病歷管理制度必備15篇

　　在不斷進步的社會中，我們每個人都可能會接觸到制度，制度具有使我們知道，應該做什么，不應該做什么，懲惡揚善、維護公平的作用。那么你真正懂得怎么制定制度嗎？以下是小編精心整理的病歷管理制度，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。

病歷管理制度1

　　一、患者住院期間，由本院醫師按照《病歷書寫基本規范》要求，建立住院病歷，并由所在科室妥善保管，任何人不得涂改、隱匿，銷毀，搶奪，竊取，丟失病歷。科主任應重視病歷質量管理，審查病歷文書，根據法律、法規、部門規章規定簽名以示負責。

　　二、嚴格履行三級醫師負責制，出科病歷必須經過科室質控醫師和科主任嚴格審核、簽名。出院病歷一般應在3天內歸檔，特殊病歷(如死亡病歷、典型教學病歷)歸檔時間不超過一周，并及時報病案室登記備案。

　　三、加強病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，未歸檔病歷需要復印時，應由醫護人員護送病案室專人復印。

　　四、公安、司法機關、保險公司、患者或其代理人需查閱或復印病歷時，持規定的`相關證件到醫務科辦理審批手續后，去病案室調閱及復印病歷。

　　五、本院醫師因科研、教學需要查閱病歷時需經病歷所屬科室主任簽字，經病案室批準后查閱，查閱后立即歸還。

　　六、按照衛生部《醫療機構病歷管理規定》，病案室可提供申請人復印或復制的病歷資料，包括：住院病歷中的住院志(即入院記錄)、體溫單、醫囑單、化驗單(檢驗報告)、醫學影像檢查資

　　料、特殊檢查(治療)同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。

　　七、凡由我院提供給單位或個人的病歷資料一律加蓋病案室公章，否則無效。

病歷管理制度2

　　一、監控組織

　　（一）設立醫院病歷質量管理委員會，分管院長任主任，并下設辦公室.主要職責:

　　1．負責確立病歷質量管理目標；

　　2．對全院病歷質量進行全程監控；

　　3．對重大病歷質量問題進行研究處理；

　　4．病歷質量進行督促檢查并提出改進意見；

　　（二）各科室成立病歷質量監控小組,科主任任組長，3—4名高年資主治及以上醫師任質控醫師,科室護士長或高年資護師任質控護士，全面負責本科室病歷質量，科室病歷質量監控小組名單報醫務科、護理部備案。主要職責：

　　1．確立本科室病歷質量管理目標

　　2．對本科室病歷質量進行全程監控

　　3．對本科室病歷質量進行監督檢查并提出改進意見

　　二、病歷書寫規范

　　（一）嚴格執行衛生部、國家局《中醫病歷書寫基本規范》的有關要求.

　　（二）醫師在規定時限內完成入院記錄后，要求必須有病史陳述人對所提供的現病史的真實性簽字認可.

　　（三）電子病歷應符合衛生部《電子病歷基本規范（試行）》（衛醫政發[20xx]24號）文件的相關要求。

　　三、病歷質量控制標準

　　執行衛生部、國家局《中醫病歷書寫基本規范》中的住院病歷質

　　量評價標準。

　　四、病歷質量控制范圍：

　　包括：門（急）診病歷,運行病歷、終末病歷.

　　五、病歷質量全程監控流程

　　（一）基礎教育質量控制

　　1．新職工入院教育期間，醫院統一安排關于病案書寫規范、病案質量評定標準等有關內容的教學課程。

　　2．各科室由教學秘書或主管醫師對新入科的實習生、進修生、研究生等講解病歷書寫規范和本科室病歷書寫要求。

　　3．醫院每年組織1-2次全院性的.病歷書寫規范講座。

　　（二）環節質量控制：主要由科室病歷質量監控小組負責。病歷環節質量是從源頭上把好病歷質量、使病歷質量監控從事后檢查向事前預防轉化的關鍵。科室應加強病歷形成過程中的管理，按病歷書寫要求在規定時限內及時完成病歷的書寫、打印、簽字等內容.出院病歷應由三級醫師、監控小組人員、科主任檢查合格后送達病案室.

　　1．嚴格執行三級醫師負責制。

　　（1）住院醫師嚴格按照衛生部、國家局《中醫病歷書寫基本規范》的要求書寫病歷.

　　（2）主治醫師負責指導并檢查住院醫師的病歷書寫質量,及時糾正缺陷。在病歷首頁簽字時應認真檢查整份病歷質量.

　　（3）主任醫師或副主任醫師負責檢查運行病歷質量；

　　認真審核每份出院病歷質量，確保每份出院病歷質量合格。

　　2．患者出院（或死亡）后，主管醫師應按規定在24小時內填寫出院（死亡）記錄、病歷首頁等,并檢查病歷書寫質量和各種記錄、

　　輔助檢查報告單是否齊全，補充完善后簽字。質控醫師根據“住院病歷檢查評價標準"進行檢查評分,確保病歷質量合格后,在病歷首頁“質控醫師"欄簽字.值班護士要檢查護理相關病歷內容，按規定排列順序整理病歷，并在病歷首頁“質控護士”欄簽字，將合格病歷送交病案室。歸檔后的病案內容任何人不得隨意更改.

　　3．科室病歷質量監控小組定期或不定期檢查病歷質量，及時發現問題并糾正。

　　4．科主任應重視病歷質量管理，經常督促檢查本科室病歷質量監控小組的工作.

