數據。
3.6財務統計
3.6.1醫院資金投資情況、經營收入情況；
3.6.2年度預決算、月報表；
3.6.3各項經費實際支出情況，成本核算情況；
3.6.4預算外資金來源、使用情況；
3.6.5固定資產增減變動情況；
3.6.6根據上級要求需要報送的其它數據。
四、醫療登記和統計
4.1醫院必須根據集團公司要求，建立健全醫療登記、統計制度。
4.2臨床科室應及時填寫病案首頁、出院卡片、出入院登記，并按時填報《患者流動日報》、門診科室應準確填寫《門診登記》、醫技科室應做好各項工作的數量和質量登記。
4.3醫療質量統記，一般包括出入院人數、治愈率、床位使用率、床位周轉次數、患者疾病分類、初診與最后診斷符合率、無菌手術化膿感染率、手術并發癥等。
4.4統計員應每天到科室登記住院情況，在住院處將上一天的出院病歷收集后，交給病案管理員保管，并對欠費情況進行登記；統計員每天應將業務發生情況登記在《醫院業務公布欄》上。
4.5報表時間規定：
4.4.1統計日報表應于每日上午9：00報出(假日等特殊情況例外)。
4.4.2月報表于下月5日前報出。
4.4.3季報于下季度第一個月10日前報出。
4.4.4半年報于7月15日前報出。
4.4.5年報于下年1月20日前報出。
4.4.6全年統計匯編于下年第一季度報出。
4.4.7住院患者疾病分類年報于下年1月15日前報出。
4.4.8《醫院信息》由統計員每月12日前完成并發出。
五、附則
5.1統計人員要準確、及時、保質、保量完成各種統計任務。
5.2統計數字要保證全面、系統、精確、保密。
5.3各種醫療登記，要填寫完整、準確、字跡清楚，并妥善保管。
5.4任何單位和個人對上級要求上報的統計報表不得虛報、漏報、瞞報。
醫保管理制度 13
第一章總則
第一條為規范醫療保障基金財務管理行為，加強基金收支監督管理，維護基金安全，提高基金使用效益，構建基金監督管理長效機制，根據《中華人民共和國社會保險法》《中華人民共和國會計法》《社會保險基金財務制度》《社會保險基金會計制度》等有關規定，結合我市實際，制定本制度。
第二條本制度適用于全市行政區域內醫療保障基金的管理、使用和監督。
第三條本制度所稱的醫療保障基金(以下簡稱醫保基金)是指由醫療保障行政部門管理的城鎮職工基本醫療保險(生育保險)、城鄉居民基本醫療保險、城鄉居民大病保險、職工大額醫療保險、公務員醫療補助等基金以及醫療救助資金。
第四條醫保基金監督管理遵循客觀、公平、公正、合法、效率原則。
第五條醫療保障行政部門的職責：
(一)擬定醫保基金監督管理制度；指導經辦機構建立健全財務管理制度、審核稽核制度、風險控制制度等內部管理制度，構建基金安全長效機制；定期對經辦機構進行內部控制檢查，重點檢查大額資金使用和分配情況，及時發現問題、提出整改建議；組織開展內部審計，采取多種措施鼓勵和支持社會各方面參與醫保基金的監督。
(二)負責匯總編制醫保基金預決算，統籌調度基金使用情況，監督醫保基金運行，組織開展預算績效管理，依法實施醫保基金會計監督。
(三)組織開展基金運行分析，根據基金運行情況提出政策調整建議；依法依規查處和移送醫保基金欺詐案件及檢查中發現的重大問題線索。
(四)貫徹落實黨風廉政建設要求，履行黨風廉政建設“一崗雙責”要求，對黨員干部職工在基金監督管理工作中廉潔自律情況進行監督檢查執紀。
第六條醫療保險經辦機構的職責：
(一)建立健全業務、財務、內控、監督等管理制度，完善基金收支管理核算，嚴格基金支出審核，做到業務與財務、初審與復核及審批相互分離，互相監督。
(二)依法依規辦理醫保登記、個人權益記錄、基金征繳、待遇支付等工作，除國家明確規定外，杜絕擠占、調劑、截留和減免基金的行為。
(三)定期開展自查和內部稽核，對內控制度建立與執行情況、人員履職情況進行監督，防止欺詐、冒領行為。
第七條基金監督工作全程接受紀檢監察部門監督。
第二章監管內容
第八條醫療保障行政部門對醫保基金的預算、決算、基金申報與撥付以及基金內控等情況進行全方位、全流程監督管理。
第九條醫療保障行政部門對經辦機構履行職責情況進行監督，定期核查醫保基金撥付程序及金額。
第十條醫療保障行政部門行政監管與經辦機構內部稽核審核應在各自職責范圍內做好基金監督管理工作。
第三章預決算管理
第十一條建立醫保基金預決算管理制度。基金預決算匯總編制工作由醫療保障行政部門會同財政部門、稅務部門完成。醫療保障行政部門和經辦機構要嚴格按編制的基金預算執行，定期分析基金收支情況，增強基金收支活動的`科學性。
