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醫院感染管理制度

時間：2024-12-15 13:18:30 制度我要投稿

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（通用）醫院感染管理制度15篇

　　在現實社會中，接觸到制度的地方越來越多，制度是要求成員共同遵守的規章或準則。一般制度是怎么制定的呢？以下是小編為大家收集的醫院感染管理制度，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。

（通用）醫院感染管理制度15篇

醫院感染管理制度1

　　一、門診、急診的醫院感染管理

　　建立預檢分診制度，發現傳染病病人或疑似傳染病者，應到指定隔離診室診治，并及時消毒。

　　傳染科門診、肝炎、腸道門診等應做到診室、人員、時間、器械固定，腸道門診必須設立專用廁所。

　　建立健全日常清潔、消毒制度。門診大廳、候診廳、走廊等區域每天至少用過氧乙酸熏蒸消毒一次，各診療室紫外線消毒每天1—2次。

　　各診室要有流動水洗手設施，水龍頭安裝符合要求，診療區使用液體洗手液。診治病人前后要及時洗手，防止交叉感染。醫護人員必須做到一級防護。

　　門診檢驗室、手術室的醫院感染管理按照檢驗科及手術室的管理制度執行。

　　急診搶救器材應在消毒滅均的有效期內使用，一用一消毒或滅均。

　　醫療垃圾和生活垃圾要分開回收，收集容器要有明顯的標識。感染性垃圾必須經過消毒處理后才能回收。

　　二、病房的醫院感染管理

　　遵守醫院感染管理的規章制度。

　　在醫院感染管理科的指導下開展預防醫院感染的各項監測，按要求報告醫院感染發病情況，對監測發現的各種感染因素及時采取有效控制措施。

　　安置病人時，感染病人與非感染病人分開，同類感染病人相對集中，特殊感染病人單獨安置。

　　病室內應定時通風換氣，至少每周紫外線空氣消毒一次；地面濕式清掃，遇有污染時立即消毒。

　　病人衣服、床單、被套、枕套每周更換1—2次，枕芯、棉褥、床墊定期消毒，被血液體液污染時及時更換；禁止在病房、走廊清點更換下來的衣物。

　　病床應濕式清掃，一床一套，床頭柜應用濃度為500mg∕L的有效氯消毒液擦拭每日一次，一桌一抹布，用后均需消毒。病人轉院、出科或死亡后，床單元必須進行終末消毒處理。

　　彎盤、治療碗、藥杯、體溫計等用后立即消毒處理。加強各類監護儀器設備、衛生材料等的清潔與消毒管理。餐具、便器應固定使用，保持清潔，定期消毒和終末消毒。

　　對傳染病患者及其用物按傳染病管理的有關規定，采取相應的消毒隔離和處理措施。傳染病患者使用的便器每次用濃度為20xx㎎∕L有效氯消毒液或3℅漂白粉溶液浸泡30分鐘。

　　11、傳染性引流液、體液等標本須消毒后排入下水道。

　　12、治療室、配餐室、病室、廁所等應分別設置專用拖布，標記明確，分開清洗，懸掛涼干，定期消毒。

　　13、垃圾置塑料袋內，封閉運送。醫療垃圾與生活垃圾分開裝運；感染性垃圾置黃色塑料袋內，必須進行無害化處理。

　　14、傳染病房應按傳染病區要求設置。

　　三、治療室、換藥室、注射室的醫院感染管理室內布局合理，清潔區、污染區分區明確，標志清楚。

　　無菌物品按滅菌日期依次放入專柜，過期重新滅菌；設有流動水洗手設施。水龍頭安裝符合要求。

　　醫護人員入室內，應衣帽整潔，嚴格執行無菌操作技術。無菌物品必須一人一用一滅菌。

　　抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明時間，超過2小時后不得使用；啟封抽吸的各種溶媒超過24小時不得使用，最好采用小包裝。

　　碘伏、酒精應每周更換2次，容器每周滅菌2次。常用無菌敷料罐應每天更換并滅菌；置于無菌儲槽中的滅菌物品（棉球、紗布等）一經打開，使用時間最長不得超過24小時。

　　治療車上物品應排放有序，上層為清潔區，下層為污染區；進入病室的治療車、換藥車應配有快速手消毒劑。

　　各種治療、護理及換藥操作應按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進行，特殊感染傷口如：炭疽、氣性壞疽、破傷風等應就地（診室或病室）嚴格隔離，處置后進行終末消毒，不得進入換藥室；感染性敷料應放在黃色防滲漏的塑料袋中，統一集中處理

　　堅持日清潔消毒制度，地面濕式清掃。

　　做好紫外線燈的使用管理工作，每2周用95℅的酒精擦拭燈管一次，定期監測紫外線強度，小于70 uw/cm2時立即更換，并做好使用監測記錄。

　　四、產房、母嬰病房新生兒病房的醫院感染管理產房、母嬰病房、新生兒病房的醫院感染管理在病房醫院感染管理基礎上應達到以下要求：

　　產房周圍環境必須清潔、無污染源，應與母嬰病房和新生兒病房相臨近，相對獨立，便于管理。

　　布局合理，嚴格劃分無菌區、清潔區、污染區，區域之間標志明確，無菌區內設置正常分娩室、隔離分娩室、無菌物品存放間；清潔區內設置刷手間、待產室、隔離待產室、器械室、辦公室；污染區內設置更衣室、產婦接收區、污物間、衛生間、車輛轉換處。

　　墻壁、天花板、地面無裂隙，表面光滑，有良好的排水系統，便于清洗和消毒。

　　應根據標準預防的原則實施消毒隔離。對患有或疑似傳染病的產婦，應隔離待產、分娩，按隔離技術規程護理和助產，所有物品嚴格按照消毒滅菌要求單獨處理；用后的一次性用品及胎盤必須放入黃色塑料袋內，密閉運送，無害化處理；房間應嚴格進行終末消毒處理。

