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醫保管理制度

時間：2024-09-26 17:36:17 制度我要投稿

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【薦】醫保管理制度

　　在日新月異的現代社會中，制度使用的情況越來越多，制度是各種行政法規、章程、制度、公約的總稱。想必許多人都在為如何制定制度而煩惱吧，下面是小編為大家整理的醫保管理制度，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。

【薦】醫保管理制度

醫保管理制度1

　　為建立健全財務賬目，確保參保人員及門店與醫保中心的費用結算，特制訂本制度。

　　一、財務票據管理：

　　1、收款員領取收費票據時要注明領用時間、起止號碼、數量、名稱等內容，并在票據登記簿上簽字。

　　2、根據GSP要求，門店藥品銷售非質量問題一經售出不得退換。退回的商品應打印銷后退回電腦小票保存備查。

　　3、認真做好各種票據的監督檢查工作，門店應對票據的領用、使用、保管情況和票據所收資金的手指情況進行不定期或定期檢查。

　　4、對發生退費、作廢、重制票據等情況，票據管理員要逐張審查、核對，確保收款的正確性。

　　5、財務人員負責醫保中心醫藥費結算和銜接工作，并按醫保規定提供相關資料。

　　第3頁共37頁

　　6、做好季度盤點，盤點應及時做好電腦記賬和保管，每月初對上月的配送單據、退貨單據、銷售匯總等單據按照藥品、保健食品和醫療器械分類裝訂，并按照《藥品經營管理制度》要求進行保存備查。

　　7、門店按規定做好財務核算、按月編制會計報表、會計憑證、帳冊。

　　二、費用結算管理

　　1、參保人員配購藥品，按政策規定的支付類別進行結算，醫保規定自付的藥品，自付部分以現金支付。

　　2、參保人員醫保賬戶資金不足部分以現金支付。

　　3、定點門店對外配處方藥實行專門管理、單獨建賬，所有醫保費用支付的藥品必須是醫保部門允許結算的藥品(與醫保結算碼一致)。

　　4、門店指質量負責人負責基本醫療保險用藥服務的管理，協同本地醫療保險局做好相應的日清賬、月對賬管理工作。每月一次上交發票存根(記賬聯)于公司財務部。

　　5、劃扣的資金按照《保定市基本醫療保險醫療費用結算管理暫行辦法》的規定，通過與醫保中心對賬，每月定期向本地醫保中心申請結算上月的醫保費用，并提供賬目清單。

　　6、若每帳發生操作問題、網絡問題可向醫保局財務部查詢聯系，發生技術問題(服務器連不上)可向醫保局信息中心查詢聯系。醫院醫保管理制度3

　　根據社保局醫療保險管理和醫療管理文件精神，結合我院實際，特制定醫院醫療保險、工作的有關規定。

　　一、認真核對病人身份。參保人員就診時，應核對醫療保險手冊。遇就診患者與參保手冊身份不符合時，告知患者不能以醫保手冊上身份開藥、診療，嚴格把關，遏制冒用或借用醫保身份開藥、診療等違規行為；對車禍、打架斗毆、酗酒、工傷、自殺、自殘、整容、鑲牙、流產等類病人不能享受醫保、合作醫療政策待遇，對不能確認外傷性質、原因的不得使用醫療保險卡直接辦理住院登記，門急、診醫生如實記錄病史，嚴禁弄虛作假。

　　二、履行告知義務。對住院病人告知其在規定時間（24小時）內提供醫療卡（交給住院收費室或急診收費室）和相關證件交給病區。

　　三、嚴格執行《黑龍江省基本醫療保險藥品目錄和醫療服務項目目錄》，不能超醫療保險限定支付范圍用藥、診療，對提供自費的藥品、診療項目和醫療服務設施須事先征得參保人員同意，并在病歷中簽字確認，否則，由此造成病人的`投訴等，由相關責任人負責自行處理。

　　四、嚴格按照《處方管理辦法》有關規定執行。

　　每張處方不得超過5種藥品（西藥和中成藥可分別開具處方），門診每次配藥量，一般疾病不超過七日量，慢性疾病不超過半月量。住院病人必須在口服藥物吃完后方可開第二瓶藥，否則醫保做超量處理。嚴格掌握用藥適應癥，住院患者出院時需鞏固治療帶藥，參照上述執行。

　　五、嚴格按規定審批。醫療保險限制藥品，在符合醫保限制規定的條件下，同時須經過醫院審批同意方可進醫保使用。否則，一律自費使用，并做好病人告知工作。

　　六、病歷書寫須規范、客觀、真實、準確、及時、完整記錄參保病人的門診及住院病歷，各種意外傷病人，在門、急診病歷和住院病程錄中必須如實的記錄意外傷害發生的時間、地點和原因。七、合理用藥、合理檢查，維護參保病人利益。醫院醫保目錄內藥品備藥率西藥必須達到80%、中成藥必須達到60%。（控制自費藥使用）。住院病人需要重復檢查的必須有原因分析記錄。八、嚴格掌握醫療保險病人的入、出院標準。嚴禁分解門診處方開藥、人為分解住院人次；禁止掛床住院或把門診治療、檢查的病人作住院處理，住院病歷內容必須規范完整，如發現住院醫囑中只有藥物醫囑或只有檢查、檢驗醫囑的情況引起醫保的拒付款，全額由科室、診療組和相關責任醫生負責。

　　九、嚴格按照規定收費、計費，杜絕亂收費、多收費等現象。

　　各科主任、護士長高度重視，做到及時計費，杜絕重復收費和出院當天補記材料費（如導管、腸內營養管）或出院一次匯總計費、累計計費（如氧氣費等），各種費用記帳必須與病歷醫囑相符合。由于亂收費、多收費、重復收費產生的醫保拒付款全額由科室、診療組和相關責任醫生、護士負責。

　　十、全體醫生通過各種渠道充分了解醫療保險的相關政策，醫院定期對醫保工作進行檢查公示，對最新醫保政策、文件等及時組織進行院內組織學習。

　　十一、管理中心所提供的終端軟件，要妥善維護；醫保新政策出臺，按要求及時下載和修改程序，及時上傳下載，確保醫保數據安全完整，為參保病人提供全天候持卡就醫服務。對違反以上制度規定者，按職工獎懲條例處理，并全額承擔醫保拒付款。醫院醫保管理制度4

　　1 、對前來就醫的患者，接診醫生要詢問是不是醫保病人如果是醫保病人要核對持卡人和就醫者是不是為同一人，嚴格拒絕持他人的醫療卡就醫，并對來人進行耐心的解釋。 2 、要主動向病人介紹醫保用藥和自費藥品范圍，盡可能最大限度的使用老藥、常用藥和甲類藥。

　　3、堅持使用醫保用藥和非醫保用藥分處方開方的原則，堅決杜絕大處方、人情方、不規則用藥處方和不見病人就開處方等違規行為。

　　4、對處方用藥有懷疑的病人，請他在醫療保險用藥范圍的明細表中進行查詢，讓病人做到明明白白看病，明明白白治療，明明白白用藥，明明白白消費。

　　5、對門診持《職工醫療保險特定病種門診病歷處方本》的病人，嚴格按審批得病種對癥用藥，認真掌握藥品的適應癥、用藥范圍和用藥原則，堅持執行低水平、廣覆蓋、保障基本醫療需求的原則。