　　5．醫院每季度定期抽查病歷質量,對檢查存在的缺陷，及時反饋并按相關規定進行處罰。

　　（三）終末質量控制

　　1．醫院每月從全院各臨床科室抽調高年資醫師2-3人，任病案室專職“病案質控員"，脫產到病案室工作，全面負責全院每月出院病歷終末質量考核工作.“病案質控員"的工作既有利于我院病歷質量管理工作水平的提高,也有利于規范科室的病歷書寫工作,有效地避免各種醫療糾紛的發生。工作期間由病案室負責報考勤.

　　2．病案室質控人員負責檢查并評定住院病歷的等級，將存在問題登記到“病案質控記錄本”上,并及時通知責任人。科室醫師在接到病案室電話通知后，應在3個工作日內完善，病歷完善后交于病案室質控醫師二次檢查合格后方可歸檔，病案室每月負責匯總終末病案質控情況上報質控科。

　　3．各科室病歷質量監控小組定期或不定期抽查出院病歷，對自查中存在問題，科室定期召開討論會，針對存在問題制定整改措施，不斷改進病案質量。

　　4．病歷質量管理委員會每季度定期檢查歸檔病歷質量。

　　（四）護理文書書寫管理辦法

　　1．嚴格執行衛生部、國家局《中醫病歷書寫基本規范》有關要求。

　　2．護理文書由取得護士執業證書的護士書寫.

　　3．醫院從全院各科室抽調護師以上的人員，任“護理病案質控員”,全面負責全院出院護理病歷終末質量考核工作。“護理病案質控員”在病案室工作期間由病案室統一報考勤，管理、獎懲原則上同醫師.

　　4．護理質量管理委員會下設護理文書檢查組，由其每季度對全院護理文書進行檢查、督促、總結、反饋.

　　5．各科室成立護理文書質量控制小組，及時檢查科室護理文書書寫情況,發現問題及時糾正，并做好記錄，嚴把科室護理文書質量關。

　　6．科室每份出院病歷由值班護士認真檢查，交護士長或護理文書質控護士審核合格后方可送交病案室。

　　7．護理文書送達病案室后，由“護理病案質控員"負責護理文書的質量檢查工作，對不合格病歷提出檢查意見、填寫病歷檢查通知單，并通知護士長簽收，科室應在簽收3個工作日內完成護理文書的完善，完善后的病歷由護理病案質控員再次審核合格后方可歸檔。“護理病案質控員”需認真登記檢查情況，并每月將檢查結果匯總后反饋到科室及護理部。

　　8．新職工入院后，由護理辦公室對新職工進行有關護理文書知識的培訓。護理辦公室定期組織全院的護理文書知識講座，不斷提高護理人員的護理文書書寫水平。

　　六、醫療、護理病歷獎懲辦法

　　（十）因化驗、檢查報告單不合格導致病案不合格者，每份扣責任者獎金50元，并與職稱晉升掛鉤.

　　（十一）出院病歷未完善率與相應科室的處罰措施如下：

　　1．未完善率30％以下（不含30％）不扣款。

　　2．未完善率在30-50%之間每增加5個百分點加扣50元（達50%扣款200元）.

　　3．未完善率在50．01-70％之間每增加5個百分點加扣100元（達70％扣款600元）.

　　4．未完善率在70．01-90％之間每增加5個百分點加扣150元（達90%扣款1200元）。

　　5．未完善率在90．01—100％之間每增加5個百分點加扣200元（達100％扣款1600元）。

　　（十二）醫院將定期對全院運行及出院病歷進行抽查，出現不合格病歷，按上述規定處理，如出院病歷存在問題為病案室質控員漏檢的，醫院將按照上述規定對相關科室責任人和相關的病案室質控員進行同等處罰；如病案室質控員已指出存在的問題,科室責任人未完善或無法完善，只處罰科室責任人。

　　（十三）凡丟失1份病歷者,當事人賠償人民幣20xx元，同時根據有關規定追究當事人的責任。

　　（十四）私自復印病歷、將病歷交給患者及家屬、或交由患者及家屬帶離醫院者，一次罰款500元。

　　（十五）借閱病歷延期不還者，每天扣當事人10元。

病歷管理制度3

　　一、住院病人病歷應由護士長進行管理，護士長不在時由值班護士負責，醫護人員均按管理要求執行

　　二、患者住院期間的病歷，在病房要加強保管，凡借閱病歷者一律簽字。

　　三、病歷中各種表格均按順序排列，不得撕毀、拆散、涂改或丟失，用后必須歸還原處

　　四、病歷一般不允許出病區，需要手術、特殊檢查的患者病歷應由相關科室人員負責攜帶。患者出院或死亡后，病歷按出院要求順序排列整齊，送病案室保管。

病歷管理制度4

　　（一）凡出院（死亡）72小時后的病案都應回收到病案室，復印病歷有關資料必須在病歷歸檔后到病案室辦理。

　　（二）只允許患者本人或其代理人、死亡患者近親屬或其代理人、保險機構、公安和司法機關，持有效證件復印病歷的有關資料。

　　（三）要求復印者需出具有效證件，到病案室按章辦理復印有關資料事宜。

　　（四）復印或者復制病歷資料時，應當有病案室工作人員和申請者在場，復印或者復制的病歷資料經申請人核對無誤后，需加蓋病案室證明印章方視為有效。

　　（五）嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷資料。除涉及對患者實施醫療活動的'醫務人員及醫療服務質量監控人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱患者的病歷，外單位因科研、教學需要查閱病歷時，需經醫務科批準后方可在病案室查閱。

