院感管理制度（常用15篇）

　　在日常生活和工作中，制度起到的作用越來越大，制度是指要求大家共同遵守的辦事規程或行動準則。什么樣的制度才是有效的呢？下面是小編為大家收集的院感管理制度，僅供參考，大家一起來看看吧。

院感管理制度1

　　xxxx醫院

　　醫院感染管理手冊

　　科室：xxx科.

　　填表說明：

　　1、本手冊內容作為科室醫院感染管理工作質量考核依據，必須按時如實認真記錄和填寫。

　　2、有關數據要將原始資料妥善保存，以備查驗。

　　3、本手冊按年度編制，每年一冊，已填寫的手冊由科室妥善保存備查。

　　4、如遇醫院感染管理特殊情況需記錄，可另加附頁。

　　5、對醫院感染管理質量考核自查存在的問題，要在下月科室醫院感染管理小組會議上做出小結，并提出整改措施。

　　6、科室組織的相關學習，要有講義。

　　7、科室組織的考試要有試卷和成績登記。

　　醫院感染管理小組成員

　　組長：xxx

　　副組長：xxx

　　監控醫生：xxx

　　監控護士：xxx

　　醫院感染管理小組職責

　　一、負責本科室醫院感染管理的各項工作，根據本科醫院感染的`特點，制定管理制度，并組織實施。

　　二、對醫院感染病例及感染環節進行監測，采取有效措施，降低本科室醫院感染發病率；發現有醫院感染流行趨勢時，及時報告醫院感染管理科，并積極協助調查。

　　三、監督本科室抗菌藥物使用情況。

　　四、組織本科室預防與控制醫院感染知識的培訓。

　　五、督促本科室人員執行無菌技術操作規程和消毒隔離制度，做好個人防護。

　　六、做好對衛生員、陪住、探視者的衛生學管理。

　　七、有針對性進行目標監測，采取有效措施，降低本科醫院感染發病率。

　　八、定期對本科的空氣、物表、醫務人員手、器械消毒液等進行環境衛生學監測，做好登記，并上報醫院感染管理科。

　　九、按月參加醫院組織召開的醫院感染管理例會。

院感管理制度2

　　科 室：XXX科 .

