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院感管理制度

時間：2024-09-17 12:46:26 制度我要投稿

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院感管理制度

　　在充滿活力，日益開放的今天，需要使用制度的場合越來越多，制度對社會經濟、科學技術、文化教育事業的發展，對社會公共秩序的維護，有著十分重要的作用。到底應如何擬定制度呢？以下是小編精心整理的院感管理制度，僅供參考，希望能夠幫助到大家。

院感管理制度

院感管理制度1

　　1、建立全院抗菌藥物臨床應用管理組織，在院長直接領導下，由醫教科、藥劑科、檢驗科負責全院抗菌藥物應用的指導、咨詢工作，制定抗菌藥物應用管理規范，并定期發布限制性使用與特殊使用抗菌藥物的通告每年不得少于兩次，每月對使用量位于前10位的抗菌藥物實行跟蹤調查制度，分析評價不符合分級使用規定的處方，堅決遏止不合理用藥。

　　2、將抗菌藥物合理應用納入醫療質量考核，重點考評聯合使用、圍手術期預防使用抗菌藥物的選用。

　　3、力爭抗菌藥物使用率控制在50%以下，抗菌藥物使用前的臨床標本送檢率達到50%以上。

　　4、院感辦應積極參與臨床合理使用抗菌藥物的管理，參與醫院感染疑難病例的會診、討論及病人的診治工作，以提高醫院感染病例的治愈率。

　　5、臨床醫師應掌握合理應用抗菌藥物的各種理論和知識，根據藥代動力學、藥效學和藥物經濟學，以及細菌培養和藥敏試驗結果，嚴格掌握適應征，合理選用藥物。護士應了解各種抗菌藥物的藥理作用、抗菌譜和抗菌活性，以及配伍禁忌和配制要求，準確執行醫囑，并觀察病人用藥后的反應，配合醫師做好各種標本的留取和送檢工作。藥房應定期向臨床醫務人員提供有關抗菌藥物的信息。院感辦和細菌室要定期公布臨床感染的.主要致病菌及其藥敏試驗結果，以供臨床選藥參考。

　　抗菌藥物合理應用的原則：

　　1、嚴格掌握抗菌藥物使用的適應癥，抗菌藥物一定要用在治療和控制細菌感染上，病毒感染一般不使用抗菌藥物。

　　2、嚴格掌握抗菌藥物聯合應用的臨床指征和圍手術期預防應用的適應癥和療程。

　　3、對發熱原因待查，且無可疑細菌感染征象者，不宜使用抗菌藥；對病情嚴重或細菌感染不能排除者，可針對性地選用抗菌藥物。

　　4、制訂個體化的給藥方案，注意劑量、療程和合理的給藥方法、間隔時間、途徑。

　　5、嚴格掌握抗菌藥物的皮膚、粘膜局部給藥。

　　6、提高細菌培養和藥敏試驗的送檢率和陽性率，力爭在應用抗菌藥物前留取臨床標本。

　　7、密切觀察病人有無菌群失調，及時調整抗菌藥物的應用。

　　8、注重藥物經濟學，降低病人抗菌藥物費用支出。

　　9、強調綜合治療，提高機體免疫力，不過分依賴抗菌藥物。

院感管理制度2

　　一、醫院感染病例監測：

　　（1）各臨床科室必須對所有住院病人在入院24小時內填寫《醫院感染發病調查表》，院感辦每月對住院和歸檔病例抽查，并納入醫療質量考核，要求監控率100%。

　　（2）發現醫院感染病例時，經治醫師要及時填寫《醫院感染病例報告卡》并向科主任匯報后上報院感辦，在積極醫治病人的同時要找出感染途徑和感染源。

　　（3）對重點科室、重點部門、重點人群開展目標性監測，推行有效的干預方法，院感辦每月應對監測資料進行匯總、分析，每季度向院長、院感管理委員會作書面匯報，向全院醫務人員反饋，特殊情況應及時報告和反饋。

　　（4）醫院感染率應低于8%，一類切口手術部位感染率應低于0、5%。

　　二、消毒滅菌效果監測：

　　（1）使用中的消毒劑：每季度進行一次生物監測，（細菌含量必須≤100cfu/ml，不得檢出致病性微生物），按要求定期進行化學監測（含氯消毒劑應每日監測，戊二醛每周一次，用于內鏡消毒或滅菌的必須每日或使用前監測）。

　　（2）使用中的滅菌劑：每月進行一次生物監測，不得檢出任何微生物。

　　（3）消毒物品：每季度監測一次，不得檢出致病性微生物。

　　（4）滅菌物品：每月監測一次，不得檢出任何微生物。

　　（5）壓力蒸汽滅菌器：每鍋進行工藝監測，每包進行化學監測，每月進行一次生物監測，壓力蒸汽滅菌器每天滅菌前要進行BD試驗，并有詳細記錄。新滅菌器使用前及大修后必須進行生物監測，合格后才能使用。對擬采用的新包裝材料、容器擺放方式、排氣方式及特殊滅菌工藝，也必須先進行生物監測，合格后才能使用。

　　（6）紫外線消毒：應進行日常監測，（包括燈管應用時間、累計照射時間、使用人簽名），對新的燈管和使用中的燈管應進行照射強度監測，每半年一次，新燈管不得低于90uw/cm2，使用中的燈管不得低于70uw/cm2，生物監測必要時進行。

　　（7）各種消毒后的.內鏡（胃鏡、腸鏡、喉鏡、氣管鏡等）：每季度進行生物監測，（細菌總數≤20cfu/件，不得檢出致病菌），凡穿破黏膜的內鏡附件（活檢鉗、異物鉗、切開刀）等滅菌物品必須每月進行生物監測。