　　（六）病案只限于本院臨床、教學、科研人員借閱，且不得隨意帶出病案室。如必須借出時，需辦理借閱手續，并在2周內歸還，過期歸還者按違規處罰。

　　（七）為科研或教學大批量借閱病案時，須事先與病案室約定時間，由病案室按時提供，每次借閱不得超過三十份，并保留在病案室指定的柜內，一個月后歸檔。

　　（八）病案室受理復印或者復制病歷資料完畢后，可以按照省物價部門規定向申請者收取工本費，并出據發票。

病歷管理制度5

　　一、病案室應嚴格執行院內病案借閱歸還制度，未經病案室許可不得從病案室拿走病案，醫務人員填寫未完成的病案記錄，均需在病案室進行，無特殊情況病案不得借出病案室。

　　二、除涉及對患者實施醫療活動的醫務人員及醫療服務質量監控人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱患者的.病案。

　　三、借閱死亡及有醫療爭議等特定范圍內的病歷，需經病案室批準，但不得借閱本人親屬及及與本人存在利益關系的患者病案。

　　四、因科研、教學等特殊需要借閱病歷時，需征得病案室批準，同時借閱3份以上病案時，需經醫務科批準。

　　五、新出院或死亡患者的病案需經病案室整理裝訂后，方可借閱。

　　六、借閱病案要辦理借閱手續，閱后借閱人在1周內歸還病案，特殊情況可延長至1個月。

　　七、借閱者應妥善保管和愛護借用的病案，不得涂改、轉借、拆散和丟失，否則追究當事者責任。

　　八、除公、檢、法、醫保、衛生行政部門外，其他單位及個人一般不予外借，必要時須持有單位介紹信及有關證件并經病案室批準后，可摘錄病史。

　　九、病案借閱歸還應及時登記簽名。

　　十、借閱病歷歸還率必須達100%。

　　十一、對不遵守本制度，造成不良后果者，由病案管理委員會根據情節輕重予以處理。

病歷管理制度6

　　為切實維護患者的合法權益、提高病歷質量和創建和諧的醫療就醫秩序,根據衛生部、國家中醫藥管理局20xx年9月1日發布的《醫療機構病歷管理規定》,結合我院的工作實際,進一步規范和強化我院住院病歷復印的管理。

　　一、住院病歷復印時間:

　　根據我院工作實際情況,我院住院病人復印病歷的時間為患者出院48小時后(特殊情況可按《醫療事故處理條例》辦理)。

　　二、住院病歷復印唯一合法地點:院病案室,任何人不得以任何借口將病歷在其它地方復印。

　　三、病歷復印合法人員:根據相關法規,以下三種人員為病歷復印的合法人員,病歷屬于患者的隱私,其他人員無權復印患者的病歷。

　　1、患者本人或其代理人;

　　2、死亡患者近親屬或其代理人;

　　3、保險機構委派工作人員。

　　四、復印病歷必須向醫院提供以下有關證明材料:

　　1、申請人為患者本人應當提供其有效身份證明;

　　2、申請人為患者代理人的,應當提供患者及其代理人的有效身份證明,申請人與患者代理關系的法定證明材料;

　　3、申請人為死亡患者近親屬的,應當提供患者死亡證明及其家屬的有效身份證明,申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料;

　　4、申請人為死亡患者近親屬代理人的,應當提供患者死亡證明,死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明,死亡患者與其近親屬關系的法定證明材料,申請人與死亡患者近親屬代理關系的.法定證明材料;

　　5、申請人為保險機構的,應當提供保險合同復印件,承辦人員的有效身份證明,患者本人或者其代理人同意的法定證明材料;患者死亡的,應當提供保險合同復印件,承辦人員的有效身份證明,死亡患者近親屬或其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規定的除外。

　　五、病歷復印的內容:

　　醫療機構只為申請人提供復印的病歷資料是:住院病歷中住院志(即入院記錄)、體溫單、醫囑單、化驗單(檢驗報告)。醫學影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。

　　六、公檢法部門查閱或復印病歷必須出具的證明材料、本人工作證件、身份證件,須兩人以上且已立案,并先到醫務科備案并辦理相關手續,由醫務科開具證明到病案室進行查閱或復印。

　　七、正在住院的病人病歷中的客觀病歷資料須由科室指派的本院工作人員攜帶到病案室去復印。

　　八、糾紛病歷由科室領導、負責人或當班工作人員直接與醫務科聯系,按照《條例》規定辦理。

　　九、發生醫療事故爭議時,死亡病歷討論記錄、疑難病歷討論記錄、上級醫師查房記錄、會診意見、病程記錄應當在醫患雙方在場的情況下封存和啟封。

　　十、按照規定病歷復印需收取一定的費用。

病歷管理制度7

　　為了維護病案的完整與安全，最大限度在延長病案的.“壽命”，制定本制度。

　　一、防火

　　（一）病案庫房建筑防火，建筑構件符合耐火要求。

　　（二）病案庫房內外防火，病案庫房內嚴禁存放易燃易爆物品，嚴禁吸煙；電源、線路經常檢查維修；離開庫房要切斷電源；庫房內外配備消防器械，并處于良好狀態；庫房內安裝火警報警裝置，及時發現火情。

