（精）病歷管理制度

　　在當今社會生活中，需要使用制度的場合越來越多，制度是指在特定社會范圍內統一的、調節人與人之間社會關系的一系列習慣、道德、法律(包括憲法和各種具體法規)、戒律、規章(包括政府制定的條例)等的總和它由社會認可的非正式約束、國家規定的正式約束和實施機制三個部分構成。相信很多朋友都對擬定制度感到非常苦惱吧，下面是小編為大家整理的病歷管理制度，僅供參考，希望能夠幫助到大家。

病歷管理制度1

　　一、病歷質量書寫要求：

　　1、病歷包括門診和住院病歷，每位病人就診時必須按《浙江省病歷書寫規范》要求書寫門診或住院病歷，統一用藍黑墨水書寫，字跡清楚，不得涂改。門診病歷當時完成，住院病歷24小時內完成，急診病歷書寫應具體到分鐘。門診病歷由病人本人保管，住院病歷科室在病人住院期間必須妥善保管。出院病歷在病人出院

　　后一周內送病案室保管。住院病歷未經醫務科批準一律不得出借、復印。病人出院后需復印病歷，必須由本人或委托直系親屬，由病案室專人將病歷進行 油泵復印，并進行登記。不得直接將出院病歷交病人去復印。

　　2、低年資住院醫生必須書寫完整住院病歷，每年需完成60份住院病歷（詳見臺一醫《住院醫師病歷書寫制度具體規定》）。進修實習生必須經科主任、帶教老師考核后方可書寫完整住院病歷，上級醫生必須對每一份病歷進行審查、修改并簽名，合格后方可歸檔。進修、實習醫生書寫的病歷質量上級醫生負連帶責任。主治醫生首次病程錄必須在病人入院后48小時內完成。科主任必須對本科室住院病歷質量負責，加強 特種泵本科室病歷質量管理。

　　3、病程錄必須是對病人病情和診療過程所進行的.連續記錄，必須及時記錄病人的治療情況、病情變化、藥物反應、各項檢查結果和意義、上級醫生（三級查房）查房意見；記錄與病人或家屬告知的重要事項、醫生分析意見、會診意見及更改醫囑理由。搶救病人必須記錄時間（到時、分）。首次病程錄是由經治醫生或值班醫生書寫的第一次病程記錄，應當在病人入院后8小時內完成。病程錄原則上一般病人（二級護理以下）每三天記一次，重病人每天記，病情變化隨時記錄。不得涂改，錯字應用紅筆雙線劃在錯字上，原字跡應可辨認，不得刮、粘、涂等方法去除原字跡。

　　4、為落實病人知情同意權，凡手術、特殊檢查、臨床實驗、特殊治療及不良反應明顯的 賽泰泵閥治療方案，均必須有醫療活動知情同意書，需病人本人簽字同意，為防止對病人產生負面效應，對一些癌癥病人、病情嚴重患者，可采用病人本人委托其直系親屬談話、簽字。委托書同時附在病程錄中。

　　5、護理記錄由護理部另行制訂。

　　6、以上未列出的其他要求以《病歷書寫規范》為準。

　　二、病歷質量檢查獎懲規定

　　1、病歷質控小組負責每月對全院病歷質量進行檢查，根據《浙江省住院病歷質量檢查評分標準》（20xx版），病歷量化考核>90分為合格病歷，

　　2、對于不合格病歷，一經發現要求立即予以整改，并給予經濟處罰。處罰額度為每份不合格病歷扣罰當月科室獎金總額除以當月科室出院人數。

　　3、病歷質控小組每月檢查結果將在《醫療質量通訊》中通報。

　　4、對不合格病歷實行登記制度，年終全院匯總。登記結果作為科室及個人獎懲依據。

病歷管理制度2

　　一、病歷是醫務人員在醫療活動中依職權制作的公文書證，具有重要的醫療、科研價值，也是法律意義上的醫療行為證據。衛生院病案室負責本院的病歷和病案的保存與管理工作。制定本制度是為了保證病歷管理能夠符合衛生部制訂的《醫療機構病歷管理規定》。

　　二、衛生院病歷和病案管理嚴格遵守國務院衛生行政部門衛醫發[20xx]193號文件發布的《醫療機構病歷管理規定》，在具體工作中，要求衛生院全體醫務人員和行管人員嚴格遵守。

　　三、本院門、急診病歷由患者自行負責保管，就診人如因門、急診醫療問題向衛生院提出交涉意見，必須出示在我醫院就診的門、急診病歷。住院病歷由衛生院病案室負責保管。

　　四、嚴格住院病歷管理，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷資料，嚴格杜絕他人搶奪、竊取病歷資料。除負責診療患者的醫務人員及醫療服務質量監控人員外，任何人不得擅自查閱患者病歷資料。因科研、教學需要查閱的，必須經醫務科同意，查閱后必須及時歸還并不得泄露患者的隱私。

　　五、病人住院期間，其住院病歷由所在病區負責集中、統一保管，所收到的各種資料應當及時歸入住院病歷，按規定要求粘貼妥當。患者出院后，由病區負責醫師審查歸檔后，由病案室安排專人負責集中、統一保存及管理。

　　六、衛生院只受理以下人員的復制、復印病歷申請：一是患者本人或其代理人;二是死亡患者近親屬或其代理人;三是有合法資質的保險機構。復印復制僅限于病歷中的客觀性病歷資料部分，患者及上述其他復印人不得要求復印、復制病歷中的`主觀性病歷資料部分，但可以要求醫患雙方當面予以封存。住院病歷離開病區或進行復印、復制，衛生院應指定專人負責攜帶和保管。按照《醫療事故處理條例》第十條規定，復印或者復制病歷資料時，應當有患者在場。

　　七、衛生院受理復印、復制病歷資料申請，應按《醫療機構病歷管理規定》第13規定，要求申請人提供有關證明材料。公安司法機關辦案需要查閱病歷資料時，應當出示法定證明及執行公務人員的有效身份證明。復印復制的病歷提供，應在醫務人員按規定時限

　　完成書寫之后。復印復制工作應有申請人在場情況下，由衛生院工作人員操作，經申請人核對無誤后，加蓋衛生院公章，并按規定收取申請人工本費后交給申請人。

　　八、發生醫療事故爭議時，衛生院應當在患者或其代理人在場的情況下封存病歷的主觀性資料，包括死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫師查房記錄、會診意見、病程記錄等。封存的病歷可以是患方在場復印的復印件，封存的病歷資料，由衛生院醫務科安排專人保管。如果在解決醫療事故爭議過程中需要拆封，封存時的簽字人應當在場。

病歷管理制度3

　　病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。病歷歸檔以后形成病案。

　　一、加強病歷管理，嚴格遵循《醫療機構管理條例》、《醫療事故處理條例》和《醫療機構病歷管理規定》等法規，保證病歷資料客觀、真實與完整，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪及竊取病歷。

　　二、門診部依據我院病歷編號系統為就診患者進行編號，保證病歷檔案編號的唯一性。由病案室、門診部、急診科負責相關病案的收集、整理和保管工作。

　　三、患者住院期間，其住院病歷由所在病區負責統一保管。病區醫護人員收到各種檢查結果后應在24小時內歸入住院病歷。因醫療活動等需要將病歷或其復印件等帶離病區時，應由專人負責攜帶和保管。

　　四、醫師應嚴格按照衛生部《病歷書寫基本規范》、《電子病歷基本規范》、《河南省病歷書寫基本規范實施細則》及《河南省精神病醫院精神科病歷質量考評細則》等規定書寫病歷。醫務科、臨床科室質控小組及病案室應加強病歷質量內涵管理，注重病歷質量監控環節，為提高醫療質量與保證患者醫療安全的持續改進提供支持。

　　五、患者出院時，由醫師按規定格式填寫病案首頁后，由病案管理人員在出院后兩個工作日內收回病歷，并檢查首頁各欄及病歷的完整性，不得對已收回病歷隨意修改，同時做好疾病與手術名稱的分類錄入，依序整理裝訂病歷，按編號排列后上架存檔。在門、急診死亡患者的病歷均由醫院保管。