　　（8）各種滅菌后的內鏡（如腹腔鏡、膽道鏡、膀胱鏡、宮腔鏡、胸腔鏡等）及附件：每月進行一次生物監測。

　　（9）血液凈化系統的監測：每月對入、出透析器的透析液進行監測（入口液的細菌菌落總數≤200cfu/ml，出口液的細菌菌落數總數必須≤20xxcfu/ml，并不得檢出致病微生物）。

　　三、醫院感染病原體及其耐藥性監測：對醫院感染病源體的分布及其耐藥性進行監測，每季度發布監測信息一次，指導臨床合理用藥。

　　四、環境衛生學監測（空氣、物體表面、醫護人員手）：應對重點院感控制科室（手術室、供應室、感染科、口腔科、產房、內鏡室、采血點、細菌室、血液透析室等）每季度進行一次監測。

　　五、環境衛生學及消毒滅菌效果監測如不達標時，應及時查找、分析原因，給予改進，再次監測，直到達標為止。

院感管理制度3

　　1.血液凈化室在病房醫院感染管理基礎上應達到以下要求。

　　1.1限制區（清潔區）包括治療準備室、水處理室、配液室、辦公室、儲存室。

　　1.2半限制區（半清潔區）包括普通病人血液凈化間、隔離病人血液凈化間、更衣室、待診室。

　　1.3非限制區（污染區）包括廁所及污物處理場所。設污物專用設施。

　　2.醫務人員管理要求

　　2.1工作人員不能在透析室內吃、喝或抽煙，不與病人共餐。

　　2.2進行透析前后，嚴格進行手消毒。每監護一名患者，應更換一次手套，接觸每一位病人后應洗手或消毒手。進行透析的各項操作，應戴一次性手套。

　　2.3透析室工作人員備有專用工作服和鞋，進出本室應更換。工作服若被血液污染，及時更換。為避免被血液污染，必要時穿隔離衣，帶護目鏡。

　　2.4工作人員被乙型肝炎病人的血液意外感染，報告院感辦登記備案，必要時使用高效價乙肝免疫球蛋白預防肌肉注射（按說明書）。

　　2.5清洗、消毒循環使用的物品時，穿戴好防水圍裙、手套、圓帽、護目鏡或面罩或頭罩，必要時穿防水隔離衣等，發生職業暴露時按要求緊急處理、報告、監測追蹤。

　　3.預防控制措施

　　3.1透析用水經過嚴格的軟化、反滲等處理，整個消毒、制備、輸入過程應在密閉系統內完成。透析機每次透析完后，用專用消毒劑進行消毒。

　　3.2透析器及管路、穿刺針用后裝入塑料袋內封口當日轉運。

　　3.3預防隔離

　　3.3.1乙型肝炎及丙型肝炎病人的隔離

　　3.3.2乙型肝炎及病毒攜帶者、丙型肝炎病人，應在隔離室透析，無條件時應進行區域性隔離，使用專用透析機。

　　3.3.3每次透析末，所有用過的用品應置于防滲漏黃色膠袋內，外加一黃色膠袋后送出；一般診療物品應專室專用，物品消毒按《一般診療用品和衛生潔具的消毒規程》執行。

　　3.3.4所有用過的'針頭和注射器應置于耐刺容器內。

　　3.3.5實驗室標本，用透明袋包裝，便于看清其內容物而妥善裝卸。袋上應有污染標志。

　　3.3.6室內污染物品應用含氯消毒劑消毒。

　　3.4動-靜脈分流的監護

　　3.4.1用消毒劑洗手后，全部患者在穿刺內瘺之前用皮膚消毒液消毒皮膚，待干后鋪無菌布。

　　3.4.2內瘺側禁止測血壓、靜脈穿刺，定期檢查內瘺通暢情況。

　　3.5透析用水、空氣、物體表面等每月細菌監測一次；透析用水每季度

院感管理制度4

　　一、血液透析室應當加強醫源性感染的預防與控制工作，建立并落實相關規章制度和工作規范，科學設置工作流程，降低發生醫院感染的風險。

　　二、血液透析室的建筑布局應當遵循環境衛生學和感染控制的原則，做到布局合理、分區明確、標識清楚，符合功能流程合理和潔污區域分開的基本要求。

　　三、血液透析室應當分為輔助區域和工作區域。輔助區域包括工作人員更衣室、辦公室等。工作區域包括透析治療區、治療室、水處理間、候診區、接診區、儲存室、污物處理區。

　　四、血液透析室的工作區域應當達到以下要求：

　　1.透析治療區、治療室等區域應當達到《醫院消毒衛生標準》中規定Ⅲ類環境的要求。

　　2.患者使用的床單、被套、枕套等物品應當一人一用一更換。

　　3.患者進行血液透析治療時應當嚴格限制非工作人員進入透析治療區。

　　4.每個血液透析單元由一臺血液透析機和一張透析床(椅)組成，使用面積不少于3.2平方米；血液透析單元間距能滿足醫療救治及醫院感染控制的需要。

　　五、血液透析室應設有隔離透析治療間，傳染病病人、感染病人-可編輯修改-。和經血傳播性疾病病人血液凈化在隔離凈化間內進行，配備專門治療用品和相對固定的工作人員。

　　六、血液透析室應當按照《醫院感染管理辦法》，嚴格執行醫療器械、器具的消毒工作技術規范，并達到以下要求：

　　1.進入患者組織、無菌器官的醫療器械、器具和物品必須達到滅菌水平；

　　2.接觸患者皮膚、粘膜的`醫療器械、器具和物品必須達到消毒水平；

　　3.各種用于注射、穿刺、采血等有創操作的醫療器具必須一用一滅菌。

　　七、血液透析室使用的消毒藥械、一次性醫療器械和器具應當符合國家有關規定。一次性使用的醫療器械、器具不得重復使用。

　　八、每次透析結束后，應當對透析單元內透析機等設備設施表面、物品表面進行擦拭消毒，對透析機進行有效的水路消毒，對透析單元地面進行清潔，地面有血液、體液及分泌物污染時使用消毒液擦拭。

