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病歷書寫制度

時間：2025-02-09 06:57:11 制度我要投稿

病歷書寫制度

　　在現在社會，各種制度頻頻出現，制度一經制定頒布，就對某一崗位上的或從事某一項工作的人員有約束作用，是他們行動的準則和依據。那么相關的制度到底是怎么制定的呢？下面是小編為大家整理的病歷書寫制度，歡迎大家分享。

病歷書寫制度

病歷書寫制度1

　　(一)病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和,包括門(急)診病歷和住院病歷。

　　(二)病歷書寫是指醫務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動獲得的有關資料,并進行歸納、分析、整理形成醫療活動記錄的行為。

　　(三)病歷書寫內容應客觀、真實、準確、及時、完整,重點突出,層次分明;格式規范、語句通順、簡煉,用詞恰當;文字工整、字跡清晰;標點符號正確;文字不超過格線;若出現錯別字時,應在錯字(句)上用雙橫線劃在錯字(句)上,不得采用刀刮、膠粘、涂黑、剪貼等方法掩蓋或去除原來字跡。

　　(四)病歷書寫應當使用中文和醫學術語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱、藥物名稱可以使用外文,但疾病名稱不能中外文混用,如肺ca。簡化字、外文縮寫字母,一律按國家規定和國際慣例書寫,不得自行濫造。

　　(五)住院病歷書寫應當使用藍黑墨水或碳素墨水筆;門(急)診病歷和需復寫的資料可以使用藍或黑色圓珠筆(如出院記錄、麻醉記錄單及某些其他需復寫的醫療文書);過敏藥物、異常的化驗報告單用紅色墨水筆標記。

　　(六)上級醫務人員有審查、修改下級醫務人員書寫病歷的責任,修改時,應使用紅墨水筆,保持原記錄清晰可辨,并在修改段落的右下方簽名,注明修改日期。

　　(七)疾病診斷、手術、各種治療操作的名稱書寫和編碼應符合《國際疾病分類》(icd―10)的規范要求。

　　(八)入院記錄及再次入院記錄均應在患者入院后24小時內書寫完成,搶救急危重患者未能及時完成病歷書寫的,應在搶救結束后6小時內據實補記,并注明搶救完成時間和補記時間。對住院不足24小時出院患者,可在出院后24小時內書寫24小時內入、出院記錄,住院不足24小時死亡者,可在死亡后24小時內書寫24小時內入院死亡記錄。各種記錄具體到小時、分。

　　(九)對按照有關規定需要取得患者書面同意方可進行的醫療活動(如特殊檢查、特殊治療、手術、實驗性臨床診療等),應當由患者本人簽署同意書。患者不具備完全民事行為能力時,應當由其法定代理人簽字;患者因病無法簽字時,應當由其近親屬簽字,沒有近親屬的,由其關系人簽字;為搶救患者,在法定代理人或近親屬、關系人無法及時簽字的情況下,可由醫療機構負責人或者被授權的'負責人簽字。

　　(十)入院記錄、首次病程記錄、階段小結、交(接)班記錄、搶救記錄、出院記錄、死亡記錄及死亡病例討論記錄,必須由住院醫師或經認定合格的進修醫師書寫。其中死亡記錄、死亡病例討論記錄必須有上級醫師簽名。實習醫生、試用期住院醫師、未經認定合格的進修醫師書寫的各項記錄均須帶教老師審改并簽名。

　　(十一)因實施保護性醫療措施不宜向患者說明情況的,應當將有關情況通知患者近親屬,由患者近親屬簽署各種知情同意書,并及時記錄,患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署授權委托書的,由患者的法定代理人或者關系人簽署各種知情同意書。

　　(十二)所有住院病人應有“三大常規”醫囑,因故未查,應在病程記錄中說明原因。住院期間的化驗報告單均應貼在化驗粘貼單上,以備查詢。化驗報告單的右上角應標明檢查項目名稱,正常結果用藍黑墨水筆記錄,異常結果用紅墨水筆記錄,標記時首字要上下對齊。對住院期間開出的各項檢查及化驗報告單,經管醫師應及時檢查回收,不允許缺失。

　　(十三)對各種法定傳染病,按規定填報傳染病卡片,與其相關的檢查報告單應及時收入病歷中。 (十四)對各種有創性或費用較高的檢查、治療、手術、輸血和自費藥品(指醫療保險、區級公費醫療規定)等,均要求患者或近親屬簽署同意書后方可施行。

　　(十五)書寫各種記錄每自然段起始行必須空二格,以后則頂格。

　　(十六)門(急)診病歷和住院病歷都應當標注頁碼,病程記錄每頁應有病人姓名和住院號。

　　(十七)醫療文書中的各級簽名均不得代簽,也不得摹仿他人簽名。

　　(十八)住院病歷紙張大小規格為27cm×19.5cm,采用書頁式裝訂。

　　(十九)度量衡單位和時間均用阿拉伯數字表示。

　　(二十)中醫病歷按國家中醫藥管理局印制發行的《中醫病歷規范》要求書寫。

病歷書寫制度2

　　(一)病歷書寫基本要求

　　1、病歷記錄應用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡練、字跡清楚、整潔、不得刪改、倒填、挖補剪貼，醫生應簽署全名，并按規定順序排列整齊。

　　2、病歷一律用中文書寫，診斷、手術應按照疾病和《手術分類名稱》填寫。

　　(二)門診病歷書寫要求

　　1、簡明扼要：病員的姓名、性別、年齡、職業、籍貫、工作單位或住所。主訴、現病史、既往史、各種陽性體征和必要的陰性體征，診斷或印象診斷及治療、處理意見等均需記載于病歷上，由醫師(士)寫并簽全名。

　　2、間隔時間過久或與前次不同病種的復診病員，一般都應與初診病員同樣寫上檢查所見和診斷。

　　3、每次診治、均應填寫日期，急診應加填時間。

　　4、請求他科會診，應將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。

　　5、被邀請會診醫師應在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字。

　　6、門診病員需要住院檢查和治療時，由醫師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。

　　7、門診醫師對轉診病員應負責填寫轉診病歷摘要。

　　(四)住院病歷書寫要求

　　1、新入院病人必須填寫完整病歷，內容包括姓名、性別、年齡、職業、籍貫、工作單位或住所，主訴、現病史、既往史、家族史、個人生活史(女病人月經史、婚姻史、生育史)、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、小結，初步診斷，治療處理意見，由醫師書寫簽名。

　　2、入院記錄應在24小時內完成，急診病人應即刻檢查填寫。入院記錄要求書寫詳細、準確、表達清楚、內容應包括診斷依據、鑒別診斷和治療計劃。

　　3、再次入院者(同病或原病密切相關的疾病)應寫再次入院病歷。

　　4、病程記錄(病程日志)包括病情變化、檢查，所見鑒別診斷，上級醫師對病情的分析及診療意見，治療過程和效果。凡施行特殊處理要記明施行方法和時間，病程記錄一般應每天記錄一次，重危病員和驟然惡化病員應隨時記錄。病程記錄由經治醫師負責記載，主治醫師應有計劃地進行檢查，提出同意或修改意見并簽字。

　　5、手術病員的術前準備、術前討論、手術記錄，麻醉記錄，手術后返回病房的當日病情，均應詳細記入病程記錄內或另附手術記錄單。

　　6、更換經治醫師時由交班醫師在病程記錄中書寫交班小結。階段小結每月一次由經治醫師負責填入病程記錄內。

　　7、凡決定轉診，轉科或轉院的.病員，經治醫師必須書寫較為詳細的轉診，轉科或轉院記錄，主治醫師審查簽字。轉院記錄最后由科主任審查簽字。

　　8、各種檢查報告單應按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應附于病歷上。

　　9、出院總結和死亡記錄應在當日完成。出院總結內容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間病情轉變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方針和隨診計劃。由經治醫師書寫、主治醫師審查簽全名。死亡記錄除病歷摘要、治療經過外應記載搶救措施，死亡時間、死亡原因，由經治醫師書寫、主治醫師簽全名。凡做病理解剖的病員應有詳細的病理解剖記錄及病理診斷，死亡病歷討論也應做詳細記錄。

病歷書寫制度3

　　一、病案首頁：

　　準確地填寫首頁各個項目，對個人信息要核實、不能空項，凡欄目中有“□”的，應當在“□”內填寫適當阿拉伯數字。欄目中沒有可填寫內容的，填寫“-”。如：聯系人沒有電話，在電話處填寫“-”。

　　二、入院記錄：

　　1.要求入院24小時內由住院醫師完成入院記錄。

　　2.一般項目填寫齊全。

　　3.主訴體現癥狀、部位、時間;能導出第一診斷。

　　4.現病史必須與主訴相關、相符;能反映本次疾病起始、演變、診療過程;要求重點突出、層次分明、概念明確、運用術語準確，有鑒別診斷相關資料。

　　5. 既往史、個人史、月經生育史、家族史齊全。

　　6.體格檢查項目齊全;要求全面、系統地進行記錄。

　　7.有專科或重點檢查：具有用于診斷、鑒別診斷的重點信息。

　　三、病程記錄：

　　1.首次病程記錄應當在患者入院8小時內完成,內容包括病例特點、初步診斷、診斷依據及鑒別診斷、初始診療計劃四部分。

　　2.日常病程記錄時限要求：

　　(1)對病危患者每天至少記錄1次病程記錄。

　　(2)對病重患者至少2天記錄1次病程記錄。

　　(3)對病情穩定的患者至少3天記錄1次病程記錄。

　　3.病程記錄內容要求要及時反映病情變化、分析判斷、處理措施、效果觀察。

　　4.要記錄更改重要醫囑的原因。

　　5.輔助檢查結果異常的處理措施。

　　6.要記錄診治過程中需向患者及家屬交待的病情、診治情況及他們的意愿。

　　7.要有出院前一天病程記錄，內容包括患者病情現狀、出院標準是否達到、上級醫師是否同意出院等意見。

　　8.會診及病例討論的內容記錄應在當日完成。

　　四、上級醫師首次查房記錄：

　　主治醫師應當于患者入院48小時內完成，內容包括補充的病史和體征、診斷及依據、鑒別診斷分析、診療計劃等。

　　五、上級醫師日常查房記錄要求：

　　1.病危患者每天、病重患者至少3天內、病情穩定患者5天內必須有上級醫師查房記錄。

　　2.對診斷不清、治療不順利的疑難危重患者，必須有科主任或副主任醫師以上人員的查房記錄。

　　六、手術科室相關記錄（含介入診療）：

　　1.術前要有手術者、麻醉師查看患者的記錄。

　　2.術前一天病程記錄/術前小結。

　　3.二級以上的手術要有術前討論，應在手術醫囑下達之前完成。

　　4.手術記錄應當由手術者書寫，特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名，應于術后24小時內完成。