　　六、病案室對未按時歸檔病歷進行登記，并定期報送醫務科。對未及時歸檔病歷的科室進行追蹤、分析，督促改進管理，保障回歸率。

　　七、應當嚴格保護患者隱私，禁止以非醫療、教學、研究目的泄露患者的病歷資料。除為患者提供診療服務的醫務人員，以及負責病案管理、醫療管理的部門或者人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱患者病歷。借閱病歷需辦理借閱手續，并應妥善保管和愛護病歷，不得涂改、轉借、拆散或丟失，查閱后應當立即歸還，借閱病歷應當在3個工作日內歸還。除公、檢、法、醫保、衛生行政單位等持合法手續外，其它院外單位一般不予外借。院外單位借閱人持介紹信，經醫務科核準后方可摘錄病史。

　　八、病歷封存或提供病歷復印服務應當符合《醫療機構管理條例》、《醫療事故處理條例》、《醫療機構病歷管理規定》等法規及《河南省精神病醫院病歷資料復印復制規定》的`規定。

　　九、醫師經醫務科批準后，方可借閱死亡及有醫療爭議等特定范圍內的病歷，但不得借閱本人親屬及與本人存在利害關系患者的病歷。

　　十、住院病歷原則上應當永久保存，門診病歷至少保存15年，住院病歷至少保存30年，涉及患者個人隱私的內容應按照《中華人民共和國統計法》予以保密。

　　十一、未經主管部門許可，任何科室和個人不得私自安裝可以查閱患者病歷信息的各種客戶端軟件，不得以打印、拍照、截圖等各種方式私自留取患者信息。

病歷管理制度4

　　一、監控組織

　　（一）設立醫院病案管理委員會，分管院長任主任，并下設辦公室。

　　主要職責：

　　1．負責確立病歷質量管理目標；

　　2．對全院病歷質量進行全程監控；

　　3．對重大病歷質量問題進行研究處理；

　　4．病歷質量進行督促檢查并提出改進意見；

　　（二）各科室成立醫療質量控制小組，科主任任組長，護士長任副組長，高年資醫師任質控醫師，高年資護士任質控護士，全面負責本科室病歷質量，科室醫療質量控制小組名單報質控科備案。

　　主要職責：

　　1．確立本科室病歷質量管理目標

　　2．對本科室病歷質量進行全程監控

　　3．對本科室病歷質量進行監督檢查并提出改進意見

　　二、病歷書寫規范

　　（一）嚴格執行衛生部《病歷書寫基本規范》（20xx版）及衛生部、國家中醫藥管理局《中醫病歷書寫基本規范》（20xx版）的有關要求。

　　（二）電子病歷應符合衛計委《電子病歷應用管理規范（試行）》（國衛辦醫發[20xx]8號）文件的相關要求。

　　三、病歷質量控制標準

　　執行衛生部《病歷書寫基本規范》（20xx版）及衛生部、國家中醫藥管理局《中醫病歷書寫基本規范》（20xx版）中的住院病歷質量評價標準。

　　四、病歷質量控制范圍：

　　包括：運行病歷、終末病歷。

　　五、病歷質量全程監控流程

　　（一）基礎教育質量控制

　　1．新職工入院教育期間，醫院統一安排關于病案書寫規范、病案質量評定標準等有關內容的培訓課程。

　　2．各科室由主管醫師對新入科的實習生、進修生、研究生等講解病歷書寫規范和本科室病歷書寫要求。

　　（二）環節質量控制：主要由科室醫療質量控制小組負責。

　　病歷環節質量是從源頭上把好病歷質量、使病歷質量監控從事后檢查向事前預防轉化的關鍵。科室應加強病歷形成過程中的管理，按病歷書寫要求在規定時限內及時完成病歷的書寫、打印、簽字等內容。出院病歷應由三級醫師、醫療質量控制小組人員、科主任檢查合格后送達病案室。

　　1．嚴格執行三級醫師負責制。

　　（1）住院醫師嚴格按照衛生部《病歷書寫基本規范》（20xx版）及衛生部、國家中醫藥管理局《中醫病歷書寫基本規范》（20xx版）要求書寫病歷。

　　（2）主治醫師負責指導并檢查住院醫師的病歷書寫質量，及時糾正缺陷。在病歷首頁簽字時應認真檢查整份病歷質量。

　　（3）主任醫師或副主任醫師負責檢查運行病歷質量；認真審核每份出院病歷質量，確保每份出院病歷質量合格。

　　2．患者出院（或死亡）后，主管醫師應按規定在24小時內填寫出院（死亡）記錄、病歷首頁等，并檢查病歷書寫質量和各種記錄、輔助檢查報告單是否齊全，補充完善后簽字。質控醫師根據“住院病歷檢查評價標準”進行檢查評分，確保病歷質量合格后，在病歷首頁“質控醫師”欄簽字。值班護士要檢查護理相關病歷內容，按規定排列順序整理病歷，并在病歷首頁“質控護士”欄簽字，將合格病歷送交病案室。歸檔后的病案內容任何人不得隨意更改。

　　3．科室醫療質量控制小組定期或不定期檢查病歷質量，及時發現問題并糾正。

　　4．科主任應重視病歷質量管理，經常督促檢查本科室醫療質量控制小組的工作。

　　5．醫院每月定期抽查病歷質量，對檢查存在的'缺陷，及時反饋并按相關規定進行處罰。

　　（三）終末質量控制

　　1．醫院病案室每月從各臨床科室上交的歸檔病歷中抽取5-10份病歷，交由醫院病案管理委員會專家對出院病歷終末質量進行考核工作。考核結果由醫務科進行統計匯總。

　　2．各科室醫療質量控制小組定期或不定期抽查出院病歷，對自查中存在問題，科室定期召開討論會，針對存在問題制定整改措施，不斷改進病案質量。

　　3．病案管理委員會每季度定期召開會議，就檢查歸檔病歷存在問題進行反饋并提出改進意見。

　　（四）護理文書書寫管理辦法

　　1．嚴格執行衛生部《病歷書寫基本規范》（20xx版）及衛生部、國家中醫藥管理局《中醫病歷書寫基本規范》（20xx版）有關要求。

　　2．護理文書由取得護士執業證書的護士書寫。

　　3．護理質量管理委員會下設護理文書檢查組，由其每季度對全院護理文書進行檢查、督促、總結、反饋。

　　4．科室每份出院病歷由值班護士認真檢查，交護士長或質控護士審核合格后方可送交病案室。

　　5．新職工入院后，由護理部對新職工進行有關護理文書知識的培訓。護理部定期組織全院的護理文書知識講座，不斷提高護理人員的護理文書書寫水平。

　　五、醫療、護理病歷獎懲辦法

　　（一）出現乙級病歷一份，扣科室當月績效考核2分；

　　（二）出現丙級病歷一份，扣科室當月績效考核5分；

　　(三)出院三日歸檔率份末歸檔扣科室當月績效5分；

　　超過4份末歸檔，每超過1份，扣科室獎金50元。

　　（三）因化驗、檢查報告單不合格導致病案不合格者，每份扣相關責任科室獎金200元。

　　（六）醫院將定期對全院運行及出院病歷進行抽查，出現不合格病歷，按上述規定處理。

　　（七）凡丟失1份病歷者，當事人賠償人民幣1000元，同時根據有關規定追究當事人的責任。

　　（八）私自復印病歷、將病歷交給患者及家屬、或交由患者及家屬帶離醫院者，一次罰款500元。

　　（九）借閱病歷延期不還者，每天扣當事人50元。

病歷管理制度5

　　一、日常管理

　　（一）負責集中管理全院病案。

　　（二）凡出院病案，應于病人出院24小時內（死亡病歷一周內）全部回收病案室。

　　（三）負責出院病人病案的整理、查核、登記、索引編目、裝訂以及保管工作，在與病房交接病歷時，逐一登記住院號、姓名、出院日期、上交日期，并在每次交接登記處由交接雙方簽字。