第十二條醫保基金年度收支預算遵循“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，實行收支兩條線管理和納入財政專戶管理，按險種分別建賬、分別核算、分別計息、專款專用，險種之間不能互相調劑。
醫療救助資金應按照專款專用的原則進行管理和使用。
第十三條醫保基金當年收不抵支時，所需資金按以下渠道籌集：
(一)歷年滾存結余；
(二)申請使用風險調劑金；
(三)申請同級財政給予補貼；
(四)其他資金來源。
第十四條基金預決算調整及重大資金調度堅持局黨組集體決策制度，并報財政部門審批。
第十五條年度終了，經辦機構應當按照社會保險基金會計制度的規定，編制年度醫保基金財務報告。基金財務報告必須做到數字真實、計算準確、內容完整、報送及時。任何人不得篡改和授意、指使責令他人篡改會計報表的有關數字，不得提供虛假的財務會計報告。
第四章會計監督
第十六條醫療保障行政部門負責對經辦機構會計事項進行監督。
第十七條經辦機構應明確業務事項與會計事項經辦人員、審核人員、審批人員的職責和工作流程，做到既相互配合，又相互監督。
第十八條經辦機構應建立定期對賬制度，及時提供會計信息，真實反映基金收入、支出、結余情況。定期對賬包括定期與業務科室、稅務部門、財政部門、銀行對賬，做到賬賬、賬表、賬實相符。
第十九條經辦機構應根據實際發生的基金業務進行會計核算，填制會計憑證，登記會計賬簿，編制會計報表。會計憑證、會計賬簿、會計報表和其他會計資料必須符合會計制度規定，做到賬賬相符、賬表相符、賬實相符。任何單位和個人不得偽造、變造會計憑證，會計賬簿和其他會計資料。
第二十條經辦機構應加強基金相關票據、印鑒和密鑰管理，票據、印鑒和密鑰均應由專人分別保管，個人私章由本人或授權人員管理，嚴禁一人保管支付款項所需的全部印鑒。
第二十一條基金會計憑證、會計賬簿、會計報表和其他會計資料應按時立卷歸檔，妥善保管。
第二十二條認真落實醫保基金月報、季報、半年報、年度報表制度，加強報表數據分析和應用。會計報表應及時準確、內容完整、格式規范。
第二十三條會計人員要按國家統一規定的會計制度對原始憑證進行審核，對不真實、不合法的原始憑證有權不予接受，并向單位負責人報告；對記載不準確、不完整的原始憑證予以退回，并按國家會計制度的規定進行更正、補充；對違反《中華人民共和國會計法》和會計制度規定的會計事項，有權拒絕辦理或者按照職權予以糾正。
第二十四條從事會計、出納工作的人員，必須具備從事工作所需的專業能力，并按照規定實行定期輪崗，原則上同一崗位在崗時間5年必須輪崗，同一險種的會計人員不得兼任同險種出納人員。
第五章審計監督
第二十五條按照局黨組和財政、審計等有關部門要求，由局機關定期組織對基金財務收支等有關經濟活動進行審計。
第二十六條醫保基金原則上每年接受審計核查，審計采取政府購買服務方式聘請有資質的中介機構進行，通過審計及時糾正違反財經法規行為，提出糾正、處理違規行為的意見和改進管理、提高資金使用效益、建立健全內部控制制度等方面的建議，按規定移送審計中發現的重大問題線索。
第二十七條充分運用巡視巡察成果、財政部門檢查結果、審計機關審計結果，健全規章制度，規范經辦行為，提高管理水平。
第二十八條審計所需經費，應當列入本單位經費預算。
第六章專項檢查
第二十九條醫療保障行政部門每年不少于兩次對基金實施專項檢查，查找基金管理中的風險點和薄弱環節，針對檢查中發現的問題，提出處理意見和建議。
第三十條實施基金檢查時，有權采取以下措施：
(一)查閱、記錄、復制與基金收支、管理相關的資料，對可能被轉移、隱匿或者滅失的資料予以封存。
(二)詢問與調查事項有關的單位和個人，要求其對與調查事項有關的問題作出說明、提供有關證明材料。
(三)對隱匿、轉移、侵占、挪用基金的行為予以制止并責令改正。
(四)根據調查或檢查的`需要，可聘請具有資質的社會中介機構或者專家參與。
第三十一條開展調查或者檢查時，應當至少由兩人共同進行并出示證件，承擔以下義務：
(一)依法履行職責，秉公執法，不得利用職務之便謀取私利。
(二)保守在調查或者檢查時知悉的國家秘密和商業秘密。
(三)為舉報人保密。
第三十二條實施專項檢查時，被檢查的單位和個人應當如實提供與基金有關的資料，不得拒絕檢查或者謊報、瞞報。
第七章安全評估與社會監督