　　5.術后首次病程記錄要及時完成。

　　6.術后連續記錄3天病程記錄，此3天內要有手術者或主治醫師的查房記錄。

　　七、輔助檢查：

　　1.住院48小時以上要有血尿常規化驗結果。

　　2.輸血前要求查乙肝五項、轉氨酶、丙肝抗體、梅毒抗體、HIV。

　　3.對輔助檢查陽性與重要陰性結果，應在收到報告后48小時有分析記錄。

　　4.對醫院規定的檢驗“危急值報告”結果，收到后有分析記錄。

　　八、醫囑單的基本要求：

　　1.字跡清晰、無錯別字自造字，不允許有任何涂改。

　　2.打印病歷不能有重復拷貝，要符合有關規定。

　　3.醫囑執行與停止均須有手簽全名及時間，要能辨認。

　　4.醫囑內容應當準確、清楚，每項醫囑應當只包含1個內容，并注明下達時間，應當具體到分鐘。

　　九、知情同意書：

　　1.手術同意書應當在手術醫囑下達之日完成雙方簽字，內容包括：術前診斷、手術名稱、術中或術后可能出現的并發癥、手術風險、患者(監護人或委托人)簽名、醫師簽名等。

　　2.特殊檢查、特殊治療同意書應在醫囑下達之日完成雙方簽字，內容包括：特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現的并發癥及風險、患者(監護人或委托人)簽名、醫師簽名等。

　　十、出院記錄：

　　1.內容包括：主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、出院情況、出院診斷、出院醫囑，康復指導與出院隨訪復診意見等的重點摘錄。

　　2.與交出院患者聯/或進入門診病歷聯內容一致。

　　3.住院病歷必須在患者出院(或死亡)后24小時內完成所有項目的填寫，包括患者主管醫師(主治醫師)對病案首頁的.簽字。

　　十一、討論記錄：

　　1.疑難病例討論會：對診斷與治療提出意見與建議。討論記錄應在討論當日完成，并經科主任、上級醫師簽字確認后納入病歷。

　　2.死亡病例討論會：凡是死亡病例，一般應在患者死后一周內召開，特殊病例應及時討論。尸檢病例，待病理報告做出后一周進行，要有完整的討論記錄，有死亡原因分析，并經科主任、上級醫師簽字確認后納入病歷。

　　十二、住院病歷的其它記錄應在規定的時間內完成

　　1.住院醫師變更交接，應在交班前由交班醫師完成交班記錄，接班記錄應當由接班醫師于接班后24小時內完成。

　　2.轉科記錄由轉出科室醫師在患者轉出科室前書寫完成，轉入記錄由轉入科醫師于患者轉入后24小時內完成。

　　3.搶救記錄應在搶救結束后6小時內完成。

　　4.患者入院不足24小時出院的，應于患者出院后24小時內完成24小時內入出院記錄。

　　5.患者入院不足24小時死亡的，應于患者死亡后24小時內完成24小時內入院死亡記錄。

病歷書寫制度4

　　為切實提高我院醫療質量、管理水平和醫務人員的業務素質，促進醫務人員以嚴肅認真、實事求是的科學態度書寫病歷，確保病歷資料的完整性和客觀公正性，為臨床、教學、科研、預防及法律訴訟工作提供客觀資料和重要依據，根據衛生部和衛生廳新修定的《病歷書寫基本規范》和《住院病歷質量評價標準》，特制定我院病歷書寫基本規范與管理制度。

　　一、病歷書寫規范

　　病歷是對疾病發生、發展的客觀、全面、系統的科學記載，是醫務人員進行正確診斷、治療和護理的科學依據，是醫務人員將通過問診、查體、輔助檢查等方式獲得的有關資料進行歸納、分析、整理后形成的醫療活動記錄。因此要求醫務人員書寫病歷必須嚴肅認真、實事求是、客觀公正。病歷包括門診病歷、急診病歷和住院病歷。病歷書寫的基本要求如下：

　　(一)病歷書寫應使用藍黑墨水、碳素墨水(整份病歷應盡量保持同一顏色，需要復寫、修改的除外)。門(急)診病歷和需要復寫的資料可以使用藍色或黑色油水的圓珠筆，計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。

　　(二)病歷書寫應使用中文和醫學術語(部分可用外文縮寫)。尚無正式譯名的外文可用外文原名。藥名使用中文書寫，確無譯名時方可使用拉丁文或英文書寫。簡化字按xxxx年中國文字改革委員會、文化部和教育部聯合公布的《簡化漢字總表》之規定書寫，不得自行杜撰。數字一律使用阿拉伯數字書寫。

　　(三)各項記錄必須有完整日期。統一使用公歷，按"年、月、日"順序填寫，必要時注明時刻。病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。

　　(四)病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整，重點突出，邏輯性強，文字工整，字跡清晰，標點正確。病歷書寫過程中出現錯字時，應用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

　　(五)病案首頁和各種表格記錄的欄目，必須逐項認真填寫，不得遺漏。無內容者劃"-"。每張記錄表格楣欄的患者姓名、住院號、科別、床號和用紙頁數均需填寫齊全。

　　(六)對需取得患者書面同意方可進行的醫療活動，應當由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字;患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字;為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者授權的負責人簽字。

　　因實施保護性醫療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。

　　(七)病歷應按規定內容書寫，并由醫務人員簽全名。

　　1、實習、試用期醫務人員書寫的病歷，應經過我院具有執業資格的醫務人員審閱、修改并簽名。

　　2、進修醫務人員應由其接收科室根據其勝任本專業工作的實際情況，經科主任認定報醫務科批準后書寫病歷。

　　3、入院不足24小時出院的病人(包括死亡者)不能隨便取消住院號，但可不書寫入院記錄，應詳細書寫24小時入出院(死亡)記錄及首次病程記錄(如為特定項目，需向醫務科書面申報，批準后才可以免寫首記)，內容包括患者姓名、性別、年齡、職業、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過(搶救經過)、死亡原因、死亡診斷，醫師簽名等，患者未辦入院手續在送病房途中或病房、手術室死亡，接診或參加現場搶救的醫務人員應在門診或急診病歷上書寫記錄，患者歸門診或急診死亡統計。

　　4、入院記錄中的"病史陳述者"醫師填寫后，如有必要(如：病人購買了商業保險等的)可請患者在其后簽名，以避免醫療糾紛發生。

　　5、術前要有手術者查看患者的記錄，要有麻醉師查看病人的麻醉師書寫的記錄。所有記錄要求寫具體內容，不能只寫"看過病人"。術前一天應有病程記錄，主要記錄術前準備情況及患者有無新情況出現等。

　　6、搶救：指對具有生命危險(生命體征不平穩)病人的搶救，每一次搶救都要有特別記錄和病程記錄(包括搶救起始時間和搶救經過)，無記錄者不按搶救計算。搶救成功次數：

　　(1)危、急重病人的連續性搶救，使其病情得到緩解，按一次搶救成功計算。

　　(2)經搶救的病人，病情穩定24小時以上再次出現危急情況需要搶救，按第二次搶救計。

　　(3)如果病人有數次搶救，最后一次搶救失敗而死亡，則前幾次搶救計為搶救成功，最后一次為搶救失敗。

　　(4)慢性消耗性疾病病人的臨終前救護，不按搶救計算。

　　(5)搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。內容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫務人員姓名及專業技術職稱等。記錄搶救時間應當具體到分鐘。

　　(八)上級醫務人員有審查和修改下級醫務人員書寫的病歷的責任。修改時應注明修改日期，修改人員姓名，并保持原記錄清楚可辨。修改內容和簽名必須用紅色鋼筆或水筆。

　　(九)各種癥狀和體征要用醫學術語記錄。對患者提及的既往疾病名稱應加引號。疾病診斷采用通用的疾病名稱，譯名應以《英漢醫學詞匯》和全國高等醫學院校統一教材的名稱為準。不得寫化學分子式(如NaCL)，不得寫不恰當的簡稱(如支擴、高心等)。

　　(十)計量單位：一律采用中華人民共和國法定計量單位。

　　(十一)診斷名稱應確切，要符合疾病命名規定的標準。疾病名稱要分清主次，按順序排列。主要疾病應列于最前，其他診斷列于主要疾病之后。診斷應寫疾病全稱，應盡可能包括病因、病理和病理生理的診斷。

　　1、診斷名稱使用"初步診斷"、"入院診斷"與"修正診斷"。住院醫師書寫入院記錄時的診斷為"初步診斷"，主治醫師首次查房所確定的診斷為"入院診斷"，應寫在初步診斷下方，如入院診

　　斷與初步診斷相同，則上級醫師在寫初步診斷的醫師前面加簽自己姓名即可;若不一致，主治醫師應在初步診斷下方寫出入院診斷，并簽上姓名與日期。

　　2、修正診斷寫在入院記錄末頁記錄的左下方，并注明修正日期(要有相應日期的病程記錄，作修正說明)。

　　(十二)凡藥物過敏者，應在病歷及首頁藥物過敏欄內用紅色鋼筆或水筆注明過敏藥物的名稱。無藥物過敏者，應在欄內寫"未發現"。

　　(十三)化驗報告單應按報告日期順序呈疊瓦狀粘貼整齊，并及時標識，其他檢查報告應分門別類另紙粘貼。

　　(十四)住院體檢患者的記錄，按入院記錄的內容與要求書寫。

　　(十五)進修醫師、低年資住院醫師、試用期醫師(士)(即未取得執業醫師資格的輪轉科醫師/士)輪轉每個專業應書寫入院記錄(既往史須系統回顧，體格檢查須對各系統器官的陽性、陰性體征詳細描述)不少于5份。上級醫師在全面了解病情基礎上進行審查、修改并簽字，以示負責。