　　6、對進行和使用非醫保范圍的醫療服務，要征的醫保病人的統一，以避免醫保病人個人承擔的費用增加。

醫保管理制度2

　　曾經某以OTC產品為主的制藥企業的董事長在集團講話中這樣談到企業的發展戰略，我們要將集團打造成醫藥行業中集制藥生產、醫藥物流和零售連鎖整個醫藥鏈各個環節中的強勢企業，有力保障我們生產的藥品快速進入零售終端實現銷售。此話聽起來非常振奮員工的集團自豪感，倍感企業發展的強勁動力，但仔細分析起來卻不太對勁。首先企業的戰略目標是和企業整體經濟實力和規模息息相關，這里所說的經濟實力是指企業可以運轉的資金實力，而非企業的規模，俗話說：有多大能耐干多大事情。其次，企業的發展戰略中一定有主次之分，表現在資金投放上，一定是重點項目或主業業務投入的資金要重，同時企業在人力、物力、財力的重心投放也是不一樣的。所以對于一般企業來講，針對不同領域或相同領域而不同細分領域市場上，人力資源和專業技術支持等細分領域中的發展基礎和準備條件是不一樣的。例如許多制藥企業進軍醫藥物流企業，一般采用的收購或改制當地現有的醫藥商業公司，新的醫藥商業公司的經營管理層一般又會從上屬企業下派干部，而這些干部經營管理經驗都不是具有醫藥物流行業經驗的`人員而是具有生產企業管理經驗的干部，在企業經營管理上難免會出現偏差，尤其是在市場競爭程度急速加劇的今天，表現將更加明顯。最后，隨著經濟社會不斷發展，社會分工越來越細，專業化領域細分更加符合社會經濟發展的需要。而醫藥零售企業的上屬投資企業為非該領域的企業，零售企業沒有從資金、管理、經營理念、企業運作模式與上屬投資企業主業務上完全獨立出來，建立自身完整和健全的經營管理和資金體系，是很難在專業化領域中得到長足發展，尤其是很難適應市場瞬息萬變的競爭格局。海王集團下屬的海王星辰連鎖藥店在發展初期為什么能夠迅速崛起，成為深圳地區四大連鎖之列，與前期他完全獨立運作有關。而近一兩年來的迅速發展，有跟集團將他的業務拓展作為集團主業業務對待密不可分。

　　20xx年諸多連鎖藥店的退市是醫藥零售行業快速發展階段的必然現象，首先，醫藥零售市場的發展階段勢必導致一些零售企業在競爭中被淘汰。其次，連鎖企業整體盈利水平的不高，有的甚至出現虧損，而影響零售行業經營模式的平價之風使整個行業企業利潤水平日趨降低。零售藥店的平價之路既成就了零售藥店的快速發展又演變成了目前零售行業發展的最大障礙。市場過度的價格競爭導致整個藥品零售行業的利潤急劇下降，并將藥品零售行業帶入了市場競爭惡性循環的泥潭之中，零售行業的發展明顯受阻而缺乏未來發展的動力。在此關鍵時刻，零售連鎖的經營管理者不改變經營思路和門店盈利模式，勢必帶來企業生存和發展的危機。最后，投資者對零售行業的預期期望和現實目標達成的巨大反差，導致投資人的退縮也是重要的因素。

　　20xx年度諸多藥店退市說明了目前的醫藥零售行業處在高度白熱化的競爭之中，行業對經營管理者的企業經營管理技術層面的要求更高，不惜血本的簡單價格拼殺以及簡單的主推高毛利產品、多元化經營等手段是遠遠達不到目前市場競爭的需求。我們需要更加專業的技術性的經營管理。在零售藥店經營的焦點問題是價格和利潤，而單純以價格競爭為主要競爭手段是一把雙刃劍，如何脫離藥店平價價格競爭泥潭，演變門店資源優勢，提升經營管理水平，樹立以顧客為中心，才是我們未來經營管理的核心思想。如有效挖掘門店客流資源，門店店員角色合理扮演，店員素質提升與產品有效的合理推薦，產品組合營銷等等門店經營管理技巧上的提升，并通過精心經營、創造和積累門店資源，充分利用和合理轉化門店資源優勢，建立和完善自身經營優勢資源，并通過有效途徑換取藥店經營利潤和發展機會。

　　20xx年度諸多藥店退市為我們零售企業的經營者敲響了警鐘，大浪淘沙，激流勇進，市場的競爭是殘酷而現實的，我們只有提升企業經營管理水平，加快企業發展步伐，各項工作深入細致的開展，全面提升門店盈利水平才能不被行業的發展所淘汰。

醫保管理制度3

　　隨著國家醫保政策的不斷完善和實施，診所作為一種普遍存在的基層醫療機構，也越來越受到人們的關注。在當前醫療機構管理中的諸多問題中，診所醫保內部管理制度和財務制度的建立和規范顯得尤為重要。本文將從兩個方面進行探討。

　　一、診所醫保內部管理制度

　　1.制度執行與內部審查

　　建立科學合理的醫保內部管理制度，是保障診所醫保正常運作的前提之一。因此，必須貫徹制度并加強內部審查。首先，應明確醫保管理的各個環節，如前臺信息登記、醫生開具處方、藥房發藥等，制定相應的操作規程，并建立記錄和查詢機制，這樣才能確保醫保資金的合理使用和監管。其次，應每年對診所醫保經辦人員的工作作出評價，對不符合規定要求的人員進行明確評估和考核。

　　2.建立完善的檔案管理制度

　　目前醫保事項繁多，病人信息量大，建立完善的檔案管理制度，是診所醫保管理的重要環節。包括病人的證件信息、住址、電話等，而且在醫保報銷工作中還需診療記錄、處方明細代，中藥飲片質量及有效成分分析，以及抗生素使用偏多的分析等方面記錄完整，以便于病人來急診時能夠及時找到其病歷資料，并對診所的救治質量進行及時的調查和反饋。

　　二、診所財務制度

　　1.嚴格控制門診收費及醫保報銷業務

　　對于門診收費和醫保報銷業務，必須保證其合法、規范，嚴格控制診所財務風險。在門診收費方面，要規范行為，遵守政策措施，正確開票，避免亂收費、重復收費等情況的出現。在醫保報銷方面，要遵守政策，嚴格按照規定的醫保項目進行操作。診所還應定期對醫保報銷業務進行盤點，確保數據的準確性。

　　2.建立科學合理的財務管理制度

　　在財務管理方面，診所要建立科學合理的財務管理制度，包括工資、福利、稅費等方面的財務管理制度，這將有助于規范診所的財務管理行為，確保財務的安全性和穩定性。同時，診所還應通過提高經濟效益，優化資源配置等措施，提高診所的.經濟效益水平，為診所的穩定發展提供保障。

　　總之，優秀的醫保內部管理制度和財務制度是診所良性發展的基石。對于一家高效、規范、安全、穩定的診所來說，建立完善的醫保內部管理制度和財務制度是這家診所發展的必然選擇。通過遵守相關條例和制度的規定，對門診收費和醫保報銷業務開展嚴格控制，營造出一個公開、透明、規范的業務管理環境，有助于提高診所的社會形象和市場競爭力。

醫保管理制度4

　　第一章總則

　　第一條為規范行政單位的財務行為，加強行政單位的財務管理，保障行政單位工作正常有序運轉。根據相關財經法規，結合本局實際，制定本制度。

　　第二條局機關財務管理主要內容包括：預算管理、采購管理、資產管理、結算管理、會計人員管理、財務監督。

　　第三條行政單位財務管理的基本原則是：勤儉節約、量入為出、收支平衡、統籌安排，注重資金的使用效益。

　　第四條局機關財務管理的主要任務是:合理編制并嚴格執行收支預算，定期編制財務報表，如實反映財務收支情況，加強資產的全面管理。

　　第二章預算管理

　　第五條行政單位按照財政部門的要求編制下年度部門預算，并報局黨組會議審定。部門預算包括收入預算和支出預算。收入預算是將下年度納入到國庫管理的非稅收入，實行收支兩條線管理，及時繳入國庫，不得滯留或挪用。支出預算中基本支出應本著節約、從儉的原則編報。項目支出是根據區委、區政府工作安排，結合本單位年度工作任務，本著先急后緩的'原則，在保證基本支出需求下，結合財力情況，從納入項目庫的項目中統籌安排。

　　第三章采購管理

　　第六條局機關辦公用品歸辦公室管理。各科室需添置辦公用品的，提出申請，填寫物品采購計劃單，報辦公室匯總審定后統一采購，金額達到政府采購標準的實行政府采購。各科室不得未經批準自行采購。購買辦公用品超過限額的一律采用轉賬或公務卡結算。辦公用品發票必須附有明細清單，經手人按照一般程序報賬。其它工程類、設計制作類等大件物品采購需嚴格按照政府采購標準執行，并提供合同及驗收單。

