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病歷管理制度必備15篇
在不斷進(jìn)步的社會中，我們每個人都可能會接觸到制度，制度具有使我們知道，應(yīng)該做什么，不應(yīng)該做什么，懲惡揚善、維護(hù)公平的作用。那么你真正懂得怎么制定制度嗎？以下是小編精心整理的病歷管理制度，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。
病歷管理制度1
一、患者住院期間，由本院醫(yī)師按照《病歷書寫基本規(guī)范》要求，建立住院病歷，并由所在科室妥善保管，任何人不得涂改、隱匿，銷毀，搶奪，竊取，丟失病歷。科主任應(yīng)重視病歷質(zhì)量管理，審查病歷文書，根據(jù)法律、法規(guī)、部門規(guī)章規(guī)定簽名以示負(fù)責(zé)。
二、嚴(yán)格履行三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制，出科病歷必須經(jīng)過科室質(zhì)控醫(yī)師和科主任嚴(yán)格審核、簽名。出院病歷一般應(yīng)在3天內(nèi)歸檔，特殊病歷(如死亡病歷、典型教學(xué)病歷)歸檔時間不超過一周，并及時報病案室登記備案。
三、加強病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，未歸檔病歷需要復(fù)印時，應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員護(hù)送病案室專人復(fù)印。
四、公安、司法機關(guān)、保險公司、患者或其代理人需查閱或復(fù)印病歷時，持規(guī)定的`相關(guān)證件到醫(yī)務(wù)科辦理審批手續(xù)后，去病案室調(diào)閱及復(fù)印病歷。
五、本院醫(yī)師因科研、教學(xué)需要查閱病歷時需經(jīng)病歷所屬科室主任簽字，經(jīng)病案室批準(zhǔn)后查閱，查閱后立即歸還。
六、按照衛(wèi)生部《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》，病案室可提供申請人復(fù)印或復(fù)制的病歷資料，包括：住院病歷中的住院志(即入院記錄)、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資
料、特殊檢查(治療)同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報告、護(hù)理記錄、出院記錄。
七、凡由我院提供給單位或個人的病歷資料一律加蓋病案室公章，否則無效。
病歷管理制度2
一、監(jiān)控組織
（一）設(shè)立醫(yī)院病歷質(zhì)量管理委員會，分管院長任主任，并下設(shè)辦公室.主要職責(zé):
1．負(fù)責(zé)確立病歷質(zhì)量管理目標(biāo)；
2．對全院病歷質(zhì)量進(jìn)行全程監(jiān)控；
3．對重大病歷質(zhì)量問題進(jìn)行研究處理；
4．病歷質(zhì)量進(jìn)行督促檢查并提出改進(jìn)意見；
（二）各科室成立病歷質(zhì)量監(jiān)控小組,科主任任組長，3—4名高年資主治及以上醫(yī)師任質(zhì)控醫(yī)師,科室護(hù)士長或高年資護(hù)師任質(zhì)控護(hù)士，全面負(fù)責(zé)本科室病歷質(zhì)量，科室病歷質(zhì)量監(jiān)控小組名單報醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部備案。主要職責(zé)：
1．確立本科室病歷質(zhì)量管理目標(biāo)
2．對本科室病歷質(zhì)量進(jìn)行全程監(jiān)控
3．對本科室病歷質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查并提出改進(jìn)意見
二、病歷書寫規(guī)范
（一）嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部、國家局《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》的有關(guān)要求.
（二）醫(yī)師在規(guī)定時限內(nèi)完成入院記錄后，要求必須有病史陳述人對所提供的現(xiàn)病史的真實性簽字認(rèn)可.
（三）電子病歷應(yīng)符合衛(wèi)生部《電子病歷基本規(guī)范（試行）》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[20xx]24號）文件的相關(guān)要求。
三、病歷質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)
執(zhí)行衛(wèi)生部、國家局《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》中的住院病歷質(zhì)
量評價標(biāo)準(zhǔn)。
四、病歷質(zhì)量控制范圍：
包括：門（急）診病歷,運行病歷、終末病歷.
五、病歷質(zhì)量全程監(jiān)控流程
（一）基礎(chǔ)教育質(zhì)量控制
1．新職工入院教育期間，醫(yī)院統(tǒng)一安排關(guān)于病案書寫規(guī)范、病案質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)等有關(guān)內(nèi)容的教學(xué)課程。
2．各科室由教學(xué)秘書或主管醫(yī)師對新入科的實習(xí)生、進(jìn)修生、研究生等講解病歷書寫規(guī)范和本科室病歷書寫要求。
3．醫(yī)院每年組織1-2次全院性的.病歷書寫規(guī)范講座。
（二）環(huán)節(jié)質(zhì)量控制：主要由科室病歷質(zhì)量監(jiān)控小組負(fù)責(zé)。病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量是從源頭上把好病歷質(zhì)量、使病歷質(zhì)量監(jiān)控從事后檢查向事前預(yù)防轉(zhuǎn)化的關(guān)鍵。科室應(yīng)加強病歷形成過程中的管理，按病歷書寫要求在規(guī)定時限內(nèi)及時完成病歷的書寫、打印、簽字等內(nèi)容.出院病歷應(yīng)由三級醫(yī)師、監(jiān)控小組人員、科主任檢查合格后送達(dá)病案室.
1．嚴(yán)格執(zhí)行三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制。
（1）住院醫(yī)師嚴(yán)格按照衛(wèi)生部、國家局《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》的要求書寫病歷.
（2）主治醫(yī)師負(fù)責(zé)指導(dǎo)并檢查住院醫(yī)師的病歷書寫質(zhì)量,及時糾正缺陷。在病歷首頁簽字時應(yīng)認(rèn)真檢查整份病歷質(zhì)量.