　　母嬰一方有感染性疾病時，患病母嬰均應及時與其他正常母嬰隔離。產婦在傳染病急性期，應暫停哺乳。

　　產婦哺乳前應洗手、清潔乳頭。哺乳用具一用一消毒，隔離嬰兒用具單獨使用，用后雙消毒。

　　嬰兒用眼藥水、撲粉、油膏、沐浴液、浴巾、治療用品等，應一嬰一用，避免交叉使用。遇有醫院感染流行時，應嚴格執行分組護理的隔離技術。

　　患有皮膚化膿及其它傳染性疾病的工作人員，應暫時停止與嬰兒接觸。

　　嚴格探視制度，探視者應著清潔服裝，洗手后方可接觸嬰兒。

　　⒑母嬰出院后，床單元、保溫箱等，應徹底清洗、消毒。

　　五、ICU的醫院感染管理

　　ICU醫院感染管理在病房醫院感染管理基礎上應達到以下要求：

　　1、布局合理，分治療室和監護區。治療室內設有流動洗手設施。

　　病人的安置應感染病人與非感染病人分開，特殊感染病人應單獨安置。診療護理活動應采取相應的隔離措施，控制交叉感染。

　　2、工作人員進入ICU要穿專用工作服、換鞋、戴帽子、口罩、洗手，患有感染性疾病者不得進入。

　　3、嚴格執行無菌操作技術規程，認真洗手或消毒，必要時戴手套。

　　4、注意病人各種留置管路的觀察、局部護理和消毒，加強醫院感染監測。加強抗感染藥物應用的管理，防止病人發生菌群失調；加強細菌耐藥性的監測。

　　5、加強對各種監護儀器設備、衛生材料及病人用物的消毒與管理。

　　6、嚴格探視制度，限制探視人數；探視者應更衣、換鞋、戴帽子、口罩，與病人接觸前要洗手。

　　7、對特殊感染或高度耐藥菌感染的病人，嚴格消毒隔離措施。

　　六、血液透析室的醫院感染管理

　　血液透析室醫院感染管理在病房醫院感染管理基礎上應達到以下要求：

　　布局合理，設普通病人血液透析間、隔離病人血液透析間。治療室、水處理室、儲存室、辦公室、更衣室、待診室等分開設置。

　　建立健全消毒隔離制度。對血液透析機定期消毒，嚴格監測；透析器、管路應一次性使用。

　　工作人員定期體檢，操作時必須注意消毒隔離，加強個人防護，必要時注射乙肝疫苗。

　　進入血液透析室應更衣、換鞋、戴帽子、口罩、嚴格洗手。

　　傳染病患者固定床位，專機透析，采取相應的消毒、隔離措施。急診病人應專機透析。

　　對透析過程中出現發熱反應的病人，及時進行血培養，查找感染源，采取控制措施。

　　醫院感染管理科每月對入出透析器的透析液進行監測。當疑有透析液污染或有嚴重感染病例時，應增加采樣點。

　　七、手術室的醫院感染管理

　　布局合理，符合功能流程和潔污分開的要求；分污染區、清潔區、無菌區，區域間標志明確。

　　天花板、墻壁、地面無裂隙，表面光滑，有良好的排水系統，便于清洗和消毒。

　　手術室內設有無菌手術間、一般手術間、隔離手術間；隔離手術間應靠近手術室入口處。每一手術間限置一張手術臺。

　　手術器具及物品必須一用一滅菌，能壓力蒸汽滅菌的應避免使用化學滅菌劑浸泡滅菌。備用刀片、剪刀等器具可采用小包裝壓力蒸汽滅菌。

　　麻醉用器具應定期清潔、消毒，接觸病人的用品應一用

　　一消毒；嚴格遵守一次性醫療用品的管理規定。

　　洗手刷應一用一滅菌。

　　醫務人員應嚴格遵守消毒滅菌制度和無菌技術操作規程。

　　嚴格執行衛生、消毒制度，必須濕式清掃，每周固定衛生日。

　　嚴格限制手術室內人員數量。

　　隔離病人手術通知單上應注明感染情況，嚴格隔離管理。術后器械及物品雙消毒，標本按隔離要求處理，手術間嚴格終末消毒。

　　11、接送病人的平車定期消毒，車輪應每次清潔，車上物品保持清潔。接送隔離病人的平車應專車專用，用后嚴格消毒。

　　12、手術廢棄物品須置黃色塑料袋內，封閉運送，無害化處理。

　　八、消毒供應室的醫院感染管理

　　嚴格執行衛健委（88）衛醫字6號《醫院消毒供應室驗收標準》。

　　布局合理，分污染區、清潔區、無菌區，三區劃分清楚，區域間有實際屏障；路線及人流、物流由污到潔，強制通過，不得逆行。天花板、墻壁、地面等應光滑、耐清洗，避免異物脫落。

　　壓力蒸汽滅菌必須進行工藝監測、化學監測和生物監測。工藝監測應每鍋進行，并詳細記錄。化學監測應每包進行。預真空壓力蒸汽滅菌前進行B—D試驗。生物監測應每月進行。

　　滅菌合格物品應有明顯的滅菌標志和日期，專室專柜存放，在有效期內使用。下送下收車輛，潔污分開，每日清洗消毒，分區存放。

　　對購入的原材料、消毒洗滌劑、設備、一次性使用醫療用品等進行質量監督，杜絕不合格產品進入消毒供應室。

　　對消毒劑的濃度、常水和精洗用水的質量進行監測；對自身工作環境的清潔程度和初洗、精洗、組裝、滅菌等環節的工作質量有監控措施；對滅菌后成品的包裝、外觀及內在質量有監測措施。

　　九、口腔科的醫院感染管理

　　布局合理，設器械清洗室和消毒室。每間診室設置流動洗手設施，水龍頭安裝符合要求，使用液體洗手液。

　　保持室內清潔，每天操作結束后應進行終末消毒處理。對每位病人操作前后必須洗手；操作時必須戴口罩、帽子，必要時配戴防護鏡。

　　器械消毒滅菌應按照“去污染——清洗——消毒滅菌”的程序進行。

　　凡接觸病人傷口和血液的器械（如手機、車針、擴大針、拔牙鉗、挺子、鑿子、手術刀、牙周刮治器、潔牙器、敷料等）每人用后均應滅菌；常用口腔科檢查器、充填器、托盤等每人用后均應消毒。器械盡量采用物理滅菌法滅菌，如用化學滅菌劑，每日必須進行有效濃度的監測。

　　修復技工室的印模、蠟塊、石膏模型及各種修復體應使用中效以上消毒劑進行消毒。

　　麻藥應注明啟用日期，啟封后使用時間不得超過24小時，現用現抽，盡量使用小包裝。

　　用后的敷料等醫用垃圾置黃色塑料袋內密閉運送、無害化處理。

　　十、內窺鏡室的醫院感染管理

　　布局合理，分設單獨的診療室和清洗消毒室，清洗消毒室保持通風良好。

　　保持室內清潔，操作結束后嚴格進行消毒處理。內窺鏡室工作人員必須經過預防醫院感染相關知識的培訓，包括內窺鏡的清洗、消毒或滅菌，使用中消毒劑的監測、記錄和保存、個人防護措施等。

　　進入人體無菌組織或器官的內窺鏡如腦室鏡、胸腔鏡、腹腔鏡、關節鏡等必須滅菌；消化道內窺鏡、呼吸道內窺鏡、陰道鏡、喉鏡等必須消毒；各種內窺鏡的活檢鉗必須滅菌。

　　進行內窺鏡診治前須對病人做乙肝表面抗原、HIV、抗HCV等過篩檢查。

　　乙肝表面抗病原性者、已知特殊感染患者或非特異結腸炎患者等，應使用專用內窺鏡或安排在每日檢查的最后。

　　用后的內窺鏡及附件應立即去污染、清潔，清除管道中的血液、黏液及活檢孔和抽吸孔內的殘留組織，洗凈的內窺鏡應瀝干水分后再進行消毒。在用液體浸泡法消毒內窺鏡插管的同時，應對所有的管道依次用含酶清潔劑、消毒劑、水進行沖洗。經化學消毒劑處理的內窺鏡，在使用前必須用無菌水進行充分沖洗以去除殘留的消毒劑。

　　內窺鏡的消毒使用高效消毒劑，如2%戊二醛浸泡30分鐘；內窺鏡、活檢鉗的滅菌須浸泡10小時具體方法見《xx省醫療機構內窺鏡消毒管理規范（試行）》。

　　乙肝表面抗病原性病人和其他特殊感染病人用過的內窺鏡應先消毒，再常規清洗消毒；腫瘤病人用過的內窺鏡應先常規清洗、消毒，再用毛刷刷洗，酒精消毒。

　　消毒后的.內窺鏡，儲存前應先干燥處理，再懸掛于無菌柜內。

　　11、每日監測使用中消毒劑的有效濃度，保存記錄，低于有效濃度立即更換。

　　十一、介入治療室的醫院感染管理

　　介入治療室的醫院感染管理在手術室醫院感染管理的基礎上應達到以下要求：

　　一次性使用醫療用品必須使用設備科采購的合格產品，一次性使用導管不得重復使用。

　　國家藥品監督部門審批的產品，其說明未界定一次性使用的導管，應按去污、清洗、消毒的程序進行處理。

　　導管應編號，記錄使用情況。

　　用過的各類導管經高效消毒劑消毒后用高壓水槍沖洗。檢查導管的長度，表面是否光滑、打折，用放大鏡檢查有無裂痕，管腔有無阻塞。

　　用含酶清洗液浸泡、清洗，蒸餾水高壓沖洗，高壓水槍干燥。

　　傳染病人用過的導管不得重復使用。

　　十二、檢驗科的醫院感染管理

　　每個實驗室應設置流動水的洗手池，水龍頭符合要求，用液體洗手液。

　　工作人員操作時必須穿工作服，戴手套，必要時戴口罩。使用合格的一次性檢驗用品，用后進行無害化處理。嚴格執行無菌技術操作規程，靜脈采血必須一人一針一管一巾一帶；微量采血應做到一人一針一管一片；對每位病人操作前后洗手或手消毒。

　　無菌物品如棉簽、綿球、紗布等及其容器應在有效期內使用，開啟后使用時間不得超過24小時。使用后的廢棄物品，應及時進行無害化處理，不得隨意丟棄。

　　各種器具應及時消毒、清洗；各種廢棄的血液標本、細菌培養標本和培養物應高壓蒸汽滅菌后放入醫療垃圾袋內。

　　各種報告單應消毒后發放。

　　檢驗人員結束操作后應及時洗手，毛巾專用，每天消毒。保持室內清潔衛生。每天對空氣、各種物體表面及地面進行常規消毒。在進行各種檢驗時，應避免污染；在進行特殊傳染病檢驗后，應及時進行消毒，遇有場地、工作服或體表污染時，應立即處理，防止擴散，并視污染情況向上級報告。

　　菌種、毒種按《傳染病防治法》進行管理。

　　十三、營養室的醫院感染管理

　　布局合理，設專用交通通道和出入口，并設有消毒、盥洗、通風、冷藏、防腐、防塵、防蠅、防鼠、洗滌、污水排放和廢棄物存放等設施。操作間、廚房進入口、廁所等處應設洗手裝置。

　　廚房應經常保持清潔，每餐后清掃一次，每周大掃除1—2次。廚房內的廢物及垃圾應放入帶蓋的垃圾桶內并及時運出廚房，垃圾桶應洗凈放回。垃圾桶站及污水坑應距廚房20米以外。

　　廚房內應無蠅、無鼠、無蟑螂、無蟲，如發現有應及時消滅。使用殺蟲藥物時，應注意勿污染食物，禁用毒餌滅鼠。

　　廚房要光線充足、空氣流通，有冬季保暖、夏季降溫設施，有排煙排氣裝置。

　　廚房營養配置、衛生及管理要求、食品及食具的衛生要求、工作人員的要求，嚴格按照《中華人民共和國食品衛生法》執行。

　　非廚房工作人員禁止進入廚房，尤其禁止本院職工穿白大衣進入廚房。

　　十四、洗衣房醫院感染管理

　　布局合理，潔污分開，通風良好；分為洗滌區，壓燙、折疊區，清潔衣物存放區。物流由污到潔，順行通過，不得逆流。

　　指定地點收集污物，避免在病房清點，專車、專線運輸。運送車輛潔污分開，每日清洗消毒。

　　認真執行衣物清洗的規章制度，分類清洗：工作人員、新生兒、嬰兒的衣物和病人的衣物，一般性衣物和傳染性衣物應分機洗滌，分區進行烘干、熨燙、折疊和貯存。

　　被血液、體液污染的衣物應單獨消毒、清洗，消毒采用含氯消毒劑，消毒時間不少于30分鐘。消毒一般物品有效氯含量≥250mg/L，消毒污染物品有效氯含量≥500mg/L；煮沸消毒為20—30分鐘；洗滌劑的洗滌時間為1小時。傳染病患者污染的衣物應單獨放置于防水袋內，并有標志，密閉運送，先消毒后單獨清洗。洗衣機要定期消毒。