　　填 表 說 明：

　　1、本手冊內容作為科室醫院感染管理工作質量考核依據，必須按時如實認真記錄和填寫。

　　2、有關數據要將原始資料妥善保存，以備查驗。

　　3、本手冊按年度編制，每年一冊，已填寫的手冊由科室妥善保存備查。

　　4、如遇醫院感染管理特殊情況需記錄，可另加附頁。

　　5、對醫院感染管理質量考核自查存在的問題，要在下月科室醫院感染管理小組會議上做出小結，并提出整改措施。

　　6、科室組織的相關學習，要有講義。

　　7、科室組織的考試要有試卷和成績登記。

　　醫院感染管理小組成員

　　組 長：

　　副 組 長：

　　監控醫生：

　　監控護士：

　　醫院感染管理小組職責

　　一、負責本科室醫院感染管理的各項工作，根據本科醫院感染的'特點，制定管理制度，并組織實施。

　　二、對醫院感染病例及感染環節進行監測，采取有效措施，降低本科室醫院感染發病率；發現有醫院感染流行趨勢時，及時報告醫院感染管理科，并積極協助調查。

　　三、監督本科室抗菌藥物使用情況。

　　四、組織本科室預防與控制醫院感染知識的培訓。

　　五、督促本科室人員執行無菌技術操作規程和消毒隔離制度，做好個人防護。

　　六、做好對衛生員、陪住、探視者的衛生學管理。

　　七、有針對性進行目標監測，采取有效措施，降低本科醫院感染發病率。

　　八、定期對本科的空氣、物表、醫務人員手、器械消毒液等進行環境衛生學監測，做好登記，并上報醫院感染管理科。

　　九、按月參加醫院組織召開的醫院感染管理例會。

　　醫院感染管理監控醫師職責

　　一、負責本科醫院感染管理的各項工作，保證醫院感染預防和控制制度貫徹落實。

　　二、負責監督本科醫護人員嚴格執行無菌技術操作規程和消毒隔離制度，做好個人防護。

　　三、負責組織本科醫護人員預防、控制醫院感染知識的培訓。

　　四、對本科醫院感染病例及感染環節進行監測，采取有效措施，降低本科室醫院感染發病率。

　　五、科室發現醫院感染病例．要及時督促主管醫生填報登記卡，在24小時內上報醫院感染管理科，同時督促進行病原學檢查，并做好科室登記工作。

　　六、發現有醫院感染流行趨勢時，立即向科主任及醫院感染管理科匯報，積極協助調查醫院感染發病原囚，提出有效控制措施并積極投人控制工作。

　　七、負責組織對本科醫院感染病例進行討論，記錄完善。

　　八、監督和指導本科醫師合理使用抗菌藥物，根據病原學檢驗及藥敏試驗結果對感染病人合理用藥。

　　醫院感染管理監控護士職責

　　一、負責參與本科醫院感染管理的各項工作，保證醫院感染預防和控制措施的貫徹落實。

　　二、負責督促本科醫護人員嚴格執行無菌技術操作規程和消毒隔離制度。

　　三．、負責組織本科醫護人員進行有關醫院感染管理知識的業務學習。

　　四、督促檢查本科工作人員認真做好消毒隔離個人防護及醫療廢物安全管理等項工作。

　　五、負責做好本科室環境衛生學監測和消毒滅菌效果監測工作，不合格者予以反饋。

　　六、對住院病人進行預防醫院感染知識的指導和宣教工作。 醫務人員在醫院感染管理中的職責

　　1.嚴格執行無菌技術操作規程等醫院感染管理的各項規章制度。

　　2.掌握抗感染藥物臨床合理應用原則，做到合理使用。

　　3.掌握醫院感染診斷標準。

　　4.參加預防控制醫院感染知識培訓。

　　5.掌握自我防護知識正確進行各項技術操作，預防銳器刺傷。

　　6.發現醫院感染病例，及時送病原學檢驗及藥敏試驗，查找感染源，感染途徑，控制蔓延，積極治療病人，如實填表報告；發現有醫院感染流行趨勢時，及時報告感染管理科，并協助調查。發現法定傳染病，按《傳染病防治法》的規定報告院感科。

院感管理制度3

　　一、消毒藥械的管理要求；

　�。�1）醫院感染管理委員會負責對全院使用的消毒藥械進行監督管理，院感辦具體負責對消毒藥械的購入、儲存和使用進行監督、檢查，至少每季度一次，檢查結果及時報告醫院感染管理委員會。

　　（2）藥械科應根據醫院對消毒藥械選購的審定意見進行采購，按照國家有關規定，查驗必要證件，了解并掌握醫療器械、消毒產品的標簽、標識、標注及包裝要求等，保證進貨產品的質量，由專人負責建立登記賬冊，記錄齊備，有關資料報院感辦會備案。

　�。�3）藥械科必須從持有有效的《醫療器械經營企業許可證》的經營企業采購二類、三類醫療器械。

　　（4）自配消毒藥劑時應嚴格按照無菌技術操作規程和所需濃度準確配制，并按要求登記配制濃度、配制日期、有效期等，以備查驗。

　�。�5）藥械科應指定器械維修人員對臨床使用的大型消毒器械進行定期維護，發現問題及時處理。至少每半年一次。

　�。�6）各臨床科室應準確掌握消毒滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項，掌握消毒滅菌劑的使用濃度、配制方法、更換時間、影響消毒滅菌效果的因素等，發現問題及時報告院感辦予以解決。

　　（7）采購消毒劑，必須及時索取衛生（部）行政部門頒發的消毒產品生產企業衛生許可證和衛生許可批件，同時注意查驗消毒劑的標簽說明、包裝等是否符合要求，進貨時需索取同批號消毒劑的檢驗合格報告/證。

　　二、一次性使用醫療器械和器具的管理要求；

　�。�1）醫院所用一次性醫療用品必須符合國家規定的準入要求，由藥械科統一集中采購，任何科室和個人不得私自采購和使用，科室開展新項目所需引進的設備、材料等，必須事先向主管部門申報，提交醫院感染管理委員會審核，經分管院長批準后由藥械科集中辦理。

　　（2）醫院采購一次性使用無菌醫療用品必須從取得省級以上藥品監督管理部門頒發《醫療器械生產企業許可證》、《醫療器械產品注冊證》含相對應規格產品的《制造認可表》/《醫療器械注冊登記表》的生產企業或取得《醫療器械經營企業許可證》的'經營企業購進合格產品。進口的一次性醫療用品應具有國家食品藥品監督管理部門頒發的《醫療器械產品注冊證》含相對應規格產品的《醫療器械產品注冊登記表》。購買前必須索取上述證件。

　�。�3）藥械科必須對每次購置的產品進行質量驗收，訂貨合同、發貨地點及貨款匯寄帳號應與生產企業/經營企業相一致，并查驗每箱（包）產品的同批產品檢驗合格證、生產日期、消毒或滅菌日期及產品標識和失效期，進口的一次性導管等無菌醫療用品應有滅菌日期和失效期等中文標識。

　�。�4）藥械科專人負責建立登記賬冊，熟悉并掌握一次性使用醫療器械和器具的標簽、標識、標注及包裝要求等，保證進貨產品的質量，記錄每次訂貨與到貨的時間、生產廠家、供貨單位、產品名稱、數量、規格、單價、產品批號、消毒或滅菌日期、失效期、出廠日期、供需雙方經辦人姓名等資料，以備查驗。

　�。�5）一次性使用無菌醫療用品應統一存放，專人保管，物品存放于陰涼干燥、通風良好的貨架上，距地面≥20cm，距墻壁≥5cm，距屋頂≥50cm，不得將包裝破損、失效、霉變的產品發放給使用科室。

　�。�6）科室使用前應檢查小包裝有無破損、失效、產品有無不潔凈等，對不合格產品或質量可疑產品應立即停止使用，及時報告藥械科和院感辦，由藥械科報告分管院長，不得自行退貨、換貨處理。

　�。�7）一次性無菌醫療用品使用中若發生熱源反應、感染或其它異常情況時，必須留取樣本送檢，按規定詳細記錄，報告院感辦、藥械科及時處理。

　　（8）一次性使用注射（血）器、輸液針、靜脈留置針等，應由供應室從藥械倉庫領取后全院統一發放與管理，各科室使用后按感染性/損傷性醫療廢物的管理要求進行處置，供應室不得回收廢棄物。