第三十三條探索開展基金安全評估，以“應收盡收、應繳盡繳、應保盡保”為重點，科學制定評估指標與權重，提高安全評估的科學性和針對性。
第三十四條建立健全基金安全評估制度，定期對基金運行狀況和風險管控狀況開展評估，評估的主要內容包括：基金支撐能力，經辦機構內部控制情況，違反基金相關法律法規的情況及對基金安全的影響，其他與基金安全相關的指標等。
第三十五條完善基金監督舉報獎勵制度，采取多種措施鼓勵和支持社會各方面參與基金的監督，積極防范和制止各種侵害基金的違法行為。
第八章附則
第三十六條本制度自20xx年7月1日起施行。
醫保管理制度 14
第一章總則
第一條為了加強醫療保障基金使用監督管理，保障基金安全，促進基金有效使用，維護公民醫療保障合法權益，根據《中華人民共和國社會保險法》和其他有關法律規定，制定本條例。
第二條本條例適用于中華人民共和國境內基本醫療保險（含生育保險）基金、醫療救助基金等醫療保障基金使用及其監督管理。
第三條醫療保障基金使用堅持以人民健康為中心，保障水平與經濟社會發展水平相適應，遵循合法、安全、公開、便民的原則。
第四條醫療保障基金使用監督管理實行政府監管、社會監督、行業自律和個人守信相結合。
第五條縣級以上人民政府應當加強對醫療保障基金使用監督管理工作的領導，建立健全醫療保障基金使用監督管理機制和基金監督管理執法體制，加強醫療保障基金使用監督管理能力建設，為醫療保障基金使用監督管理工作提供保障。
第六條國務院醫療保障行政部門主管全國的醫療保障基金使用監督管理工作。國務院其他有關部門在各自職責范圍內負責有關的醫療保障基金使用監督管理工作。
縣級以上地方人民政府醫療保障行政部門負責本行政區域的醫療保障基金使用監督管理工作。縣級以上地方人民政府其他有關部門在各自職責范圍內負責有關的醫療保障基金使用監督管理工作。
第七條國家鼓勵和支持新聞媒體開展醫療保障法律、法規和醫療保障知識的公益宣傳，并對醫療保障基金使用行為進行輿論監督。有關醫療保障的宣傳報道應當真實、公正。
縣級以上人民政府及其醫療保障等行政部門應當通過書面征求意見、召開座談會等方式，聽取人大代表、政協委員、參保人員代表等對醫療保障基金使用的意見，暢通社會監督渠道，鼓勵和支持社會各方面參與對醫療保障基金使用的監督。
醫療機構、藥品經營單位（以下統稱醫藥機構）等單位和醫藥衛生行業協會應當加強行業自律，規范醫藥服務行為，促進行業規范和自我約束，引導依法、合理使用醫療保障基金。
第二章基金使用
第八條醫療保障基金使用應當符合國家規定的支付范圍。
醫療保障基金支付范圍由國務院醫療保障行政部門依法組織制定。省、自治區、直轄市人民政府按照國家規定的權限和程序，補充制定本行政區域內醫療保障基金支付的具體項目和標準，并報國務院醫療保障行政部門備案。
第九條國家建立健全全國統一的醫療保障經辦管理體系，提供標準化、規范化的醫療保障經辦服務，實現省、市、縣、鄉鎮（街道）、村（社區）全覆蓋。
第十條醫療保障經辦機構應當建立健全業務、財務、安全和風險管理制度，做好服務協議管理、費用監控、基金撥付、待遇審核及支付等工作，并定期向社會公開醫療保障基金的收入、支出、結余等情況，接受社會監督。
第十一條醫療保障經辦機構應當與定點醫藥機構建立集體談判協商機制，合理確定定點醫藥機構的醫療保障基金預算金額和撥付時限，并根據保障公眾健康需求和管理服務的需要，與定點醫藥機構協商簽訂服務協議，規范醫藥服務行為，明確違反服務協議的行為及其責任。
醫療保障經辦機構應當及時向社會公布簽訂服務協議的定點醫藥機構名單。
醫療保障行政部門應當加強對服務協議訂立、履行等情況的監督。
第十二條醫療保障經辦機構應當按照服務協議的約定，及時結算和撥付醫療保障基金。
定點醫藥機構應當按照規定提供醫藥服務，提高服務質量，合理使用醫療保障基金，維護公民健康權益。
第十三條定點醫藥機構違反服務協議的，醫療保障經辦機構可以督促其履行服務協議，按照服務協議約定暫停或者不予撥付費用、追回違規費用、中止相關責任人員或者所在部門涉及醫療保障基金使用的醫藥服務，直至解除服務協議；定點醫藥機構及其相關責任人員有權進行陳述、申辯。
醫療保障經辦機構違反服務協議的，定點醫藥機構有權要求糾正或者提請醫療保障行政部門協調處理、督促整改，也可以依法申請行政復議或者提起行政訴訟。
第十四條定點醫藥機構應當建立醫療保障基金使用內部管理制度，由專門機構或者人員負責醫療保障基金使用管理工作，建立健全考核評價體系。