　　九、血液透析室應當根據設備要求定期對水處理系統進行沖洗消毒，并定期進行水質檢測。每次沖洗消毒后應當測定管路中消毒液殘留量，確保安全。

　　十、醫務人員進入透析治療區應當穿工作服、換工作鞋。醫務人員對患者進行治療或者護理操作時應當按照醫療護理常規和診療規范，在診療過程中應當實施標準預防，并嚴格執行手衛生規范和無菌操作技術。

　　十一、血液透析室應當建立嚴格的接診制度，對所有初次透析的患者進行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒、艾滋病病毒感染的相關檢查，每半年復查1次。

　　十二、乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋體及艾滋病病毒感染的患者應當分別在各自隔離透析治療間進行專機血液透析，治療間或者治療區、血液透析機相互不能混用。

　　十三、血液透析室應當嚴格按照血液透析器復用的有關操作規范，對可重復使用的透析器進行復用。

　　十四、血液透析室應當建立醫院感染控制監測制度，開展環境衛生學監測和感染病例監測。發現問題時，應當及時分析原因并進行改進；存在嚴重隱患時，應當立即停止透析工作并進行整改。

　　十五、嚴格遵守醫院感染管理的無菌操作、消毒隔離、一次性使用無菌醫療用品管理、合理應用抗感染藥物等各項規章制度。

　　十六、醫療機構發生經血液透析導致的醫院感染暴發，應當按照《醫院感染管理辦法》及有關規定進行報告。

院感管理制度5

　　1、對呼吸道﹝發熱﹞、肝病和腸道疾病患者設置獨立的`診室、治療室、衛生間、隔離觀察室。

　　2、各區應配備必要的醫療、防護設備和手衛生設施，醫護人員每診療、護理一個病人和接觸污染物品后，應嚴格執行手衛生管理，必要時戴手套。

　　3、安排專人負責做好門診日志、住院登記和傳染病疫情登記管理工作，及時、準確報告傳染病，并規范記錄內容。

　　4、根據病源體傳播途徑，采取相應的消毒隔離措施，為就診的呼吸道發熱病人提供口罩。嚴格執行各種隔離制度。

　　5、保持室內清潔衛生，加強診室通風，常規每天2次對空氣、醫用物品、物體表面等進行清潔和消毒，遇污染時及時消毒。

　　6、按照《醫療廢物管理條例》規范處置醫療廢物。

院感管理制度6

　　一、為掌握我院醫院感染發病率、多發部位、多發科室、高危因素、病原體特點及耐藥性等發病特點，各臨床科室必須對住院病人開展醫院感染病例監測，為我院醫院感染控制提供科學依據，及時預測醫院感染的運行趨勢，防止醫院感染暴發的出現。

　　二、各臨床醫師必須對所有住院病人在入院24小時內正確填寫《醫院感染發病率調查表》。如發生醫院感染或手術應在24小時內準確填寫表上的相應項目。填表質量作為甲級病例評分標準的內容之一，納入醫院病案質量管理和醫院目標考核內容，實施目標考核。

　　三、醫院感染病例由臨床主管醫生按照《醫院感染診斷標準》進行初步診斷，及時進行病原微生物檢測和藥敏試驗，并且保證感染病例病原微生物檢測率≥50%。

　　四、明確診斷后，經治醫生應認真填寫《醫院感染病例報告卡》和《醫院感染發病率調查表》，并于24小時內上報院感辦。對疑似醫院感染的診斷，主管醫生報告科主任，會同該科“醫院感染管理小組”一同討論，并作進一步的分析及檢查，作好討論記錄，討論后能確定的.及時填表上報。小組討論尚不能認定的，須將該病員的全部資料及討論的結果報醫院感染管理委員會，由委員會研究、分析，最后認定或否定。

　　五、院感辦必須每月對住院和歸檔病例進行抽查，并及時對監測資料進行匯總、分析，每季度向院長、院感委員會作書面匯報，向全院醫務人員反饋，特殊情況及時報告和反饋。監測資料應妥善歸檔保存。

　　六、一周內如發現同一病區發生三例同種病原體引起的感染，病區應在24小時內及時上報給院感辦，并進一步做病原體的分型鑒定，如確定為醫院感染暴發流行，院感辦應在24小時內上報給醫院感染管理委員會，同時上報上一級衛生行政部門。醫院感染管理委員會要立即召開緊急會議，制定控制措施。

　　七、確診為傳染病的醫院感染病例，應按《中華人民共和國傳染病防治法》的有關規定進行報告。

院感管理制度7

　　一、人員管理

　　1、工作人員身體健康，定期做肝功能全套，正常者應接種乙肝疫苗，健康者方可入室工作。

　　2、工作人員進入血透室應穿專用工作衣、戴帽子、罩、戴手套、換鞋，非血透室工作人員不得入內，參觀人員必須經科室負責人批準后，按規定要求入室。

　　3、工作人員如發生職業暴露，立即采取正確的處置方法并控感辦，同時按規定處理。

　　二、環境管理

　　1、血透室應該合理布局，清潔區、污染區及其通道必須分開。每個透析單元使用面積＞3.2m2,單元間距＞0.8m,室內保持清潔、干燥，保持物體表面的清潔。

　　2、為防止交叉感染，每次透析結束應更換床單，對透析單元內所有的物品表面（如透析機外部小桌板等）及地面進行擦洗消毒；物品表面細菌數符合GB15982-20xx標準，明顯被污染的表面應使用含有至少0.15%含氯消毒液擦拭消毒。