　�。�9）一次性血液透析器、介入導管等不得重復使用，使用后按感染性/損傷性醫療廢物的管理要求進行處置。

　　（10）院感辦須履行對一次性使用無菌醫療用品的采購、使用、貯存和回收處理的監督檢查職責，每季度至少檢查一次，加強對臨床、醫技科室等使用中的消毒藥械和器具的監督檢查，確保消毒產品使用安全。

院感管理制度4

　　1、醫院感染管理委員會在醫院感染管理委員會主任領導下開展工作

　　2、嚴格根據醫療和護理系列的規章制度,規范醫護人員的醫療操作程序。

　　3、委員會定期組織檢查、督導工作。

　　4、醫院感染管理委員會實行現場自查與他查、總結與分析、表揚與指責、嘉獎與懲處相結合的工作方式。

　　5、醫院感染感染管理委員會對各科室報告的'院內感染,應當剛好調查處理。

　　6、每季度召開一次全體成員會議,依據須要可臨時變更。

　　7、醫院感染管理委員會探討探討的決議由醫院感染管理科執行,并做好會議記錄。

院感管理制度5

　　一、手術室的管理人員、工作人員和實施手術的醫師，應當具備手術室醫院感染預防與控制及環境衛生學管理方面的知識，嚴格執行有關規章制度、工作流程、操作規范，認真履行崗位職責。

　　二、建筑布局應當符合功能流程合理和潔污區域分開的原則，周圍環境清潔，無污染源。功能分區應當包括：工作人員生活辦公區、無菌物品儲存區、醫護人員刷手區、患者手術區、污物處理區。各區標志明確，設專用通道，區域之間有實際屏障，避免交叉污染。

　　三、手術室內應設無菌手術間、一般手術間、隔離手術間，每一手術間限置一張手術臺，隔離手術間應有醒目標志，應靠近手術室入口處。

　　四、手術室環境的衛生學管理應當達到以下基本要求：

　　（1）配備流動水等洗手設施，嚴格手衛生管理。洗手開關應采用感應式，洗手刷/海綿塊、擦手毛巾一人一用一滅菌，戴手套前后應洗手及手消毒。

　�。�2）手術室的墻壁、地面光滑，無裂隙，排水系統良好。

　�。�3）手術室用房的墻體表面、地面和各種設施、儀器設備的表面應當在每日開始手術前和手術結束后進行濕式擦拭方法的清潔、消毒，墻體表面的擦拭高度為2—2、5米，未經清潔、消毒的手術間不得連續使用。

　�。�4）不同區域及不同手術用房的清潔、消毒物品應當分開使用，用于清潔、消毒的拖把、抹布應當是不易掉纖維的織物材料。

　�。�5）手術室應當選用環保型中、高效化學消毒劑，根據消毒滅菌效果監測資料選擇有效的消毒劑，周期性更換，避免長期使用一種消毒劑導致微生物的耐藥性。

　�。�6）接送手術病人平車應用交換車，并保持清潔，平車上的鋪單一人一換。

　　五、醫務人員在手術操作過程中應當遵循以下基本要求：

　�。�1）進入手術室的人員應當嚴格按照規定更換手術室專用的工作衣、鞋、帽、口罩，去除首飾、項鏈，頭發不得外露，穿好無菌手術衣的.醫務人員限制在無菌區域活動，手術結束后脫下的手術衣、手套、口罩等物品，應當放入指定位置后方可離開手術室。

　　（2）實施手術刷手的人員，刷手后只能觸及無菌物品和無菌區域。

　�。�3）在手術室的工作人員和實施手術的醫務人員應當嚴格遵守無菌技術操作規程，在無菌區內只允許使用無菌物品，若對物品的無菌性有懷疑，應當視其為污染，不得在手術者背后傳遞器械、用物，墜落在手術床邊緣以下或者手術器械臺平面以下的器械、物品應當視為污染。

　�。�4）嚴格限制進入手術間的人員數，手術室的門在手術過程中應當關閉，盡量減少人員的出入。

　�。�5）患有上呼吸道感染或者其他傳染病的工作人員應暫時限制進入手術室工作。

　　六、手術使用的無菌醫療器械和敷料等用品應當達到以下基本要求：

　�。�1）手術使用的醫療器械、器具以及各種敷料必須達到無菌，無菌物品應當存放入無菌物品儲存區域。

　�。�2）一次性使用的無菌醫療器械、器具不得重復使用。

　�。�3）醫務人員使用無菌物品和器械時，應當檢查外包裝的完整性和滅菌有效日期，包裝不合格或者超過滅菌有效期限的物品或肉眼可見污垢的器械、敷料和物品不得使用。合格手術包使用后，包內的監測卡應貼在相應病人手術護理記錄單，以便追蹤。

　�。�4）獲準進入手術室的新設備或者因手術需要外帶的儀器、設備，使用前必須對其進行檢查，應按手術器械的性能、用途做好清洗、消毒、滅菌工作后方可使用。

　�。�5）進入手術室無菌區和清潔區域的物品、藥品，應當拆除其外包裝后進行存放，設施、設備應當進行表面的清潔處理。

　�。�6）病人吸氧裝置、霧化吸入器、氧氣濕化瓶、麻醉導管及面罩等器具應當一人一用一消毒或者滅菌，干燥或無菌保存，濕化液應用滅菌水。

　　（7）手術室工作人員應掌握器械清洗、消毒相關知識，對可重復使用的醫療器械應按正確的器械清洗、保養以及滅菌的方法進行，耐熱、耐濕物品首選壓力蒸汽滅菌，備用刀、剪刀等器具可采用小包裝進行壓力蒸汽滅菌，避免使用化學滅菌劑浸泡滅菌，特殊污染﹝炭疽、破傷風、氣性壞疽等﹞器械按高水平消毒—清洗—滅菌程序進行。