定點醫藥機構應當組織開展醫療保障基金相關制度、政策的培訓，定期檢查本單位醫療保障基金使用情況，及時糾正醫療保障基金使用不規范的行為。
第十五條定點醫藥機構及其工作人員應當執行實名就醫和購藥管理規定，核驗參保人員醫療保障憑證，按照診療規范提供合理、必要的醫藥服務，向參保人員如實出具費用單據和相關資料，不得分解住院、掛床住院，不得違反診療規范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥，不得重復收費、超標準收費、分解項目收費，不得串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施，不得誘導、協助他人冒名或者虛假就醫、購藥。
定點醫藥機構應當確保醫療保障基金支付的費用符合規定的支付范圍；除急診、搶救等特殊情形外，提供醫療保障基金支付范圍以外的醫藥服務的，應當經參保人員或者其近親屬、監護人同意。
第十六條定點醫藥機構應當按照規定保管財務賬目、會計憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費用明細、藥品和醫用耗材出入庫記錄等資料，及時通過醫療保障信息系統全面準確傳送醫療保障基金使用有關數據，向醫療保障行政部門報告醫療保障基金使用監督管理所需信息，向社會公開醫藥費用、費用結構等信息，接受社會監督。
第十七條參保人員應當持本人醫療保障憑證就醫、購藥，并主動出示接受查驗。參保人員有權要求定點醫藥機構如實出具費用單據和相關資料。
參保人員應當妥善保管本人醫療保障憑證，防止他人冒名使用。因特殊原因需要委托他人代為購藥的，應當提供委托人和受托人的身份證明。
參保人員應當按照規定享受醫療保障待遇，不得重復享受。
參保人員有權要求醫療保障經辦機構提供醫療保障咨詢服務，對醫療保障基金的使用提出改進建議。
第十八條在醫療保障基金使用過程中，醫療保障等行政部門、醫療保障經辦機構、定點醫藥機構及其工作人員不得收受賄賂或者取得其他非法收入。
第十九條參保人員不得利用其享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益。
定點醫藥機構不得為參保人員利用其享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益提供便利。
第二十條醫療保障經辦機構、定點醫藥機構等單位及其工作人員和參保人員等人員不得通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料，或者虛構醫藥服務項目等方式，騙取醫療保障基金。
第二十一條醫療保障基金專款專用，任何組織和個人不得侵占或者挪用。
第三章監督管理
第二十二條醫療保障、衛生健康、中醫藥、市場監督管理、財政、審計、公安等部門應當分工協作、相互配合，建立溝通協調、案件移送等機制，共同做好醫療保障基金使用監督管理工作。
醫療保障行政部門應當加強對納入醫療保障基金支付范圍的醫療服務行為和醫療費用的監督，規范醫療保障經辦業務，依法查處違法使用醫療保障基金的行為。
第二十三條國務院醫療保障行政部門負責制定服務協議管理辦法，規范、簡化、優化醫藥機構定點申請、專業評估、協商談判程序，制作并定期修訂服務協議范本。
國務院醫療保障行政部門制定服務協議管理辦法，應當聽取有關部門、醫藥機構、行業協會、社會公眾、專家等方面意見。
第二十四條醫療保障行政部門應當加強與有關部門的信息交換和共享，創新監督管理方式，推廣使用信息技術，建立全國統一、高效、兼容、便捷、安全的醫療保障信息系統，實施大數據實時動態智能監控，并加強共享數據使用全過程管理，確保共享數據安全。
第二十五條醫療保障行政部門應當根據醫療保障基金風險評估、舉報投訴線索、醫療保障數據監控等因素，確定檢查重點，組織開展專項檢查。
第二十六條醫療保障行政部門可以會同衛生健康、中醫藥、市場監督管理、財政、公安等部門開展聯合檢查。
對跨區域的醫療保障基金使用行為，由共同的上一級醫療保障行政部門指定的醫療保障行政部門檢查。
第二十七條醫療保障行政部門實施監督檢查，可以采取下列措施：
（一）進入現場檢查；
（二）詢問有關人員；
（三）要求被檢查對象提供與檢查事項相關的文件資料，并作出解釋和說明；
（四）采取記錄、錄音、錄像、照相或者復制等方式收集有關情況和資料；
（五）對可能被轉移、隱匿或者滅失的資料等予以封存；
（六）聘請符合條件的會計師事務所等第三方機構和專業人員協助開展檢查；