　　3、治療室每日進行空氣消毒，每次45分鐘，使用動態空氣消毒機，室內空氣、物表每月監測培養一次，空氣細菌數符合GB15982-20xx標準。

　　4、準備室內配有合格的洗手設施，無菌皂液，清潔干燥的擦手紙。

　　三、消毒隔離制度

　　1、嚴格執行標準預防的原則和手衛生規范。操作前必須認真洗手，操作或接觸血液時必須戴手套，一副手套只能護理一位病人。以下情況應強調洗手或用快速手消毒劑擦手：脫去個人保護裝備后；開始操作前或結束操作后；從同一患者污染部位移動到清潔部位時；接觸患者粘膜，破損皮膚及傷前后；接觸患者血液、體液、分泌物、排泄物、傷敷料后；觸摸被污染的物品后。

　　2、嚴格執行無菌技術操作，對患者穿刺部位的皮膚應嚴格消毒注意保護。深靜脈插管、靜脈穿刺、注射藥物、抽血、處理血標本、處理插管及通路部位、處理傷、處理或清洗透析機時。醫務人員在操作前后應洗手或用快速手消毒劑擦手，操作時應戴罩和手套。

　　3、透析后機器必須進行嚴格消毒。

　　(1)透析機器外部消毒：

　　①、每次透析結束后，如沒有肉眼可見的污染時應對透析機外部進行初步的消毒，采用0.05%含氯消毒液擦拭消毒;

　　②、如果血液污染到透析機，應立即用0.15%含氯消毒液的一次性布擦拭去掉血跡后，再用0.05%含氯消毒液擦拭消毒機器外部。

　　(2)機器內部消毒：

　　①、每日透析結束時應對機器內部管路進行消毒。消毒方法按不同透析機廠家出廠說明進行消毒。

　　②、透析時如發生破膜，傳感器滲漏，在透析結束時應機器立即消毒，消毒后的機器方可再次使用。

　　4、對乙肝和丙肝的患者必須分區分機進行隔離透析，感染病區的機器不能用于非感染病患者的治療并配備感染患者專門的透析操作用品車，護理人員相對固定，感染患者使用的設備和物品如病歷，血壓計，聽診器，治療車，機器等應有標識。

　　5、透析管路一律使用一次性的，使用前必須充分的沖洗預防首用綜合癥的發生；預沖后必須4小時內使用，否則要重新預沖。

　　6、嚴格執行一次性使用物品（包括穿刺針，透析管路，透析器等）的規章制度。一次性物品用于一個患者后應按醫療廢物處理要求處理。透析廢水應排入醫療污水系統。

　　7、限制探視，若病情需要，每一患者僅容許一人陪伴，治療和護理操作時絕對禁止探視者入內。病人常規體檢，做好病人個人清潔衛生。

　　8、加強對病人的監測，如發現感染及時送檢相應的標本，以盡早確定診斷，采取相應的隔離治療措施。隔離病人必須按隔離要求操作。

　　9、嚴格區分有菌和無菌的.透析用品，分區存放，對無菌物品應根據滅菌的先后有序存放，每日有效期限。

　　10、配制B液時容器必須嚴格消毒,在清潔環境下進行，人員操作前戴好罩，洗手、戴手套嚴格操作，現配現用或者不能超過24小時；裝消毒液和透析液的容器要嚴格消毒。

　　11、HIV陽性患者建議到指定的醫院透析或轉腹膜透析.

　　12、感染控制監測：

　　(1)、透析室物體表面和空氣監測：

　　每月對透析室空氣，物體，機器表面及部分醫務人員手進行病原微生物的培養監測，保留原始記錄，建立登記表。

　　細菌培養應每月1次，要求細菌數＜2cfu/ml;采樣部位為反滲水輸水管路的末端.每臺透析機每年至少檢測1次；內毒素檢測至少每3個月1次，要求細菌數＜2cfu/ml,內毒素＜2EU/ml。每臺透析機每年至少檢測1次。

　　(2)、透析患者傳染病病原微生物監測：

　　①.對于第一次開始透析的新入患者或由其它中心轉入的患者必須在治療前進行乙肝，丙肝，梅毒及艾滋病感染的相關檢查。對于HBV抗原陽性患者應進一步行HBV?DNA及肝功能指標的檢測，對于HCV抗體陽性的患者，應進一步行HCV?RNA及肝功能指標的檢測。保留原始記錄，登記患者檢查結果。

　　②.對長期透析的患者應該每6月檢查乙肝，丙肝病毒標志物1次；保留原始記錄并登記。

　　③.對于血液透析患者存在不能解釋肝臟轉氨酶異常升高時應進行HBV?DNA和HCV?RNA定量檢查。

　　④.如有患者在透析過程中出現乙肝，丙肝陽性，應立即對密切接觸者進行乙肝，丙肝標志物檢測。

　　⑤.對于暴露于乙肝或丙肝懷疑可能感染的患者，如病毒檢測陰性，在1?3月后重復檢測病毒標志物。

　　(3)、建議對乙肝陰性患者進行乙肝疫苗接種。

院感管理制度8

　　院感管理是當今醫療領域的一項重要工作，它不僅是醫院防控傳染病的基礎，也是提高醫療質量和服務水平的重要手段。本文根據互聯網所有文庫文檔資料，結合實際工作經驗，整理出一套完整的醫院院感管理制度，以供參考。