　　第四章資產管理

　　第七條行政單位必須依法管理使用國有資產，完善資產管理制度，維護資產的安全和完整，提高資產的使用效益。固定資產管理按照誰用誰管誰負責的原則，各科室對其使用的資產負責。辦公室負責建立固定資產實物登記卡，詳細記載固定資產的使用情況，明確使用人的責任。財務科負責將新增固定資產錄入到資產管理系統內，保證賬實相符。如需處置，需報財政部門批準后，由辦公室統計好進行處置。處置收入交由財務科上繳非稅，并在資產管理系統里登記減少。

　　第五章結算管理

　　第八條原始憑證必須真實、合法、有效、完整。原始憑證的報銷需審核無誤后，經手人簽字，分管領導及單位負責人批準后方可報銷。發票沒有明細的須附附件，用公務卡結算的須附POS機刷卡憑條。資金支付應按照現金管理、國庫集中支付和公務卡管理的有關制度執行結算。對于大額支出，需以紙質報告形式交由辦公室，經黨組會議研究后，分管領導和單位負責人簽字后，方可轉賬。

　　第六章會計人員管理

　　第九條會計人員必須遵守職業道德，熟悉國家有關法律、法規和國家統一會計制度。會計人員的工作崗位須有計劃的進行輪換。會計人員必須參加會計業務培訓，保證每年有一定時間用于學習和培訓。會計人員因崗位變動應辦理交接手續。列出交接清單，逐項核對后，由交接人、接收人、監交人三方簽字生效。交接清單一式三份，移交人、接交人各一份，財務科留存一份，存檔備查。原則上，一般會計人員由會計機構負責人或會計主管人員監交，會計機構負責人或會計主管人員交接由單位負責人監交。

　　第七章財務監督

　　第十條行政單位應根據《中華人民共和國會計法》、《政府會計制度》等法規建立健全財務、會計監督體系。單位負責人對財務、會計監督工作負領導責任。會計人員對本單位的經濟活動進行財務監督。同時做好審計、財政部門的外部監督。

　　第八章附則

　　第十一條本制度由批準之日起執行。

醫保管理制度5

　　院長行政查房是院長帶領行政職能部門負責人定期深入科室，有計劃、有重點地對科室各項工作進行全面檢查、現場辦公解決問題的一種重要管理形式。為進一步深化醫院管理年活動，加強科室規范化管理，促進科室管理、醫療服務質量再上新臺階，從而全面提升醫院各項工作管理水平，特制定本制度。

　　一、行政查房的目的：

　　通過定期對全院各科室進行行政查房，全面檢查醫療護理質量、醫德醫風、規章制度執行、收費情況等工作，并聽取意見，解決問題，促進科室規范化管理，提升醫院各項工作管理水平。

　　二、參加行政查房組成人員：

　　由正副院長帶隊，辦公室、紀律監督小組、醫教科、護理部、院感科、設備科、后勤保衛科負責人和抽調有關人員參加。

　　三、行政查房查看內容：

　　主要包括科室行政管理、規章制度執行、勞動紀律、服務態度、環境衛生、物資供應、安全保衛；醫療核心制度、知情同意（醫患溝通）、處方病歷書寫質量、臨床教學、醫療保險（新農合、高州城鎮醫保、茂名城鎮醫保）、合理規范用藥、專科收治病人管理；護理措施落實、查對、隔離消毒、無菌操作、疫情報告等與護理、院感有關制度執行情況等；設備使用與管理等。同時對科室提出的疑問及實際困難進行現場解答和解決。

　　四、行政查房分組情況及分工：

　　（一）行政管理組：

　　主要檢查科室行政管理、勞動紀律、儀表著裝，文明用語、服務態度、醫德醫風、規章制度落實情況等。

　　（二）后勤保衛組：

　　主要檢查科室環境衛生、水電管理、安全保衛、物資供應和管理、用餐問題、設備使用與管理、維修保障等。

　　（三）醫療組：

　　主要檢查科室首診負責制度、三極查房制度、會診制度、疑難危重死亡病例討論制度、術前討論制度、醫患溝通制度、知情告知制度等核心制度的

　　執行情況；病歷（包括門診、留觀病歷）質量、處方質量、合理規范用藥情況；按專科收治病人情況；臨床教學開展情況；醫療保險執行情況；醫技科報告單及各類登記材料的書寫質量；醫療安全防范措施執行情況等。

　　（四）護理院感組：

　　主要檢查科室基礎護理、生活護理、專科護理、心理護理等護理情況；交接班制度、查對制度、醫囑制度、隔離消毒制度、無菌操作制度等與護理質量有關制度的`執行情況；護理查房、病區管理、藥品管理、收費管理情況；護理文書書寫質量；消毒隔離、傳染病疫情報告、院感管理情況等。

　　五、行政查房程序：由各小組按各自分工開展檢查，檢查結束后集中在科室通報檢查結果并提出整改建議，最后由院長總結并提出整改意見。

　　六、對在查房中發現的問題，要按醫院有關規定限期整改。對一些原則性問題和屢犯或整改效果不滿意的問題，除處予經濟處罰外，還與職稱晉升、人事聘任直接掛鉤。

　　七、凡院長在查房中提出需要解決的事項，有關職能科室要加強督辦，并將承辦進展情況、處理結果向院長或分管院長匯報，并轉告醫院辦公室。

　　八、行政查房每周一次，每次檢查一個科室。每次查房前由院辦負責通知參加行政查房人員集中，統一行動。

　　九、各檢查小組可根據本線實際情況進一步細化檢查內容和標準。

　　十、本制度從20xx年5月6日起執行。

醫保管理制度6

　　（一）機構管理

　　1、建立門診部醫保管理小組，由分管主任負責，不定期召開會議，研究醫保工作。

　　2、貫徹落實上級有關醫保的政策規定。

　　3、監督檢查本門診部醫保制度規定的執行情況。

　　4、及時查處違反醫保制度規定的人和事，并有相關記錄。

　　（二）醫務管理

　　1、中西藥品處方書寫要求有姓名、性別、年齡、日期、工作單位及家庭地址、劑型、劑量、用量、用法、醫師簽名。

　　2、控制藥品需嚴格掌握適應癥。

　　（三）藥房管理

　　1、按藥品采購供應制度采購藥品。

　　2、劃價正確。

　　3、醫師不得串換藥，或而無醫師簽名處方的藥品。

　　（四）財務管理

　　1、認真對參保人員的《醫保證》、IC卡，把好掛號、收費關，按市醫保中心醫療費管理的要求，準確無誤地輸入電腦。

　　2、配備專人負責與市醫保中心醫藥費結算和銜接工作，并按醫保規定提供相關資料。

　　3、新增醫療項目及時以書面形式向市醫保中心上報。

　　4、嚴格執行醫保中心的'結報制度，控制各項相關指標，正確執行醫療收費標準。

　　5、對收費操作上發現問題，做到及時處理，并有相關處理記錄。

　　（五）信息管理

　　1、當醫保刷卡出現錯誤時，窗口工作人員及時通知信息相關人員，由信息工作人員利用讀卡程序來檢查卡的質量，如卡有問題，信息人員及時向市醫保中心匯報。

　　2、當醫保結算出現問題時，窗口工作人員及時通知信息人員，由信息工作人員來查帳，確保結算正確，如在查帳過程中發現問題，及時向醫保中心查詢。

　　3、信息人員應做好醫保前置機的數據備份，同時準備好備用服務器，如果醫保前置機宕機，馬上手工把備用服務器聯上網絡，確保醫保系統的運行。

醫保管理制度7

　　一、總體要求

　　以科學發展觀為指導，以便民利民為宗旨，圍繞縣人力資源和社會保障事業發展，以社保卡為載體，建成面向全縣城鄉參保人員、技術標準統一、多領域廣泛使用的社保卡服務體系與運行管理機制，實現“一卡多用，一卡通用”，為全市及與全省社保卡的聯網應用打下基礎。縣社保卡建設的目標：年月底前發行社保卡，實現參保人員市內異地就醫刷卡結算；年底前基本實現省內異地就醫刷卡結算；年底前，完善與全省統一的社保卡發行和應用管理服務體系，促進社保卡在人力資源和社會保障業務領域的廣泛應用，并積極在金融領域推廣應用，更好地為人民群眾提供方便、快捷、高效的服務。