（七）法律、法規規定的其他措施。
第二十八條醫療保障行政部門可以依法委托符合法定條件的組織開展醫療保障行政執法工作。
第二十九條開展醫療保障基金使用監督檢查，監督檢查人員不得少于2人，并且應當出示執法證件。
醫療保障行政部門進行監督檢查時，被檢查對象應當予以配合，如實提供相關資料和信息，不得拒絕、阻礙檢查或者謊報、瞞報。
第三十條定點醫藥機構涉嫌騙取醫療保障基金支出的.，在調查期間，醫療保障行政部門可以采取增加監督檢查頻次、加強費用監控等措施，防止損失擴大。定點醫藥機構拒不配合調查的，經醫療保障行政部門主要負責人批準，醫療保障行政部門可以要求醫療保障經辦機構暫停醫療保障基金結算。經調查，屬于騙取醫療保障基金支出的，依照本條例第四十條的規定處理；不屬于騙取醫療保障基金支出的，按照規定結算。
參保人員涉嫌騙取醫療保障基金支出且拒不配合調查的，醫療保障行政部門可以要求醫療保障經辦機構暫停醫療費用聯網結算。暫停聯網結算期間發生的醫療費用，由參保人員全額墊付。經調查，屬于騙取醫療保障基金支出的，依照本條例第四十一條的規定處理；不屬于騙取醫療保障基金支出的，按照規定結算。
第三十一條醫療保障行政部門對違反本條例的行為作出行政處罰或者行政處理決定前，應當聽取當事人的陳述、申辯；作出行政處罰或者行政處理決定，應當告知當事人依法享有申請行政復議或者提起行政訴訟的權利。
第三十二條醫療保障等行政部門、醫療保障經辦機構、會計師事務所等機構及其工作人員，不得將工作中獲取、知悉的被調查對象資料或者相關信息用于醫療保障基金使用監督管理以外的其他目的，不得泄露、篡改、毀損、非法向他人提供當事人的個人信息和商業秘密。
第三十三條國務院醫療保障行政部門應當建立定點醫藥機構、人員等信用管理制度，根據信用評價等級分級分類監督管理，將日常監督檢查結果、行政處罰結果等情況納入全國信用信息共享平臺和其他相關信息公示系統，按照國家有關規定實施懲戒。
第三十四條醫療保障行政部門應當定期向社會公布醫療保障基金使用監督檢查結果，加大對醫療保障基金使用違法案件的曝光力度，接受社會監督。
第三十五條任何組織和個人有權對侵害醫療保障基金的違法違規行為進行舉報、投訴。
醫療保障行政部門應當暢通舉報投訴渠道，依法及時處理有關舉報投訴，并對舉報人的信息保密。對查證屬實的舉報，按照國家有關規定給予舉報人獎勵。
第四章法律責任
第三十六條醫療保障經辦機構有下列情形之一的，由醫療保障行政部門責令改正，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分：
（一）未建立健全業務、財務、安全和風險管理制度；
（二）未履行服務協議管理、費用監控、基金撥付、待遇審核及支付等職責；
（三）未定期向社會公開醫療保障基金的收入、支出、結余等情況。
第三十七條醫療保障經辦機構通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料或者虛構醫藥服務項目等方式，騙取醫療保障基金支出的，由醫療保障行政部門責令退回，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分。
第三十八條定點醫藥機構有下列情形之一的，由醫療保障行政部門責令改正，并可以約談有關負責人；造成醫療保障基金損失的，責令退回，處造成損失金額1倍以上2倍以下的罰款；拒不改正或者造成嚴重后果的，責令定點醫藥機構暫停相關責任部門6個月以上1年以下涉及醫療保障基金使用的醫藥服務；違反其他法律、行政法規的，由有關主管部門依法處理：
（一）分解住院、掛床住院；
（二）違反診療規范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥或者提供其他不必要的醫藥服務；
（三）重復收費、超標準收費、分解項目收費；
（四）串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施；
（五）為參保人員利用其享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益提供便利；
（六）將不屬于醫療保障基金支付范圍的醫藥費用納入醫療保障基金結算；
（七）造成醫療保障基金損失的其他違法行為。
第三十九條定點醫藥機構有下列情形之一的，由醫療保障行政部門責令改正，并可以約談有關負責人；拒不改正的，處1萬元以上5萬元以下的罰款；違反其他法律、行政法規的，由有關主管部門依法處理：