　　清潔被服專區存放。

　　工作環境保持衛生，每日清潔消毒，每周大掃除。

　　工作人員做好個人防護，接觸污物后及時洗手。

醫院感染管理制度2

　　1、在科主任領導下負責制定本科室醫院感染管理規章制度，并監督落實；根據本科室醫院感染的特點，確定本科室醫院感染管理重點，并組織實施。

　　2、監督檢查本科室有關醫院感染管理的各項工作，對醫院感染可疑或確診病例，可能存在感染的環節、傳播途徑進行監測，并采取有效防治措施。

　　3、對醫院感染散發病例要按要求登記報告。發現有醫院感染流行趨勢時，除應積極治療病人外，尚應保護現場，保存可疑污染來源物品和病人臨床標本，及時報告醫院感染管理科，并積極協助調查。對法定傳染病要根據我國傳染病防治法要求報告。

　　4、按要求對疑似病人或確診醫院感染病例留取臨床標本進行細菌學檢查和藥敏試驗。

　　5、制定本科抗菌藥物合理使用制度，并監督檢查使用情況，防止耐藥菌株產生，減少抗菌藥物毒副作用和經濟上不必要的損失。

　　6、極積配合醫院感染管理部門進行醫院感染目標監測，采取有效措施，有效降低本科室醫院感染發病率。

　　7、參加有關醫院感染的培訓和學習，不斷提高管理水平。組織本科室預防、控制醫院感染知識的培訓。

　　8、加強醫德醫風教育，嚴格監督執行無菌操作技術，切實做好對衛生員、陪住者、探視者的衛生學管理。

　　9、結合本科臨床實際，開展醫院感染科研工作。

　　六、醫院感染兼職醫師職責：

　　1、在科主任及醫院感染專職人員指導下，負責本科醫院感染監測、控制計劃的實施，對感染原因、感染環節、感染危險因素進行監測，針對病因采取有效控制措施，以降低科內醫院感染發病率。

　　2、監督和檢查本病房醫師無菌操作、消毒隔離技術的應用和抗菌藥物合理使用情況。

　　3、對疑似和確診醫院感染病人應及時送檢標本，做到有樣必采、正確采樣，及時進行細菌培養和藥敏試驗，判斷可疑傳播途徑，采取措施控制醫院感染的續發和蔓延。

　　4、一旦發生醫院感染暴發和流行苗頭時，應立即通知科主任和醫院感染管理科，積極協助專職人員開展流行病學調查，判斷可疑傳播途徑，采取有效措施，控制醫院感染的發展和蔓延。

　　5、根據院方規定完成各種醫院感染監測資料的上報工作。

　　6、在科主任領導下，組織本科室開展預防、控制醫院感染知識的培訓。

　　七、臨床醫院感染兼職護士職責

　　1、在護理部、科護士長及醫院感染科專職人員指導下，監督、檢查本病房醫院感染管理制度、消毒隔離制度、無菌操作常規等的實施情況。

　　2、在日常護理工作中，發現病人有院內感染征象，應及時通報主管醫師，督促主管醫師及時填表上報，并留取標本及時送細菌學檢查及藥敏試驗。

　　3、監督檢查病房日常消毒、終末消毒、傳染與感染病人、特殊多重耐菌株感染病人的隔離消毒管理情況。

　　4、做好高危易感人群的保護性隔離工作。

　　5、監督、檢查病房配置和消毒藥械使用情況，及一次性醫療用品使用和管理情況。

　　6、做好對衛生員、配膳員、陪住、探視人員的衛生管理與日常宣教工作。

　　7、負責對本科病人有關醫院感染知識的宣傳，并組織科內護理人員參加有關醫院感染培訓。

　　八、醫院感染兼職檢驗人員職責

　　1、在醫院感染管理委員會和檢驗科科主任領導下，負責醫院感染的.微生物學檢測工作，并對檢測結果按季度進行匯總、分析，或將資料提供感染管理科，匯總全科醫院感染監測信息，對所在醫院感染管理現狀，進行全面述評。如發現特殊或有流行病學意義的微生物、多重耐藥菌株時，應及時通報醫院感染管理科（辦公室）。

　　2、規范檢驗方法，不斷提高檢驗質量及效率，盡快為臨床提供正確檢驗結果，并努力達到送檢標本診斷的準確性和藥敏試驗的可靠性、實用性。發現標本收集和運送不符合要求時，應通知病房或指導臨床重新采集標本送檢。

　　3、協助醫院感染管理科做好全院有關空氣、物體表面、消毒藥械等細菌學檢測工作。

　　4、發生醫院感染暴發流行時，應積極配合醫院感染專職人員做好有關樣本采集及細菌培養，對可疑傳染源、傳播途徑進行分析。

　　5、嚴格執行無菌操作技術，重視本科清潔、消毒工作，尤其對各種廢棄標本處理，必須達到規范化、無害化處理，防止醫源性交叉感染的發生。

　　6、支持醫院感染管理科和臨床各科針對“院感”的難點、熱點問題開展專題研究或目標性監測，以期提高醫院感染管理水平和學術水平。

　　九、相關職能科室的職責

　　（一）醫務科職責

　　1、支持、協助感染管理科組織醫師、醫技人員，接受預防、控制醫院感染知識的培訓。

　　2、監督指導醫師、醫技人員嚴格執行無菌操作技術規程、抗感染藥物合理使用、一次性醫療用品的管理等有關醫院感染管理的制度。

　　3、發生醫院感染流行或暴發趨勢時，統籌協調、支持感染管理科，組織相關科室、部門人員開展感染調查與控制的工作；根據需要進行醫師人力調配：組織對病人的治療與善后處理。

　　（二）護理部職責

　　1、協助組織全院護理人員預防、控制醫院感染知識培訓。

　　2、監督指導護理人員嚴格執行無菌操作、消毒、滅菌、與隔離技術規程及一次性使用醫療用品的管理等有關醫院感染管理的規章制度。

　　3、發生醫院感染流行或暴發趨勢時，根據控制感染需要，進行護士人力調配，實施分組隔離、分組護理。

　　（三）藥劑科

　　1、負責本院抗感染藥物的應用管理，定期總結、分析和通報應用情況。

　　2、及時為臨床提供抗感染藥物信息。

　　3、督促臨床人員嚴格執行抗感染藥物應用的管理制度和應用原則。

醫院感染管理制度3

　　1、建立健全醫院感染管理組織（醫院感染管理委員會、醫院感染管理科、科室醫院感染管理小組），認真貫徹執行《中華人民共和國傳染病防治法》、《中華人民共和國傳染病防治法實施細則》、《醫院感染管理辦法》及《消毒技術規范》等有關規定，并認真履行各項職責，制定與完善醫院感染突發事件的應急程序與措施。

　　2、醫院要根據有關規定制定醫院感染的診斷、預防、消毒、滅菌、隔離與醫療廢物管理等工作程序。

　　3、醫院要制定和實施醫院感染管理與監督方案、對策、措施、效果評價和登記報告制度，并將醫院感染管理納入醫院醫療質量管理與考核的重要內容。

　　4、醫院要加強消毒隔離工作，做好感染性疾病科、臨床檢驗部門和消毒供應室等重點部門的醫院感染管理與監測工作。

　　5、醫院感染管理部門協同有關科室監督、執行《抗菌藥物臨床應用指導原則》、制定和完善醫院抗菌藥物臨床應用實施細則，堅持抗菌藥物分級使用。開展臨床用藥監控，實施抗菌藥物用量動態監測及超常預警，對過度使用抗菌藥物的行為及時予以干預，提高抗菌藥物臨床合理應用水平。

　　6、應當按照《醫療廢物管理條例》、《醫療衛生機構廢物管理辦法》、《醫療廢物的分類》的規定對醫療廢物進行有效管理，并有醫療廢物流失、泄露、擴散和意外事故的'應急方案。