　　(十六)門診醫師必須按規定書寫門診病歷，門診病歷書寫應規范。

　　1、門(急)診病歷內容包括門(急)診病歷首頁(門(急)診手冊封面)、病歷記錄、化驗單(檢驗報告)、醫學影像檢查資料等。

　　2、門(急)診病歷首頁內容應當包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。門診手冊封面內容應當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。

　　3、門(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。

　　初診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、現病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果，診斷及治療意見和醫師簽名等。

　　復診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫師簽名等。

　　急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。

　　4、門(急)診病歷記錄應當由接診醫師在患者就診時及時完成。

　　5、急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。門(急)診搶救記錄書寫內容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內容及要求執行。

　　(十七)住院病歷內容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查(特殊治療)同意書、病危(重)通知書、醫囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫學影像檢查資料、病理資料等。

　　1、入院記錄是指患者入院后，由經治醫師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。可分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內入出院記錄、24小時內入院死亡記錄。

　　入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后24小時內完成;24小時內入出院記錄應當于患者出院后24小時內完成，24小時內入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時內完成。

　　2、入院記錄的要求及內容。

　　(1)患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業、入院時間、記錄時間、病史陳述者。

　　(2)主訴是指促使患者就診的.主要癥狀(或體征)及持續時間。

　　(3)現病史是指患者本次疾病的發生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫。內容包括發病情況、主要癥狀特點及其發展變化情況、伴隨癥狀、發病后診療經過及結果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。

　　①發病情況：記錄發病的時間、地點、起病緩急、前驅癥狀、可能的原因或誘因。

　　②主要癥狀特點及其發展變化情況：按發生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質、持續時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發展情況。

　　③伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關系。

　　④發病以來診治經過及結果：記錄患者發病后到入院前，在院內、外接受檢查與治療的詳細經過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術名稱需加引號("")以示區別。

　　⑤發病以來一般情況：簡要記錄患者發病后的精神狀態、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現病史后另起一段予以記錄。

　　(4)既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。

　　(5)個人史，婚育史、月經史，家族史。

　　①個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業與工作條件及有無工業毒物、粉塵、放射性物質接觸史，有無冶游史。

　　②婚育史、月經史：婚姻狀況、結婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經期天數、間隔天數、末次月經時間(或閉經年齡)，月經量、痛經及生育等情況。

　　③家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。

　　(6)體格檢查應當按照系統循序進行書寫。內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結，頭部及其器官，頸部，胸部(胸廓、肺部、心臟、血管)，腹部(肝、脾等)，直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經系統等。

　　(7)專科情況應當根據專科需要記錄專科特殊情況。

　　(8)輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。應分類按檢查時間順序記錄檢查結果，如系在其他醫療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱及檢查號。

　　(9)初步診斷是指經治醫師根據患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應當主次分明。對待查病例應列出可能性較大的診斷。

　　(10)書寫入院記錄的醫師簽名。

　　3、再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫療機構時書寫的記錄。要求及內容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀(或體征)及持續時間;現病史中要求首先對本次住院前歷次有關住院診療經過進行小結，然后再書寫本次入院的現病史。

　　4、病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續性記錄。內

　　容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫師查房意見、會診意見、醫師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。

　　病程記錄的要求及內容：

　　(一)首次病程記錄是指患者入院后由經治醫師或值班醫師書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院8小時內完成。首次病程記錄的內容包括病例特點、擬診討論(診斷依據及鑒別診斷)、診療計劃等。

　　1、病例特點：應當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發現和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。

　　2、擬診討論(診斷依據及鑒別診斷):根據病例特點，提出初步診斷和診斷依據;對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析;并對下一步診治措施進行分析。

　　3、診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排。

　　(二)日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經常性、連續性記錄。由經治醫師書寫，也可以由實習醫務人員或試用期醫務人員書寫，但應有經治醫師簽名。書寫日常病程記錄時，首先標明記錄時間，另起一行記錄具體內容。對病危患者應當根據病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。

　　(三)上級醫師查房記錄是指上級醫師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。

　　主治醫師首次查房記錄應當于患者入院48小時內完成。內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、補充的病史和體征、診斷依據與鑒別診斷的分析及診療計劃等。

　　主治醫師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、對病情的分析和診療意見等。

　　科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格醫師查房的記錄，內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、對病情的分析和診療意見等。

　　(四)疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫師以上專業技術任職資格的醫師主持、召集有關醫務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見等。

　　(五)交(接)班記錄是指患者經治醫師發生變更之際，交班醫師和接班醫師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結的記錄。交班記錄應當在交班前由交班醫師書寫完成;接班記錄應當由接班醫師于接班后24小時內完成。交(接)班記錄的內容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫師簽名等。

　　(六)轉科記錄是指患者住院期間需要轉科時，經轉入科室醫師會診并同意接收后，由轉出科室和轉入科室醫師分別書寫的記錄。包括轉出記錄和轉入記錄。轉出記錄由轉出科室醫師在患者轉出科室前書寫完成(緊急情況除外);轉入記錄由轉入科室醫師于患者轉入后24小時內完成。轉科記錄內容包括入院日期、轉出或轉入日期，轉出、轉入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、轉科目的及注意事項或轉入診療計劃、醫師簽名等。

　　(七)階段小結是指患者住院時間較長，由經治醫師每月所作病情及診療情況總結。階段小結的內容包括入院日期、小結日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫師簽名等。交(接)班記錄、轉科記錄可代替階段小結。

　　(八)有創診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應當在操作完成后即刻書寫。內容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應，術后注意事項及是否向患者說明，操作醫師簽名。

　　(九)會診記錄(含會診意見)是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫療機構協助診療時，分別由申請醫師和會診醫師書寫的記錄。會診記錄應另頁書寫。內容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應當簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫師簽名等。常規會診意見記錄應當由會診醫師在會診申請發出后48小時內完成，急會診時會診醫師應當在會診申請發出后10分鐘內到場，并在會診結束后即刻完成會診記錄。會診記錄內容包括會診意見、會診醫師所在的科別或者醫療機構名稱、會診時間及會診醫師簽名等。申請會診醫師應在病程記錄中記錄會診意見執行情況。

　　(十)術前小結是指在患者手術前，由經治醫師對患者病情所作的總結。內容包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術者術前查看患者相關情況等。

　　(十一)術前討論記錄是指因患者病情較重或手術難度較大，手術前在上級醫師主持下，對擬實施手術方式和術中可能出現的問題及應對措施所作的討論。討論內容包括術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、討論日期、記錄者的簽名等。

　　(十二)麻醉術前訪視記錄是指在麻醉實施前，由麻醉醫師對患者擬施麻醉進行風險評估的記錄。麻醉術前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關的輔助檢查結果、擬行手術方式、擬行麻醉方式、麻醉適應證及麻醉中需注意的問題、術前麻醉醫囑、麻醉醫師簽字并填寫日期。

　　(十三)麻醉記錄是指麻醉醫師在麻醉實施中書寫的麻醉經過及處理措施的記錄。麻醉記錄應當另頁書寫，內容包括患者一般情況、術前特殊情況、麻醉前用藥、術前診斷、術中診斷、手術方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導及各項操作開始及結束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發情況及處理、手術起止時間、麻醉醫師簽名等。

　　(十四)手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經過、術中發現及處理等情況的特殊記錄，應當在術后24小時內完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。手術記錄應當另頁書寫，內容包括一般項目(患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號)、手術日期、術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經過、術中出現的情況及處理等。

　　(十五)手術安全核查記錄是指由

　　手術醫師、麻醉醫師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術部位、手術方式、麻醉及手術風險、手術使用物品清點等內容進行核對的記錄，輸血的病人還應對血型、用血量進行核對。應有手術醫師、麻醉醫師和巡回護士三方核對、確認并簽字。

　　(十六)手術清點記錄是指巡回護士對手術患者術中所用血液、器械、敷料等的記錄，應當在手術結束后即時完成。手術清點記錄應當另頁書寫，內容包括患者姓名、住院病歷號(或病案號)、手術日期、手術名稱、術中所用各種器械和敷料數量的清點核對、巡回護士和手術器械護士簽名等。

　　(十七)術后首次病程記錄是指參加手術的醫師在患者術后即時完成的病程記錄。內容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經過、術后處理措施、術后應當特別注意觀察的事項等。

　　(十八)麻醉術后訪視記錄是指麻醉實施后，由麻醉醫師對術后患者麻醉恢復情況進行訪視的記錄。麻醉術后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復情況、清醒時間、術后醫囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應詳細記錄，麻醉醫師簽字并填寫日期。

　　(十九)出院記錄是指經治醫師對患者此次住院期間診療情況的總結，應當在患者出院后24小時內完成。內容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經過、出院診斷、出院情況、出院醫囑、醫師簽名等。

　　(二十)死亡記錄是指經治醫師對死亡患者住院期間診療和搶救經過的記錄，應當在患者死亡后24小時內完成。內容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經過(重點記錄病情演變、搶救經過)、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應當具體到分鐘。

　　(二十一)死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內，由科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的醫師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。內容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、記錄者的簽名等。

　　(二十二)病重(病危)患者護理記錄是指護士根據醫囑和病情對病重(病危)患者住院期間護理過程的客觀記錄。病重(病危)患者護理記錄應當根據相應專科的護理特點書寫。內容包括患者姓名、科別、住院病歷號(或病案號)、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。記錄時間應當具體到分鐘。

　　1、手術同意書是指手術前，經治醫師向患者告知擬施手術的相關情況，并由患者簽署是否同意手術的醫學文書。內容包括術前診斷、

　　手術名稱、術中或術后可能出現的并發癥、手術風險、患者簽署意見

　　并簽名、經治醫師和術者簽名等。

　　2、麻醉同意書是指麻醉前,麻醉醫師向患者告知擬施麻醉的相關情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫學文書。內容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術前診斷、擬行手術方式、擬行麻醉方式，患者基礎疾病及可能對麻醉產生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創操作和監測，麻醉風險、可能發生的并發癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫師簽名并填寫日期。

　　3、輸血治療知情同意書是指輸血前，經治醫師向患者告知輸血的相關情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫學文書。輸血治療知情同意書內容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關檢查結果、輸血風險及可能產生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫師簽名并填寫日期。

　　4、特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經治醫師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫學文書。內容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現的并發癥及風險、患者簽名、醫師簽名等。

　　5、病危(重)通知書是指因患者病情危、重時，由經治醫師或值班醫師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫療文書。內容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。