　　二、防水、防潮（屋頂、門窗、外墻、地面）。

　　三、防塵：庫房安裝密閉門窗，經常清掃，保持衛生清潔。

　　四、防蟲

　　（一）改善庫房建筑條件，確保庫房地面、墻壁、屋頂無孔、洞、縫。

　　（二）控制庫房溫度在14—24℃，相對濕度保持在45%—60%，不適于害蟲生長。

　　（三）保持入庫前檢查，對可能感染害蟲的病案進行徹底消毒。

　　（四）保持庫房內外清潔衛生，防止害蟲生長繁殖。

　　（五）庫房內放置防蟲劑。

　　（六）害蟲的殺滅熏蒸及符合要求。

　　五、防光：庫房內采用白熾燈，不宜使用日光燈。

病歷管理制度8

　　（一）凡出院（死亡）72小時后的病案都應回收到病案室，復印病歷有關資料必須在病歷歸檔后到病案室辦理。特殊情況由醫務科及時辦理。

　　（二）患者的住院病歷應由所在病區負責集中、統一保管。病區應當在收到住院患者的化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料等檢查結果后24小時內歸入住院病歷；病歷已回病案室的結果檢查單，要到病案室補貼。

　　（三）住院病歷因醫療活動需要帶離病區時，應當由病區指定專門人員負責攜帶和保管；病人轉科時，病歷不得交病人或家屬轉送；病人轉院時，病歷不得借出。

　　（四）病區醫務人員應當嚴格病歷管理，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷資料。除涉及對患者實施醫療活動的醫務人員及醫療服務質量監控人員外，病人或家屬不得擅自查閱病歷，采用非法手段（如偷竊、搶奪）獲取的.病歷資料視為無效。

　　（五）因醫療、科研、教學需要查閱病歷的，必須是醫院醫護人員持簽名的借閱單，到病案室登記查閱，閱后立即歸還，不得隨意帶出病案室。如必須借出時，需辦理借閱手續，并在2周內歸還，過期歸還者按違規處罰。

　　（六）嚴禁我院醫務人員違反規章制度幫助患者復印或者復制病歷的有關資料，一經發現將嚴肅處理，其造成的不良后果自負。

　　（七）病歷封存的處理程序：

　　封存病歷原件者-醫患雙方在場-雙方簽字封存（病案室留復印件）。

病歷管理制度9

　　參保病人病歷是記錄診療活動的真實記錄，是核查醫保政策執行情況的原始資料。為規范保險病人的病歷書寫，制定以下制度。

　　1、病人住院期間，其住院病歷由所在科室負責整理、統一保管。科室應將收到的'住院病人的檢查報告等結果于24小時內歸入住院病歷。病人出院后的住院病歷由病案室負責保管。

　　2、科室必須嚴格保管病歷，嚴禁病人翻閱病歷。嚴禁隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

　　3、科室經治醫生必須如實詢問病史，準確記錄，如出現因記錄失實問題影響患者報銷的，由當事人負責。

　　4、科室診療活動必須如實記錄醫囑，如因醫囑不符合醫保規定，后果由當事人負責。

　　5、輔助檢查，必須下醫囑，在病程記錄中有上級查房意見，常規檢查外的輔助檢查要說明檢查的原因。檢查分析結果必須體現在病程記錄中。

　　6、出院診斷、病種定額、輔助檢查之間，必須具備嚴格的邏輯判斷關系，嚴謹套用病種、診療目錄。

病歷管理制度10

　　一、建立健全醫院病歷質量管理組織，完善醫院“四級”病歷質量控制體系并定期開展工作。

　　四級病歷質量監控體系：

　　1、一級質控小組由科主任、病案委員(主治醫師以上職稱的醫師)、科護士長組成。負責本科室或本病區病歷質量檢查。

　　2、二級質控部門由醫院行政職能部門有關人員組成，負責對門診病歷、運行病歷、存檔病案等，每月進行抽查評定，并把病歷書寫質量納入醫務人員綜合目標考評內容，進行量化管理。

　　3、三級質控部門由醫院病案室專職質量管理醫師組成，負責對歸檔病歷的檢查。

　　4、四級質控組織由院長或業務副院長及有經驗、責任心強的高級職稱的醫、護、技人員及主要業務管理部門負責人組成。每季度至少進行一次全院各科室病歷質量的評價，特別是重視對病歷內涵質量的審查。

　　二、貫徹執行衛生部《病歷書寫基本規范(20xx版)》(衛醫政發〔20xx〕11號)、《醫療機構病歷管理規定》(衛醫發[20xx)193號)及我省《醫療文書規范與管理》的各項要求，注重對新分配、新調入醫師及進修醫師的有關病歷書寫知識及技能培訓。

　　三、加強對運行病歷和歸檔病案的管理及質量監控。

　　1、病歷中的'首次病程記錄、術前談話、術前小結、手術記錄、術后(產后)記錄、重要搶救記錄、特殊有創檢查、麻醉前談話、輸血

　　前談話、出院診斷證明等重要記錄內容，應由本院主管醫師書寫或審查簽名。手術記錄應由術者或第一助手書寫，如第一助手為進修醫師，須由本院醫師審查簽名。

　　2、平診患者入院后，主管醫師應在8小時內查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫囑。急診患者應在5分鐘內查看并處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應在2小時內完成，因搶救患者未能及時完成的，有關醫務人員應在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。