　　七、手術后的廢棄物管理應當嚴格按照《醫療廢物管理條例》及有關規定進行分類、處理。

　　八、患者手術前應做有關傳染病篩查，其手術通知單上應注明感染情況，傳染病患者或者其他需要隔離患者的手術應當在隔離手術間進行，實施手術時，應當按照《傳染病防治法》有關規定，嚴格按照標準預防原則并根據致病微生物的傳播途徑采取相應的隔離措施，加強醫務人員的防護，手術結束后，應當對手術間環境及物品、儀器等進行終末消毒。

院感管理制度6

　　1、建立健全本科醫院感染管理制度及個人防護和生物安全管理制度，并落實。

　　2、布局合理，工作區與生活區分開，設置專門的清洗消毒間并有明顯的標志，臨床微生物室/實驗室應設置門禁開關，入口處有生物危險標志，限制無關人員進入，每個工作區設有流動水和非手觸式洗手設備、手消毒用品，操作完畢后及時進行手的清潔與消毒。

　　3、病原微生物實驗室、分子生物學實驗室需配備生物安全柜、蒸汽回收型高壓消毒鍋，對源于病人的'原始標本如痰液等進行涂片或接種平板等操作，應在生物安全柜中進行，生物安全柜安置位置符合要求。

　　4、無菌間必須保持清潔，每天清潔、消毒2次，紫外線定期空氣消毒并記錄。

　　5、工作人員進入工作區須穿工作服、戴工作帽，必要時穿隔離衣、膠鞋、戴口罩、手套，嚴格執行實驗室操作規程，保持室內清潔衛生，每天對空氣、各種物體表面及地面進行保潔處理，濕式清掃，遇有污染時立即消毒、清洗。

　　6、必須使用具有國家規定資質的一次性檢驗用品，并在有效期內使用，且不得重復使用，存放時須拆除外包裝后方可移入無菌物品存放柜，使用后按《醫療廢物管理條例》規定進行無害化處置。

　　7、使用中消毒液保持有效濃度，根據其性能定期監測，定期對消毒滅菌效果進行監測。

　　8、嚴格執行無菌技術操作規程，靜脈采血必須一人一針一管一巾一帶，微量采血應做到一人一針一管一片﹝玻片﹞，報告單應消毒后發放。

　　9、無菌物品與非無菌物品分開存放，滅菌物品包外貼指示膠帶，并標明滅菌日期、失效日期、操作人員姓名及無菌包名稱等。

　　10、廢棄的病原體培養基，菌種、毒種保存液等，必須就地消毒滅菌，按醫療廢物管理的有關規定密閉轉運、無害化處置。

院感管理制度7

　　診所院感管理制度

　　一、嚴格執行《消毒隔離管理總則》的有關規定。二、一律使用一次性注射用品，用后統一回收。

　三、非一次性醫療器械（用品）應采用一人一用一滅菌。

　　四、彎盤、體溫計等用后立即消毒處理。

　　五、加強各類急救設備，衛生材料等清潔與消毒管理。

　　六、對傳染病患者及其用物按傳染病管理的有關規定，采取相應的'消毒隔離和處理措施。

　　七、治療室、處置室、廁所等應分別設置專用拖把，標記明確，分開清洗，懸掛晾干，定期消毒。

八、治療室、處置室均應有紫外線燈管，每天至少照射一次。

　　九、各科室桌、椅、床、地面、窗臺用清水擦拭每日一次，有污染時用500mg/l含氯制劑擦拭。

院感管理制度8

　　隨著醫療技術的不斷發展，人們對醫院院感管理的要求也日益提高。院感管理系統是指醫院針對醫院內感染的患者實行一系列的醫療技術、醫療手段、醫療防護、醫療設施等制度所形成的管理體系，它的作用是保障醫治疾病安全、預防醫院感染，提升醫療水平和服務質量。因此，完善醫院院感管理制度是非常重要的。

　　醫院安全保障體系：醫院從建筑設計到日常使用，應該建立完整的安全保障體系，包括道路、電路、燈光、監控、防護、消防等方面的安保措施。

　　醫院建筑環境：醫院內部的建筑環境十分重要。醫院需要采用抗菌材料、防塵織物、消毒等措施來確保醫院內的環境干凈衛生，為患者提供一個安全的治療環境。

　　醫護人員的職業素質：醫護人員的工作職業素質十分重要。他們需要具備良好的職業道德，遵守醫療服務準則和規定，嚴格執行院感管理規定。

　　醫療設施和用品的清潔消毒：醫院必須加強設備和用品的清潔消毒工作，避免多次使用或重復使用患者用品，確保醫療器械和用品干凈、安全。

　　手衛生的規范化：手衛生規范化是醫療行業常用的手衛生管理制度，醫護人員需要嚴格遵守該制度的要求，正確使用洗手液和消毒劑。

　　發熱病人的管理：醫院應設立有專門的發熱門診室，加強對發熱患者的管理。同時，醫護人員需要做好自身的防護措施，避免感染交叉。

　　醫療廢品的分類處理：醫療廢物處理應該得到嚴格的規范處理。醫院應該加強醫療廢品的'分類管理和處置，制定相應的規章制度。

　　以上就是醫院院感管理制度的相關要求。醫院院感管理制度全套的建立，對醫院來說是非常重要的，可以保證醫院內的安全和嚴謹性，更好地服務患者，也是醫療機構推進優質醫療、提供安全服務的有效途徑。