　　6、醫囑是指醫師在醫療活動中下達的醫學指令。醫囑單分為長期醫囑單和臨時醫囑單。

　　長期醫囑單內容包括患者姓名、科別、住院病歷號(或病案號)、頁碼、起始日期和時間、長期醫囑內容、停止日期和時間、醫師簽名、執行時間、執行護士簽名。臨時醫囑單內容包括醫囑時間、臨時醫囑內容、醫師簽名、執行時間、執行護士簽名等。

　　醫囑內容及起始、停止時間應當由醫師書寫。醫囑內容應當準確、清楚，每項醫囑應當只包含一個內容，并注明下達時間，應當具體到分鐘。醫囑不得涂改。需要取消時，應當使用紅色墨水標注"取消"字樣并簽名。

　　一般情況下，醫師不得下達口頭醫囑。因搶救急危患者需要下達口頭醫囑時，護士應當復誦一遍。搶救結束后，醫師應當即刻據實補記醫囑。

　　7、輔助檢查報告單是指患者住院期間所做各項檢驗、檢查結果的記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號(或病案號)、檢查項目、檢查結果、報告日期、報告人員簽名或者印章等。

　　8、體溫單為表格式，以護士填寫為主。內容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號(或病案號)、日期、手術后天數、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數、出入液量、體重、住院周數等。

　　(十八)病歷書寫質量列為醫務人員的業務考核內容，并作為晉級考核的必備項目。

　　二、病歷管理

　　(一)醫院成立"二級"病歷質量控制體系。

　　1、一級質控小組：由科主任、質控委員(主治醫師以上職稱的醫

　　師)、護士長組成，負責本科室病歷質量檢查及病案評分。

　　2、二級質控小組：由我院醫療質量控制管理委員會有關人員組成，負責對門診病歷、住院部運行病歷、存檔病案等，每月進行一次檢查評定，臨床科室抽查住院運行病歷、存檔病案各20份，將檢查結果進行匯總通報，并把病歷書寫質量納入科室及醫務人員綜合目標考評內容，進行量化管理。

　　(二)加強對運行病歷和歸檔病案的質量監控。

　　1、病歷中的首次病程記錄、術前談話、術前小結、手術記錄、術后記錄、重要搶救記錄、特殊有創檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內容，應由本院主管醫師書寫或審查簽名。手術記錄應由術者或第一助手書寫，如第一助手為進修醫師，須由本院醫師審查簽名。

　　2、平診患者入院后，主管醫師應在8小時內完成首次病程記錄。急診危重患者應在5分鐘內查看并處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應在2小時內完成，因搶救患者未能及時完成的，有關醫務人員應在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。

　　3、新入院患者，48小時內應有主治醫師以上職稱醫師查房記錄

　　，一般患者每周應有1次副高以上醫生(或科主任)查房記錄，并加以注明。上級醫師查房記錄要及時審核簽字。診療方案必須由主治及以上醫師簽名確認。

　　4、各種化驗單、報告單、配血單應及時粘貼，嚴禁丟失。外院的醫療文件，如作為診斷和治療依據，應將相關內容記入病程紀錄，同時將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料如需作為診斷或治療依據時，應請本院相關科室醫師會診，寫出書面會診意見，存于本院住院病歷中。

　　(三)出院病歷應在7天內交科室質控護士，質控護士7天內交病案室歸檔。

　　(四)加強病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復印病歷時，應由醫護人員陪同到病案室復印;對已歸檔病歷，由住院醫師寫便條通知病案室患者所需復印項目，住院醫師要在便條上簽名，同時做好登記。

　　(五)依據有關要求與規定，建立科室及個人病歷書寫質量評價通報制度和獎罰機制。

　　1、現將新修定的江西省《住院病歷質量評價標準》下發各科室，各科室要組織相關人員認真學習，醫務科將根據我院醫療質量控制管理委員會對病案的抽查結果，對出現缺陷的病歷每月下發一次缺陷催補單，科室人員必須及時到病案室修改。所有被抽查病歷必須達到甲級水平，對出現缺陷的病歷、乙級及丙級病歷的個人及科室將從績效中進行處罰。

　　病案質量的評價標準

　　(1)甲級病歷(≥90分為甲級病歷)

　　病案書寫能按規格、規定內容書寫，能及時進行三級查房、及時簽名，首頁、病案內容無重要遺漏，醫療上也無失誤，病案整潔。

　　(2)乙級病歷(75-89.9分為乙級病歷)

　　有以下任何一項缺陷存在，即屬乙級病歷：

　　①首頁3項未填寫(自然缺項除外);

　　②漏報傳染病卡;

　　③入院記錄未在48小時按時完成;

　　④入院記錄中體格檢查部分遺漏整個系統或主要陽性體征的;

　　⑤入院記錄中缺了必要的重點檢查;

　　⑥缺首次病程記錄或無特殊原因未在8小時內完成首次病程記錄的;

　　⑦搶救病歷無搶救記錄;

　　⑧缺病人轉出或轉入記錄;

　　⑨缺死亡討論記錄;

　　⑩擇期手術缺術前總結;

　　11病情較重或難度較大的手術缺術前討論記錄;

　　12缺出院(死亡)記錄;

　　13缺整頁病歷記錄造成病歷不完整;

　　14缺與主要診斷相關的輔助檢查報告;

　　15缺有創(特殊)檢查(治療)的知情同意簽署書或缺病人(近親屬)的簽名。

　　(3)丙級病歷(≤75分為丙級病歷)

　　有以下任何一項缺陷存在，即屬丙級病歷：

　　①主要項目造成病歷不完整(如入院記錄、病程記錄......)

　　②入院記錄超過48小時未完成的;

　　③主要疾病漏診;

　　④缺麻醉記錄單;

　　⑤缺手術記錄;

　　⑥缺手術知情同意簽署書或缺病人(近親屬)簽名。

　　2、病案質量缺陷的處理

　　醫院對違反病歷書寫規范與管理制度的科室在績效中進行處罰。

　　(1)出現缺陷的病歷，科室扣除績效100元。

　　(2)出現乙級病歷，科室扣除績效200元。

　　(3)出現丙級病歷，科室扣除績效800元。

　　(4)門診醫師未書寫門診病歷，科室扣除績效50元。

　　(5)每份病歷包括病程記錄未及時完成，科室扣除績效20元。

　　(6)每份病歷未及時上交，科室扣除績效10元，每延時一天加倍，依次類推。

　　(7)對一年內出現4例以上乙級丙級病歷的科室，取消年終評優資格;一年內出現4例以上乙級丙級病歷的個人，取消年終評優資格，予停處方權一個月，調病案室學習。

　　(8)醫院年終將根據全年所罰總金額，對醫療質量管理和病歷書寫表現先進的科室及個人予以表彰。

病歷書寫制度5

　　病歷是病情發展和醫療過程的真實記錄，是醫療、教學、科研、醫院衛生行政管理、衛生統計、醫療保險理賠、傷殘事故鑒定及醫療事故處理的重要法律依據。為進一步加強醫院病歷書寫與管理規范化，特制定《陜西醫學高等專科學校附屬醫院病歷書寫與管理制度》，具體內容如下：

　　一、病歷書寫制度

　　（一）病歷書寫的一般要求：

　　1、病歷記錄一律用鋼筆（藍或黑墨水）書寫，力求文字工整、字跡清晰、表述準確、語句通順、標點正確、內容完整、重點突出、主次分明、條理清楚、無錯別字及自造字。書寫過程中出現錯字時，應當用雙橫線劃在錯字上，不得使用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。如有藥物過敏，須用紅筆標明。各項記錄結束后醫生應簽署可辨認的全名。

　　2、各種癥狀、體征均須應用醫學術語，不得使用俗語。

　　3、病歷一律用中文書寫，疾病名稱或個別名詞尚無恰當譯名者，可寫外文原名。藥物名稱可應用中文、英文或拉丁文，診斷、手術應按照疾病和手術分類等名稱填寫。

　　4、簡化字應按國務院公布的“簡化字總表”的規定書寫。

　　5、度量衡單位均用法定計量單位，書寫時一律采用國際符號。

　　6、日期和時間的書寫格式為:年-月-日時間，舉例19xx-07-30 1am。

　　7、病歷的每頁均應填寫病人姓名、住院號和頁碼。各種檢查單、記錄單均應清楚填寫病人姓名、性別、住院號及日期。

　　8、中醫病歷應按照衛生部中醫司的統一規定書寫，要突出中醫特色。

　　（二）門診病歷書寫要求：

　　1、要簡明扼要，患者的姓名、性別、生日（年齡）、職業、籍貫、工作單位或住址、主訴、現病史、既往史、各種陽性體征和陰性體征、診斷、治療處理意見等均需記載于病歷上，由醫師簽全名。

　　2、初診必須系統檢查體格，時隔三個月以上復診，應作全面查體，病情如有變化可隨時進行全面檢查并記錄。

　　3、重要檢查化驗結果應記入病歷。如病人拒絕必要檢查，應該在病歷中記錄。

　　4、每次診療完畢作出初步診斷，如與過去診斷相同可寫“同上”或“同前”。兩次不能確診應提請上級醫師會診或全科會診，詳細記載會診內容及今后診斷，以便復診時參考。

　　5、病歷副頁及各種化驗單，檢查單上的姓名、年齡、性別、日期及診斷用藥，要逐項填寫。年齡要寫實足年齡，不準寫“成”字。

　　6、根據病情給病人開診斷證明書，醫師簽全名。未經診治病人，醫師不得開診斷證明書。

　　7、門診患者需住院檢查治療時，由醫師簽寫住院證。如病人拒絕住院，應該在病歷中記錄。

　　8、門診醫師對轉診患者應負責填寫轉診病歷摘要。

　　（三）急診病歷書寫要求：

　　原則上與門診病歷相同，但應突出以下幾點：

　　1、應記錄就診時間和每項診療處理時間，記錄時間詳至時、分。

　　2、必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關生命指征。

　　3、危重疑難的病歷應體現首診負責制，應記錄有關專業醫師的會診或轉接等內容。

　　4、對需要即刻搶救的病人，應先搶救后立即補寫病歷，或邊搶救邊觀察記錄，以不延誤搶救為前提。

　　（四）住院記錄書寫要求：

　　1、住院記錄由有處方權的執業醫師書寫，進修醫師在醫院認定其能夠勝任本專業工作后方可書寫病歷。

　　2、對新入院患者必須書寫住院記錄，內容包括姓名、性別、年齡、職業、籍貫、工作單位、住址、主訴、現病史、既往史、家族史、個人生活史、月經史、婚育史、體格檢查、實驗室及器械檢查、病歷小結、鑒別診斷、診斷及治療等，醫師簽全名。