　　7、醫院建立全員醫院感染控制培訓教育制度，定期對醫院在職職工和新職工進行預防醫院感染的宣傳教育與培訓。

醫院感染管理制度4

　　1、醫院感染管理科必須對病人開展醫院感染監測，以掌握本院醫院感染發病率、多發部位、多發科室、高危因素、病原體特點及耐藥性等，為醫院感染控3制提供科學依據。

　　2、醫院感染管理科應采取前瞻性監測方法進行全面綜合性監測。每月對監測資料進行匯總、分析，每季度向院長、醫院感染管理委員會書面匯報和反饋。

　　3、每年對監測資料進行評估，開展醫院感染的漏報調查，調查樣本量不少于每年應監測人數的10％，漏報率低于20％。

　　4、對醫院感染病原體分布及其抗感染藥物的敏感性進行監測，定期向全院反饋。

　　5、有條件的.醫院可開展目標性監測。監測目標應根據本院的特點、醫院感染的重點和難點決定。

　　6、醫院感染現患率調查實查率≧96％，醫院感染現患率≦8％。清潔手術切口感染率≦1。5％。

醫院感染管理制度5

　　1、認真貫徹醫院感染管理方面的法律法規及技術規范、標準，制定本醫院預防和控制醫院感染的規章制度、醫院感染診斷標準、監督實施。

　　2、根據預防醫院感染和衛生學要求，對本醫院的建筑設計、重點科室建設的'基本標準、基本設施和工作流程進行審查并提出意見。

　　3、研究并確定本醫院的醫院感染管理工作計劃，并對計劃的實施進行考核和評價。

　　4、研究并確定本醫院的醫院感染重點部門、重點環境、重點流程、危險因素以及采取的干預措施，明確各有關部門、人員在預防和控制醫院感染工作中的責任。

　　5、研究并制定本醫院發生醫院感染暴發及出現不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預案。

　　6、定期召開醫院感染管理委員會會議，研究、協調和解決有關醫院感染管理方面的問題。

　　7、根據本醫院病原體特點和耐菌現狀，配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導意見。

　　8、協調全院各部門、各科室醫院感染管理工作。

　　9、其他有關醫院感染管理的重要事宜。

醫院感染管理制度6

　　1.醫院要認真貫徹執行《中華人民共和國傳染病防治法》、《中華人民共和國傳染病防治法實施細則》及《醫院感染管理辦法》、《消毒管理辦法》的有關規定，醫院感染管理是院長重要的職責，是醫院質量與安全管理工作的重要組織部分;醫院成立院內感染控制委員會，全面領導院內感染管理工作。

　　2.建立健全院內感染監控網，以醫院住院病人和工作人員為監測對象，統計住院病人感染率。

　　3.院感科定期或不定期深入各科病房及重點科室工作，做空氣、物體表面、工作人員手的微生物監測，督促檢查預防院內感染工作。

　　4.醫院要制定和實施醫院感染管理與監控方案、對策、措施、效果評價和登記報告制度，確定臨床預防和降低醫院感染的重點管理項目，并作為醫院質量管理的重要內容，定期或不定期進行核查。

　　5.把對醫務人員的消毒、隔離技術操作定期考核與醫院感染管理指標的完成情況，納入定期科室醫療質量管理與考核的范圍，并定期向醫務人員與管理部門通報。

　　6.建立醫院感染控制的在職教育制度，定期對醫院職工進行預防醫院感染的宣傳與教育。

　　7.醫院須規范消毒、滅菌、隔離與醫療廢物管理工作，嚴格執行無菌技術操作、消毒隔離工作制度，要加強感染性疾病科、口腔科、手術室、重癥監護室、新生兒病房、產房、內窺鏡室、血液透析室、導管室、臨床檢驗部門和消毒供應室等重點部門的醫院感染管理與監測工作。

　　8.執行《抗菌藥物臨床應用指導原則》，提高抗菌藥物臨床合理應用水平。制定和完善醫院抗菌藥物臨床應用實施細則，堅持抗菌藥物分級使用。開展臨床用藥監控，實施抗菌藥物用量動態監測及超常預警，對過度使用抗菌藥物的行為及時予以干預。

　　9.應當按照《醫療廢物管理條例》《醫療衛生機構醫療廢物管理辦法》的規定對醫療廢物進行有效管理，并有醫療廢物流失、泄漏、擴散和意外事故的應急方案。

　　(二)醫院感染監測管理制度

　　1.醫院感染管理辦公室必須對病人開展醫院感染監測，以掌握本院醫院感染發病率、多發部位、多發科室、高危因素、病原體特點及耐藥性等，為醫院感染控制提供科學依據。

　　2.醫院感染管理辦公室應采取前瞻性監測方法進行全面綜合性監測。每月對監測資料進行匯總、分析，每季度向院長、醫院感染管理委員會書面匯報和反饋。

　　3.每年對監測資料進行評估，開展醫院感染的漏報調查，調查樣本量應不少于每年監測人數的10%，漏報率低于20%。

　　4.對醫院感染病原體分布及其抗感染藥物的敏感性進行監測。

　　5.有條件的醫院可開展目標性監測。監測目標應根據本院的特點、醫院感染的重點和難點決定。

　　6.對重點部位醫院感染(呼吸機相關性肺炎、留置導尿管所致尿路感染、血管內導管所致血行感染、手術部位感染)制定監控指標。

　　7.消毒滅菌效果的監測

　　醫院必須對消毒、滅菌效果定期進行監測。滅菌效果合格率必須達到100%，不合格物品不得進入臨床使用部門。監測方法執行《醫院消毒技術規范》。進入人體無菌組織、器官或接觸破損皮膚、黏膜的醫療用品和接觸皮膚、黏膜的醫療用品，應符合《醫院消毒衛生標準》

　　8.環境衛生學的監測

　　環境衛生學監測：包括對空氣、物體表面和醫護人員手的監測。手術室、重癥監護病房、產房、母嬰室、新生兒病房、骨髓移植病房、血液病房、血液透析室、供應室無菌區、治療室、換藥室等重點部門進行環境衛生學監測。當有醫院感染流行，懷疑與醫院環境衛生學因素有關時，應及時進行監測。監測方法按國家規定，衛生標準符合國家規定。

　　(三)醫院感染的消毒隔離制度

　　1.醫務人員必須遵守消毒滅菌原則，進入人體組織或無菌器官的醫療用品必須滅菌;接觸皮膚粘膜的器具和用品必須消毒。用過的醫療器材和物品，應先去污染，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌;其中感染癥病人用過的醫療器材和物品，應先消毒，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌。所有醫療器械在檢修前應先經消毒或滅菌處理。

　　2.根據物品的性能選用物理或化學方法進行消毒滅菌。耐熱、耐濕物品滅菌首選物理滅菌法;手術器械及物品、各種穿刺針、注射器等首選壓力蒸氣滅菌;油、粉、膏等首選干熱滅菌。不耐熱物品如各種導管、精密儀器、人工移植物等可選用化學滅菌法，如環氧乙烷滅菌等，內窺鏡可選用環氧乙烷滅菌或2%戊二醛浸泡滅菌。消毒首選物理方法，不能用物理方法消毒的方可選化學方法。

　　3.化學滅菌或消毒，可根據不同情況分別選擇滅菌、高效、中效、低效消毒劑。使用化學消毒劑必須了解消毒劑的性能、作用、使用方法、影響滅菌或消毒效果的因素等，配制時注意有效濃度，并按要求進行監測。更換滅菌劑時，必須對用于浸泡滅菌物品的容器進行滅菌處理。

　　4.病人使用的吸氧裝置、霧化吸入器、氧氣濕化瓶、呼吸機面罩、管路和嬰兒溫箱等要一人一用一消毒，用畢終末消毒并干燥保存于消毒物品柜內。濕化瓶應為滅菌水，每日更換或消毒。呼吸機的螺紋管、濕化器、接頭、活瓣通氣筏等可拆卸部分應定期更換消毒。

　　5.手部皮膚的清潔和消毒執行衛生部《消毒技術規范》(*年版)。

　　6.地面的清潔與消毒：地面應濕式清掃，保持清潔;當有血跡、糞便、體液等污染時，應即時以含氯消毒劑消毒，消毒劑濃度按要求配制。拖洗工具應有不同使用區域的標識，使用后應先消毒、洗凈、再晾干。

　　7.醫院應在實施標準預防的基礎上，根據不同情況，對感染病人采取相應隔離措施。

　　(四)消毒藥械管理制度

　　1.醫院感染管理委員會負責全院使用的消毒、滅菌藥械的監督管理

　　2.醫院感染管理科(辦公室)按照國家有關規定，對擬購入的消毒、滅菌藥械的資質進行審核，并具體負責醫院消毒、滅菌藥械的購入、存儲和使用進行監督、檢查和指導。

　　3.醫院感染管理科負責對消毒、滅菌藥械使用效果進行抽查，對存在的問題及時匯報醫院感染管理委員會并提出改進

　　措施。

　　4.采購部門應根據臨床需要和醫院感染管理委員會的對審核意見進行采購，按國家規定查驗所需證件，監督進貨質量。

　　5.醫院必須建立消毒、滅菌藥械的.采購和出入庫登記制度并由專人負責。

　　6.醫院自配消毒藥時，應建立消毒劑使用登記冊，登記配制濃度、配制日期、有效日期、操作人姓名等內容，并嚴格按照無菌技術操作程序和所需濃度配制。

　　7.醫院使用消毒器械時也應建立使用登記冊，登記消毒對象、消毒時間、操作者和定期消毒效果的監測結果以備查驗。

　　8.使用部門應嚴格按照消毒、滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項;掌握消毒、滅菌藥械的使用濃度、配制方法、消毒對象、更換時間、影響因素等，發現問題及時報告醫院感染管理科。