　　（四）計算機組與病案管理員進行病案交接手續，認真進行病案錄入及核對工作，按月造表及打印臺帳。

　　二、病案保管與供應

　　1、負責臨床、教學和科研以及個別調閱病案的供應和回收工作。

　　2、負責辦理院際病案摘錄和經過醫務科同意的外調接待工作。

　　3、配合統計人員做好有關統計資料的整理、分析。

　　4、把好病案書寫質量的初查關，促進病案書寫質量的不斷提高。

　　5、切實做好病案儲藏室的安全和對病案資料的適當保密工作。

　　6、住院病案一律由病案室長期統一保管，負責各種資料收集、整理、分類、統計、登記、順號上架，不得丟失和破損，要堅持清潔，妥善保管。并準確及時的供應醫療、教學、科研所需要的資料，以及接待外來查訪和持有批準手續的借閱、抄錄病歷等。

　　7、醫療統計工作的'原始資料應以病案為主，僅有病案資料所反映的情景才是最真實、最確切的，所以在醫院中統計工作與病案管理工作應密切配合。

　　8、病案室工作人員必須嚴格保守病案中一切秘密，不得隨意泄露。

　　9、病案室工作人員應認真檢查病歷質量和資料是否系統、完整，從中提出存在問題，不斷提出改善辦法。

　　10、患者門診須要參閱住院病案時，由門診醫師到病案室查閱。

　　11、提高科研分析用的病案，應在病案室內閱畢歸檔，必須借出時，須經醫務科批準，辦理借閱手續，方可借出，兩周內歸還。逾期不能歸還者，應到病案室續期，但不得超過一個月。

　　12、院外和本院非醫務人員，不得查閱病案，進修醫生查閱病案，須經科主任批準，但不得借出病案室。

　　13、本院醫生不允許查閱與本專業無關的病歷。特殊原因需要，須經醫政處或醫患辦簽字。

　　14、復印時，病案室工作人員根據復印證件帶患者或家屬到指定地點，按規定復印相關資料，其他任何機構和個人不得擅自查閱和復印病歷。

　　15、任何科室及個人在病案室內討論、查閱病案必須辦理手續。

　　16、病人及其陪護人員不得翻閱病案。病案在院內各部門間的流動，應由有關工作人員傳遞，不要讓病人或其陪護人員攜帶。

病歷管理制度6

　　一、病歷書寫一般要求

　　1、病歷書寫應符合衛生部《病歷書寫基本規范（20xx版）》和山東省衛生廳《山東省病歷書寫基本規范（ 20xx 年版）》的相關規定，并在此基礎上實施下列規范。

　　2、病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規范。

　　3、病歷書寫應該按照規定的格式和內容在規定的時限內由符合資質的相應醫務人員書寫完成。

　　4、病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

　　5、病歷書寫應規范使用醫學術語，表述準確，語句通順，標點正確。

　　6、上級醫務人員有審查修改下級醫務人員書寫的病歷的責任。

　　7、病歷應當按照規定由相應的醫務人員書寫簽名。各級醫務人員只能簽自己的名字，不得模仿或替代他人簽名。實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷，應當經過本醫療機構注冊的醫務人員審閱、修改并簽名。進修醫務人員由醫療機構根據其勝任本專業工作實際情況認定后書寫病歷。

　　8、病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。一般時間記錄年、月、日、時，急診病歷、病危重患者病程記錄、搶救時間、死亡時間、醫囑下達時間等需記錄至分鐘。

　　9、病歷中各種記錄單眉欄填寫齊全（姓名、住院號等），標注頁碼，排序正確。每一內容從起始頁標注頁碼，如入院記錄第1、2......頁，病程記錄第1、2......頁等。

　　10、各種輔助檢查報告單要按規定填寫完整，不得空項。在收到患者的化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料等檢查結果后24小時內歸入病歷。

　　11、對需取得患者書面同意方可進行的醫療活動，應當由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者授權的負責人簽字。

　　12、因實施保護性醫療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。

　　二、門（急）診病歷書寫基本要求

　　1、門(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。

　　2、初診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、現病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果，診斷及治療意見和醫師簽名等。

　　3、復診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫師簽名等。

　　4、急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。

　　錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。

　　二、門（急）診病歷書寫基本要求

　　1、門(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。

　　2、初診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、現病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果，診斷及治療意見和醫師簽名等。

　　3、復診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫師簽名等。

　　4、急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。

　　5、門(急)診病歷記錄應當由接診醫師在患者就診時及時完成。

　　6、急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。門(急)診搶救記錄書寫內容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內容及要求執行。

　　三、住院病歷書寫的基本要求

　　（一）病案首頁

　　準確地填寫首頁各個項目，對個人信息要核實、不能空項

　　（二）入院記錄

　　1、要求入院24小時內由經治醫師完成入院記錄。

　　2、一般項目填寫齊全。

　　3、主訴體現促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續時間；能導出第一診斷。

　　4、現病史必須與主訴相關、相符；能反映本次疾病起始、演變、診療過程；要求重點突出、層次分明、概念明確、運用術語準確，有鑒別診斷相關資料。

　　5、既往史、個人史、婚育史、月經史、家族史齊全。

　　6、體格檢查項目齊全，要求按照系統循序進行書寫。

　　7、有專科情況的應當根據專科需要記錄專科特殊情況。主要記錄與本專科有關的體征，體格檢查中相應項目不必書寫，只寫“見專科情況”。專科檢查情況應全面，應詳細記錄與診斷及鑒別診斷有關的陽性及陰性體征。

　　8、輔助檢查：入院前所做的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。包括血、尿、糞和其他檢驗檢查項目，如X線、CT、磁共振等特殊檢查。應分類按檢查時間順序記錄檢查結果，如系在其他醫療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱及檢查編號。

　　9、初步診斷：應當主次分明、順序排列、病名規范、書寫全面，應盡可能包括病因診斷、病理解剖部位、病理生理診斷、疾病的分型與分期、并發癥的診斷和伴發疾病診斷。不要遺漏不常見的疾病和其他疾病的診斷。對待查病例應列出可能性較大的診斷。

　　10、醫師簽名：經治醫師（執業醫師）書寫簽名

　　（三）病程記錄

　　1、首次病程記錄應當在患者入院8小時內由經治醫師或值班醫師完成，內容包括病例特點、擬診討論（診斷依據及鑒別診斷）、診療計劃。

　　2、日常病程記錄要求：

　　（1）對病危患者應根據病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少記錄一次，記錄時間具體到分鐘；

　　對病重患者至少2天記錄一次病程記錄；對病情穩定的患者，至少3天天記錄一次病程記錄。

　　（2）會診當天、輸血當天應有病程記錄。

　　（3）出院前一天或當天應有病程記錄。內容包括患者病情現狀、出院標準是否達到、上級醫師是否同意出院、向患者或親屬溝通的內容等。

　　（4）病程記錄內容要求要及時反映病情變化、分析判斷、處理措施、效果觀察。

　　a 要記錄采取的診治措施及效果，診治工作的進展情況；各種診療操作的詳細過程（誰操作、誰記錄）；重要醫囑的更改及其理由；會診意見及執行情況；輸血或使用血液制品情況。

　　b 重要的輔助檢查結果及臨床意義，結果異常的處理措施。 c 醫師查房意見(體現三級醫師查房)、會診意見等

　　d 要記錄診治過程中需向患者及家屬交待的病情及診治情況及他們的意愿。

　　3、診療方案的制定及治療方案的調整必須由高級職稱醫師負責評價并核準簽字。

　　4、上級醫師首次查房記錄：

　　應當在患者入院后48 小時內完成，內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、補充的病史和體征、診斷依據與鑒別診斷的分析及診療計劃等。不能雷同于首次病程記錄。