（一）未建立醫療保障基金使用內部管理制度，或者沒有專門機構或者人員負責醫療保障基金使用管理工作；
（二）未按照規定保管財務賬目、會計憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費用明細、藥品和醫用耗材出入庫記錄等資料；
（三）未按照規定通過醫療保障信息系統傳送醫療保障基金使用有關數據；
（四）未按照規定向醫療保障行政部門報告醫療保障基金使用監督管理所需信息；
（五）未按照規定向社會公開醫藥費用、費用結構等信息；
（六）除急診、搶救等特殊情形外，未經參保人員或者其近親屬、監護人同意提供醫療保障基金支付范圍以外的醫藥服務；
（七）拒絕醫療保障等行政部門監督檢查或者提供虛假情況。
第四十條定點醫藥機構通過下列方式騙取醫療保障基金支出的，由醫療保障行政部門責令退回，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款；責令定點醫藥機構暫停相關責任部門6個月以上1年以下涉及醫療保障基金使用的醫藥服務，直至由醫療保障經辦機構解除服務協議；有執業資格的，由有關主管部門依法吊銷執業資格：
（一）誘導、協助他人冒名或者虛假就醫、購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費用單據；
（二）偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料；
（三）虛構醫藥服務項目；
（四）其他騙取醫療保障基金支出的行為。
定點醫藥機構以騙取醫療保障基金為目的，實施了本條例第三十八條規定行為之一，造成醫療保障基金損失的，按照本條規定處理。
第四十一條個人有下列情形之一的，由醫療保障行政部門責令改正；造成醫療保障基金損失的，責令退回；屬于參保人員的，暫停其醫療費用聯網結算3個月至12個月：
（一）將本人的醫療保障憑證交由他人冒名使用；
（二）重復享受醫療保障待遇；
（三）利用享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益。
個人以騙取醫療保障基金為目的，實施了前款規定行為之一，造成醫療保障基金損失的；或者使用他人醫療保障憑證冒名就醫、購藥的；或者通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料或者虛構醫藥服務項目等方式，騙取醫療保障基金支出的，除依照前款規定處理外，還應當由醫療保障行政部門處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。
第四十二條醫療保障等行政部門、醫療保障經辦機構、定點醫藥機構及其工作人員收受賄賂或者取得其他非法收入的，沒收違法所得，對有關責任人員依法給予處分；違反其他法律、行政法規的，由有關主管部門依法處理。
第四十三條定點醫藥機構違反本條例規定，造成醫療保障基金重大損失或者其他嚴重不良社會影響的，其法定代表人或者主要負責人5年內禁止從事定點醫藥機構管理活動，由有關部門依法給予處分。
第四十四條違反本條例規定，侵占、挪用醫療保障基金的，由醫療保障等行政部門責令追回；有違法所得的，沒收違法所得；對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分。
第四十五條退回的基金退回原醫療保障基金財政專戶；罰款、沒收的違法所得依法上繳國庫。
第四十六條醫療保障等行政部門、醫療保障經辦機構、會計師事務所等機構及其工作人員，泄露、篡改、毀損、非法向他人提供個人信息、商業秘密的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分；違反其他法律、行政法規的，由有關主管部門依法處理。
第四十七條醫療保障等行政部門工作人員在醫療保障基金使用監督管理工作中濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊的，依法給予處分。
第四十八條違反本條例規定，構成違反治安管理行為的，依法給予治安管理處罰；構成犯罪的，依法追究刑事責任。
違反本條例規定，給有關單位或者個人造成損失的，依法承擔賠償責任。
第五章附則
第四十九條職工大額醫療費用補助、公務員醫療補助等醫療保障資金使用的監督管理，參照本條例執行。