　　二、基本原則

　　（一）統一規劃，統一標準。社保卡建設按照“統一規劃、整體推進、一卡多用，全國通用”的總體要求，執行國家和省市統一標準規范，組織建設和運行。

　　（二）技術先進，開放兼容。社保卡項目采用的技術要具有先進性、開放性、可靠性和安全性，既滿足當前各項業務需要，又預留未來應用拓展空間，項目建設應與現有業務系統做好銜接。

　　（三）資源共享，一卡通用。通過社保卡整合人力資源和社會保障及其他相關業務活動對智能卡的需要，整合已有項目建設成果，拓展社保卡的應用范圍，實現各類應用系統集成，做到集約建設、共享資源、協同運行。

　　（四）加強管理，平穩過渡。建立健全社保卡發行和應用管理制度，強化日常運行管理，確保用卡安全。采取有效措施，做好醫保卡與社保卡并行使用的過渡工作。

　　三、社保卡發行范圍

　　社保卡發行對象為人力資源和社會保障服務對象中的各類社會保險參保人員、失業登記人員以及新型合作醫療參加人員。首期發行對象為城鎮職工基本醫療保險參保人員。

　　四、社保卡功能規劃

　　按照人力資源和社會保障部頒布的統一標準，社保卡業務功能涵蓋人力資源、社會保障等業務領域。首先實現的是醫保卡功能，實現醫保市級統籌和醫保在全省范圍內異地就醫結算。隨著人力資源和社會保障信息化建設水平的提高和應用條件的逐步成熟，逐步拓展到人力資源和社會保障的各業務領域應用。在確保安全便利前提下，拓展社保卡在銀行借記卡和銀聯功能上的應用，以方便參保人員社保繳費、就醫結算、待遇領取和其他社會性消費。在滿足人力資源和社會保障各項業務需要的基礎上，留有一定的'空間，積極探索社保卡在衛生、民政、計生、教育、交通等社會管理和公共服務領域的應用，充分發揮社保卡的擴展功能。

　　五、主要任務

　　（一）嚴格遵循技術標準，細化技術方案。按照《社會保障（個人）卡規范》、《中國金融集成電路（IC）卡規范》、《集成電路（IC）卡讀寫機通用規范》、《省社會保障卡建設技術指南》等，在技術許可和遵循統一標準的情況下，結合我縣實際，細化各類技術方案。

　　（二）建設社保卡系統。社保卡項目的核心部分是社保卡系統。利用先期建設的網絡，建立我縣社保卡系統，包括制發卡子系統和管理應用子系統。具體任務包括向人力資源和社會保障部進行社保卡發行注冊申請、密鑰申領、社會保障PSAM卡申領等。配置制卡發卡設備、數據加密機、發卡管理工作站、IC卡讀卡器及其管理軟件；實現社保卡的制卡、注銷、查詢，卡業務指標擴充、數據結構修改、卡終端管理及密鑰管理等功能。開發社保卡管理應用系統，管理社保卡數據，實現與相關部門之間的信息交換等業務應用功能。

　　（三）制作發行社保卡。充分考慮城鄉區別和銀行網點的分布情況，本著“惠民、便民”的原則，擇優選擇合作單位，確保制發卡工作高效便捷、安全可靠，減少流轉環節和制作費用。向社會公眾首次發放的社保卡均免費發放。社保卡因丟失或損壞需要補發的，根據物價主管部門批準的收費標準收取制發卡成本費。

　　（四）開展金融應用。按照國家金融IC卡發展規劃，在確保安全便利的前提下，縣社保卡兼具銀行借記卡和銀聯功能，以方便參保人員社保繳費、就醫現金結算、待遇領取和其他社會性消費，為持卡人提供便捷、安全的金融支付方式。

　　（五）拓展應用服務領域。在滿足社會保障、金融服務等業務需要的基礎上，逐步拓展社保卡在衛生、民政、計生、教育、交通等社會管理和公共服務領域應用。在相關應用領域改造或建立數據接口，部署社保卡應用終端，逐步完善用卡環境。整合集成面向公眾服務的各類應用系統，逐步建立健全面向城鄉居民、覆蓋各類社會公共服務的社保卡應用服務體系。

　　（六）建立安全保障體系。按照《社會保障（個人）卡安全要求》，建設社保卡密鑰管理系統、網絡安全防護系統以及使用認證系統，配置網絡安全設備、認證卡以及符合安全標準的卡終端。從網絡層、應用層、數據層對社保卡及終端設備、網絡通信、密碼生成與分配、信息數據保密等實施卡安全系統建設。建立數據災難備份中心，實現社保卡系統業務數據的備份。按照金融安全相關要求，做好金融應用產品和終端的安全保護。建立社保卡系統安全管理制度，規范社保卡信息讀寫行為。

　　六、實施步驟

　　（一）準備階段（年月—年月）。制定項目實施方案，啟動社保卡建設。完成社保卡卡面設計，確定社保卡功能規劃，完成社保卡規劃申請。

　　（二）實施階段（年月—年月）。年月底前完成項目方案設計和開發商的招投標，正式啟動項目的軟件開發，并落實項目資金。年月底前，建成社保卡系統。年月底前發行社保卡，實現參保人員市內異地就醫刷卡結算。年底前，基本實現省內異地就醫刷卡結算。

　　（三）應用推廣階段（年月起）。完善參保人員持卡就醫和異地就醫結算，積極拓展社保卡在人力資源和社會保障各業務領域的應用，并積極在金融領域推廣應用。

　　七、保障措施

　　（一）加強組織領導。社保卡建設是完善社會保障體系的重要技術支撐，是改善民生、構建和諧社會的重要基礎性工作。相關部門要統一思想，精心組織，建立健全工作協調機制。要加強項目建設管理，建立項目建設進度管理機制，強化工程監管。要多渠道籌集社保卡項目建設資金，確保社保卡項目建設順利實施。為統籌推進社保卡建設，縣政府成立社保卡建設領導小組。按照市建設方案和相關技術指南，抓緊制訂相應的建設方案，報省、市人力社保部門審批后組織實施。

　　（二）明確部門職責。縣人力資源和社會保障局：負責組織實施全縣社保卡系統的建設和應用工作；配合財政部門籌措社保卡建設項目資金、牽頭組織與合作銀行簽署合作協議。縣財政局：負責籌集社保卡建設項目資金。會同縣人力資源和社會保障局協調合作銀行解決社保卡項目建設資金和制卡費用。縣公安局：負責提供參保人員身份證數據信息，以補全參保人員的各項社保卡數據。縣衛生局：負責加強對兩定單位（定點醫院和定點藥店，下同）的管理和指導，組織兩定單位按照社保卡建設總體進度要求完成相應系統接口改造工作，配合做好社保卡的具體實施工作。機關事務局（縣信息中心）：負責政務網內跨部門聯網，配合人力資源和社會保障局數據中心改造升級。縣民政局：負責提供參保人員的死亡火化信息。縣人民銀行：負責指導合作銀行按照金融卡業務和技術規范開展社保卡金融應用，完善搭建應用環境；規范在社保等公共事業領域收費。合作銀行：負責提供項目建設資金；負責社保卡介質采購并承擔制發卡各項成本費用；負責項目運行維護費用和卡中心運作費用；承擔制卡數據采集的相關費用；負責提供拓展社保卡金融服務功能，在醫療機構等相關消費點布設或更換服務終端，方便社保卡金融功能的應用；負責社保卡金融應用安全。兩定單位（定點醫院和定點藥店）：按照相關要求，負責改造醫療機構信息系統，更換和配備讀卡終端。做好社保卡與原醫保卡的銜接工作，確保平穩過渡。

醫保管理制度8

　　根據《xx市外來從業人員綜合保險暫行辦法》、《xx市勞動和社會保障局關于貫徹〈xx市外來從業人員綜合保險暫行辦法〉的實施細則》，以及xx市人力資源和社會保障局、xx市醫療保險辦公室《關于本市外來從業人員綜合保險住院醫療有關事項的通知》，制定本操作細則。