　　5、上級醫師日常查房記錄要求：

　　（1）上級醫師查房記錄時限

　　病危患者應每天一次；病重患者2-3天一次； 一般患者應每周1-2次。

　　（2）對診斷不清、治療不順利的疑難危重患者，必須有科主任或副主任醫師以上人員的查房記錄。

　　6、有創診療操作記錄：

　　有創診療操作記錄應當在操作完成后即刻書寫。可另立單頁，也可在病程中記錄。內容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應，術后注意事項及是否向患者說明，操作醫師簽名。

　　7、手術科室相關記錄：

　　（1）手術前一天應有病程記錄。

　　（2）術前小結：術前24小時內完成。術前小結內容包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術者術前查看患者相關情況等。

　　（3）急危手術可免寫術前小結，但相關內容應記錄在首次病程記錄中。

　　（4）患者病情較重或難度較大的手術要有術前討論，應在術前72小時內完成。

　　（5）手術記錄應當由手術者書寫（僅限一人），應于術后24小時內完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。

　　（6）術后首次病程記錄要即時完成，應特別注意術后的觀察事項及向患者（或近親屬）告知手術的情況。

　　（7）術后連續記錄三天病程記錄，此三天內至少要有一次手術者查看患者的記錄。

　　（8）一臺手術需由多個科室、多名手術者完成時，由手術者分別書寫所做手術的手術記錄，不能由一名手術者全部書寫。

　　（四）輔助檢查

　　1、住院48 小時以上要有血尿常規化驗結果。

　　2、輸血前要求查血常規、肝功、血型、肝炎項目、梅毒抗體、HIV抗體。

　　3、對輔助檢查陽性與重要陰性結果，應在收到報告后48小時有分析記錄。

　　4、對屬醫院規定的醫技科室發出的“危急值報告”結果，收到后有分析記錄。

　　（五）醫囑單的基本要求

　　1、不能有重復拷貝，要符合有關規定。

2、醫囑執行與停止均須有簽全名及時間。

　　3、醫囑內容應當準確、清楚，每項醫囑應當只包含一個內容，并注明下達時間，應當具體到分鐘。

　　（六）知情同意書

　　1、手術同意書應于手術前完成雙方簽署；內容包括術前診斷、手術名稱、術中或術后可能出現的并發癥、手術風險、患方簽署意見并簽名、經治醫師和手術者簽名等。

　　2、麻醉同意書應于麻醉前完成雙方簽署。內容包括患者姓名、性別、年齡、病歷號、科別、術前診斷、擬行手術方式、擬行麻醉方式，患者基礎疾病及可能對麻醉產生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創操作和監測，麻醉風險、可能發生的并發癥及意外情況，患方簽署意見并簽名、麻醉醫師簽名并填寫日期。

　　3、輸血(血液制品)治療知情同意書應于輸血前完成雙方簽署。內容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病歷號、診斷、輸血指征、擬輸血成分、輸血前有關檢查結果、輸血風險及可能產生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫師簽名并填寫日期。

　　4、特殊檢查、特殊治療同意書應于實施特殊檢查、特殊治療前完成雙方簽署。內容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現的并發癥及風險、患者簽名、醫師簽名等。

　　5、同一次住院期間相同目的、相同操作方法的`多次檢查治療，可只在第一次檢查治療時簽署知情同意書，但需向患者說明并注明以后特殊檢查治療時,不再簽署特殊檢查治療同意書。

　　6、根據《侵權責任法》第55條規定，需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫務人員除了及時向患者說明醫療風險，還應該說明替代治療方案等情況。

　　7、病危（重）通知書在患者病情危、重時雙方進行簽署。內容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病歷號、診斷及病情危重情況，患者簽名、醫師簽名并填寫日期。

　　（七）出院記錄

　　1、內容包括：入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經過、出院情況、出院診斷、出院醫囑、醫師簽名等。

　　2、一式兩份，一份歸入病歷，一份交患者或近親屬。

　　（八）各種討論記錄

　　1、疑難病例討論記錄：

　　科主任或具有副主任醫師以上專業技術任職資格的醫師主持、召集有關醫務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見等。由主持人簽字確認后納入病歷。

　　2、術前討論：

　　Ⅲ級及以上、疑難、復雜、致殘、重要器官摘除及新開展的手術必須進行術前討論，需術前討論的Ⅱ級及其他手術由科室視患者病情而定。術前討論應在術前72小時內完成。內容包括術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、討論日期、記錄者簽名等。

　　2、死亡病例討論記錄：

　　患者死亡一周內，由科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的醫師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。內容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、記錄者簽名等。由主持人簽字確認后納入病歷。

　　（九）住院病歷必須在患者出院（或死亡）后24小時內完成所有項目的填寫，包括各級醫師對病案首頁的簽字。

　　1、轉科記錄由轉出科室醫師在患者轉出科室前書寫完成，轉入記錄由轉入科醫師于患者轉入后24小時內完成；

　　2、搶救記錄應在搶救結束后6小時內完成；

　　3、患者入院不足24小時出院的，應于患者出院后24小時內完成24小時內入出院記錄；超過8小時的，需在入院8小時內完成首次病程記錄。

　　4、患者入院不足24小時死亡的，應于患者死亡后24內完成24小時內入院死亡記錄。

　　5、住院病歷的其它記錄應在規定的時間內完成。

　　（十）中醫、中西醫結合病歷應包括中醫、中西醫結合診斷和治療內容。

　　四、患者出院后，住院病歷在五個工作日內，最遲七個工作日內（死亡病例一周內）回收至病案室。

　　五、醫務人員因科研、教學需要查閱、借閱病歷的，需親自到病案室登記后方可查閱、借閱。查閱后應當立即歸還，借閱病歷應當在3個工作日內歸還。借閱者不得修改病案任何內容，不得損毀、轉借、拆散和丟失，不得擅自轉抄、復制病案，按期歸還，不得泄漏患者隱私。

　　六、病案室負責受理復制病歷資料的申請。受理申請時，應當遵守《醫療機構病歷管理規定20xx版》規定，要求申請人提供有關證明材料，并對申請材料的形式進行審核。可以為申請人復印的病歷資料包括：門（急）診病歷，住院病歷中的入院記錄、體溫單、醫囑單、化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。有特殊要求的，需經醫務科審核同意。

　　七、依法需要封存病歷時，應當在醫患雙方在場的情況下，對病歷共同進行確認，簽封病歷復制件。醫療機構負責封存病歷復制件的保管。封存后病歷的原件可以繼續記錄和使用。開啟封存病歷應當在簽封各方在場的情況下實施。

病歷管理制度7

　　一、門（急）診病歷必須有連續的頁碼，由病員自行保管。急診留觀期間，急診留觀病歷由急診科負責保管。

　　二、病員住院期間，其住院病歷由所在病區負責整理、統一保管。病區應將收到的住院病員的檢查報告等結果于24小時內歸入住院病歷。病員出院后的住院病歷由病案室負責保管，年限不少于30年。

　　三、急診留觀病歷和住院病歷分別編號保存。入院病歷、入院記錄及所有主觀病歷應標注連續的頁碼。

　　四、科室必須嚴格保管病歷，嚴禁病員翻閱病歷。嚴禁隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

　　五、病歷在科室、護保中心、住院處（醫保辦）和病案室的流通過程中，應嚴格簽收制度。

　　六、住院病歷、急診留觀病歷因醫療活動或復印、復制等需要帶離病區時，應由科室指定專人負責攜帶和保管。

　　七、病歷借閱

　　1、除涉及病員實施醫療活動的醫務人員及醫教部相關人員外，其它任何機構和個人不得擅自借閱病員的住院病歷。

　　2、本院正式醫務人員（含有處方權的研究生）一次借閱不得超過20份；合同醫生、進修生須經上級醫生同意后方可借閱，一次不得超過2份。借閱病歷應盡快歸還，借閱最長時限不超過5天。