居民大病保險資金的使用按照國家有關規定執行，醫療保障行政部門應當加強監督。
第五十條本條例自20xx年5月1日起施行。
醫保管理制度 15
一、醫療保險辦公室職責
1、熟悉職責范圍涉及的相關文件和要求，做好職責范圍內的醫院管理工作。
2、負責與職責范圍內的相關政府管理部門的聯系，及時向醫院相關管理部門通報醫保管理信息。
3、負責參保人員就醫的審核及費用報銷，做好相關財務數據工作。
4、配合醫院相關管理部門，對醫療臨床科室執行醫保管理要求的情況作不定期檢查。協助醫療臨床科室按各醫保管理要求對醫保病人做好服務工作。
5、積極參加醫保管理工作學習，及時掌握醫保管理要求與信息。
6、負責醫保管理辦公室各項月報表工作。
二、就診管理制度
1、公布醫保就醫程序，方便參保病員就醫購藥。
2、設立醫保掛號、結算專用窗口。
3、職工辦理門診掛號或住院登記和費用結算手續時，應認真核對人、證、卡相符，杜絕冒名就診或冒名住院現象。
4、參保人員建立門診和住院病歷，就診記錄清晰、準確、完整，并妥善保存備查，病情診斷要與用藥相符。
5、落實首診負責制，不無故拒收、推諉符合住院條件的'參保病員。
6、貫徹因病施治原則，做到合理檢查、合理治療、合理用藥，嚴格掌握出入院標準，不得掛名、分解、冒名住院。
7、參保職工住院醫療費用個人負擔比例在醫療服務補充協議規定的控制比例內。
三、診療項目管理制度
1、嚴格執行醫保診療項目，不得將醫保范圍外的項目納入醫保支付。
2、使用醫保目錄外服務項目應征得參保病員或家屬同意，并逐項簽字。
四、用藥管理制度
1、嚴格執行醫保用藥規定，基本醫療藥品品種齊全，使用符合協議規定。
2、使用醫保目錄外藥品應征得參保病員或家屬同意，并逐項簽字，住院病人甲、乙類藥品的比例符合醫療服務協議的規定。
3、嚴格執行醫政管理的有關規定，原則上不允許病人在住院期間外購治療性藥品和材料，如病人確實因病情需要外購治療性藥物或材料，必須經病人、科主任和分管院長同意并簽字后方可實施，產生費用及時上報并計入住院總費用。
五、結算管理制度
1、嚴格執行省、市物價部門的收費標準，不得擅立項目收費、分解醫療收費項目、提高醫療收費標準。
2、參保人員門診掛號和醫療費用結算時，使用定點醫院統一發票醫療保險規章制度醫療保險規章制度。
3、認真做好補充醫療保險，不得隨意降低標準或弄虛作假。
4、每月在規定時間內及時向醫保部門如實報送醫療機構月對賬單。
醫保管理制度 17
為加強經費管理，保證我局機關工作正常開展，促進機關廉政建設，根據《中華人民共和國會計法》和省xx財務管理工作的有關規定，結合我局實際情況，特制訂本制度。
一、管理范圍
（一）預算內資金，包括由地方財政撥款的行政機構經費、專項調查經費和省統計局撥款的統計事業費、專項調查經費。
（二）預算外資金。主要指本局通過各種方式創收所得資金。
二、管理原則
（一）堅持：“計劃開支、量入為出，按章辦事、民主理財”和“全程管理，重在源頭”的原則，加強預算管理。全局性和各科室所需的會議費、印刷費、購置費和專項調查費用等各項經費均應事先編制預算，經辦公室審核、局領導或局長辦公會議研究批準后，辦公室嚴格按預算執行。
（二）加強統一領導，嚴格審批制度。報銷各種經費開支，繼續執行、完善會計審查、辦公室主任審核、分管局領導“一支筆”審批的“三步走”管理制度。各項經費開支報銷，均由申請報銷人（經辦人）填好報銷憑證，經會計審查、辦公室主任審核后，報分管領導審批，其中專項調查、基建項目和大宗設備購置等重大經費開支，分管局領導按集體審定的預算審批；各科室差旅費、會議費、設備購置費等開支，除按上述規定，由分管局領導審批外，科室負責人必須審核簽字，其購置的設備必須經辦公室驗收登記后方可報銷。
（三）建立、健全各項財務帳目，堅持日清月結，做到帳帳相符、帳表相符、
帳物相符。按時報送各項財務報表，局辦公室定期向分管局領導匯報一次經費收支情況，以及財務管理工作中存在問題，并不定期向全局職工公布，接受群眾監督。
（四）加強現金管理，嚴格現金開支范圍。對規定轉帳起點以上的開支，原則上應經銀行轉帳結算，特殊情況需現金結算的，必須報經分管局領導審批；屬于現金結算的開支，要從嚴掌握，加強管理。財務人員要增強責任心，確保庫存現金安全。