　　3、住院病歷應盡可能于次晨上級醫師查房前完成，最遲須在病人入院后24小時內完成。因搶救危重病人未能及時書寫病歷者可在搶救結束后6小時據實補記，并加以注明，搶救記錄的搶救時間應當記錄到分鐘。

　　4、住院病歷必須由上級醫師及時審閱，做必要的.修改和補充。修改住院病歷應用紅墨水。修改后，修改者用藍墨水簽名，修改日期記錄在本人簽名的下方。被修改三處以上者應重新抄寫。

　　（五）再次入院病歷和再次入院記錄的書寫要求：

　　1、因舊病復發而再次住院的病人，記錄內容及要求基本同入院記錄，但應注明本次為“第X次住院”。

　　2、因新發疾病而再次住院，不能寫再次入院記錄，應按入院記錄的要求及格式書寫，可將過去的住院診斷列入既往史中。

　　3、書寫再次入院記錄時，應將過去病歷摘要以及上次出院后至本次入院前的病情與治療經過，詳細記錄于病歷中。對既往史、家族史等可從略，注明“參閱上次病歷”，但如有新情況，應加以補充。

　　（六）表格式病歷的書寫要求與格式：

　　1、表格式病歷必須包含住院病歷要求的全部內容。

　　2、表格式病歷入院記錄的內容同入院記錄的內容。

　　3、表格式病歷應書寫病歷摘要。

　　（七）病歷中其它記錄的書寫要求：

　　1、病程記錄：入院后的首次病程記錄在病人入院后8小時內完成，由經治醫師或值班醫師完成，應包括主要臨床癥狀和體征，實驗室及器械檢查，診斷和診斷依據，鑒別診斷，初步診療計劃，重危病人觀察病情變化的注意事項、向家屬告知的病情及重要事項等。病程記錄應包括病情變化（癥狀、體征）、上級醫師和科室內對病情的分析及診療意見，實驗室及器械檢查結果的分析和判斷，特殊治療的效果及反應，重要醫囑的更改及理由，各種會診意見，對原診斷的修改和新診斷確立的依據。病程記錄由經治醫師記錄，一般病人每3天記錄一次．慢性患者可5天記錄一次．重危病人或病情突然惡化者應隨時記錄，至少每天記錄一次。

　　2、手術患者的術前準備、術前討論、手術記錄、麻醉記錄、術后小結，均應及時、詳細地寫入病程記錄或另附手術記錄單。

　　3、凡移交患者的交班醫師均需作出交班記錄，接班醫師寫出接班記錄，階段小結由經治醫師負責記錄在病程記錄內。

　　4、凡決定轉診、轉科或轉院的患者，住院醫師必須書寫較為詳細的轉診、轉科、轉院記錄。轉院記錄最后由科主任審查簽字，報醫務科或業務副院長批準。

　　5、出院記錄和死亡記錄應在當日完成，出院記錄內容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情轉變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方案、注意事項和隨診計劃，由經治醫師書寫，并同時抄寫于門診病歷中，以便門診復查參考。死亡記錄的內容除病歷摘要、治療經過外，應記載搶救措施、死亡時間、死亡原因。死亡記錄由經治醫師書寫，上級醫師審查簽字。凡做尸檢的病例應有詳細的尸檢記錄及病理診斷，死亡病例應有詳細的死亡討論。死亡討論至少在一周內完成并有記錄。

　　6、中醫、中西醫結合病歷應包括中醫、中西醫結合診斷和治療內容。

　　7、病歷書寫原則參照第六版《診斷學》（人民衛生出版社），具體內容參照陜西省衛生廳20xx版《病歷書寫規范》。

　　二、病歷管理制度

　　（一）嚴格執行衛生部頒布的《醫療機構病歷管理規定》的各項要求。

　　（二）醫院病案室負責全院住院病歷的保存和管理工作。門診病歷由患者自行保管。

　　（三）患者在住院期間，其病歷由所在病區負責集中、統一保管，任何人不得涂改、隱匿、銷毀、搶奪、竊取、丟失病歷，否則將按醫院規定給予嚴肅處理。病區在收到住院患者的化驗單、特殊檢查單等檢查結果后在24小時內歸入住院病歷。

　　（四）強調病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整，病歷送入病案室后由病案管理人員整理歸檔。不得將整月的病歷調回科室，病歷可在歸檔

病歷書寫制度6

　　一、基本要求

　　(一)門(急)診病歷首頁內容應當包括患者姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業、工作單位、住址、藥物過敏史、初診日期等。

　　(二)門(急)診病歷手冊封面內容應當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。

　　(三)門(急)診患者每次就診,經治醫師都必須填寫就診日期及科別,急診病歷書寫就診時間應具體到分鐘。危急重患者就診時必須記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓、心率、意識狀態及搶救措施等。搶救無效死亡的病例,要記錄搶救經過,參加搶救人員姓名、職稱或職務,死亡日期及時間、死亡診斷等。 (四)初步診斷及醫師簽名應書寫在病歷右下方,醫師應簽全名,字跡清晰易辨。處理措施寫在左半側。

　　(五)兒科患者、意識障礙患者、創傷患者及精神病患者就診須寫明陪伴者姓名以及與患者的關系,必要時寫明陪伴者工作單位、住址和聯系電話。

　　(六)患者在其他醫院所做檢查,應注明所做檢查醫院名稱及檢查日期。

　　(七)法定傳染病應注明疫情報告情況。

　　(八)門診患者住院須填寫住院證。

　　二、門(急)診病歷書寫內容與格式

　　(一)出診病歷記錄

　　1、首頁(封面)

　　2、就診日期及科別

　　3、主訴:主要癥狀及持續時間

　　4、現病史:現病史應重點突出,包括本次患病日期、主要癥狀及特點、伴隨癥狀、他院診治情況及療效等,并簡要記述既往史、個人史、婚姻史、月經及生育史、家族史等。

　　5、體格檢查:一般情況,重點記錄陽性體征及有鑒別診斷意義的陰性情況。

　　6、輔助檢查

　　注:主訴、現病史、輔助檢查不需列題。

　　7、初步診斷:如診斷不明確可在疾病名稱后“”或寫“××癥狀待查”,并在其后按可能性大小排列2―3個疾病名稱。 8、處理措施:

　　⑴藥品名稱、劑量、總量、用法

　　⑵進一步診治的措施

　　⑶注意事項或建議

　　9、醫師簽全名(楷書)

　　(二)復診病歷記錄

　　1、記錄就診日期及科別。

　　2、重點詢問及記錄上次治療后的病情變化、治療反應,避免用“病情同前”字樣。

　　3、體格檢查著重記錄既往陽性體征的變化及新發現的陽性體征。

　　4、需要補充的.輔助檢查。

　　5、診斷;既往已確診的患者,如診斷無變更,可不再重寫。

　　6、三次就診尚不能確診的患者,接診醫師應請上級醫師或他科醫師會診,會診醫師應在病歷上寫明會診意見、時間并簽全名。

　　7、處理措施:

　　⑴藥品名稱、劑量、總量、用法。

　　⑵進一步診治的措施。

　　⑶注意事項或建議。

病歷書寫制度7

　　一、住院記錄書寫要求：

　　1、入院記錄是住院病歷的縮影，要求原則上與住院病歷要求相同，能反應疾病的全貌，但內容要重點突出，簡名扼要。

　　2、入院記錄由住院醫師或進修醫師書寫，應在病人入院后24小時內完成。

　　3、對住院病歷中與本病無關的資料可適當簡化，但與診斷及鑒別診斷有關的陽性及陰性資料必須具備。

　　二、再次入院病歷和再次入院記錄的書寫要求：

　　1、因舊病復發而再次住院的病人，由住院醫師、實習醫師書寫再次入院病歷，住院醫師書寫再次入院記錄。

　　2、因新發疾病而再次入院，不能寫再次入院病歷和記錄，應按住院病歷及入院記錄的要求幾格式書寫，將過去的住院診斷列入既往史中。

　　3、書寫再次入院記錄時，應將過去病歷摘要以及上次出院后至本次入院前的病情與治療經過，詳細記錄于病歷中。對既往史及家族史等可從略，有新情況應加以補充。

　　4、再次入院病歷和再次入院記錄的書寫內容及格式同住院病歷和入院記錄。

　　三、表格式病歷書寫要求：

　　1、表格式病歷必須包含有住院病歷要求的全部內容。

　　2、表格式病歷由住院醫師以上技術職稱的醫師填寫。

　　3、表格式病歷入院記錄內容同住院病歷記錄的內容。

　　四、康復住院病歷書寫要求：

　　康復住院病歷是為有功能障礙，需要全面康復的住院者而設計的具有專科特點的病歷，原則上與住院病歷相同，但康復住院病歷書寫應突出以下特點和要求：

　　1、以病人為中心，重視疾病所引起的功能障礙，在病歷上應反映出功能障礙的性質和程度，患者對功能障礙的適應情況，確定需解決的問題，明確康復目標，擬訂康復計劃。

　　2、側重功能評估，要對運動、感覺、言語、心理和日常生活等方面的功能作出詳細的評估，重視殘存的功能，估計康復的潛力，擬定功能康復的重點。

　　3、康復住院病歷可分為綜合性康復病歷和分科性康復病歷。

　　4、綜合性康復病歷由康復醫師書寫，內容有主訴、病史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、綜合功能評估、病歷小結、診斷、診療計劃等。醫師簽全名。

　　5、分科性康復病歷由專科治療師書寫，內容有病情摘要、專科體檢、專科功能評估、診斷、現存問題、康復目標、治療計劃、治療小結及治療記錄，治療師簽全明。

　　五、病歷中其他記錄的書寫要求：

　　1、病程記錄：入院后的首次病程記錄在病人入院后24小時內，由住院醫師或值班醫師完成，首次病程記錄應包括主要臨床癥狀和體征、實驗室檢查、診斷和診斷依據、初步診療計劃、觀察重危病人病情變化要注意的事項。病程記錄應包括病情變化（癥狀、體征），上級醫師和科室內對病情的'分析及診療意見，實驗室檢查和特殊檢查結果的分析和判斷，特殊治療的效果和反應，重要醫囑的更改和理由，各種會診意見，對原診斷的修改和新診斷確立的依據，病程記錄由經治醫師記錄。一般病人每1～2天記錄一次，慢性病人可3天記錄一次，康復病人一般可每周記錄一次，重危病人或病情突然惡化者應隨時記錄。