　　3、新入院患者，48小時內應有主治醫師以上職稱醫師查房記錄，一般患者每周應有2次主任醫師(或副主任醫師)查房記錄，并加以注明。

　　4、重危患者的病程記錄每天至少1次，病情發生變化時，隨時記錄，記錄時間應具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩定患者至少3天記錄一次病程記錄;對病情穩定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。

　　5、各種化驗單、報告單、配血單應及時粘貼，嚴禁丟失。外院的醫療文件，如作為診斷和治療依據，應將相關內容記入病程紀錄，同時將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據時，應請本院相關科室醫師會診，寫出書面會診意見，存于本院住院病歷中。

　　四、出院病歷一般應在3天內歸檔，特殊病歷(如死亡病歷、典型教學病歷)歸檔時間不超過1周，并及時報病案室登記備案。

　　五、加強病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復印病歷時，應由醫護人員護送或再病案室專人復印。

　　六、建立科室及個人病歷書寫質量評價通報制度和獎罰機制。

病歷管理制度11

　　一、監控組織

　　（一）設立醫院病案管理委員會，分管院長任主任，并下設辦公室。

　　主要職責：

　　1．負責確立病歷質量管理目標；

　　2．對全院病歷質量進行全程監控；

　　3．對重大病歷質量問題進行研究處理；

　　4．病歷質量進行督促檢查并提出改進意見；

　　（二）各科室成立醫療質量控制小組，科主任任組長，護士長任副組長，高年資醫師任質控醫師，高年資護士任質控護士，全面負責本科室病歷質量，科室醫療質量控制小組名單報質控科備案。

　　主要職責：

　　1．確立本科室病歷質量管理目標

　　2．對本科室病歷質量進行全程監控

　　3．對本科室病歷質量進行監督檢查并提出改進意見

　　二、病歷書寫規范

　　（一）嚴格執行衛生部《病歷書寫基本規范》（20xx版）及衛生部、國家中醫藥管理局《中醫病歷書寫基本規范》（20xx版）的有關要求。

　　（二）電子病歷應符合衛計委《電子病歷應用管理規范（試行）》（國衛辦醫發[20xx]8號）文件的相關要求。

　　三、病歷質量控制標準

　　執行衛生部《病歷書寫基本規范》（20xx版）及衛生部、國家中醫藥管理局《中醫病歷書寫基本規范》（20xx版）中的住院病歷質量評價標準。

　　四、病歷質量控制范圍：

　　包括：運行病歷、終末病歷。

　　五、病歷質量全程監控流程

　　（一）基礎教育質量控制

　　1．新職工入院教育期間，醫院統一安排關于病案書寫規范、病案質量評定標準等有關內容的培訓課程。

　　2．各科室由主管醫師對新入科的實習生、進修生、研究生等講解病歷書寫規范和本科室病歷書寫要求。

　　（二）環節質量控制：主要由科室醫療質量控制小組負責。

　　病歷環節質量是從源頭上把好病歷質量、使病歷質量監控從事后檢查向事前預防轉化的關鍵。科室應加強病歷形成過程中的管理，按病歷書寫要求在規定時限內及時完成病歷的書寫、打印、簽字等內容。出院病歷應由三級醫師、醫療質量控制小組人員、科主任檢查合格后送達病案室。

　　1．嚴格執行三級醫師負責制。

　　（1）住院醫師嚴格按照衛生部《病歷書寫基本規范》（20xx版）及衛生部、國家中醫藥管理局《中醫病歷書寫基本規范》（20xx版）要求書寫病歷。

　　（2）主治醫師負責指導并檢查住院醫師的病歷書寫質量，及時糾正缺陷。在病歷首頁簽字時應認真檢查整份病歷質量。

　　（3）主任醫師或副主任醫師負責檢查運行病歷質量；認真審核每份出院病歷質量，確保每份出院病歷質量合格。

　　2．患者出院（或死亡）后，主管醫師應按規定在24小時內填寫出院（死亡）記錄、病歷首頁等，并檢查病歷書寫質量和各種記錄、輔助檢查報告單是否齊全，補充完善后簽字。質控醫師根據“住院病歷檢查評價標準”進行檢查評分，確保病歷質量合格后，在病歷首頁“質控醫師”欄簽字。值班護士要檢查護理相關病歷內容，按規定排列順序整理病歷，并在病歷首頁“質控護士”欄簽字，將合格病歷送交病案室。歸檔后的病案內容任何人不得隨意更改。