　　一、院感管理的必要性

　　醫療領域是傳染病高發區，但通常在醫療過程中很難避免病原體的傳播。因此，加強院感管理是防控傳染病的重要途徑。同時，院感管理還有以下幾個重要益處：

　　1、保護患者：有效防止醫院內傳染病的傳播，降低患者感染的風險。

　　2、保護醫務人員：減少醫務人員感染的概率，維護醫務人員的身體健康。

　　3、提高醫療質量：良好的院感管理可以提高醫療服務品質，增強患者對醫院的信任，提高醫院的聲譽。

　　4、提高經濟效益：院感管理可以降低醫院的治療費用和患者住院天數，提高醫院的經濟效益。

　　二、院感管理制度的.內容

　　1、院感管理機構設置和職責

　　（1）設立院感管理領導小組，制定院感管理工作計劃并組織實施。

　　（2）設立院感管理辦公室，協助院感管理領導小組制定院感管理工作計劃，并對實施情況進行跟蹤和評估。

　　（3）設立培訓及監測等專項機構，負責醫院院感管理培訓、監測、報告工作。

　　2、院感管理流程

　　（1）感染信息監測：建立患者感染信息收集、整理、匯總統計等制度，實行醫療記錄歸檔管理。

　　（2）感染預防與控制：制定嚴格的手衛生、消毒滅菌、隔離措施和食品衛生等制度和規范，對醫院內患者和醫務人員進行監測和檢測，確保保持醫院的清潔和衛生。

　　（3）感染處置：對發生感染的患者及時處理，控制病情，防止感染擴散。對涉及到的醫務人員進行培訓和指導，以便更好地處理患者感染。

　　（4）感染防控監測：建立核心數據管理平臺，針對實時數據、實時監測、實時預警進行跟蹤、分析、匯總等工作，建立衛生監督體系和信息網絡以及物資保障系統，確保醫院的感染防控工作始終得以有效落實。

　　3、院感管理技術支持

　　（1）建立感染控制制度，對醫院內的感染進行有效的診斷、治療和預防。

　　（2）建立感染預測和預警機制，對發生典型感染的時候進行及時處理，防止病菌擴散。

　　（3）建立院內感染監控體系，對醫院內人員進行監控和診斷，防止感染病菌擴散。

　　（4）提高醫務人員的感染防控技術，包括手衛生、消毒滅菌、隔離措施和食品衛生等方面進行培訓和指導。

　　三、總結

　　醫院院感管理是當今醫療領域不可或缺的一項工作，它對于提高醫療質量和服務水平，保障醫護人員和患者的健康安全具有重要作用。建立符合本院實際情況的院感管理制度，才能更準確地識別和預測感染風險，遏制傳染病傳播，防止醫源性感染的發生。同時，醫院還需要不斷提升醫護人員素質，采取更加有效的院感管理措施，努力提高醫院整體的感染防控能力，實現全員參與，全方位防控的目標。

院感管理制度9

　　1、院感辦應不定期的對導管室的醫護人員進行院感知識的培訓，嚴格遵守診療過程中的`操作規程。

　　2、院感辦應不定期的檢查醫院感染制度、無菌操作技術、消毒隔離制度執行情況，及時發現工作中的隱患。每季度對導管室消毒效果及環境衛生學采樣監測（空氣、醫務人員手、物體表面、消毒液、消毒后醫療用品等）。每月對滅菌物品進行生物監測。

　　3、導管室要分清三通道，工作人員通道、病員通道、污物通道。無菌區、清潔區、污染區標示要明確清晰。

　　4、手術后的醫療污物要進行分類，集中收集，經專用通道運出進行無害化處理，并有登記。

　　5、加強門戶管理，把好人員出入。進入導管室病員、工作人員各行其道。手術前病員必須更換導管室專用拖鞋，戴一次性帽子。工作人員必須進行外科手消毒，更換無菌手術衣，戴外科口罩、帽子。手術后要有記錄。

　　6、一次性使用無菌醫療用品必須由醫院器械部門統一集中采購，導管室不得自行購入。使用前應檢查小包裝有無破損，失效，產品有無不潔凈等，如遇有過期、不合格、不配套、被污染、潮濕、破裂、字跡模糊不清者均不可使用。發生熱源反應、感染或其他異常情況時，必須及時留取樣本送檢，按規定詳細記錄，報告院感辦和器械科。發現不合格產品或質量可疑產品時，應立即停止使用，并及時報告院感辦和器械科。一次性無菌醫療用品用后，須進行消毒、毀形后用雙層黃色塑料袋包扎院內統一回收，禁止重復使用和回流市場。院感辦須履行對一次性使用無菌醫療用品的采購、管理和回收處理的監督檢查職責。一次性使用導管不得重復使用。

　　7、嚴格執行無菌操作規程。對物品進行消毒滅菌時要根據物品的性質和具體情況合理選擇消毒滅菌方法和消毒劑，同時要了解化學消毒劑的性能、作用、使用方法、有效濃度以及影響因素。

　　8、導管室應安裝空氣消毒機，每天消毒二次，每次60分種，注意定期清洗消毒機空氣過濾裝置。地面必須采取濕式清掃。墻壁、機器設備、手術床、器械車等物體表面術后用消毒液擦試。導管手術間每周徹底清掃一次。