　　9.禁止醫院使用過期、淘汰、無合格證明的消毒、滅菌藥械。

　　(五)一次性使用無菌醫療用品管理制度

　　1.醫院所用一次性使用無菌醫療用品必須統一采購，臨床科室不得自行購入和試用。一次性使用無菌醫療用品只能一次性使用。

　　2.醫院感染管理辦公室認真履行對一次性使用無菌醫療用品的采購管理、臨床應用和回收處理的監督檢查職責。

　　3.醫院采購的一次性無菌醫療用品的三證復印件應在醫院感染管理辦公室備案，即《醫療器械生產許可證》、《醫療器械產品注冊證》《醫療器械經營許可證》，建立一次性使用無菌醫療用品的采購登記制度。

　　4.在采購一次性使用無菌醫療用品時，必須進行驗收，除訂貨合同、發貨地點及貨款匯寄帳號應與生產企業和經營企業相一致，查驗每箱(包)產品的檢驗合格證，內外包裝應完好無損，包裝標識應符合國家標準，進口產品應有中文標識。

　　5.醫院設置一次性使用無菌醫療用品庫房，建立出入庫登記制度，按失效期的先后存放于陰涼干燥、通風良好的物架上，禁止與其它物品混放，不得將標識不清、包裝破損、失效、霉變的產品發放到臨床使用。

　　6.臨床使用一次性無菌醫療用品前應認真檢查，若發現包裝標識不符合標準，包裝有破損、過效期和產品有無不潔等不得使用;若使用中發生熱原反應、感染或其它異常情況時，應立即停止使用，并按規定詳細記錄現場情況，必須及時留取樣本送檢，均應及時報告醫院感染管理辦公室。

　　7.醫院發現不合格產品或質量可疑產品時，應立即停止使用，并及時報告藥品監督管理部門，不得自行作退、換貨處理。

　　8.一次性使用無菌醫療用品使用后，按國務院《醫療廢物管理條例》規定處置。

　　9.對骨科內固定器材、心臟起搏器、血管內導管、支架等植入性或介入性的醫療器械，必須建立詳細的使用記錄。記錄必要的產品跟蹤信息，使產品具有可追溯性。器材條形碼應貼在病歷上。

　　(六)醫療廢物管理制度

　　1.醫院應當按照《醫療廢物管理條例》、《醫療廢物管理行政處罰辦法》和《醫療衛生機構醫療廢物管理辦法》的規定對醫療廢物進行嚴格的管理，未經消毒或無害化處理，不得排放、清淘或作農肥。

　　2.醫院必須設置污水、污泥處理裝置，并有專人負責。

　　3.污水處理人員必須經過崗前培訓，正確掌握有關衛生知識及設備操作技術。

　　4.處理后的污水、污泥應符合國家《醫院污水排放標準》，并定期檢測。

　　5.化學毒性廢物的管理遵照《危險化學品安全管理條例》執行。放射性廢物的管理遵照《放射性同位素與射線裝置放射防護條例》執行。

　　(七)醫院感染的分級防護管理制度

　　1.根據衛生部《醫院感染管理規范》及《消毒技術規范》制定以下內容：

　　1.1工作人員上崗著裝符合要求(工作帽、白衣，必要時戴口罩、手套、隔離褲、隔離鞋、防護鏡、防護面罩)。

　　1.2工作人員的發生醫院感染事件以及銳器傷、化學燒傷及時報告醫院感染管理辦公室應立即報告醫院感染管理辦公室。

　　1.3在進行消毒工作時工作人員應采取自我防護措施，防止因消毒操作不當可能造成的人身傷害。

　　2.各類人員均應嚴格執行醫院感染管理制度，做好個人防護和公共環境的保護，完成操作或離開工作區域時應及時摘手套，嚴禁工作人員穿工作服進入食堂、宿舍和醫院外環境。

　　3.醫院感染實行分級防護的原則

　　3.1基本防護

　　適用對象：在醫院傳染病區、發熱門(急)診以外的從事診療工作的醫護技人員

　　防護配備：白大衣、工作褲、內層圓領工作服、工作鞋、戴工作帽和醫用口罩。

　　防護要求：按照標準預防的原則

醫院感染管理制度7

　　一、為認真貫徹執行《中華人民共和國傳染病和防治法》，《中華人民共和國傳染病和防治法實施細則》及《消毒管理辦法》的有關規定，醫院成立院內感染控制委員會，全面領導院內感染管理工作。

　　二、建立健全院內感染監控網，以醫院住院患者和工作人員為監測對象，統計住院患者感染率。

　　三、感染管理辦公室醫護人員定期或不定期深入各科病房及重點科室工作，做空氣、物體表面、工作人員手的微生物學監測，督促檢查預防院內感染工作。

　　四、定期或不定期進行院內感染漏報率的調查，督促病房如實登記院內感染病例，杜絕漏報。

　　五、分析評價監測資料，并及時向有關科室和人員反饋信息，采取有效措施，減少各種感染的危險因素，降低感染率，將院內感染率控制在10%以內。

　　六、經常與檢驗科細菌室保持聯系，了解微生物學的檢驗結果及抗生素耐藥等情況，為采取相應措施提供科學依據。

　　七、加強院內感染管理的宣傳教育，宣傳院內感染監測工作的意義和監測知識，提高醫護人員的監控水平。

　　八、擬定全院各科室計劃并組織具體實施。

　　九、協調全院各科室的院內感染監控工作，提供業務技術指導和咨詢，推廣新的'消毒方法和制劑。

　　十、對廣大醫務人員進行預防院內感染知識的培訓和繼續教育，做好有關消毒、隔離專業知識的技術指導工作。

　　病房感染管理制度

　　1、嚴格執行《消毒隔離管理總則》的有關規定。

　　2、在院感科的指導下配合做好各項監測，按要求報告醫院感染發病情況，對監測發現的問題及時分析原因，采取有效措施。

　　3、患者安置原則應為：感染病人與非感染病人分開，同類感染病人相對集中，特殊感染病人單獨安置。

　　4、病室內應定時通風換氣，每周空氣消毒一次，地面應濕式清掃，遇污染時即刻消毒，每月大掃除一次。

　　5、病人床單、被套、枕套每周更換1-2次，枕芯、棉褥、床墊定期消毒。被血液，體液污染時，及時更換，并裝入紅色塑料袋，禁止在病房、走廊清點更換下來物品。

　　6、病床應濕式清掃，一床一套(巾)，床頭柜應一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院，轉科或死亡后，床單位須進行終末消毒處理。

　　7、彎盤、體溫計等用后立即消毒處理。

　　8、加強各類監護儀器設備，衛生材料等清潔與消毒管理。

　　9、一次性餐具、便器固定使用，保持清潔。

　　10、對傳染病患者及其用物按傳染病管理的有關規定，采取相應的消毒隔離和處理措施。

　　11、傳染性引流液、體液等標本需消毒后排入下水道。

　　12、治療室、配餐室、病室、廁所等應分別設置專用拖把，標記明確，分開清洗，懸掛晾干，定期消毒。

　　13、垃圾置塑料袋內，送定點站處理。

　　門診、急診感染管理制度

　　1、嚴格執行《消毒隔離管理總則》有關規定。

　　2、一律使用一次性注射用品，用后由回收站統一回收。

　　3、病人用的所有用物都要進行相應的處理。

　　4、壓舌板采用一人一用一滅菌，用后統一由供應室回收。

　　5、建立日常清潔制度。

　　6、各診室要有流動水洗手設備。

　　7、門診各治療室均應有紫外線燈管，每天照射一次。

　　8、各科室桌、椅、床、地面、窗臺用清水擦拭每日一次，有污染時用500mg/l含氯制劑擦拭。

　　9、搶救室環境整潔，盡量控制陪客，減少室內污染，定時通風。

　　10、急診搶救室及平車、輪椅、診察床等應每日定時消毒，被血液、體液污染時應及時消毒處理，消毒劑用500mg/L含氯制劑。

　　11、急診搶救器材應在消毒滅菌的有效期內使用，一用一消毒或滅菌。

　　12、病人離開搶救室后，應及時進行終末消毒，以便應急。

　　13、門急診治療室、換藥室參照相應制度，觀察室參照病房的醫院感染管理制度。

醫院感染管理制度8

　　1、檢驗科工作人員嚴格執行標準預防措施。

　　2、當工作人員手部皮膚發生破損時，檢驗病人血液、體液、分泌3、在抽血過程中，特別注意防止被針頭等銳器刺傷或者劃傷。 4、使用后的銳器直接放入利器盒。禁止將使用后的針頭重新套上針頭套。禁止用手直接接觸使用后的針頭。 5、發生職業暴露后的.報告處理措施

　　（1）用肥皂液和流動水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗粘膜。（2）如有傷口，應當在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂液和流動水進行沖洗；禁止進行傷口的局部擠壓。