（3）主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師負(fù)責(zé)檢查運行病歷質(zhì)量；
認(rèn)真審核每份出院病歷質(zhì)量，確保每份出院病歷質(zhì)量合格。
2．患者出院（或死亡）后，主管醫(yī)師應(yīng)按規(guī)定在24小時內(nèi)填寫出院（死亡）記錄、病歷首頁等,并檢查病歷書寫質(zhì)量和各種記錄、
輔助檢查報告單是否齊全，補充完善后簽字。質(zhì)控醫(yī)師根據(jù)“住院病歷檢查評價標(biāo)準(zhǔn)"進(jìn)行檢查評分,確保病歷質(zhì)量合格后,在病歷首頁“質(zhì)控醫(yī)師"欄簽字.值班護(hù)士要檢查護(hù)理相關(guān)病歷內(nèi)容，按規(guī)定排列順序整理病歷，并在病歷首頁“質(zhì)控護(hù)士”欄簽字，將合格病歷送交病案室。歸檔后的病案內(nèi)容任何人不得隨意更改.
3．科室病歷質(zhì)量監(jiān)控小組定期或不定期檢查病歷質(zhì)量，及時發(fā)現(xiàn)問題并糾正。
4．科主任應(yīng)重視病歷質(zhì)量管理，經(jīng)常督促檢查本科室病歷質(zhì)量監(jiān)控小組的工作.
5．醫(yī)院每季度定期抽查病歷質(zhì)量,對檢查存在的缺陷，及時反饋并按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處罰。
（三）終末質(zhì)量控制
1．醫(yī)院每月從全院各臨床科室抽調(diào)高年資醫(yī)師2-3人，任病案室專職“病案質(zhì)控員"，脫產(chǎn)到病案室工作，全面負(fù)責(zé)全院每月出院病歷終末質(zhì)量考核工作.“病案質(zhì)控員"的工作既有利于我院病歷質(zhì)量管理工作水平的提高,也有利于規(guī)范科室的病歷書寫工作,有效地避免各種醫(yī)療糾紛的發(fā)生。工作期間由病案室負(fù)責(zé)報考勤.
2．病案室質(zhì)控人員負(fù)責(zé)檢查并評定住院病歷的等級，將存在問題登記到“病案質(zhì)控記錄本”上,并及時通知責(zé)任人。科室醫(yī)師在接到病案室電話通知后，應(yīng)在3個工作日內(nèi)完善，病歷完善后交于病案室質(zhì)控醫(yī)師二次檢查合格后方可歸檔，病案室每月負(fù)責(zé)匯總終末病案質(zhì)控情況上報質(zhì)控科。
3．各科室病歷質(zhì)量監(jiān)控小組定期或不定期抽查出院病歷，對自查中存在問題，科室定期召開討論會，針對存在問題制定整改措施，不斷改進(jìn)病案質(zhì)量。
4．病歷質(zhì)量管理委員會每季度定期檢查歸檔病歷質(zhì)量。
（四）護(hù)理文書書寫管理辦法
1．嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部、國家局《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》有關(guān)要求。
2．護(hù)理文書由取得護(hù)士執(zhí)業(yè)證書的護(hù)士書寫.
3．醫(yī)院從全院各科室抽調(diào)護(hù)師以上的人員，任“護(hù)理病案質(zhì)控員”,全面負(fù)責(zé)全院出院護(hù)理病歷終末質(zhì)量考核工作。“護(hù)理病案質(zhì)控員”在病案室工作期間由病案室統(tǒng)一報考勤，管理、獎懲原則上同醫(yī)師.
4．護(hù)理質(zhì)量管理委員會下設(shè)護(hù)理文書檢查組，由其每季度對全院護(hù)理文書進(jìn)行檢查、督促、總結(jié)、反饋.
5．各科室成立護(hù)理文書質(zhì)量控制小組，及時檢查科室護(hù)理文書書寫情況,發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，并做好記錄，嚴(yán)把科室護(hù)理文書質(zhì)量關(guān)。
6．科室每份出院病歷由值班護(hù)士認(rèn)真檢查，交護(hù)士長或護(hù)理文書質(zhì)控護(hù)士審核合格后方可送交病案室。
7．護(hù)理文書送達(dá)病案室后，由“護(hù)理病案質(zhì)控員"負(fù)責(zé)護(hù)理文書的質(zhì)量檢查工作，對不合格病歷提出檢查意見、填寫病歷檢查通知單，并通知護(hù)士長簽收，科室應(yīng)在簽收3個工作日內(nèi)完成護(hù)理文書的完善，完善后的病歷由護(hù)理病案質(zhì)控員再次審核合格后方可歸檔。“護(hù)理病案質(zhì)控員”需認(rèn)真登記檢查情況，并每月將檢查結(jié)果匯總后反饋到科室及護(hù)理部。
8．新職工入院后，由護(hù)理辦公室對新職工進(jìn)行有關(guān)護(hù)理文書知識的培訓(xùn)。護(hù)理辦公室定期組織全院的護(hù)理文書知識講座，不斷提高護(hù)理人員的護(hù)理文書書寫水平。
六、醫(yī)療、護(hù)理病歷獎懲辦法
（十）因化驗、檢查報告單不合格導(dǎo)致病案不合格者，每份扣責(zé)任者獎金50元，并與職稱晉升掛鉤.
（十一）出院病歷未完善率與相應(yīng)科室的處罰措施如下：
1．未完善率30％以下（不含30％）不扣款。
2．未完善率在30-50%之間每增加5個百分點加扣50元（達(dá)50%扣款200元）.
3．未完善率在50．01-70％之間每增加5個百分點加扣100元（達(dá)70％扣款600元）.