　　9、手術后的器械要徹底清洗擦干，再經消毒滅菌處理。

院感管理制度10

　　一、醫院感染散發的報告與控制：

　　當出現醫院感染散發病例時，經治醫師應及時報告科主任，并于24小時內填寫《醫院感染病例報告卡》報送院感辦，院感辦應對上報病例進行核實，并與臨床醫師、護士共同查找感染原因，采取有效控制措施。

　　二、醫院感染流行、暴發的報告與控制：

　　1、出現醫院感染流行趨勢時，所在科室應立即報告院感辦，并上報分管院長和醫教科、護理部，院感辦應于第一時間到達現場進行調查處理，采取有效措施，控制醫院感染的暴發。

　　2、醫院經調查證實發生以下情形時，應當于12小時內向衛生局報告，并同時向疾控中心報告。

　　（1）5例以上醫院感染暴發。

　　（2）由于醫院感染暴發直接導致患者死亡。

　　（3）由于醫院感染暴發導致3人以上人身損害后果。

　　3、醫院如發生以下情形時，按照《國家突發公共衛生事件相關信息報告管理工作規范》的要求進行報告：

　　（1）10例以上的醫院感染暴發事件。

　　（2）發生特殊病原體或者新發病原體的醫院感染。

　　（3）可能造成重大公共影響或者嚴重后果的醫院感染。

　　4、醫院如發生的醫院感染屬于法定傳染病的，應當按照《中華人民共和國傳染病防治法》和《國家突發公共衛生事件應急預案》的規定進行報告和處理。

　　5、發生特殊病原體或者新發病原體的'醫院感染時，除上述措施外，醫院應嚴格遵循標準預防，積極查找病原體，加強消毒隔離和醫務人員職業防護措施，明確病原體后，再按照該病原體的傳播途徑實施相應的消毒隔離措施，確保不發生新的醫院感染。

　　三、醫院出現醫院感染流行或暴發趨勢時，應采取下列控制措施：

　　1、臨床科室必須及時查找原因，協助調查，并執行控制措施。

　　2、醫院感染管理部門必須協同檢驗科微生物室人員及時進行流行病學調查處理，基本步驟為：

　　（1）證實流行或暴發：對懷疑患有同類感染的病例進行確診，計算其罹患率，若罹患率顯著高于該科室或病房歷年醫院感染一般發病水平，則證實有流行或暴發。

　　（2）查找感染源：對感染病人、接觸者、可疑傳染源、環境、物品、醫務人員及陪護人員等進行病原學檢查。

　　（3）查找引起感染的因素：對感染病人及周圍人群進行詳細流行病學調查。

　　（4）制定和組織落實有效的控制措施：包括對病人作適當治療，進行正確的消毒處理，必要時隔離病人甚至暫停接收新病人。

　　（5）分析調查資料，對病例的科室分布、人群分布和時間分布進行描述：分析流行或暴發的原因推測可能的感染源、感染途徑或感染因素，結合實驗室檢查結果和采取控制措施的效果綜合做出判斷。

　　（6）寫出調查報告，總結經驗，制定防范措施。

　　3、主管院長接到報告，應及時組織相關部門協助院感辦開展流行病學調查與控制工作，從人力、物力和財力方面予以保證，同時采取得力措施，積極救治患者。

院感管理制度11

　　為有效控制醫院感染的暴發、流行，快速切斷傳播途徑，保護易感人群，防止醫院感染的繼發和蔓延，依據《中華人民共和國傳染病防治法》、《國家突發公共衛生事件應急條例》以及《醫院感染管理辦法》等有關法律、法規，結合本院實際制定本預案。

　　一、實行分級預警、動態管理

　　實行三級預警，分別采取控制措施

　　1、三級預警：

　　①短期內一個病室同時或連續發生3例以上同種、同源病例；

　　②微生物室檢出傳染性強的病原體，尤其是從非傳染科病人標本分離出；

　　③發現新的耐藥菌或多重耐藥菌出現。

　　2、二級預警：

　　①5例以上醫院感染暴發；

　　②由于醫院感染暴發直接導致患者死亡；

　　③由于醫院感染暴發導致3人以上人身損害后果。

　　3、一級預警：

　　①10例以上的.醫院感染暴發事件；

　　②發生特殊病原體或者新發病原體的醫院感染；

　　③可能造成重大公共影響或者嚴重后果的醫院感染。

　　二、應急處理組織機構及職責

　　l、在分管院長領導及醫院感染管理委員會組織下，由醫院感染管理科、醫務科、護理部、檢驗科、藥劑科及各科室臨床醫院感染管理小組負責醫院感染暴發應急處理工作。

　　2、在啟動應急預案時，各部門應無條件接受醫院感染管理委員會的指揮。立即成立調查、監測、控制應急處理技術指導小組，趕赴現場，開展救治、調查、預防、控制工作。

　　三、預案啟動程序

　　1、三級警戒，由院感科和相關部門開展調查工阼，經證實是醫院惑染暴發時，應立即報告醫院主管領導，由院領導批準后啟動該預案。

　　2、二級警戒，由醫院感染管理委員會統一組織和落實各項防治措沲及疫情控制工作。

　　3、一級警戒，由分管院長親自指揮，院感科、醫務部、護理部、總務科、藥劑科、檢驗科等相關部門配合，共同做好預防控制救治工作，同時向上級衛生行政部門報告，必要時請派專家協助開展工作。