　　一、外來從業人員住院醫療費用結算的經辦管理

　　外來從業人員住院醫療費的審核、結算經辦業務由各區縣醫保事務中心（以下簡稱區縣醫保中心）具體辦理。

　　二、外來從業人員住院醫療待遇范圍及結算規定

　　㈠住院醫療待遇范圍

　　1、在本市醫保定點醫療機構發生的符合規定的住院（含急診觀察室留院觀察，下同）醫療費用，納入綜合保險住院醫療待遇范圍。

　　2、在外省市醫療機構發生的住院醫療費用，原則上不屬于綜合保險住院醫療待遇范圍。因工作需要臨時在本市行政區域外工作期間發生的急診住院（在外省市醫保定點醫院或經當地衛生行政部門批準成立的鄉衛生院以上的醫療機構）醫療費用，要列入綜合保險住院醫療待遇范圍的，由用人單位報區縣醫保中心審核確定。

　　㈡住院醫療費用結算規定

　　1、外來從業人員本人或代辦人應在外來從業人員發生住院醫療費后的三個月內，到鄰近的區縣醫保中心申請結算。外來從業人員發生多次住院醫療費用的，應按照發生醫療費時間順序申請結算。

　　2、外來從業人員住院醫療待遇的最高支付限額標準，以其最近一次連續繳費的起始月至出院日期所在月累計月份對應計算。最高支付限額以綜合保險基金實際支付金額累計。

　　3、外來從業人員在住院期間中斷或停止繳納綜合保險費用的，按照其可享受綜合保險待遇期，將住院醫療費用分段進行審核結算。

　　4、區縣醫保中心審核、結算外來從業人員住院醫療費時，應核驗其住院醫療費專用收據原件。如外來從業人員因參加原籍新農合等原因需取回收據原件的，區縣醫保中心在原件上加蓋“綜合保險基金已支付”章后，將收據原件交外來從業人員簽收，并將收據復印件存檔。

　　5、區縣醫保中心自受理外來從業人員住院醫療費用結算申請起的20個工作日之內完成審核結算；對于高額醫療費用需市醫保中心集中審核的，可在30個工作日之內完成審核結算。

　　㈢辦理住院醫療費用結算需提供的`資料

　　1、委托用人單位辦理的，需提供以下資料：

　　⑴單位填報并蓋章的《外來從業人員綜合保險住院醫療費結算申請表》（樣張見附表1）；

　　⑵單位代辦人身份證原件；

　　⑶外來從業人員身份證復印件（需有外來從業人員簽名）；

　　⑷出院小結（或急診觀察室留院觀察小結）原件及復印件；

　　⑸住院醫療費專用收據原件；

　　⑹住院醫療費清單；

　　⑺其他相關病史資料。

　　單位代辦人首次到區縣醫保中心辦理外來從業人員住院醫療費用結算時，需提供用人單位的介紹信（或證明），應包含以下內容：單位名稱、代辦人姓名及身份證號碼、用人單位的銀行開戶行（限本市銀行）及其帳號，加蓋公章；代辦人身份證原件及復印件。

　　用人單位代辦人應相對固定。更換代辦人的，需重新提供單位介紹信（或證明）。

　　區縣醫保中心應按照《關于加強參保單位代辦職工醫療費報銷管理的補充通知》要求進行登記備案。

　　2、本人或家屬辦理的，需提供以下資料：

　　⑴外來從業人員所在單位出具的證明（樣張見附表2）；

　　⑵外來從業人員身份證原件及復印件。由家屬代為辦理的，還需提供代辦人身份證原件及復印件；

　　⑶出院小結（或急診觀察室留院觀察小結）原件及復印件；

　　⑷住院醫療費專用收據原件；

　　⑸住院醫療費清單；

　　⑹其他相關病史資料。

　　3、申請結算在外省市醫療機構發生的急診住院醫療費用的，還需提供用人單位出具的情況說明（加蓋公章）。

　　三、外來從業人員住院醫療費用支付

　　㈠區縣醫保中心根據外來從業人員或代辦人提供的資料及系統提供的個人待遇、起付線累計及最高支付限額等信息進行審核、結算后，將應由綜合保險基金承擔的部分，通過規定的方式支付給外來從業人員或用人單位。

　　㈡區縣醫保中心支付給外來從業人員或用人單位的資金在綜合保險住院醫療費用備用金中列支。

　　㈢區縣醫保中心在每月7日前匯總上月支付的外來從業人員住院醫療費用，根據有關資料填寫《xx市外來從業人員綜合保險住院醫療費用結算表》（以下簡稱結算表，見附表3），報送市外地勞動力就業管理中心。

　　㈣市外地勞動力就業管理中心在收到區縣醫保中心的結算表后5個工作日之內，將資金撥付至各區縣醫保中心。

醫保管理制度9

　　隨著社會的發展，人們對于醫療保障的要求越來越高，醫療市場日益擴大。而診所是醫療市場中重要的一環，因為它能夠為人們提供簡單、快捷、高效的醫療服務。然而，隨著診所的不斷發展，其內部管理和財務制度的重要性也日益突顯，一套良好的內部管理制度和財務制度對于診所的長遠發展和健康運營具有至關重要的作用。

　　一、內部管理制度

　　內部管理制度是指診所內部規章制度和管理體系。制定一套嚴密的內部管理制度是診所穩定和發展的基礎。一個優秀的管理體系可以規范人員行為、提高服務水平、優化工作流程、保障醫療安全、提高效率。

　　（一）人員管理

　　人員管理是診所最核心的管理之一。在招聘、培訓和管理過程中，診所應該堅持公正公平、競爭起點、能力素質、服務意識等原則，并建立相應的考核機制。只有這樣，才能讓整個診所的團隊建立起良好的工作氛圍和工作態度。

　　（二）醫療服務質量管理

　　建立完善的醫療服務質量管理制度是保障患者健康和安全的基礎。診所應實行嚴格的`醫療服務流程、醫療服務標準和醫療質量控制。同時，做好記錄管理，如患者就診記錄、醫療費用記錄、醫療器械使用記錄等，以便日后查詢和審查，以提高服務效率和診療質量。

　　（三）用藥管理

　　在現代醫療技術日新月異的今天，藥品安全問題越來越受到人們的關注。因此，藥品管理必須引起足夠的重視。診所應該嚴格按照規定的程序進行藥品收購、藥品使用、藥品出庫和藥品記錄，確保用藥安全，杜絕假冒偽劣藥品。

　　二、財務管理制度

　　良好的財務管理制度是診所長期穩定和發展的關鍵，它是診所運營和資金管理的基礎，能夠為企業提供精準、實時、可靠數據的分析和決策。合理的財務管理制度應包括以下方面：

　　（一）收支管理

　　診所應建立健全的收支管理制度，規定診所的所有收支流程，包括發票的開具、手續的辦理、收費點的設置和收費標準的規定等，以確保診所收支賬目的清晰透明。

　　（二）費用控制

　　診所應該制定有效的費用控制制度，合理控制成本，從而提高盈利水平。應該注重成本的分類、分攤和核算，建立合理的成本控制考核機制和獎懲措施。

　　（三）審計管理

　　診所應建立完善的審計管理制度，定期對企業的財務狀況進行自查清算，為財務管理提供數據支持和分析，以更好地指導企業發展戰略。

　　三、結合實際情況不斷完善制度

　　不同的診所有各自的特點和服務內容，需要加以細化和完善內部管理制度和財務管理制度。當然，制定制度只是第一步，執行制度才是最重要的。診所管理者要及時跟進制度的執行情況，發現問題及時糾正，讓制度變得更加完善實用，從而為診所持續、穩定的健康發展打下堅實的基礎。

　　總之，診所要想健康、有序、高效地運營，必須依靠完備的管理制度和規范的流程和標準。在管理者和員工的共同努力下，建立高效的內部管理體系和財務管理體系，不斷完善制度，才能讓診所迎來更加美好的明天。