　　（3）受傷部位的傷口沖洗后，應當用消毒液，如：75%乙醇或者0.5%碘伏進行消毒，并包扎傷口；

　　被暴露的粘膜，應當反復用生理鹽水沖洗干凈。

　　（4）損傷處理完后首先報告科室醫院感染管理小組負責人，負責人立即報告醫院職業暴露事故處理工作小組，醫院職業暴露事故處理工作小組登記并立即對損傷者抽血備查（在預防藥物應用前），12小時內送檢。

　　（5）對于既往已有免疫，其抗HBsAg>10mIU/mL時，不需要進一步治療。

　　（6）對于沒有免疫力的人，應預防性肌內注射乙肝免疫球蛋白，盡早使用（最好48h內，最遲≤1周）。同時進行乙肝疫苗全程接種:（0、10mg）、（1個月、10mg）、（第6個月、10mg）三次注射。

　　（7）免疫注射后還應進行血清學追蹤調查，以確定是否有了合適的血清學反應。

　　治療，并追蹤監測與觀察。

　　（9）對損傷事件進行調查與處理，提出改進措施，開展預防銳器傷的全員教育。

　　檢驗科一次性醫療用品管理制度

醫院感染管理制度9

　　1、感染管理;委員會人員組成齊全，由主管業務工作的副院長主持工作。

　　2、據有關政策法規，制定全院控制醫院感染及管理制度，并組織實施。

　　3、每半年召開一次醫院感染管理委員會議，研究、協調和解決有關醫院感染管理方面的重大事項;遇有緊急問題隨時召開。

　　4、醫院感染管理委員會成員準時參會，若有特殊情況不能如期參會者，應提前向醫院感染管理委員會主任請假批準。

　　5、院感染管理委員會成員應認真履行各自職責并為醫院的醫院感染工作出謀劃策。

　　感染管理科工作制度

　　1、在醫院管理委員會及院長及分管院長的領導下，依照有關法律法規認真開展和完成醫院感染控制的各項工作及全面負責傳染病疫情報和管理工作。

　　2、嚴格執行醫院各項規章制度。

　　3、嚴格依照各級人員職責認真按時的完成本職工作。

　　4、每季寫一期醫院感染監控通訊并向全院反饋。

　　5、每半年對全院各科進行一次醫院感染綜合考評。

　　6、每季對醫院感染專職人員進行一次工作考核。

　　突發醫院感染事件處理應急預案

　　為了有效預防、及時控制和消除突發醫院感染事件的危害，保障病人及醫務人員身體健康;，維護社會穩定，根據衛生部《醫院感染管理規范(試行)》、《醫療衛生機構消毒技術規范》、《中華人民共和國傳染病防治法》及《江西省突發公共衛生事件應急辦法》等法律、法規，結合本院實際，特制定本預案。

　　(一)建立突發醫院感染事件應急處理組織(名單見相應文件)

　　1、突發醫院感染事件應急處理領導小組

　　2、醫療專家指導小組(醫療救治系統)

　　3、感染控制督導小組(監測預警系統、醫院感染控制督導系統)

　　4、病原學檢測技術指導小組(醫院感染病原鑒定;、環境衛生學監測)

　　(二)突發醫院感染事件處理領導小組職責

　　1、制定全院控制突發性醫院感染事件;管理制度，并組織實施。

　　2、一旦發生突發性醫院感染事件要迅速查明主要流行因素。

　　3、對突發性醫院感染事件提出針對性控制措施。

　　4、積極及時快速進行流行病學調查，掌握事實真相，迅速采取措施，控制疫情的發展。

　　5、保障公眾身體健康的同時保障醫務人員生命安全。

　　6、及時組織相關部門協助醫院感染管理科開展流行病學調查和控制工作，并從人力、物力、財力方面給予保證。

　　(三)感染控制督導小組職責

　　1、收集傳染病、醫院感染發病及病原體信息，統計、分析、報告預警并提出預案啟動與控制措施建議，

　　2、明確監測預警流程及監測項目(如呼吸道類、蟲媒傳染病等)，監測點(發熱門診、臨床各科室及社會信息等)，監測內容(感染病例數、傳染病種類、時間、地點、人群特征等)。

　　3、配備細菌、真菌等特殊病原體的采樣、鑒定、分析設備。

　　4、針對引起突發性醫院感染事件病原體的生物特征及傳播途徑，制定不同感染控制措施。

　　5、對人員防護、消毒隔離、疫點處理、流行病學調查進行督導評價。

　　6、加強醫院感染管理科對突發性醫院感染事件的“第一知情權”制度建設，真正做到迅速、準確、專業、科學地進行現場感染控制督導，以防突發醫院感染事件在院內進一步傳播。

　　(四)醫院感染突發事件的預警分級和應急響應

　　1、依據院內感染發生例數、傳播速度、流行趨勢、病原菌，將突發性醫院感染預警分為三級：

　　一級預警：本院某病區同樣性質院內感染病例高于前一年同期水平的2-3倍。

　　二級預警：本院某一病房短期內出現同樣性質感染疾病大于等于3例或出現特殊病原菌(如mrsa、vrsa、vre、esbl)感染病例，并有暴發或流行趨勢。

　　三級預警：本院短時間內出現一定數量(根據不同感染疾病確定數量)同樣性質的醫院感染病例。

　　2、根據不同預警啟動相應應急響應

　　一級預警發生后啟動一級響應：

　　①由醫院感染管理科發出預警，并組織對病區增高的`同樣性質感染存在的危險因素、薄弱環節進行全院檢查，并督促改正。

　　②醫院感染管理科對醫務人員開展相關法律、法規、消毒隔離措施、醫護人員防護等知識培訓。

　　③加強對重點科室工作檢查，督促各項措施落實。

　　二級預警啟動二級響應：

　　①醫院感染管理科應于24小時內上報主管院長，并通報醫務科、護理部及相關科室。

　　②做好預案啟動準備。

　　③立即派感染專職人員趕赴現場，督促指導消毒、隔離等必要的防治措施。

　　④疫情所在科室做好治療并在感染管理科的指導下做好相應的消毒隔離工作及醫護人員的自身防護工作。

　　⑤開展流調及監測工作。

　　三級預警啟動三級響應：

　　①醫院感染管理科應立即上報主管院長并通報醫務科、護理部及全院各科室。

　　②醫院感染管理委員會專家判斷是否突發醫院感染事件。

　　③感染管理科于2小時內向衛生行政主管部門報告，診斷為傳染病突發性醫院感染，還必須按《中華人民共和國傳染病防治法》等有關規定向疾病預防控制中心報告。

　　④醫院法人代表公布疫情。

　　⑤執行預案，監督檢查預案落實，醫院進入緊急預案實施。

　　⑥立即組織臨床治療。

　　⑦立即開展流行病學調查，找出傳染源。

　　⑧對發生疫情現場進行環境、醫療器械、醫務人員手、鼻咽拭子，家屬手等衛生學監測。

　　⑨實行區域隔離，做好消毒工作，切斷傳播途徑。

　　⑩后勤物資保障運作，從人員、物資、資金等方面給予發生地足夠的支持。

　　保護好易感人群。

　　結束應急響應：末例病人出院15天后無新發同類醫院感染病例出現，本次應急響應可結束。做好有關總結;工作，并上報省市級衛生行政部門。

醫院感染管理制度10

　　一、人員管理制度

　　1.醫務人員須穿清潔的工作服，有明顯污染時應及時更換；

　　2.醫務人員應嚴格遵守《醫務人員手衛生規范》；

　　3.診療操作時，應嚴格執行無菌技術操作規程；

　　4.感染性疾病或不明原因疾病的患兒應單間隔離，無條件時同類疾病可同室隔離，護理人員固定、診療用品專用，醫務人員接觸患兒前應加穿隔離衣，脫掉隔離衣以后方可接觸其它患兒；

　　5.醫務人員患有腹瀉、呼吸道感染、皮膚有癤腫或破潰時，治愈前不得接觸患兒。

　　6.母親患有急性感染性疾病時不得接觸或母乳喂養新生兒；

　　7.限制不必要的探視，確需探視時，探視者不得有急性感染性疾病，接觸新生兒之前醫務人員應指導探視者做好手衛生；

　　8.科室監控小組成員應密切關注新生兒的疾病狀況，一旦發現特殊感染情況應立即報告醫院感染管理科。

　　二、環境和物品管理制度

　　（一）空氣：保持空氣清新與流通，每天上、下午開窗通風各1次，每次30分鐘。通風不良時可安裝空氣凈化消毒器。室內溫度保持在22℃～24℃，濕度保持在55%～65%。

　　（二）墻面和門窗：應保持清潔、干燥，無污跡、霉斑；有明顯污染時使用清潔劑或消毒劑擦拭。

　　（三）地面：包括治療室、儲藏室、病房、走廊、衛生間、污物間等，每天1次使用清水或清潔劑濕式擦拭，污染時隨時擦拭。

　　（四）醫療器械：包括呼吸機、監護儀、輸液泵、微量注射泵、聽診器、血壓計等，尤其是頻繁接觸的物體表面，如儀器按鈕、操作面板，每天1次使用75％酒精擦拭消毒；

　　（五）診療物品:包括治療臺、治療車、藥品柜、病歷夾、床欄桿、床頭柜、電話、門把手等，每天1次使用500mg/L含氯消毒劑擦拭消毒。霧化吸入器、呼吸面罩、氧氣管、體溫表應當一人一用一消毒。