4．未完善率在70．01-90％之間每增加5個百分點加扣150元（達(dá)90%扣款1200元）。
5．未完善率在90．01—100％之間每增加5個百分點加扣200元（達(dá)100％扣款1600元）。
（十二）醫(yī)院將定期對全院運行及出院病歷進(jìn)行抽查，出現(xiàn)不合格病歷，按上述規(guī)定處理，如出院病歷存在問題為病案室質(zhì)控員漏檢的，醫(yī)院將按照上述規(guī)定對相關(guān)科室責(zé)任人和相關(guān)的病案室質(zhì)控員進(jìn)行同等處罰；如病案室質(zhì)控員已指出存在的問題,科室責(zé)任人未完善或無法完善，只處罰科室責(zé)任人。
（十三）凡丟失1份病歷者,當(dāng)事人賠償人民幣20xx元，同時根據(jù)有關(guān)規(guī)定追究當(dāng)事人的責(zé)任。
（十四）私自復(fù)印病歷、將病歷交給患者及家屬、或交由患者及家屬帶離醫(yī)院者，一次罰款500元。
（十五）借閱病歷延期不還者，每天扣當(dāng)事人10元。
病歷管理制度3
一、住院病人病歷應(yīng)由護(hù)士長進(jìn)行管理，護(hù)士長不在時由值班護(hù)士負(fù)責(zé)，醫(yī)護(hù)人員均按管理要求執(zhí)行
二、患者住院期間的病歷，在病房要加強保管，凡借閱病歷者一律簽字。
三、病歷中各種表格均按順序排列，不得撕毀、拆散、涂改或丟失，用后必須歸還原處
四、病歷一般不允許出病區(qū)，需要手術(shù)、特殊檢查的患者病歷應(yīng)由相關(guān)科室人員負(fù)責(zé)攜帶。患者出院或死亡后，病歷按出院要求順序排列整齊，送病案室保管。
病歷管理制度4
（一）凡出院（死亡）72小時后的病案都應(yīng)回收到病案室，復(fù)印病歷有關(guān)資料必須在病歷歸檔后到病案室辦理。
（二）只允許患者本人或其代理人、死亡患者近親屬或其代理人、保險機構(gòu)、公安和司法機關(guān)，持有效證件復(fù)印病歷的有關(guān)資料。
（三）要求復(fù)印者需出具有效證件，到病案室按章辦理復(fù)印有關(guān)資料事宜。
（四）復(fù)印或者復(fù)制病歷資料時，應(yīng)當(dāng)有病案室工作人員和申請者在場，復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請人核對無誤后，需加蓋病案室證明印章方視為有效。
（五）嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷資料。除涉及對患者實施醫(yī)療活動的'醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱患者的病歷，外單位因科研、教學(xué)需要查閱病歷時，需經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后方可在病案室查閱。
（六）病案只限于本院臨床、教學(xué)、科研人員借閱，且不得隨意帶出病案室。如必須借出時，需辦理借閱手續(xù)，并在2周內(nèi)歸還，過期歸還者按違規(guī)處罰。
（七）為科研或教學(xué)大批量借閱病案時，須事先與病案室約定時間，由病案室按時提供，每次借閱不得超過三十份，并保留在病案室指定的柜內(nèi)，一個月后歸檔。
（八）病案室受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料完畢后，可以按照省物價部門規(guī)定向申請者收取工本費，并出據(jù)發(fā)票。
病歷管理制度5
一、病案室應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行院內(nèi)病案借閱歸還制度，未經(jīng)病案室許可不得從病案室拿走病案，醫(yī)務(wù)人員填寫未完成的病案記錄，均需在病案室進(jìn)行，無特殊情況病案不得借出病案室。
二、除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱患者的.病案。
三、借閱死亡及有醫(yī)療爭議等特定范圍內(nèi)的病歷，需經(jīng)病案室批準(zhǔn)，但不得借閱本人親屬及及與本人存在利益關(guān)系的患者病案。
四、因科研、教學(xué)等特殊需要借閱病歷時，需征得病案室批準(zhǔn)，同時借閱3份以上病案時，需經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)。
五、新出院或死亡患者的病案需經(jīng)病案室整理裝訂后，方可借閱。
六、借閱病案要辦理借閱手續(xù)，閱后借閱人在1周內(nèi)歸還病案，特殊情況可延長至1個月。
七、借閱者應(yīng)妥善保管和愛護(hù)借用的病案，不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散和丟失，否則追究當(dāng)事者責(zé)任。
八、除公、檢、法、醫(yī)保、衛(wèi)生行政部門外，其他單位及個人一般不予外借，必要時須持有單位介紹信及有關(guān)證件并經(jīng)病案室批準(zhǔn)后，可摘錄病史。
九、病案借閱歸還應(yīng)及時登記簽名。
十、借閱病歷歸還率必須達(dá)100%。
十一、對不遵守本制度，造成不良后果者，由病案管理委員會根據(jù)情節(jié)輕重予以處理。
病歷管理制度6
為切實維護(hù)患者的合法權(quán)益、提高病歷質(zhì)量和創(chuàng)建和諧的醫(yī)療就醫(yī)秩序,根據(jù)衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局20xx年9月1日發(fā)布的《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》,結(jié)合我院的工作實際,進(jìn)一步規(guī)范和強化我院住院病歷復(fù)印的管理。
一、住院病歷復(fù)印時間:
根據(jù)我院工作實際情況,我院住院病人復(fù)印病歷的時間為患者出院48小時后(特殊情況可按《醫(yī)療事故處理條例》辦理)。
二、住院病歷復(fù)印唯一合法地點:院病案室,任何人不得以任何借口將病歷在其它地方復(fù)印。
三、病歷復(fù)印合法人員:根據(jù)相關(guān)法規(guī),以下三種人員為病歷復(fù)印的合法人員,病歷屬于患者的隱私,其他人員無權(quán)復(fù)印患者的病歷。
1、患者本人或其代理人;
2、死亡患者近親屬或其代理人;
3、保險機構(gòu)委派工作人員。
四、復(fù)印病歷必須向醫(yī)院提供以下有關(guān)證明材料:
1、申請人為患者本人應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明;
2、申請人為患者代理人的,應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明,申請人與患者代理關(guān)系的法定證明材料;
3、申請人為死亡患者近親屬的,應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明及其家屬的有效身份證明,申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料;
4、申請人為死亡患者近親屬代理人的,應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明,死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明,死亡患者與其近親屬關(guān)系的法定證明材料,申請人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的.法定證明材料;
5、申請人為保險機構(gòu)的,應(yīng)當(dāng)提供保險合同復(fù)印件,承辦人員的有效身份證明,患者本人或者其代理人同意的法定證明材料;患者死亡的,應(yīng)當(dāng)提供保險合同復(fù)印件,承辦人員的有效身份證明,死亡患者近親屬或其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。
五、病歷復(fù)印的內(nèi)容:
醫(yī)療機構(gòu)只為申請人提供復(fù)印的病歷資料是:住院病歷中住院志(即入院記錄)、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單(檢驗報告)。醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報告、護(hù)理記錄、出院記錄。
六、公檢法部門查閱或復(fù)印病歷必須出具的證明材料、本人工作證件、身份證件,須兩人以上且已立案,并先到醫(yī)務(wù)科備案并辦理相關(guān)手續(xù),由醫(yī)務(wù)科開具證明到病案室進(jìn)行查閱或復(fù)印。