醫保管理制度10

　　第一章總則

　　第一條為促使本市衛生統計信息工作的規范化和系統化，充分發揮衛生統計信息在衛生管理與決策中的信息、咨詢與監督作用，更好地為本市衛生事業的發展與改革服務，根據《中華人民共和國統計法》（以下簡稱《統計法》）、《X經濟特區統計條例》及《全國衛生統計工作管理辦法》的基本要求制定本制度。

　　第二條衛生統計信息工作的基本任務是根據《統計法》和國家有關政策法規，依法采集衛生資源投入、分配與選用、衛生服務質量和效益、居民健康水平等統計數據，提供統計資料和統計分析，實行統計咨詢和統計監督。

　　第三條市、區衛生局和各衛生事業單位應根據《統計法》的有關規定，重視和加強統計專業技術隊伍建設，充實統計信息人員，提高統計信息人員的素質。統計信息人員按《統計法》行使衛生統計調查、統計報告和統計監督的職權，不受任何侵犯。

　　第四條市、區衛生局在開展統計信息工作中應與國家衛生部、廣東省衛生廳統計信息中心和同級政府統計機構密切配合，并在業務上接受其指導。

　　第五條各區衛生局和各衛生事業單位應當嚴格按照本制度實施衛生統計信息管理工作，并根據本制度，結合本區、本單位的具體情況，制定相應的統計信息工作管理制度和統計信息人員崗位職責。

　　第二章組織管理

　　第六條市衛生局規劃財務處為全市衛生統計信息職能主管部門，市醫學信息中心為全市衛生統計信息業務指導部門，均應配備專職統計信息管理人員；區衛生局根據統計工作任務的需要確定主管部門并配備專職或兼職統計管理人員。

　　第七條醫療衛生機構的統計信息組織按下列原則設置：

　　（一）各級各類醫院設立統計信息機構，配備專職統計人員。

　　（二）其他衛生機構根據本單位統計工作任務的.需要配備適當的專職或兼職統計人員。

　　（三）各級各類衛生機構均按屬地化管理，及時按規定與各區衛生局建立業務關系，接受業務指導。

　　第三章人員配置

　　第八條醫院的統計信息人員按以下標準配備：

　　1、300張床位以下2-3人；

　　2、300-500張床位3-4人；

　　3、500-800張床位4-5人；

　　4、800張床位以上5人以上；

　　上述人員配備僅指專職統計人員，不包括病案管理人員。

　　第九條市、區衛生局和各醫療衛生機構增加或補充專職衛生統計人員，原則上應從高等院校畢業生中考核錄用。所有專職或兼職統計人員，必須按《X經濟特區統計條例》的要求，持有《統計從業資格證書》才能上崗，并按時參加年審。對已經在崗的統計人員尚未領取《統計從業資格證書》者，由單位督促其在限期內培訓合格方可繼續在崗工作。

　　第十條市、區衛生局和各醫療衛生機構應當建立衛生統計信息人員的培訓和考核制度，加強繼續教育，提高統計信息人員的業務水平。統計信息人員繼續教育參照國家人事部、國家統計局聯合印發的《統計人員繼續教育暫行規定》、X市衛生局印發的《X市繼續醫學教育管理辦法》執行。

　　第四章衛生統計信息工作職責

　　第十一條市、區衛生局統計信息工作職責：

　　（一）負責制定本市、區衛生統計信息工作制度和發展規劃，執行國家衛生統計調查任務，指導本市、區衛生統計信息工作，對本市、區衛生統計信息工作進行監督檢查。

　　（二）執行國家統計報表制度，負責本市、區衛生統計報表的收集、審核、匯總，并按時上報上級衛生行政部門和同級統計管理部門。

　　（三）負責公布本市、區衛生事業發展情況統計公報，統一管理、提供衛生統計信息資料，統計咨詢。

　　（四）做好衛生統計信息年鑒。

　　（五）進行統計分析和統計科學研究，編寫衛生統計信息綜合分析年報。

　　（六）組織衛生統計信息培訓、交流活動，并負責開展本市、區衛生統計信息的對外交流。

　　（七）建立和完善本市、區衛生統計信息自動化系統，并對此進行管理和技術指導。

　　（八）協調與衛生統計信息有關的學會活動。

　　（九）完成上級有關部門交辦的其他任務

　　第十二條市醫學信息中心統計工作職責：

　　（一）協助市衛生局統計主管部門對本市、區衛生統計信息工作進行指導和監督檢查。

　　（二）執行國家統計報表制度，協助市衛生局統計主管部門收集、審核、匯總本市、區衛生統計報表，并按時上報上級衛生行政部門和同級統計管理部門。

　　（三）協助市衛生局統計主管部門開展本市、區衛生事業發展情況統計公報的公布工作，并在市衛生局統計主管部門的指導下提供衛生統計信息資料的查詢和統計咨詢服務。

　　（四）協助市衛生局統計主管部門完成衛生統計信息年鑒的編輯和發行。

　　（五）進行統計分析和統計科學研究，協助市衛生局統計主管部門編寫衛生統計信息綜合分析年報。

　　（六）協助市衛生局統計主管部門組織衛生統計信息培訓、交流活動，并在市衛生局統計主管部門的指導下開展本市、區衛生統計信息的對外交流。

　　（七）在市衛生局統計主管部門的指導下建立和完善本市、區衛生統計信息自動化系統，并對此進行管理和技術指導。

　　（八）協調與衛生統計信息有關的學會活動。

　　（九）完成上級有關部門交辦的其他任務。

　　第十三條醫療衛生機構統計信息工作職責：

　　（一）根據本制度的要求，結合本單位的具體情況，制定統計信息工作制度和發展規劃。

　　（二）嚴格執行國家衛生統計調查制度，按時完成各類衛生統計報表和統計調查任務，確保統計數據準確無誤。

　　（三）做好原始記錄、臺帳、報表等統計資料的保管工作，及時備份電腦數據。

　　（四）做好年度衛生統計資料匯編。

　　（五）對本單位的計劃執行、業務開展和管理工作等情況進行綜合或專題統計分析，實行統計服務和統計監督。

　　（六）做好統計咨詢和信息反饋工作，準確、及時地為有關部門提供統計信息。

　　（七）有條件的單位可采取創辦統計櫥窗、統計簡報等方式豐富統計工作的內容，增強統計工作的表現力和影響力。

　　（八）積極參與本單位信息化建設工作，推進統計信息的網絡化和規范化建設。

　　（九）按要求完成繼續教育培訓任務，努力提高自身業務素質。

　　（十）完成上級有關部門交辦的其他任務

　　第五章衛生統計調查和統計報表制度

　　第十四條市、區衛生局管轄范圍內的地方衛生統計報表，必須由當地衛生局綜合統計工作所在機構審核，經地方衛生局批準頒發，并報同級政府統計機構備案。統計調查范圍超出市、區衛生局管轄范圍的地方衛生統計報表，須由當地衛生局綜合統計工作所在機構審核，經當地衛生局批準報同級政府統計機構批準后頒發。

　　第十五條由市、區衛生局制定，經同級政府統計機構備案或批準的衛生統計報表，必須在表的右上角標明表號、制表機關名稱、備案或批準機關名稱、備案或批準文號。衛生統計信息機構或統計人員必須嚴格按照統計調查程序、上報日期和有關規定執行統計調查任務，不得拒報、遲報、虛報、瞞報、偽造或篡改。

　　第十六條衛生部制定的《全國衛生統計報表制度》是全國統一的衛生統計標準，市、區衛生局可在嚴格執行《全國衛生統計報表制度》的前提下，制定補充性的地方衛生統計報表制度。衛生統計報表制度未經制定機關同意，任何單位和個人不得修改。