　　3、借閱者須持正式印章前往病案室借閱，不得他人代借、轉借。

　　4、借閱者應愛護病案，確保病案的完整。丟失病案者將視情給予經濟和行政處罰。

　　5、本院醫師調離，轉業或其他原因離開本院，歸還全部所借病案后方能辦理離院手續。

　　八、病歷復印（在醫務人員按規定時限完成病歷后予以提供）

　　1、對下列人員和機構復印或復制病歷資料的申請應當受理：

　　（1）病員本人或其代理人。

　　（2）死亡病員近親屬或其代理人。

　　（3）保險機構。

　　2、受理申請時，申請人按照要求應提供有關證明材料：

　　（1）申請人為病員本人的，應當提供其有效身份證明。

　　（2）申請人為病員代理人的'，應當提供病員及其代理人的有效身份證明及代理關系的法定證明材料。

　　（3）申請人為死亡病員近親屬的，應當提供病員死亡證明及其近親屬的有效身份證明及近親屬的法定證明材料。

　　（4）申請人為死亡病員近親屬代理人的，應當提供病員死亡證明、近親屬及其代理人的有效身份證明、近親屬關系的法定證明材料、代理關系的法定證明材料。

　　（5）申請人為保險機構的。，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，病員本人或者其代理人同意的法定證明材料；病員死亡的，應當提供近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規定的除外。

　　3、公安、司法機關因辦理案件，需要查閱、復印或者復制病歷資料的，由公安、司法機關向醫教部出具采集證明的法定證明及執行公務人員的有效身份證明后方可給予協助辦理。

　　4、可以為申請人復印或者復制的病歷資料包括：住院病歷的入院記錄、體溫單、醫囑單、化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。

　　九、發生醫療問題爭議時，由醫教部醫療科專職助理員在病員或其有關人員在場的情況下封存病歷。封存的病歷由病案室負責保管。封存的病歷可以是復印件。

病歷管理制度8

　　一、患者住院期間，由本院醫師按照《病歷書寫基本規范》要求，建立住院病歷，并由所在科室妥善保管，任何人不得涂改、隱匿，銷毀，搶奪，竊取，丟失病歷。科主任應重視病歷質量管理，審查病歷文書，根據法律、法規、部門規章規定簽名以示負責。

　　二、嚴格履行三級醫師負責制，出科病歷必須經過科室質控醫師和科主任嚴格審核、簽名。出院病歷一般應在3天內歸檔，特殊病歷(如死亡病歷、典型教學病歷)歸檔時間不超過一周，并及時報病案室登記備案。

　　三、加強病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，未歸檔病歷需要復印時，應由醫護人員護送病案室專人復印。

　　四、公安、司法機關、保險公司、患者或其代理人需查閱或復印病歷時，持規定的相關證件到醫務科辦理審批手續后，去病案室調閱及復印病歷。

　　五、本院醫師因科研、教學需要查閱病歷時需經病歷所屬科室主任簽字，經病案室批準后查閱，查閱后立即歸還。

　　六、按照衛生部《醫療機構病歷管理規定》，病案室可提供申請人復印或復制的`病歷資料，包括：住院病歷中的住院志(即入院記錄)、體溫單、醫囑單、化驗單(檢驗報告)、醫學影像檢查資

　　料、特殊檢查(治療)同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。

　　七、凡由我院提供給單位或個人的病歷資料一律加蓋病案室公章，否則無效。

病歷管理制度9

　　為貫徹落實衛生部《醫院管理評價指南》的通知要求，建立健全病歷全程質量監控、評價和反饋制度，提高病歷質量。我院對病歷質量管理將實行臨床治療組負責制，現就病歷質量管理作如下規定：

　　（一）基本要求臨床醫師在執業的不同階段,需要根據其職責范圍,完成一定數量的病歷書寫并達到規定的質量要求。

　　1、病歷質量要求：各級醫師在各自職責范圍內的'病歷，年總病歷質量甲級率>95%。

　　2、病歷管理職責范圍：

　　（1）住院醫師：負責入院記錄、首次病程記錄、病程記錄、首頁等病歷資料的書寫及質量，以及對實習生病歷書寫的檢查、指導。

　　（2）主治醫師：除把握全面病歷質量外，重點負責醫療制度落實（包括病例討論、會診及抗生素合理使用等）。

　　（3）主任（副主任）醫師：除把握全面病歷質量外，重點負責疾病診斷正確性、治療合理性、醫療知情同意等。

　　（二）管理基本流程

　　1、自我登記：住院醫師在各自治療組內，對自己書寫和負責的出院病歷，根據醫院病歷書寫登記本進行完整登記。其他各級醫師可以參照住院醫師的方式進行登記。

　　2、自我評估：主治醫師在各自治療組內，用醫院住院病歷檢查評分表對治療組內住院醫師登記的出院病歷進行評分并記錄。

　　3、住院醫師及主治醫師每季度將病歷書寫登記本、評分表交醫務科核實備案。

　　4、醫務科每季度對上述病歷及其它歸檔病歷進行抽查評估，并記錄在案。

　　5、各級醫師在晉升申報時，醫院組織病歷考核評估小組對其提交的聘任期內登記病歷資料按要求進行評估。

　　（三）處罰細則：

　　凡被查病歷屬乙級或丙級病歷，都將被納入醫療服務質量管理考核，同時根據各級醫師職責與轉正、定級、晉升、聘任及個人獎金掛鉤：

　　1、新分配住院醫師：在其職責范圍內一年出現三份乙級病歷，或一年內出現一份丙級病歷者，延緩1年轉正、定級;同時扣發當月獎金。每出現一份乙級病歷扣100元、一份丙級病歷扣300元。

　　2、住院醫師（晉升主治醫師前）及主治醫師（晉升副高醫師前）：其職責范圍內一年出現三份乙級病歷或出現一份丙級病歷者，延緩一年晉升和聘任;同時扣發當月獎金。每發現一份乙級病歷扣100元、一份丙級病歷扣300元。

　　3、副主任醫師（晉升主任醫師前）：一年內出現乙級及丙級病歷占其職責范圍內的病歷數5%或以上的，延緩一年晉升和聘任;同時扣發當月獎金。每出現一份乙級病歷扣50元、一份丙級病歷扣150元。

　　4、主任醫師：出現乙級病歷或丙級病歷者，扣發當月獎金，每發現一份乙級病歷扣50元、一份丙級病歷扣150元。

　　5、進修醫師：在其書寫的病歷中，一年內出現三份乙級病歷者，不發結業證。若查到丙級病歷者，則取消其進修資格，改為參觀學習。

病歷管理制度10

　　一、管理辦法

　　1、實行院、科兩級質量管理體系加強對住院病歷質量的

　　監督，首先科室主任對本科的病歷質量進行全方位的管理。出科病歷要達到甲級病歷要求。醫務部對全院臨床科室醫療質量定期檢查和不定期抽查，檢查形式為：

　　1.1定期組織全院性醫療質量大檢查;

　　1.2配合值班領導檢查;

　　1.3各種臨時性不定期檢查。

　　2 、檢查內容

　　2.1病歷書寫格式

　　嚴格按照20xx年病歷書寫基本規范要求的書寫格式書寫。

　　2.2病歷內容

　　嚴格按照20xx年病歷書寫規范對門急診、住院病歷書寫

　　要求進行檢查，特別是對病歷的內在質量進行檢查。例如：入院記錄、病程記錄、手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫學影像檢查資料、病理資料、病案首頁的填寫等。特別注重對首診負責制、查房制度、疑難病例討論制度、危重患者搶救制度、會診制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、交接班制度醫療核心制度的落實進行檢查。

　　2.3受檢病歷由檢查者與科室共同隨機抽定。

　　2.4受檢科室安排人員同考，發現問題及時溝通交流、確認

　　3 、由醫務部牽頭抽調專家組成醫療質量評價組織，成員由科室負責人或學科帶頭人組成，并根據工作需要臨時抽調其人員組成醫療質量評價小組，對臨床科室進行質量管理、監督、檢查和評價，根據檢查結果進行公示、反饋并提出獎懲意見，報經管辦直接與科室及個人利益掛鉤。