　　四、綜合控制處理程序

　　(一)指揮程序

　　預案啟動后，醫院感染管理委員會根據醫院具體情況，組織、協調、安排工作人員及必需物資。

　　(二)報告程序

院感管理制度12

　　一、供應室布局合理，分污染區、清潔區、無菌區，三區劃分清楚，人流、物流由污到潔，強行通過，不得逆行。室內環境清潔、無污染。

　　二、醫務人員著裝規范。

　　三、壓力蒸汽滅菌鍋、干熱滅菌鍋每鍋做工藝監測;每包做化學監測;每月做生物監測。滅菌后物品定期做無菌實驗。

　　四、滅菌前應將物品徹底清洗干凈，物品洗滌后應干燥并及時包裝，包布要清潔干燥，無破損，不得少于二層。

　　五、滅菌物品與非滅菌物品要分開放置，已滅菌物品必須標明有效日期。滅菌物品放在無菌儲存柜內，每日檢查，夏季超過7天，冬季超過10天，一律重新滅菌。

　　六、作好一次性醫療用品儲存、發放、回收工作。

　　七、醫院感染科每月對供應室空氣、物表，醫務人員手進行監測。

院感管理制度13

　　一、消毒供應中心的各類人員必須經相應的崗位培訓，掌握各類診療器械、器具和物品的清洗、消毒、滅菌及個人防護等知識與技能，持證上崗。應遵循標準預防的原則，嚴格遵守有關規章制度、工作流程、操作規范，認真履行崗位職責。

　　二、工作人員在操作中要做好自身防護，應配穿防護用品。工作人員要求身體健康，每年進行體檢。

　　三、布局合理，相對獨立，周圍環境清潔、無污染源，通風采光良好，鄰近手術室、門診部和臨床科室，便于下收下送，宜與手術室之間有直接物品運送通道。

　　四、按照集中管理的方式，對所有重復使用并需要清洗消毒、滅菌的器械、器具、物品集中由消毒供應中心處理和供應。

　　五、合理配備物品器械的清洗消毒滅菌設備及配套設施：

　　1、清洗消毒設備及設施：配有污物回收車及分類臺、機械清洗消毒設備、手工清洗池及相應清洗用品、壓力水槍、超聲清洗機、烘干機、洗車設備、防護用品、洗眼裝置等。﹝機械清洗設備應符合國家有關規定，設備科定期進行維護和檢修，并記錄，供應中心應負責日常維護和保養，并建立設備檔案，完整保存相關資料﹞。

　　2、檢查、包裝設備：配有輔助照明設施的器械檢查臺、敷料及器械包裝臺、器械柜、敷料柜、包裝材料、切割機、封口機以及清潔物品裝載車等。

　　3、滅菌設備及設施：配有壓力蒸汽滅菌器、低溫滅菌器、干熱滅菌器、無菌物品裝載車、籃筐等。滅菌器應符合國家標準，并有配套的輔助設備，按要求定期進行檢測校驗。

　　4、儲存、發放設施：滅菌物品存放架、滅菌物品卸載車、密閉式下送車等。

　　5、個人防護用品：目鏡、口罩、面罩、帽子、防護手套、防水衣﹝圍裙﹞及防護鞋等。

　　六、內部布局合理，分工作區域和輔助區域，工作區分去污區、檢查包裝及滅菌區、無菌物品存放區，各區劃分明確，標志明顯，區域間設有實際屏障和物品通道，嚴格管理，工作人員流動由潔到污，物品流向由污到潔，強制通過，不得交叉逆行。

　　七、天花板、墻壁應光滑無縫隙，便于清洗和消毒，墻角宜采用弧形設計以減少死角。地面應防滑、易清洗、耐腐蝕。無菌區域內不得有地漏。電源插座應采用嵌墻式防水安全型。

　　八、凡需要消毒、滅菌的診療器械、器具和物品必須先清洗再消毒滅菌。被病毒、氣性壞疽及突發原因不明的傳染病病原體污染的診療器械、器具應使用黃色醫療垃圾袋雙層封閉包裝，標明感染性疾病名稱，放置于污染物品封閉容器中單獨回收。疑似或確診朊病毒感染病人使用后的污染器械、器具和物品，應先浸泡于1mol/L氫氧化鈉溶液內作用60分鐘后，再按標準流程進行清洗消毒滅菌。氣性壞疽污染的器械物品應先采用含氯消毒劑1000—20xxmg/L浸泡30分鐘后，有明顯污染物時應采用含氯消毒劑5000—10000mg/L浸泡60分鐘后再按標準流程進行清洗消毒滅菌。突發原因不明的傳染病病原體污染的處理應符合國家當時發布的規定要求。

　　九、器械的清洗消毒/滅菌應遵循回收、分類、清洗、消毒、檢查、包裝、滅菌、儲存與發放等基本工作流程，應遵循如下原則：

　　1、污染器械物品的回收：供應中心的工作人員應使用封閉式回收車或收集箱，按照規定的路線定時、集中封閉式進行污物回收。收回的污染器械、物品，應及時進行清點、核查和記錄，盡快進行去污處理，避免在使用科室清點、交換。回收車或收集箱應一用一消毒，干燥備用。回收人員應注意保持手衛生，攜帶快速手消毒液。使用后的一次性污染物品不得進入消毒供應中心進行回收和裝運處理。

　　2、污染器械物品的清洗：應根據其不同材料和性質、形狀、精密程度與污染狀況進行分類，選擇正確的清洗方法。耐熱、耐濕的器械與物品宜采用機械清洗方法，精密儀器、不耐濕物品、污染嚴重的`器械應采取手工清洗。均應具有相同的清洗步驟（沖洗、洗滌、漂洗、終末漂洗步驟）

　　3、污染器械物品的消毒；耐濕熱的器材應首選熱力消毒，不耐受高溫和濕熱消毒的器材可用75%—95%乙醇擦拭消毒或取得國務院衛生行政部門衛生許可證批件的消毒藥械進行消毒。