　　第十七條市屬衛生事業單位和各區衛生局須上報的各類衛生統計報表及時限要求：

　　（一）每月15日前須報送上月如下報表：

　　1.醫院工作報表（門診部分）；

　　2.醫院工作報表（醫技科室）；

　　3.醫院工作報表（住院部分）；

　　4.醫院各科（區）經濟收入報表；

　　5.醫院收支情況及經濟效益分析表；

　　6.廣東省部分病種住院醫療費報表；

　　7.廣東省醫院出院病人疾病分類報表；

　　8.廣東省醫院出院病人疾病分類及年齡構成（合計）；

　　9.廣東省醫院出院病人疾病分類及年齡構成（男）；

　　10.廣東省醫院出院病人疾病分類及年齡構成（女）；

　　11.單病種報表；

　　12.醫院住院病人手術分類報表。

　　13.病案首頁原始數據。

　　（二）季報、半年報與末月報一起報送，年報于次年1月20日前報送，每年1月20前還須報送如下報表：

　　1. 衛生機構基本情況調查表（衛統1表），同時報送紙質資料并加蓋單位公章；

　　2. 醫療機構運營情況調查表（衛統4表），同時報送紙質資料并加蓋單位公章；

　　3. 診所、衛生所、醫務室、社區衛生服務站調查表（衛統6表，由區衛生局報送）；

　　4. XX縣基本情況（衛統6表附表，由區衛生局報送）

　　（三）3月20日前須報送如下報表：

　　1. 衛生機構人力資源基本信息調查表（衛統2表）；

　　2. 部分衛生機構設備調查表（衛統3表）。

醫保管理制度11

　　【摘要】本文通過分析城鎮職工基本醫療保險個人帳戶在實際運行過程中存在的問題,提出自己針對問題的解決對策與建議,期待城鎮職工基本醫療保險個人帳戶更加完善。

　　【關鍵詞】個人帳戶醫保卡單位繳費定點醫院

　　【中圖分類號】R197 【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-8209(20xx)08-00-01

　　城鎮職工基本醫療保險制度改革,主要是針對上世紀90年代醫療費用過快增長,醫療資源浪費嚴重的客觀現實而開展的。在充分考慮當時仍占城鎮從業人員主體的國有企業職工的利益需求和對改革的承受能力,建立了統帳結合的醫療保險制度模式,并在醫療保險制度改革過程中起到了一定的積極作用。然而隨著改革的不斷深入,參保人員數量逐年增長,個人帳戶規模急劇擴大,定點醫院和定點藥店迅速增加,醫保卡功能失靈,個人帳戶管理成本高、效率低的弊端日益顯現。筆者從建立城鎮職工基本醫療保險個人帳戶的目的、管理現狀及出現的問題上進行分析,提出取消城鎮職工基本醫療保險個人帳戶設置的對策建議和大家進行探討。

　　1 城鎮職工基本醫療保險個人帳戶的管理現狀與出現的問題

　　1.1 城鎮職工基本醫療保險個人帳戶的.管理現狀

　　1.1.1 個人帳戶記入金額除個人自己繳費的2%外,再從單位繳費中劃撥一部分,單位繳費剩余部分用于建立醫保統籌基金,而統籌基金的籌資水平又關系到報銷比例多少問題。這就是說,單位繳費劃入個人帳戶的錢與統籌基金報銷比例是此消彼長的關系,個人帳戶劃入比例增大就會削弱統籌基金的共濟保障作用。以張家口市直醫保為例,為解決統籌基金不足,在20xx年就將個人帳戶劃入比例統一下調了0.5個百分點,個人帳戶劃入比例變為2.4%—2.8 %;

　　1.1.2 個人帳戶記入金額以個人自己繳費的2%為主,長期以來有相當一部分人的個人帳戶出現較大結余,而另一部分人,尤其老年人和患慢特病人員個人帳戶上的資金很少,入不敷出。有錢的人不看病,沒錢的人看不起病,個人帳戶對支付門診費用起不了什么作用,造成了事實上的不平等,更加重了職工對醫保制度的不理解;

　　1.1.3 近幾年以來,關于醫保卡刷買日用品的問題屢見報端,用醫保卡換現金的情況也屢見不鮮,雖然社保部門嚴格禁止刷醫保卡購買日用品,但一些醫保定點藥店仍然變著花樣打醫保卡的主意,騙保行為依然我行我素。這顯然都是個人帳戶惹的禍,不僅沒有抵制醫院的醫療費增長,而且還造成個人帳戶的更大浪費。而有的地方采取的開放式管理方式,“取消醫保對個人帳戶的限制,將個人帳戶資金放在參保人員個人名義開設的存折里,參保人員上銀行就能取出現金買藥或看病”的方式,更與個人帳戶的建立初衷相悖,個人帳戶名存實亡。

　　1.2 現行城鎮職工基本醫療保險個人帳戶的管理模式在醫療保險實踐中也暴露出不少問題

　　1.2.1 個人帳戶的結余資金一般是按銀行存款利率計息,增值空間不大。隨著人們理財觀念的轉變,不再只選擇儲蓄一種理財方式,個人帳戶里的錢當年不能使用,而留到今后若干年后使用是很不劃算的,再考慮到物價上漲因素,個人帳戶里的錢而會變得不值錢;

　　1.2.2 個人帳戶里的沉淀資金越積越多,社保部門要像銀行一樣,不僅為職工建立個人帳戶信息,更要保證個人帳戶資金安全準確,不能出錯。這就要求社保部門要建立先進的計算機網絡信息系統進行實時管理,做好醫保數據的異地存儲備份,定期對設備進行維護、更新,對軟件進行優化、升級,這就會發生相當高的管理成本。20xx年9月西安市醫療保險基金管理中心曾發生過網絡系統問題,導致部分職工醫保卡個人帳戶資金丟失或增加,給當地參保職工帶來不小的恐慌;

　　1.2.3 社保部門醫保信息系統與定點醫院收費系統需要通過接口軟件進行數據交換,醫院須設立醫保專用窗口。使用醫保卡在定點醫院門診交費,其實是通過IC卡讀卡器“讀出醫保卡個人信息數據送往醫保系統確認,醫保系統返回個人基本信息,醫院收費系統據此進行收費;醫院收費系統需將收費明細項目、金額傳送給醫保系統,醫保系統根據醫保政策及病人的基本信息,計算出個人帳戶支付金額、個人現金支付金額等數據,并將其返回給醫院收費系統,醫院收費系統據此打印發票并寫入醫保卡”的數據讀寫過程,而這個數據處理過程,勢必延長醫院收費系統的打印發票時間,容易引起病號排長隊等候交費,造成參保人看病難的情況發生;

　　1.2.4 醫保卡個人帳戶的設立直接導致醫保定點藥店的產生。藥店競爭本來就比較激烈,利潤又比較低,為了爭取到定點藥店的資格,每個藥店需要先配備好系統、微機、打印機及網絡費、材料費等,白增加六七千元的負擔,所以只好想方設法從醫保卡上牟利了,出現主動配合醫保卡持有人變相銷售生活用品、保健用品、醫保卡換現金等情況,而醫保部門對他們的監管又力不從心。

　　1.2.5 個人帳戶里的資金歸職工個人所有,這就要求參保職工須加強對自己醫保卡的管理,防范醫保卡個人帳戶被冒用。然而在現實使用過程中,給醫保卡設置密碼以后,會遇到很多問題,比如延長了患者在醫院的交費等候時間;而密碼遺忘則須出示身份證到醫保中心辦理密碼更改手續,這勢必又會影響患者及時就醫就診問題。而大部分老年群體以及突發疾病等人群為使用醫保卡方便,干脆不設置密碼,這大大增加了醫保卡遺失后個人帳戶被人冒用的風險。

　　2 針對城鎮職工基本醫療保險個人帳戶存在問題的對策與建議

　　實踐證明,城鎮職工基本醫療保險個人帳戶的管理現狀已經與建立初衷相悖。權衡利弊,針對暴露出的問題,在不增加企業和個人負擔的情況下,筆者建議取消城鎮職工基本醫療保險個人帳戶設置。而取消城鎮職工基本醫療保險個人帳戶設置的對策,可以有以下幾個方面的好處:

　　(1)職工個人不繳費或發放現金,不僅有利于增強個人醫療消費約束意識,減少醫療資源的浪費;更有利于個人進行了多元化理財,確保個人資產保值增值,從而承擔起個人的養老和醫療問題;