　　4、病歷質量評價采取核算制，直接參與分配中去，盡量聯系到個人，不能確定個人的要聯系到科室。

　　二、獎罰措施

　　1、醫院將每次檢查及各種隨機性抽查的結果，納入年度優秀病歷管理科室評定范圍，評出一、二、三等獎。

　　2、質控科根據終末病歷的.檢查標準，對全院病歷進行檢查。根據檢查情況，評出每季度的優秀病歷書寫者。

　　3、對書寫有缺陷的病歷，扣罰措施以住院病歷質量評價

　　標準為根據，根據檢查結果進行公示、反饋并提出獎懲意見，報經管辦直接與科室及個人利益掛鉤。發現問題，責成當事人立即糾正，處理按《病歷質量管理有關規定》執行。

病歷管理制度11

　　（一）凡出院（死亡）72小時后的病案都應回收到病案室，復印病歷有關資料必須在病歷歸檔后到病案室辦理。

　　（二）只允許患者本人或其代理人、死亡患者近親屬或其代理人、保險機構、公安和司法機關，持有效證件復印病歷的有關資料。

　　（三）要求復印者需出具有效證件，到病案室按章辦理復印有關資料事宜。

　　（四）復印或者復制病歷資料時，應當有病案室工作人員和申請者在場，復印或者復制的.病歷資料經申請人核對無誤后，需加蓋病案室證明印章方視為有效。

　　（五）嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷資料。除涉及對患者實施醫療活動的醫務人員及醫療服務質量監控人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱患者的病歷，外單位因科研、教學需要查閱病歷時，需經醫務科批準后方可在病案室查閱。

　　（六）病案只限于本院臨床、教學、科研人員借閱，且不得隨意帶出病案室。如必須借出時，需辦理借閱手續，并在2周內歸還，過期歸還者按違規處罰。

　　（七）為科研或教學大批量借閱病案時，須事先與病案室約定時間，由病案室按時提供，每次借閱不得超過三十份，并保留在病案室指定的柜內，一個月后歸檔。

　　（八）病案室受理復印或者復制病歷資料完畢后，可以按照省物價部門規定向申請者收取工本費，并出據發票。

病歷管理制度12

　　一、總則

　　1、為加強醫療機構病歷管理；保障醫療質量與安全；維護醫患雙方的合法權益；制定本規定。

　　2、病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和；包括門急診病歷和住院病歷。病歷歸檔以后形成病案。

　　3、本規定適用于各級各類醫療機構對病歷的管理。

　　4、按照病歷記錄形式不同；可區分為紙質病歷和電子病歷。電子病歷與紙質病歷具有同等效力。

　　5、醫療機構應當建立健全病歷管理制度；設置病案管理部門或者配備專兼職人員；負責病歷和病案管理工作。醫療機構應當建立病歷質量定期檢查、評估與反饋制度。醫療機構醫務部門負責病歷的質量管理。

　　6、醫療機構及其醫務人員應當嚴格保護患者隱私；禁止以非醫療、教學、研究目的泄露患者的病歷資料。

　　二、病歷的建立

　　1、醫療機構應當建立門急診病歷和住院病歷編號制度；為同一患者建立唯一的標識號碼。已建立電子病歷的醫療機構；應當將病歷標識號碼與患者身份證明編號相關聯；使用標識號碼和身份證明編號均能對病歷進行檢索。門急診病歷和住院病歷應當標注頁碼或者電子頁碼。

　　2、醫務人員應當按照病歷書寫基本規范、中醫病歷書寫基本規范、電子病歷基本規范試行和中醫電子病歷基本規范試行要求書寫病歷。

　　3、住院病歷應當按照以下順序排序：體溫單、醫囑單、入院記錄、病程記錄、術前討論記錄、手術同意書、麻醉同意書、麻醉術前訪視記錄、手術安全核查記錄、手術清點記錄、麻醉記錄、手術記錄、麻醉術后訪視記錄、術后病程記錄、病重病危患者護理記錄、出院記錄、死亡記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查特殊治療同意書、會診記錄、病危重通知書、病理資料、輔助檢查報告單、醫學影像檢查資料。

　　病案應當按照以下順序裝訂保存：住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、術前討論記錄、手術同意書、麻醉同意書、麻醉術前訪視記錄、手術安全核查記錄、手術清點記錄、麻醉記錄、手術記錄、麻醉術后訪視記錄、術后病程記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查特殊治療同意書、會診記錄、病危重通知書、病理資料、輔助檢查報告單、醫學影像檢查資料、體溫單、醫囑單、病重病危患者護理記錄。

　　三、病歷的保管

　　1、門急診病歷原則上由患者負責保管。醫療機構建有門急診病歷檔案室或者已建立門急診電子病歷的；經患者或者其法定代理人同意；其門急診病歷可以由醫療機構負責保管。

　　2、門急診病歷由患者保管的；醫療機構應當將檢查檢驗結果及時交由患者保管。

　　3、門急診病歷由醫療機構保管的；醫療機構應當在收到檢查檢驗結果后24小時內；將檢查檢驗結果歸入或者錄入門急診病歷；并在每次診療活動結束后首個工作日內將門急診病歷歸檔。

　　4、患者住院期間；住院病歷由所在病區統一保管。因醫療活動或者工作需要；須將住院病歷帶離病區時；應當由病區指定的專門人員負責攜帶和保管。醫療機構應當在收到住院患者檢查檢驗結果和相關資料后24小時內歸入或者錄入住院病歷。患者出院后；住院病歷由病案管理部門或者專兼職人員統一保存、管理。

　　5、醫療機構應當嚴格病歷管理；任何人不得隨意涂改病歷；嚴禁偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

　　四、病歷的借閱與復制

　　1、除為患者提供診療服務的醫務人員；以及經衛生計生行政部門、中醫藥管理部門或者醫療機構授權的負責病案管理、醫療管理的部門或者人員外；其他任何機構和個人不得擅自查閱患者病歷。

　　2、其他醫療機構及醫務人員因科研、教學需要查閱、借閱病歷的；應當向患者就診醫療機構提出申請；經同意并辦理相應手續后方可查閱、借閱。查閱后應當立即歸還；借閱病歷應當在3個工作日內歸還。查閱的病歷資料不得帶離患者就診醫療機構。

　　3、醫療機構應當受理下列人員和機構復制或者查閱病歷資料的申請；并依規定提供病歷復制或者查閱服務：

　　1、患者本人或者其委托代理人；

　　2、死亡患者法定繼承人或者其代理人。

　　4、醫療機構應當指定部門或者專兼職人員負責受理復制病歷資料的申請。受理申請時；應當要求申請人提供有關證明材料；并對申請材料的形式進行審核。

　　1、申請人為患者本人的；應當提供其有效身份證明；

　　2、申請人為患者代理人的；應當提供患者及其代理人的有效身份證明；以及代理人與患者代理關系的法定證明材料和授權委托書；

　　3、申請人為死亡患者法定繼承人的；應當提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人的有效身份證明；死亡患者與法定繼承人關系的法定證明材料；

　　4申請人為死亡患者法定繼承人代理人的；應當提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人及其代理人的有效身份證明；死亡患者與法定繼承人關系的法定證明材料；代理人與法定繼承人代理關系的法定證明材料及授權委托書。

　　5、醫療機構可以為申請人復制門急診病歷和住院病歷中的體溫單、醫囑單、住院志入院記錄、手術同意書、麻醉同意書、麻醉記錄、手術記錄、病重病危患者護理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查特殊治療同意書、病理報告、檢驗報告等輔助檢查報告單、醫學影像檢查資料等病歷資料。

　　6、公安、司法、人力資源社會保障、保險以及負責醫療事故技術鑒定的'部門；因辦理案件、依法實施專業技術鑒定、醫療保險審核或仲裁、商業保險審核等需要；提出審核、查閱或者復制病歷資料要求的；經辦人員提供以下證明材料后；醫療機構可以根據需要提供患者部分或全部病歷：