七、正在住院的病人病歷中的客觀病歷資料須由科室指派的本院工作人員攜帶到病案室去復(fù)印。
八、糾紛病歷由科室領(lǐng)導(dǎo)、負(fù)責(zé)人或當(dāng)班工作人員直接與醫(yī)務(wù)科聯(lián)系,按照《條例》規(guī)定辦理。
九、發(fā)生醫(yī)療事故爭議時,死亡病歷討論記錄、疑難病歷討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方在場的情況下封存和啟封。
十、按照規(guī)定病歷復(fù)印需收取一定的費用。
病歷管理制度7
為了維護(hù)病案的完整與安全，最大限度在延長病案的.“壽命”，制定本制度。
一、防火
（一）病案庫房建筑防火，建筑構(gòu)件符合耐火要求。
（二）病案庫房內(nèi)外防火，病案庫房內(nèi)嚴(yán)禁存放易燃易爆物品，嚴(yán)禁吸煙；電源、線路經(jīng)常檢查維修；離開庫房要切斷電源；庫房內(nèi)外配備消防器械，并處于良好狀態(tài)；庫房內(nèi)安裝火警報警裝置，及時發(fā)現(xiàn)火情。
二、防水、防潮（屋頂、門窗、外墻、地面）。
三、防塵：庫房安裝密閉門窗，經(jīng)常清掃，保持衛(wèi)生清潔。
四、防蟲
（一）改善庫房建筑條件，確保庫房地面、墻壁、屋頂無孔、洞、縫。
（二）控制庫房溫度在14—24℃，相對濕度保持在45%—60%，不適于害蟲生長。
（三）保持入庫前檢查，對可能感染害蟲的病案進(jìn)行徹底消毒。
（四）保持庫房內(nèi)外清潔衛(wèi)生，防止害蟲生長繁殖。
（五）庫房內(nèi)放置防蟲劑。
（六）害蟲的殺滅熏蒸及符合要求。
五、防光：庫房內(nèi)采用白熾燈，不宜使用日光燈。
病歷管理制度8
（一）凡出院（死亡）72小時后的病案都應(yīng)回收到病案室，復(fù)印病歷有關(guān)資料必須在病歷歸檔后到病案室辦理。特殊情況由醫(yī)務(wù)科及時辦理。
（二）患者的住院病歷應(yīng)由所在病區(qū)負(fù)責(zé)集中、統(tǒng)一保管。病區(qū)應(yīng)當(dāng)在收到住院患者的化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等檢查結(jié)果后24小時內(nèi)歸入住院病歷；病歷已回病案室的結(jié)果檢查單，要到病案室補貼。
（三）住院病歷因醫(yī)療活動需要帶離病區(qū)時，應(yīng)當(dāng)由病區(qū)指定專門人員負(fù)責(zé)攜帶和保管；病人轉(zhuǎn)科時，病歷不得交病人或家屬轉(zhuǎn)送；病人轉(zhuǎn)院時，病歷不得借出。
（四）病區(qū)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格病歷管理，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷資料。除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，病人或家屬不得擅自查閱病歷，采用非法手段（如偷竊、搶奪）獲取的.病歷資料視為無效。
（五）因醫(yī)療、科研、教學(xué)需要查閱病歷的，必須是醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員持簽名的借閱單，到病案室登記查閱，閱后立即歸還，不得隨意帶出病案室。如必須借出時，需辦理借閱手續(xù)，并在2周內(nèi)歸還，過期歸還者按違規(guī)處罰。
（六）嚴(yán)禁我院醫(yī)務(wù)人員違反規(guī)章制度幫助患者復(fù)印或者復(fù)制病歷的有關(guān)資料，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)將嚴(yán)肅處理，其造成的不良后果自負(fù)。
（七）病歷封存的處理程序：
封存病歷原件者-醫(yī)患雙方在場-雙方簽字封存（病案室留復(fù)印件）。
病歷管理制度9
參保病人病歷是記錄診療活動的真實記錄，是核查醫(yī)保政策執(zhí)行情況的原始資料。為規(guī)范保險病人的病歷書寫，制定以下制度。
1、病人住院期間，其住院病歷由所在科室負(fù)責(zé)整理、統(tǒng)一保管。科室應(yīng)將收到的'住院病人的檢查報告等結(jié)果于24小時內(nèi)歸入住院病歷。病人出院后的住院病歷由病案室負(fù)責(zé)保管。
2、科室必須嚴(yán)格保管病歷，嚴(yán)禁病人翻閱病歷。嚴(yán)禁隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。
3、科室經(jīng)治醫(yī)生必須如實詢問病史，準(zhǔn)確記錄，如出現(xiàn)因記錄失實問題影響患者報銷的，由當(dāng)事人負(fù)責(zé)。
4、科室診療活動必須如實記錄醫(yī)囑，如因醫(yī)囑不符合醫(yī)保規(guī)定，后果由當(dāng)事人負(fù)責(zé)。
5、輔助檢查，必須下醫(yī)囑，在病程記錄中有上級查房意見，常規(guī)檢查外的輔助檢查要說明檢查的原因。檢查分析結(jié)果必須體現(xiàn)在病程記錄中。
6、出院診斷、病種定額、輔助檢查之間，必須具備嚴(yán)格的邏輯判斷關(guān)系，嚴(yán)謹(jǐn)套用病種、診療目錄。
病歷管理制度10
一、建立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理組織，完善醫(yī)院“四級”病歷質(zhì)量控制體系并定期開展工作。
四級病歷質(zhì)量監(jiān)控體系：
1、一級質(zhì)控小組由科主任、病案委員(主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師)、科護(hù)士長組成。負(fù)責(zé)本科室或本病區(qū)病歷質(zhì)量檢查。
2、二級質(zhì)控部門由醫(yī)院行政職能部門有關(guān)人員組成，負(fù)責(zé)對門診病歷、運行病歷、存檔病案等，每月進(jìn)行抽查評定，并把病歷書寫質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員綜合目標(biāo)考評內(nèi)容，進(jìn)行量化管理。
3、三級質(zhì)控部門由醫(yī)院病案室專職質(zhì)量管理醫(yī)師組成，負(fù)責(zé)對歸檔病歷的檢查。
4、四級質(zhì)控組織由院長或業(yè)務(wù)副院長及有經(jīng)驗、責(zé)任心強的高級職稱的醫(yī)、護(hù)、技人員及主要業(yè)務(wù)管理部門負(fù)責(zé)人組成。每季度至少進(jìn)行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評價，特別是重視對病歷內(nèi)涵質(zhì)量的審查。
二、貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范(20xx版)》(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔20xx〕11號)、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)[20xx)193號)及我省《醫(yī)療文書規(guī)范與管理》的各項要求，注重對新分配、新調(diào)入醫(yī)師及進(jìn)修醫(yī)師的有關(guān)病歷書寫知識及技能培訓(xùn)。
三、加強對運行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控。
1、病歷中的'首次病程記錄、術(shù)前談話、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后(產(chǎn)后)記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話、輸血
前談話、出院診斷證明等重要記錄內(nèi)容，應(yīng)由本院主管醫(yī)師書寫或?qū)彶楹灻Ｊ中g(shù)記錄應(yīng)由術(shù)者或第一助手書寫，如第一助手為進(jìn)修醫(yī)師，須由本院醫(yī)師審查簽名。
2、平診患者入院后，主管醫(yī)師應(yīng)在8小時內(nèi)查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑。急診患者應(yīng)在5分鐘內(nèi)查看并處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應(yīng)在2小時內(nèi)完成，因搶救患者未能及時完成的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。