（五）及時結算往來款項，嚴禁職工拖欠公款。各項經費的往來款項要及時結算，收入要及時到帳，開支要及時報銷。統計教育培訓、年鑒宣傳發行及膠印業務等收入款項，一般應在事畢后兩個月內及時全額到帳，（逾期一個月由財務人員發出提示，三個月由辦公室自本人工資中扣除并按有關規定給予一定的經濟處罰）。嚴禁經辦人截留挪用，一經發現，按違反財經紀律論處。除因公出差、購物外，職工個人一般不得借支公款。因公借款需填寫正式借據，由分管局領導審批，并于返回后及時報銷結清。職工遇特殊情況（指重大的.天災人禍）確需借支公款者，由本人提出書面報告送局長或局長辦公會議研究審批，并制訂還款計劃，認真執行。
（六）堅持開源與節流相結合的原則，按照國家規定的政策、制度，積極組織收入，增加資金來源，為促進統計工作創造條件。按照國家有關規定，切實加強預算外資金管理，實行“收支兩條線”。
（七）加強國有固定資產管理，具體制度按《安徽省統計部門國有固定資產管理細則》執行。
三、管理規則
各項經費開支，必須嚴格執行財經紀律和財務規定，大力壓縮經費開支，尤其是專項經費的開支，一定要嚴格按照規定的范圍和標準執行。
（一）差旅費
因公出差需經分管局長批準，嚴格按規定標準住宿。較近的縣、市均應早出晚歸，不在外地住宿。
（二）會議費
各類會議一律實行會議費用審批制度，按批準限額嚴格執行，不得任意增列項目和提高標準。各類會議一般只開到縣、市、區，會議地點原則上安排在滁城。一般專業性會議，由主辦科室申報，經分管局領導審核后，交局長辦公會議研究審批；全局性會議，經局長辦公會議研究決定，由辦公室提出會議費用預算，報局長審批。各類會議的會務工作，一律由辦公室統一負責。
（三）辦公費
辦公用品實行各科專人按季領用制度，由辦公室統一購買，計劃供應。一般情況下，辦公用品不直接發至個人。各科室或個人未經辦公室同意不得自行購買辦公用品。報刊訂閱應本著實用、節約的原則從嚴掌握，除全局統一確定的報刊外，一個專業限訂一種報紙或一種雜志，并由辦公室負責統一訂閱，各科室不得自行訂閱。辦公用電應注意節約，空調、照明、計算機要做到停用斷電。
（四）印刷費
各種報表、資料除無法印刷者外一律交本局膠印室印刷，并嚴格控制各種印刷品數量，防止浪費。對確需外出印刷者，需報局長辦公會議研究批準，由局辦公室統一聯系。
（五）郵電費
注意節約郵資費用，可發可不發的文件、資料堅決不發，城內（特別是市委、市政府大院內）文件、資料可采用“寄、送、帶”三結合的辦法，盡量減少郵
資費用開支。同時，文件、資料應注意加強文字修養，忌發“長篇大論”；文件、資料發送范圍應嚴格控制，盡量減少份數。嚴格控制電話費用開支，能用函件解決的問題不用電話，使用電話（特別是長途電話）應事先擬好通話要點，通話中不敘家常、不講廢話，盡量縮短通話時間。嚴禁使用168等信息電話。
（六）其他費用
上述各項費用之外其他費用，參照上述規則執行。
醫保管理制度 19
一、城鎮職工基本醫療保險病歷必須單獨管理。
二、醫院必須為醫保患者建立門診及住院病歷，醫保病歷單獨管理，就診記錄應清晰、準確、完整，并妥善保存備查，門診處方和病歷至少保存2年，住院病歷至少保存15年。
三、合格的`病歷裝袋后按編號上架保管。
四、凡出院患者病歷，應于病人出院后72小時內全部回收到病案室。
五、病歷排放的時間、編號要清楚，以方便查找。
六、病案室要保持衛生、清潔，注意檔案架的.使用和保護。
七、保持病案室通風，病志擺放整齊，完好無損。
八、病案管理人員必須會使用滅火器材。
九、嚴守病案資料保密制度。
十、特殊病、轉診、轉院病人的病案單獨管理，包括異地治療的病歷及相關資料復印件。
醫保管理制度 20
為了更好的落實上級醫保中心的各項制度，發揮我院自我管理的能動性，強化競爭機制，保證醫療保險基金正常使用，特制定醫保查房制度如下：
1、醫保查房由醫保科人員每天查房。
2、查房人員要求清楚準確的.記錄好查房記錄。
3、各科室主任或護士長必須一起下到病房查房。
4、查房要求帶醫療證逐個對照看是否是患者本人，查閱、調閱有關資料各科室醫務人員應積極配合。
5、患者如果有在問清什么原因，當班醫護人員是否清楚，是否有請假條。
6、各科醫護人員在收治醫保患者就診時，必須認真進行身份識別。查房時發現偽造、冒用和涂改的'證件或與所持醫療證、身份不符時，拒絕記帳扣留醫保證并及時上報上級醫保中心。
7、查房時積極宣傳醫保政策，解答好患者不清楚的問題。
8、各科醫護人員應自覺接受監督檢查，及時如實的提供有關情況資料。
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