　　3．科室醫療質量控制小組定期或不定期檢查病歷質量，及時發現問題并糾正。

　　4．科主任應重視病歷質量管理，經常督促檢查本科室醫療質量控制小組的工作。

　　5．醫院每月定期抽查病歷質量，對檢查存在的缺陷，及時反饋并按相關規定進行處罰。

　　（三）終末質量控制

　　1．醫院病案室每月從各臨床科室上交的`歸檔病歷中抽取5-10份病歷，交由醫院病案管理委員會專家對出院病歷終末質量進行考核工作。考核結果由醫務科進行統計匯總。

　　2．各科室醫療質量控制小組定期或不定期抽查出院病歷，對自查中存在問題，科室定期召開討論會，針對存在問題制定整改措施，不斷改進病案質量。

　　3．病案管理委員會每季度定期召開會議，就檢查歸檔病歷存在問題進行反饋并提出改進意見。

　　（四）護理文書書寫管理辦法

　　1．嚴格執行衛生部《病歷書寫基本規范》（20xx版）及衛生部、國家中醫藥管理局《中醫病歷書寫基本規范》（20xx版）有關要求。

　　2．護理文書由取得護士執業證書的護士書寫。

　　3．護理質量管理委員會下設護理文書檢查組，由其每季度對全院護理文書進行檢查、督促、總結、反饋。

　　4．科室每份出院病歷由值班護士認真檢查，交護士長或質控護士審核合格后方可送交病案室。

　　5．新職工入院后，由護理部對新職工進行有關護理文書知識的培訓。護理部定期組織全院的護理文書知識講座，不斷提高護理人員的護理文書書寫水平。

　　五、醫療、護理病歷獎懲辦法

　　（一）出現乙級病歷一份，扣科室當月績效考核2分；

　　（二）出現丙級病歷一份，扣科室當月績效考核5分；

　　(三)出院三日歸檔率份末歸檔扣科室當月績效5分；

　　超過4份末歸檔，每超過1份，扣科室獎金50元。

　　（三）因化驗、檢查報告單不合格導致病案不合格者，每份扣相關責任科室獎金200元。

　　（六）醫院將定期對全院運行及出院病歷進行抽查，出現不合格病歷，按上述規定處理。

　　（七）凡丟失1份病歷者，當事人賠償人民幣1000元，同時根據有關規定追究當事人的責任。

　　（八）私自復印病歷、將病歷交給患者及家屬、或交由患者及家屬帶離醫院者，一次罰款500元。

　　（九）借閱病歷延期不還者，每天扣當事人50元。

病歷管理制度12

　　病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。病歷歸檔以后形成病案。

　　一、加強病歷管理，嚴格遵循《醫療機構管理條例》、《醫療事故處理條例》和《醫療機構病歷管理規定》等法規，保證病歷資料客觀、真實與完整，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪及竊取病歷。

　　二、門診部依據我院病歷編號系統為就診患者進行編號，保證病歷檔案編號的唯一性。由病案室、門診部、急診科負責相關病案的收集、整理和保管工作。

　　三、患者住院期間，其住院病歷由所在病區負責統一保管。病區醫護人員收到各種檢查結果后應在24小時內歸入住院病歷。因醫療活動等需要將病歷或其復印件等帶離病區時，應由專人負責攜帶和保管。

　　四、醫師應嚴格按照衛生部《病歷書寫基本規范》、《電子病歷基本規范》、《河南省病歷書寫基本規范實施細則》及《河南省精神病醫院精神科病歷質量考評細則》等規定書寫病歷。醫務科、臨床科室質控小組及病案室應加強病歷質量內涵管理，注重病歷質量監控環節，為提高醫療質量與保證患者醫療安全的持續改進提供支持。

　　五、患者出院時，由醫師按規定格式填寫病案首頁后，由病案管理人員在出院后兩個工作日內收回病歷，并檢查首頁各欄及病歷的完整性，不得對已收回病歷隨意修改，同時做好疾病與手術名稱的分類錄入，依序整理裝訂病歷，按編號排列后上架存檔。在門、急診死亡患者的病歷均由醫院保管。

　　六、病案室對未按時歸檔病歷進行登記，并定期報送醫務科。對未及時歸檔病歷的科室進行追蹤、分析，督促改進管理，保障回歸率。

　　七、應當嚴格保護患者隱私，禁止以非醫療、教學、研究目的泄露患者的病歷資料。除為患者提供診療服務的醫務人員，以及負責病案管理、醫療管理的'部門或者人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱患者病歷。借閱病歷需辦理借閱手續，并應妥善保管和愛護病歷，不得涂改、轉借、拆散或丟失，查閱后應當立即歸還，借閱病歷應當在3個工作日內歸還。除公、檢、法、醫保、衛生行政單位等持合法手續外，其它院外單位一般不予外借。院外單位借閱人持介紹信，經醫務科核準后方可摘錄病史。

　　八、病歷封存或提供病歷復印服務應當符合《醫療機構管理條例》、《醫療事故處理條例》、《醫療機構病歷管理規定》等法規及《河南省精神病醫院病歷資料復印復制規定》的規定。

　　九、醫師經醫務科批準后，方可借閱死亡及有醫療爭議等特定范圍內的病歷，但不得借閱本人親屬及與本人存在利害關系患者的病歷。

　　十、住院病歷原則上應當永久保存，門診病歷至少保存15年，住院病歷至少保存30年，涉及患者個人隱私的內容應按照《中華人民共和國統計法》予以保密。

　　十一、未經主管部門許可，任何科室和個人不得私自安裝可以查閱患者病歷信息的各種客戶端軟件，不得以打印、拍照、截圖等各種方式私自留取患者信息。

病歷管理制度13

　　一、基本要求

　　（一）病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規范。

　　（二）醫師應當嚴格按照《病歷書寫基本規范》要求書寫病歷，應當使用藍黑或碳素墨水鋼筆書寫。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。

　　（三）病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

　　（四）病歷書寫應規范使用醫學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。

　　（五）手寫的病歷文書出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽字。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。打印的醫療文書出現錯字時，所在頁必須重新打印。上級醫務人員應在規定時限內審查修改下級醫務人員書寫的病歷資料。