3、新入院患者，48小時內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄，一般患者每周應(yīng)有2次主任醫(yī)師(或副主任醫(yī)師)查房記錄，并加以注明。
4、重危患者的病程記錄每天至少1次，病情發(fā)生變化時，隨時記錄，記錄時間應(yīng)具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄;對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。
5、各種化驗單、報告單、配血單應(yīng)及時粘貼，嚴(yán)禁丟失。外院的醫(yī)療文件，如作為診斷和治療依據(jù)，應(yīng)將相關(guān)內(nèi)容記入病程紀(jì)錄，同時將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據(jù)時，應(yīng)請本院相關(guān)科室醫(yī)師會診，寫出書面會診意見，存于本院住院病歷中。
四、出院病歷一般應(yīng)在3天內(nèi)歸檔，特殊病歷(如死亡病歷、典型教學(xué)病歷)歸檔時間不超過1周，并及時報病案室登記備案。
五、加強病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復(fù)印病歷時，應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員護(hù)送或再病案室專人復(fù)印。
六、建立科室及個人病歷書寫質(zhì)量評價通報制度和獎罰機制。
病歷管理制度11
一、監(jiān)控組織
（一）設(shè)立醫(yī)院病案管理委員會，分管院長任主任，并下設(shè)辦公室。
主要職責(zé)：
1．負(fù)責(zé)確立病歷質(zhì)量管理目標(biāo)；
2．對全院病歷質(zhì)量進(jìn)行全程監(jiān)控；
3．對重大病歷質(zhì)量問題進(jìn)行研究處理；
4．病歷質(zhì)量進(jìn)行督促檢查并提出改進(jìn)意見；
（二）各科室成立醫(yī)療質(zhì)量控制小組，科主任任組長，護(hù)士長任副組長，高年資醫(yī)師任質(zhì)控醫(yī)師，高年資護(hù)士任質(zhì)控護(hù)士，全面負(fù)責(zé)本科室病歷質(zhì)量，科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組名單報質(zhì)控科備案。
主要職責(zé)：
1．確立本科室病歷質(zhì)量管理目標(biāo)
2．對本科室病歷質(zhì)量進(jìn)行全程監(jiān)控
3．對本科室病歷質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查并提出改進(jìn)意見
二、病歷書寫規(guī)范
（一）嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》（20xx版）及衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》（20xx版）的有關(guān)要求。
（二）電子病歷應(yīng)符合衛(wèi)計委《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)[20xx]8號）文件的相關(guān)要求。
三、病歷質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)
執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》（20xx版）及衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》（20xx版）中的住院病歷質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)。
四、病歷質(zhì)量控制范圍：
包括：運行病歷、終末病歷。
五、病歷質(zhì)量全程監(jiān)控流程
（一）基礎(chǔ)教育質(zhì)量控制
1．新職工入院教育期間，醫(yī)院統(tǒng)一安排關(guān)于病案書寫規(guī)范、病案質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)等有關(guān)內(nèi)容的培訓(xùn)課程。
2．各科室由主管醫(yī)師對新入科的實習(xí)生、進(jìn)修生、研究生等講解病歷書寫規(guī)范和本科室病歷書寫要求。
（二）環(huán)節(jié)質(zhì)量控制：主要由科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組負(fù)責(zé)。
病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量是從源頭上把好病歷質(zhì)量、使病歷質(zhì)量監(jiān)控從事后檢查向事前預(yù)防轉(zhuǎn)化的關(guān)鍵。科室應(yīng)加強病歷形成過程中的管理，按病歷書寫要求在規(guī)定時限內(nèi)及時完成病歷的書寫、打印、簽字等內(nèi)容。出院病歷應(yīng)由三級醫(yī)師、醫(yī)療質(zhì)量控制小組人員、科主任檢查合格后送達(dá)病案室。
1．嚴(yán)格執(zhí)行三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制。
（1）住院醫(yī)師嚴(yán)格按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》（20xx版）及衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》（20xx版）要求書寫病歷。
（2）主治醫(yī)師負(fù)責(zé)指導(dǎo)并檢查住院醫(yī)師的病歷書寫質(zhì)量，及時糾正缺陷。在病歷首頁簽字時應(yīng)認(rèn)真檢查整份病歷質(zhì)量。
（3）主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師負(fù)責(zé)檢查運行病歷質(zhì)量；認(rèn)真審核每份出院病歷質(zhì)量，確保每份出院病歷質(zhì)量合格。
2．患者出院（或死亡）后，主管醫(yī)師應(yīng)按規(guī)定在24小時內(nèi)填寫出院（死亡）記錄、病歷首頁等，并檢查病歷書寫質(zhì)量和各種記錄、輔助檢查報告單是否齊全，補充完善后簽字。質(zhì)控醫(yī)師根據(jù)“住院病歷檢查評價標(biāo)準(zhǔn)”進(jìn)行檢查評分，確保病歷質(zhì)量合格后，在病歷首頁“質(zhì)控醫(yī)師”欄簽字。值班護(hù)士要檢查護(hù)理相關(guān)病歷內(nèi)容，按規(guī)定排列順序整理病歷，并在病歷首頁“質(zhì)控護(hù)士”欄簽字，將合格病歷送交病案室。歸檔后的病案內(nèi)容任何人不得隨意更改。
3．科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組定期或不定期檢查病歷質(zhì)量，及時發(fā)現(xiàn)問題并糾正。
4．科主任應(yīng)重視病歷質(zhì)量管理，經(jīng)常督促檢查本科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組的工作。
5．醫(yī)院每月定期抽查病歷質(zhì)量，對檢查存在的缺陷，及時反饋并按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處罰。
（三）終末質(zhì)量控制
1．醫(yī)院病案室每月從各臨床科室上交的`歸檔病歷中抽取5-10份病歷，交由醫(yī)院病案管理委員會專家對出院病歷終末質(zhì)量進(jìn)行考核工作。考核結(jié)果由醫(yī)務(wù)科進(jìn)行統(tǒng)計匯總。
2．各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組定期或不定期抽查出院病歷，對自查中存在問題，科室定期召開討論會，針對存在問題制定整改措施，不斷改進(jìn)病案質(zhì)量。
3．病案管理委員會每季度定期召開會議，就檢查歸檔病歷存在問題進(jìn)行反饋并提出改進(jìn)意見。
（四）護(hù)理文書書寫管理辦法
1．嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》（20xx版）及衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》（20xx版）有關(guān)要求。
2．護(hù)理文書由取得護(hù)士執(zhí)業(yè)證書的護(hù)士書寫。