　　1、該行政機關、司法機關、保險或者負責醫療事故技術鑒定部門出具的調取病歷的法定證明；

　　2、經辦人本人有效身份證明；

　　3、經辦人本人有效工作證明需與該行政機關、司法機關、保險或者負責醫療事故技術鑒定部門一致。

　　保險機構因商業保險審核等需要；提出審核、查閱或者復制病歷資料要求的；還應當提供保險合同復印件、患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的；應當提供保險合同復印件、死亡患者法定繼承人或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規定的除外。

　　7、按照病歷書寫基本規范和中醫病歷書寫基本規范要求；病歷尚未完成；申請人要求復制病歷時；可以對已完成病歷先行復制；在醫務人員按照規定完成病歷后；再對新完成部分進行復制。

　　8、醫療機構受理復制病歷資料申請后；由指定部門或者專兼職人員通知病案管理部門或專兼職人員；在規定時間內將需要復制的病歷資料送至指定地點；并在申請人在場的情況下復制；復制的病歷資料經申請人和醫療機構雙方確認無誤后；加蓋醫療機構證明印記。

　　9、醫療機構復制病歷資料；可以按照規定收取工本費。

　　五、病歷的封存與啟封

　　1、依法需要封存病歷時；應當在醫療機構或者其委托代理人、患者或者其代理人在場的情況下；對病歷共同進行確認；簽封病歷復制件。醫療機構申請封存病歷時；醫療機構應當告知患者或者其代理人共同實施病歷封存；但患者或者其代理人拒絕或者放棄實施病歷封存的；醫療機構可以在公證機構公證的情況下；對病歷進行確認；由公證機構簽封病歷復制件。

　　2、醫療機構負責封存病歷復制件的保管。

　　3、封存后病歷的原件可以繼續記錄和使用。按照病歷書寫基本規范和中醫病歷書寫基本規范要求；病歷尚未完成；需要封存病歷時；可以對已完成病歷先行封存；當醫師按照規定完成病歷后；再對新完成部分進行封存。

　　4、開啟封存病歷應當在簽封各方在場的情況下實施。

　　六、病歷的保存

　　1、醫療機構可以采用符合檔案管理要求的縮微技術等對紙質病歷進行處理后保存。

　　2、門急診病歷由醫療機構保管的；保存時間自患者最后一次就診之日起不少于15年；住院病歷保存時間自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。

　　3、醫療機構變更名稱時；所保管的病歷應當由變更后醫療機構繼續保管。醫療機構撤銷后；所保管的病歷可以由省級衛生計生行政部門、中醫藥管理部門或者省級衛生計生行政部門、中醫藥管理部門指定的機構按照規定妥善保管。

病歷管理制度13

　　一、監控組織

　　（一）設立醫院病歷質量管理委員會，分管院長任主任，并下設辦公室.主要職責:

　　1．負責確立病歷質量管理目標；

　　2．對全院病歷質量進行全程監控；

　　3．對重大病歷質量問題進行研究處理；

　　4．病歷質量進行督促檢查并提出改進意見；

　　（二）各科室成立病歷質量監控小組,科主任任組長，3—4名高年資主治及以上醫師任質控醫師,科室護士長或高年資護師任質控護士，全面負責本科室病歷質量，科室病歷質量監控小組名單報醫務科、護理部備案。主要職責：

　　1．確立本科室病歷質量管理目標

　　2．對本科室病歷質量進行全程監控

　　3．對本科室病歷質量進行監督檢查并提出改進意見

　　二、病歷書寫規范

　　（一）嚴格執行衛生部、國家局《中醫病歷書寫基本規范》的有關要求.

　　（二）醫師在規定時限內完成入院記錄后，要求必須有病史陳述人對所提供的現病史的真實性簽字認可.

　　（三）電子病歷應符合衛生部《電子病歷基本規范（試行）》（衛醫政發[20xx]24號）文件的相關要求。

　　三、病歷質量控制標準

　　執行衛生部、國家局《中醫病歷書寫基本規范》中的住院病歷質

　　量評價標準。

　　四、病歷質量控制范圍：

　　包括：門（急）診病歷,運行病歷、終末病歷.

　　五、病歷質量全程監控流程

　　（一）基礎教育質量控制

　　1．新職工入院教育期間，醫院統一安排關于病案書寫規范、病案質量評定標準等有關內容的教學課程。

　　2．各科室由教學秘書或主管醫師對新入科的實習生、進修生、研究生等講解病歷書寫規范和本科室病歷書寫要求。

　　3．醫院每年組織1-2次全院性的病歷書寫規范講座。

　　（二）環節質量控制：主要由科室病歷質量監控小組負責。病歷環節質量是從源頭上把好病歷質量、使病歷質量監控從事后檢查向事前預防轉化的關鍵。科室應加強病歷形成過程中的管理，按病歷書寫要求在規定時限內及時完成病歷的書寫、打印、簽字等內容.出院病歷應由三級醫師、監控小組人員、科主任檢查合格后送達病案室.

　　1．嚴格執行三級醫師負責制。

　　（1）住院醫師嚴格按照衛生部、國家局《中醫病歷書寫基本規范》的要求書寫病歷.

　　（2）主治醫師負責指導并檢查住院醫師的病歷書寫質量,及時糾正缺陷。在病歷首頁簽字時應認真檢查整份病歷質量.

　　（3）主任醫師或副主任醫師負責檢查運行病歷質量；

　　認真審核每份出院病歷質量，確保每份出院病歷質量合格。

　　2．患者出院（或死亡）后，主管醫師應按規定在24小時內填寫出院（死亡）記錄、病歷首頁等,并檢查病歷書寫質量和各種記錄、

　　輔助檢查報告單是否齊全，補充完善后簽字。質控醫師根據“住院病歷檢查評價標準"進行檢查評分,確保病歷質量合格后,在病歷首頁“質控醫師"欄簽字.值班護士要檢查護理相關病歷內容，按規定排列順序整理病歷，并在病歷首頁“質控護士”欄簽字，將合格病歷送交病案室。歸檔后的病案內容任何人不得隨意更改.

　　3．科室病歷質量監控小組定期或不定期檢查病歷質量，及時發現問題并糾正。

　　4．科主任應重視病歷質量管理，經常督促檢查本科室病歷質量監控小組的工作.

　　5．醫院每季度定期抽查病歷質量,對檢查存在的缺陷，及時反饋并按相關規定進行處罰。

　　（三）終末質量控制

　　1．醫院每月從全院各臨床科室抽調高年資醫師2-3人，任病案室專職“病案質控員"，脫產到病案室工作，全面負責全院每月出院病歷終末質量考核工作.“病案質控員"的工作既有利于我院病歷質量管理工作水平的提高,也有利于規范科室的病歷書寫工作,有效地避免各種醫療糾紛的發生。工作期間由病案室負責報考勤.

　　2．病案室質控人員負責檢查并評定住院病歷的等級，將存在問題登記到“病案質控記錄本”上,并及時通知責任人。科室醫師在接到病案室電話通知后，應在3個工作日內完善，病歷完善后交于病案室質控醫師二次檢查合格后方可歸檔，病案室每月負責匯總終末病案質控情況上報質控科。

　　3．各科室病歷質量監控小組定期或不定期抽查出院病歷，對自查中存在問題，科室定期召開討論會，針對存在問題制定整改措施，不斷改進病案質量。

　　4．病歷質量管理委員會每季度定期檢查歸檔病歷質量。

　　（四）護理文書書寫管理辦法

　　1．嚴格執行衛生部、國家局《中醫病歷書寫基本規范》有關要求。

　　2．護理文書由取得護士執業證書的護士書寫.

　　3．醫院從全院各科室抽調護師以上的人員，任“護理病案質控員”,全面負責全院出院護理病歷終末質量考核工作。“護理病案質控員”在病案室工作期間由病案室統一報考勤，管理、獎懲原則上同醫師.