　　(2)若實施單建統籌基金不降低單位繳費比例,單位繳費全部進入社會統籌基金,用于醫療保險住院病人和門診慢特病患者的報銷補助,更能體現統籌基金的共濟保障作用;而若降低單位繳費比例,則可降低企業社保費用支出,提高企業的參保積極性。張家口市直醫保對困難企業就實行單建統籌基金政策,單位繳費比例由實行統帳結合的6.5%下調為4%,大大提高了困難企業的參保率,體現了社會保險的廣覆蓋原則;

　　(3)一座中等城市一般要設立一二十所定點醫院和近百所定點藥店,取消個人帳戶后就不用再設立定點藥店,社保部門則可將有限的人力物力全部用于定點醫院的監管上,提高定點醫院服務質量,更好地為參保職工服務;

　　(4)社保部門可以清除醫保信息系統中大量個人帳戶充值和消費記錄,提高醫保信息系統運轉效率;定點醫院取消醫保卡門診刷卡程序,可以大大提高定點醫院收費系統運行效率。這樣可以緩解一下當前醫、患、保三者的對立矛盾。

　　(5)取消醫保卡個人帳戶設置,從根本上消除了醫保卡遺失后個人帳戶被人冒用的風險。消除職工門診就醫和藥店購藥刷醫保卡程序,不僅方便了普通職工就醫,同時更方便了異地就醫消費,解決了醫保卡不能在異地進行刷卡的問題。

醫保管理制度12

　　在提高農村居民醫療保障水平的目標指引下，國家在新農合基金上給予了充分的財政支持。其目的就在于，確保農戶不會因成員得大病而出現返貧的狀況。從近年來的實踐來看，在農戶積極參合的同時，在基金管理方面也逐漸暴露出諸多問題。就問題的表現來看，主要包括：

　　（1）定點醫院的不合規行為使然；

　　（2）基金監管缺位；

　　（3）醫療條件差所形成的基金支出超額；

　　（4）對某些病人補償水平過低等四個方面。不難看出，如何有效應對上述問題，便直接關系到基金管理的合理性。從而，這也構成本文立論的出發點。

　　從以上四個方面的問題中還能看出，當前新農合基金管理所存在的誤區具有系統性特征，表明無法在短期內給予完全糾正。因此，須遵循“先易后難”的對策原則。鑒于以上所述，筆者將就文章主題展開討論。

　　一、新農合基金管理的誤區

　　在“先易后難”的對策原則下，以下將就上述第一和第二個問題轉換為誤區進行討論。

　　（一）基金管理誤區的外部因素

　　就外部因素所導致的基金管理誤區，實則在于定點醫院的不合規行為使然，這種不合規行為可以統稱為“過度醫療”。即定點醫院并沒有嚴格執行有關制度，擅自將門診轉換為住院；同時，在某些利益驅使下出現了過度用藥、過度檢查等情況。這二者所產生的疊加效應，便直接導致了基金配置的低效率；并且，也變相增大了部分參合農戶的經濟負擔。關于這種外生因素所導致的誤區，時常被基金管理者所忽略。不難理解，任何事情所存在的問題都來源于內外兩方面的原因。實踐表明，唯有控制住過度醫療這一不良現象，才能確保基金管理的有效性。

　　（二）基金管理誤區的內部因素

　　據了解，20xx年，部分地方新農合基金透支占年度總支出的比例已超過15%。有的因基金透支而動用風險基金，導致基金抗風險能力減弱。這一現狀的出現，則來源于基金內部監管缺位。在專項基金監管中不能只是就形式要件進行審核，還應就要件背后經濟事件的真實性和合理性展開考察。之所以出現基金透支現象，除了有定醫院點過度醫療和診斷準確性不夠的因素外，還涉及到對各醫院所上報的新農合資料進行真實性考察。

　　二、針對誤區的反思

　　針對誤區所開展的反思，主要有兩個目的：

　　（1）就產生根源進行剖析；

　　（2）并為對策提供方法指向。正因如此，以下將從兩個方面展開反思。

　　（一）誤區的形成根源

　　1、外部因素的形成根源。總的來說，外部因素的形成根源看似是受目前醫療大環境的影響，實則在于醫院的逐利性使然。在具有公益性質的新農合醫療體制下，定點醫院往往容易偏離公益性目標，而是關注自身的局部利益。這種心態的產生不僅來自于市場經濟條件下的拜物教意識，更是由于缺乏醫療行為監管的緣故。

　　2、內部因素的形成根源。內部因素的形成同樣在于某些定點醫院的逐利性使然。不難理解，定點醫院仍然面臨著不斷優化組織資源的迫切愿望，而在財政支持力度難以滿足現實需要的情況下，必然會在基金管理上做文章。從而，違規申報基金使用信息便不難理解了。

　　（二）對策的方法思考

　　正如在上文提到的，需要通過系統性調整來最終解決目前存在的一系列問題。但事實是，若是這樣的話將難以在短期內給出應急方案來。為此，從戰術層面來看，可以分別做以下兩個方面的方法思考。

　　1、針對外部因素方面。在該方面，應從加強行為監管的角度出發，形成長效和不定期的人員下訪制度。在當前管辦還未分離的情況下，引入市場原則采取定點醫院退出機制。

　　2、針對內部因素方面。由于新農合基金存在著透支現象，必然將通過使用風險基金來彌補差值。毫無疑問，這種解決方式又將增大基金管理的'風險規避成本。因此，可以考慮引入風險預警制度。

　　三、反思基礎上的對策構建

　　根據以上所述并在反思基礎上，新農合基金管理對策可從以下三個方面展開構建。

　　（一）明確管理目標

　　從新農合本身的目標來看，其在于提高農民的醫療福利水平，并幫助他們規避因病返貧的風險。在這一總目下，基金管理目標則在于維系基金的效益性和安全性，能在參合農民之間給予合理配置，從而切實履行新農合的目標導向。明確目標是對策構建的首要任務，其給予了上級主管部門在規范定點醫院行為和資金監管上的著眼點。

　　（二）優化管理手段

　　在上述基金管理目標下，優化管理手段在上文方法基礎上給予展開。具體包括：

　　（1）各級衛生行政部門要加大對新農合定點醫療機構醫療服務行為的日常監管，嚴格執行定點醫療機構準入與退出機制，強化醫療費用三級審核，嚴格核減不合理醫藥費用。

　　（2）通過核查、分析各醫療機構上報的新農合相關資料，按月分配基金使用額度，對基金使用出現異常的單位予以及時的預警，防止基金出現不合理的超支，保障新農合基金安全運行，維護參合農民利益。

　　（3）積極探索住院費用按病種定額付費、限額付費、按項目付費和住院床日付費等多種支付方式相結合的模式，控制醫藥費用不合理上漲。

　　（4）加強經辦機構的能力建設，提高新農合管理水平和工作效率。

　　（三）建立退出機制

　　不難想象，即使通過以上管理手段的優化，也難以完全規避目前所存在的管理誤區。畢竟，因上級主管部門監管力度有限，以及普遍出現的信息不對稱問題的存在，都將在不同層度上弱化對策的實施效果。因此，筆者建議：在醫療衛生機構體制改革的大背景下，引入市場機制中的招投標措施，也許能在競爭環境下強化定點醫院對內外因素的規范意識。當然，作為爭奪定點醫院身份的招投標制度，還面臨著制度缺位和內部人操作等問題，但將競爭元素植入其中則是對上述手段的重要補充。

　　綜上所述，以上便構成筆者對文章主題的討論。誠然，還可以從更多方面來構建對策，但無論怎樣都應遵循“先易后難”的原則。不難看出，這也成為了筆者在本文闡述中的邏輯。

　　四、小結

　　通過以上討論，可將基金管理誤區分為外部因素和內部因素。內外因素的形成根源主要源于定點醫院的逐利性使然。為此，應明確管理目標、優化管理手段和建立退出機制。在醫療衛生機構體制改革的大背景下，還應引入市場機制中的招投標措施。作為爭奪定點醫院身份的招投標制度，還面臨著制度缺位和內部人操作等問題，但將競爭元素植入其中則是對目前手段的重要補充。最后，本文權當拋磚引玉之用。