　　4、器械物品的干燥：宜首選干燥設備進行干燥處理。消毒后直接使用的物品應徹底干燥。無干燥設備及不耐熱器械、器具和物品可使用消毒的低纖維絮擦布進行干燥處理。管腔類器械，應使用壓力氣搶或95%乙醇進行干燥處理。

　　5、器械的檢查與保養：器械表面及其關節、齒牙處應光潔，無血漬、污漬、銹斑、水垢等殘留物質，功能完好無損毀。有銹的應除銹，帶電源器械應進行絕緣性能等安全性檢查。應使用潤滑劑進行器械保養，不應使用石蠟油等非水溶性的產品作為潤滑劑。

　　6、器械物品的包裝：紡織品包裝材料為非漂白，除四邊外不應有縫線，一用一清洗，無污漬、血漬，無破損、縫補，新的棉布使用前應脫脂去漿。手術器械應擺放在籃框或有孔的盤中進行配套包裝。盤、盆、碗等器皿宜單獨包裝。剪刀和血管鉗等軸接類器械不應完全鎖扣。有蓋的器皿應開蓋，摞放的器皿間應用吸濕布、紗布或醫用吸水紙隔開。管腔內物品應盤繞放置，保護管腔通暢。精細器械、銳器等應采取保護措施。滅菌器械包重量不宜超過7公斤，敷料包重量不宜超過5公斤。開放式的儲槽不應用于滅菌物品的包裝，如需要使用儲槽滅菌物品，應在儲槽內或外部使用包裝材料包裝。滅菌包內應放置包內化學指示物，包外用膠帶封包，不允許使用別針、繩子封包。手術器械滅菌包標識應標明物品名稱、包裝者、滅菌器號、滅菌批次、滅菌日期、失效日期。常規器械滅菌包標識應標明物品名稱、包裝者、滅菌日期、失效日期。

　　7、器械物品的滅菌：根據器械物品的性質和類別選擇合適的滅菌方法（油類、粉類應干熱滅菌），壓力蒸汽滅菌操作程序嚴格按照《消毒技術規范》執行。使用時必須進行工藝監測、化學監測、生物監測。工藝監測必須每鍋進行；預真空壓力蒸汽滅菌器每日滅菌前進行B-D試驗，排氣系統正常方可使用。滅菌物品的裝載、卸載應正確、適合，嚴格遵守消毒供應技術操作程序，確保供應物品的質量。

　　8、無菌器械物品的儲存：滅菌后物品應分類、分架存放在無菌物品存放區，接觸無菌物品前應洗手或手消毒。一次性使用無菌醫療用品應拆除外包裝后方可移入無菌物品存放間。無菌物品存放架或柜應距地面高度20cm，離天花板50cm，離墻5cm。無菌物品貯存環境的的溫度＜24℃、相對濕度＜70℃。

　　9、無菌物品的發放：無菌物品發放時應遵循先進先出的原則。發放時應確認無菌物品的有效性，植入物及植入性手術器械應在生物監測合格后方可發放。一次性使用無菌物品的發放應記錄出庫日期、名稱、規格、數量、生產廠家、生產批號、滅菌日期、失效日期等。運送無菌物品的器具使用后應清潔處理，干燥存放。

　　十、應做好各種監測，清洗質量每日檢查，每月隨機抽查3—5個滅菌包內物品的清洗質量。消毒質量應監測、記錄每次消毒的溫度和時間，應定期監測消毒劑的濃度、消毒時間和消毒時的溫度并記錄，消毒后直接使用的物品應每季度進行監測。滅菌質量應每鍋做物理監測，每包做化學監測，每周做生物監測，不合格的滅菌物品應盡快召回上次滅菌合格以來所有尚未使用的滅菌物品，重新處理，改進后，生物監測連續三次合格后方可發放。滅菌植入型器械應每批次進行生物監測。采用新的包裝材料和方法進行滅菌時應進行生物監測。快速壓力蒸汽滅菌器應每周空鍋做生物監測一次，小型壓力蒸汽滅菌器應每周滿載做生物監測一次，預真空壓力蒸汽滅菌器應每天運行前空載進行B-D試驗。

　　十一、消毒供應中心應進行質量控制過程的記錄與追蹤，建立清洗、消毒、滅菌操作的過程記錄（內容包括清洗消毒器和滅菌器運行參數打印資料或記錄，滅菌器每次滅菌的日期、滅菌器編號、批次號、裝載的主要物品、滅菌程序號、主要運行參數、操作員簽名或代號、滅菌質量的監測結果），應對清洗、消毒、滅菌質量的日常監測和定期監測進行記錄。記錄應易于識別和追溯。滅菌質量監測資料和記錄的保留期應≥3年，清洗、消毒監測資料和記錄的保存期應≥6個月。

　　十二、消毒供應中心所使用的的各種材料包括清潔劑、洗滌用水、潤滑劑、消毒劑、包裝材料、監測材料等應符合國家的有關要求，消毒供應中心應定期對購進的各種材料、一次性使用無菌醫療用品等進行質量監督，杜絕不合格產品進入供應室。

　　十三、各工作區域應安裝空氣消毒機，每天對空氣、物體表面等消毒2次，空氣應達Ⅱ類環境標準。空氣消毒機和使用中的消毒劑應做日常監測，空氣、物體表面和醫護人員手每季度進行生物監測，滅菌物品每月做生物監測，并做好記錄，資料保存3年。

　　十四、壓力蒸汽滅菌器操作人員必須取得質量監督部門頒發的《中華人民共和國特種設備作業人員證》，持證上崗，并接受院內感染相關知識培訓。