3．護(hù)理質(zhì)量管理委員會下設(shè)護(hù)理文書檢查組，由其每季度對全院護(hù)理文書進(jìn)行檢查、督促、總結(jié)、反饋。
4．科室每份出院病歷由值班護(hù)士認(rèn)真檢查，交護(hù)士長或質(zhì)控護(hù)士審核合格后方可送交病案室。
5．新職工入院后，由護(hù)理部對新職工進(jìn)行有關(guān)護(hù)理文書知識的培訓(xùn)。護(hù)理部定期組織全院的護(hù)理文書知識講座，不斷提高護(hù)理人員的護(hù)理文書書寫水平。
五、醫(yī)療、護(hù)理病歷獎懲辦法
（一）出現(xiàn)乙級病歷一份，扣科室當(dāng)月績效考核2分；
（二）出現(xiàn)丙級病歷一份，扣科室當(dāng)月績效考核5分；
(三)出院三日歸檔率份末歸檔扣科室當(dāng)月績效5分；
超過4份末歸檔，每超過1份，扣科室獎金50元。
（三）因化驗、檢查報告單不合格導(dǎo)致病案不合格者，每份扣相關(guān)責(zé)任科室獎金200元。
（六）醫(yī)院將定期對全院運行及出院病歷進(jìn)行抽查，出現(xiàn)不合格病歷，按上述規(guī)定處理。
（七）凡丟失1份病歷者，當(dāng)事人賠償人民幣1000元，同時根據(jù)有關(guān)規(guī)定追究當(dāng)事人的責(zé)任。
（八）私自復(fù)印病歷、將病歷交給患者及家屬、或交由患者及家屬帶離醫(yī)院者，一次罰款500元。
（九）借閱病歷延期不還者，每天扣當(dāng)事人50元。
病歷管理制度12
病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。病歷歸檔以后形成病案。
一、加強病歷管理，嚴(yán)格遵循《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》和《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法規(guī)，保證病歷資料客觀、真實與完整，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪及竊取病歷。
二、門診部依據(jù)我院病歷編號系統(tǒng)為就診患者進(jìn)行編號，保證病歷檔案編號的唯一性。由病案室、門診部、急診科負(fù)責(zé)相關(guān)病案的收集、整理和保管工作。
三、患者住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負(fù)責(zé)統(tǒng)一保管。病區(qū)醫(yī)護(hù)人員收到各種檢查結(jié)果后應(yīng)在24小時內(nèi)歸入住院病歷。因醫(yī)療活動等需要將病歷或其復(fù)印件等帶離病區(qū)時，應(yīng)由專人負(fù)責(zé)攜帶和保管。
四、醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》、《電子病歷基本規(guī)范》、《河南省病歷書寫基本規(guī)范實施細(xì)則》及《河南省精神病醫(yī)院精神科病歷質(zhì)量考評細(xì)則》等規(guī)定書寫病歷。醫(yī)務(wù)科、臨床科室質(zhì)控小組及病案室應(yīng)加強病歷質(zhì)量內(nèi)涵管理，注重病歷質(zhì)量監(jiān)控環(huán)節(jié)，為提高醫(yī)療質(zhì)量與保證患者醫(yī)療安全的持續(xù)改進(jìn)提供支持。
五、患者出院時，由醫(yī)師按規(guī)定格式填寫病案首頁后，由病案管理人員在出院后兩個工作日內(nèi)收回病歷，并檢查首頁各欄及病歷的完整性，不得對已收回病歷隨意修改，同時做好疾病與手術(shù)名稱的分類錄入，依序整理裝訂病歷，按編號排列后上架存檔。在門、急診死亡患者的病歷均由醫(yī)院保管。
六、病案室對未按時歸檔病歷進(jìn)行登記，并定期報送醫(yī)務(wù)科。對未及時歸檔病歷的科室進(jìn)行追蹤、分析，督促改進(jìn)管理，保障回歸率。
七、應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格保護(hù)患者隱私，禁止以非醫(yī)療、教學(xué)、研究目的泄露患者的病歷資料。除為患者提供診療服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員，以及負(fù)責(zé)病案管理、醫(yī)療管理的'部門或者人員外，其他任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱患者病歷。借閱病歷需辦理借閱手續(xù)，并應(yīng)妥善保管和愛護(hù)病歷，不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散或丟失，查閱后應(yīng)當(dāng)立即歸還，借閱病歷應(yīng)當(dāng)在3個工作日內(nèi)歸還。除公、檢、法、醫(yī)保、衛(wèi)生行政單位等持合法手續(xù)外，其它院外單位一般不予外借。院外單位借閱人持介紹信，經(jīng)醫(yī)務(wù)科核準(zhǔn)后方可摘錄病史。
八、病歷封存或提供病歷復(fù)印服務(wù)應(yīng)當(dāng)符合《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法規(guī)及《河南省精神病醫(yī)院病歷資料復(fù)印復(fù)制規(guī)定》的規(guī)定。
九、醫(yī)師經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后，方可借閱死亡及有醫(yī)療爭議等特定范圍內(nèi)的病歷，但不得借閱本人親屬及與本人存在利害關(guān)系患者的病歷。
十、住院病歷原則上應(yīng)當(dāng)永久保存，門診病歷至少保存15年，住院病歷至少保存30年，涉及患者個人隱私的內(nèi)容應(yīng)按照《中華人民共和國統(tǒng)計法》予以保密。
十一、未經(jīng)主管部門許可，任何科室和個人不得私自安裝可以查閱患者病歷信息的各種客戶端軟件，不得以打印、拍照、截圖等各種方式私自留取患者信息。
病歷管理制度13
一、基本要求
（一）病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。
（二）醫(yī)師應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照《病歷書寫基本規(guī)范》要求書寫病歷，應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑或碳素墨水鋼筆書寫。計算機打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。
（三）病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。
（四）病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。
（五）手寫的病歷文書出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽字。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。打印的醫(yī)療文書出現(xiàn)錯字時，所在頁必須重新打印。上級醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在規(guī)定時限內(nèi)審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷資料。
（六）病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容、格式書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽字。實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過醫(yī)院注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。
（七）病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。
（八）對需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。
二、門（急）診病歷書寫的`基本要求
（一）要簡明扼要。患者的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫或工作單位或住所由患者或患者家屬在掛號室填寫。主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征和必要的陰性體征、診斷或印象診斷及治療、處理意見等均需記錄于病歷上，由醫(yī)師書寫簽字。