　　（六）床單元：患兒因出院、轉科(院)、死亡等離開以后，應及時對床單元使用500mg/L含氯消毒劑擦拭消毒；

　　（七）辦公用品，包括電話聽筒和按鍵、電腦鍵盤、鼠標等，每天1次使用75％酒精擦拭消毒；

　　㈧基本原則:

　　1.清潔用具，包括拖布、抹布等，必須分區使用、清潔、消毒、晾干、保存，最好以不同顏色區分，清潔區為藍色，污染區為紅色；

　　2.物體表面清潔時抹布應一桌一抹一更換，禁止一桶水一抹布的清潔方式；拖布一次擦拭面積不得超過20m2，或者一病房一拖布；

　　3.清潔用具使用后先使用清潔劑清洗干凈，再使用500mg/L含氯消毒劑浸泡消毒10分鐘以上，再使用清浩流動水清洗干凈，晾干備用；

　　4.當沒有明顯污染時，使用清水或清潔劑濕式擦洗即可；當有血液或體液污染時，應使用1000mg/L含氯消毒劑擦拭消毒；當多重耐藥菌流行或有醫院感染暴發時，使用500mg/L含氯消毒劑擦拭，每天至少2次。

　　5.消毒時應遵循先清潔后消毒的原則，如血跡、痰跡、嘔吐物、排泄物、分泌物等，應清理污物，再使用1000mg/L的含氯消毒劑覆蓋作用10分鐘以上，再對整個區域進行有序的擦拭消毒；

　　6.每日清潔消毒應有序進行，從清潔區開始，再到污染區；

　　7.使用腐蝕性的消毒劑如含氯消毒劑，擦拭作用一定時間后應盡快使用清水擦拭，避免對物品產生腐蝕；

　　8.清潔消毒人員應做好個人防護，防止病原微生物和消毒劑對健康造成的危害。

　　9.醫務人員應按醫療廢物分類要求丟棄廢物于盛裝容器內，病室和各工作間廢物每天清理二次，垃圾袋滿3/4時隨時清理。

　　三、生活起居用品管理制度

　　（一）奶瓶、奶嘴做到一人一瓶一嘴，使用后清水沖洗干凈，集中送供應室壓力蒸汽滅菌后干燥貯存，24小時更換；

　　（二）新生兒使用布類，如毛巾、衣物、墊口巾等，一用一換，清洗晾干后送供應室壓力蒸汽滅菌備用；

　　（三）床上用品，如枕套、床單、被套等，每周更換一次，污染時隨時更換；

　　（四）新生兒溫箱、藍光箱等，每日或一用一清水擦拭清潔；同一患兒長期連續使用時，應當每周消毒一次，用后終末消毒。按《嬰兒保溫箱清洗消毒標準操作規程》執行。

　　四、配奶區消毒管理制度

　　（一）工作人員管理

　　1.配奶工作人員應當經過消毒技術培訓，患者感染性疾病者在未治愈前不得參與配奶工作。

　　2.配奶工作人員應有良好的'衛生習慣，配奶前應洗手，佩戴口罩、帽子。

　　（二）配奶用品管理

　　1.奶粉應保存于清潔干燥處，在有效期內使用。開啟后注明啟用時間，密閉存放；開啟后保存時間根據說明書配制。

　　2.取用奶粉的勺子應干燥存放，不得存放在奶粉中。

　　3.配奶必須使用溫開水進行配制。

　　4.奶具使用后，清水沖洗干凈，集中送消毒供應室壓力蒸汽滅菌后干燥貯存，保存時間不應超過24小時，沒用使用完的應重新清洗消毒；特殊或不明原因感染患兒所用奶具優先選擇一次性物品，非一次性物品必須專人專用專消毒，不得交叉使用。

　　5.盛放奶具的容器每日必須清洗消毒。

　　6.開水瓶每周徹底清潔去垢一次。

　　（三）配奶區環境管理

　　1.應保持空氣清新、干燥，地面、墻面、天花板等清潔無塵。

　　2.每次配奶開始前及結束后，應清潔配奶操作臺。

　　3.清潔拖把、抹布專室專用，配奶臺抹布固定專用，每天更換消毒。

　　五、新生兒沐浴區消毒管理制度

　　（一）患者皮膚化膿及其他傳染性疾病的工作人員，不得接觸新生兒；

　　（二）工作人員應具有良好的手衛生意識，指甲不超過指尖，不得配戴首飾、手表等物品；

　　（三）每日沐浴前、沐浴后沐浴區應開窗通風，保持室內空氣清新干燥；

　　（四）沐浴區溫度應保持在26～28℃，水溫在38～40℃。

　　（五）新生兒淋浴用具每人一套，衣服、被服、浴巾、毛巾使用前應高壓滅菌，并放專用柜內保管。

　　（六）使用中碘酒、酒精、石臘油等盛裝瓶每周更換消毒。

　　（七）感染性疾病與非感染性疾病患兒應分時沐浴，應先為早產兒、非感染性疾病患兒沐浴，最后為感染性疾病患兒沐浴。沐浴方法遵照《新生兒沐浴流程》執行。

　　（八）保持洗嬰臺整潔，洗嬰后立即清理臺面，用500mg/L含氯消毒劑擦拭消毒。洗嬰池每天用1000mg/L含氯消毒劑徹底刷洗。消毒后不可再在水池內清洗其他用物。

　　（九）電子稱每天使用后，用500mg/L含氯消毒劑擦拭消毒。

　　（十）尿布和衣物用后不要隨意拋在地上，以免污染地面，應分類集中于污衣袋和污物袋內。

　　六、隔離室消毒管理制度

　　（一）工作人員進入隔離室，根據隔離要求需要佩戴帽子、口罩、手套、隔離衣。一切診療、護理操作均按隔離要求。

　　（二）室內一切物品、器具必須專用，單獨消毒滅菌，如奶具、聽診器、體溫表、輸液盤、治療車等。

　　（三）需送供應室清洗消毒物品，應單獨用一容器盛裝運送，不能于其他物品相混。

　　（四）用過的被服、衣物和產生廢物均放入黃色隔離袋內，出隔離室再套一黃色袋，用雙層袋包扎，并署名傳染，分別送洗衣房、垃圾站處理。

　　（五）隔離的新生兒離室后，應對室內所用物品、器械、新生兒床、地面、空氣等進行嚴格終末消毒。

　　七、感染暴發流行處置及控制措施

　　（一）科室發現感染流行時應立即報告科主任、護士長和醫院感染管理辦公室。

　　（二）立即對病人分區隔離，已感染患兒安置隔離室、新收患兒安置在一病區，與已暴露患兒分開安置，診療用品分開配置，一切診療、護理操作均按隔離要求執行，認真落實洗手制度。存在嚴重感染隱患時，應當立即停止接受新患兒，并將在院患兒轉出。

　　（三）積極配合醫開展流行調查。

　　（四）采樣后，組織對室內所有的物體表面、地面、床單位、醫療用品進行全面消毒處理。

　　（五）密切監測發病情況，如有新發病例及時報告。

　　八、消毒隔離監測

　　1、病室、配藥室的空氣，醫務人員手，物表每月進行微生物監測一次，

　　2、使用中碘酒、酒精，消毒的奶瓶、奶嘴每季度進行微生物監測一次。

　　3、針對監測結果，對存在問題進行分析、整改。

醫院感染管理制度11

　　1、醫務人員工作時間應衣帽整潔。操作時必須戴工作帽和口罩，嚴格遵守無菌操作規程。嚴格執行手衛生規范，穿工作服不得進入食堂、宿舍和醫院外環境。

　　2、正確使用消毒劑、消毒器械、衛生用品和一次性使用醫療用品。一次性使用醫療用品用后應當及時進行無害化處理。

　　3、進入人體組織或無菌器官的醫療用品必須達到滅菌。凡接觸皮膚、粘膜的器械和用品必須達到消毒。

　　4、抽出的藥液放置不得超過2小時，開啟的'無菌溶液須在2小時內使用，各種溶媒不得超過24小時，并注明開啟時間。

　　5、碘酒、酒精應密閉保存，每周更換2次，容器每周滅菌2次。無菌器械保存液每周更換1次，容器每周滅菌1次。置于容器中的滅菌物品（棉簽、棉球、紗布）一經打開，保存時間不超過24小時。

　　6、特殊區域如各科治療室、換藥室、門診注射室、普通手術室，每日消毒液擦拭物表與地面2次，每日空氣消毒1次。重點部門醫務人員手、物體表面及空氣每季度一次細菌學監測，要有記錄。使用的清潔工具（拖布、掃把、抹布等）標識明顯，分別清洗，定點放置，定期消毒，不得交叉使用。

　　7、病床濕掃（一床一巾）、床頭柜濕抹（一柜一巾），使用后浸泡消毒。病人出院、轉院、轉科、死亡后應對病人的床單位進行終末消毒。臉盆、痰盂（除一次性外）終末消毒處理備用。