　　（六）病歷應當按照規定的內容、格式書寫，并由相應醫務人員簽字。實習醫務人員、進修醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷，應當經過醫院注冊的醫務人員審閱、修改并簽名。

　　（七）病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。

　　（八）對需取得患者書面同意方可進行的醫療活動，應當由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者授權的負責人簽字。因實施保護性醫療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。

　　二、門（急）診病歷書寫的`基本要求

　　（一）要簡明扼要。患者的姓名、性別、年齡、職業、籍貫或工作單位或住所由患者或患者家屬在掛號室填寫。主訴、現病史、既往史、各種陽性體征和必要的陰性體征、診斷或印象診斷及治療、處理意見等均需記錄于病歷上，由醫師書寫簽字。

　　（二）間隔時間過久或與前次不同病種的復診患者。一般都應與初診患者同樣寫上檢查所見和診斷，并應當寫明“初診”字樣。

　　（三）每次診察，均應當填寫日期，急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。

　　（四）門（急）診病歷記錄應當由接診醫師在患者就診時及時完成。

　　（五）急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。門（急）診搶救記錄書寫內容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內容及要求執行。

　　（六）請求他科會診，應當將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。

　　（七）被邀請的會診醫師應當在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字。

　　（八）門（急）診患者需要住院檢查和治療時，由醫師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。

　　（九）門（急）診醫師對轉診患者應當負責填寫轉診病歷摘要。

　　三、住院病歷書寫的基本要求

　　（一）住院醫師要為每一位新入院患者書寫一份完整病歷，內容包括姓名、性別、年齡、職業、籍貫、工作單位或住所、入院時間、記錄日期、主訴、現病史、既往史、家族史、個人生活史、女性患者月經史、婚育史、家族史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、小結、初步診斷、治療處理意見等，由經治醫師書寫簽字。

　　（二）書寫時力求詳盡、整齊、準確，要求入院后24小時內完成，急診應當即刻檢查填寫。

　　（三）住院醫師書寫病歷，主治醫師應當審查修正并簽字。

　　（四）若病房設有實習醫師，亦可由實習醫師書寫，但需由帶教住院醫師審查簽字認可，并做必要的補充修改，住院醫師則須書寫首次病程記錄。

　　（五）再次入院者應當寫再次入院病歷。

　　（六）患者入院后，必須于24小時內進行擬診分析，提出診療措施，并記于病程記錄內。

　　（七）病程記錄包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級醫師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。凡施行特殊處理時要記明施行方法和時間；病程記錄由經治醫師負責記錄，上級醫師應當及時進行檢查，提出同意或修改意見并簽字。

　　（八）科內或全院性會診及疑難病例的討論，應當做詳細記錄。請其他科室醫師會診者，由會診醫師填寫記錄并簽字。

　　（九）手術患者的術前準備、術前討論、手術記錄、麻醉記錄、術后總結，均應當詳細地填入病程記錄內或另附手術記錄單。

　　（十）凡移交患者均需由交班醫師寫出交班小結于病程記錄內。階段小結由經治醫師負責填入病程記錄內。

　　（十一）凡決定轉診、轉科或轉院的患者，經治醫師必須書寫較為詳細的轉診、轉科、或轉院記錄，主治醫師審查簽字。轉院記錄最后由科主任審查簽字。

　　（十二）各種檢查回報單應當按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應附于病歷上。

　　（十三）出院總結和死亡記錄應當在當日完成。出院總結內容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情轉變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方針和隨診計劃（有條件的醫院應當建立隨診制度），由經治醫師書寫，主治醫師審查簽字。

　　（十四）死亡記錄除病歷摘要、治療經過外，應當記錄搶救措施、死亡時間、死亡原因，由經治醫師書寫，主治醫師審查簽字。凡在本院做病理解剖的患者應當有詳細的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應當做詳細記錄。

病歷管理制度14

　　第一條為了加強醫療機構病歷管理，保證病歷資料客觀、真實、完整，根據《醫療機構管理條例》和《醫療事故處理條例》等法規，制定本規定。

　　第二條病歷是指醫務人員在醫療活動過程中構成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。

　　第三條醫療機構應當建立病歷管理制度，設置專門部門或者配備專（兼）職人員，具體負責本機構病歷和病案的保存與管理工作。

　　第四條在醫療機構建有門（急）診病歷檔案的，其門（急）診病歷由醫療機構負責保管；沒有在醫療機構建立門（急）診病歷檔案的，其門（急）診病歷由患者負責保管。

　　住院病歷由醫療機構負責保管。

　　第五條醫療機構應當嚴格病歷管理，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

　　第六條除涉及對患者實施醫療活動的醫務人員及醫療服務質量監控人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱該患者的病歷。

　　因科研、教學需要查閱病歷的，需經患者就診的醫療機構有關部門同意后查閱。閱后應當立即歸還。不得泄露患者保密。

　　第七條醫療機構應當建立門（急）診病歷和住院病歷編號制度。

　　門（急）診病歷和住院病歷應當標注頁碼。

　　第八條在醫療機構建有門（急）診病歷檔案患者的門（急）診病歷，應當由醫療機構指定專人送達患者就診科室；患者同時在多科室就診的，應當由醫療機構指定專人送達后續就診科室。