（二）間隔時間過久或與前次不同病種的復(fù)診患者。一般都應(yīng)與初診患者同樣寫上檢查所見和診斷，并應(yīng)當(dāng)寫明“初診”字樣。
（三）每次診察，均應(yīng)當(dāng)填寫日期，急診病歷書寫就診時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。
（四）門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。
（五）急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。門（急）診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。
（六）請求他科會診，應(yīng)當(dāng)將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。
（七）被邀請的會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字。
（八）門（急）診患者需要住院檢查和治療時，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。
（九）門（急）診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診患者應(yīng)當(dāng)負(fù)責(zé)填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。
三、住院病歷書寫的基本要求
（一）住院醫(yī)師要為每一位新入院患者書寫一份完整病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、入院時間、記錄日期、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個人生活史、女性患者月經(jīng)史、婚育史、家族史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷、治療處理意見等，由經(jīng)治醫(yī)師書寫簽字。
（二）書寫時力求詳盡、整齊、準(zhǔn)確，要求入院后24小時內(nèi)完成，急診應(yīng)當(dāng)即刻檢查填寫。
（三）住院醫(yī)師書寫病歷，主治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)審查修正并簽字。
（四）若病房設(shè)有實習(xí)醫(yī)師，亦可由實習(xí)醫(yī)師書寫，但需由帶教住院醫(yī)師審查簽字認(rèn)可，并做必要的補充修改，住院醫(yī)師則須書寫首次病程記錄。
（五）再次入院者應(yīng)當(dāng)寫再次入院病歷。
（六）患者入院后，必須于24小時內(nèi)進(jìn)行擬診分析，提出診療措施，并記于病程記錄內(nèi)。
（七）病程記錄包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。凡施行特殊處理時要記明施行方法和時間；病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄，上級醫(yī)師應(yīng)當(dāng)及時進(jìn)行檢查，提出同意或修改意見并簽字。
（八）科內(nèi)或全院性會診及疑難病例的討論，應(yīng)當(dāng)做詳細(xì)記錄。請其他科室醫(yī)師會診者，由會診醫(yī)師填寫記錄并簽字。
（九）手術(shù)患者的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)當(dāng)詳細(xì)地填入病程記錄內(nèi)或另附手術(shù)記錄單。
（十）凡移交患者均需由交班醫(yī)師寫出交班小結(jié)于病程記錄內(nèi)。階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)填入病程記錄內(nèi)。
（十一）凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的患者，經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。
（十二）各種檢查回報單應(yīng)當(dāng)按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應(yīng)附于病歷上。
（十三）出院總結(jié)和死亡記錄應(yīng)當(dāng)在當(dāng)日完成。出院總結(jié)內(nèi)容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方針和隨診計劃（有條件的醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立隨診制度），由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。
（十四）死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過外，應(yīng)當(dāng)記錄搶救措施、死亡時間、死亡原因，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。凡在本院做病理解剖的患者應(yīng)當(dāng)有詳細(xì)的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應(yīng)當(dāng)做詳細(xì)記錄。
病歷管理制度14
第一條為了加強醫(yī)療機構(gòu)病歷管理，保證病歷資料客觀、真實、完整，根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》和《醫(yī)療事故處理條例》等法規(guī)，制定本規(guī)定。
第二條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中構(gòu)成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。
第三條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷管理制度，設(shè)置專門部門或者配備專（兼）職人員，具體負(fù)責(zé)本機構(gòu)病歷和病案的保存與管理工作。
第四條在醫(yī)療機構(gòu)建有門（急）診病歷檔案的，其門（急）診病歷由醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)保管；沒有在醫(yī)療機構(gòu)建立門（急）診病歷檔案的，其門（急）診病歷由患者負(fù)責(zé)保管。
住院病歷由醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)保管。
第五條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格病歷管理，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。
第六條除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱該患者的病歷。
因科研、教學(xué)需要查閱病歷的，需經(jīng)患者就診的醫(yī)療機構(gòu)有關(guān)部門同意后查閱。閱后應(yīng)當(dāng)立即歸還。不得泄露患者保密。
第七條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立門（急）診病歷和住院病歷編號制度。
門（急）診病歷和住院病歷應(yīng)當(dāng)標(biāo)注頁碼。
第八條在醫(yī)療機構(gòu)建有門（急）診病歷檔案患者的門（急）診病歷，應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療機構(gòu)指定專人送達(dá)患者就診科室；患者同時在多科室就診的，應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療機構(gòu)指定專人送達(dá)后續(xù)就診科室。
在患者每次診療活動結(jié)束后24小時內(nèi)，其門（急）診病歷應(yīng)當(dāng)收回。
第九條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)將門（急）診患者的化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等在檢查結(jié)果出具后24小時內(nèi)歸入門（急）診病歷檔案。