院感管理制度9

　　1.血液凈化室在病房醫院感染管理基礎上應達到以下要求。

　　1.1限制區（清潔區）包括治療準備室、水處理室、配液室、辦公室、儲存室。

　　1.2半限制區（半清潔區）包括普通病人血液凈化間、隔離病人血液凈化間、更衣室、待診室。

　　1.3非限制區（污染區）包括廁所及污物處理場所。設污物專用設施。

　　2.醫務人員管理要求

　　2.1工作人員不能在透析室內吃、喝或抽煙，不與病人共餐。

　　2.2進行透析前后，嚴格進行手消毒。每監護一名患者，應更換一次手套，接觸每一位病人后應洗手或消毒手。進行透析的各項操作，應戴一次性手套。

　　2.3透析室工作人員備有專用工作服和鞋，進出本室應更換。工作服若被血液污染，及時更換。為避免被血液污染，必要時穿隔離衣，帶護目鏡。

　　2.4工作人員被乙型肝炎病人的血液意外感染，報告院感辦登記備案，必要時使用高效價乙肝免疫球蛋白預防肌肉注射（按說明書）。

　　2.5清洗、消毒循環使用的物品時，穿戴好防水圍裙、手套、圓帽、護目鏡或面罩或頭罩，必要時穿防水隔離衣等，發生職業暴露時按要求緊急處理、報告、監測追蹤。

　　3.預防控制措施

　　3.1透析用水經過嚴格的軟化、反滲等處理，整個消毒、制備、輸入過程應在密閉系統內完成。透析機每次透析完后，用專用消毒劑進行消毒。

　　3.2透析器及管路、穿刺針用后裝入塑料袋內封口當日轉運。

　　3.3預防隔離

　　3.3.1乙型肝炎及丙型肝炎病人的隔離

　　3.3.2乙型肝炎及病毒攜帶者、丙型肝炎病人，應在隔離室透析，無條件時應進行區域性隔離，使用專用透析機。

　　3.3.3每次透析末，所有用過的用品應置于防滲漏黃色膠袋內，外加一黃色膠袋后送出；一般診療物品應專室專用，物品消毒按《一般診療用品和衛生潔具的.消毒規程》執行。

　　3.3.4所有用過的針頭和注射器應置于耐刺容器內。

　　3.3.5實驗室標本，用透明袋包裝，便于看清其內容物而妥善裝卸。袋上應有污染標志。

　　3.3.6室內污染物品應用含氯消毒劑消毒。

　　3.4動-靜脈分流的監護

　　3.4.1用消毒劑洗手后，全部患者在穿刺內瘺之前用皮膚消毒液消毒皮膚，待干后鋪無菌布。

　　3.4.2內瘺側禁止測血壓、靜脈穿刺，定期檢查內瘺通暢情況。

　　3.5透析用水、空氣、物體表面等每月細菌監測一次；透析用水每季度

院感管理制度10

　　診所感染管理制度

一、制定診所感染控制規劃及管理制度，并組織實施。

　　二、定期對診所使用中的消毒液、手、物品表面、對不達標的要及時反饋并提出整改措施。

三、監督檢查有關感染管理規章制度執行情況。

　　四、對使用中紫外線燈管照射強度每半年進行一次監測，凡不合格者及時更換。

　　五、監督進入診所的一次性衛生用品，消毒藥械每季度查驗“生產企業衛生許可證復印件”、“產品備案憑證或者衛生許可批件復印件”對進口一次性醫療用品必須有“醫療器械產品注冊證”及無菌日期、失效期等中文標識。

　　六、每季度檢查供應室一次，包括一次性衛生用品監測情況，毀形記錄。

　　七、定期檢查污本處理及污物的`焚燒情況。

院感管理制度11

　　一、消毒供應中心的各類人員必須經相應的崗位培訓，掌握各類診療器械、器具和物品的清洗、消毒、滅菌及個人防護等知識與技能，持證上崗。應遵循標準預防的原則，嚴格遵守有關規章制度、工作流程、操作規范，認真履行崗位職責。

　　二、工作人員在操作中要做好自身防護，應配穿防護用品。工作人員要求身體健康，每年進行體檢。

　　三、布局合理，相對獨立，周圍環境清潔、無污染源，通風采光良好，鄰近手術室、門診部和臨床科室，便于下收下送，宜與手術室之間有直接物品運送通道。

　　四、按照集中管理的方式，對所有重復使用并需要清洗消毒、滅菌的器械、器具、物品集中由消毒供應中心處理和供應。

　　五、合理配備物品器械的清洗消毒滅菌設備及配套設施：

　　1、清洗消毒設備及設施：配有污物回收車及分類臺、機械清洗消毒設備、手工清洗池及相應清洗用品、壓力水槍、超聲清洗機、烘干機、洗車設備、防護用品、洗眼裝置等。﹝機械清洗設備應符合國家有關規定，設備科定期進行維護和檢修，并記錄，供應中心應負責日常維護和保養，并建立設備檔案，完整保存相關資料﹞。