　　在患者每次診療活動結束后24小時內，其門（急）診病歷應當收回。

　　第九條醫療機構應當將門（急）診患者的化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料等在檢查結果出具后24小時內歸入門（急）診病歷檔案。

　　第十條在患者住院期間，其住院病歷由所在病區負責集中、統一保管。

　　病區應當在收到住院患者的'化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料等檢查結果后24小時內歸入住院病歷。

　　住院病歷在患者出院后由設置的專門部門或者專（兼）職人員負責集中、統一保存與管理。

　　第十一條住院病歷因醫療活動或復印、復制等需要帶離病區時，應當由病區指定專門人員負責攜帶和保管。

　　第十二條醫療機構應當受理下列人員和機構復印或者復制病歷資料的申請：

　　（一）患者本人或其代理人；

　　（二）死亡患者近親屬或其代理人；

　　（三）保險機構。

　　第十三條醫療機構應當由負責醫療服務質量監控的部門或者專（兼）職人員負責受理復印或者復制病歷資料的申請。受理申請時，應當要求申請人按照下列要求供給有關證明材料：

　　（一）申請人為患者本人的，應當供給其有效身份證明；

　　（二）申請人為患者代理人的，應當供給患者及其代理人的有效身份證明、申請人與患者代理關系的法定證明材料；

　　（三）申請人為死亡患者近親屬的，應當供給患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料；

　　（四）申請人為死亡患者近親屬代理人的，應當供給患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者與其近親屬關系的法定證明材料，申請人與死亡患者近親屬代理關系的法定證明材料；

　　（五）申請人為保險機構的，應當供給保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應當供給保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規定的除外。

　　第十四條公安、司法機關因辦理案件，需要查閱、復印或者復制病歷資料的，醫療機構應當在公安、司法機關出具采集證據的法定證明及執行公務人員的有效身份證明后予以協助。

　　第十五條醫療機構能夠為申請人復印或者復制的病歷資料包括：門（急）診病歷和住院病歷中的住院志（即入院記錄）、體溫單、醫囑單、化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。

　　第十六條醫療機構受理復印或者復制病歷資料申請后，應當在醫務人員按規定時限完成病歷后予以供給。

　　第十七條醫療機構受理復印或者復制病歷資料申請后，由負責醫療服務質量監控的部門或者專（兼）職人員通知負責保管門（急）診病歷檔案的部門（人員）或者病區，將需要復印或者復制的病歷資料在規定時間內送至指定地點，并在申請人在場的情景下復印或者復制。

　　復印或者復制的病歷資料經申請人核對無誤后，醫療機構應當加蓋證明印記。

　　第十八條醫療機構復印或者復制病歷資料，能夠按照規定收取工本費。

　　第十九條發生醫療事故爭議時，醫療機構負責醫療服務質量監控的部門或者專（兼）職人員應當在患者或者其代理人在場的情景下封存死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫師查房記錄、會診意見、病程記錄等。

　　封存的病歷由醫療機構負責醫療服務質量監控的部門或者專（兼）職人員保管。

　　封存的病歷能夠是復印件。

病歷管理制度15

　　一、管理辦法

　　1、實行院、科兩級質量管理體系加強對住院病歷質量的

　　監督，首先科室主任對本科的病歷質量進行全方位的管理。出科病歷要達到甲級病歷要求。醫務部對全院臨床科室醫療質量定期檢查和不定期抽查，檢查形式為：

　　1.1定期組織全院性醫療質量大檢查;

　　1.2配合值班領導檢查;

　　1.3各種臨時性不定期檢查。

　　2 、檢查內容

　　2.1病歷書寫格式

　　嚴格按照20xx年病歷書寫基本規范要求的書寫格式書寫。

　　2.2病歷內容

　　嚴格按照20xx年病歷書寫規范對門急診、住院病歷書寫

　　要求進行檢查，特別是對病歷的`內在質量進行檢查。例如：入院記錄、病程記錄、手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫學影像檢查資料、病理資料、病案首頁的填寫等。特別注重對首診負責制、查房制度、疑難病例討論制度、危重患者搶救制度、會診制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、交接班制度醫療核心制度的落實進行檢查。

　　2.3受檢病歷由檢查者與科室共同隨機抽定。

　　2.4受檢科室安排人員同考，發現問題及時溝通交流、確認

　　3 、由醫務部牽頭抽調專家組成醫療質量評價組織，成員由科室負責人或學科帶頭人組成，并根據工作需要臨時抽調其人員組成醫療質量評價小組，對臨床科室進行質量管理、監督、檢查和評價，根據檢查結果進行公示、反饋并提出獎懲意見，報經管辦直接與科室及個人利益掛鉤。

　　4、病歷質量評價采取核算制，直接參與分配中去，盡量聯系到個人，不能確定個人的要聯系到科室。

　　二、獎罰措施

　　1、醫院將每次檢查及各種隨機性抽查的結果，納入年度優秀病歷管理科室評定范圍，評出一、二、三等獎。

　　2、質控科根據終末病歷的檢查標準，對全院病歷進行檢查。根據檢查情況，評出每季度的優秀病歷書寫者。

　　3、對書寫有缺陷的病歷，扣罰措施以住院病歷質量評價

　　標準為根據，根據檢查結果進行公示、反饋并提出獎懲意見，報經管辦直接與科室及個人利益掛鉤。發現問題，責成當事人立即糾正，處理按《病歷質量管理有關規定》執行。

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