　　4．護理質量管理委員會下設護理文書檢查組，由其每季度對全院護理文書進行檢查、督促、總結、反饋.

　　5．各科室成立護理文書質量控制小組，及時檢查科室護理文書書寫情況,發現問題及時糾正，并做好記錄，嚴把科室護理文書質量關。

　　6．科室每份出院病歷由值班護士認真檢查，交護士長或護理文書質控護士審核合格后方可送交病案室。

　　7．護理文書送達病案室后，由“護理病案質控員"負責護理文書的質量檢查工作，對不合格病歷提出檢查意見、填寫病歷檢查通知單，并通知護士長簽收，科室應在簽收3個工作日內完成護理文書的完善，完善后的病歷由護理病案質控員再次審核合格后方可歸檔。“護理病案質控員”需認真登記檢查情況，并每月將檢查結果匯總后反饋到科室及護理部。

　　8．新職工入院后，由護理辦公室對新職工進行有關護理文書知識的培訓。護理辦公室定期組織全院的.護理文書知識講座，不斷提高護理人員的護理文書書寫水平。

　　六、醫療、護理病歷獎懲辦法

　　（十）因化驗、檢查報告單不合格導致病案不合格者，每份扣責任者獎金50元，并與職稱晉升掛鉤.

　　（十一）出院病歷未完善率與相應科室的處罰措施如下：

　　1．未完善率30％以下（不含30％）不扣款。

　　2．未完善率在30-50%之間每增加5個百分點加扣50元（達50%扣款200元）.

　　3．未完善率在50．01-70％之間每增加5個百分點加扣100元（達70％扣款600元）.

　　4．未完善率在70．01-90％之間每增加5個百分點加扣150元（達90%扣款1200元）。

　　5．未完善率在90．01—100％之間每增加5個百分點加扣200元（達100％扣款1600元）。

　　（十二）醫院將定期對全院運行及出院病歷進行抽查，出現不合格病歷，按上述規定處理，如出院病歷存在問題為病案室質控員漏檢的，醫院將按照上述規定對相關科室責任人和相關的病案室質控員進行同等處罰；如病案室質控員已指出存在的問題,科室責任人未完善或無法完善，只處罰科室責任人。

　　（十三）凡丟失1份病歷者,當事人賠償人民幣20xx元，同時根據有關規定追究當事人的責任。

　　（十四）私自復印病歷、將病歷交給患者及家屬、或交由患者及家屬帶離醫院者，一次罰款500元。

　　（十五）借閱病歷延期不還者，每天扣當事人10元。

病歷管理制度14

　　一、每日出院患者病歷由各科負責的護士整理后，做好出院登記，保證病歷的完整性。

　　二、病案室病歷收集人員，應于每周一上午到各臨床科室下收出院病歷，交做好簽收記錄，避免病案丟失。

　　三、出院病案的.收集要依據各臨床科室出院患者報表的登記情況進行收集，應在患者出院三日內將病案全部收回。

　　四、由于某種原因醫師未能及時完成病案記錄，導致病案不能全部收回，對未能按時收回的病案應有記錄，并注意在七日內再次收回。

　　五、病案室與醫務科應對患者出院后病歷未能及時歸檔病案的科室進行追蹤、分析，改進管理，保障回歸率。

病歷管理制度15

　　一、醫院病案管理小組負責全院病歷（門診、住院）的質量管理工作。

　　嚴格按照《醫療機構病歷管理規定》管理。

　　二、門診和住院病人應有完整的病歷。

　　門診病歷未建檔的，由患者保管；已建檔的門診病歷由掛號室負責存放、保管。住院病歷由病案管理員負責整理、存檔，并在病房保管。

　　三、病歷的日常管理制度

　　1、由病案管理員負責管理住院病歷資料。

　　2、出院、轉院、死亡病歷應在病人出院時完成，經主治醫師和護士長進行質量檢查，簽字后存檔。

　　3、住院病歷不外借。

　　4、使用病歷時，由病歷管理人員負責提供和歸檔。

　　5、保持病歷整潔有序，做好防火、防潮、防丟失工作。

　　6、嚴守病歷資料保密制度。

　　7、住院病歷原則上要永久保存。

　　四、病歷借閱制度

　　1、嚴格按照《醫療機構病歷管理規定》執行病歷的借閱和復印。

　　2、病歷只限本院醫生在本院內查閱。

　　3、患者看門診或再次住院需參閱病歷時，應由本院醫師辦理，不得委派患者或患者家屬借閱。

　　4、凡借閱病歷，不得進行涂改、玷污、拆散、換頁、丟失。

　　1、所有借閱病歷均要辦理登記手續。

　　2、除涉及對患者實施醫療活動的醫務人員、醫療服務質量監控人員及因科研教學需要外，其他任何機構和個人不得擅自查閱患者的病歷。

　　3、除再次入院患者的舊病歷外，其他病歷一律不得外借。借閱者只準在病案閱覽室查閱，閱后立即歸還，不準泄露患者隱私。

　　4、再次入院的病歷可以借出病案室，借出的病歷不得隨意轉借他人。

　　5、科研病歷一律不借出病案室，有特殊需要者，應經醫務科批準，并辦理有關手續。

　　7、病案資料只限相關科室臨床醫技人員查詢、借閱，其他人員須經醫務科審批方可借閱。實習、進修醫師借閱病案時須經帶教老師簽字同意后，經病案室核準后，方可借閱。

　　8、外單位或個人申請查閱、復印病案資料時須單位介紹信或有效證件，填寫申請單，經醫務科嚴格審批，方可查閱病案資料，復印某某某衛生行某某某部門規定可以復印的病歷資料。

　　10、患者及家屬不得借用病案，如需要可按相關規定辦理復印手續。

　　11、借閱病案過程中，借管雙方都應在提交與歸還過程中核對病案號與數量是否相符，并簽字。借閱者應妥善保管和愛護病案，任何人不得在原始病案資料上涂改、標注、污損、撕毀或遺失。不得私自復印、不得超越借閱的`目的、不得進行與醫療無關的商業行為。

　　12、病案室應做好病案借閱、登記、催交工作，借閱后的病案歸還時由病案人員審核后放在指定位置，由病案管理人員歸檔上架。

　　二、病案室負責做好全院病案的收集、整理、存檔、保管工作。

　　三、病案上架前，由醫院病歷質控小組負責對病案書寫質量進行評審，對不符合質量要求的病案提出修改意見。

　　四、各臨床科室設病案質量專管醫生和專管護士，負責做好本科室的病案質控的管理工作。其工作職責：

　　（一）做好本科室病案質量自查工作。仔細核對住院病案首頁各項目的填寫是否正確、完整，如發現項目不全或記錄不完整、不符合規定要求，應及時通知有關醫務人員填補或更正。對問題較多需部分或大部分重寫的病歷，應提出修改意見后退還給書寫醫生重寫。

　　（二）做好出院病案、卡片的檢查與催辦工作，防止病案積壓，保證歸檔病案流程的及時性。

　　（三）對病歷質控小組抽查后反饋回來的不符合質量要求的病案，在兩周內完成修改、訂正，做到病案不缺項、書寫規范、裝訂符合要求，檢查評分達到90分以上。

　　（四）做好本科室病案的收集、保管工作，確保住院病案不遺失、不缺損。

　　五、病案質量檢查與獎罰

　　（一）病案質量檢查分院、科兩級。各科室病案質量專管員應對每份出院病歷先進行自查，確認達標后，在五個工作日內送到病案室。

　　（二）醫院病歷質控小組每月隨機抽查各病區一定數量的歸檔病案和運行病案，檢查評分結果與病案書寫醫生、上級醫師和科主任的獎金掛鉤，獎罰結果公開。

　　（三）除醫院病歷質控小組每月對歸檔病案抽查外，醫院醫療質量管理委員會不定期對各病區的歸檔病案和運行病案組織抽查，抽查結果與病案書寫醫生、上級醫師和科主任的獎金掛鉤，獎罰結果公開。

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