　　2、檢查、包裝設備：配有輔助照明設施的器械檢查臺、敷料及器械包裝臺、器械柜、敷料柜、包裝材料、切割機、封口機以及清潔物品裝載車等。

　　3、滅菌設備及設施：配有壓力蒸汽滅菌器、低溫滅菌器、干熱滅菌器、無菌物品裝載車、籃筐等。滅菌器應符合國家標準，并有配套的輔助設備，按要求定期進行檢測校驗。

　　4、儲存、發放設施：滅菌物品存放架、滅菌物品卸載車、密閉式下送車等。

　　5、個人防護用品：目鏡、口罩、面罩、帽子、防護手套、防水衣﹝圍裙﹞及防護鞋等。

　　六、內部布局合理，分工作區域和輔助區域，工作區分去污區、檢查包裝及滅菌區、無菌物品存放區，各區劃分明確，標志明顯，區域間設有實際屏障和物品通道，嚴格管理，工作人員流動由潔到污，物品流向由污到潔，強制通過，不得交叉逆行。

　　七、天花板、墻壁應光滑無縫隙，便于清洗和消毒，墻角宜采用弧形設計以減少死角。地面應防滑、易清洗、耐腐蝕。無菌區域內不得有地漏。電源插座應采用嵌墻式防水安全型。

　　八、凡需要消毒、滅菌的診療器械、器具和物品必須先清洗再消毒滅菌。被病毒、氣性壞疽及突發原因不明的傳染病病原體污染的診療器械、器具應使用黃色醫療垃圾袋雙層封閉包裝，標明感染性疾病名稱，放置于污染物品封閉容器中單獨回收。疑似或確診朊病毒感染病人使用后的污染器械、器具和物品，應先浸泡于1mol/L氫氧化鈉溶液內作用60分鐘后，再按標準流程進行清洗消毒滅菌。氣性壞疽污染的器械物品應先采用含氯消毒劑1000—20xxmg/L浸泡30分鐘后，有明顯污染物時應采用含氯消毒劑5000—10000mg/L浸泡60分鐘后再按標準流程進行清洗消毒滅菌。突發原因不明的傳染病病原體污染的處理應符合國家當時發布的`規定要求。

　　九、器械的清洗消毒/滅菌應遵循回收、分類、清洗、消毒、檢查、包裝、滅菌、儲存與發放等基本工作流程，應遵循如下原則：

　　1、污染器械物品的回收：供應中心的工作人員應使用封閉式回收車或收集箱，按照規定的路線定時、集中封閉式進行污物回收。收回的污染器械、物品，應及時進行清點、核查和記錄，盡快進行去污處理，避免在使用科室清點、交換。回收車或收集箱應一用一消毒，干燥備用�；厥杖藛T應注意保持手衛生，攜帶快速手消毒液。使用后的一次性污染物品不得進入消毒供應中心進行回收和裝運處理。

　　2、污染器械物品的清洗：應根據其不同材料和性質、形狀、精密程度與污染狀況進行分類，選擇正確的清洗方法。耐熱、耐濕的器械與物品宜采用機械清洗方法，精密儀器、不耐濕物品、污染嚴重的器械應采取手工清洗。均應具有相同的清洗步驟（沖洗、洗滌、漂洗、終末漂洗步驟）

　　3、污染器械物品的消毒；耐濕熱的器材應首選熱力消毒，不耐受高溫和濕熱消毒的器材可用75%—95%乙醇擦拭消毒或取得國務院衛生行政部門衛生許可證批件的消毒藥械進行消毒。

　　4、器械物品的干燥：宜首選干燥設備進行干燥處理。消毒后直接使用的物品應徹底干燥。無干燥設備及不耐熱器械、器具和物品可使用消毒的低纖維絮擦布進行干燥處理。管腔類器械，應使用壓力氣搶或95%乙醇進行干燥處理。

　　5、器械的檢查與保養：器械表面及其關節、齒牙處應光潔，無血漬、污漬、銹斑、水垢等殘留物質，功能完好無損毀。有銹的應除銹，帶電源器械應進行絕緣性能等安全性檢查。應使用潤滑劑進行器械保養，不應使用石蠟油等非水溶性的產品作為潤滑劑。

　　6、器械物品的包裝：紡織品包裝材料為非漂白，除四邊外不應有縫線，一用一清洗，無污漬、血漬，無破損、縫補，新的棉布使用前應脫脂去漿。手術器械應擺放在籃框或有孔的盤中進行配套包裝。盤、盆、碗等器皿宜單獨包裝。剪刀和血管鉗等軸接類器械不應完全鎖扣。有蓋的器皿應開蓋，摞放的器皿間應用吸濕布、紗布或醫用吸水紙隔開。管腔內物品應盤繞放置，保護管腔通暢。精細器械、銳器等應采取保護措施。滅菌器械包重量不宜超過7公斤，敷料包重量不宜超過5公斤。開放式的儲槽不應用于滅菌物品的包裝，如需要使用儲槽滅菌物品，應在儲槽內或外部使用包裝材料包裝。滅菌包內應放置包內化學指示物，包外用膠帶封包，不允許使用別針、繩子封包。手術器械滅菌包標識應標明物品名稱、包裝者、滅菌器號、滅菌批次、滅菌日期、失效日期。常規器械滅菌包標識應標明物品名稱、包裝者、滅菌日期、失效日期。