第十條在患者住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負(fù)責(zé)集中、統(tǒng)一保管。
病區(qū)應(yīng)當(dāng)在收到住院患者的'化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等檢查結(jié)果后24小時內(nèi)歸入住院病歷。
住院病歷在患者出院后由設(shè)置的專門部門或者專（兼）職人員負(fù)責(zé)集中、統(tǒng)一保存與管理。
第十一條住院病歷因醫(yī)療活動或復(fù)印、復(fù)制等需要帶離病區(qū)時，應(yīng)當(dāng)由病區(qū)指定專門人員負(fù)責(zé)攜帶和保管。
第十二條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)受理下列人員和機構(gòu)復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的申請：
（一）患者本人或其代理人；
（二）死亡患者近親屬或其代理人；
（三）保險機構(gòu)。
第十三條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)由負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專（兼）職人員負(fù)責(zé)受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的申請。受理申請時，應(yīng)當(dāng)要求申請人按照下列要求供給有關(guān)證明材料：
（一）申請人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)供給其有效身份證明；
（二）申請人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)供給患者及其代理人的有效身份證明、申請人與患者代理關(guān)系的法定證明材料；
（三）申請人為死亡患者近親屬的，應(yīng)當(dāng)供給患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料；
（四）申請人為死亡患者近親屬代理人的，應(yīng)當(dāng)供給患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者與其近親屬關(guān)系的法定證明材料，申請人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料；
（五）申請人為保險機構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)供給保險合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應(yīng)當(dāng)供給保險合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。
第十四條公安、司法機關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)在公安、司法機關(guān)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后予以協(xié)助。
第十五條醫(yī)療機構(gòu)能夠為申請人復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料包括：門（急）診病歷和住院病歷中的住院志（即入院記錄）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報告、護(hù)理記錄、出院記錄。
第十六條醫(yī)療機構(gòu)受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料申請后，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定時限完成病歷后予以供給。
第十七條醫(yī)療機構(gòu)受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料申請后，由負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專（兼）職人員通知負(fù)責(zé)保管門（急）診病歷檔案的部門（人員）或者病區(qū)，將需要復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料在規(guī)定時間內(nèi)送至指定地點，并在申請人在場的情景下復(fù)印或者復(fù)制。
復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請人核對無誤后，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)加蓋證明印記。
第十八條醫(yī)療機構(gòu)復(fù)印或者復(fù)制病歷資料，能夠按照規(guī)定收取工本費。
第十九條發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專（兼）職人員應(yīng)當(dāng)在患者或者其代理人在場的情景下封存死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄等。
封存的病歷由醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專（兼）職人員保管。
封存的病歷能夠是復(fù)印件。
病歷管理制度15
一、管理辦法
1、實行院、科兩級質(zhì)量管理體系加強對住院病歷質(zhì)量的
監(jiān)督，首先科室主任對本科的病歷質(zhì)量進(jìn)行全方位的管理。出科病歷要達(dá)到甲級病歷要求。醫(yī)務(wù)部對全院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量定期檢查和不定期抽查，檢查形式為：
1.1定期組織全院性醫(yī)療質(zhì)量大檢查;
1.2配合值班領(lǐng)導(dǎo)檢查;
1.3各種臨時性不定期檢查。
2 、檢查內(nèi)容
2.1病歷書寫格式
嚴(yán)格按照20xx年病歷書寫基本規(guī)范要求的書寫格式書寫。
2.2病歷內(nèi)容
嚴(yán)格按照20xx年病歷書寫規(guī)范對門急診、住院病歷書寫
要求進(jìn)行檢查，特別是對病歷的`內(nèi)在質(zhì)量進(jìn)行檢查。例如：入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料、病案首頁的填寫等。特別注重對首診負(fù)責(zé)制、查房制度、疑難病例討論制度、危重患者搶救制度、會診制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、交接班制度醫(yī)療核心制度的落實進(jìn)行檢查。
2.3受檢病歷由檢查者與科室共同隨機抽定。
2.4受檢科室安排人員同考，發(fā)現(xiàn)問題及時溝通交流、確認(rèn)
3 、由醫(yī)務(wù)部牽頭抽調(diào)專家組成醫(yī)療質(zhì)量評價組織，成員由科室負(fù)責(zé)人或?qū)W科帶頭人組成，并根據(jù)工作需要臨時抽調(diào)其人員組成醫(yī)療質(zhì)量評價小組，對臨床科室進(jìn)行質(zhì)量管理、監(jiān)督、檢查和評價，根據(jù)檢查結(jié)果進(jìn)行公示、反饋并提出獎懲意見，報經(jīng)管辦直接與科室及個人利益掛鉤。
4、病歷質(zhì)量評價采取核算制，直接參與分配中去，盡量聯(lián)系到個人，不能確定個人的要聯(lián)系到科室。
二、獎罰措施
1、醫(yī)院將每次檢查及各種隨機性抽查的結(jié)果，納入年度優(yōu)秀病歷管理科室評定范圍，評出一、二、三等獎。
2、質(zhì)控科根據(jù)終末病歷的檢查標(biāo)準(zhǔn)，對全院病歷進(jìn)行檢查。根據(jù)檢查情況，評出每季度的優(yōu)秀病歷書寫者。
3、對書寫有缺陷的病歷，扣罰措施以住院病歷質(zhì)量評價
標(biāo)準(zhǔn)為根據(jù)，根據(jù)檢查結(jié)果進(jìn)行公示、反饋并提出獎懲意見，報經(jīng)管辦直接與科室及個人利益掛鉤。發(fā)現(xiàn)問題，責(zé)成當(dāng)事人立即糾正，處理按《病歷質(zhì)量管理有關(guān)規(guī)定》執(zhí)行。
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