　　2、治療記錄：入院后的首次治療記錄在病人入院首次治療后24小時內由評價治療師完成，首次治療記錄包括病情摘要、專科體檢、專科功能評估、診斷、現存問題、治療計劃。治療記錄應包括治療效果的觀察，療程的進展，不良反應及并發癥等，會診、交接班、評價會、轉科均應記錄。治療記錄由經治療是記錄，一般病人可每周記錄一次，會診、交接班、評價會、轉科應及時記錄，病人病情突然變化時應隨時記錄。

　　3、手術患者的術前準備，術前討論，手術記錄，麻醉記錄，術后總結均應及時、詳細地填入病程記錄或另附于手術記錄單。

　　4、凡移交患者的交班醫師均需作交班小結，接班醫師寫出接班記錄，階段小結由經治醫師負責記錄在病程記錄內。

　　5、凡決定轉診、轉科或轉院的患者，住院醫師必須書寫較為詳細的轉診、轉科、轉院記錄。

　　6、出院記錄和死亡記錄應在當日內完成，出院記錄包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情變化及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方案和隨診計劃，由經治醫師書寫，并抄于門診病歷中，以便門診復查參考。死亡記錄內容除病歷摘要、治療經過外，應記載搶救措施、死亡時間、死亡原因，由經治醫師或當班醫師書寫，主治醫師審查簽字。

　　7、中醫、中西醫結合病歷應包括中醫、中西醫結合診斷和治療內容。

病歷書寫制度8

　　為了進一步規范醫療服務行為，更好落實《浙江省病歷書寫規范》，不斷提高病歷質量，尤其是病歷書寫質量，對本院現病歷書寫實行二級考核：

　　一、考核目的：

　　為進一步規范醫療服務行為，培養臨床醫務人員科學的`思維方式，提高專業技術水平，依法行醫，促進全院醫療質量和病歷書寫質量的全面提高。

　　二、考核標準

　　以《浙江省住院病歷評分表》為標準

　　三、考核方法

　　1、月底各臨床科主任對本科出院病歷書寫進行考核，抽查本科本月出院病歷總量的10%，分析存在問題，提出整改意見并作記錄。

　　2、院部每月對各科現病歷和上一月歸檔病歷進行考核，隨機抽查科室各醫療組病歷1～2份，歸檔病歷5～8份，每季考評一次;將分析意見和整改意見匯總，發表在《醫療質量通訊》上，每科一本，作為反饋信息(一方面向科室反饋，另一方面向領導反饋)。

　　3、發現問題，責成當事人立即糾正，處理按《病歷質量時間行為程序監控考核辦法》執行。

病歷書寫制度9

　　一、建立健全醫院病歷質量管理組織,完善醫院"三級"病歷質量控制體系并定期開展工作。

　　三級病歷質量監控體系:

　　1、一級質控小組由科主任、病案委員(主治醫師以上職稱的醫師)、科護士長組成。負責本科室或本病區病歷質量檢查。

　　2、二級質控部門為醫政科質控辦,負責對門診病歷、運行病歷、存檔病案每月進行抽查評定,并把病歷書寫質量納入醫務人員綜合目標考評內容,進行量化管理。

　　3、三級質控組織由院長或業務副院長及有經驗、責任心強的高級職稱的醫、護、技人員及主要業務管理部門負責人組成。每月進行一次全院各科室病歷質量的評價,特別是重視對兵力內涵質量的審查。

　　二、貫徹執行衛生部《病歷書寫基本規范(試行)》(衛醫發[20xx]190號)、《醫療機構病歷管理規定》(衛醫發[20xx]193號)及我省《醫療文書規范與管理》的各項要求,注重對新分配、新調入醫師及進修醫師的有關病歷書寫知識及技能培訓。

　　三、加強對運行病歷和歸檔病案的管理及質量監控。

　　1、病歷中的`首次病程記錄、術前談話、術前小結、手術記錄、術后(產后)記錄、重要搶救記錄、特殊有創檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內容,應由本院主管醫師書寫或審查簽名。手術記錄應由術者或第一助手書寫,如第一助手為進修醫師,須由本院醫師審查簽名。

　　2、平診患者入院后,經治醫師應及時查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫囑。急診患者應在5分鐘內查看并處理患者,住院病歷和首次病程記錄原則上應在2小時內完成,因搶救患者未能及時完成的,有關醫務人員應在搶救結束后6小時內據實補記,并加以注明。

　　3、新入院患者,48小時內應有主治醫師以上職稱醫師查房記錄,一般患者每周應有1-2次主任醫師(或副主任醫師)查房記錄,并加以注明。

　　4、重危患者的病程記錄每天至少1次,病情發生變化時,隨時記錄,記錄時間應具體到分鐘。對病重患者,至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩定患者至少3天記錄一次病程記錄。對病情穩定的慢性病患者,至少5天記錄一次病程記錄。

　　5、各種化驗單、報告單、配血單應及時粘貼,嚴禁丟失。外院的醫療文件,如作為診斷和治療依據,應將相關內容記入病程紀錄,同時將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料,如需作為診斷或治療依據時,應請本院相關科室醫師會診,寫出書面會診意見,存于本院住院病歷中。

　　四、出院病歷一般應在3天內歸檔,特殊病歷(如死亡病歷、典型教學病歷)歸檔時間不超過1周,并及時報病案室登記備案。

　　五、加強病歷安全保管,防止損壞、丟失、被盜等,復印病歷時,應由醫護人員護送或再病案室專人復印。

　　六、建立科室及個人病歷書寫質量評價通報制度和獎罰機制。

病歷書寫制度10

　　一、監控組織

　　（一）設立醫院病案管理委員會，分管院長任主任，并下設辦公室。

　　主要職責：

　　1．負責確立病歷質量管理目標；

　　2．對全院病歷質量進行全程監控；

　　3．對重大病歷質量問題進行研究處理；

　　4．病歷質量進行督促檢查并提出改進意見；

　　（二）各科室成立醫療質量控制小組，科主任任組長，護士長任副組長，高年資醫師任質控醫師，高年資護士任質控護士，全面負責本科室病歷質量，科室醫療質量控制小組名單報質控科備案。

　　主要職責：

　　1．確立本科室病歷質量管理目標

　　2．對本科室病歷質量進行全程監控

　　3．對本科室病歷質量進行監督檢查并提出改進意見

　　二、病歷書寫規范

　　（一）嚴格執行衛生部《病歷書寫基本規范》（20xx版）及衛生部、國家中醫藥管理局《中醫病歷書寫基本規范》（20xx版）的有關要求。

　　（二）電子病歷應符合衛計委《電子病歷應用管理規范（試行）》（國衛辦醫發[20xx]8號）文件的相關要求。

　　三、病歷質量控制標準

　　執行衛生部《病歷書寫基本規范》（20xx版）及衛生部、國家中醫藥管理局《中醫病歷書寫基本規范》（20xx版）中的住院病歷質量評價標準。

　　四、病歷質量控制范圍：

　　包括：運行病歷、終末病歷。

　　五、病歷質量全程監控流程

　　（一）基礎教育質量控制

　　1．新職工入院教育期間，醫院統一安排關于病案書寫規范、病案質量評定標準等有關內容的培訓課程。

　　2．各科室由主管醫師對新入科的實習生、進修生、研究生等講解病歷書寫規范和本科室病歷書寫要求。

　　（二）環節質量控制：主要由科室醫療質量控制小組負責。

　　病歷環節質量是從源頭上把好病歷質量、使病歷質量監控從事后檢查向事前預防轉化的關鍵。科室應加強病歷形成過程中的管理，按病歷書寫要求在規定時限內及時完成病歷的書寫、打印、簽字等內容。出院病歷應由三級醫師、醫療質量控制小組人員、科主任檢查合格后送達病案室。

　　1．嚴格執行三級醫師負責制。

　　（1）住院醫師嚴格按照衛生部《病歷書寫基本規范》（20xx版）及衛生部、國家中醫藥管理局《中醫病歷書寫基本規范》（20xx版）要求書寫病歷。

　　（2）主治醫師負責指導并檢查住院醫師的病歷書寫質量，及時糾正缺陷。在病歷首頁簽字時應認真檢查整份病歷質量。

　　（3）主任醫師或副主任醫師負責檢查運行病歷質量；認真審核每份出院病歷質量，確保每份出院病歷質量合格。

　　2．患者出院（或死亡）后，主管醫師應按規定在24小時內填寫出院（死亡）記錄、病歷首頁等，并檢查病歷書寫質量和各種記錄、輔助檢查報告單是否齊全，補充完善后簽字。質控醫師根據“住院病歷檢查評價標準”進行檢查評分，確保病歷質量合格后，在病歷首頁“質控醫師”欄簽字。值班護士要檢查護理相關病歷內容，按規定排列順序整理病歷，并在病歷首頁“質控護士”欄簽字，將合格病歷送交病案室。歸檔后的病案內容任何人不得隨意更改。