　　7、器械物品的滅菌：根據器械物品的性質和類別選擇合適的滅菌方法（油類、粉類應干熱滅菌），壓力蒸汽滅菌操作程序嚴格按照《消毒技術規范》執行。使用時必須進行工藝監測、化學監測、生物監測。工藝監測必須每鍋進行；預真空壓力蒸汽滅菌器每日滅菌前進行B-D試驗，排氣系統正常方可使用。滅菌物品的裝載、卸載應正確、適合，嚴格遵守消毒供應技術操作程序，確保供應物品的質量。

　　8、無菌器械物品的儲存：滅菌后物品應分類、分架存放在無菌物品存放區，接觸無菌物品前應洗手或手消毒。一次性使用無菌醫療用品應拆除外包裝后方可移入無菌物品存放間。無菌物品存放架或柜應距地面高度20cm，離天花板50cm，離墻5cm。無菌物品貯存環境的的溫度＜24℃、相對濕度＜70℃。

　　9、無菌物品的發放：無菌物品發放時應遵循先進先出的原則。發放時應確認無菌物品的有效性，植入物及植入性手術器械應在生物監測合格后方可發放。一次性使用無菌物品的發放應記錄出庫日期、名稱、規格、數量、生產廠家、生產批號、滅菌日期、失效日期等。運送無菌物品的器具使用后應清潔處理，干燥存放。

　　十、 應做好各種監測，清洗質量每日檢查，每月隨機抽查3—5個滅菌包內物品的清洗質量。消毒質量應監測、記錄每次消毒的溫度和時間，應定期監測消毒劑的濃度、消毒時間和消毒時的溫度并記錄，消毒后直接使用的物品應每季度進行監測。滅菌質量應每鍋做物理監測，每包做化學監測，每周做生物監測，不合格的滅菌物品應盡快召回上次滅菌合格以來所有尚未使用的滅菌物品，重新處理，改進后，生物監測連續三次合格后方可發放。滅菌植入型器械應每批次進行生物監測。采用新的包裝材料和方法進行滅菌時應進行生物監測�？焖賶毫φ羝麥缇�器應每周空鍋做生物監測一次，小型壓力蒸汽滅菌器應每周滿載做生物監測一次，預真空壓力蒸汽滅菌器應每天運行前空載進行B-D試驗。

　　十一、消毒供應中心應進行質量控制過程的記錄與追蹤，建立清洗、消毒、滅菌操作的過程記錄（內容包括清洗消毒器和滅菌器運行參數打印資料或記錄，滅菌器每次滅菌的日期、滅菌器編號、批次號、裝載的主要物品、滅菌程序號、主要運行參數、操作員簽名或代號、滅菌質量的監測結果），應對清洗、消毒、滅菌質量的日常監測和定期監測進行記錄。記錄應易于識別和追溯。滅菌質量監測資料和記錄的保留期應≥3年，清洗、消毒監測資料和記錄的保存期應≥6個月。

　　十二、消毒供應中心所使用的的各種材料包括清潔劑、洗滌用水、潤滑劑、消毒劑、包裝材料、監測材料等應符合國家的有關要求，消毒供應中心應定期對購進的各種材料、一次性使用無菌醫療用品等進行質量監督，杜絕不合格產品進入供應室。

　　十三、各工作區域應安裝空氣消毒機，每天對空氣、物體表面等消毒2次，空氣應達Ⅱ類環境標準。空氣消毒機和使用中的消毒劑應做日常監測，空氣、物體表面和醫護人員手每季度進行生物監測，滅菌物品每月做生物監測，并做好記錄，資料保存3年。

　　十四、壓力蒸汽滅菌器操作人員必須取得質量監督部門頒發的《中華人民共和國特種設備作業人員證》，持證上崗，并接受院內感染相關知識培訓。

院感管理制度12

　　一、醫院感染散發的報告與控制：

　　當出現醫院感染散發病例時，經治醫師應及時報告科主任，并于24小時內填寫《醫院感染病例報告卡》報送院感辦，院感辦應對上報病例進行核實，并與臨床醫師、護士共同查找感染原因，采取有效控制措施。

　　二、醫院感染流行、暴發的報告與控制：

　　1、出現醫院感染流行趨勢時，所在科室應立即報告院感辦，并上報分管院長和醫教科、護理部，院感辦應于第一時間到達現場進行調查處理，采取有效措施，控制醫院感染的暴發。

　　2、醫院經調查證實發生以下情形時，應當于12小時內向衛生局報告，并同時向疾控中心報告。

　�。�1）5例以上醫院感染暴發。

　�。�2）由于醫院感染暴發直接導致患者死亡。

　�。�3）由于醫院感染暴發導致3人以上人身損害后果。

　　3、醫院如發生以下情形時，按照《國家突發公共衛生事件相關信息報告管理工作規范》的要求進行報告：

　�。�1）10例以上的醫院感染暴發事件。

　�。�2）發生特殊病原體或者新發病原體的醫院感染。

　　（3）可能造成重大公共影響或者嚴重后果的醫院感染。

　　4、醫院如發生的醫院感染屬于法定傳染病的，應當按照《中華人民共和國傳染病防治法》和《國家突發公共衛生事件應急預案》的'規定進行報告和處理。

　　5、發生特殊病原體或者新發病原體的醫院感染時，除上述措施外，醫院應嚴格遵循標準預防，積極查找病原體，加強消毒隔離和醫務人員職業防護措施，明確病原體后，再按照該病原體的傳播途徑實施相應的消毒隔離措施，確保不發生新的醫院感染。