　　8、洗衣房布局符合要求，潔污分開，特殊傳染性衣物應分開消毒處理后洗滌。運送車輛潔污分開，并有定期清潔消毒制度。不得在病房或走廊清點被服，換下的帶有膿血、體液的被服、床單放入污物袋中，到指定地點進行清洗，不明原因傳染病、朊毒體、氣性壞疽等特殊病原體感染的衣被要先消毒后清洗。

　　9、化驗報告單應實行近端或遠端打印方式。

　　10、疑似傳染病人應單間隔離，病人的排泄物和用過的物品要按傳染病管理要求處理。

醫院感染管理制度12

　　1、為加強醫院感染管理，有效預防和控制醫院感染，保障醫療安全，提高醫療質量,制定本規范。

　　2、根據國家和本地區衛生行政部門有關醫院感染管理的法規、標準，擬定全院醫院感染控制規劃、工作計劃，組織制定醫院及各科室醫院感染管理規章制度，經批準后，具體組織實施、監督和評價。

　　3、負責全院各級各類人員預防、控制醫院感染知識與技能的培訓、考核。

　　4、負責進行醫院感染發病情況的.監測，定期對醫院環境衛生學、消毒、滅菌效果進行監督、監測，及時匯總、分析監測結果，發現問題，制定控制措施，并督導實施。

　　5、對醫院發生的醫院感染流行、暴發進行調查分析，提出控制措施，并組織實施。

　　6、參與藥事管理委員會關于抗感染藥物應用的管理，協助擬定合理用藥的規章制度，并參與監督實施。

　　7、對購入消毒藥械、一次性使用醫療、衛生用品進行審核，對其儲存、使用及用后處理進行監督。

　　8、開展醫院感染的專題研究和講座。

　　9、及時向主管領導和醫院感染管理委員會上報醫院感染控制的動態，并向全院通報。

醫院感染管理制度13

　　1、布局合理，工作區與生活區分開，設置專門的清洗消毒間并有明顯的標識。每個工作去設有流動水和非手觸式洗手設備、手消毒用品，操作完畢后及時進行手的清潔與消毒。

　　2、無菌間和超凈臺必須保持清潔，每天清潔、消毒2次。無菌間應配備空氣消毒設備，超凈臺的`紫外線消毒燈應每3—6月監測有效強度1次，并按要求記錄。

　　3、工作人員進入工作區必須穿工作服、戴工作帽，必要時穿隔離衣、膠鞋，戴口罩、手套，嚴格執行實驗室操作規程。保持室內清潔衛生，每天對空氣、各種物體表面及地面進行保潔處理，濕式清掃，遇有污染時立即消毒、清洗，在進行各種檢驗時，應避免污染。在進行特殊傳染病檢驗后，應及時進行消毒，遇有場地、工作服或體表污染時，應立即處理，防止擴散，并視污染情況向上級報告

　　4、必須使用具有國家規定資質的一次性檢驗用品，并在有效期內使用，且不得重復使用。一次性檢驗用品存放時須拆除外包裝后，方可移入無菌物品存放柜，使用后按《醫療廢物管理條例》規定進行無害化處理。無菌物品如棉簽、棉球、紗布等及其容器應在有效期內使用，開啟后使用時間不得超過24小時。使用后的廢棄物品，必須按照醫療廢物進行處理，不得隨意丟棄。

　　5、使用中消毒液保持有效濃度，根據其性能定期監測（如過氧乙酸、次氯酸鈉等每日監測）。定期對消毒滅菌效果進行監測。

　　6、各種器具應及時消毒、清洗。各種廢棄標本應分類按規定處理（焚燒、入污水池、消毒或滅菌）

　　7、嚴格執行無菌技術操作規程，靜脈采血必須一人一針一管一巾一帶。微量采血應做到一人一針一管一片（玻片）。報告單實行微機打印。

　　8、無菌物品與非無菌物品分開存放，滅菌物品包外貼指示膠帶，并標明滅菌日期、失效日期、操作人員姓名及無菌包名稱等。

　　9、廢棄的病原體培養基，菌種、毒種保存液等，必須就地消毒滅菌，按醫療廢物管理的有關規定密閉轉運、無害化處置。

醫院感染管理制度14

　　一、建立傳染病管理制度發現傳染病人或疑似傳染病者應轉到指定醫院就診。嚴格采取相應的消毒處理措施，并及時報告疫情。

　　二、建立健全日常清潔、消毒制度，地面濕式清掃。

　　三、各診室要有流動清潔、消毒制度，地面濕室清掃。

　　四、門（急）診的治療室、處置室、注射室、換藥室的醫院感染管理要求：

　　1、室內布局合理，清潔區、污染區分區明確，標志清楚，保持整潔，定時通風換氣，每天紫外線消毒至少一次，每次30分鐘-60分鐘并登記，每周用95%酒精擦拭紫外線燈管至少一次，臺面、門把手等易傳播區每日用含氯消毒液消毒，室內地面早晚各拖一次，拖完后將拖把消毒晾干。

　　2、醫護人員進入室內，應衣帽整潔，嚴格執行無菌技術操作規程。

　　3、無菌物品滅菌日期依次放入專柜，過期重新滅菌。無菌物品必須一人一用一滅菌。

　　4、抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體注明時間，超過2小時后不得使用。啟封抽吸的各種溶媒超過24小時不得使用，最好采用小包裝。

　　5、碘酒、酒精應密閉保存，每周更換二次，容器每周滅菌二次。常用無菌敷料罐應每天更換并滅菌；置于無菌儲

　　槽中的滅菌物品（棉球，紗布等）一經打開，使用時間最長不得超過24小時，提倡用小包裝。

　　6、治療車上物品應排放有序，上層為清潔區，下層為污染區；治療車、換藥車應配有快速手消毒劑。

　　7、各種治療、換藥、護理操作應按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進行。特殊感染傷口（如炭疽、氣性壞疽、破傷風等應就地（診室）嚴格隔離，處置后嚴格進行終末消毒，不得進入換藥室。

　　8、一次性用品（注射器、針嘴、輸血輸液管、各種導管等）嚴禁重復使用，用后與其他廢棄物分類收集，封閉裝運，統一回收到指定部門進行無害化處理。醫用廢棄物置雙層黃色袋；生活廢棄物置黑色色袋；放射性廢棄物置雙層紅色袋，各類污染袋要防滲漏。

　　9、使用后的`銳器應及時放入銳器盒內，達到容量3/4時立即封口，日產日清。

　　10、保持抗生素藥物使用率≤50%；院內感染率≤10%；院感漏報率≤20%。

　　五、急診搶救室及平車、輪椅、診察床等應每日定時消毒，被血液、體液污染時應及時消毒處理。

　　六、急診搶救器材應在消毒滅菌的有效期內使用，一用一消毒或滅菌。

醫院感染管理制度15

　　一、區域劃分

　　檢驗科的工作場所分為清潔區、半污染區和污染區。清潔區包括值班室、倉庫；半污染區包括血庫、微生物室緩沖間；污染區包括體液室、臨檢室、生化室、微生物室、采血室。

　　二、消毒原則

　　清潔區、半污染區和污染區應分別進行常規清潔、消毒處理。清潔區和污染區的消毒要求、方法和重點有所不同，若清潔區和污染區無明顯界限，按污染區處理。

　　清潔區若無明顯污染，應每天開窗通風換氣數次，臺面、地面每天濕式清潔；污染區在每天開始工作前及結束工作后，臺面、地面用250mg/L的含氯消毒液各擦拭一次，空氣紫外線消毒。半污染區環境容器）不得與污染區或潛在污染區共用。工作人員每次下班前應認真規范洗手。隔離衣若有致病菌污染，應隨時更換，及時進行消毒滅菌。各消毒容器要加蓋有警示表示，含氯消毒液類每次配制完要檢測，清潔消毒容器每天清潔消毒處理后備用。

　　三、檢驗單的消毒

　　所有檢驗報告單都是無菌紙打印，發給病人。

　　四、器材消毒

　　1、金屬器材：（1）接種環，用酒精燈燒灼滅菌。當接種環上有較多污染物時，應先在火焰上方，把接種環烤干后再緩慢伸入火焰燒灼，以免發生爆裂或濺潑而污染環境（2）刀剪污染后不宜燒灼滅菌，可用1000mg/L含氯消毒液浸泡30分鐘后，潔凈水沖洗、瀝干，再用干熱或壓力蒸汽滅菌。

　　2、玻璃器材：各種涂片用玻片一用一消毒。

　　3、用于微生物培養采樣的.塑料吸頭，壓力蒸汽滅菌后備用。

　　五、耗材消毒

　　1、用于微生物檢驗的各種耗材，如平板及血培養瓶、鑒定板、藥敏板、增菌液、吸管、吸嘴等應壓力蒸汽滅菌后集中無害化處理。

　　2、用于生化檢驗或免疫學檢驗的器材，作為醫療廢物一次性處理。

　　3、塑料制品嚴格按照醫療廢物。

　　六、重復用物品消毒

　　1、橡膠制品：瓶塞、試管塞壓力蒸汽消毒。