　　3．科室醫療質量控制小組定期或不定期檢查病歷質量，及時發現問題并糾正。

　　4．科主任應重視病歷質量管理，經常督促檢查本科室醫療質量控制小組的.工作。

　　5．醫院每月定期抽查病歷質量，對檢查存在的缺陷，及時反饋并按相關規定進行處罰。

　　（三）終末質量控制

　　1．醫院病案室每月從各臨床科室上交的歸檔病歷中抽取5-10份病歷，交由醫院病案管理委員會專家對出院病歷終末質量進行考核工作。考核結果由醫務科進行統計匯總。

　　2．各科室醫療質量控制小組定期或不定期抽查出院病歷，對自查中存在問題，科室定期召開討論會，針對存在問題制定整改措施，不斷改進病案質量。

　　3．病案管理委員會每季度定期召開會議，就檢查歸檔病歷存在問題進行反饋并提出改進意見。

　　（四）護理文書書寫管理辦法

　　1．嚴格執行衛生部《病歷書寫基本規范》（20xx版）及衛生部、國家中醫藥管理局《中醫病歷書寫基本規范》（20xx版）有關要求。

　　2．護理文書由取得護士執業證書的護士書寫。

　　3．護理質量管理委員會下設護理文書檢查組，由其每季度對全院護理文書進行檢查、督促、總結、反饋。

　　4．科室每份出院病歷由值班護士認真檢查，交護士長或質控護士審核合格后方可送交病案室。

　　5．新職工入院后，由護理部對新職工進行有關護理文書知識的培訓。護理部定期組織全院的護理文書知識講座，不斷提高護理人員的護理文書書寫水平。

　　五、醫療、護理病歷獎懲辦法

　　（一）出現乙級病歷一份，扣科室當月績效考核2分；

　　（二）出現丙級病歷一份，扣科室當月績效考核5分；

　　(三)出院三日歸檔率份末歸檔扣科室當月績效5分；

　　超過4份末歸檔，每超過1份，扣科室獎金50元。

　　（三）因化驗、檢查報告單不合格導致病案不合格者，每份扣相關責任科室獎金200元。

　　（六）醫院將定期對全院運行及出院病歷進行抽查，出現不合格病歷，按上述規定處理。

　　（七）凡丟失1份病歷者，當事人賠償人民幣1000元，同時根據有關規定追究當事人的責任。

　　（八）私自復印病歷、將病歷交給患者及家屬、或交由患者及家屬帶離醫院者，一次罰款500元。

　　（九）借閱病歷延期不還者，每天扣當事人50元。

病歷書寫制度11

　　第一條醫院病歷書寫執行衛生部印發的《病歷書寫基本規范》。

　　第二條門診病案記錄應用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。住院病案使用醫院計算機管理信息系統醫生工作站提供的專用工具書寫，使用統的病歷紙打印。病案首頁使用藍黑色鋼筆填寫，“藥物過敏”欄使用紅色鋼筆填寫。病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規范，醫師應簽全名。

　　實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷，應當經過本醫療機構注冊的醫務人員審閱、修改并簽名。進修醫務人員由醫療機構根據其勝任本專業工作實際情況認定后書寫病歷。

　　第三條門診病歷的書寫要求：

　　（一）要簡明扼要。患者的姓名、性別、年齡、職業、籍貫、工作單位或住所由掛號室填寫。主訴、現病史、既往史，各種呈陽體征和必要的陰性體征，診斷或印象診斷及治療、處理意見等均需記載于病歷上，由醫師書寫簽字。

　　（二）每次診查，均應填寫日期，急診病歷應加填時間。

　　（三）請求他科會診，應將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。被邀請的會診醫師應在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字。

　　（四）門診患者需要住院檢查和治療時，由門診醫師簽寫住院通知單，并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。

　　（五）門診醫師對轉診患者應負責書寫轉診病歷摘要。

　　（六）門診手術患者應建立門診病歷，術前應填寫手術知情同意書，手術記錄及《手術安全核查表》應保存在門診病歷中。

　　第四條住院病歷的書寫要求：

　　（一）住院病歷由實習醫師負責書寫，經住院醫師審查簽字，并做必要的補充修改；住院醫師應寫入院記錄。實習醫師不得代替寫入院記錄。主治醫師應審查修正并簽字。

　　（二）入院記錄于新患者入院后24小時內完成書寫；首次病程記錄8小時內完成，并進行擬診分析，提出診療措施；搶救急危重癥患者，有關醫務人員應在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。出院記錄和死亡記錄應在患者出院或死亡24小時內完成。

　　（三）病案室制定全院統的住院病歷模版（包括頁面設置、格式設置、書寫格式、表格格式等）。各臨床科室根據全院模版規定格式結合本專業的特點制定本科室模版，經醫院病案管理委員會審批后執行。禁止隨意制作個人模版和自造表格。

　　（四）計算機打印病歷的書寫應符合衛生部《病歷書寫基本規范》，對由文字處理軟件編輯、打印的病歷文檔，禁止使用模版拷貝復制病歷記錄，病歷記錄全部內容、格式、時間均以簽名后的紙版記錄為準，并存檔。計算機簽名的'最后一個字與上行的最后一個格對齊。病歷打印后，由醫生用藍黑墨水筆在計算機簽名前手書簽名。

　　（五）主要疾病確診后，以手工書寫最后診斷（于病歷紙左側與初步診斷并列），包括病名、確診日期，并簽名。入院病歷的最后診斷由住院醫師記錄，主治醫師審核，并簽名。

　　（六）按制度規定時限完成病歷書寫,并及時打印，防止因網絡故障造成的數據丟失。打印色帶應定期更換，保證打印效果。

　　（七）入院記錄、首次病程記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡討論記錄、醫療表格、術后病程記錄（需連續記錄3天）均需單起一頁開始，連續排頁。病程記錄、上級醫師查房記錄、病例討論記錄、交（接）班記錄、轉科記錄、階段小結、術前小結等均應連續書寫，不留空白。

　　（八）上級醫生查房記錄由經治醫生書寫，查房醫生必須檢查查房記錄是否完整，并修改后簽名。（住院醫師書寫的搶救記錄、死亡記錄、出院記錄、術前討論等重要記錄，上級醫師必須簽名。）

　　（九）科間會診記錄由會診醫師手工書寫記錄于會診單并簽名。全院會診意見及院外會診意見，由經治醫生記錄、整理后錄入電子病歷，由上級醫生或科主任審閱并簽名。

　　（十）轉科患者需連續記錄病程時，頁碼排序應與轉科前保持連貫。

　　（十一）患者出院后，應認真整理病歷，刪除未執行醫囑，保證電子文檔和紙質文檔的一致性。

　　（十二）凡移交患者均需由交班醫師書寫交班記錄入病程記錄內。階段小結由經治醫師負責填入病程記錄內。

　　（十三）決定轉診、轉科或轉院的患者，由經治醫師書寫較為詳細的轉診、轉科、或轉院記錄，主治醫師審查簽字。轉院記錄最后由科主任審查簽字。

　　（十四）各種化驗單、檢查報告單按順序粘貼，并標記檢查項目名稱，結果正常的項目用藍黑色標記，異常結果用紅色標記。各種病情介紹單或診斷證明書亦應附于病歷上。

　　第五條病歷排序:

　　（一）運行病歷

　　體溫單、長期醫囑單、臨時醫囑單、入院記錄、首次病程記錄、病程記錄、術前小結、術前討論記錄、手術知情同意書、麻醉知情同意書、麻醉記錄單、圍麻醉期訪視記錄、手術記錄、術后病程記錄、特殊治療記錄、（分娩志、分娩經過、產程圖、產后日志）、會診單、化驗粘貼單、各種特殊檢查報告、授權委托書、各種知情告知書、知情同意書、護理記錄單、手術清點記錄、手術安全核查表、手術風險評估表、其它、住院通知單、住院病案首頁。

　　（二）出院病歷

　　住院病案首頁、出院記錄（或死亡記錄及《死亡醫學證明書》）、住院通知單、入院記錄、首次病程記錄、病程記錄、術前小結、術前討論記錄、手術知情同意書、麻醉知情同意書、麻醉記錄單、圍麻醉期訪視記錄、手術記錄、術后病程記錄、特殊治療記錄、（分娩志、分娩經過、產程圖、產后日志）、會診單、化驗粘貼單、各種特殊檢查報告、授權委托書、各種知情告知書、知情同意書、護理記錄單、手術清點記錄、手術安全核查表、手術風險評估表、長期醫囑單、臨時醫囑單、體溫單、其它。

病歷書寫制度12

　　第一章總則

　　第一條

　　為了加強病歷管理工作，制定本規定。

　　第二條

　　醫師嚴格按照衛生部、國家中醫藥管理局下發的《病歷書寫基本規范》的要求，書寫病歷并簽名。

　　第三條

　　住院醫師負責病歷書寫，科主任或主治醫師負責病歷的審核。特殊情況由科室主治以上醫師書寫。實習醫師不能代替住院醫師書寫入院記錄，其書寫的病程記錄及進修醫師書寫的病歷內容須本院上級醫師審核簽字。科主任是病歷管理的責任人。醫務科負責病歷管理的監督檢查。

　　第二章

　　病歷檢查管理的`基本要求

　　第四條

　　病案室按時反饋當月檢查情況。各科科主任每月應至少抽查10份本科室病歷，了解病歷書寫情況，加強病歷書寫管理。

　　第五條

　　醫務科組織專家對每份出院病歷進行檢查，并建立專業人員的技術檔案，將病歷書寫檢查情況記錄在案，作為評選先進、晉升職稱的依據。

　　第六條

　　病歷檢查的重點

　　（一）病歷書寫是否真實、清晰，表達是否準確。

　　（二）各項記錄是否在規定時限內完成

　　1各項記錄完成時間

　　入院記錄在患者入院后24小時內完成。

　　首次病程記錄在患者入院后8小時內完成。

　　出院記錄在患者出院后24小時內完成。

　　死亡記錄在患者死亡后24小時內完成。

　　手術記錄由術者在術后24小時內完成。

　　搶救記錄在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。

　　2病程記錄時間

　　病危患者隨時記錄病情變化，每天至少一次，記錄時間具體到分鐘。

　　病重患者至少2天記錄一次病程。

　　病情穩定的患者至少3天記錄一次病程。

　　術前及出院前一天需有病程記錄。

　　手術患者的病程記錄中要反映術前術者看患者的情況。

　　有手術前、后麻醉醫師查看患者的記錄。

　　術后前三天每天至少記錄一次病程。

　　患者住院時間超過一個月，每月須做一次病情小結。

　　患者經治醫師發生變更之際，須寫交、接班記錄。

　　3上級醫師查房記錄

　　患者入院48小時內必須有主治以上醫師或科主任查房及初步診斷治療意見。

　　疑難患者必須有科主任或主治醫師查房及病例討論記錄。

　　病危患者每天要有上級醫師查房記錄。

　　病重患者至少3天有一次上級醫師查房記錄。

　　病情穩定患者5天內必須有上級醫師查房記錄。

　　4需要手術、特殊檢查和治療應有知情同意書。

　　第七條

　　各臨床科室、科主任、醫務科要認真做好環節病歷檢查和終末病歷質量檢查，科主任應加強對環節病歷抽查工作。病歷回病案室前，科主任負責病歷全面檢查并填寫檢查表作出質量評估，檢查表隨出院病歷一起完成，由病案室收回。醫務科組織專家對病歷進行檢查評估。