　　三、醫院出現醫院感染流行或暴發趨勢時，應采取下列控制措施：

　　1、臨床科室必須及時查找原因，協助調查，并執行控制措施。

　　2、醫院感染管理部門必須協同檢驗科微生物室人員及時進行流行病學調查處理，基本步驟為：

　�。�1）證實流行或暴發：對懷疑患有同類感染的病例進行確診，計算其罹患率，若罹患率顯著高于該科室或病房歷年醫院感染一般發病水平，則證實有流行或暴發。

　�。�2）查找感染源：對感染病人、接觸者、可疑傳染源、環境、物品、醫務人員及陪護人員等進行病原學檢查。

　�。�3）查找引起感染的因素：對感染病人及周圍人群進行詳細流行病學調查。

　�。�4）制定和組織落實有效的控制措施：包括對病人作適當治療，進行正確的消毒處理，必要時隔離病人甚至暫停接收新病人。

　�。�5）分析調查資料，對病例的科室分布、人群分布和時間分布進行描述：分析流行或暴發的原因推測可能的感染源、感染途徑或感染因素，結合實驗室檢查結果和采取控制措施的效果綜合做出判斷。

　�。�6）寫出調查報告，總結經驗，制定防范措施。

　　3、主管院長接到報告，應及時組織相關部門協助院感辦開展流行病學調查與控制工作，從人力、物力和財力方面予以保證，同時采取得力措施，積極救治患者。

院感管理制度13

　　一、布局合理，內部劃分為清潔區，、半清潔區和污染區，血液儲存、發放處和血液治療室等應設在清潔區，辦公區設在半清潔區，實驗室和處置室應設在污染區。

　　二、血液及血液成分應由衛生行政部門指定的血站供應。

　　三、必須嚴格按衛生部頒發的'《醫療機構臨床用血管理辦法﹝試行﹞》和《臨床輸血技術規范》規定的程序進行管理和操作。

　　四、采集患者自體血、儲存血液和治療性血液成分置換術應在Ⅱ類環境中進行，并配備有相應的隔離設施，感染病人自體采集的血液應隔離儲存，并設明顯標志。

　　五、保持環境清潔，臺面、地面、桌面每日清潔2次，被血液污染應及時用高效消毒劑處理。

　　六、儲血設備應專用于儲存血液及血液成分，每周清潔消毒1次，每月對冰箱內壁進行生物監測，不得檢出致病微生物和霉菌。

　　七、嚴格執行無菌技術操作規程，采血時應做到一人一針一管一巾一帶。

　　八、工作人員上崗前應注射乙肝疫苗，并建立定期體驗制度，工作中應做好個人防護，接觸血液必須戴手套，脫手套后應洗手，一旦發生體表污染或銳器刺傷，應及時處理。

　　九、嚴格執行《醫療廢物管理條例》，認真做好醫療廢物的分類收集、密閉轉運、無害處理和交接登記等工作。

院感管理制度14

　　1、建立醫院感染管理委員會、醫院感染管理科、醫院感染管理小組三級監控組織。

　　2、醫院感染委員會應每季度召開一次，聽取醫院感染管理科匯報，研究協調和解決有關醫院感染方面的.重大事項，遇有緊急問題隨時召開。

　　3、依據有關政策法規，制定全院控制醫院感染發展規劃、年度計劃和管理制度，并組織實施。

　　4、醫院感染管理科定期對環境衛生、微生物污染、消毒滅菌、污水處理等進行抽樣調查與檢測，定期進行院內感染發病率和抗生素使用情況調查。

　　5、定期對全院各科消毒隔離情況進行督查。

　　6、組織全體醫務人員進行預防、控制醫院感染知識與技能的培訓考核。

　　7、定期對全院使用的消毒滅菌藥械、一次性醫療器械和器具進行監督管理。

　　8、認真做好全院院感監測工作，嚴格控制院內感染發生，做到監測與控制相結合。

院感管理制度15

　　1、建立醫院感染管理委員會、醫院感染管理科、醫院感染管理小組三級監控組織. 2、醫院感染委員會應每季度召開一次,聽取醫院感染管理科匯報，研究協調和解決有關醫院感染方面的重大事項，遇有緊急問題隨時召開.

　　3、依據有關政策法規,制定全院控制醫院感染發展規劃、年度計劃和管理制度，并組織實施。

　　4、醫院感染管理科定期對環境衛生、微生物污染、消毒滅菌、污水處理等進行抽樣調查與檢測，定期進行院內感染發病率和抗生素使用情況調查.

　　5、定期對全院各科消毒隔離情況進行督查。

　　6、組織全體醫務人員進行預防、控制醫院感染知識與技能的`培訓考核. 7、定期對全院使用的消毒滅菌藥械、一次性醫療器械和器具進行監督管理。

　　8、認真做好全院院感監測工作，嚴格控制院內感染發生，做到監測與控制相結合。

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