　　第八條

　　醫務科每月在一定范圍內通報各科病歷管理情況。

　　第三章

　　病歷檢查結果的獎罰

　　第九條

　　每出現一份乙級病歷扣獎金==元；每出現一份丙級病歷扣獎金==元。科主任根據當事醫師病歷缺陷中的責任大小處罰至個人。

　　第十條

　　年度內出現一份丙級病歷或三份乙級病歷者還將受到以下處理

　　對當事人所在科室主任予以全院通報。

　　第十一條

　　對病歷其他缺陷納入病歷管理中扣分。

　　第十二條

　　對終未病歷質量檢查評分，當月進行公示。

　　第十三條

　　有丙級病歷或全年共發生3%乙級病歷的科室不能參加先進科室的評選。

　　第四章附則

　　第十四條

　　乙級病歷定義

　　存在以下重大質量缺陷之一者為乙級病歷

　　（一）首頁醫療信息未填寫。

　　（二）傳染病漏報。

　　（三）缺首次病程記錄或首次病程記錄中缺主要診斷的診斷依據、鑒別診斷及診療計劃。

　　（四）缺由科主任或主治及以上的上級醫師簽名確認的診療方案（或手術方案）。

　　（五）危重患者住院期間缺科主任或主治主任醫師以上人員查房記錄。

　　（六）缺手術記錄。

　　（七）死亡病例缺死亡前的搶救記錄。

　　（八）缺出院記錄或死亡記錄。

　　（九）開展的新手術（技術）與大型手術缺由科主任或授權的上級醫師的簽名確認。

　　（十）缺有創檢查（治療）、手術同意書、病情知情同意書或缺患者（委托人）簽字。

　　（十一）缺對診斷、治療起決定性作用的輔助檢查報告單。

　　（十二）有證據證明病歷記錄系拷貝行為導致的原則性錯誤。

　　（十三）缺整頁病歷記錄造成病歷不完整。

　　（十四）有明顯涂改。

　　（十五）在病歷中模仿他人或代替他人簽名。

　　第十五條

　　丙級病歷定義。在終末病歷中缺入院記錄或存在三項以上本規定第十四條所列缺陷。

　　第十六條

　　環節病歷檢查為患者仍在住院中，對病歷重點環節的檢查。

　　第十七條

　　終末病歷質量檢查是指病歷回病案室存檔前全面檢查。

　　第十八條

　　本規定自20xx年2月16日修訂通過并執行。

　　第十九條

　　本規定由醫務科負責解釋。

病歷書寫制度13

　　一、監控組織

　　（一）設立醫院病歷質量管理委員會，分管院長任主任，并下設辦公室.主要職責:

　　1．負責確立病歷質量管理目標；

　　2．對全院病歷質量進行全程監控；

　　3．對重大病歷質量問題進行研究處理；

　　4．病歷質量進行督促檢查并提出改進意見；

　　（二）各科室成立病歷質量監控小組,科主任任組長，3—4名高年資主治及以上醫師任質控醫師,科室護士長或高年資護師任質控護士，全面負責本科室病歷質量，科室病歷質量監控小組名單報醫務科、護理部備案。主要職責：

　　1．確立本科室病歷質量管理目標

　　2．對本科室病歷質量進行全程監控

　　3．對本科室病歷質量進行監督檢查并提出改進意見

　　二、病歷書寫規范

　　（一）嚴格執行衛生部、國家局《中醫病歷書寫基本規范》的有關要求.

　　（二）醫師在規定時限內完成入院記錄后，要求必須有病史陳述人對所提供的現病史的真實性簽字認可.

　　（三）電子病歷應符合衛生部《電子病歷基本規范（試行）》（衛醫政發[2010]24號）文件的相關要求。

　　三、病歷質量控制標準

　　執行衛生部、國家局《中醫病歷書寫基本規范》中的住院病歷質

　　量評價標準。

　　四、病歷質量控制范圍：

　　包括：門（急）診病歷,運行病歷、終末病歷.

　　五、病歷質量全程監控流程

　　（一）基礎教育質量控制

　　1．新職工入院教育期間，醫院統一安排關于病案書寫規范、病案質量評定標準等有關內容的教學課程。

　　2．各科室由教學秘書或主管醫師對新入科的實習生、進修生、研究生等講解病歷書寫規范和本科室病歷書寫要求。

　　3．醫院每年組織1-2次全院性的病歷書寫規范講座。

　　（二）環節質量控制：主要由科室病歷質量監控小組負責。病歷環節質量是從源頭上把好病歷質量、使病歷質量監控從事后檢查向事前預防轉化的關鍵。科室應加強病歷形成過程中的管理，按病歷書寫要求在規定時限內及時完成病歷的`書寫、打印、簽字等內容.出院病歷應由三級醫師、監控小組人員、科主任檢查合格后送達病案室.

　　1．嚴格執行三級醫師負責制。

　　（1）住院醫師嚴格按照衛生部、國家局《中醫病歷書寫基本規范》的要求書寫病歷.

　　（2）主治醫師負責指導并檢查住院醫師的病歷書寫質量,及時糾正缺陷。在病歷首頁簽字時應認真檢查整份病歷質量.

　　（3）主任醫師或副主任醫師負責檢查運行病歷質量；

　　認真審核每份出院病歷質量，確保每份出院病歷質量合格。

　　2．患者出院（或死亡）后，主管醫師應按規定在24小時內填寫出院（死亡）記錄、病歷首頁等,并檢查病歷書寫質量和各種記錄、

　　輔助檢查報告單是否齊全，補充完善后簽字。質控醫師根據“住院病歷檢查評價標準"進行檢查評分,確保病歷質量合格后,在病歷首頁“質控醫師"欄簽字.值班護士要檢查護理相關病歷內容，按規定排列順序整理病歷，并在病歷首頁“質控護士”欄簽字，將合格病歷送交病案室。歸檔后的病案內容任何人不得隨意更改.

　　3．科室病歷質量監控小組定期或不定期檢查病歷質量，及時發現問題并糾正。

　　4．科主任應重視病歷質量管理，經常督促檢查本科室病歷質量監控小組的工作.

　　5．醫院每季度定期抽查病歷質量,對檢查存在的缺陷，及時反饋并按相關規定進行處罰。

　　（三）終末質量控制

　　1．醫院每月從全院各臨床科室抽調高年資醫師2-3人，任病案室專職“病案質控員"，脫產到病案室工作，全面負責全院每月出院病歷終末質量考核工作.“病案質控員"的工作既有利于我院病歷質量管理工作水平的提高,也有利于規范科室的病歷書寫工作,有效地避免各種醫療糾紛的發生。工作期間由病案室負責報考勤.

　　2．病案室質控人員負責檢查并評定住院病歷的等級，將存在問題登記到“病案質控記錄本”上,并及時通知責任人。科室醫師在接到病案室電話通知后，應在3個工作日內完善，病歷完善后交于病案室質控醫師二次檢查合格后方可歸檔，病案室每月負責匯總終末病案質控情況上報質控科。

　　3．各科室病歷質量監控小組定期或不定期抽查出院病歷，對自查中存在問題，科室定期召開討論會，針對存在問題制定整改措施，不斷改進病案質量。

　　4．病歷質量管理委員會每季度定期檢查歸檔病歷質量。

　　（四）護理文書書寫管理辦法

　　1．嚴格執行衛生部、國家局《中醫病歷書寫基本規范》有關要求。

　　2．護理文書由取得護士執業證書的護士書寫.

　　3．醫院從全院各科室抽調護師以上的人員，任“護理病案質控員”,全面負責全院出院護理病歷終末質量考核工作。“護理病案質控員”在病案室工作期間由病案室統一報考勤，管理、獎懲原則上同醫師.

　　4．護理質量管理委員會下設護理文書檢查組，由其每季度對全院護理文書進行檢查、督促、總結、反饋.

　　5．各科室成立護理文書質量控制小組，及時檢查科室護理文書書寫情況,發現問題及時糾正，并做好記錄，嚴把科室護理文書質量關。

　　6．科室每份出院病歷由值班護士認真檢查，交護士長或護理文書質控護士審核合格后方可送交病案室。

　　7．護理文書送達病案室后，由“護理病案質控員"負責護理文書的質量檢查工作，對不合格病歷提出檢查意見、填寫病歷檢查通知單，并通知護士長簽收，科室應在簽收3個工作日內完成護理文書的完善，完善后的病歷由護理病案質控員再次審核合格后方可歸檔。“護理病案質控員”需認真登記檢查情況，并每月將檢查結果匯總后反饋到科室及護理部。

　　8．新職工入院后，由護理辦公室對新職工進行有關護理文書知識的培訓。護理辦公室定期組織全院的護理文書知識講座，不斷提高護理人員的護理文書書寫水平。

　　六、醫療、護理病歷獎懲辦法

　　（十）因化驗、檢查報告單不合格導致病案不合格者，每份扣責任者獎金50元，并與職稱晉升掛鉤.

　　（十一）出院病歷未完善率與相應科室的處罰措施如下：

　　1．未完善率30％以下（不含30％）不扣款。

　　2．未完善率在30-50%之間每增加5個百分點加扣50元（達50%扣款200元）.

　　3．未完善率在50．01-70％之間每增加5個百分點加扣100元（達70％扣款600元）.

　　4．未完善率在70．01-90％之間每增加5個百分點加扣150元（達90%扣款1200元）。

　　5．未完善率在90．01—100％之間每增加5個百分點加扣200元（達100％扣款1600元）。

　　（十二）醫院將定期對全院運行及出院病歷進行抽查，出現不合格病歷，按上述規定處理，如出院病歷存在問題為病案室質控員漏檢的，醫院將按照上述規定對相關科室責任人和相關的病案室質控員進行同等處罰；如病案室質控員已指出存在的問題,科室責任人未完善或無法完善，只處罰科室責任人。

　　（十三）凡丟失1份病歷者,當事人賠償人民幣2000元，同時根據有關規定追究當事人的責任。

　　（十四）私自復印病歷、將病歷交給患者及家屬、或交由患者及家屬帶離醫院者，一次罰款500元。